CSONTOK ÉS IZÜLETEK MEGBETEGEDÉSEI 1
Osteoarthrosis jellemzők: degeneratív izületi betegség izületek fokozott használata, trauma szerepe előfordul fordulása a korral párhuzamosan p nőn 65 éves kor felett a rokkantság g fontos oka nagyobb testtömeg, teherviselő izületek leggyakoribb izületi betegség 2
Osteoarthrosis pathogenesis: : ismeretlen, idős s korral, traumaval kapcsolatos 1. chondrocyták kapacitása csökken, porcújdonk jdonképződés csökken kken,a sejtek nem képesek a porc-matrix fenntartására ra 2. megváltozik a porc-matrix összetétele, tele, collagen szerkezet fellazul, proteoglycan tartalom csökken 3. csökken a porc ellenáll llóképessége,, a porc vulnerabilissá válik sérülésekkel s sekkel szemben 4. reaktív synovitis,, károsodott k porsejt: porcot károsító gyulladásos mediátorok torok,, (IL1, TNF alfa, TGF beta), enzymek felszabadulása sa therapia: megelőző kezelés s nem ismert 3
Osteoarthrosis formák: 1. primer, de novo 2. secunder előzetes izületi deformitás talaján pl csípő-dysplasia klinikai tünetek: reggeli izületi merevség korlátozott mozgás crepitus izületi folyadék felhalmozódás lokalizáció: oligoarticularis térd, kezek nőkben csípő férfiakban + alsó lumbalis és cervicalis csigolyák 4
Osteoarthrosis főbb jellemzői 1. az izületi porc progresszív pusztulása - alapállományban gócos proteoglycan hiány - a porc elvékonyodik, berepedezik - a felszínen erosiok, porchiányok - levált porc-fragmentumok, izületi egerek 5
Osteoarthrosis főbb jellemzői 2. subchondralis osteosclerosis: a csont keménnyé válik, a felszín elefántcsontszerű lesz (eburneatio) 3. csontkinövések, osteophyták az izületi széleken 4. subchondralis microcysták: repedésen bejutó synovialis folyadék hatására képződnek 5. chr nem specificus synovitis 6
Osteoarthrosis s a csigolyában osteophyta 7
Osteoarthrosis 8
Osteoarthrosis 9
Acut gennyes arthritis ritka, gyorsan elroncsolhatja az izületet permanens mozgáskorlátozottságot eredményezhet pyogen bacteriumok, Haemophilus influenzae fertőzés útja: 1. hematogen 2. helyi terjedés 3. trauma prediszponáló tényezők: immundeficiencia, trauma, 10 i.v. drog használat
Acut gennyes arthritis morfológia: acute gennyes gyulladás, PNGs az izületben és periarticularis lágyrészben klinikai tünetek: fájdalom, láz, genny felhalmozódása azonnali kezelés, a permanens károsodást megelőzi 11
Lyme betegség Spirocheta Borrelia burgdorferi okozza rágcsálókról emberre kullancs-csípéssel történő fertőzés 1. stádium: erythema chronicum migrans a csípés helyén, néhány hét után eltűnik + láz, lymphadenopathia 2. stádium: korai disseminatio, hetek-hónapok gyűrűszerű bőrléziók, lymphadenopathia, migráló izületi és izomfájdalom, szív, központi idegrendszer érintettség 3. Stádium: késői disseminatio, 2-3 év, destructív chronicus arthritis, lokalizáció: nagy izületek, térd, váll 12
Osteoporosis (se Ca norm, Se Foszfát norm) csonttömeg csökkenés ami a microarchitectura károsodásával jár, a csont törékenyebbé válik A lokalizált: e.g. chr. immobilizált végtagok B generalizált: az egész csontrendszert érinti primer: postmenopausalis, senilis secunder: a) endocrin (Cushing), b) neoplasia, c) gastrointestinalis (malnutritio, malabsortio,) d) gyógyszerek 13
osteoporosis osteoblaston lévő RANK ligand és az osteoblastok által termelt macrophag colonia-stimuláló factor (M-CSF) fokozzák a macrophag osteoclast átalakulás folyamatát osteoprotegerin (OPG), gátolja az osteoclast képződését. macrophagokon lévő RANK receptor aktiválása a csontresorptio fő stimulusa Módosítva Robbins, Cotran, Kumar: Basic Pathology, 2003 14
Primer osteoporosis pathogenesise osteoporosis multifactorialis betegség kialakulásában RANK, RANK- ligand és osteoprotegerin dysregulatio a legfőbb tényező csontképzés és lebontás közötti dinamikus egyensúly a lebontás irányába tolódik 15
Osteoporosis, multifactorialis megbetegedés 1. nem, teljes csonttömeg: magasabb kockázat fehér nők esetében 2. korral járó csontvesztés osteoprogenitor sejtek csökkent replikációs aktivitása osteoblastok csökkent syntheticus aktivitása csökken a matrixhoz kötött növekedési faktorok biológiai aktivitása csökkent fizikai aktivitás következmény: csont újdonképződés nem kompenzálja a csontlebontást, senilis típusú osteoporosis 16
ösztrogén 3. Hormonalis tényezők ösztrogén hiány fokozza a csontresorptiot és csökkenti a csontképzést - monocyták fokozott IL1, IL6, TNF termelése - fokozott RANK és RANK-Ligand aktivitás, csökkent OPG aktivitás - fokozott osteoclast aktivitás következmény: postmenopausalis típusú osteoporosis tesztoszteron: hasonló, de méreteiben kisebb 17
Osteoporosis, multifactorialis is megbetegedés 4. geneticai faktorok: D vitamin receptor (VDR) gén-polymorphismus, VDR gén bizonyos varánsai alacsonyabb maximális csontdenzitással járnak 5. mechanicai faktor: csökkent fizikai aktivitás 6. nutritionalis faktorok: Ca és D vitamin hiány 18
osteopenia: Osteoporosis csökkent csonttömeg, elvékonyodott csont corticalis és elvékonyodott egymástól szélesen szeparált csont-trabeculák ásványi anyag tartalom normális lokalizáció: teherviselő csontok combnyak, csigolya testek 19
Osteoporosis trabeculák vékonyabbak szélesen szeparáltak 20
Osteoporosis trabeculák vékonyabbak szélesen szeparáltak 21
Osteoporosis következmény: micro- és macrofracturák combnyaktörés csigolya testek összeroppanása halálok: pneumonia, arteria pulmonalis thrombembolisatio 22
Osteoporosis klinikai dg: korai stádium: DEXA (dual-energy x-ray absorptiometry) késői stádium: RTG therapia: - Ca bevitel 3O év alatt és után - ösztrogén adminisztráció postmenopausalis korban Ca bevitellel együtt csökkenti a csontvesztést ösztrogén a RANK receptor pathway-re hat: OPG stimuláció, osteoclast képzésben blokk 23
morfológia: Acut gennyes osteomyelitis PNGs infiltratio a csontban necrosisok véredények kompressziója gyuladásos sejtek által termelt enzimek miatt szövődmény: periostealis abscessus, sipolyjáratok gyermekekben subperiostealis terjedés, masszív necrosis a gyulladás az epiphisre, izületre terjedhet 24
Acut osteomyelitis fistula képződéssel 25
Chronicus osteomyelitis chronicus osteomyelitis: acut infectio talaján sequestrum: elhaltcsont involucrum: csontláda necroticus csontot scleroticus csont övezi Brodie abscessus: scleroticus csont residualis abscessust vesz körül bacteriumok évekig kimutathatók benne szövődmény: fistula, pathologiás törés, bacteraemia, endocarditis, ritkán amyloidosis 26
Chronicus osteomyelitis lymphoplasmocytás beszűrődés 27
Csonttuberculosis hematogen terjedés hosszú csöves csontok csigolya (Pott betegség) izületre terjedhet szemben egyéb bacterialis fertőzéssel 28
Csonttörés típusai zöldgally törés (periosteum intakt) zárt (intakt bőr) darabos összetett (nyílt törés) 29
Csigolyatörés 30
Csonttörés 1. stádium: szervülő procallus periosteum felől capillarisok, macrophagok, fibroblastok nőnek a hematomaba (1 hét) 2. stádium: fibrosus-porcos callus (2-3 hét) reaktív mesenchymalis sejtek alkotják 3. stádium: csontos callus (6 hét), majd teljes gyógyulás, erővonalak mentén történő remodellatióval 31
Friss törés: hematoma, fibrinkiválás 32
gyógyulás zavart: Csonttörés törvégek egyesítése nem jó lágyrész, erek sérülése törvégek elmozdulnak fertőzés rendszerbetegségek atherosclerosis osteoporosis steroid kezelés 33
Avascularis csontnecrosis A lokalis ischaemia 1. törés miatt erek szakadása 2. thrombosis, embolia (Casson betegség) 3. vasculitis 4. sugárzás B. steroid inducált, leggyakoribb klinikum: lehet tünetmentes járhat fájdalommal predisponál osteoarthrosisra 34
Avascularis csontnecrosis Morfológia: subchondralis infarctusok halvány sárga elhalás izületi porc collapsus 35
1. Csontképz pző daganatok jellegzetességük k hogy a daganatsejtek osteoidot képeznek 1.1 osteoma 1.2 osteoid osteoma 1.3 osteosarcoma 36
1.1 Osteoma szesszilis tumor, csontfelszínen koponya, arc csontjai, scleroticus csontból áll WHO 37
1.2 Osteoid osteoma életkor: 20-30 év makroszkópia: < 2cm=d, fájdalmas lokalizáció: tibia, femur proximalis végeihez közel WHO 38
1.2 Osteoid osteoma szövettan: centeralisan vascularizált fonatos csont (osteoid) körülötte denz csont WHO 39
1.3 Osteosarcoma malignanus mesenchymalis daganat a tumor sejtek közvetlenül osteoidot képeznek leggyakoribb primer csontdaganat myelomat nem számolva formái: primer secunder: előzetes csontbetegség (Paget-kór, radiatio) életkor: primer: 20 év alatt 40
1.3 Osteosarcoma pathogenesis: A. genetikai tényezők 1.örökletes, suppressor Rb gén mutatio a 13 chromosomán 2. sporadicus us: : p53 suppressor gén g mutatio a 17 chromosomán B. Constitutionalis is tényezők osteosarcoma aktív csontnövés időszak szakában C környezeti tényezt nyezők irradiatio secund nder tumor morrara predisponál 41
1.3 Osteosarcoma corticalis tumor-penetráció során a daganat a periosteumot elemeli, radiologiai jel a Codman háromszög WHO 42
1.3 Osteosarcoma primer: hosszú csöves csontok, metaphysis, térd körül makroszkópia: szürkésfehér, invazív és destructív tumor, focalis necrosisok WHO 43
1.3 Osteosarcoma szövettan: malignus sejtek direct osteoidot termelnek WHO 44
1.3 Secunder osteosarcoma secunder forma: előzetes csontbetegség g talaján (Paget-kór, radiatio) időseb sebb b korban, mint primer formában lokalizáci ció: lapos csontok (állkapocs,, pelvis) és hosszú csöves csontok hasonló arányban magas agresszivitású daganat, therápi piára rosszabbul reagál mint primer 45
1.3 Osteosarcoma metastasis: tüdő klinikum: férfiakban gyakoribb focalis fájdalom, duzzanat kimenetel: preoperativ radiatio, chemotherapia, műtét 5 éves túlélés 60% prognózis: primer forma esetében jobb, mint secunder forma esetében 46
2. Porcképz pző-daganatok 2.1 osteochondroma 2.2 chondroma 2.3 chondrosarcoma 47
2.1. Osteochondroma (exostosis) s) gyakori, benignus,, inkább malformatio mint valódi tumor lokalizáció: hosszú csöves csontok metaphysise,, femur ritkán chondrosarcoma alakulhat ki életkor: gyerekkor, fiatal felnőttkor 48
2.1 Osteochondroma gomba alakú lateralis csonkinövések WHO 49
2.1 Osteochondroma gomba alakú lateralis csonkinövéseket érett hyalinporc fedi A. sporadicus B. multiplex örökletes ritka malignus transformatio lehetősége WHO 50
2.2 Chondroma benignus tumor érett hyalinporcból áll lokaliz kalizáció: egygócú,, multiplex kéz, láb kis csontjai malignus átalakulás: : multiplex formákban gyakori (egyharmad) recidiválhat lhat,, ha nem sikerül teljesen eltávol volítani 51
2.2 Chondroma rtg: felfúvott jól körülírt radiolucens csontlézió scleroticus gyűrűvel, hypocellularis érett porcra emlékezető szövettani kép WHO 52
2.3. Chondrosarcoma neoplasticus mesenchymalis sejtek porcos matrixot termelnek életkor: : >35 év primer: 75% secunder: chondroma, osteochondroma talaján lokalizáci ció: centralis skeleton (borda( borda, váll, medence), ritkábban térd metastasis: tüdő 53
2.3 Chondrosarcoma lobularizált, translucens tumor, arrodálja a cortexet necrosis, gócos calcificatio WHO 54
2.3 Chondrosarcoma lobularizált, translucens tumor, arrodálja a cortexet necrosis, gócos calcificatio WHO 55
2.3 Chondrosarcoma szövettan: hyperchromaticus magok, két vagy több atypusus sejt per lacuna. gradus:i-iii. prognózis: 5 éves túlélés grade I: 90%, grade III: 43%. WHO 56
3. Speciális daganatok 3.1 Ewing sarcoma 3.2 Óriássejtes csontumor 3.2 + tumorszerű lézió: fibrosus dysplasia 57
3.1 Ewing sarcoma ritka, agresszív, malignus tumor 10-15 15 korban a leggyakoribb histogenesis: chromosomalis translocatio a Ewing sarcoma gén g n 22q11 locusában t (11;22) 58
3.1 Ewing sarcoma lokalizáció: femur, tibia, ritkán extraossealis lágyrész metastasis: tüdő, agy klinikum: gyulladást utánoz kombinált kezelés (radiatio, chemotherapia, műtét) után: 5 éves túlélés 75% 59
3.1 Ewing sarcoma morfológia a velőűrben ered, a corticalis csonton keresztül a periosteum alá terjed, reaktív csontképzés WHO 60
3.1 Ewing sarcoma szövettan: primitív sejtek kötegei cytoplasma PAS +, glycogent tartalmaz immunhisztokémia:cd 99 pozitív (MIC2) Diff dg más kereksejtes daganattól: (lymphoma, neuroblastoma) WHO 61
3. 2 Óriássejtes csontumor (osteoclastoma) lokálisan agresszív tumor 20-55 éves korban, 50% térd körül prognózis: 40-60% recidiva ritkán metastasis tüdőbe biológiai viselkedés nem kiszámítható makroszkópia: barna tumor, vérzés, necrosis 62
3. 2 Óriássejtes csontumor Szövettan: stromalis daganatos orsósejtek sejtek többmagvú óriássejtek vérzés hemosziderin WHO 63
3.+ Fibrosus dysplasia tumorszerű elváltoz ltozás a csontot fibros osus szövet foglalja el, amelyben szabálytalan csontgerendák vannak embryogenesis során somaticus mutatio klinikum: pathologiás törés, csont-deformit deformitás, ritkán malignus transformatio therapia apia: curettage, csont-graft 64
3.+ Fibrosus dysplasia szövettan: denz fibrosus szövet benne rendellenes fonatos csont, a csontgerendák körül nincs osteoblast, a gerendák alakilag kínai betűre emlékeztetnek WHO 65
t Másodlagos csontdaganatok metastasisok: prostata emlő vese tüdő 66
LÁGYRÉSZ DAGANATOK 67
Lágyrész daganatai diagnózis zis: sejt morphologia,, szerkezet immunhisztokémia mia molekuláris genetika gradus: : I-IIII III differenciáci ció foka mitosisok száma necrosis jelenléte stádium, méret, m mélysm lység prognósztikai jelentőségű prognózis: mély lágyrl gyrész lokalizáci ció,, magas gradus: : rosszabb prognózis 68
1.1 lipoma: 1. Zsírsz rszövet daganatai leggyakoribb jóindulatú lágyrészdaganat, tokkal határolt, érett zsírsz rszövetre emlékeztet subcutan régióban gyakran a háton h vállakon, nyakon műtéti ti eltávol volítással gyógy gyítható lipoma 69
1.1 Lipoma szövettani variánsok: 1. fibrolipoma: lipoma + kötőszk szövet 2. myolipoma: lipoma + simaizom 3. myelolipoma: lipoma + csontvelői- elemek 4. angiomyolipoma: lipoma + simaizom + erek, gyakori vesében sclerosis tuberosa esetén, hamartoma 70
1.2 liposarcoma 1. Zsírsz rszövet daganatai rosszindulatú pathognomicus sejt: lipoblast,, a sejt cytoplasmája szőlőfürtszer rtszerű vacuolisatiot mutat 50-60 éves korban lokalizáci ció: mély lágyrl gyrész alsó végtag abdomen metastasis: tüdő 71
1.2 Liposarcoma hisztologiai variánsok 1. jól l differenciált variáns indolens 2. myxoid variáns (t12,16) intermedier 3. kereksejtes variáns agresszív, (t12,16) gyakori tüdőt metastasis 4. pleiomorph variáns agresszív gyakori tüdőt metastasis liposarcoma, jól differenciált varáns 72
2. KötőszK szövet daganatszerű léziói, daganatai immunhisztokémia mia: : S100 negativ, vimentin pozitív, myofibroblastokban simaizom actin (SMA) pozitivitás 2.1 nodularis fascitis Reaktív, nodularis fibroblast proliferáci ció, gyulladásos sejteket tartalmaz. Fiatal felnőttek. Gyorsan növőn fájdalmas elváltoz ltozás, néhány n ny hetes tünettel. Lokalizáci ció: : felső végtag. Műtéti ti eltávol volítással gyógy gyítható. 2.2 fibroma: lokalizált lt collagént nt, fibroblastokat tartalmazó benignus daganat. Lokalizáci ció: : nyaki régió, ovarium.. Műtéti M ti eltávol volítással gyógy gyítható. 73
2.2 Ovarium fibroma, vimentin+ H-E Crossmon vimentin 74
2. Kötőszövet daganatszerű léziói, 2.3 fibromatosis daganatai differentiált fibroblasticus tumor, myofibroblastokat is tartalmazhat intermedier forma: : infiltrati nfiltratíve nő, recidiválhat, de áttétet tet nem ad fő típusai: 2.3.1 superficialis fibromatosis 2.3.2 mély fibromatosis 75
2.3 Fibromatosis 2.3.1 superficialis fibromatosis: subcutan, recidiválhat, de nem agresszív palmaris fibromatosis (Dupuytren contractura): palmaris aponeurosist és s környezk rnyező subcután zsírsz rszövetet érinti. Fájdalmas, F contractura jöhet létre funkcionális károsodk rosodással. ssal. plantaris fibromatosis: plantaris Peyronie betegség: penisre lokalizált lt 76
2.3.1 Palmaris fibromatosis (Dupuytren contractura) actin+ myofibroblastok 77
2.3 Fibromatosis 2.3.2 mély m fibromatosis: : nagy infiltratív növedék, helyileg agresszív, bármely b életkor, leggyakoribb tizenévesekt vesektől-harminc éves korig lokalizáci ció szerint: A. extraabdominalis fibromatosis (EAF): formái: a) pelvicus EAF b) mesenterialis EAF leggyakorib c) retroperitonealis EAF: uréterek! gyakran familiaris adenenomatosus polyposis-ban és osteoma-ban szenvedőkben (Gardner syndroma) vázizomzatot infiltrálja lja, a recidíva destruktív v lehet, de áttétet tet nem ad, nehéz z eltávol volítani 78
2.3.2 Mély M fibromatosis B. abdominalis fibromatosis (desmoid): hasfalban jelentkezik, fiatal nők, n terhesség után, tovább bbá végtagok vázizomzatv zizomzatában vázizomzatot infiltrálja lja relative jobb prognózis zisú, ha eltávol volítható, gyógy gyítható 79 desmoid
2.4 Fibrosarcoma grade I-III, III, malignus tumor, atypusos fibroblastok,, halszálka lka mintázat mély lágyrl gyrészben van 5 éves túlélés t s 60-80% recidiva: több mint 50%. metastasis: több mint 25%. 80 fibrosarcoma
3. Fibrohistiocytás daganatok többnyire nincs típusos t immunhisztokémiai miai profil, nincs pontos hisztogenezis fibroblastok és histiocytára emélkeztet lkeztető sejtek alkotják 3.1 benignus fibrosus histiocytoma gyakori, benignus elváltoz ltozás leggyakoribb a bőrben b (dermatofibroma( dermatofibroma) műtéti ti eltávol volítással gyógy gyítható 81
3. Fibrohistiocytás daganatok 3.2 dermatofibrosarcoma protuberans immunhisztokémia mia: : CD 34 + cytogeneticai eltérés: t (17; 22) intermedier daganat: recidiva gyakori, de metastasist csak kivételesen ad lassan nőn jellegzetes a kerékk kküllőszerű elrendeződés lokalizáci ció: dermis, subcutan szövet 82
3.2 Dermatofibrosarcoma protuberans CD34 83
3. Fibrohistiocytás daganatok 3.3 differenciálatlan pleiomorph sarcoma korábbi elnevezés: malignus fibrosus histiocytoma (MFH) ma a diagnózis kizárásos alapon, legtöbb MFH esetet más m s szövettani altípusba lehet sorolni grade III sarcoma gyakoriság: g: felnőttkori sarcomák < 5% 84
3.3 Differenciálatlan óriássejtes pleiomorph sarcoma H-E H-E vimentin Ki-67 85
4. Simaizom daganatai immunhisztokémia mia: vimentin+ + SMA+ és desmin + S100-4.1 leiomyoma: benignus simaizom daganat lokalizáci ció: uterusban gyakori, lágyrl gyrészben a bőrben fordul elő H-E SMA 86
4. Simaizom daganatai immunhisztokémia mia: vimentin+ + SMA+ és desmin +, S100-4.2 leiomyosarcoma: malignus,, ritka nőkben gyakoribb lokalizáci ció: uterus, G-I tractus, retroperitoneum diff.dg benignus tumortól cytologiai atypia, mitosisok száma necrosis jelenléte áttét: t: tüdő leiomyosarcoma 87
5. Vázizom V daganatai 5.1 rhabdomyoma: benignus benignus, ritka, szívben hamartomatosus elváltoz ltozás, sclerosis tuberosa esetében immunhisztokémia: vimentin+ desmin +, SMA-, S100- WHO, rhabdomyoma 88
5.2 Rhabdomyosarcoma immunhisztokémia: vimentin+ desmin +, SMA-,, S100- malignus tumor amely vázizom v irány nyú differentiatiot mutat metastasis: : tüdőt pathognomicus sejt: rhabdomyoblast első évtizedben, kivéve ve pleiomorph variánst cytogeneticai eltérések: chromosomalis translocatio: : t (2;13), izom differentiatio dysregulatiója 89
5.2 Rhabdomyosarcoma variánsok nsok: 1. embryonalis rhabdomyosarcoma (leggyakoribb) 3-12 évesekben lokalizáci ció: : fej-nyak tájék, t urogenitalis tractus, retroperitoneum,, végtagokv botryoid rhabdomyosarcoma, embryonalis típus varánsa nsa, submucosalis polypoid szőlőfürtsze rtszeű tumor a vaginaban vagy hugyhólyagban lyagban,, első évtizedben, legjobb prognózis zisú variáns 2. pleiomorph variáns, 45 évnél l idősebbekben végtag izomzat, ritka, rossz prognózis 3. alveolaris t(2;13), 15-20 évesekben,, végtagokv embryonalis típusnál l rosszabb prognózis zisú variáns metastasis: tüdő 90
5. Vázizom V daganatai szövettan: éretlen kereksejtes rosszul differenciált daganat, kivéve ve pleiomorph variánst, ebben sok rhabdomyoblast. pleiomorph variáns, H_E pleiomorph variáns, desmin 91
6. Ismeretlen hisztogenezisű daganatok: synovialis sarcoma lágyrész sarcomák 10%-a, negyedik leggyakoribb sarcoma 20-40 éves korban izületeket övező mély lágyrl gyrészben jellegzetes chromosomalis translocatio: : t (X;18) SYT-SSX1 SSX1 és s SYT-SSX2 SSX2 fúzif ziós s gének g transcriptio inhibitor sajáts tságú proteint eredményeznek. Prognosztikai jelentőség! 92
6. Ismeretlen hisztogenezisű daganatok: synovialis sarcoma hisztológiai jellegzetesség: biphasisos tumor: mirigyeket alkotó epithelialis és s orsósejtes sejtes komponensek prognózis: agresszív, végtag v megörz rző therápia pia, és chemotherápia esetén: 5 éves túlélés: t 25-62%, csak 11-30% 10 éves túlélési t idő metastasis: : tüdő, t, csont 93