Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT
Malnutríciós ördögi kör szepszisben Súlyos szövıdmények pl.pneumonia Csökkent táplálkozás és energiafelvétel Tovább csökkenı Izom katabolizmus tápanyagfelvétel Morbiditás/mortalitás és súlycsökkenés Depresszió letargia Másodlagos infekciók Elhúzódó gyógyulási folyamat
Kritikus állapotú beteg ROS Ágynyugalom Gyulladásos cytokinek Malnutríció Kritikus állapothoz társuló neuromuszkuláris betegség IZOMGYENGESÉG Lélegeztetés tartama ITO kezelés tartama Fizikai funkció, terhelhetıség Életminıség csökkenés
Hogyan tápláljunk? Magas vs alacsony kalória? 187 nem posztoperatív, intenzív ellátásra szoruló beteg MRCT I.csop a számított szükséglet 1/3 II csop. A számított szükséglet 1/3-2/3 III csop. A számított szükséglet több mint 2/3
Miért elınyös a csökkentett kalória bevitel? Kevesebb zsírsav kevesebb szubsztrát a proinflammatorikus citokinek képzéséhez Kevesebb szénhidrát- kisebb esély a hiperglikémiára Csökkentett vas, kálcium, és cink bevitel enyhébb immunválasz Kevesebb a tápanyagok oxidációja Kevesebb szabadgyök képzıdés Kevesebb hipermetabolizmus- csökkent széndioxid képzıdés
Elegendı-e a megfelelı kalória? 243 beteg ITO Energia szükséglet számítása Harris-Benedict formula szerint I csop: cél kalória II.csop: cél fehérje és kalória A II. csoportban szignifikánsan kevesebb az ITO.-n töltött napok száma II. csoportban szign. Kevesebb a mortalitás a 28. napon Critical Care 2009, 13:R132
Vércukor kontroll sepsisben NICE-SUGAR trial 6104 beteg Intenzív VC kontroll Cél: 4.5-6 mmol/l Konvencionális VC Cél: 10 mmol/l alatt A konvencionális csoportban Kisebb mortalitás Kevesebb hypoglikémia (NEJM, 2009 marc, Vol 360, P: 1283-1297)
Használjunk-e lipid emulziót? A lipid emulzió része kell legyen a PN nek. ( B evidencia) Mennyit? 1-2g/kg/nap Milyet? LCT/ MCT (B evidencia) A halolajnak kedvezı hatása van a membránfunkcióra és a gyulladásos válasz kialakulására ( B evidencia) Ha csak LCT-t használnak, akkor 0.7-1.5 g/kg/nap (B evidencia) (ESPEN guideline 2009)
Koncepció-elvárások-kimenetel Immuntáplálás Javul a barrier Javul az Csökken a hyper- Javul a funkció immun funkció inflammatio sebgyógyulás Javul a kimenetel
Potenciális immuntápanyagok Glutamin Arginin N-acetil cisztein Elágazó szénláncú aminosavak Nukleotidák Hosszú szénláncú omega-3 zsírsavak Antioxidáns vitaminok Nyomelemek Taurin
Glutamin Postagressziós anyagcsere esszenciális Szerepei: Fehérjeszintézis Szöveti energiaforrás Nitrogén forrás anabolikus folyamatokban Hiánya: Bélfal gátfunkció csökkenése Microorganizmusok transzlokációja Immunsejtek szaporodása csökken Immunszupresszió
Glutamin-mortalitás Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutamin-infekciós szövıdmények Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutamin- a kórházi tartózkodás idıtartama Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutaminenterális vagy parenterális? A parenterális szignifikánsan csökkentette a mortalitást (RR, 0.71; 95% CI, 0.51 0.99) Az enterálisan alkalmazott glutaminnak nem volt therápiás hatása (RR, 1.08; 95% CI, 0.57 2.01). A kórházi tartózkodás ideje: a parenterális glutamin szignifikánsan csökkentette a LOS-t (- 2.8 nap; 95% CI, -4.8 - -0.7), Az enterálisan alkalmazott glutaminnak nem volt befolyása a LOS-ra (-1.09; 95% CI, -5.4-3.2). Novak et al. Crit Care Med 2002
Glutamin dózis A magas dózisú glutamin csökkentette a mortalitást (RR, 0.71; 95% CI, 0.51 0.99), az alacsony dózisú nem befolyásolta (RR, 1.02; 95% CI, 0.52 2.01). A magas dózisú glutamin csökkentette a szövıdmények arányát (RR, 0.58; 95% CI, 0.43 0.80), az alacsony dózisúnak nem volt hatása (RR, 0.57; 95% CI, 0.08 3.90). A magas dózisú glutamin csökkentette a LOS-t (- 2.67 nap; 95% CI, -4.4 - -0.9), az alacsony dózisú nem (-2.7 nap; 95% CI, -9.93 to 4.26). Novak et al. Crit Care Med 2002
ESPEN guideline 2009 Amennyiben parenterális táplálás indokolt intenzív betegellátás során, akkor az aminosav oldatnak tartalmaznia kell glutamint 0.2-0.6 g/kg/nap adagban (Evidencia: A)
Az arginin szerepe
Az arginin metabolizmusa
Az arginin hatása a táplálás során Sebészeti betegek Szeptikus betegek Sebgyógyulás javul Javul az immunválasz Javítja a túlélést Csökken a kórházi ápolás ideje Csökken a lélegeztetett napok száma Gyulladásos immunválasz fokozódik Megváltozik Bél mucosa Máj Vese mőködése Mortalitás emelkedik (Am J Clin Nutr. 92: 1151-1156, 2010) (Am.J Critical Care 2004, Vol 13, No 1 17-23)
Préoperativ szelén szint és kimenetel szívsebészeti betegekben (n=198) Koszta et al. submitted
A szelén szupplementáció hatása a túlélésre kritikus állapotú betegekben SIC ( Selenium is Intensive Care) MRCT- 249 beteg Szelén csop: 1000ug szelén 30 perc alatt, majd 14 napig napi 1000ug Kontroll csop. Elsıdleges végpot 28 napos mortalitás 42.4%vs 56.7%(P: 0.049) Másodlagos végpont: MOF (Crit Care Med 2007; 35:118 126)
Antioxidáns szupplementáció hatása a mortalitásra kritikus állapotú betegekben (Current Opinion in Gastroenterology, 2008, 24: 215-222)
Kombinált immuntáplálás hatása a mortalitásra kritikus állapotú betegekben