Dr. Szima Sándor 1
Cardiopulmonalis resustitatio fogalma Az újraélesztés azoknak a terápiás ténykedéseknek a láncolatát jelenti, melyekkel a vitális szervek energiaellátását fenyegető összeomlás megakadályozható, ill. ha kialakult, megszüntethető. A CPR tehát mechanikus és gyógyszeres terápia alkalmazása abból a célból, hogy megőrizzük a vitális szervek sejtjeinek működését és előidézzük a spontán keringés visszatérését. 2
Irodalom ERC és ILCOR ajánlás 2010. www.erc.edu www.reanimatio.com 3
Gyermekkor Halálok: légúti eredetű hypoxia-bradycardia-asystolia VF < 15 % Jellemző: ritkán hirtelen kezdetű a szívmegállás másodlagos Kezelés: légúti eltérés korrekciója Prognózis: Légúti eredetű túlélése 50-70%, cardialis általában fatális (>90%). Korai beavatkozás 70%-kal javítja a túlélést. Felnőttkor cardialis eredetű fatális ritmuszavar - VF hirtelen kezdet ritmuszavar - cardialis eltérés megoldása 4
Gyermekkori keringésleállás etiológiája SIDS= 32% Fulladás= 22% Egyéb légúti ok= 9% Cong. szívbetegség= 4% Idegrendszeri ok= 4% Tumor= 3% Egyéb cardialis ok= 3% Gyógyszer intoxicatio= 3% Füstmérgezés= 2% Anaphylaxia=2% Endocrinopathia= 2% Egyéb=14% 5
Keringés- és légzésleállás jellemzői gyermekkorban Gyermekeknél a keringésmegállás légzést és/vagy keringést veszélyeztető állapot végső következményként lép fel, ezért kialakulásakor már súlyos artériás hypoxaemia és acidosis van. Ez súlyos myocardialis és idegrendszeri károsodást okoz, melynek következménye az alacsony túlélési ráta és a súlyos neurológiai károsodások kialakulása. 6
A túlélési lánc elemei GYERMEK Prevenció BLS Korai segítségkérés Korai és effektív PALS Posztreszuszcitáció Rehabilitáció FELNŐTT Korai felismerés/riasztás Korai CPR (BLS) Korai defibrillálás Korai ALS 7
Különbségek a felnőttkori újraélesztéshez képest (1.) 1. Életkor meghatározása - 8 éves határ nincs, gyermek, amíg annak látjuk (pubertás kor) - a csecsemő korcsoport megkülönböztetése a specifikus élettani viszonyok miatt szükséges 2. Mellkasi kompresszió technikája: - szegycsont alsó harmada - 100/min frekvencia, mellkasi átmérő 1/3-áig - csecsemőnél kétujjas technika / körbeöleléses módszer 3. Kompresszió-ventilláció arány - egészségügyi szakembereknél: 15:2 - laikusoknál 30:2 (vagy egyedül lévő eü-i szakember is) - matematikai modell alapján kiszámítva a megfelelő keringés biztosítása érdekében (régen a ventillációt tartották fontosabbnak) 8
Különbségek a felnőttkori újraélesztéshez képest (2.) 4. AED használata: egy éves kor felett 8 éves életkor alatt (vagy < 25 kg testtömeg esetén) teljesítmény csökkentő elektródák használata javasolt 5. Defibrillálás: 1 sokk, 4 J/kg utána 2 perc CPR, csak utána ellenőrizzük a ritmust és ha indokolt a pulzust 6. Adrenalin dózis: 10 mcg/kg IV/IO - bebizonyosodott, hogy a nagyobb dózis adásánál rosszabb a túlélés 100 mcg/kg ET - ha nincs más megoldás 9
Csecsemő: < 1év Gyermek: > 1 év 10
BLS Safety = biztonság Stimulate = stimulálás Shout for assistance = segítség hívás Airway = átjárható légút Breathing = lélegeztetés (légzés) Circulation = circulatio Reasses = újraértékelés 11
Biztonság (Safety) Először az elsősegélynyújtó biztonságát kell biztosítani Utána az áldozat biztonságát (még trauma esetén is!) Védőeszközök használata (fertőző betegségek!) Keresni, hogy mi okozta a bajt 12
Stimulálás Reakciókészség vizsgálata Sose rázzuk meg a gyermeket!! Érintéses stimulálás - Nyaki gerinc védelme (homlok stabilizása) - Kart óvatosan megrázni, vagy a haját meghúzni Verbalis stimulálás - Gyerek nevét mondani - Ébredj fel, Jól vagy? 13
Segítséghívás Segítséghívás egy elsősegélynyújtó esetén 1 perces BLS után: - gyermekek - bármely életkorú alámerültek esetén. Azonnal: - bármely életkorban, szemünk láttára bekövetkezett hirtelen összeomlás esetén (korai defibrillálás céljából) 14
Segítséghívás Segítséghívás két elsősegélynyújtó esetén 1 újraélesztő végzi a BLS-t és 1 másik ugyanakkor segítséget hív/riasztja a mentőket 15
Átjárható légút biztosítása (Airway) A légút átjárhatóságát a nyelv megemelésével biztosítjuk Fej hátrahajtás - áll emelés (Head tilt-chin lift) manőverrel Neutrális helyzet Kifejezettebb extensio 16
Átjárható légút biztosítása (Airway) A légút átjárhatóságát a nyelv megemelésével biztosítjuk Állkapocs kiemelése - jaw thrust manőverrel 17
Légút ellenőrzés Benézni a szájba Meggyőződni arról, hogy nincs idegentest Ha van eltávolítása EGY mozdulattal, óvatosan Vak kutatás kerülendő! (további beékelés, lágyrészek sérülését okozhatja) 18
Légzés (Breathing) Légzés ellenőrzés: normálisan légzik? Nézd, hallgasd, érezd max. 10 mp-ig. 19
Ha a gyermek Spontán és hatásosan légzik Légútbiztosítás Segítség hívás Stabil oldalfekvés Ha nincs detektálható normális légzés Befúvásos lélegeztetés szükséges 20
Légzés (Breathing) 5 befúvás Lassú befúvás : 1-1.5 sec/befúvás Minimalizálni a gyomor felfújódását Optimalizálni az oxigén szállítást A befúvások között az elsősegélynyújtó mély lélegzet vesz Optimalizálni az oxigén mennyiséget Minimalizálni a kilégzett CO2 mennyiségét 21
Légzés (Breathing) Szájból szájba és orrba lélegeztetés 22
Légzés (Breathing) Szájból szájba lélegeztetés 23
Keringés (Circulatio) Keressük a keringés jeleit - max. 10 másodpercig Keringés jelei (mozgás, köhögés, stb.) Pulzus (egészségügyi dolgozók) ha gyakorlott Csecsemők brachialis/femoralis Gyermek - carotis 24
Keringés (Circulatio) Van pulzus, vagy a keringés jeleit észleljük Légzés ismételt vizsgálata Lélegeztetés (20 /min) Rendszeres állapot ellenőrzés Nincs pulzus, keringés jelei hiányoznak, vagy nagyon lassú pulzus + rossz keringés, vagy bizonytalanok vagyunk Mellkasi kompresszió kivitelezése A mellkas átmérőjének 1/3 1/2- ig benyomni Fr: 100/min (aktuálisan 60-80/ min) Arány: 15:2 25
Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél A sternum alsó fele gyakorolt nyomás, kéztővel, xyphysternum felett 1 ujjnyival Gyermekeknél testmérettől függően egy, vagy két kézzel végezzük a kompresszió, ujjakat elemelve! 26
Mellkaskompresszió kivitelezése csecsemőknél Külső mellkasi kompresszió csecsemőknél Kétujjas módszer Kétkezes, körbeöleléses módszer 27
Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél Külső mellkasi kompresszió gyermekeknél 28
Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél A tenyeret a sternum alsó felére helyezzük Ujjakat elemelni, hogy a bordát ne nyomja Az áldozat mellkasára merőlegesen, kinyújtott karral végezzük a kompressziókat kb. a gyermek mellkasának harmadáig Nyomás felengedése, majd kb. 100/min frekvencia, max 120/min 15 kompresszió után légútbiztosító manőver és 2 befúvás (15:2 arány), egy újraélesztő esetén: 30:2 29
Újraértékelés (Reassess) A mellkaskompresszióval tapintható centrális pulzust csinálunk Egy perc után rövid ellenőrzés (ABC), majd segítséghívás CPR folytatása 30
OMSZ riasztása Az újraélesztő a gyermeket magával viszi és folytatja a CPR-t (csecsemőnél) Információk: Hely meghatározás (pontos cím ha lehet), telefonszám Baleset/sérülés típusa, áldozatok száma, kora Súlyosság és sürgősség ( megkezdett újraélesztéshez kérek segítséget ) Visszaigazolást megvárni (nem lecsapni a kagylót!) 31
32
Légúti idegentestre utaló jelek: Szemünk előtt történik Köhögés, stridor, fuldoklás Hirtelen lép fel Nincs egyéb betegségre utaló jel Előzményben játék kis tárggyal, vagy evés Nem hatékony köhögés Nincs hangja Csendes, vagy néma köhögés Cyanosis Romló tudatállapot Hatékony köhögés Sír, vagy képes válaszolni Hangos köhögés Levegőt tud venni a köhögés előtt Jól reagál 33
Idegentest eltávolítási protokoll Spontán légző gyermeket biztatni kell, hogy köhögje ki az idegentestet! Beavatkozni, csak elégtelen erőfeszítés és légzés esetén kell! Vak keresés tilos Az alkalmazott manőverek hirtelen nyomásemelkedést okoznak mesterséges köhögés 34
Légúti idegentest eltávolítás gyermeknél Súlyosság megítélése Nem hatékony köhögés Hatékony köhögés Eszméletlen A légút átjárhatóságának biztosítása B 5 befúvás CPR elkezdése (15:2) Eszméletén van 5 háti ütés 5 mellkasi/hasi lökés (csecsemőnél /gyereknél) Köhögésre Biztatni Folyamatos ellenőrzés: - nem hatékony köhögés -Obstructio megszűnése 35
36
Magas szintű újraélesztés - "ADVANCED LIFE SUPPORT" A magas szintű újraélesztés különböző beavatkozásokat foglal magába, mint pl. az intubatio, vénabiztosítás, gyógyszerek beadása és elektroterápia. Célja, hogy pulzustalan gyermeknél a coronaria és agyi keringés oxigenizált vérrel történő ellátása révén a megfelelő oxigenizációt biztosítsuk. A sikeres magas szintű újraélesztés elengedhetetlen feltétele a jó alapfokú reanimatio. 37
ALS során végzendő beavatkozások (1.) A átjárható légút - Légútbiztosítás Sz.e endotrachealis intubatio tubus helyzetének ellenőrzése hallgatózással és capnographiával, vagy CO2 meghatározással B Lélegeztetés - Légzés biztosítása lélegeztetés öntelődő ballonnal, magas oxigén áramlással, rezervoirral 38
ALS során végzendő beavatkozások (2.) Vénabiztosítás direkt vénás kapcsolat intraossealis kanülálás Adrenalin- 3-5 percenként Antiarrhytmiás szerek mérlegelése Bicarbonat mérlegelése - acidosis korrigálás Reverzibilis okok kezelése 4H: hypovolaemia, hypoxaemia, hypothermia, hyper/hypokalaemia és egyéb metabolikus eltérések 4T: tensiós pneumothorax, pericardialis tamponad, toxinok, és thromboembolia 39
NEM REAGÁL? BLS 1 percig CPR (15:2) + Monitor/defibrillátor Resustitatios team riasztása Sokkolandó (VF/VT) 1 sokk 4J/kg vagy AED (csökkentett energiadózissal) Azonnal folytatni: CPR 15:2 2 percig RITMUSANALÍZIS CPR alatt Biztosítsuk a jó hatásfokú mellkaskompressziót (CC) Tervezzük meg a következő lépést, csak akkor álljon le a CC Oxigén! Biztosítsunk/ellenőrizzük a vénás kapcsolatot, légutat, oxigenizációt Légútbiztosítást fontoljuk meg Utána végezzünk folyamatos mellkaskompressziót Adjunk adrenalint minden 3-5 percben Korrigáljuk a reverzíbilis okokat (4H4T) POSZTRESZUSZCITÁCIÓ ABCDE megközelítés Kontrollált oxigenizáció és ventilláció Hőmérséklet ellenőrzés Terápiás hypothermia? Nem sokkolandó Azonnal folytatni: CPR 15:2 2 percig 40
Gyermekkori ALS Nincs életjel és pulzus CPR + monitor VF/VT sokk 4J/kg CPR 2 percig Ritmuselemzés sokk 4J/kg CPR 2 percig Ritmuselemzés sokk 4J/kg CPR 2 percig Ritmuselemzés adrenalin 10 μg/kg + amiodaron 5mg/kg iv/io minden 2. körben(amiodaron max 2x) ASYSTOLIA/PEA adrenalin 10 μg/kg iv/io CPR 2 percig Ritmuselemzés CPR 2 percig Ritmuselemzés asystolia VF VT 41
Gyermek ALS algoritmus Reverzibilis okok 4 H Hypoxia - Oxigén Hypovolaemia - Infúzió Hypo/hyperkalaemia/ metabolikus ok - Korrekció Hypothermia - Melegítés 4 T Tenziós ptx Tamponád (pericardialis) Toxicus/gyógyszer hatás Thromboemboliák (coronaria,pulmonalis) 42
Újraélesztés gyógyszerei Adrenalin 0,1 ml/kg 1:10000 hígításból (0,01 mg/kg) iv, Bicarbonat -1 mmol/kg Amidaron - 5 mg/kg Atropin - 0,02 mg/kg, de minimum 0,1 mg Magnesium sulfat - 25-50 mg/kg iv / io (max 2g) Indikáció: torsades de pointes, hypomagnesiaemia 43
Légzésvizsgálata, gaspolás felismerése Lélegeztetés: BMV az első Cuffos tubus minden életkorban LMA használata IT út kerülése Keringésleálás felismerése kevesebb mint 10 sec alatt pulzustapintás csak akkor gyakorlottak vagyunk Jó minőségű mellkaskompresszió minősége Mélység: 1/3 mellkas, 4-5 cm Frekvencia: 100, de max 120/min Folymatos mellkaskompresszió 44
45
Az összeesésre nem képes vénák, melyek a csontvelő sinusainak elvezetését biztosítják és összeköttetést jelentenek a centrális keringéssel. Az intramedullaris (intraossealis) térbe juttatott gyógyszerek, crystalloid oldatok és vérkészítmények szinte azonnal felszívódnak és a szisztémás keringésbe. Indikáció: Asystolia, PEA 60 sec. vagy 2 sikertelen perifériás vénabiztosítási kisérlet shock, vagy reanimatió esetén más módszer eredménytelen laboratóriumi mintavétel máshonnan nem megy Kontraindikáció: localis infectio, törés, csontbetegségek (osteogenesis imperfecta stb.) 46
Kivitelezés: a csontra merőlegesen, vagy 60-75 fokos szögben, fúró mozdulattal, az érintett részt kiemelve. A tű megfelelő helyzetének megítélése szúráskor a rezisztencia hirtelen lecsökken a tű stabilan áll a csontban a tűn keresztül csontvelő aspirálható és a folyadék akadálytalanul beadható nincs effusio a környezetbe Rögzítés: stabilan álló tűre steril fedőkötés 47
Intraossealis kanülálás helye proximalis tibia - <6 év, anteromed. tibia distalis femur - >6 év, lateralis condylus felett distalis tibia - >6 év, med. malleolus felett A tűhöz fecskendő és infúziós szerelék közvetlenül csatlakoztatható. Bármely életkorban alkalmazható, de leggyakrabban 6 évnél fiatalabbaknál optimális. 48
Összefoglalás A csecsemő- és gyermekkori újraélesztés kimenetele igen rossz Fenyegető légzés- és keringésmegállást megelőző állapotok felismerése BLS korai megkezdése Segítség hívás Korai ALS Postresuscitatios ellátás 49