Haemodynamikai monitorozás
Szívütések számának mérése: EKG A szív működését az R-hullámok detektálásával és az R-R intervallumok mérésével vizsgálja A beállítástól függően átlagol (5-15 másodpercenként) A pulzusszám mellett a hullámok vizuális ellenőrzése szükséges! Artefaktumok: izomműtermék, CPB készülék, folyadék melegítők, sebészi elektromos eszközök (itt rendelkezésre áll filter)
Pulzusszám-szívütések száma Szívütések száma: EKG Pulzusszám: valamilyen perifériás pulzus detektálása pulsoxymetria oscillometriás non-invazív vérnyomásmérők invazív vérnyomásmérés
Artériás vérnyomásmérés Indirekt (non-invazív) Direkt (invazív)
Indirekt vérnyomásmérés Manuális intermittáló Automatikus intermittáló Automatikus folyamatos
Az artériás vérnyomás direkt mérése, indikációk Folyamatos vérnyomás-monitorozás Artériás vérvétel Cardiovascularis beavatkozást terveznek Nem lehet indirekt vérnyomásmérést végezni
Az artériás vérnyomás direkt mérése, lehetőségek A. radialis (leggyakoribb) A. ulnaris A. brachialis A. axillaris A. femoralis A. tibialis posterior A. dorsalis pedis A. temporalis superficialis
Artériás vérnyomásmérés Direkt vérnyomásmérési lehetőség Legmegbízhatóbb technika Folyamatos haemodynamikai információ Vérgázvizsgálat lehetősége
Betegfüggő tényezők Súlyos sepsis, shock Indikációk Cardialis betegségek: instabil angina, AMI, congestiv szívbetegség, szívritmuszavarok Sebészeti szempontok Szívsebészet Aorta és carotis sebészet SAV aneurysma miatt Nagyobb sebészeti beavatkozások, melyeknél a várható vérveszteség jelentős
Indikációk (folytatás) Aneszteziológiai megfontolások Kontrollált hypotensio Non-invazív vérnyomásmérés nem lehetséges Perioperative gyakori vérnyomás mérés szükséges
Szövődmények 1.Szétcsúszás miatti vérzés 2.Arterias thrombosis 3.Infectio 4.Haematoma 5.Valódi vagy álaneurysma képződés 6.Embolisatio
CVP mérés Lehetőségek: Folyadék manometria Elektromos Vénák: V. subclavia V. jugularis interna V. femoralis V cephalica és basilica
Folyadék manometria, nullázás
Folyadék manometria
Normalis CVP Spontán légző betegnél 5-10 vízcm Mesterséges lélegeztetésnél 3-5vízcm rel nő
Mit jelent a CVP? CVP = a jobb pitvar nyomása A jobb szívfél funkciója és a vena cava nyomása határozza meg A jobb szívfél funkcióját és a volumenstatuszt jelzi. Egyiket sem direkt módon, csak következtetni lehet rá!
CVP és bal szívfél nyomás Normalis esetben a CVP a bal pitvari nyomást jól tükrözi Ez csak akkor van így, ha Nincs jobb szívfél betegség A pulmonalis vascularis rezisztencia normális
Három csúcs (a, c, v) Két hullámlejtő (x, y) Hullámformák a: pitvari kontrakció x: pitvari relaxatio c: ventricularis kontrakció v: pitvari telődés y: a tricuspidalis megnyílása kamratelődés előtt
A CVP mérés szövődményei Carotis punctio Pneumothorax Légembolia Arrhythmia Perforatio, szívtamponád Plexus brachialis, vagus Ductus thoracicus perforatio (általában bal oldalon) -> chylothorax Retroperitonealis haematoma Infectio Pleuralis effusio Extravasatum
Swan-Ganz katéter Bevezetés: v. subclavia v. jugularis interna A katétert 1-1,5 ml. levegővel fújjuk fel és a vérárammal az a. pulmonalisba vezetjük
S-G katéter
A S-G katéter mérési összeállítása
A ballon fejfújása wedge helyzetben
A wedge helyzet
Megfelelő pozicionálás Felfújva PCWP, leengedve PAP görbe A III. West zónában Zónák I. Zóna: P A >P pa >P pv II. zóna : P pa > P A > P pv III:zóna: P pa > P pv > P A A bevezetéssel kapcs. szövődmények: mint centralis véna kanülálásnál
A használattal kapcsolatos szövődmények Thrombosis A. pulmonalis ruptura Sepsis Endocarditis Tüdőinfarctus Billentyűkárosodás
Fick-elv Adott áramlású folyadékhoz időben konstans mennyiségű anyag keveredik, akkor az egységnyi idő alatt a folyadékhoz keveredő anyag mennyisége egyenesen arányos a folyadék áramlásának és a keveredési pont előtt és után mért koncentrációk különbségének szorzatával dx/dt= F (C2-C1) F= folyadék áramlás, c1, c2=koncentrációk
Mérhető értékek CVP RVEDP PAP PCWP
Kalkulált értékek CO= perctérfogat CI=szívindex (CO/testfelszín) Norm: 2,5-3,5 l/perc/m 2 CI csökkenés: hyperdynam keringés, schock CI emelkedés septicus állapot SV= pulzustérfogat (CO/HR) Normalisan: 60-90 ml SV csökkenés: hypovolaemia LVSWI=bal kamrai munka index=0,0136 (MAP-PCWP) SV/testfsz. LVSWI csökken: szívelégtelenség RVSWI=jobb kamrai munka index= 0,0136 (PAP-CVP) SV/testfsz SVR= 79,9 (MAP-CVP) 6 CO SVR nő: vasoconstrictio SVR csökken: vasodilatatio DO 2 I= oxigén szállítási index= CO CaO2 10/testfelszín VO 2 I= oxigén fogyasztási index =CO (CaO2-CvO2) 10/ testfelszín PVR= pulmonalis érellenállás= 79,9 (PAP-PCWP)/ CO
PCWP > LVEDP Pozitiv nyomású lélegeztetés PEEP emelkedett ICP nem a III. West-zónában van a katéter COPD emelkedett pulmonalis vascularis rezisztencia bal pitvari myxoma MI és/vagy MS
PCWP < LVEDP BK ischaemia vagy hypertrophia AI LVEDP > 25 Hgmm
Swan-Ganz katéter kontraindikációi Abszolút TS PS Jobb pitvari vagy kamrai tumor, thrombus Fallot-tetralogia Relativ: súlyos arrhythmia coagulopathia frissen beültetett pacemaker
Kevésbé invazív és non-invaziv haemodynamikai monitorok CeVOX PICCO-invaziv ODM NICO TTE TEE
ScvO 2 Rationale Centrális vénás oxigén szaturáció (ScvO 2 )
Szállított oxigén (DO 2 ) Szállított oxigénmennyiség (DO2): a keringés által a szervezethez eljuttatott oxigén mennyiség Komponensei Oxygen tartalom a. Hemoglobin (Hb) b. Oxigén szaturáció (SO 2 ) Cardiac Output
a. Hemoglobin (Hb) A Hgb szerepe az oxigénszállítás az oxigén szállítása a kötőhelyeken történik A teljesen telített Hgb O2-szállítása: 1.38 ml / g Hgb
b. Oxygen Saturation (SO 2 ) A Hgb telítettségi aránya a vérben 70-90 % 95-100 % Szervek
Cardiac Output (CO) Az oxigén szállítás egyik meghatározó tényezője Függ: stoke volumen szívfrekvencia praeload afterload kontraktilitás
Oxigén felhasználás (VO 2 ) A szövetek által felhasznált oxigén mennyisége a szervezet viszonyaitól függ: terhelés láz hypermetabolizmus
Oxigén szállítás és fogyasztás Oxigén szállítás (DO 2 ) Oxigén fogyasztás (VO 2 ) Szervek
ScvO 2 and SvO 2 ScvO 2 centralis vénás oxigén szaturációja A vér oxigén szaturációja a vena cava superiorban SvO 2 kevert vénás vér oxigén szaturációja A Hgb oxigén szaturációja az a. pulmonalisban, azaz a jobb szívfél utáni területen
Gyakorlati alkalmazás A fiberopticus érzékelőt a vena cava superior felső részébe, közvetlenül a jobb pitvar elé helyezzük
Az ScvO 2 és SvO 2 egymáshoz való viszonya nagyon jó a korreláció, de a ScvO 2 magasabb, mint az SvO 2....our result suggest that the two parameters are closely correlated and that ScvO 2 maybe used as a mirror of SvO 2 for the initial evaluation of critically ill patients. Ladakis C et al: Respiration 68, 279-285, 2000 r=0.945
Central Venous Oxygen Saturation (ScvO 2 ) A folyamatos regisztráció klinikai jelentősége
Centralis vénás oxigén szaturáció (ScvO 2 ) A centrális vénás vér oxigén telítettségét fejezi ki. Az oxigén szállítás és felhasználás közötti egyensúlyt jellemzi Normal értéke: 70-80 %
Miért kell mérni az ScvO 2 -t? Az ScvO 2 csökkenése a szöveti O 2 - kezelés szükségességének legfontosabb és legkoraibb jele
Az ScvO 2 -t befolyásoló tényezők CO Hb ScvO 2 SaO 2 VO 2
Az ScvO 2 klinikai jelentősége A beteggel klinikai szempontból jelentős események történtek, ha az ScvO 2 kívül esik a 70-90%-os range-en az ScvO 2 változása 3-5 percen át meghaladja a ± 10%-ot Változás A hemodinamikai monitorozás kiterjesztése (pl. PiCCO) Folyamatos ScvO 2 monitorozás Intervenció mérlegelése (i.e. folyadék, katekolamin, antibiotikum) Nincs változás Monitorozás folytatása
ScvO 2 < 70% Oki tényezők Klinikum Csökkent O 2 szállítás (DO 2 ) Hgb koncentráció csökken (Hb)..Anaemia, vérzés SaO 2......Hypoxaemia, tüdőbetegség Cardiac Output (CO)..BK diszfunkció, Shock, Hypovolaemia Fokozott O 2 fogyasztás (VO 2 ) Láz, epilepsia, reszketés, légzési munka
Az ScvO 2 emelkedése A vér egyenetlen eloszlása a legfontosabb ok (sepsis)
If you early want to know if something is wrong, use CeVOX, if you want to know what is wrong and why, use PiCCO!
PICCO Thermodilúciós módszer Szükséges kanülök: centrális vénás kanül arteriáskanül Előnyei: könnyű alkalmazás kevésbé invazív ütésenként számolja az aktuális értéket
Centrális vénás katéter A Picco plus felépítése Hőmérsékleti szenzor detektor 13.03 16.28 TB37.0 AP AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 Adapter kábel Interface kábel PCCI HR 78 SVI 42 SVV 5% dpmx 1140 (GEDI) 625 Hőmérsékleti szenzor kábel Monitor kábel Transducer Artériás thermodilúciós katéter Összeköttetés a betegellenőrző monitorral
Transpulmonaris termodilúciós módszer CV bolus injectio ETV Arteriás termodil. katéter RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV ETV Δ T [ C] 0,6 0,4 0,2 0,0 0 10 20 30 40 50 [s] Injectio
Traspulmonalis termodilúció: Cardiac Output T b injection t Stewart-Hamilton method CO TDa = (T b T i ) ΔT b Vi dt K T b = vér hőmérséklet T i = Injektált hőmérséklet V i = Injektált volumen T. b dt = A termodilúciós görbe alatti terület K = Korrekciós együttható, amelyet az injektált anyag fajsúlya és hőmérsékleti állandója határoz meg
Clinical validation Extravascularis tüdővíz EVLW EVLW
Klinikai alkalmazás Drugs Volume
Intrathoracis vérvolumen (ITBV) A cardialis praeload volumen, NEM nyomás RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV A volumen kezelésére volumenmérés szükséges
EVLW Extravascularis tüdővíz Ml-ben meghatározható A tüdők víztartalma Magas találati arány és reprodukálhatóság Gyors, ágy melletti mérés
Normal ranges Parameter Range Unit CI 3.0 5.0 l/min/m 2 SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1200 1800 dyn*s*cm-5*m MAP 70 90 mmhg GEF 25 35 % CFI 4.5 6.5 1/min HR 60 90 1/min GEDVI 680 800 ml/m 2 ITBVI 850 1000 ml/m 2 SVV 10 % EVLWI 3.0 7.0 ml/kg PVPI 1.0 3.0
PiCCO - előnyök Dinamikus, kevéssé invazív, beat by beat mérés; nem jobb szív fél katéter (RHC), praeload, afterload és kontraktilitás mérés Extravascularis tüdővíz Klinikailag közvetlenül alkalmazható paraméterek, nem kell külön interpretáció Az ICU költség és ápolási idő csökken
PICCO kalkulált értékei
A PiCCO alkalmazása a klinikai kezelés során
Oesophagealis Doppler Non-invazív monitorozás Alapja: Az aorta descendensbe elhelyezett Doppler érzékelő
ODM behelyezés
ODM paraméterek
ODM értelmezés
NICO (Non-invasive cardiac output monitoring) A perctérfogat kiszámolása a kilégzett levegő CO2-koncentrációja alapján (Fickelv)
NICO mérési elvek
NICO meghatározott paraméterek haemodynamikai respirációs
Cardialis ultahang (TTE, TEE) 2D mód: billentyűhibák cardiomyopathiák ischaemia, falmozgászavar tumorok pericardialis folyadék congenitalis vitiumok M-mód: EF meghatározás Doppler CO nyomásmérés gradiens szájadékok nagysága shunt számolás regurgitatio fokozata
Review of Hemodynamic Measurements Right Side Parameter Normal How Obtained Reflects CVP <6 CVP catheter Fluid balance, RA preload RAP <8 Proximal port Swan-Ganz Fluid balance, RV preload PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 Distal port Swan-Ganz [(MPAP -PCWP) CO] 80 RV afterload, (LA preload) RV afterload SvO 2 75% PA ABG CO, 1/[O 2 ]
Review of Hemodynamic Measurements Left Side Parameter Normal How Obtained Reflects PCWP 6-12 Distal Port inflated Swan-Ganz CO 5 Thermodilution, SV HR LV preload; LVEDP&V Efficiency of LV Volume status CI 4 CO & BSA CO Indexed SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 [(MAP -CVP) CO] 80 Art Line, Sphygmonometer LV afterload Force of LV ejection, Pulse pressure, Pre+afterloads+contractility C(a-v) O 2 5 CaO 2 -CvO 2 [O 2 ], 1/CO
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns - Derivations Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 18/4 μ = = 60% 4 3.2 = 78/52 μ = 8
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns - Derivations MAP = [systolic + (2x diastolic)] 3 PVR = (MPAP PCWP) 80 CO SVR = (MAP - CVP) 80 CO
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 18/4 μ9 126 60% 4 3.2 1450 78/52 μ60 8
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 18/4 μ9 126 60% 4 3.2 1450 78/52 μ60 8
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Hypovolemia, Blood Loss, etc. Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 18/4 μ9 126 60% 4 3.2 1450 78/52 μ60 8
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 12 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 20/8 μ12 133 60% 7 3 2880 120/90 μ100 8
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 12 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 20/8 μ12 133 60% 7 3 2880 120/90 μ100 8
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Right Ventricular Failure Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 12 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 20/8 μ12 133 60% 7 3 2880 120/90 μ100 8
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 6 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 40/28 μ32 320 48% 22 2.5 3104 130/90 μ103 7
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 6 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 40/28 μ32 320 48% 22 2.5 3104 130/90 μ103 7
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Left Heart Failure, Cardio-PE Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 6 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 30/12 μ18 128 48% 22 2.5 3104 130/90 μ103 7
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 42/20 μ27 380 65% 8 4 1560 105/70 μ80 6
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 42/20 μ27 380 65% 8 4 1560 105/70 μ80 6
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Excessive Intrathoracic Pressure Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 42/20 μ27 380 65% 8 4 1560 105/70 μ80 6
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns -? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 10 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 48/28 μ35 267 85% 15 6 1350 135/100 μ111 3.5
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns? Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 10 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 48/28 μ35 267 85% 15 6 1350 135/100 μ111 3.5
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Non-Cardiogenic-PE Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 10 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 48/28 μ35 267 85% 15 6 1350 135/100 μ111 3.5
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Cardiogenic Shock Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 4 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 12/4 μ7 80 55% 4 3 1950 90/70 μ77 9
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Septic Shock Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 2 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 16/6 μ9 40 78% 6 6 850 80/58 μ66 2
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns ARDS Parameter Normal Patient CVP / RAP 4-8 4 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5 42/26 μ30 400 68% 5 5 1408 125/78 μ92 7
Hemodynamic Measurements Clinical Patterns Parameter Normal Hypo RHF LHF CMV HyperV Cardio Septic ARDS Vol PulmEd Shock Shock CVP / RAP 4-8 PAP 22/8 μ13 PVR 110-250 SvO 2 75% PCWP 6-12 CO 5 SVR 900-1400 BP 120/80 μ90 C(a-v) O 2 5