Magyar Sebészet 2010; 63(5): 335 339 DOI: 10.1556/MaSeb.63.2010.5.7 SÉRVEK SEBÉSZETE Parastomalis sérvek Parastomal hernias NAGY ATTILA @, JÁNÓ ZOLTÁN Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Veszprém (osztályvezető: Prof. Dr. Nagy Attila) A parastomalis sérvek gyakorisága 35 50%. A rekonstrukciójukra használt módszerek (helyben hagyott stoma körüli hasfal-rekonstrukció, stomaáthelyezés és sérvkapuzárás, különböző módszerrel beültetett különböző típusú hálók) sem hoztak kielégítő eredményeket. Az endoscopos módszerek elkerülik a stoma körüli metszést, csökkentik a háló felülfertőződésének veszélyét. A sok próbálkozás ellenére a rekonstrukciók után az újabb recidívaarány még mindig 12 35% között maradt. A nem kielégítő eredmények alapján egyre erőteljesebben vetődik fel a stomakészítéssel egy időben beültetett hálók használata. Szerzők saját speciális, kétrétegű, hengeres összekötőelemmel kiegészített preventív hálóbeültetéssel képzett 17 stoma 5 éves utánvizsgálata során egyetlen parastomalis sérvet sem észleltek, összes szövődményük egy könnyen korrigálható bőrszintű strictura volt. Tapasztalataik alapján megfontolandónak tartják a preventív hálóbeültetést a véglegesnek szánt stoma készítése során. Kulcsszavak: parastomalis sérv, preventív hálóbeültetés The overall incidence of parastomal hernias is 35 50%. Different methods of hernia repairs (local fascial repair, stoma relocation and various types of mesh repairs) did not provide satisfactory results. Laparoscopic approach makes peristomal incision unnecessary and decreases the potential risk of mesh infection as well. In spite of all attempts the incidence of recurrent parastomal hernias is as high as 12 35%. These unsatisfactory results supported the idea of mesh implantation at the time of the initial stoma formation. In this study the authors inserted a self-designed two-layered special meshin 17 cases as a prevention and after 5 years followup period no parastomal hernias were recorded. The only complication noted was a minor stricture on the surface of the skin, that could have easily been corrected. Therefore, the authors support the idea of preventive mesh insertion at time of definitive stoma formation. Keywords: abdominal wall hernia, laparoscopy Beérkezett: 2010. szeptember 27.; elfogadva: 2010. október 4. Bevezetés A stomakészítés kényszerű ideiglenes vagy végleges megoldás egyes acut, illetve választott időben végzett vastag- és végbélműtétek részeként. Maga a stomával való együttélés is jelentős teher a stoma viselője számára. Különösen igaz ez, ha a stoma mellett sérv alakul ki, mely jelentősen korlátozhatja a stomazsák hatékonyságát, sőt viselése lehetetlenné is válhat. A stoma körüli sérvnek sebészi beavatkozást igénylő szövődményei is lehetnek, a fertőzött környezetben gyakoriak a septicus posztoperatív komplikációk. A parastomalis sérv műtéti korrekciójának többféle műtéti megoldása ismeretes. Mindegyikük közös jellemzője, hogy egyikük sem biztosít kielégítő eredményt. A sebészet egészében is igen magasnak számító, 35 50%-os a recidíva és egyéb szövődmények aránya. Az eredményesebb kezelés módjának megtalálása igen fontos lenne a betegek életminőségének szempontjából is. Az intenzív keresés ellenére úgy tűnik, hogy még nem sikerült megtalálni a parastomalis sérv ideális rekonstrukcióját. Egyes szerzők ennek ismere- @ Levelezési cím/corr. address: Prof. Dr. Nagy Attila, Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt., Általános Sebészeti Osztály, 8200 Veszprém, Kórház u. 1., Tel.: +36 88 556 000, Fax: +36 88 556 723, E-mail: vipati1@hotmail.com ISSN 0025-0295 2010 Akadémiai Kiadó, Budapest
336 Nagy A., Jánó Z. tében a preventív hálóval történő hasfalmegerősítés gondolatával és megvalósításának módozataival foglalkoznak. Jelen munka a parastomalis sérv kezelésének aktuális kérdéseit foglalja össze. Megbeszélés A végbél alsó harmadában elhelyezkedő tumorok eltávolítására az esetek kb. egyharmadában még ma is a Miles által 1908-ban leírt, majd Lloyd Davies által 1920-ban módosított abdominoperinealis rectumexstirpatiót végezzük. 1 A műtét velejárója a definitív colostomaképzés. Defintív stomát vagyunk kénytelenek készíteni a colon bal oldalán elhelyezkedő inoperábilis tumorok esetén is, ha nincs hely a tumor feletti és alatti bélszakasz tumort megkerülő összekötésére, és a lumen stenttel történő feltágításának lehetősége nem áll rendelkezésre. Átmeneti stomákat leggyakrabban a Hartmann-műtét során készítünk. Az irodalomból jól ismert, hogy az esetek közel 30%-ában ezek a stomák onkológiai vagy valamilyen technikai ok miatt nem kerülnek zárásra, és a beteg az eredeti szándék ellenére végül egész életén keresztül stomaviselővé válik. 2 A stoma a korszerű stomaterápiás eszközök általános elérhetősége ellenére önmagában is embert próbáló élethelyzet. Külön keservet okoz viselőjének, ha a vendégnyílás mellett parastomalis sérv alakul ki. A parastomalis sérv kialakulásának incidenciája igen magas, egyes közlemények szerint eléri az 50%-ot. 2 9 A legkisebb probléma e sérvekkel az, hogy megváltoztatják a beteg testkontúrját, és a sokak által rejteni kívánt élethelyzet mások számára is nyilvánvalóvá válik. Szakmai szempontból sokkal nagyobb jelentőségű nehézségeket is okozhat: A sérvtömlőbe bélkacs szorulhat, ami subileushoz vagy akár teljes bélelzáródáshoz vezethet. A torzult formájú stomán keresztül akadályozottá vagy lehetetlenné válhat az egyre több stomaviselő által gyakorolt irrigálás. Ez a módszer sokuk számára rendkívül fontos, mert kulcsszerepet játszik a stomaviselő reszocializálódásában, a munkához való visszatérésében. A subileus és ileus egyértelmű műtéti indikáció. Mégis leggyakrabban azért kényszerülünk a műtét elvégzésére, mert a stoma körüli hullámossá vált bőrfelületen nem tud biztonságosan megtapadni a stomazsák alaplapja. Ennek következtében állandóvá válik a székletszennyeződés, vagy az addig tökéletesen izolált szagok teszik lehetetlenné a beteg társas életét. 10 A potenciális veszélyek és kellemetlenségek ellenére a stomasérv-rekonstrukció indikációját igen megfontoltan állítják fel a sebészek. Ennek sajnálatos oka, hogy a stoma körüli herniaműtétek után a recidíva aránya szintén igen magas, a különböző módszerek alkalmazása során nem egyforma, de 35 55% között mozog. 2,4,11 15 Külön problémát jelent, hogy a kiújult sérv gyakran nagyobb lesz a műtét előttinél, ami tovább rontja a beteg életminőségét. Mi okozza a parastomalis sérvek kialakulását és sebészi kezelésük nem kielégítő eredményeit? A hasfal feladata, hogy a hasüregi szerveket védje, elzárja a külvilágtól. Normális állapota az, ha nincs rajta semmilyen folytonossági megszakadás, az anatómiai rétegek sértetlen állapotban vannak. A hasüregben a belek béltartalommal, illetve gázokkal való telítettsége függvényében, illetve a rekesz le-fel mozgásának hatására váltakozó mértékű pozitív nyomás van, melyet fokoz, ha a hasfal izomzatát és/vagy a diafragmát megfeszítjük, azaz préselünk. Elhízás esetén a cseplesz és mesenterium megnövekedett zsírtartalma térfoglaló szerepével tovább fokozza a hasüregben uralkodó nyomást. A stoma ezen a zárt burkolaton egy rendellenes nyílást jelent, azaz egy sérvkaput, megszakítja a belső nyomásnak ellenálló hasfal folytonosságát. 10 Igaz, hogy ezt a nyílást a rajta keresztül vezetett bélkaccsal zárjuk, de a bélfal konzisztenciája egészen más, mint a musculofascialis rétegé. A mi szempontunkból nézve sokkal gyengébb környezeténél, könnyen megnyúlik a gondos kivarrás ellenére is. Így ez a terület kevésbé tud ellenállni a hasüregben uralkodó pozitív belső nyomásnak. A nyílásra emellett folyamatos szétfeszítő erő is hat. Az elmondottak mellett a több egymáson fekvő elemből álló és több irányú mozgást végző hasfali rétegek is hozzájárulnak a nyílás alakváltoztatásaihoz. Nem elhanyagolható az sem, hogy a stoma területe a műtét közben gyakran széklettel szennyezetté válhat. Ha ezt a műtét alkalmával sikerül is elkerülnünk, a szelek távozása és a passage biztosítása érdekében 24 48 órán belül a stomát meg kell nyitni. Ebben az időszakban az esetek egy részében még nem tökéletes a bélszélek kitapadása, a hasfal rétegei közé fertőzött anyag juthat. Ennél is nagyobb a baj, ha a bélbe helyezett hasfalhoz rögzítő öltés egyike vagy több is túl mélyre sikerül, és a fonal közlekedik a bél lumenével, melyen keresztül a béltartalom kiszivárog a stoma környezetébe. A felsoroltak mindegyike a stomaseb másodlagos sebgyógyulásához vezet, ez pedig kedvez a stoma körüli sérv kialakulásának. Műtéttechnikai hiba az is, ha a szükségesnél nagyobb stomanyílás készül. A túl nagy nyílás miatt vagy rossz technika esetén kiszakadhat a varrat a bél falából, és már a korai posztoperatív szakban egy másik bélkacs kicsúszhat a stoma mellé. Ha vastag zsírréteggel borított hasfalon kell stomát készíteni, a nyílást kényszerűségből készítjük nagyobbra, mert a kihúzott bél jó vérellátásának biztosítása érdekében a bél mesocolonját is át kell húznunk a stomanyíláson, egyébként elhal a hasfal és a bőr között akár 10 12 cm hosszan futó bélszakasz. A leromlott állapotban operált betegek műtéte után gyakori a több tíz kilogrammos hízás. Az intraabdominalisan felhalmozódó zsír belülről feszíti a hasfalat, és megnöveli a stomanyílás átmérőjét. 5 Az aktívabb élet gyakoribb hasfal-, illetve diafragmafeszítéssel jár, ami szintén növeli mind a hasi feltárás sebében keletkező, mind a stoma körüli sérv kialakulásának veszélyét.
Parastomalis sérvek 337 A parastomalis sérvek jellegzetességei, műtéti indikáció A stoma körüli sérv leggyakrabban aszimmetrikus, a körkörös előesés ritkább. A hernia általában lateralisan, illetve az alsó peremen alakul ki. Vastag hasfali zsírréteg esetén hosszú ideig rejtve maradhat. Ha jelentős nagyságot ér el, a stoma környéki terület redőt képez. A nyílás optimális helyéhez képest lejjebb kerül, akár a föld felé nézhet, a stomazsák nem tud a hasfalra feküdni. A lógó zsák tartalma az alaplapra húzó erőt fejt ki. Ezek a tényezők elősegítik a lap leválását, a hasfalgörbület emelkedése lehetetlenné teszi a zsák biztos felfekvését, ezért ez műtéti indikációt jelent. Sovány betegen, illetve nagy sérv esetén a sérvben elhelyezkedő bélkacsok egyenetlenné teszik a stoma körüli hasfal felületét, néha peristalticájuk is látszik, és bennük a béltartalom is tapintható. Ezek képlékenysége miatt a hullámos felület könnyen elsimul, és kevésbé veszélyes a zsák leválását illetően. Főleg sovány stomaviselőkön a sérv és a stomát képző bélkacs kesztyűujjszerű, akár több cm hosszú kifordulása is előfordulhat, ami szintén műtéti indikációt képez. Ugyanez a helyzet, ha addig irrigációt végző betegen a bélkacs stoma alatti szakasza hirtelen egy oldalra húzó kitapadás következtében megtörik, és a folyadék beadása vagy visszaürülése akadályozottá válik. A visszafolyás akadályoztatása a veszélyesebb, mert a túlfeszülő bél fala beszakadhat, ez és az ileus egymagában is sürgősségi műtétet indikál. Ilyenkor a has felpuffad, és súlyos görcsök, hányinger és hányás jelentkezik, bélperforatio esetén peritonitis az uralkodó, bélhűdéssel. A bélelzáródás mégis leginkább krónikus subileus fokozatos romlása képében jelenik meg. Gyakran a hasfalon kívüli sérvtömlőben kialakult scibala okozza a székürítési zavart. Ilyenkor paraffinos beöntéssel, illetve manuális kitakarítással az acut helyzet megoldódhat, és a műtétet választott időben lehet elvégezni. A műtéti indikáció felállításánál mindenképpen figyelembe kell venni, hogy a rekonstrukció eredményei egyetlen jelenleg ismert módszerrel sem kielégítőek, gyakori a recidíva. 9,15 Nem ritka a sérv nagyobbá válása és további komplikációk kialakulása. Ezért a sürgősségi helyzetektől eltekintve a műtéti indikáció felállítása nagyon megfontolandó, és a lehető leghosszabb ideig igénybe kell venni a konzervatív megoldási lehetőségeket. Műtétek A parastomalis sérv korrekciójának két hagyományos lehetősége van: a hasfali sérv zárása a stoma helyben hagyásával, illetve a stoma lefejtése, helyének a hasfali sérv technikájával történő zárása és a vendégnyílás áthelyezése a hasfal ellenkező oldalára. 16 18 Ezek az eljárások azonban semmiképpen sem tekinthetők bevált módszernek, mert a sérvrecidívák aránya mint azt már említettük rendkívül magas. Áthelyezés esetén ráadásul két helyen, az eredeti stoma zárásánál, illetve az új stoma körül is kialakulhat egy újabb hernia. Ennek okai között fontos a septicus környezet és természetesen a sérvképződést kiváltó okok fennmaradása a műtét után is. Különösen rosszak az eredmények, ha a stomanyílás körüli hasfali rétegek szétbontása nélkül, egy rétegben zárjuk a sérvet. A fascia, az izomréteg és a peritoneum különválasztása és három rétegben történő összevarrása nagyobb ellenállást biztosít a belső nyomás ellen. Az idegen anyag (műanyag háló) behelyezését sokáig ellenezte az irodalom, tekintettel a potenciálisan fertőzött környezetre. A kérdés megoldatlansága azonban kikényszerítette a hálók alkalmazásának megkísérlését. A polietilén és propilénhálókat csak a peritoneum fölé szabad fektetni. A bélkacs áthúzása történhet a háló közepén készített nyíláson keresztül, de ehhez le kell bontani a stomát és a háló a bélkacs áthúzása közben közvetlenül érintkezik a stomavéggel. Ezért a műtét első lépése a stoma körülmetszése és végének elbuktatása vagy gépi varrattal történő zárása kell hogy legyen. Ha nem bontják le a stomát, akkor a háló csak egyik oldalának bevágásával vezethető a bélkacs köré. 4 Ez meggyengíti a háló tartását. Speciális problémát jelent, hogy a műanyag háló éles széle a hasfal rétegeinek ellentétes irányú mozgásai és a bélperistaltica következtében a bélkacs lumenébe fűrészelődhet, peristomalis tályogot, székletsipolyt alakítva ki. 16 Ez abszolút indikáció a stomakorrekcióra. Ráadásul a korrekció során a hálót is el kell távolítani, a stoma nem is maradhat a helyén, a fertőzött területről át kell helyezni a hasfal másik oldalára. A fertőzött területen a sérvrecidíva kockázata igen magas. A peritonealis üregbe helyezhető hálók jobb megoldásnak tűnnek. Ezek az alapvetően Goretex típusú anyagból készülnek, puhábbak, a lumenbe fűrészelődés veszélye elenyésző, azonban sokkal drágábbak a polipropilén alapanyagúaknál. E műtétek ugyanúgy alkalmazhatóak a stoma lebontása után középen képzett nyíláson való áthúzással, illetve a háló oldalról vezetett behasításával a stoma lebontása nélkül, mint a polipropilén hálók esetén. A hálókkal sem sikerült azonban áttörni a magas recidívaképződést, mivel a hasfalon készített rendellenes nyílás okozta patofiziológiai problémák továbbra is fennmaradtak. 15 Ezt a problémát próbálta elkerülni Sugarbaker ötletével, aki a Goretex típusú hálón a bélkacsot nem annak közepén kialakított nyíláson vezette át, hanem a háló egyik oldalán a hasfal belső oldalára történő felvarráskor laza, a bél befogadására alkalmas rést hagyott a peritoneum és a háló széle között. Ezen a lapos nyíláson egy kanyarképzéssel húzta ki a stomát alkotó kacsot. Így belülről le tudta fedni a rendellenes nyílást az erős hálóval, kevésbé érvényesülhetett a közvetlen hasűri nyomás a stoma külső nyílásánál. A szkeptikusok kétségei azt illetően, hogy a bélkacs összenyomódik a hálószél és hasfal között a hálóra belülről ható nyomás miatt, hamar eloszlottak. 17,18 A módszer elfoga-
338 Nagy A., Jánó Z. dottá vált, de ez az eljárás is csak csökkenteni tudta a sérvképződések arányát. Új irányt szabott a parastomalis sérvek kezelésének az endoscopos sebészet. 8,19,21 23 Kiderült, hogy a hasfali sérvekhez hasonlóan a stoma körüli hernia is kipreparálható a hasüreg felől. Ez ebben az esetben különös előnyt jelent, mert nem kell a potenciálisan fertőzött hasfelszín felől megnyitni a sérvtömlőt és a sérvkapu is zárható belülről. Ezzel radikálisan csökken a fertőzések esélye, ami a recidíva kialakulásának egyik fő oka. A műtéthez természetesen Goretex típusú hálót alkalmaznak, a polipropilén háló peritoneum fölé helyezése nehezen lenne kivitelezhető. A hálót oldalról be kell metszeni, vagy Sugarbaker-típusú megoldást kell alkalmazni. 21 Az endoscopos módszer egyelőre még nem terjedt el széles körben, néhány tíz eset már nagyobb beteganyagnak számít egy szerző kezéből. Összefoglaló cikkek is napvilágot láttak, az eredmények biztatóak. 23 26 A mérsékeltebb véleményt nyilvánítók azonban még várják a hosszabb távú megfigyeléseket, az eredmények megerősítését. Speciális helyet foglalnak el a stomasérv-rekonstrukció céljára kialakított speciális hálókkal végzett műtétek. Ezen eszközök kidolgozóinak alapkoncepciója, hogy a háló lapjához illesztett csőszerű kiegészítő elem a hasfalban körbefogja a bélfalat. 11 A polipropilén egyébként kedvezőtlen hatása, hogy igen szorosan hozzátapad a bél falához, itt előny, mert megakadályozza a stoma mellett a bélkacsok egyikének esetleges kicsúszását a stomanyíláson a műtét utáni korai posztoperatív szakban. Egy lépéssel továbbfejleszti az elképzelést a két lapból álló, közepén hengeres elemmel összeépített eszköz. Ez a hasfal rétegeinek egymástól eltérő irányban történő mozgása okozta tágító hatás, illetve a hálóbefűrészelődés megakadályozására is alkalmas. A stoma rögzített helyzetében együtt mozog a hasfallal. A külső lapot epifascialisan, a belsőt a peritoneum fölött, a hasfali izomréteg alatt helyezik el. 11 A módszer azonban ugyanúgy küzd az idegen anyag potenciálisan fertőzött helyre való ültetésének hátrányaival. Jelentősen csökkenti azonban a hasüregi nyomás szétfeszítő hatásának érvényesülését. A háló okozta fertőzések megelőzését szolgálná, a kilökődési reakciót próbálná elkerülni a biológiai protézisek alkalmazása. Elsősorban sertésbőrből preparált kollagénhálókkal, ún. acellularis bőr eredetű hálóval, illetve sertésvékonybél-submucosából készített, kémiailag denaturált protézisekkel próbálkoznak. Az infekciók a megfigyelések szerint csökkenthetők. A különböző módszerrel előkészített protézisek között azonban jelentős különbségek vannak, a kilökődés sem kerülhető el abszolút biztonsággal. 13,20,27 29 A parastomalis sérvek rekonstrukciójáról az eddig ismert módszerek fejlődése ellenére meg kell azonban állapítanunk, hogy egyelőre nem sikerült elfogadható szintre csökkenteniük a recidívák arányát. 9,30 Az ismertetett nagyszámú nehézség, a magas recidívaarány és az egész kérdéskör megoldatlansága miatt egyes szakértőkben felvetődött a stomaképzéssel egy időben preventív céllal történő hálóbehelyezés ötlete. A stoma képzéssel egy időben preventív céllal beültetett hálók alkalmazásának eredményei A koncepció lényege, hogy a stomakészítéskor hálóval megerősítik a stomanyílás környezetét, azt remélve, hogy ezzel kiváltják a sérvképződésre hajlamosító az előzőekben már részletesen tárgyalt hatásokat, megelőzik a sérv kialakulását. A műtét során a stomára kiszemelt bélkacsot gépi varrattal lezárva a bélvéget fertőtlenítő oldattal megtisztítva biztosítható a steril áthúzás. Ezzel kivédhető az idegen anyag környezetében kialakuló infekció veszélye. A kétrétegű rövid, megfelelő átmérőjű csővel összekötött speciális háló alsó lemezét a hasizom belső felszíne és a peritoneum közé fektetik, a felső lemezt a fascia és a subcutan réteg között kialakított résben a fasciához rögzítik. Ezzel az egész hálókomplexumot egyszerre, egy irányba történő mozgásra kényszerítik, megelőzendő a befűrészelődést. A bélkacs és a rajta hagyott mesocolon hamar a prolen háló csőszerű részének falához tapad. Így próbálják a csuszamlásos sérv kialakulását megelőzni. A cső átmérőjét úgy választják meg, hogy a prolenre adott szöveti reakció miatti hegesedés ne okozzon stomaszűkületet, bélnecrosist. 11 Az irodalomban eddig csak néhány e témával foglalkozó, kisszámú esetet ismertető cikk jelent meg. 12,31 34 Az eredmények biztatóak. Recidíva gyakorlatilag egyetlen esetben sem alakult ki. A stomaszűkület, a háló körüli fertőzés, kilökődés sporadikus. Saját tizenhárom, 2004-ben közölt esetünkben egyetlen recidíva sem alakult ki, és csak egyetlen újabb műtétet nem követelő stomastricturát észleltünk egyéves utánkövetés alatt. 11 A beteganyag további négy műtétel kiegészített 5 éves ellenőrzése alkalmával egyetlen parastomalis sérvet sem észleltünk, késői komplikáció sem alakult ki egyetlen betegen sem. Következtetések A parastomalis sérvek műtéti kezelésére eddig használt módszerek folyamatos fejlődésük ellenére nem oldották meg, csak csökkentették a recidívák kialakulásának gyakoriságát. Az irodalom és saját adataink alapján különösen nagy kockázatú esetekben megfontolandónak tartjuk a preventív hálóbeültetést definitív stomaképzés során. Irodalomjegyzék 1 Lange MM, Rutten HJ, van de Velde CJ: One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908 2008. Eur J Surg Oncol 2009; 35(5): 456 63 2 Londono-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK: Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 916 20
Parastomalis sérvek 339 3 Kuijpers JH: Gastrointestinal surgery and gastroenterology. XI. Stomas and stoma surgery. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145(24): 1144 8 4 Leardi S, Pietroletti R, Simi M: Recurrent parastomal hernia and middle incisional hernia: surgical treatment through midline incision with wide prosthetic mesh. Ann Ital Chir 2003; 74(5): 599 602 5 Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald L, Watkins AJ, Morgan AR, Beynon J, Carr ND: A prospective audit of stomas analysis of risk factors and complications and their management. Colorectal Dis 2003; 5(1): 49 52 6 Murrell ZA, Dixon MR, Vargas H, Arnell TD, Kumar R, Stamos MJ: Contemporary indications for and early outcomes of abdominoperineal resection. Am Surg 2005; 71(10): 837 40 7 Cingi A, Cakir T, Sever A, Aktan AO: Enterostomy site hernias a clinical and computerized tomographic evaluation. Dis Colon Rectum 2006; 49(10): 1559 63 8 Mancini GJ, McClusky DA 3rd, Khaitan L, Goldenberg EA, Heniford BT, Nowitsky YW, Park AE, Kavic S, Le- Blanc KA, Elieson MJ, Voeller GR, Ramshaw BJ: Laparoscopic parastomal hernia repair using a nonslit mesh technique. Surg Endosc 2007; 21(9): 1487 91 9 Carne PWG, Robertson GM, Frizelle FA: Parastomal hernia. Br J Surg 2003; 90(9): 784 93 10 Kasperk R, Willis S, Klinge U, Schumpelick V: Update on incisional hernia. Parastomal hernia. Chirurg 2002; 73(9): 895 8 11 Nagy A, Kovács T, Bognár J, Mohos E, Lóderer Z: Parastomal hernia repair and prevention with PHSL type mesh after abdo-peri rectum exstripation. Zentralbl Chir 2004; 129(2): 149 52 12 Rosch R, Junge K, Böhm G, Conze J, Schumpeluck V: Surgical treatment and prophylaxis of parastomal hernias. Zentralbl Chir 2008; 133(5): 464 7 13 Hiles M, Record Ritchie RD, Altizer AM: Are biologic grafts effective for hernia repair?: a systematic review of the literature. Surg Innov 2009; 16(1): 26 37 14 Steele SR, Lee P, Martin MJ, Mullenix PS, Sullivan ES: Is parastomal hernia repair with polypropylene mesh safe? Am J Surg 2003; 185(5): 436 40 15 Rieger N, Moore J, Hewwett P, Lee S, Stephens J: Parastomal hernia repair. Colorectal Dis 2004; 6(3): 203 5 16 Aldridge AJ, Simson JN: Erosion and perforation of colon by synthetic mesh in a recurrent paracolostomy hernia. Hernia 2001; 5(2): 110 2 17 Stelzner S, Hellmich G, Ludwig K: Repair of paracolostomy hernias with a prosthetic mesh in the intraperitoneal onlay position: modified Sugarbaker technique. Dis Colon Rectum 2004; 47(2): 185 91 18 Sugarbaker PH: Peritoneal approach to prosthetic mesh repair of paraostomy hernias. Ann Surg 1985; 201: 344 6 19 LeBlanc KA, Bellenger DE, Whitaker JM, Hausmann MG: Laparoscopic parastomal hernia repair. Hernia 2005; 9(2): 140 4 20 Inan I, Gervaz P, Hagen M, Morel P: Multimedia article. Laparoscopic repair of parastomal hernia using a porcine dermal collagen (Permacol) implant. Dis Colon Rectum 2007; 50(9): 1465 21 Muysoms F: Laparoscopic repair of parastomal hernias with a modified Sugarbaker technique. Acta Chir Belg 2007; 107(4): 476 80 22 Berger D, Bientzle M: Laparoscopic repair of parastomal hernias a single surgeon s experience in 66 patients. Dis Colon Rectum 2007; 50(10): 1668 73 23 Voitk A: A simple technique for laparoscopic paracolostomy hernia repair. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1451 3 24 Deol ZK, Shayani V: Laparoscopic parastomal hernia repair. Arch Surg 2003; 138(2): 203 5 25 Safadi B: Laparoscopic repair of parastomal hernias early results. Surg Endosc 2004; 18(4): 676 80 26 Hansson B, de Hingh IH, Bleichrodt RP: Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe: early results of a prospective clinical study including 55 consecutive patients. Surg Endosc 2007; 21(6): 989 93 27 Kish KJ, Buinewicz BR, Morris JB: Acellular dermal matrix (AlloDerm): new material in the repair of stoma site hernias. Am Surg 2005; 71(12): 1047 50 28 Franklin ME Jr., Trevino JM, Portillo G, Vela I, Glas JL, Gonzalez JJ: The use of porcine small intestine submucosa as a prosthetic material for laparoscopic hernia repair in infected and potentially contaminated field. A long term follow up. Surg Endosc 2008; 22: 1941 6 29 Greenstein AJ, Aldoroty RA: Parastomal hernia repair using cross-linked porcine dermis report of a case. Surg Today 2008; 38(11): 1048 51 30 McLemore EC, Harold KL, Efron JE, Laxa BU, Yuongfadok TM, Heppeli JP: Parastomal hernia short-term outcome after laparoscopic and conventional repairs. Surg Innov 2007; 14(3): 199 204 31 Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA: Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh. Arch Surg 2004; 139(12): 1356 8 32 Gögenur I, Mortensen J, Harvald T, Rosenberg J, Fischer A: Prevention of parastomal hernia by placement of a polypropylene mesh at the primary operation. Dis Colon Rectum 2006; 49(8): 1131 5 33 Serra-Aracil X, Bombardo-Junca J, Moreno-Matias J, Darnell A, Mora-Lopez L, Alcantara-Morel M, Ayguavuves-Garnica I, Soto N-S: Randomized, controlled, prospecive trial of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. Ann Surg 2009; 249(4): 583 7 34 Hammond TM, Huang A, Prosser K, Frye JN, Williams NS: Parastomal hernia prevention using a novel collagen implant: a randomised controlled phase 1 study. Hernia 2008; 12(5): 475 81