XIII. GOTTSEGEN KARDIOLÓGIAI NAP 2009. november 20. ELŐADÁS-ÖSSZEFOGLALÓK Borító 1
XIII. Gottsegen Kardiológiai Nap 2009. november 20. Előadás-összefoglalók 2
XIII. Gottsegen Kardiológiai Nap (előadás-összefoglalók) Felelős kiadó: Dr. Ofner Péter, a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet főigazgatója Felelős szerkesztő: Dr. Tonelli Miklós Kézirat: Hegedűs Szilvia Tördelés: WhyNot?! Group Készült a Gelbert Nyomdában, 2009-ben 3
TARTALOM I. Szívelégtelenség 2009 Dr. Andréka Péter: Szívelégtelenség Kockázatelemzés Score-rendszerek Dr. Ofner Péter: A szívelégtelenség korszerű kezelése Dr. Kassai Imre: PM elektróda beültetés a szívcsúcson keresztül Dr. Ablonczy László: A gyermekkori szívtranszplantáció aktuális helyzete II. Pitvarfibrilláció 2009 Dr. Kardos Attila: A pitvarfibrilláció transzkatéteres ablációs kezelése 2009 Dr. Juhász Boglárka: A pitvarfibrilláció sebészeti kezelése lehetőség és realitás Dr. Környei László: Invazív elektrofiziológiai módszerek alkalmazása a veleszületett szívhibák ritmuszavarokkal társult eseteiben Dr. Kancz Sándor: Új éra a non-valvularis pitvarfibrilláció antikoaguláns kezelésében III. Non-coronariás invazív eljárások Dr. Székely László Dr. Szudi László: Minimál-invazív sebészeti megoldások lehetősége a billentyűsebészetben Dr. Fekete Béla Dr. Szudi László: Újabb technikai megfontolások a mitralis billentyű rekonstrukciójában Dr. Szabó J. Zoltán Dr. Szudi László: Aortabillentyű-plasztikai elképzelések sebészeti megoldások a funkcionális felosztás tükrében Dr. Szudi László: TEE- a modern szívsebészeti anesztézia nélkülözhetetlen része Dr. Szatmári András Dr. Hartyánszky István: Komplex veleszületett szívhibák hibrid terápiája az intervenciós és a szívsebész szemszögéből 4
Dr. Andréka Péter Szívelégtelenség Kockázatelemzés Score-rendszerek A krónikus szívelégtelenség népegészségügy probléma, mely a rendelkezésre álló hatékony gyógyszeres és eszközös kezelési lehetőségek ellenére továbbra is jelentős morbiditással és mortalitással jár. A szívelégtelenség előrehaladott, súlyos formáiban a beteg egyetlen túlélési esélyét jelentheti a szívátültetés, mely jelenleg Magyarországon már rutinszerűen hozzáférhető, és a végstádiumú betegek számára hosszú távon is a jó minőségű, élhető élet lehetőségét kínálja. A donorhiány és a korlátozott anyagi erőforrások miatt ugyanakkor fontos az is, hogy szívtranszplantációra valóban azok a betegek kerüljenek, akik nemcsak alkalmasak erre a gyógymódra, de attól a legtöbb hasznot is remélhetik, vagyis akik várható túlélése a műtét nélkül viszonylag rövid. Jelenleg nem áll a klinikai gyakorlat rendelkezésére olyan egyszerű, könnyen hozzáférhető, ismételhető és kellő pontosságú diagnosztikai eljárás, mely a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek várható túlélését jól jellemezné, állapotuk változását a gondozás során hűen tükrözné, és így alkalmas volna a szívtranszplantációra szoruló betegek megfelelő időben történő kiválasztására. A legszélesebb körben elfogadott, a teljes cardiopulmonalis rendszer funkcionális kapacitását leginkább jellemző vizsgálat, a spiroergometria jelenleg nem általánosan elérhető, és kivitelezése nagy gyakorlatot igényel. További problémája a módszernek, hogy a közepes eredmények értékelése nehézkes lehet, és nem minden esetben szűri ki a magas kockázatú betegeket kellő pontossággal. Ezért egyre inkább terjed az újabb, több prognosztikai tényezők kombináló modellek, a score -rendszerek használata. Az előadásban két ilyen, széles körben elfogadott, nagy betegcsoporton validált modellt mutatunk be. A könnyen hozzáférhető, egyszerű klinikai adatokból kiinduló Seattle Heart Failure Model véleményünk szerint és a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján is hatékony segédeszköze a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek ambuláns gondozásának. Számszerű becslést ad a beteg várható túlélésére, valamint lehetőséget ad az 5
egyes terápiás intervenciók, így nemcsak a szívátültetés, de a farmakológiai és eszközös (reszinkronizáció, ICD) gyógymódok várható hasznának becslésére is. Egy másik, súlyosabb állapotú, már szívtranszplantációs kivizsgálás alatt álló betegek elbírálásában használatos modell a Heart Failure Survival Score, mely a terheléses vizsgálat és akár az invazív hemodinamikai mérések eredményeit is kombinálva segíti az ilyen betegek prognózisának meghatározását. Fontos azonban megjegyezni, hogy mindkét modell csak kompenzált, NYHA II-III. funkcionális stádiumú betegeknél használható; a maximális terápia mellett is uralhatatlan, folyamatos kórházi vagy akár intenzív osztályos kezelést is igénylő keringési elégtelenség továbbra is a szívátültetés abszolút indikációját jelenti. 6
Dr. Ofner Péter A szívelégtelenség korszerű kezelése A 2009-es esztendő fontos eseménye volt, hogy megjelent az ACCF/AHA megújított dokumentuma a szívelégtelenség diagnosztikáját és kezelését illetően. A 2005. évi ajánláshoz képest számos változást fogalmaztak meg, amelyek meghatározóak a klinikai gyakorlat számára. A szívelégtelenség népegészségügyi jelentősége rendkívüli. Az USA-ban közzétett adatok alapján 5 millió ember szenved ebben a klinikai szindrómában és incidenciája 550000 beteg/év. 6,5 millió kórházi napot töltöttek ezek a betegek fekvőbeteg intézményben a tavalyi év során. Az elmúlt tíz évben ez az adat több mint 10%-os növekedést mutatott. A szívelégtelenség elsősorban az idősebb korcsoportokat sújtja. Ezzel a diagnózissal hospitalizált beteg kb. 80%-a 65 éve feletti. A szívelégtelenség a leggyakoribb kórházi diagnózis. A 2005. évi amerikai adatok szerint a szívelégtelen betegek gyógyításának közvetlen és közvetett költségei elérték az évi 28 milliárd dollárt. Jelen előadás a 2009-es dokumentum legfontosabb változásait igyekszik összefoglalni. Az ajánlás a szívelégtelenség súlyosságát három csoportba sorolja. A stádium: azok a betegek, akiknek kockázatuk a szívelégtelenség kialakulása szempontjából nagy. B stádium: azok a betegek, akiknek strukturális szív-rendellenességei már kimutathatók, de manifeszt tüneteik még nincsenek. C stádium: a szívelégtelenség tüneteitől szenvedő betegek. A C stádiumba tartozó betegek terápiás ajánlásával kapcsolatos egyik legfontosabb változás a mortalitás szempontjából kiemelkedő fontosságú kamrai arrhythmiák kezelése és a hirtelen halál megelőzése. A bal kamra dilatációja és a csökkent ejekciós frakció gyakran jár együtt kamrai tachycardiákkal, amelyek a halálozás jelentős részéért felelősek. Egyes gyógyszerosztályok (béta-blokkolók, aldoszteron-antagonisták) képesek a hirtelen halál előfordulását csökkenteni. Coronariabetegség talaján kialakult szívelégtelenségben a 7
revaszkularizáció is csökkenti a halálozást. Randomizált klinikai tanulmányok mára egyértelművé tették, hogy az ICD terápia a legsúlyosabb állapotú betegekben, akiknél dokumentált szívmegállás vagy tartós kamrai tachycardia szerepel a kórtörténetben, jelentősen csökkentette a halálozást (szekunder prevenció). Azokban az esetekben, amelyeknél súlyos kamrai ritmuszavar nem igazolható, de gyakori kamrai ectopia, ill. nem tartós kamrai tachycardia kimutatható, az első választandó kezelés az amiodaron adása. Az ICD-k szerepét a hirtelen halál primer prevenciójában több klinikai tanulmány vizsgálta. Az eredmények azt mutatták, hogy az ICD beültetés csökkenti az összhalálozást a dilatatív cardiomyopathiások esetében, függetlenül az etiológiától, ha az ejekciós frakció kisebb 35%-nál. A mellékhatások elkerülése és az életminőség javítása érdekében az eszközök programozását fokozott gondossággal kell elvégezni. További szempontok: a beteg életkora és a várható életkilátás. A legsúlyosabb stádiumú szívelégtelen betegek kb. 1/3-ában észlelhető a QRS 0,12 sec-nál hosszabb megnyúlása, ami kamrai asynchroniát, szuboptimális kamrai telődést és csökkent kontrakciót okoz. A biventricularis pacemakerek segítségével reszinkronizáció érhető el (CRT), ami számottevően javítja a hemodinamikát. Randomizált klinikai tanulmányokban több mint 4000 betegben vizsgálták a CRT hatását ICD-vel vagy anélkül, optimális gyógyszeres kezelés mellett. Az eredmények egyértelműen igazolják, hogy a CRT javítja a klinikai állapotot, a fizikai terhelhetőséget, az életminőséget, a systolés balkamra-funkciót, valamint a túlélést. A 2009. évi ajánlás gyógyszeres változásai közül kiemelkedő az isosorbid dinitrát és a hydralazin rehabilitációja. Egy retrospektív analízis azt bizonyította, hogy a standard ACEgátló és/vagy béta-blokkoló kezeléshez hozzáadott isosorbid dinitrát-hydralazin kombináció jelentős klinikai előnyökkel járhat, ha a standard terápia nem bizonyul elegendőnek. 8
Dr. Kassai Imre PM elektróda beültetés a szívcsúcson keresztül A szívelégtelenség folyamatosan növekvő jelentőségű eszközös kezelési módszere a biventricularis, más néven reszinkronizációs (CRT) pacemaker/defibrillátor beültetés. Bevezetés A szívelégtelenség reszinkronizációs kezeléséhez a bal kamrai szabadfal ingerlésére legelterjedtebb beültetési módszer az elektródát transvenás úton a sinus coronarius oldalágába juttatja. Ilyen módon azonban már a beültetések és a rövid távú követés tapasztalatai alapján 10-15 %-ban nem érhető el reszinkronizációs eredmény. Az érintet betegek számára leggyakrabban a bal kamrai epicardialis elektróda beültetése jelenthet megoldást. Az utóbbi években közöltek adatokat bal kamrai endocardialis elektródák beültetéséről is, ami úgy valósul meg, hogy az elektródát a szisztémás vénák felől a jobb pitvarba, majd a pitvari septum átszúrása után a bal pitvarból a mitralis szájadékon keresztül a bal kamrába juttatják. Az eredmény endocardialis bal kamrai ingerlés, amelynek kedvező hemodinamikai következményei ismertek. Másrészről viszont ez a transseptalis reszinkronizációs kezelés jelentős mértékben megnöveli a mitralis billentyű tartós idegentest okozta endocarditisének kockázatát, amelynek eredményes kezelése csak aránytalanul nagy műtéti terheléssel járó, elektródát eltávolító és mitralis plasztikát vagy billentyűcserét biztosító szívműtéttel lehetséges. Ezek alapján célkitűzésünk volt, hogy a bal kamrai endocardialis ingerléshez egy alapjaiban más, új műtéti módszert, az elektróda transapicalis beültetésének technikáját dolgozzuk ki. Módszer A beültetést narkózis és standard intratrachealis intubáció alkalmazásával lehet elvégezni. A beteg fektetésével biztosítani kell a szívcsúcs feletti minithoracotomia lehetőségét, és sebészi hozzáférést a generátorzsebhez is. Ebben a pozícióban transthoracalis echokardiográfia alkalmazásával pontosan meg kell határozni a szívcsúcs elhelyezkedését és a mellkasfal hozzá legközelebbi pontját. A műtétnél a bőrre felragasztható külső defibrillátor-lapokat indokolt alkalmazni. A thoracotomia elvégzése után a mellkason belül elegendő 1-2 cm nagyságú 9
nyílást képezni a pericardiumon a szívcsúcs felett. A szívcsúcsot Seldinger módszere szerint megszúrva és széttéphető katéter-bevezetővel feltágítva juttatható az endocardialis, aktívfixációs pacemaker elektróda a bal kamra üregébe. Az elektróda melletti vérzés megakadályozásához a szúrási pont köré vezetett, 3/0-ás vagy 4/0-ás monofilament dohányzacskó vagy U öltések szükségesek. Amennyiben a szívcsúcs szöveteinek gyengesége alátámasztott öltést indokol, akkor az alátámasztáshoz célszerű a környező pericardiumot felhasználni. Az elektróda végének a bal kamrán belül a megfelelő helyzetbe juttatása röntgen képerősítő segítségével végezhető. A mellkasfal zárása előtt az elektródát a subcutan rétegbe kell vezetni, és a mellüregbe szívócsövet kell helyezni, kellő körültekintéssel, hogy eltávolításakor a szívócső az elektródát ne mozdítsa el. Az elektróda a subcutan rétegben juttatható el a generátorzsebbe. A beteget tartós antikoaguláns kezelésben kell részesíteni a beültetés után, a műbillentyűs betegeknél meghatározott terápiás szinten. Megbeszélés A szívelégtelenség reszinkronizációs kezeléséhez alternatív módszer szükséges, amikor a transvenás sinus coronarius elektróda beültetésével nem biztosítható az eredmény. Epicardialis elektróda beültetése a leggyakrabban alkalmazott alternatíva, ami szívsebészeti beavatkozást jelent. Sok esetben azonban a bal kamrai szabadfal azon területe, ahol az ingerlés leginkább kívánatos lenne a reszinkronizációs eredményhez, csak nehezen tárható fel, és az elektródák felvarrása a leginkább indokolt helyre nem végezhető el vagy csak jelentősen nagyobb feltárás és műtéti terhelés árán. Az ebben a betegcsoportban nem ritka pericardialis összenövések elrejthetik akár a jelentősebb méretű epicardialis koszorúér-artériákat is, így azok elektródarögzítés okozta esetleges sérülése biztonsággal nem előzhető meg. Ezenkívül vizsgálatok igazolják, hogy az epicardialis ingerlés hemodinamikai következmények szempontjából kevésbé kedvező az endocardialis ingerléshez képest. Ennek a kedvező hatásnak az elérése érdekében történtek alternatív elektróda-beültetések a szisztémás vénák irányából a pitvari septum átszúrása után a bal pitvarba, majd onnan a mitralis billentyűn keresztül a bal kamrába jutva. A transseptalis beültetési módszernek viszont nem elhanyagolhatóak a járulékos kockázatai. Amikor egy tartós idegentest a szisztémás vénák felől a jobb pitvarból a pitvari septumon készített nyíláson keresztül jut a bal pitvarba és a mitralis billentyűvel tartós és nagyon közeli kapcsolatba kerül, ez önmagában jelentősen megnöveli a mitralis billentyűt is érintő infekció kockázatát. Az általunk kidolgozott 10
transapicalis beültetés előnye, hogy minimál-invazív sebészi beavatkozás, a bal kamrában endocardialis ingerlést biztosít, de nem érinti a mitralis billentyűt. Módszerünk és a CRT kezelés másik két formája, az epicardialis és a sinus coronarius bal kamrai elektróda alkalmazása közötti összehasonlító vizsgálathoz intézetünk megkapta az ETT TUKEB engedélyt. Vizsgálatunktól az alternatív módszer indikációs körét meghatározó eredményeket várunk. 11
Dr. Ablonczy László A gyermekkori szívtranszplantáció aktuális helyzete Bevezetés A GOKI Gyermekszív Központjában a 2007. évi kezdetet követően sikeres folyik a gyermekkori szívtranszplantációs program. Kezdettől szembesültünk a donorhiány okozta problémákkal, melyre válaszként 2008-ban elindult a gyermekkori műszív program is. Az eszközös bridge terápiák hozzáférhetősége azonban továbbra is nehézkes, elsősorban a finanszírozási problémák miatt. A program további lépése congenitalis vitiumok újszülöttkori, illetve késői végstádiumban végzett szívtranszplantációja lehetne. Míg az újszülöttkori transzplantációnak a donorhiány szab határt, a GUCH (grown-up congenital heart) betegek esetén a komplexitás jelent problémát. Az előadás célja áttekintetni a program eredményeit és nehézségeit, illetve a továbblépés lehetőségeit. Mortalitás a várólista előtt és a várólistán 2007. áprilistől 6 alkalommal történt gyermekkori szívtranszplantáció, minden esetben dilatatív cardiomyopathia (DCM) miatt. A sikeres átültetéseket követően 1 gyermeket vesztettünk el 8 hónappal a transzplantáció után, akut rejekció okozta malignus ritmuszavarban. A várólista-mortalitás a műszív programnak köszönhetően alacsony; 2007-ben még műszív kezelés hiányában 1 gyermeket, majd idén szeptikus shock és vérzés miatt egy másik beteget vesztettünk el. Évek óta segít a progressziót mutató szívizombetegek transzplantációs előkészítésében az intézet által felépített gyermekkori DCM-regiszter. A regiszter adatai alapján várólistán kívül, cardiomyopathia miatt történt gyermekkori mortalitás szintén igen alacsony. 2 beteg malignus ritmuszavar miatt, egy beteg hasi műtét kapcsán exitált. A várólistán kívüli mortalitás csökkentését az ICD beültetések elterjedése, a várólistamortalitás minimalizálását a preventív ICD beültetésen túl a műszív kezelések helyes gyakorlata segíti. A csecsemőkori esetekben ezen túlmenően a várakozási időt, ezzel együtt a mortalitást is csökkentheti az AB0 inkompatibilis transzplantáció alkalmazása. Rejekció gyermekkori szívtranszplantáció után A transzplantációt követő gyógyszeres kezelés egyik legnehezebb része az akut rejekciók 12
megelőzése, illetve időben történő felismerése. A csecsemő- és kisdedkorban is gold standard -ként alkalmazott szívizom-biopsziák számát a technikai lehetőségek (hosszáférhető nagyvénák állapota) korlátozza. Ennek ellenére jelenleg a torontói Hospital for Sick Children protokolljai alapján 2-3 havonta történik szívizombiopszia az első poszttranszplantációs évben. Bár egyre újabb echokardiográfiás technikák állnak rendelkezésünkre, a rendszeresen végzett szöveti Doppler echokardiográfia (TDI) érzékenysége is elmarad a biopsziáktól a rejekciók kimutatásában. Mindezeket figyelembe véve továbbra is célünk gyermekkorban a kilökődést korán jelző telemetrikus pacemaker rendszer (IMEG) hazai meghonosítása. Újszülöttkori szívtranszplantáció inoperabilis vitiumokban Intézetünkben az utolsó 5 évben inoperabilisnak nyilvánított vagy szülői kérésre visszautasított újszülöttkori vitimok (2004-2008 között 63 eset) több mint 50%-ában hypoplasiás balszívfél-szindróma volt a diagnózis. Az inoperabilitás okaként döntő részben a jobb kamra elégtelensége és/vagy súlyos tricuspidalis insufficientia szerepelt (alkalmatlanság Norwood-műtétre). Ezen túlmenően a truncus arteriosus súlyos billentyűeltéréssel vagy aortaív-fejlődési rendellenességgel, illetve a komplex pulmonalis atresia speciális eseteit nyilvánítottuk inoperabilisnak. A fenti betegségcsoportok egy részében a korai szívtranszplantáció megoldást jelenthet. A komplex pulmonalis atresiákban elméletileg csak szív- és tüdőtranszplantáció jönne szóba, míg bizonyos esetekben (kromoszómarendellenesség, összetett fejlődési rendellenesség, koraszülöttség) a transzplantáció sem alternatíva. Az újszülöttkorban végzett szívtranszplantáció előnye a részleges immuntolerancia, az AB0 inkompatibilis transzplantáció lehetősége, nehézségei a donorhiány, a magas várható várólista-mortalitás, a sebészeti technika bonyolult volta és az újszülöttkortól életfogytiglan tartó immunszuppressió. A hátrányok ellenére az újszülöttkori igények miatt várhatóan a következő években fel kell készülni a szívtranszplantációs program ilyen irányú kiterjesztésére. Szívtranszplantáció végstádiumú komplex congenialis vitiumban A korábban palliatív vagy korrekciós műtéten átesett, súlyos kamrai diszfunkcióval gondozott betegek egy részénél további terápiás lehetőség hiányában szívtranszplantáció jön szóba. A betegcsoport legnagyobb részét az univentricularis szív, illetve komplett és korrigált nagyértranszpozíciós esetek képezik, de a jobb-, illetve balkamra-kiáramlási obstrukciók komplex 13
formáiban is felmerülhet a transzplantáció igénye. A betegek jelentős részében szisztémás jobb kamra, illetve univentricularis keringés áll fenn, a keringési elégtelenség fokozatosan progrediál, végstádium felnőttkorban alakul ki. A funkcionális stádium megítélése még spiroergometria birtokában is nehéz (nincs cut-off point). Bár az életkor miatt a donorhiány kevésbé jelent problémát, az újszülöttkori komplex vitiumos betegekhez hasonlóan a sebésztechnikai nehézségek (nagyér malalignment, szisztémás/tüdővénás visszafolyási rendellenesség), a megnyúlt ischaemiás idő (korábbi adhéziók miatt), a jobbkamra-elégtelenség veszélye (emelkedett pulmonalis vascularis rezisztencia), illetve a vérzés gyakoribb előfordulása (aortico-pulmonalis collateralisok) jelentősen emelik a perioperativ mortilitást. * Összefoglalás A gyermek-szívtranszplantációs program sikeres működtetését a műszív program, a gyermekkori DCM regiszter, a centralizált gondozás segítette. A program bővítése esetén további nehézségekkel számolhatunk, részben a donorhiány (újszülöttkori vitiumok) okozta magasabb várólista-, részben a komplexitás okozta emelkedett perioperatív mortalitás miatt. A GUCH betegek előkészítése és kezelése esetén különösen igaz az az ismert tény, hogy a transzplantációs medicina igazi multidiszciplináris terület. 14
Dr. Kardos Attila A pitvarfibrilláció transzkatéteres ablációs kezelése 2009 Korunk egyik népbetegsége, a pitvarfibrilláció (PF) az általános populáció 1-4 %-át, a 65 év feletti népesség 5-9 %-át érinti. A pitvarfibrilláló betegek között a halálozás relatív rizikója 1,5-1,9-szer magasabb. Az idősebb populáció stroke-eseményeinek 30%-a a PF thromboemboliás szövődményeként alakul ki. A PF kuratív kezelésében általánosan alkalmazott az elektrofiziológia és a képalkotás módszereit felhasználó ablációs kezelés. Az alkalmazott energiától függetlenül [radiofrekvenciás abláció (RF), cryoabláció (CA), nagy intenzitású fókuszált ultrahang, lézerabláció] a ritmuszavar triggereinek roncsolása és arrhytmia-szubsztrát modifikációja révén eredményez tünet és panaszmentességet a betegek 65-85%-ában. A PF-et kiváltó okok között elsőként bal pitvari szinten a pulmonalis véna (PV) pitvari szövet kapcsolat került az ablációs kezelés középpontjába. A PV szájadékokban benyúló myocardium-rostok focalis kisüléseit a ritmuszavar triggerének tekintjük, ezek eliminációja, ill. a bal pitvar többi részétől történő elektromos izolációja minden jelenleg alkalmazott technika egyik sarkalatos végpontja. Az RF PV-n belüli, ill. ostialis alkalmazása során a PV stenosis elfogadhatatlanul magas aránya miatt napjainkban az antrális ablációt alkalmazzuk, melynek során a bal pitvar antrumában pontonként alkotott vonalak képzik az elektromos barriert. A beavatkozás analgoszedációt igényel, ritka szövődménye az atrio-oesophagalis fistula, ill. a 6-30%-ban másodlagos pitvari arrhythmiák. Az RF energia ötletes felhasználása a körkörös RF ablációs katétertechnológia (Ablation Frontier). Az új, Magyarországon első ízben intézetünkben végzett ballonos CA fagyasztással éri el a PV-k izolációját. A CA előnyei a PV stenosis, ill. másodlagos arrhythmiák ritkább előfordulása, a gyorsabb betanulási fázis, a fájdalmatlanság. A jobb felső PV antrumának fagyasztása során jelentkező rekeszbénulás gyakorisága 5% körüli, jó spontán gyógyhajlammal. Paroxysmalis PF esetén a sikerarány 74%. A perzisztens PF betegek ablációjának fejlődése során nyilvánvalóvá vált, hogy e betegek 15
kezelésekor a PV izoláció önmagában nem elégséges. További lineáris laesiók képzése a bal pivari roofon, a hátsó falon, a mitralis isthmuson, a sinus coronariusban, a jobb pitvari cavotricuspidalis isthmuson, valamint a v. cava superior jobb pitvar összeköttetés területén növelték a sikerarányt, ami centrumtól függően 65-70% körüli. A frakcionált elektrogramokat célzó RF kezelés (CFAE), valamint a ganglion-abláció szintén alkalmazott technika intézetünkben. A hagyományos, kézzel végzett katéteres beavatkozások mellett a távolabbról irányítható robottechnika (Sensei), ill. mágneses navigáció (stereotaxis) is bekerült az elektrofizilógusok fegyvertárába. Minden technológia alkalmazása során a bal pitvari katétermanipuláció alapja a transseptalis punkció, melynek biztonságos kivitelezését, a punkció helyének kiválasztását, majd az bal pitvari struktúrák azonosítását segíti az intracardialis ultrahang (ICE, CartoSound). Nélkülözhetetlen valamilyen képalkotó módszer ICE melletti felhasználása, mely a hagyományos angiográfiától a bal pitvar CT, MR képét integrálni képes elektroanatómiai térképező rendszerek (Carto, Navyx) alkalmazásáig terjed. A pitvarfibrilláló, szívelégtelen betegek körében a sinus ritmust visszaállító ablációs kezelés hatékonyabb,mint az AV-csomó abláció és reszinkronizáció együttes alkalmazása. Intézetünk Elektrofiziológiai és PM Terápiás Osztálya rendelkezik jól képzett elektrofiziológus - technikus - asszisztens csapattal, mindazon technológiai háttérrel, mely a sikeres beavatkozások kivitelezéséhez szükséges, így alkalmas egy a jövőben kialakítandó pitvarfibrillációs centrum létrehozására. Irodalom 1. Calkins h. et al.: HRS/EHRA/ECAS Expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007; 2. Patel D, Natale A.: Catheter ablation for atrial fibrillation: a promising therapy for congestive heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;.. 16
3. Natale A., Raviele A. et al.: Venice chart international consensus document on atrial fibrillation ablation. J.Cardiovasc Electrophysiol 2007; 17
Dr. Juhász Boglárka A pitvarfibrilláció sebészeti kezelése lehetőségek és realitás A jelenkori arrhythmia-sebészet az elektrofiziológiai ablációs technikák kifinomulásával jelentősen háttérbe szorult és legtöbb esetben az egyébként is műtéti beavatkozást igénylő intracardialis elváltozások mellett fennálló supraventricularis és ritkán ventricularis tachyarrhythmiák esetén jön szóba. A minimál-invazív technikák elterjedésével lehetőség nyílt e ritmuszavarok kezelésére, azonban erősen megkérdőjelezendő ezen elváltozások sebészi ablációja intracardialis elváltozás hiányában. A sikeres abláció érdekében (legyen bár percutan vagy sebészi) elengedhetetlen az adott strukturális eltérés feltérképezése, mely korábban nyitott szívműtét esetén intraoperatív mapping alkalmazását igényelte; azonban az elektrofiziológiai képalkotó eljárások, nemcsak pontosították, hanem ki is váltották az intraoperatív diagnosztikus eljárások alkalmazását. Mindemellett a technikai fejlődés a szívsebészeti beavatkozásokat is érintette és számos kevésbe invazív eljárás kifejlesztéséhez vezetett. Az elmúlt 20 évben a kiemelkedő sikerarányú klasszikus Cox-Maze ( cut-and-sew techniques ) és corridor műtétet felváltották a modern (cryo-, radiofrekvenciás, mikrohullámú, ultrahangos, valamint lézerabláció) szívsebészeti ablációs technikák. A szívműtétre kerülő betegeknél leggyakrabban előforduló ritmuszavar a pitvarfibrilláció, ezért a jelenkori arrhythmia-sebészet a pitvarfibrilláció sebészi kezelésével gyakorlatilag azonos. A pitvarfibrilláció megszüntetésének célja, az AV szinkronitás és chronotropia helyreállítása, és ennek következtében a szívteljesítmény fokozása és a thromboemboliás szövődmények kockázatának csökkentése. A legtöbb esetben a gyógyszeres terápia az elsődleges, azonban ennek hatástalansága esetén felmerül mind a katéteres, mind a sebészi abláció lehetősége. A klasszikus sebészi ablációs műtét a MAZE műtét, melynek sikeraránya 70-90 %; azonban a beavatkozás minden esetben extracorporalis keringést igényel (CPB) és jelentősen megnöveli a műtét, valamint az aortalefogás (60-90 min) idejét. Számos, a vérzésforrást fokozó pitvari metszés szükséges, melyek hegesedése következményes pitvarikontraktilitás-romlást eredményezhet. Ezért a jelenlegi alternatív ablációs eljárások háttérbe szorították e műtétek széleskörű mindennapi alkalmazását. Alternatív vagy ablációs műtéti eljárások Ezen ablációs eljárások célja a percutan ablációs beavatkozásokhoz hasonlóan a pitvari 18
multiplex reentry körök megszakítása különböző energiaforrások felhasználásával. A klasszikus nyitott szívműtétekkel szemben (MAZE, corridor) ezek az eljárások kisebb megterhelést jelentenek a betegek számára. Mivel nincs szükség többszörös sebészi incísióra, csökken a vérzésveszély, mindamellett biztonságosan és gyorsan kivitelezhetőek, így csökken a CPB és az aortalefogás ideje is. Az egyik legnagyobb előnyük azonban, hogy a klasszikus műtéteknél leírt kiterjedt hegesedést eddig nem tapasztalták, így a sinus ritmus megtartása mellett a pitvarok kontraktilitása is megmarad. Radiofrekvenciás (RF) abláció Jelenleg a legelterjedtebb intraoperatív ablációs eljárás, az első beavatkozást 1996-ban Melo végezte. Az RF ablációs eljárások alapja az energiaátadás következtében létrejövő hőhatás, mely sejtnecrosist okoz és a necrosis következtében kialakuló hegvonalak megakadályozzák a macro-reentry körökben az ingerület tovaterjedését. Az abláció során a laesio nagysága az elektródafej nagyságától, a laesio mélysége, pedig az időegység alatt leadott energiamennyiségtől függ. Lehet endocardialisan (unipoláris rendszer) és epicardialisan (bipoláris rendszer) alkalmazni. Jelenleg két típusa van: a dry illetve az irrigated RF. Az elektrofiziológiai vizsgálatok kimutatták a v. pulmonalisok kiemelkedő szerepét a macroreentry körök generálásában, ezért az eljárás alapvető része ezen erek körüli abláció. Az első intraoperatív (endocardialis) ablációs beavatkozásokat a mitralis billentyűn végzett műtétekkel együlésben alkalmazták, hiszen a nyitott bal pitvar mellett jól vizualizálható a v. pulmonalisok eredése. A bal pitvaron belüli ablációs vonalak kialakítása szerzőnként változik. Az elmúlt néhány évben lehetőség nyílt extracorporalis keringés nélkül (off-pump) végzett műtéteknél az abláció kivitelezésére, így az eljárás egyre nagyobb számú betegnél alkalmazható (pl. CABG, aortabillentyű- és congenitalis műtétek esetén). Az alkalmazott eljárás típusától, a leadott hőenergia nagyságától és a behatási időtől függően előfordulhatnak korai és késői szövődmények (v. pulmonalis stenosis kialakulása, billentyűsérülés, coronariasérülés [r. circumflexus], oesophagus-sérülés és/vagy fistula kialakulása, thromboembolisatio, fülcsevérzés, mitralisannulus-ruptura és konstriktív pericarditis). Dry radiofrekvenciás abláció A radiofrekvenciás abláció e típusánál a hőenergia leadása közvetlenül az eszköz és a szívizom között van, ennek következtében a laesio az elektródafej hosszával arányos, az 19
alkalmazott energia mennyiségtől függően felszínes, kevésbé mély heg jön létre. Irrigated radiofrekvenciás abláció Az RF abláció újabb típusánál az elektróda hegye folyamatosan steril sóoldattal öblítődik, így alacsonyabb a hőmérséklet-különbség az elektróda-szövet határon, ezért nagyobb RF energialeadás lehetséges, melynek következtében kevésbé széles, azonban mélyebb szöveti penetráció érhető el. Cryoabláció Szívműtétek során a cryoabláció az egyik legrégebben alkalmazott ablációs eljárás, mely a MAZE III műtét alapvető részét képezte. A beavatkozás lényege a hűtés (-60 C-on 2 percig) következtében létrejövő sejtnecrosis és az ezt követő hegszövetképződés. A korábban említett ablációs vonalak ugyanúgy kivitelezhetők, azonban a negatív hőhatás következtében kialakuló szöveti degeneráció a radiofrekvenciás ablációhoz képest kevéssé kontrollálható. Posztoperatív terápia A legtöbb nagy gyakorlatú centrum már intraoperatíve és a sinus ritmus fennállása esetén legalább 3 hónapig szükségesnek tartja az amiodaron adását és e terápiát általában metoprolol adásával egészítik ki. A hőhatást követő necrosis és hegszövetképződés miatt célszerű a betegeket 6 hónapig antikoagulálni (INR 2-2,5). Mivel a hegszövet kialakulás kb.3-10 hét, ennek következtében a műtétet követő 3 hónapon belül van esély a sinus ritmus helyreállására, ezért ezen időszakon belül jelentkező PF esetén az elektromos kardioverzió a legtöbb esetben hatékony. Saját tapasztalatok Az első intraoperatív ablációt 2005-ben végeztük és az elmúlt négy évben 33 betegnél alkalmaztuk ezt az eljárást. A legtöbb esetben mitralisbillentyű-műtét (billentyűplasztika vagy műbillentyű-beültetés) mellett fennálló permanens és kisebb arányban paroxysmalis pitvarfibrilláció kezelésére került sor. A betegeket amiodaron, metoprolol és acenocoumarol terápiában részesítettük. Epicardialis ablációt végeztünk OPCAB coronaria-, aortabillentyű- 20