A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye Hosszútávfutó fáradásos szeméremcsont-törése Esetismertetés DR. ILLYÉS ÁRPÁD, DR. KISS JENÕ Érkezett: 2000. február 21. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk egy 22 éves hosszútávfutó avulziós típusú fáradásos szeméremív törését mutatják be, akinek krónikus lágyéki fájdalmát primeren adductor tendinitisként kezelték. A beteg tibiája vékonyabb, míg a csípõinek kirotációja fokozott volt. A csontdenzitás, a napi kalcium és fehérje bevitel átlagosnak felelt meg. Hormonális eltérést, végtaghosszbeli különbséget nem észleltek. 14 heti pihentetés után klinikailag és radiológiailag is teljes volt a gyógyulás. A beteg fokozatosan tért vissza a sérülését megelõzõ szintû sporthoz, bár a szerzõk javasolták a lépéshossz csökkentését. A szerzõk hangsúlyozzák a stressztörések potenciális etiológiai faktorainak feltárását a fiatal atlétáknál. Esetükkel felhívják a figyelmet az alkalmanként szükségessé váló járás, vagy futóciklus elemzésre, mivel idõszakosan, vagy állandóan meglévõ elváltozások a futóciklusban olyan, helyi biomechanikai erõk ébredését eredményezik, melyek a különbözõ sportártalmak, így a fáradásos törések okozói is lehetnek. Kulcsszavak: Szeméremcsont-törés; Fáradásos törés; Sportsérülés; Á. Illyés, J. Kiss: Stress fracture on the pubic bone in long-distance runner. Case report The authors introduce a 22-year-old long distance runner with pubic bone stress fracture, treated previously due to adductor tendinitis. The patient had thinner tibia and both hips were externally rotated. A bone density was normal, the daily calcium and protein intake was normal as well. Hormonal dysfunction was not observed, there was no leg length difference. Following 14 weeks rest the clinical and radiological recovery was complete, the patient gradually returned to his original activity, but the authors recommended shorter steps than before. The authors point out the importance of searching ethiologic factors in young athletes in cases of stress fractures. Introducing this case they explain the importance of evaluating the walking and running cycles, because in running cycle the biomechanic forces could cause sport injuries, like stress fractures. Key words: Pubic bone Injuries; Fractures, spontaneous; Athletic injuries; BEVEZETÉS A fáradásos törések típusosan fiatal felnõttkorban jelentkeznek (17-26 év) és 95 %-ban az alsó végtag, valamint a medence csontjait érintik. Számos közlemény jelent meg katonák és hosszútávfutók körében elõfordult fáradásos törésekrõl, mint típusos sportártalomról (7, 9, 10). A szeméremív fáradásos törései relatíve ritkák (1,25-8 % közöttiek). Az elmúlt évtizedek tanulmányai alapján a nõk fáradásos törésének incidenciája három és félszerese a férfiakénak, a medencén való elõfordulásuk viszont mintegy nyolcszorosa (6). Az alábbiakban egy fiatal férfi hosszútávfutó fáradásos szeméremcsont törését mutatjuk be. Az esetet ritkasága mellett, az etiológiai faktorok feltérképezése során nyert tapasztalatok tették tanulságossá. ESETISMERTETÉS Egy 22 éves hosszútávfutó, aki hetente 120-140 kilométert futott edzéseken, két hete fennálló lágyéki fájdalommal jelentkezett, mely kizárólag edzésen lép fel, és azt lehetetlenné teszi. A sportoló a normál életben panaszmentes volt. A fájdalom a szokásos gimnasztikai Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3. 223
program végzése során jelentkezett elõször. Trauma nem szerepelt az anamnézisben. Fizikális vizsgálattal teljes csípõízületi mozgásokat, és enyhe lágyéki nyomásérzékenységet észleltünk. Aktív adductio és passzív abductio kivitelezése erõs lágyéki fájdalmat eredményezett. A radiológiai vizsgálatot a beteg elutasította, sérülését adductor tendinitisként kezeltük, fizioterápiában részesítettük, és teljes pihenõt rendeltünk el. Tekintettel arra, hogy a kezelések elsõ két hete során csupán minimális javulást észleltünk, négy héttel a fájdalom fellépése után röntgenvizsgálatot végeztünk, ami a bal oldali szeméremcsont alsó ívének szimmetrikus sclerosisát mutatta (1. ábra). A továbbiakban Tc99 csontszcintigráfia (2. ábra), valamint CT vizsgálat történt (3. ábra) differenciáldiagnosztikai célból, jelen esetben osteochondrosistól történõ elkülönítése miatt. 2. ábra Tc99 csontszcintigráfia fokális megnövekedett izotópfelvételt mutat (pa felvétel) 1. ábra AP medencefelvétel a bal oldali szemérem csont alsó ívének sclerosisát mutatja 3. ábra CT felvételen szeméremcsont alsó szárának komplett törése látható callus képzõdéssel Annak megállapítására, hogy vajon elõre meg lehetett volna jósolni a betegnél a stressz törés fenyegetõ veszélyét, további vizsgálatokat végeztünk (2). Az anamnézisbõl a magas heti lefutott kilométer szám és az edzések talajának (beton, erdei talaj, pálya) gyakori váltogatása érdemel említést. (A pályán végzett edzések száma kevés volt, ezért a kanyarfutás szerepére az etiológiában jelen esetben nem gondoltunk.) Végtaghosszbeli különbséget, vagy a medence konfigurációjában felfedezhetõ elváltozást nem találtunk. A csípõízületek kirotációja nagyobb (60 fok), míg a tibia vastagsága (AP röntgenfelvételeken a legkeske 224 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3.
nyebb tibia átmérõ) kisebb volt, mint az átlagérték (20,57 mm). Mindkettõ potenciális rizikófaktorként szerepel a stressztöréseknél (5). A tesztoszteron szint normál tartományban volt (2.2U/l), ugyanígy a szérum kalcium, foszfor és albumin koncentrációja, valamint a szérum alkalikus foszfatáz aktivitása.a csont denzitás életkornak megfelelõ értéket mutatott (4. ábra). A napi fehérjebevitel 16 % és a napi kalcium bevitel 1015 mg volt számítógépes étrend analizáló program segítségével határoztuk meg egy három napos kérdõív alapján mindkettõ az RDA-nak (Recommended Dietary Allowance javasolt napi fogyasztási átlagérték) megfelelõ. A beteget további két hónapig pihentettük, majd a következõ hónapban fokozatosan tért vissza a 120-140 km-es heti edzésterheléshez, miközben teljesen tünetmentes maradt. A futóstílust pályán elemezve, idõszakosan jelentkezõ lépéshosszbeli különbség volt megfigyelhetõ gyógyulást követõen, az érintett oldali lépés volt a hosszabb. A lépéshosszbeli különbséget javaslatunk alapján tudatosan változtatta. A három, illetve nyolc hónappal késõbb elvégzett kontroll felvételeken teljes gyógyulás látható (5. és 6. ábra), egy évvel a panaszok fellépése után 2 óra 48 perc alatt teljesített egy maratoni futóversenyt, amely a korábbi edzettségi szintjének felelt meg. 4. ábra A csontsûrûség a normális tartományban van 5. ábra AP medencefelvétel a gyógyult állapotot mutatja nyolc hónappal a sérülést követõen 6. ábra CT-felvételen a teljes remodelláció látható nyolc hónappal a sérülést követõen Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3. 225
MEGBESZÉLÉS A fáradásos törések elõfordulási gyakorisága a tibián és a fibulán a legmagasabb (30 35, illetve 20-25 %). Ezt követik a metatarsusok (20 %), a femur (10-15 %), legvégül a medence (4-8 %). Kialakulásukat számos külsõ és belsõ tényezõ segítheti. Belsõ tényezõként meglévõ ortopédiai elváltozások (varus/valgus térd, végtaghosszbeli különbség, lúdtalp, stb.) túlsúly, egyes alapbetegségek (pl. osteoporosis, -malacia, rheumatoid arthritis, hormonális diszfunkció), korábbi sérülések, ízületi lazaság, míg külsõ tényezõként a nehéz és excentrikus fizikai megterhelés, fáradtság, táplálkozási hibák szerepelnek. Diagnosztikai, differenciáldiagnosztikai nehézséget jelent, ha a primer radiológiai vizsgálat eredménye negatív, vagy csupán diszkrét elváltozások fedezhetõk fel. Tendinitisek, bursitisek, insertopathiák, izom distorsiók, izomsérvek mellett avascularis necrosis, osteomyelitis, osteoid osteoma, malignus tumor (Ewing sarcoma, osteosarcoma kezdeti stádiuma) okozhatnak hasonló klinikai tüneteket, radiológiai elváltozásokat. Futóatlétáknál a szeméremív és környékén fellépõ krónikus lágyéki fájdalmak esetén gondolnunk kell a fáradásos törés fennállásának lehetõségére. A csípõ extenziójakor az adductor izmok (elsõsorban az adductor magnus) erõteljes húzóerõt fejtenek ki a szeméremívre. A lépéshosszban bekövetkezõ átmeneti (vagy állandó) különbségek, melyet fáradtság, vagy egyéb tényezõk válthatnak ki, könnyen olyan biomechanikai változásokat okozhatnak, melyek fáradásos töréshez vezethetnek. Röntgenfelvételeken a kezdeti stádiumban, illetve a csontok stresszre adott finom válaszreakciói esetén nem látható elváltozás. Az MRI technika megjelenésével lehetett a csontvelõi oedemát, és az infractiókat láthatóvá tenni, és a fáradásos töréseket az MR stádiumoknak megfelelõen beosztani. A Tc99 csontszcintigráfia tendinitisek esetén téves pozitivitást adhat, ilyen esetekben CT és/vagy MRI vizsgálat ad korai, pontos diagnózist, mely gyakran kulcslépés a professzionális sportolók megfelelõ, célirányos és lehetõ legrövidebb ideig tartó kezelésében (1). Esetünkben fáradásos törésre prediszponáló alapbetegséget nem találtunk, az idõszakosan jelentkezõ lépéshosszbeli különbséget a sportoló tudatosan korrigálta. A csípõízületének kirotációja nagyobb, a tibia vékonyabb volt, mint az átlagérték. Ezek alapján lehetett volna feltételezni a stressztörésre való fokozott hajlamot, de természetesen nem ajánljuk rutinszerûen, szûrõ jelleggel, radiológiai vizsgálatot végezni. A fiatal élsportolók gondos és rendszeres ellenõrzésével, idõben történõ mozgásszervi terheléscsökkenéssel megóvhatjuk a versenyzõket a sportártalmaktól. Betegünk esetében a monoton magas heti terhelés, a gyakori terepváltogatás, az alkalmanként fellépõ excentrikus terhelés, valamint anatómiai sajátosságok együtt vezettek fáradásos törés jelentkezéséhez. Részletes fizikális vizsgálattal a musculo-sceletalis anomáliák feltárhatóak. A laboratóriumi vizsgálatok korán jelezhetik a metabolikus csontrendszeri betegségeket. Évenkénti étrendelemzéssel a durva étkezési hibák feltárhatóak és megváltoztathatóak (4, 8). A sportolók által használt gyógyszerek direkt, vagy indirekt módon szólhatnak bele a csontanyagcserébe. Az edzéstervben 10-15 %-nál nagyobb mértékû heti terhelésnövekedés nem ajánlatos, rendszeres gimnasztikai program végzése hasznos.alkalomszerûen szükség lehet a futóstílus elemzésére, és ennek megfelelõen annak megváltoztatására, annak érdekében, hogy elkerüljük a krónikus igénybevétel okozta ártalmakat. IRODALOM 1. Arendt E. A., Griffiths H. J.: The use of MR imaging in the assessment and clinical management of stress reactions of bone in high-performance athletes. Clin. Sports Med. 1997. 16: 291-306. 226 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3.
2. Bennel K. L., Malcolm S. A., Thomas S. A., Reid S. J., Bruckner P. D., Ebeling P. R., Wark J. D.: Risk factors for stress fractures in track and field athletes. A twelve-month prospective study. Am. J. Sports Med. 1996. 24: 810-818. 3. Bruckner P., Bennel K.: Stress fractures in female athletes. Diagnosis, management and rehabilitation. Sports Med. 1997. 24: 419-429. 4. Cline A. D., Jansen G. R., Melby C. L.: Stress fractures in female army recruits: Implications of bone density, calcium intake, and exercise. J. Am. Cooll. Nutr. 1998. 17: 128-135. 5. Giladi M., Milgrom C., Danon Y.: Stress fractures: Identifiable risk factors. Am. J. Sports Med. 1991. 19: 647 652. 6. Hill P. F., Chatterji S., Chambers D., Keeling J. D.: Stress fractures of the pubic ramus in female recruits. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-B: 383-386. 7. Knapp T. P., Garrett W. E. Jr.: Stress fractures: General concepts. Clin. Sports Med. 1997. 16: 339-356. 8. Myburgh K. H., Hutchins J., Fataar A. B., Hough S. F., Noakes T. D.: Low bone density is an etiologic factor for stress fractures in athletes. Ann. Internal Med. 1990. 113: 754-759. 9. Noakes T. D., Smith J. A., Lindenberg G., Wills G. E.: Pelvic stress fractures in long distance runners. Am. J. Sports Med. 1985. 13: 120-123. 10. Pavlov H., Nelson T. L., Warren R. F., Torg J. S., Burstein A. H.: Stress fractures of the pubic ramus. J. Bone Joint Surg. 1982. 64-A: 1020-1025. Dr. Illyés Árpád Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina u. 27. SZERKESZTÕI MEGJEGYZÉS A leírt fáradásos törés lokalizációja miatt differenciáldiagnosztikai problémát jelent a synchondrosis ischiopubicával szemben. A synchondrosis ischiopubica ugyanezen területre esik, mint a közölt esetben a fáradásos törés, és megjelenése változatos, a csont megvastagodása, osteopenia, szabálytalan csontosodás, az esetek 50 %-ában fordul elõ. A két csont egyesülése a két oldalt eltérõ lehet, de 80 %-ban 12 éves korig bekövetkezik. Az egyesülés késését fiatal felnõtteken, a csontérés befejezte után észlelték. 22 éves volt a legidõsebb beteg, akinél a csontvégek egyesülése féloldalt késett. Horváth Mihály csípõficamnál írta le a synchondrosis ischiopubica csontosodásának zavarát. Van Neck 1924-ben a synchondrosis ischiopubica osteochondrosisát írta le. A panaszok és a gyógyulás valószínûsítik a fáradásos törést, további bizonyítékot jelentett volna annak bemutatása, hogy röntgenfelvételen, a másik oldalon a synchondrosis normális képet mutatott. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 3. 227