Gyógyszerek a kardiológiai és sürgősségi ellátásban DR. KUN CSABA DE OEC KARDIOLÓGIAI INTÉZET Elektrofiziológia
Gyógyszeres kezelés ACS gyógyszeres terápiája Ritmuszavarok gyógyszeres kezelése (stabil, tartós ritmuszavarok akut ellátása)
ACS gyógyszeres terápiája Antiischaemiás szerek Antitrombin szerek Trombocytaaggregáció gátlók Fibrinolitikumok Sztatin terápia
NSTEMI Helyszíni ellátás: fájdalom csillapítás (sl.nitrát, morfin), aszpirin, EKG! Antiischaemiás kezelés: beta-blokkoló: korán, ha nincs kontraindikáció (verapamil) Nitrát: direkt vasodilatáció, 5 percenként adható, perzisztáló ischaemia, hypertonia esetént iv.
NSTEMI ACE-gátló: korán, 24 ó belül, ha RR engedi ARB: ACE intoleráns, ha EF csökkent Ca csatorna gátló: beta blokkoló ellenjav. Sztatin: korán, gyulladás, plakkstabilizálás, atorvastatin Antitrombotikus kezelés: azonnali kezdés a TAGG kezelés mellett, Na-heparin, enoxaparin
NSTEMI TAGG: aszpirint azonnal és élethossziglan, allergia-intolerancia v. rezisztencia esetén clopidogrel, ASA-clopidogrel együtt minél előbb, konzervatív, ill. invazív stratégia esetén is. Fibrinolitikumok: ellenjavallt, mortalitás nő
STEMI Prehospitalis: 500 mg aspirin rágótabl., clopidogrel, fájdalomcsillapítás Mellkasi fájdalom 3ó belül: PCI, prehosp. lysis Mellkasi fájdalom 3ó túl: PCI centrumba 90 min. belül
STEMI Korai kezelés: oxigén, iv. nitrát (RR, RVMI, PDE5i), beta blokkoló azonnal (iv. PF, RR) Lysis: 12ó belül (24ó túl nem) ST elevatio, új LBBB és angina, első 60 percben várható legtöbb haszon, SK, tpa, TNK-tPA Adjuváns kezelés: iv. heparin Lysis facilitált PCI: szállítás közbeni lysis nem ajánlott már, helyette GPIIb/IIIa gátló integrilin lehet PCI centrumba száálítás közben
STEMI Ritmuszavarok: NSVT nem, svt/vf iv.amiodaron 300mg, fenntartó, PSVT ritka (verapamilt ne), PF/FL esetén HR kontroll jav. iv. beta blokkoló, amiodaron Sztatin: korai kezdés se.chol. függetlenül RVMI: cardiogen shock lehet, hypotonia, V4R ST, RV preload emelés iv.folyadék, PF gyakori (CV!), ne opiát, nitrát, ACEi, diuretikum,
Ritmuszavarok kezelése Gyógyszeres terápia (akut, krónikus) Non-farmakológiás terápia: pacemaker, ICD, CRT, katéter abláció (RF, cryo)
Képek az elektrofiziológiai (EP) laborból
Supraventricularis tachycardiák AV csomó függő aritmiák AV csomó reentry (típusos, atípusos) Pitvar-kamrai reentry (ortodrom, antidrom) Nem AV csomó függő Pitvarfibrilláció Pitvari macroreentry (isthmus dependens típusos, reverz típusos AF, lower loop, nem isthmus dep., incizionális) Focalis pitvari tachycardiák ( ectopiás jobb és bal pitvari és sinus csomó tachycardiák, reentry és krónikus)
Általános szempontok -P-hullám, PP-távolság, P-hullám és QRS-komplexusok, QRSmorfológia -tengelyállás, tengelyállás változása -standard II-III, avr, avf, V1-V2 elvezetések különösen fontosak -a pitvar retrográd aktivációja II-III-aVF: negatív P, V1: pozitív P- hullámot eredményez (P )
AVNRT Regularis keskeny QRS, fiatal, középkorú nők, típusos panaszok (hirtelen kezdet, végződés) iv.6-12 mg adenozin: gyors iv. bolus, beöblítés, fejfájás, mellkasi fájdalom, dyspnoe, HFben és terheseknek is adható, cave asthma iv. verapamil: 5-7.5 mg/2 perc, COPD, asthma iv. vagy oralis bolus propafenon (profilaxis főleg)
AV csomó reentry tachycardia
* * * *
WPW és AVRT
AVRT Reguláris keskeny QRS főleg, életkor, ismert preexcitatio (intermittálhat), előző EKG!, FBI tachycardia, ortodrom, antidrom iv.adenozin vagy verapamil, propafenon FBI tachycardia: adenozin, verapamil, digoxin tilos (AVN vezetés gátolt, PF kötegen vezetődik- VF) FBI: iv.propafenon 1-2 amp., procainamid iv.
Ortodrom pitvar-kamrai reentry tachycardia
Antidrom AVRT
Pitvari flutter Macroreentry tachycardia 250/min feletti CL, Gyógyszeres HR kontroll nehezebb, mint PF-nál iv. verapamil, beta blokkoló, amiodaron 20 percen belül hat, digoxin órák múlva, ha stabil, nincs panasza, akkor RF abláció a megoldás DC CV, ha szükséges 25-100J vagy pitvari ingerlés is hatásos lehet, ha PM van
Typical FLUTTER Reverse typical FLUTTER LOWER LOOP reentry FLUTTER Left atrial MACROREENTRY Often around MA Incisional/lesional TACHYCARDIA (Wellens, Cosio 2002)
Tipusos pitvarlebegés Reverz tipusos pitvarlebegés (anti-horális forgás) (horális forgás)
Focalis pitvari tachycardia Pitvari munkaizomzatban körülírt ingerképző góc, fókusz, HR 100-280/min, kitüntetett helyek vannak P hullám morfologia, lokalizáció Termináció: valamennyi iv. adható AAD adható, adenozin, verapamil, propafenon, beta blokkoló, amiodaron (főleg HFben) Kamrai frekv. kontroll: beta blokkoló, verapamil, digoxin
Pitvarfibrilláció V1: pitvarfibrilláció, alacsony kamrai frekvencia V1: pitvarfibrilláció, magas kamrai frekvencia
Pitvarfibrilláció Irreguláris pitvari aktivitás (AAD), újkeletű anticoagulans mellett (iv.heparin) revertálható iv.propafenon 1-2 amp. adása lassan Tachyarrhythmia esetén frekvencia kontroll: 60-110/min elfogadható, iv. verapamil, beta blokkoló, digoxin (lassan hat, órák múlva) iv.amiodaron kritikus állapotú HF beteg, 30 percen belül hat (Ca antagonista effektus)
Kamrai tachycardia Stabil, tartós VT kezelés, termináció Széles QRS tachycardia, diff.dg., AV disszociáció, szárblock morfologia, tengelyállás vált., fúziós ütés, capture beat, alapbetegség (HF, MI, szívbetegség nélkül) svt monomorf: lidocain nem, iv. procainamid, amiodaron, sotalol
Ventricularis tachycardia és AV-disszociáció