SPECIÁLIS FELADATOK GYERMEKEK LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATÁNÁL Szabó Antal Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet (Közel 30 év a SE Gyermekgyógyászati Klinika Laboratóriumában)
Az előadás aktualitása Magyarországon körülbelül 3 millió gyermek él. Számos esetben a felnőttektől eltérő betegségekkel, vagy megjelenési formákkal lehet találkozni. Felnőttektől különbözik a folyadékterek megoszlása, mások a referencia tartományok, különösen újszülött- és csecsemő korban. Speciális mintavételi eljárások szükségesek. Az általános kórházi és rendelőintézeti laboratóriumok ritkán felkészültek a sajátságos csecsemő- és gyermekgyógyászati igényekre és feladatokra.
A 10-es villáskulcsot adjad muter!
A FELNŐTTEKTŐL JELENTŐSEN ELTÉRŐ REFERENCIA TARTOMÁNYOK ISMÉTELT KIEMELÉSE A tévesen megjelölt (Low/High/***) laboratóriumi értékek konzultációja a szülőkkel.
Életkor ~ laboratóriumi paraméter Paraméter 180 170 160 150 140 130 120 110 100 0 5 10 15 20 25 Év
Életkorral nem változó paraméterek Paraméter Újszülött Csecsemő Gyermek Felnőtt Vér Thr-szám 100-250 150-300 150-350 150-350 G/L Szérum Na + mmol/l 135-145 135-145 135-145 135-145 Szérum Cl - 95-110 95-110 95-110 95-110 mmol/l Szérum 290-310 290-310 290-310 290-310 osmolalitás mosmol/kg Szérum karbamidszint 2-7 2-7 2-7 2-8 mmol/l Vér NH 3 -szint 20-60 20-60 20-60 20-60 µmol/l
Életkor ~ laboratóriumi paraméter Paraméter 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Év
Életkorral növekvő paraméterek Paraméter Újszülött Csecsemő Gyermek Felnőtt Szérum összfehérjeszint g/l 45-55 50-70 60-80 60-80 Szérum albuminszint g/l 30-40 32-50 35-52 35-55 Fibrinogénszint g/l 1,0-3,0 1,5-4,0 2,0-4,5 2,0-4,5 Szérum koleszterin 1,5-3,0 2,0-4,0 3,0-5,0 4,0-6,0 szint mmol/l Szérum trigliceridszint mmol/l 0,2-0,6 0,5-1,5 0,6-1,8 1,0-2,0 Vizelet kreatinin ürítés 160-400 500-3000 3000-5000 5000-10000 µmol/nap
Életkor ~ laboratóriumi paraméter Paraméter 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Év
Életkorral csökkenő paraméterek 1,0-1,2 1,2-2,0 1,4-2,4 1,4-2,9 Szérum foszfátszint mmol/l 3,5-5,5 3,5-5,5 3,8-5,5 4,0-6,0 Szérum káliumszint mmol/l 3-17 3-17 3-20 5-100 Szérum bilirubinszint µmol/l 10-140 10-140 50-200 200-600 Szérum ferritinszint mg/l 150-300 200-400 200-600 200-800 Szérum LDH U/L 50-400 100-960 100-960 100-960 Szérum ALP U/L Felnőtt Gyermek Csecsemő Újszülött Paraméter
Katekolamin ürítések életkor szerint
Immunoglobulin referencia tartományok Életkor IgG g/l IgA g/l IgM g/l IgE ku/l 1 hónap 8-12 0.02-0.05 0.05-0.2 3 hónap 2.5-4.5 0.1-0.25 0.3-0.7 6 hónap 3.5-7.0 0.3-0.7 0.5-1.0 1-15 1 év 3.5-7.0 0.3-0.7 0.6-1.3 1-15 2 év 4.5-8.0 0.4-0.8 0.7-1.5 1-15 3 év 5.0-9.0 0.5-1.0 0.7-1.7 5-20 5 év 7.0-11.0 0.8-1.4 0.8-1.8 10-70 10 év 8.0-12.0 1.0-2.0 0.8-1.9 10-250 15 év 9.5-13.0 1.0-3.0 0.8-2.0 10-150 Felnőtt 9.0-15.0 1.0-4.0 0.8-2.5 10-120
Nemi különbségek Paraméter Lányok Fiúk Szérum kreatinin koncentráció Szérumγ-GT aktivitás Szérum tesztoszteron szint Szérum LH szint 50-70 µmol/l 10-60 U/L 0.1-0.6 ng/ml 10-40 U/L 80-100 µmol/l 5-40 U/L 1.5-6.6 ng/ml 0.8-6.0 U/L
- És ilyent már láttál? - mit? Azt a pici izét? ÉS NEM ZAVAR A PISILÉSBEN?
Néhány példa a minimális,teljesíthető feladatkörre a pediátriai ellátásnál Icterus vizsgálata Laboratóriumi vizsgálatok görcstevékenység, kóma esetén Alapvizsgálatok gyermekkori mérgezések esetén Elsődleges vizsgálatok örökletes anyagcsere betegségek gyanúja esetén
Speciális szűrőpapíron 4-5 vércsepp folt és centrumokban analízisek
Néhány példa a speciális feladatkörre Gastrointestinális kórképek (fertőzéses és nem fertőzéses hasmenések, Rota-, adenovírus gyorsteszt) Felszívódási zavarok (kilégzési tesztek) Coeliakia (szöveti transzglutamináz elleni antitestek, endomysium elleni antitestek) Allergiás folyamatok (specifikus IgE-szintek) Gyermekkori HUS diagnosztikája (vérkenet, LDH, DIC panel, kreatinin, komplement H-faktor)
ICTERUS Fiziológiás icterus figyelhető meg az újszülöttek mintegy 50 százalékánál a születést követő 48 órában. Okai: a fötális Hb-tartalmú vvs csökkent élettartalma, lassúbb a máj bilirubin felvétele és kisebb a glükuronil-transzferáz enzimaktivitás. A szérum összbilirubin koncentráció általában 200 µmol/l alatt van és a 10-14 napon normalizálódik (15-20 µmol/l). A direkt (konjugált) bilirubin frakció minimális (< 10 %).
ICTERUS A szérum bilirubinszint és hematokrit érték 2-3 csepp vérmintából elvégezhető, kapilláris technikával. Se-bi szint 100-200 µmol/l nincs teendő 200-300 µmol/l fototerápia 300-400 µmol/l vércsere Különböző formulákat is hasznosítanak, pld: - fototerápiához: (gesztációs idő-hét x 10)-100. 36 x 10-100 = 260 µmol/l határértéktől. - vércsere indikációhoz: gesztációs idő hét x 10. 32 x 10 = 320 µmol/l határértéktől.
Szérum bilirubinszint születés után 400 350 300 Patológiás 250 Se-bi umol/l 200 150 100 50 Fiziológiás 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Napok
Elhúzódó, patológiás icterus Amikor a sárgaság 15-20 napon át elhúzódó és egyéb tünetek (láz, görcsök, bágyadtság, nagyobb máj, színtelen széklet) is jelentkeznek, kiegészítő vizsgálatokra van szükség. Összbilirubin-, direktbilirubin-, glükóz-, ammóniaszint, májenzimek (GOT, GPT, γ-gt), vérkép, akut fázis fehérjék (CRP, PCT), TORCH- és hepatitisz szerológia. Gyakoribb okok: infekció/szepszis, epeút atresia, anyagcsere betegség (galactosaemia, tyrosinaemia, karbamidciklus zavarai,.).
Laboratóriumi vizsgálatok görcstevékenység, kóma esetén 1. Vércukor, glükóz (hypoglycaemia) vizsgálata 2. Nátriumion, káliumion, kalciumion mérése 3. Vér ammóniaszint mérése 4. Sav-bázis paraméterek vizsgálata 5. Liquor cerebrospinalis vizsgálata
Hypoglycaemia Hypoglycaemia plazma/szérum glükózszint < 2 mmol/l. - anyai diabetes - galactosaemia - aminosav, szervessav anyagcserezavarok - hormon hiányok (congenitalis glukagonhiány, congenitalis adrenális hyperplasia) - Gierke-kór (glukagontárolási betegség) Alapvető a vizelet ketontestek vizsgálata is!
Vizelet ketontestek (3-hidroxi-butirát és aceton) Pozitív (normál válasz) Aminosavvizsgálat Negatív Hyperinsuliniaemia Kortizolszint mérés Csecsemő és anyai TSH analízis inzulinszint mérés
Szérum nátriumszint Hyponatraemia (szérum Na + < 130 mmol/l) - Akut tubuláris necrosis - Sóvesztő congenitalis adrenális hyperplasia - Renalis tubularis acidosis - Iatrogén (diuretikum, i.v. dextrose, stb.) Hypernatraemia (szérum Na + > 150 mmol/l) - Dehidráció, vízvesztés - Szteroid kezelés, Cushing-szindróma - Iatrogén (NaHCO 3, Na-benzoát, Na 3 -citrát)
SZÉRUM NÁTRIUMSZINT ELTÉRÉSEKNÉL TUBULÁRIS FUNKCIÓK VIZSGÁLATA OZMOLALITÁS MÉRÉSEK Egészséges veseműködés és hormonális szabályozás esetén az U osm /P osm arány 2,5-3,5 közötti érték., legnagyobb mértékű koncentrálás esetén 4 körüli (ozmotikus tető 1200/300). Az ozmotikus clearence (2-4 ml/perc) megadja azt a plazmamennyiséget, amely percenként megtisztul az ozmotikusan aktív anyagoktól, számítása: C osm =(U osm /P osm ) x Pd (percdiurézis) A szabadvíz clearance további tájékoztatást ad C H20 = Pd- C osm Izozmotikus vizelet esetén C H2O = 0 (U osm = P osm ) Hipoozmotikus vizeletnél C H2O > 0 (U osm < P osm ) Hiperozmotikus vizeletnél C H2O < 0 (U osm > P osm ) Ez utóbbi esetben a negatív szabadvíz clearance egy elméleti érték, azt fejezi ki, hogy percenként mennyi vizet szükséges kiválasztani az izozmotikus állapot eléréséhez.
FRAKCIONÁLT NÁTRIUMION KIVÁLASZTÁS U Na x P kreatinin FE Na % = x 100 P Na x U kreatinin Azt fejezi ki, hogy, a filtrált nátriumion mennyiségének hány százaléka választódik ki a vizelettel. Referenciaértéke 1% körüli, akut tubuláris nekrózisban 5-10 %-ra is emelkedhet. Az FE Na könnyen kivitelezhető, hasznos ismeretet adó vizsgálat.
Szérum káliumszint Hypokalaemia (szérum K + < 3.0 mmol/l) - Alkalózis - Renalis tubularis acidosis - Iatrogenic (glucose + insulin infúzió extrém furosemid vagy resonium). Hyperkalaemia (szérum K + > 6.0 mmol/l) - Acidosis (H + K + csere a sejtekben) - Akut veseelégtelenség, anuria, HUS - Trauma (cephalhaematoma, fractura)
Szérum kalciumszint Hypocalcaemia < 1.8 mmol/l, vagy ionizált calciumszint < 0.7 mmol/l. - D-vitamin hiány - Hypoparathyroidismus - Májbetegség - Vesebetegség - Szerves sav anyagcsere betegségek - Iatrogén (transzfúzió, diuretikumok, alacsony kalcium bevitel)
Szérum kalciumszint Hypercalcaemia (Ca T > 2.8 mmol/l), kevésbé gyakori mint a hypocalcaemia. - Túladagolt D-vitamin - Primer hyperparathyroidismus A szérum anorganikus foszfát, ALP, PTH, és D-vitamin mérés ad további információt.
Vér ammóniaszint Hyperammonaemia ( > 100 µmol/l) Az endogén- és exogén májkóma igen jó indikátora. Hat féle anyagcserezavar ismert az urea-cikluson belül. A definitív diagnózist gyakran az enzimvizsgálat adja meg májbiopsziás mintából. Néhány szerves sav anyagcsere betegség jelentős ammóniaszint emelkedéssel jár (200-500 µmol/l). Ezért a sav-bázis státusz és a vizelet szerves sav analízis kiemelt fontosságú.
Sav-bázis, vérgáz paraméterek vizsgálata O 2 + C 6 H 12 O 6 6CO 2 + 6H 2 O + Energia CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - Tüdő + Puffer rendszerek + Vese (NH 4+, HCO 3-, H 2 PO 4- ) Alapvető, gyakran ismételhető vizsgálat (100-120 µl vérminta elegendő) Információt ad hypoxiaról (cianózis) ventilációról (respiratórikus terápia) hypoperfúzióról (shock) metabolikus megbetegedésekről (savtúltermelések) vese diszfunkciókról (RTA, CRF).
Sav-bázis, vérgáz paraméterek Mért (arteriás vér) Számított ph 7.35 7.45 HCO 3 23 25 mmol/l pco 2 35-45 Hgmm BE -3 +3 mmol/l po 2 80-90 Hgmm O 2 SAT 90-98 % Értékeléskor figyelni kell a minta típusára: artériás/vénás vér/kapilláris, kevert vér!
Transcutan (bőrfelületi) po 2 (SatO 2 ) és pco 2 szenzor
Mikro in vivo vérgáz szenzor
Folyamatos vérgáz mérés Weiss, I. K. et al. Pediatrics 1999;103:440-445 Copyright 1999 American Academy of Pediatrics
Laktátszint mérés Súlyos laktacidózis gyakori hypoxiában ( ischaemia) és néhány anyagcsere betegségben. A vér laktát koncentrációja fiziológiásan 1 2 mmol/l. A negatív Base excess/base deficit (± BE) korrelációt mutat a laktátszinttel. BE = -2 /-4 mmol/l laktátszint 1-2 mmol/l BE = -10/ -20 mmol/l laktátszint 10 20 mmol/l Laktát acidózis. Amikor a laktátszint csak 4-5 mmol/l egyéb szerves savak (DKA, fatty acids) vannak jelen a vérben. D-laktát képződés, mérés kérdése.
Liquor vizsgálat gyermekkorban Alapvizsgálatok (liquor színe, glükóz-, fehérjeszint, sejtszám és morfológia). Kiemelendő a mikrobiológiai gyorstesztek használata, a tenyésztés mellett: Streptococcus agalactiae (újszülött/csecsemő) Escherichia coli (újszülött/csecsemő) Streptococcus pneumoniae (csecsemő/gyermek) Haemophilus influenzae (csecsemő/gyermek) Neisseria meningitidis (csecsemő/gyermek)
Gyermekkori mérgezések Véletlenszerűen kisdedkorban gyógyszerek, alkohol, tisztítószerek, növények, későbbi életkorban kábítószerek. Sürgős általános laboratóriumi feladatok: Vérgázanalízis, vérkép (methemoglobin), ionok, glükóz, osmolalitás, Ψ-ChE máj- és vesefunkció vizsgálata. Drug gyorsteszt. Szakszerű mintatárolás szükséges a későbbi igazságügyi toxikológiai vizsgálatokhoz.
Gastrointestinális kórképek Fertőzéses és nem fertőzéses hasmenések (Rota- adenovírus gyorstesztek) Gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség, Colitis ulcerosa, stb). Felszívódási zavarok (kilégzési tesztek). Coeliakia (anti-transzglutamináz antitest meghatározása, illetve endomysium, gliadin reticulin ellenes autoantitestek kimutatása).
Specialitások Allergiás folyamatok Specifikus IgE-szint mérések: nutritív, inhalatív panel. Gyermekkori HUS Vérkenet, szérum LDH- és kreatininszint, hemosztázis paraméterek (DIC panel), komplement H-faktor.