Felszívódási zavarok, diverticulitis, IBD, ischaemiás colitis ÁOK V. évfolyam 2018/2019. tanév I. félév Dr. Kempler Miklós Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika
Felszívódási zavar 1., Emésztés zavara (luminális fázis) maldigestio Gyomor Savhiány/többlet Operált gyomor Sav-pepszinhiány Keverő mozgás hiánya Gyors tranzit Endogén pancreastimuláció hiánya Pancreas CF Krónikus pancreatitis Epe Csökkent epeszintézis parenchymás májbetegség Csökkent epeürülés cholestasis Fokozott epevesztés terminális ileum betegsége Egyéb Motilitási zavar Bakteriális kontamináció gyógyszerhatás
Felszívódási zavar 2., Felszívódás zavara (mucosalis fázis) malabsorptio Felszívó működés károsodása Nyálkahártya károsodás Primer vékonybélbetegségek Szekunder vékonybélkárosodás Felszívó felület csökkenése Vékonybél resectio Vékonybél betegségek
Felszívódási zavar 3., Transzport fázis zavara Nyirokrendszeri betegség Mesenteriális lymphadenopathia Érrendszeri betegség
Vékonybél betegségek Veleszületett Mucosalis diszacharidázok hiánya Aminosav.transzport zavara abetaliproproteinaemia Infekció Vírus, bektérium, parazita, gomba, féreg Bakteriális túlnövekedés Coeliakia Whipple-kór IBD/M.Crohn Trópusi sprue Amyloidosis Sarcoidosis Tumorok
Szekunder vékonybél károsodás Gyógyszerek Hashajtók NSAID-ok Biguanidok Citosztatikumok Endocrin betegségek Hypo/hyperthyreosis Hyperparathyreosis Cardiovascularis (ischaemia) DM (autonóm neuropathia) Neuroendokrin tu. AIDS PSS
Felszívódási zavar tünetek Fogyás (szénhidrát, fehérje, zsír) Vizes hasmenés (szénhidrát, epesavak/sók) Steatorrhea (zsírok) Gyengeség, fáradékonyság (elektrolitok (K,Ca,Mg,Fe), fehérje, folsav, B 12 ) Anaemia (Fe, folsav, B 12 ) Csontfájdalom (Ca (osteomalacia), fehérje (osteoporosis), D-vitamin (Ca-malabsorptio) Paraesthesia, tetania (Ca,Mg) Neuropathia (B-vitaminok) Oedema (fehérje) Amenorrhea (fehérje) Hajhullás, körömtörés, hyperkeratosis (A-vitamin) Farkasvakság (A-vitamin) Vérzékenység (K-vitamin) Glossitis, cheilosis (folsav, nikotinsav, B 12 )
Felszívódási zavar labor Szérum Malabsorptio Maldigestio Vas norm. Ca norm. Chol Albumin néha Prothrombin néha Széklet Zsír > 7g/24h > 7g/24h Neutrális norm. Zsírsav
Felszívódási zavar oralis terheléses vizsgálatok D-xilóz OGTT Diszacharid (laktóz, szacharóz) terhelés Vasterhelés
Felszívódási zavar funkcionális vizsgálatok H 2 -kilégzési teszt Laktóz Laktulóz 14 C-triolein Schilling-teszt SeHCAT-teszt laktóz/intolerancia vb.bakteriális kontam. vb.motilitás vb.bakteriális kontam. zsír IF hiány, B 12 felsz. epesó
Coeliakia Gluténszenzitív enteropathia, lisztérzékenység, nem trópusi sprue Genetikai hajlam, autoimmun enteropathia, boholyatrophia, crypta hyperplasia, lymphocytás beszűrődés, komplex malabsorptio Nem gyermekbetegség! Nem ritka! Valódi prevalencia és a klinikai megjelenés között akár 20x-os különbség! Magyarországon 1:100
Coeliakia Genetikai prediszpozíció DQA1*0501/DQB1*0201 Glutén (α-gliadin, hordein, scalin) Autoantigének (szöveti transzglutamináz, ttg) ttg szükséges a tissue transforming factor-β (TGF-β) aktivációjához, ez szükséges a boholy differenciálódáshoz Betegség megjelenése függ: Infekció hatására módosult immunválasz Első gluténexpozíció Gabona glutén tartalma Anyatejes táplálás hossza Tehéntej adásának kezdete
Coeliakia Klasszikus forma (gyermekkorban, de felnőttekben is, provokáló tényező) NB!: Vashiányos anaemia, Ca-hiány osteopenia, osteoporosis, hasmenések, habituális abortus, hasi distensio, steatosis hepatis Néma, tünetmentes Látens
Coeliakia atípusos tünetek, betegségek Dermatitis herpetiformis Duhring Alopecia Stomatitis aphtosa Izolált transzamináz növekedés PBC Epilepsia Polyneuropathia MG DCM Hypo/hyperthyreosis
Coeliakia társuló betegségek Vékonybél lymphoma Egyéb vékonybél daganatok Autoimmun betegségek DM1 IgA-hiány M.Sjögren Down sy., Turner sy. Addison-kór
Coeliakia diagnosztika Szövettan Szerológia (EMA, ttg IgA specificitás 99%, IgG 98%; szenzitivitás IgA 93%, IgG 47%, de kettő együtt 100%) diagnosztika, szűrés, követés
Coeliakia
Coeliakia
Coeliakia terápia Diéta!!! Tiltott Búza Rozs Árpa Durumbúza Maláta Sör Többkomponensű ételek Szabad Burgonya Rizs Kukorica Hajdina Cirok Köles Bab Borsó Szója Gyümölcsök Zöldségek Húsfélé Zab? www.liszterzekeny.lap.hu
Diverticultis 3. leggyakoribb gasztroenterológiai ok a hospitalizációra Leggyakoribb ok az elektív colectomiara 40 éves kor alatt 20% míg 60 év felett 60% előfordulás a populációban Esetek 95%-ban a Sigma-bélben is van diverticulum 65%-ban csak a Sigma-bélre lokalizálódik Ázsiában a betegek nagyrészáben jobb oldali a betegség
Diverticulum egy zseb vagy zsák alakú kitüremkedés a vastagbél falában Diverticulosis definicó alapján diverticulum jelenlétét jelenti. Tünetes Tünetmentes Diverticulitis pedig a diverticulum gyulladását jelenti. A diverticulumok vérezhetnek is
Diverticulitis A diverticulumos betegek 4-15%-ánál alakul ki gyulladás Pathogenesis Micro- és macroperforcáiók amit fekolithok okoznak Errosio Rizikó faktorok Vörös hús nagyfokú arányban való fogyasztása Rostszegény diéta Alcsony fizikai aktivitás BMI > 25 Dohányzás
Kórházi felvétel igényel egy beteg ha CT-n preforáció (szabad hasi levegő), tályog, ilues, fistula Ezek hiányában Sepsis, microperforáció, immunszupresszió, magas láz (39C), súlyos hasi fájdalom, peritonitis, idős kor, súlyos komorbid., oralis AB terápia intolerancia, noncompliace, ambulánsan nem gyógyult.
Kezelés: Per os antibiotikum kezelés: Ciprofloxacin 2x500mg és Metronidazol 3x500mg Levofloxacin 1x750mg(?) és Metronidazol 3x500mg Amoxicillin és klavulánsav 3x875/125mg Moxifloxacin 1x400mg (Metronidazol és B-laktám intoleráns betegekben) Diéta: bizonyíték nincs, de javasolt folyadék terápia az első 2-3 napban Kórházi: Fájdalomcsillapítás Iv. folyadék Iv. antibiotikum Szövődmények kezelése
Antibiotikum terápia alacsony rizikó faktorú, területen szerzett intraabd. fertőzéshez
Antibiotikum terápia magas rizikó faktorú, területen szerzett intraabd. fertőzéshez
Antibiotikum terápia nosocomialisintraabd. fertőzéshez
Szövődmények Micro és macroperforatio Tályog Obstrukció Fistula
Utánkövetés Colonoscopia 6-8 héten belül (CRC kozkázat magasabb) Diéta megelőzés Betegek 1/3-ának lesz újabb epizódja
Ischaemiascolitis Colon alacsonyabb vérellátottságú 3 fő ok Nemocclusisos ischaemia: 95%-ban az ok (septikus sokk, PAD, AI, szívelégtelenség, vasopressor terápia, kokain, dialízis stb.) Általában átmeneti Kollaterálisok nélküli régiók érintettek (flec.splen.; rectosigm. átmenet) Tromboemboliás esemény (1/3-ad cardialis emb.) V. mesenterica thrombosis (ált. vékonybeleket érinit)
Klinikum Hiperaktív fázis: súlyos abdominalis fájdalom véres, gyakori széklet. Paralitikus fázis: Diffúz fájdalom, hasfal keményebb, néma Sokk fázis: A sérült mucosan masszív fehérje, folyadék és elektrolit veszteség lép fel. Sokk, metabolikus acidózis, dehidráció Diagnózis: Kontrasztos CT (po. kontraszt is), sigmo-colonoscopia. Kezelés: Szupportív, antibiotikum, antikoaguláció, exploráció, intervenció
Irritábilisbél szindróma (IBD) Funkcionális betegség, mely krónikus hasi fájdalommal és megváltozott széklet habitussal jár. Fitalokban és nőkben gyakoribb Szubtípusai: IBD főleg székrekedéssel IBD főleg hasmenéssel IBD kevert széklet habitussal Nem kategorizálható IBD
Alarmírozó tünetek Idős kor (>50 év) Véres széklet Éjszakai hasmenés Progresszív hasi fájdalom Fogyás Labor eltérések (vashiányos anaemia, CRP emelkedés)
Köszönöm a figyelmet!