Immunsuprimált betegek mellkasi diagnosztikája, HRCT vizsgálata Dr.Juhász Erzsébet
FERTŐZÉSES TÜDŐBETEGSÉGEK A fertőző tüdőbetegségek radiológiai képe függ: - a kórokozó virulenciájától, - a gazdaszervezet védekezési mechanizmusaitól károsodhatnak: központilag immundepresszió splenectomia gyengék: diabetes, alkoholisták reanimalt betegek frissen műtött betegek
Immunkárosodottnak azokat az egyéneket tekinthetjük, akiknek természetes védekezőképessége egy vagy több részében károsodott, megnövelve ezáltal a fertőzések kialakulásának kockázatát. E betegekben nemcsak a fertőzés veszélye nagyobb, hanem a kialakult infectiók gyakran súlyosak, gyorsan progrediálnak, és életveszélyesek lehetnek. Továbbá, azok a kórokozók, amelyek rendszerint nem pathogenek az egészséges immunrendszerű egyénekben, komoly fertőzéseket okozhatnak az immunkárosodottakban.
Granulocytopenia: - gyakori: csontvelő átültetés után, chemotherápia következtében, acut leukaemiákban - a következő fertőzésekre hajlamosak: Psudomonas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Candida, Aspergillus és egyéb gombák
Humoralis immunválasz defectusa: - gyakran veleszületett, bár hypogammaglobulinaemia alakulhat ki myeloma multiplexben és chronicus lymphoid leukaemiában - Haemophilus influenzae és a Streptococcus pneumoniae által okozott fertőzésekre hajlamosak
Sejtes immunitás zavaraiban szenvedő betegek: - nagy és meglehetősen heterogén csoportot képviselnek: HIV- fertőzöttek, Hodgkin-kór, immunsuppressziv gyógyszereket szedő betegek, trasplantált betegek, corticosteroid therápiában részesülők - Listeria, Legionella, Salmonella, Mycobacterium, Herpes simplex, Varicella, Cytomegalovirus, gombák /Cryptococcus, Histoplasma /, Pneumocystis, Toxoplasma okoznak gyakran fertőzést
A funkcionálisan vagy anatómiailag aspleniás betegek nem képesek a véráramból eltávolítani a baktériumokat és megnő a tokos baktériumok, elsősorban a S. pneumoniae, Haemophilus influenzae és a Neisseria meningitidis által okozott bacteriaemia veszélye
VIZSGÁLÓ ELJÁRÁSOK: - hagyományos mellkas rtg felvétel - digitális radiogrráfia - mellkas átvilágítás - CT - Biopszia - bronchoszkópia - MRI
HRCT vizsgálati régió: jugulumtól a rekeszig 2-3 mm-es szelet, 1o mm-es asztalléptetés natív sorozat értékelés: tüdőablakkal a felvételeket a belégzés végén készítjük
HRCT/High Resolution Computer Tomographia károsodások finom morfológiáját és eloszlását - segmentumok-subsegmentumok -perifériás - centrális érintettség aktív gyulladások - ground glass fibrosis jelei: maradvány állapot - interlobularis septum magvastagodások - micronodularis - nodularis reakciók - hegesedések okozta tractios bronchiectasia
HRCT peribronchioláris fibrosis okozta lumen szűkület miatt kialakult fokozott légtartalom - air trapping zsugorodó, torzuló hegesedések, vastag falú polycystás lépesméz rajzolat - honeycombing
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK 1. Levegőben terjedés: pneumoniát vagy bronchopneumoniát okoz pneumoniás beszűrődés: - alveolusok leukocytában gazdag infiltrációjának felel meg - megáll a pleuránál, réseknél, kialakul a kondenzáció (hepatizáció=fedettség) a röntgenkép: homogén árnyék, aerobronchogramokkal végül a kis légutak teljes fedettségéhez vezet, bronchopneumonia: több gócból áll, a röntgenkép: multifocalis alveolaris árnyékokat látunk.
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK 2. Haematogen terjedés a tüdő capillaris infectiójáról van szó, capillaris vasculitissel, thrombosissal, necrosissal, mely infiltrálja a teljes másodlagos lobulust. A röntgenkép: alveolaris homályokat látunk, melyek multiplexek és néha összefolynak. CT-kép: háromszögletű subpleuralis gócokat látunk, szélén kontrasztanyag halmozás, központjában necrosis van
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK Kórlefolyás 1. Regressio 10-20 nap alatt az elmosódott szélű árnyékok lassanként eltűnnek. 2. Necrosis - infectios endarteritis vagy thrombosis következménye, - ha a necrosis a légutakon keresztül kiürül, légtartó üregképződéshez vezethet, - abscessus: soliter, localizalt necrosis, röntgenképe: elmosódott kontúrú árnyékokon belül nívó jelenik meg, - multiplex necrosisok: kis körülírt transparens területek, üregekben esetleg nívó is látható, - tüdőgangraena: a tüdőnecrosis specialis formája, mely egy terület teljes necrosisának felel meg, - bullák, pneumatocelek, pneumothorax alakulhat ki,
BAKTERIALIS PNEUMOPATHIÁK 3. Pleuralis érintettség - reaktív pleuralis folyadék gyakori, általában kis mennyiségű, - gennyes pleuritises izzadmány, bőségesebb, gyakran letokolódik, - empyema: intrapleuralisan elhelyezkedő gennyes, letokolt folyadékgyülem, o CT: kontrasztanyagot halmozó, megvastagodott pleura. 4. Nyirokcsomó érintettség: - Abscessus vagy chr. pneumopathia esetén alakulhatnak ki, - Obstructív pneumoniák esetén gyakoriak.
KLINIKAI MEGJELENÉSI FORMÁK A KÓROKOZÓK ÉS A LOKALIZÁCIÓK ALAPJÁN Gram-pozitív kórokozók 1. Pneumococcus vagy Streptococcus pneumonia - Acut, lobalis pneumoniák kialakulásáért felelősek, - Okozhatnak bronchopeumoniát, chr. légzési elégtelenségben szenvedőknél, csontvelő transplantáció után vagy CLL esetén, - Pleuralis szövődményei lehetnek, - A necrosis kivételes, főként diabeteses betegeknél, - A betegség súlyosabb lefolyása figyelhető meg splenectomizált betegeknél, HIV+ betegeknél.
Gram-pozitív kórokozók 2. Staphylococcus aureus - gyermekkori pneumoniákat, bronchopneumoniákat és haematogen pneumoniákat okoz, - multiplex necrosisok gyakoriak, - szövődményként kialakulhat bronchopleuralis fistula, vagy pneumothorax. 3. Egyéb Gram-pozitívok - Streptococcus rhinopharingitis vagy thonsilitis kapcsán okozhat pneumoniát, - Listeria monocytogenes újszülöttek pneumoniáját okozhatja, - Lépfene (Bacilus antracis) ritka.
Gram-negatív baktériumok 1. Pseudomonas aeruginosa - nosocomialis tüdőgyulladások kórokozója, leginkább csontvelő-aplasias betegeknél, - szóródása lehet bronchogén, homogén pneumoniát okozva, vagy haematogén miliaris képpel, - gyakran okoz pleuralis szövődményt és üregképződést, - csontvelő aplasias betegeknél a mellkasröntgen normális lehet, nehezítve a diagnozis felállítását, vagy lehet aspecifikus, amikor a röntgenképen alveolaris oedema vagy a laesiot körülvevő oedema vagy alvaolaris haemorrhagia látható.
Gram-negatív baktériumok 2. Escherichia coli - immundeprimalt egyénekben, chr. bronhitises betegekben okoz tüdőmegbetegedést, - pneumoniás infiltratumok, bronchopneumonia, necrotizáló vagy gangrenas gócok alakulhatnak ki pleuralis érintettséggel.
Gram-negatív baktériumok 3. Klebsiella pneumoniae - bronchogen lobalis pneumoniát okoz, - gyorsan vezet tüdőnecrosishoz, - pleuralis érintettség előfordulhat.
Gram-negatív baktériumok 4. Haemophilus influenzae - főként chr. obstructiv tüdőbetegségekben vagy AIDS-betegeknél vírusos pneumónia kialakulása során okoz bronchopneumoniát,
Egyéb kórokozók 1. Anaerob törzsek - légutakon át disszeminálódnak, - többnyire a hátsó segmentumokban hoznak létre egyetlen gócot, - a multiplex gócok ritkák, röntgenkép: necroticus góc látható pleuralis érintettséggel
Egyéb kórokozók 2. Legionella pneumophila - lobalis pneumoniát hoz létre, - immunsuprimalt betegeknél (vese és csontvelő transplantáltaknál és steroiddal kezelt betegeknél) leírtak alveolaris nodularis formát is, de inkább a necrotizaló, az esetek 30%-ában az infiltrált terület üregesedése figyelhető meg.
Egyéb kórokozók 3. Nocardia asteroides - a tuberculosishoz hasonló granulomatosus kép, gennyesedések, chr. fibrotisalo pneumoniák jellemzőek, - alkoholista, dohányos, illetve immunsuprimalt betegeknél alakul ki.
4. Actinomicosis (Actinomyces israeli) - többgócú pneumoniát okoz, - necrosis, pleurára és mellkasfalra terjedés gyakori, - chr. tüdőfibrosishoz vezethet, - kialakulása összefügg a rossz foghigiéniával.
Egyéb kórokozók 5. Néhány további kórokozóval, mint pl.: a Rickettsiával vagy a Chlamydia psittacival, Mycoplasmával kapcsolatban az a nézet, hogy a vírusokhoz hasonló interstitialis pneumoniát okoznak.
VÍRUSOS PNEUMOPATHIÁK - gyakoriak és általában jóindulatúak, - súlyosak lehetnek immunsupprimáltaknál,
A disszemináció függ a terjedés formájától 1. Descendáló terjedés: a felső légutak érintésével kezdődik, majd ráterjed a tracheára, a bronhus és a bronchiolus ephitheliumra. Ez vezet a bronchopneumonia kialakulásához. 2. Haematogen szórás: a viraemia következménye. - Immunsupprimaltakon gyakori, a parenchyma és a bronhiolusok betegségét okozza. - A herpes simplex és a cytomegalo vírus fertőzéseire jellemző.
RADIOLÓGIAI KÉP Interstitialis szindróma: - a vírusos pneumoniák klasszikus képe, - a pericardialis véredények markánssá válnak, peribronchialis árnyékok jelennek meg, - Kerley vonalak, rések megvastagodása figyelhető meg.
RADIOLÓGIAI KÉP 2. Pneumonia és bronchopneumonia: szövődményes esetekben alakul ki, összefüggő homogén árnyékot láthatunk, vagy plurifocalis árnyékokat, elmosódott szélekkel, reactiv vagy septicus folyadékkal való szövődése gyakori, a mediastinalis vagy hilusi nyirokcsomó megnagyobbodása előfordulhat, necrosis, cavitatio, empyema, letokolt pleuralis folyadék nem alakul ki.
RADIOLÓGIAI KÉP 3. Szövődmény - bronchiolitis obliterans, - focalis vagy diffus bronchus dilatatio.
Valódi vírusok KLINIKAI FORMÁK A KÓROKOZÓ ÉS A LOCALISATIO SZERINT 1. Myxovírus vagy Paramyxovírus - az influenzát a Myxovírus influenzae okozza, - interstitialis szindromát vagy bronchopneumoniát okoz 8-20 nap alatt gyógyul, - kivételesen halálos diffus alveolaris tüdőoedemához vezethet, - felülfertőződés lehetséges, leggyakrabban Haemophilus révén, - rubeola és a mumpsz bronchogen szövődményekkel, általában bronhus dilatatioval járhat, - VRS (syncytialis respiratory vírus) bronchitist és bronchopneumoniát okoz.
Valódi vírusok 2.Adenovírusok - ritkán bronchopneumoniát okoznak, 3.Herpes vírus - a varicella csak ritkán immundepresszió kapcsán okoz szövődményeket felnőttekben az esetek 75%-ában haematogen szórás útján érinti a tüdőt, foltos tüdőképet okozva, mely parenchymás microcalcificatiokkal gyógyul, - cytomegalovírus immunsupprimalt és főleg csontvelő transplantalt betegekben súlyos diffus interstitialis pneumopathiat okoz, tüdőoedemával. Bilateralis diffus alveolaris képet ad, - Epstein-Barr vírus: fiatal felnőttekben kétoldali hilusi és mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodást okozhat. Immunsuprimalt egyénekben heterogen conflualo pneumonia jelentkezhet.
A BAKTÉRIUMOKHOZ HASONLÓ ANTIBIOTIKUM ÉRZÉKENYSÉGŰ EGYÉB KÓROKOZÓK 1. Mycoplasma pneumoniae - okozhat viralis típusú interstitialis pneumoniát, de típusos bronchopneumoniát is, - gyakran alakul ki pleuralis folyadék, 2. Chlamydia psittaci - bronchopneumoniát okoz, - a madarak, elsősorban a papagájok terjesztik.
3. Rickettsiosisok - kullancsok által terjesztett Rickettsia Burneti okozta Q-láz említendő, mely ritkán vezet tüdőgyulladáshoz, néha pleuralis folyadék vagy pericardialis folyadék kíséri.
TUBERCULOSIS A TBC-s megbetegedések számában észlelt csökkenés az AIDS megjelenésével megszűnt.
TUBERCULOSIS A PRIMER FERTŐZÉS A primer fertőzést a tuberculin-tesztek pozitivitása, az általános állapot megváltozása, erythema nodosum vagy a radiológiai kép jelezheti. 1. Egyszerű formában - az inoculatio helye általában a jobb tüdőben jelentkező kis kerek árnyék, mely elmosódott kontúrú, - azonos oldali hilaris nyirokcsomó megnagyobbodás kíséri, - CT-képen széli kontraszthalmozást és centralis necrosist mutatnak az elváltozások, - következményeként az elmeszesedett primer góc és az elmeszesedett nyirokcsomók megmaradhatnak.
2. A komplex formákban - caverna képződik, - ritkán, főleg nagyobb gyermekekben vagy afrikaiakban alakul ki tömegesebb góc esetén, - pleuralis folyadék kialakulhat, - Extrathoracalis szövődmény - kialakulhat meningitis, pericarditis és veseérintettség, - a tüdőben miliaris szórás vagy fistulaképződés lehetséges.
3.Fistulaképződés inhalatios szindrómával járó súlyos acut légzéselégtelenség, bronchopneumoniához hasonló disszeminált alveolaris árnyékok láthatók mindkét tüdőfélben, CT-n a hilus szintjében meszesedéseket, valamint lobalis vagy segmentalis zsugorodást láthatunk bronhus tágulattal.
4. Miliaris forma - ritka szövődménye a primer fertőzésnek, de később is kialakulhat, - a primer gócból kialakuló septicaemia következménye, - multiplex interstitialis gócok válnak láthatóvá, - röntgenkép: multiplex pontszerű képletek, az apró foltok 3 mmnél kisebbek és néhány reticularis rajzolat is látható.
POSTPRIMER TUBERCULOSIS A radiológiai kép igen sokszínű, gócok, cavernák, alveolaris árnyékok láthatók. Nodularis gócok - az esetek 90%-ában láthatóak, - főként a csúcsokban és a felső lebenyekben, - alveolaris típusúak, leggyakrabban multiplexek, 3-15 mm átmérőjűek, lassan növekednek.
2. Cavernák - légtartalmú árnyékok, ritkán nivóval, - nem tökéletesen kerek kontúrral, - néha vékony fallal vagy foltárnyék közepén láthatóak, - gyakran ábrázolódik draináló bronhus, - apró gócok jelenléte mellette igen jellemző, - nyirokcsomó érintettség gyakori, - gyakran és korán vezet tüdőzsugorodáshoz, - a CT-n tractios bronchiectasia látható.
A TBC RADIOLÓGIAI FORMÁI 1. Miliaris TBC - alveolaris nodularis árnyékok, - az eredeti góc általában egy csúcsi caverna, de lehet nodulus vagy nyirokcsomó is.
2.Tuberculoma - éles kontúrú, centralisan meszet tartalmazó árnyék
A TBC RADIOLÓGIAI FORMÁI 3.Nyirokcsomó TBC - ritka fehér felnőtteknél, - gyakori fekete afrikaiaknál és AIDS-es betegeknél, - CT-n jól látható a nyirokcsomók centralis necrosisa. 4.Bronchogen forma - a köpet Koch-pozitív negatív mellkasröntgen mellett, - nyirokcsomó TBC következménye.
A TBC KLINIKAI FORMÁI 1.Idős betegekben a basalis TBC gyakoribb 2.Fekete afrikaiakban - nyirokcsomó TBC alakul ki, - csont, vertebralis, gyakran multifocalis forma látható, - előfordulhat vese TBC is.
3.HIV+ betegeknél - általában nyirokcsomó, miliaris, vagy pleuritises vagy penumoniás TBC jön létre, - a mellkasfelvétel lehet negatív, ekkor CT-t kell végezni, a CT a mediastinalis nyirokcsomókat jól mutatja, - gyakori a generalizált formák.
4.Bakteriológiai formák - Atipusos mycobacteriumok (Mycobacterium xenopi, kansasii, avium): a TBChez hasonló radiológiai képet hoznak létre, az AIDS-s betegeknél valamennyi gyakran megtelepszik, az immunsupprimalt betegeknél valódi pneumoniát okozhatnak.
5.Maradványtünetek - a parenchymás maradványok: néha minimálisak, de gyakoribb a fibroticus hegesedés, az elmeszesedés, - néhány szövődmény a terápia következménye: elmeszesedett pleuracallusok, thoracoplastica képe, - Aspergilloma: gyógyult caverna aspergillussal való felülfertőzése kapcsán alakul ki, - a parenchymás hegesedés malignizálódása: hegcarcinoma.
TÜDŐMYCOSISOK 1.Aspergillosis - kórokozói a különböző aspergillus fajok, - a tüdőbetegségek sokfélék, függnek az immunológiai státusztól, - athopiás egyénben asztmát, bronchopulmonalis aspergillosist hozhat létre, - az allergen masszív inhalátiója, extrinsic alveolitist vagy hypersensitiv pneumoniát okozhat, mely fibrosisba mehet át, - localis immunsuppressio gombatelepet hozhat létre, melyet aspergillomának nevezünk. Ez lehet intracavitalis, intrabronchicus vagy intrapleuralis, - általános immunhiányos állapot az aspergillus disszeminációját eredményezheti.
Aspergilloma: - preformált üreg kolonizációja, - az üreg falának megvastagodását az üreg retrakciója, kitöltődése, majd lezáródása követi, - ha az aspergillus telepe túlsúlyossá válik, leválik és intracavitalis képletet hoz létre, - a szomszédos területek hypervascularisatioját okozzák.
Acut invasiv aspergillosis: - leggyakrabban csontvelő aplasias betegekben alakul ki, - elmosódott szélű, kerek árnyékokat látunk, melyek számban és méretben növekszenek, - növedéket tartalmazó üregképződés korán és jól látható a CT-n, - prenecroticus szak CT-tünetei: halo centralis nodulus, periferias densitas növekedés, - ennek a fertőzésnek a kimenetele fatális is lehet ha az immunsuppressio mértékét nem lehet csökkenteni.
A szemi-invasiv aspergillosis: - előzetesen ischaemias tüdőben alakul ki, - veszélye az acut formába való átmenet.
2.Cryptococcosis - Cryptococcus neoformans okozza, - légutakon át, de immunsupprimaltaknál haematogen úton is terjed, - mediastinalis adenopathiat, pneumoniás gócos infiltratumokat, gócokat, miliaris képet, diffus interstitialis pneumoniát és bronchopneumoniát okoz, - gyakran társul meningoencephalitissel.
3.Candidasis - Candida albicans okozza, - az erősen immunsupprimalt betegben alakult ki, - diffus pneumopathiat okozhat.
4.Histoplasmosis - az amerikai histoplasmosis kórokozója a Histoplasma capsulatum, mediastinalis adenopathiat okoz, melynek közepe CT-vel hypodens, pulmonalis képe hasonlít a TBC-hez, - az afrikai histoplasmosist a Histoplasma duboisii okozza, TBC-hez hasonló parenchymás és nyirokcsomó komplexumokat okoz, necrotisáló gócok gyakoriak.
PARAZITÁS BETEGSÉGEK - Jelenleg a penumocystis által okozott fertőzések állnak az előtérben, mivel ezek gyakorisága az AIDS-es betegekben igen nagy. - AIDS miatt egyre gyakoribb a pulmonalis toxoplasmosis.
1. Pneumocystosis - korábban a gyermekek és a steroidkezelés alatt állók betegsége volt, - jelenleg a HIV+ egyének betegsége, - röntgenkép: diffus interstitialis pneumonia, körülírt denzitás fokozódással, mely HRCT-n jól látható. A kép súlyosbodásával az árnyékok növekednek és diffus alveolaris képet hoznak létre, - a mellkasfelvétel AIDS-s betegeknél lehet negatív, de immunsupprimáltakban soha, - atipusos radiológiai kép AIDS-s betegekben alakul ki, cystás, nodularis nyirokcsomó elváltozásokkal, pleuralis folyadékkal.
2. Toxoplasmosis - periferias, illetve mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodást és alveolaris árnyékokat láthatunk, - AIDS-s betegekben interstitialis pneumonia, diffus alveolaris, esetleg excavalt gócok alakulhatnak ki.
3. Hydatidosis - kórokozója az Echinococcus hydatidosus, - az egyszerű, nem fertőzött cysta 2-10 cm átmérőjű, vízdensitasu, szabályos, esetleg lobulált kontúrú képlet. A mellkasban az elmeszesedés ritka, - a szövődményes cysta bronchusba való betörés következménye. Nívóval rendelkező elváltozás, - egyéb megjelenési formák lehetnek metastasisra hasonlító multiplex tömlők.
4. Tüdőmétely - nyers vagy kevéssé átfőtt édesvízi rákok vagy vízicsigák elfogyasztásával fertőződhetünk, - képe nagy hasonlít a TBC-hez, - gyulladásos granuloma alakul ki, - elmeszesedhet és pleuralis folyadék kísérheti.
5. Alveolaris Echinococcosis - a rókák ürüléke által beszennyezett feketeáfonya fogyasztása révén kerül a szervezetbe, - multiplex nodolusok, abscessusok alakulhatnak ki.
6. Amoebiasis - kórokozója az Entamoeba histolytica, - amoebas tályog kialakulásához vezet, - fistula képződés gyakori.
7. Bilharziosis - pulmonalis artériás hypertensiot hoz létre, - a peték szaporodásával periarterialis granuloma képződés figyelhető meg.
8. Filariasis - röntgenfelvételen infiltratumokat, nodularis képleteket, adenopathiát, pleuralis folyadékot látunk, - felnőttekben a filaria elzárhatja a ductus thoracicust, chylothoraxot okozva.
9. Strongyloidosis - Strongyloides stercoralis okozza, - Löffler szindrómát hoz létre, - a chr. forma miliaris képet vagy diffus kerek árnyékokat mutat, - steroid kezelés alatt állókban tüdőoedemához vezethet, - AIDS-s betegekben haemorrhagias pneumoniát okoz, melyben megtalálhatjuk a parazitát.
10. Egyéb parazitás betegségek -Ascaris lumbricoides változó infiltratumokat, vagy Löffler szindrómát okoz. Migraló, kevésbé rendszerezett árnyékok alakulhatnak ki, Toxocariasis a kórokozó éjszakai vándorlása, éjszakai dyspnoe, változó infiltratumok jellemzik, Trichinosisban is változó infiltratumok alakulnak ki. Súlyos esetekben encephalitis, tüdőoedema és myocarditis is kialakulhat, Malaria halálos tüdőoedemával szövődhet, Cysticercosis mellkasfali meszesedéseket okozhat, Leishmaniasis AIDS-s betegeknél pleuralis és parenchymás elváltozásokat, megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomókat okoz.
Fontos tudni, hogy bármely immunsupprimált betegben bármely kórokozó bármikor betegséget válthat ki. A normális immunrendszerű egyénekben nem pathogén kórokozók súlyos, életveszélyes fertőzéseket okozhatnak az immunkárosodott szervezetben
Köszönöm a figyelmüket!