Thrombosishajlam gyulladásos bélbetegségben a betegségaktivitás vagy az öröklött tényezők játszanak-e fontosabb szerepet? Esetbemutatás Végh Zsuzsanna, Lovász Barbara Dorottya, Golovics Petra Anna, Kürti Zsuzsanna, Gecse Krisztina Barbara, Lakatos Péter László Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Kezdeti betegséglefolyás 27 éves férfibeteg Diagnózis: 2004. 16 ék. ileocolon lok. Crohn-betegség Családi anamnézis: IBD: negatív 2005. december, II. sz. Gyermekklinika: Hasi UH: intraabdominalis tályog gyanúja+term. ileum és jobb colonfélen bélfalmegvastagodás Hasi CT tályog gyanúját nem erősítette meg Terápia: metronidazol 2x500 mg, ciprofloxacin 2x500 mg, budezonid 6 mg, mesalazin 3x1 g
2006. március: Budezonid dózisának csökkentését követően görcsös jellegű jobb alhasi fájdalom, gyulladásos paraméterek szintje megemelkedett CRP: 58 mg/l Hasi UH: term. ileum falvastagság: 6-9 mm, Doppler vizsgálattal az érintett szakaszokon fokozott áramlás, coecum falvastagság: 7 mm Terápia: metronidazol 2x500 mg, budezonid 9 mg, mesalazin 2x2 g Kezdeti betegséglefolyás 2006. január: Hasi UH: belek közötti mesenteriumban leírt folyadékgyülem kiterjedése csökkent Bélfalmegvastagodás továbbra is látható a korábban leírt helyeken
Kezdeti betegséglefolyás 2006. április: hasi és kismedence MR: jobb colonfélben és term. ileumon markáns bélfalmegvastagodás, vaskosabb bélfalak fokozott halmozást mutattak, abscessusra utaló jel nem volt Azathioprin terápia bevezetése (100 mg/nap) + mesalazin 2x1 g klinikai remisszió 2016. október: Fvs 8,46 G/l, HB 132 g/l, htc 0,39 L/L, thr 387 G/l, CRP 24 mg/l, összfeh. 71 g/l
Betegséglefolyás 2008-2010 2008. január: feszítő, görcsös jellegű hasi fájdalom Labor: fvs 8,78 G/l, HB 118 g/l, htc 0,35 L/L, MCV 82 fl, thr 433 G/l, CRP 105 mg/l Hasi UH: term. ileum falvastagság 6-7 mm, coecum fala is vastagabb Terápia: budezonid 9 mg, ciprofloxacin 2x500 mg
Betegséglefolyás 2008-2010 2008. február: hasi panasz megszűnt, azonban visszatérő láz jelentkezett Hasi UH: term. ileum és coecum falvastagság: 5-8 mm, terminalis ileum falában több csökkent echogenitású képlet, valamint az érintett bélszakaszok környezetében szabálytalan alakú csökkent echogenitású terület abscessusoknak megfelelhetnek
2008. február hasi MR vizsgálat Term. ileum, coecum, colon ascendens, flexura hepatica falvastagság: 5-8 mm, colon ascendens és coecum falában 2-4 mm átmérőjű abscessusok
Betegséglefolyás 2008-2010 Terápia: budezonid terápia felfüggesztése, ciprofloxacin 2x500 mg, metronidazol 2x500 mg Tonsillitis follicularis miatt amoxicillin terápia Labor: fvs 4,47 G/l, HB 110 g/l, htc 0,34 L/L, MCV 83 fl, thr 278 G/l, CRP 12 mg/l 2008. február: colonoscopia: colon ascendensben és Bauhin billentyű környezetében jelentős fekélyes gyulladásos jelek és intramuralis fistulajáratok, terminalis ileum első 5 cm-én felületes fibrines fekély, a proximalis 20-30 cm-es vékonybélszakasz ép
Mi legyen a következő terápiás lépés? Sebészeti beavatkozás Biológiai terápia Antibiotikum váltás
Mi legyen a következő terápiás lépés? Sebészeti beavatkozás Biológiai terápia Antibiotikum váltás
Betegséglefolyás 2008-2010 2008. március: Tervezett sebészeti beavatkozás halasztása tonsillitis follicularis miatt, testszerte scarlatiniform kiütések toxicoderma Mko. lábszárduzzanat, Homans-pozitív Duplex UH: bal oldalon v. poplitea és cruralis MVT jobb oldalon: a.peroneát kísérő mélyvénák thrombosisa
I.sz.Belgyógyászati Klinika - hospitalizáció Terápiás dózisú LMWH kezelés indult Thrombophilia irányú vizsgálatokat elindították Haematológiai konzílium: tartós antikoagulálás, műtét halasztása Labor: fvs 6,5 G/l, HB 102 g/l, htc 0,32 L/L, MCV 83 fl, thr 273 G/l, CRP 78 mg/l Terápia: 2x0,6 ml enoxaparin, 1x2 g ceftriaxon, metronidazol 3x250 mg, azathioprin 100 mg
Betegséglefolyás 2008-2010 2008. március: colon ascendens és terminalis ileum reszekció számos intramuralis fistulajárat, kis mesenterialis abscessusok, szövettan: Crohn-betegség
Genetikai vizsgálat Heterozigóta Leiden (FV) mutáció Heterozigóta PLA (GPIIIa) T196C mutáció MTHFR C677T és Prothrombin 20210 mut. negatív Családvizsgálat: Édesanya: heterozigóta Leiden heterozigóta Édesapa: heterozigóta PLA (GPIIIa) T196C mutáció Lánytestvér: heterozigóta Leiden mutáció Lánytestvér: heterozigóta PLA (GPIIIa) T196C mutáció Két fiútestvérnél mutáció nem volt kimutatható
Különbözik-e az familiáris thrombophiliák előfordulási aránya IBD-ben az átlag populációhoz képest? Nem különbözik IBD-ben magasabb az előfordulási arányuk IBD-ben alacsonyabb az előfordulási arányuk
Különbözik-e az familiáris thrombophiliák előfordulási aránya IBD-ben az átlag populációhoz képest? Nem különbözik IBD-ben magasabb az előfordulási arányuk IBD-ben alacsonyabb az előfordulási arányuk
Vénás thromboemboliás események kockázata IBD-ben M Harbord et al. JCC 2016
Vénás thromboemboliás események kockázata IBD-ben A thromboemboliás események öröklődő formáinak: Leiden (FV) mutáció prothrombin (G20210A) methyl-tetrahydrofolát reduktáz génmitáció [MTHFR, 6777T] plazminogén aktivátor inhibitor 1-es típus [PAI-1] génmutáció XIII-as faktor [val34leu] előfordulási aránya IBD-ben nem különbözik az átlag populációban megfigyelt előfordulási aránytól M Harbord et al. JCC 2016
Vénás thromboemboliás események Szerzett VTE rizikófaktorok IBD-ben: Betegségaktivitás (relatív incidencia: 4,5) Hospitalizáció (6x-os rizikó) Colon lokalizáció kockázata IBD-ben Sebészeti beavatkozás (2,3%-os prevalencia sebészeti beavatkozást követően) M Harbord et al. JCC 2016
Betegséglefolyás 2008-2010 2008. július: jó általános állapot, de jobb alsó quadránsban, műtéti hegben még váladékozó fistulajárat Labor: fvs 6,8 G/l, HB 141 g/l, thr 321 G/l, CRP 47 mg/l Terápia: Azathioprin, mesalazin, metronidazol 2009. február: jó általános állapot, műtéti hegben lévő fistulajárat minimálisan váladékozik Labor: fvs 8,3 G/l, HB 148 g/l, thr 271 G/l, prothrombin 35% 2009.május: fvs 8,9 G/l, HB 154 g/l, thr 326 G/l, CRP 3,7 mg/l, proth 22% 2009.június: fistulaváladékozás megszűnt
Betegséglefolyás 2008-2010 2009.08.: colonoscopia: a colon sigmoideumban és az ascendensben kevés aphtoid laesio látható, anastomosis ép, neoterminalis ileumban is elszórtan 1-1 aphta Labor: fvs 8,3 G/l, HB 163 g/l, thr 312 G/l, CRP 1,4 mg/l 2009.11.: fistulán időszakosan váladék, kéthetente kevés ételmaradék ürül 2010.02.: pericoecalis maradék fistula miatt opus, fistulectomia és bélsutura, resectio nem történt
Betegséglefolyás 2010-2013 2010. április: jó általános állapot, váladékozás nincs, azathioprint műtét óta elhagyta 2011. július: panaszmentes, jó általános állapot Labor: fvs 7,9 G/l, HB 155 g/l, htk 0,44 L/L, thr 285 G/l, CRP 2,3 mg/l 2013. július: colonoscopia: colon ép. Neoterminális ileumban néhány aphtoid fekély Azathioprin terápia elindítása javasolt, amelyet azonban a beteg nem kezdett el
Betegséglefolyás 2013-tól Kontrollvizsgálaton nem járt, elmondása alapján tünetmentes volt Biokémiai/endoszkópos vizsgálat azóta nem történt Azathioprin kezelést nem kezdte el Gyógyszerei: acenocumarol 3-3,5 mg
Következtetés Hospitalizált IBD betegekben, illetve relapszus esetén véralvadásgátló kezelés alkalmazásának mérlegelése Familiáris thrombophiliák felderítése, családtagok szűrése Hosszútávú véralvadásgátló kezelés megtervezése
Köszönöm a figyelmet!