BCG ÉS AMI MÖGÖTTE VAN Terhes Gabriella, Juhász Hajnalka, Papp Henriett, Tajti Zsanett, Gál Péter, Kovács Tamás, Bartyik Katalin, Reisz Zita, Senoner Zsuzsa, Szabó Nóra, Tiszlavicz László, Iványi Béla, Urbán Edit Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet, Gyermekgyógyászati Klinika, Patológiai Intézet, Szegedi Tudományegyetem, Szeged, Corden Nemzeti Mycobacteriológiai Referencia Laboratórium, Budapest Magyar Infektológiai és Klinikai Mikrobiológiai Társaság Tudományos Ülése Klinikai mikrobiológiai diagnosztikai eredmények és értékelésük a nukleinsav-alapú módszerek és MALDI-TOF MS korában 2016. március 10. Budapest
http://www.tbhelp.org/?page_id=846 BEVEZETÉS 9,4-11,1 millió új TBC fertőzött/év jelentős része 22 országban 1921 Bacille Calmette-Guérin egyetlen vakcina TBC fertőzés megelőzésére főként gyermekkori súlyos esetek (miliaris TBC, TB meningitis) BCG vakcina használata vitatott UK univerzális vakcinációs program, Kanada és USA csak rizikócsoport, Németor., Ausztria, Spanyolor., Dánia, Szlovénia nincs vakcináció Változó dózisok száma, vakcináció időpontja Genomikai vizsgálatok BCG törzs változása (>1000 passzázs)
http://www.bcgatlas.org/
FOLYT. BCG vakcináció hatékonysága - gyermekek: TBC esetén 50-86%, egyéb mycobacterium fertőzés 20-80% 1, felnőttek: 0-80% 2 Hatékonyságot befolyásoló tényezők: alkalmazott törzs, környezeti mycobacterium expozíció, immunogenetikai faktorok (HLA haplotípus, INF-γ polimorfizmus ) Protektivitás: korábban 50-60 év, jelenleg 10-15 év 2007 WHO HIV fertőzött gyermekeknél nem javasolt a BCG vakcináció BCG vakcinációt követő komplikációk 1 kevés tanulmány, főként esetismertetések, valószínűleg alábecsült - mikrobiológiai vizsgálattal nincs alátámasztva, MTB complex kimutatására alkalmas kitek Fekély az oltás helyén, vagy annak környezetében 3 1 Franco-Paredes et al., IJID (2006) 2 Collins et al., Lancet Infect. Dis. (2001) 3 Anatya et al., Pediatr. Dermatol.(2001)
BCG VAKCINÁCIÓT KÖVETŐ KOMPLIKÁCIÓK Abscessus - 2 %-os előfordulás (subcutan inokuláció eredményeképpen) Lymphadenitis 1%-os gyakoriság Osteomyelitis/osteitis 0,04% (skandináv és kelet-európai országok, hosszú csöves csontok metaphysise, alsó végtag, sternum, scapula, clavicula, bordák, csigolyák, medencecsont, felső végtag) Diagnózis sokszor késik Osteolyticus léziók Immunkompetens nagyrészt tünetmentesen gyógyul, végtag deformitás, scoliosis, gibbus
FOLYT. Disszeminált forma 50% ismert immunológiai megbetegedésekben Disszeminált bőrelváltozások - papula Súlyos kombinált immundeficiencia: komplikációk korán, súlyos formában Mendelian susceptibility of mycobacterial disease (MSMD): több gént érintő mutáció IFN-γ mediált immunválasz defektusa SCIDs-nél később, kevésbé súlyos Krónikus granulomas megbetegedések (CGD): BCG lymphadenitis, disszeminált forma ritkább, jobban kezelhető Komplikáció kimenetelét befolyásolja: alkalmazott BCG törzs, vakcinációkor az életkor
1. ESETISMERTETÉS 11 hónapos fiú Gyermeksebészeti osztály felvétel 6 borda bal oldal, 2 hete tartó fájdalmas duzzanat - tumornak imponáló elváltozás RTG: enchondroma??? UH: apró meszesedéseket tartalmazó képlet biopszia javasolt Feltárás borda osteomyelitis resectio, excochleatio BCG osteomyelitis?? Borda resecatum szövettani vizsgálat: granulomatosus elváltozás, malignitás kizárható, Ziehl-Neelsen negatív vélemény: BCG osteomyelitis Biopsziából MTB complex PCR (Roche) pozitív Antibiotikum kezelés, 3 hónap múlva kontroll gyógyult Immundefektus nem igazolható
2. ESETISMERTETÉS 5 hónapos kisded - maculopapulosus bőrelváltozások, máj megnagyobbodás, nagy reaktív BCG nyirokcsomó, magas gyulladásos paraméterek Mellkas RTG, hasi UH: negatív Születés után arcon, nyakon, törzsön maculopapulosus bőrelváltozás bőrgyógyászati konzílium lupus cutans és nyhártya manifesztáció, 4 hetes korban fokozódó bőrtünetek, 2 hónaposan felső légúti inf., 3 hónapos csecsemő hónaljban nyirokcsomó duzzanat Védőoltásokat megkapta 2 hónapos kora óta rosszul eszik, súlya nem gyarapszik Édesanya: Sjögren szindróma Biopszia SO-DMT (Vircell, Spain): pozitív M. tuberculosis complex, Mycobacterium genus lympahdenitis tuberculosa INH+Rifamed kezelés
3. ESETISMERTETÉS 17 hónapos kisded - klinikai vizsgálatok: haspuffadás, ismétlődő hányás, visszatérő subfebrilitás, gombás stomatitis Korábban több gasztroenterológiai kivizsgálás híg székletürítések felszívódási zavar, majd norovírus gastroenteritis, BCG oltást követően axillaris nyirokcsomó suppuratio (8 hónapos korig sebészi kezelések), alacsony szérum immunglobulin szintek immunológiai kivizsgálás (IVIG pótlás havi rendszerességgel), tejmentes diéta, kötelező védőoltásokat megkapta Családi anamnézis: testvér tehéntejfehérje allergia, asthma Felvételkor (2015. december): kielégítő állapot, dystrophia, anemias küllem, nyaki és axillaris nyirokcsomó duzzanat, bal axilla előtt tályog maradvány, has előredomborodó feszes, korlátozottan betapintható
FOLYT. Hasi UH: diffúzan szabad hasi folyadék romló általános állapot Sebészeti beavatkozás ascites leszívása, retroperitoneum és mesenterium beszűrt, májon elszórva sok apró beszűrődés, vékonybél teljes folytonosságában BCG-s gócok, mesenteralis nyirokcsomó conglomeratum, jejunostomia ITO felvétel: emelkedett gyulladásos paraméterek és LDH, hasfal puntcio (1220 ml) M. tuberculosis complex PCR POZITIV Th: rifampicin, izonikotinsav-hidrazid, ethambutol, pyrazinamid Mellkas RTG: nincs tüdőérintettség Axillaris nyirokcsomó biopszia MTB complex PCR: pozitív
FOLYT. Ascites hasfali katéter (8 napig) BCG-s veseérintettség??? vizelet MTB complex PCR negatív Javuló általános állapot 2016. február 5. otthonába távozott 2016. február 6. magas láz, száraz köhögés, serosus orrfolyás, érdes légzés, feszes has, magas gyulladásos paraméterek, minimális hasi folyadékgyülem, véres, nyákos székletürítés teljes parenteralis táplálás Mellkas RTG: friss beszűrődés nem látható Emelkedő gyulladásos paraméterek, szeptikus állapot ITO Tachypnoe, oxigénkezelést igényel, bronchitis RSV gyorsteszt pozitív hörgőtágító, hypertonias sóoldat inhalálása Hallgatózási lelet javult, légzésszám csökkent, javuló általános állapot
4. ESETISMERTETÉS 2015. június 7. 1 éves kisded - meningitis gyanú 3 nappal a felvételt megelőzően gastroenteritis, csámcsogás, jobbra fixálás Gyulladásos értékek alacsonyak, tüdők mindkét oldalon tiszták, törzsön, combon 1-1 exanthema Lumbálás - lymphocytás meningitis - Rocephin, Herpesin, Mannisol Koponya CT-n hydrocephalus internus, több foltos hypodenz és parasagittalisan hyperdenz területek, neurológiai státusz romlott, csak fizikális ingerre ébreszthető, jobb oldali hemiparesis Beteg testvére 8 hónapos korában hirtelen exitált Jelen gyermek - perinatalis esemény nem volt, védőoltásait megkapta Koponya MR: kifejezett hydrocephalus, disszeminált encephalitis, kamradrain behelyezés történt
FOLYT. Több bakteriológiai tenyésztés: negatív Liquor CMV, EBV, HSV-1/2, enterovírus, adenovírus, TBC PCR: negatív Agybiopszia: MTB complex PCR (Roche): pozitív Kombinált antituberkulotikus (ethambutol, rifampicin, isoniazid) kezelés és metil-prednisolon - gyulladásos paraméterek csökkentek, neurológiailag javulás nem tapasztalható 2015. június 30. emelkedő láz, gyulladásos paraméterek - P. aeruginosa purulens meningitis Célzott antibiotikus kezelés, kamradrain végleges eltávolítása, súlyos agykárosodás miatt kialakult hydrocephalus - gyermek intézeti elhelyezése a területileg illetékes kórházba
FOLYT. Szekvenálással M. tuberculosis Beijing genotípus került kimutatásra terjedő genotípus, BCG vakcináltaknál magasabb előfordulási gyakoriság, fokozott virulencia, gyakoribb rezisztencia
hsp65 PCR-RFLP ALKALMAZÁSA M. BOVIS ÉS M. TUBERCULOSIS ELKÜLÖNÍTÉSÉRE Kiegészítő vizsgálat szükséges a M. bovis és M. tuberculosis elkülönítéséhez
KONKLÚZIÓ Alkalmazott BCG vakcináció 30 000 TB meningitis, 11 500 miliaris TB megelőzését biztosítja (46% DK-Ázsia, 27% Afrika) 1 HIV fertőzöttek számának emelkedése, különböző immundeficienciák oltási szövődmények előfordulása gyakoribb Környező országokban univerzális BCG vakcináció megszüntetése az alacsony incidencia miatt Egyes országokban immundeficienciák felismerése 3 vagy 6 hónapos korban vakcináció Oltási szövődmények kezelésére vonatkozó guideline-ok hiánya BCG törzsek eltérő antituberkulotikum érzékenységének ismerete kezelés megválasztása Eltérő BCG törzsek alkalmazása esetén az alkalmazott BCG törzsekről könnyen hozzáférhető információ 1 Trunz et al., Lancet (2006)
Köszönöm a figyelmet!