Súlyos állapotú betegek műtőn kívüli intubációja Mit mond a guideline? Sóti Ákos Magyar Légimentő Nonprofit Kft Semmelweis Egyetem Aitk East Anglian Air Ambulance MH-EK SBC
Minden kritikus állapotú beteg intubációja(kórházon belül, helyszíntől függetlenül) Keretrendszert képez egyébként megfelelően képzett ellátók számára
Mi vezetett a megszületéséhez? Műtői körülmények jól szabályzottak Difficult Airway Society guidelines National Audit Project 4 (2011) Súlyos állapotú betegek Műtőn kívül (ITO, SBO, stb.) Magas szövődmény ráta, specifikus kihívások Guideline nincs
Metódus 2000-2017 közötti irodalom (evidence based) Konszenzus Széleskörű véleménykérés, egyeztetés
Előkészületek A-terv B/C-terv D-terv
Humán faktorok Leggyakoribb okai a hibáknak (és minden esetben szerepet játszik) Beteg előkészítése Felszerelés ellenőrzés Protokoll deviáció Helyzetfelismerés gyengeségei Gyenge előrelátás Szuboptimális döntéshozatal
Környezeti tényezők Nem intubációra optimalizált környezet Kognitív túlterhelés Opciók leszűkítése (elsődleges eszköz + 1 alternatíva) Standardizált felszerelés (légút kocsi) Csekklisták Algoritmusok Szoros folyamat monitorizálás, megbeszélések, nem hibáztató kultúra
Csapatmunka Minimum 4 fő Előre definiált pozíciók és szerepek (időfelelős!) Mindenki tudja a dolgát és ismeri a következő lépéseket Strukturált kommunikáció (SBAR) Képzés + gyakorlás Csapat vezető lehetőleg szemlélő Aktív csapattag szerep
Előkészületek Beteg Felszerelés Csapat Terv
Betegvizsgálat Elmaradása gyakori sikertelenséghez vezető ok Intubáció és a menekülési utak várható nehézségei Nehéz intubáció - alacsony specificitás MACOCHA score Nehéz légút menedzsment segít a tervezésben Haemodinamikai(in)stabilitás - >(krisztalloid, vazopresszor) Laryngeal kézfogás/uh
Előkészületek -pozíció 25-30 fokkal megemelt fej Sniffing pozíció HELP obeseknél
Előkészületek -monitor EKG SpO 2 Vérnyomás Kapnográfia KilégzettO 2
Preoxygenizácó Nem visszalégző maszk Szoros illeszkedés 10-15/l perc Minimum 3 perc Megfelelő méret Két kézzel rászorítva Kapnográf görbével kontrollálva ETO 2 >85% nem légzési elégtelen beteg
Preoxygenizáció - hypoxiás beteg NIV + CPAP (7-10ml/kg - 5-10vízcm) 20 vízcm felett lehet gyomor disztenzióra számítani Nazális oxigén kiegészítés Standard orrszonda jó az arcmaszkkal 5 -> 15l/min HFNO ronthatja a CPAP hatékonyságát DSI Sikertelenség -> azonnal intubáció
Indukció Első kísérlet optimalizálás RSI technika javasolt Preoxigenizáció Optimális pozícionálás Iv. indukciós szer Izomrelaxáns Sellick- képzett asszisztens
Indukciós szerek Ketamin(esetek túlnyomó többségére jó) Gyors hatású opioid mint koindukció Izomrelaxáns Szövődmények és nehézségek számát csökkenti Intubáció/SGA/ballonos lélegeztetés Mellkasfal compliance Suxamethonium Rocuronium suggamadex nem garantálja a légúti elzáródás megoldását
Laringoszkópia Kísérletnek számít a laringoszkóp szájba vezetése Első próba után segítségkérés Javítási lehetőségek (optimális pozíciót és relaxáltságot feltételezve): Lapoc/eszközcsere Sellick felengedés Szívás Lapoc visszahúzás Operátor csere BURP - videolaryngoscop Bougie(CL 3a) Vak intubációs kísérlet nem javasolt
Videolaringoszkóp Kevés, nem transzferálható evidencia elektív ellátásból Képzést, gyakorlatot igényel Opcióként elérhető Nagy, mindenki által látható kijelző Elsődlegesként használva normál lapoc Másodlagosként hiperangulált Sellick, BURP optimalizálásban is segít Vér, váladék okozhat gondot
Apnoésoxigenizáció intubáció során Orrszonda 15l/perc / HFNO ajánlott ~35% intrapulmonalis shunt arányig hatékony
Sellickműfogás Ellentmondásos irodalom Képzést és gyakorlatot igényel 1 -> 3 kg (30N) erő Gyomorszonda maradhat a helyén Ballonos lélegeztetés mellett hasznos Feltárási nehézség esetén fel kell engedni SGA behelyezéskor fel kell engedni Videolaryngoscoppal lehet optimalizálni
Tubuspozíció megerősítés Kapnográf görbe Bronchoscopia Nem megbízható: Hallgatózás Mellkas kitérés
Vortexmegközelítés oxigenizáció Sebészi légút Max 3+1 kísérlet mindenből I. Felszerelés ágy mellé készítése egy sikertelen laringoszkópia után II. Felszerelés kinyitása egy sikertelen SGA/ballonozási kísérlet után III. Azonnali használat CICO szituációban
SGA szupraglottikuseszköz Jellemzően megelőzi a ballonos lélegeztési kísérletet Némi aspiráció védelem és fiberoszkópos lehetőség Második generációs eszközök Kísérletek között oxigenizáció(orrszonda + ballon) Max 3(+1) kísérlet (méret, eszköz, operátor csere) Sellick felengedése Gyomorszonda maradhat
Sikeres SGA behelyezés után Felébresztés- nem igazi opció Segítség megvárása Intubáció az SGA eszközön keresztül Fiberoszkóppal Egyszeri kísérlet Oxigenizációra figyelni kell Képzés igényes Sebészi légút Marginális oxigenizáció Aspiráció Patológia alapján
Ballonos-Maszkos Lélegeztetés CPAP hasznos Siker kulcsai: Optimális fej, mandibula, test pozíció NP/OP Négykezes technika Izomrelaxáció Siker jelei Capnográf görbe Javuló oxigenizáció Sikertelenség esetén - > VORTEX
FONA (Front of NeckAirway) Can t Intubate Can t Oxygenate CICO Leggyakoribb hiba a késői döntéshozatal Egyértelmű kommunikáció Oxigenizációs kísérletek folytatása közben Megfelelő izomrelaxáció
FONA Sebészi technika javasolt Szike-bougie- tubus DAS ajánlás Transztracheal jet ventilláció NEM javasolt Seldingeresés percután, egyéb sebészi technikák csak kifejezetten abban gyakorlott ellátó esetén jönnek szóba
Összefoglalva Jól összeszedett Struktúrált Komplex Evidencia/konszenzus alapú Rendkívül hasznos Magyar realitástól messze álló Magyar légútbiztosítási audit? Magyar ajánlás híján jogi mérce is
Köszönöm a figyelmet!