ú j r a é l e s z t é s

Átírás

1 ú j r a é l e s z t é s RESUSCITATIO HUNGARICA A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG LAPJA Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC) Főszerkesztő / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: [email protected] Szerkesztőbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Fritúz Gábor Dr. Gőbl Gábor Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István Nagy Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Nagy Ágnes Dr. Rudas László Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft Budapest, Hermina út Postacím: 1442 Budapest, Pf Telefon: Fax: A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2600 Ft +ÁFA, közületeknek: 5200 Ft +ÁFA. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az előfizetés beérkezésétől postázzuk. Újraélesztés Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN INTERNET TARTALOMJEGYZÉK Szerkesztői levél Újragondolt igazságok Dr. Berényi Tamás, Dr. Diószeghy Csaba (szerk.), Dr. Hauser Balázs, Nagy Ferenc, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Tóth Zoltán: Új resuscitációs irányelvek Dr. Tóth Zoltán: Összefoglaló az European Resuscitation Council évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) irányelveiről Nagy Ferenc: Összefoglaló az European Resuscitation Council (ERC) évi Automata Külső Defibrillálátor (AED) használatának irányelveiről Dr. Berényi Tamás és Dr. Diószeghy Csaba: Újdonságok az ERC reanimációs irányelveiben ALS Dr. Szentirmai Csaba: Az ERC évi ajánlása a gyermekkori újraélesztésre Dr. Hauser Balázs: Az ERC évi ajánlása az újszülöttek szülőszobai újraélesztésére Dr. Tóth Zoltán: A traumás eredetű keringés-légzés leállás ellátása... Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Székely Gábor, Dr. Kiss Domonkos, Dr. Blazsek Anikó: Postresuscitatiós helyzetkép Budapesten Folyóiratreferátumok Társasági hírek E SZÁMUNK HIRDETŐI GreenSound Kft. Intersurgical termékek 102 Medtronic Hungária Kft. Defibrillátor Borító IV

2 MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG (EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL ERC) HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a honlapon. Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le. 86

3 ú j r a é l e s z t é s / 3. SZERKESZTŐI LEVÉL ÚJRAGONDOLT IGAZSÁGOK Kétségtelen, hogy a reanimatológia világában a 2005-ös év a resuscitatiós szakmai irányelvek eddigi legnagyobb szabású átformálásának éveként kerül majd be a történelembe. A közel 40 éves szakmai egy helyben topogást a túlélési mutatók alacsony szinten való stagnálása is igazolta. Az ILCOR létrejöttével, az egységes dokumentációs rendszerek (Utstein) és kutatási irányelvek megalkotásával azonban a reanimatológia tudománya is száguldásba kezdett. Már a évi első ILCOR konszenzuskonferencia tanulságai is meglehetősen nehezen voltak elfogadhatók a 40 éve alig változó tapasztalat mellett érthetően konzervatív elveket vallóknak (gondoljunk csak a carotispulzus tapintása körüli vitára!), az akkori irányelveket lassan megemésztők számára aligha nevezhető könnyű desszertnek a most megjelenő új protokollcsokor. November 28-án délután 3-kor megtört ugyanis a hallgatási fogadalom, kinyílt Pandora szelencéje, és végre megtudhattuk, miről titkolóztak annyit az ILCOR beavatottjai. Az internetről órákon belül ezrek töltötték le az ERC és az AHA egy időben megjelent szakmai protokolljait, és elkezdődhetett azok fordítása, értelmezése. Voltak várt, és voltak nem várt változások. Azt már egy idő óta éreztük, hogy a hangsúly a mellkasi kompressziók fontossága felé fog terelődni. Az új irányelv lényege, ha csak egy mondatban kellene megfogalmazni, akkor az lenne, hogy amíg nincs életjelenség, addig a mellkast folyamatosan, lehetőleg megszakítás nélkül nyomni kell. Úgyszólván minden más mellékesnek, de legalábbis ehhez képest alárendeltnek tűnik. Persze a kamrafibrilláció továbbra is a minél hamarabb leadott elektromos sokkal kezelendő, igaz, az ismételt sokkoktól már nem várunk sokat. Mert ilyen esetben is inkább a mellkasi kompresszióktól remélhetjük, hogy a következő sokkot sikeresebbé tegye, mintsem a gyorsan ismételt elektromos ütéstől. A gyógyszerek fokozatos háttérbe szorulása ugyancsak nem meglepő, hiszen ez a folyamat már jó ideje tart. Az adrenalin lassan zsugorodik, de a slágerlista vezető pozícióját továbbra is féltékenyen őrzi. A vazopresszin ugyan pár éve megpróbált felkapaszkodni a dobogóra, de most kissé megingott. Érdekes, hogy milyen eltérő ennek a szernek a megítélése az Atlanti-óceán két partján: minthogy a rendelkezésre álló adatok csupán rendkívül kis számú esetből származva adtak pozitív eredményt, és a nagyobb létszámú tanulmányok rendre csalódást keltettek, az európai vélemény a vazopresszint kiejtette a tárgyalandó drogok közül (mondván, több és jobban tervezett kutatásra van szükség). Az amerikaiak ezzel szemben azt ajánlják, hogy mivel az eddigi eredmények nem igazolták, hogy a vazopresszin rosszabb lenne az adrenalinnál, annak alkalmazása az első vagy második adrenalin helyett elfogadható. Hogy kinek van igaza? Nem hiszem, hogy van erre jó válasz, minthogy mindkét fél komoly tudományos háttérrel rendelkezve ugyanabból a tudásanyagból építkezve épített fel két eltérő véleményt. A külünbség tehát nem tudományos, hanem filozófiai (azaz, ajánlhatunk-e valamit, amiról nem tudjuk, hatásos-e, ha legalább azt tudjuk, hogy nem hatástalanabb, mint a jelenlegi?). Természetesen a Magyar Resuscitatós Társaság, mint az Európai Resuscitatiós Társaság tagja az ERC-ajánlást mutatja be ebben a számában. Minthogy az eredeti, teljes terjedelmű szakmai protokoll több mint 170 oldal, ennek szó szerinti fordítása helyett a legfontosabb részek (a felnőtt BLS, AED és ALS, valamint a gyermekkori BLS, ALS és neonatológiai resuscitatio) összefoglalóját adjuk most közre. Az eredeti ajánlásnak fontos részei ezeken túlmenően a keringésmegállás megelőzésének eszközeiről írt részek, a periarrest aritmiaellátás, a postresuscitatiós kezelési elvek, az etikai és az oktatás fő irányvonalainak részletes bemutatásai is. Ezeknek a magyar fordítása folyamatban van, és nemsokára a teljes anyag elérhető lesz. Természetesen ezzel egy időben megkezdődik a Magyar Resuscitatiós Társaság hazai resuscitatiós irányelveinek megfogalmazása, melyek remélhetőleg még 2006 első felében megjelenhetnek. Az új protokollok fordítása a világ szinte minden nyelvére már megkezdődött. Ennek a folyamatnak a célja hangsúlyozottan az, hogy egységesítse az ellátást a világban, vagy legalább a földrészek szintjén. A protokollok azonban csak annyira képesek megmenteni az életet, amennyire az azt ismerő segélynyújtók. A nem alkalmazott protokoll pedig annyira hasznos, mint hóviharban az otthon felejtett hólánc. A szakmát annak idején sokkolta Wik és mtsai a JAMA-ban megjelent közleménye, melyben bemutatták, hogy az általuk vizsgált és a protokollokat igazán jól ismerő norvég, svéd és angol mentősök resuscitatiója során az idő felében nem történt mellkasi kompresszió, és amikor mégis volt, annak 72%-a túl gyenge volt! A szakmai irányelvek és a gyakorlat közti eltérésekre nem csak a resuscitatio, hanem az azt követő időszak során is fény derült. Langhelle 2003-ban bemutatta, mennyire sokat szamít a túlélésben az, hogy a különböző kórházakban eltérő postresuscitatiós kezelési elveket alkalmaznak. Mostani számunkban egy olyan hazai vizsgálat eredménye olvasható, ahol a budapesti kórházak postresuscitatiós ellátásának a jelenlegi szakmai ajánlásokkal való kapcsolata volt a kérdés. Az eredmény nem annyira meglepő, mint inkább kicsit elszomorító (a vizsgált intézmények kétharmada nem alkalmazza a postresuscitatiós korszerű szakmai ajánlásokat), ugyanakkor inspiráló is: a megoldás e szerint ugyanis egyszerűbb, mint gondolnánk. (A jégkocka receptje ismert, az ajánlások pedig már magyarul is régen olvashatók. A válasz az oktatás, az ismeretek megfelelően célzott terjesztése.) Remélhetnénk, hogy vita kerekedik ebből a cikkből, csakúgy, mint Tóth Zoltán doktor összefoglalójából, amelyet a traumatológiai resuscitatio protokolljáról elsősorban ezzel a céllal állított össze. Végezetül a Főszerkesztő ezen a helyen köszöni meg a lap eddigi szerkesztőinek a munkáját, melynek segítségével élere hívtuk és elindítottuk ezt a szakmai fórumot. A Magyar Resuscitatiós Társaság új vezetősége a lap megújuló szerkesztőbizottságát is eredményezte, melynek első közös munkájának gyümölcse az új ERC- protokollok magyar nyelvű összefoglalójának megírása volt. A Társaság új formába öltözik, jobban igazodva a jelen feladatok megkívánta öltözékhez, és ehhez a lap átalakítása is nyilván hozzá kell tartozzon. A folyamat megkezdődött, s remélhetőleg minden olvasó igényeinek megfelelően alakul majd. Így olvasóink visszajelzése most még fontosabb, s ezért előre is köszönjük. a főszerkesztő SZERKESZTŐI KÖZLEMÉNY 87

4 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l ÚJ RESUSCITÁCIÓS IRÁNYELVEK Dr. Berényi Tamás, Dr. Diószeghy Csaba (szerk.), Dr. Hauser Balázs, Nagy Ferenc, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Tóth Zoltán Magyar Resuscitatiós Társaság Vezetőségének ad-hoc munkacsoportja Tudományos eredményektől a terápiás ajánlásokig Az újraélesztés tudománya, csakúgy mint minden más tudomány, rohamosan fejlődik. Az 1993-ban alakult ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation a resuscitatióval foglalkozó nemzetközi szervezeteket összefogó bizottság) célja a tudomány fejlődésének nyomon követése és időről időre az eredmények szigorú értékelése alapján új, a tudományos eredményekre alapozott szakmai ellátási javaslat (úgynevezett tudományos konszenzuson alapuló ellátási javaslat: Consensus on Science Treatment Recommendations: CoSTR) kidolgozása. A CoSTR dokumentum publikálását követően az egyes nemzeti vagy nemzetközi resuscitatiós társaságok saját területi sajátosságaikat (eltérő demográfia, sürgősségi szervezeti rendszer vagy eltérő gyógyszer-törzskönyvezések) figyelembe véve kidolgozzák saját ajánlásaikat. Utoljára az ILCOR 2000-ben adta ki CoSTR dokumentumát, melynek alapján az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) 2001-ben az európai kontinens sajátosságait figyelembe véve megfogalmazta resuscitatiós algoritmusait. Ezen algoritmusok képezték alapját a hazai újraélesztéseknek, a Magyar Resuscitatiós Társaság által 2003-ban megjelentetett szakmai protokolljainak is. A tudomány fejlődésének eredményeit a szakmai társaságok természetesen szabadon felhasználhatták protokolljaikban, s ezeket mint Szakmai ajánlásokat publikálták a legutolsó kiadott protokoll megjelenése óta is. Mégis, ötévente az ILCOR felülvizsgálja az eddig összegyűlt tudományos eredményeket, s új konszenzusdokumentumot készít el, mely a társaságok számára új protokollok kidolgozását teszi lehetővé és 2005 között az ILCOR 281 szakértője összesen 276 különböző témakörben végezte el a rendelkezésre álló tudományos eredmények elemzését, melyet 2005 januárjában Dallasban 18 országból érkezett, 380 meghívott szakember előtt véglegesítettek. Az ebből megszövegezett CoSTR dokumentum, valamint az ennek alapján elkészített AHA és ERC resuscitatiós protokollok november 28-án jelentek meg. Az új protokoll megjelenése nem jelenti azt, hogy a resuscitatiót kizárólag ezen a módon szabad vagy lehet végezni. Az új protokoll azt jelenti, hogy a jelenleg rendelkezésre álló tudományos eredmények szerint a legszélesebb szakmai kör egyetért azzal, hogy a resuscitatio ezen módja hatékonyan és biztonságosan végezhető. Mint ahogy az új protokoll megjelenése természetesen nem jelenti azt sem, hogy a jelenlegi gyakorlat káros vagy hatástalan lenne. Demográfia A váratlanul bekövetkező halálozás pontos demográfiáját nem könnyű meghatározni, a rendelkezésre álló adatok pedig területenként meglehetősen különbözőek. Az ischaemiás szívbetegségek azonban még mindig vezető okaként szerepelnek a hirtelen halálozásnak. A coronariaeredetű halálozás 60%-a hirtelen szívhalál formában éri áldozatait. A kórházon kívüli váratlan keringésmegállás gyakorisága európai vizsgálatok szerint 49,5 66/ lakos, melynek (egy skót tanulmány szerint) 82,4%-a valószínűsíthetően kardiális eredetű. A kórházon belüli váratlan keringésmegállások előfordulási gyakoriságát ennél sokkal nehezebb pontosan megállapítani, hiszen az adatokat jelentősen befolyásolja a kórház betegfelvételi stratégiája, resuscitatiós rendszere és az alkalmazott (vagy nem alkalmazott) DNAR-szemlélet. Egy brit kórházi vizsgálat szerint a váratlan keringésmegállás gyakorisága 3,3/1000 felvétel, míg egy hasonló kritériumok alapján vizsgáló norvég tanulmány szerint ez 1,5/1000 felvétel gyakoriságú. A magyar adatok melyek ugyancsak nehezen hozzáférhetők a kórházon belüli váratlan keringésmegállások gyakoriságát 1,3 1,9/1000 felvétel számban adták meg. A túlélési lánc Azon tevékenységek láncolatát, melyek a beteget a váratlan keringésmegállástól a túlélésig vezethetik, túlélési lánc néven ismertük meg. Az alapvető négy láncszem, a korai észlelés, a korai CPR, a korai defibrillálás és korai emelt szintű ellátás, lényegesen ma sem változott. Ugyanakkor a reanimatológia utóbbi évtizedének legjelentősebb felismerése és sikeres gyakorlati implementációja az volt, hogy a keringésmegállás előtti és a keringés visszatérését követő közvetlen időszakot is bevonták a sürgősségi lánc létfontosságú elemei közé, javítva ezzel a túlélés minőségi és mennyiségi mutatóit is. Ma a túlélési lánc négy láncszeme többet mond és többre figyelmeztet (1. ábra). Az első láncszem a korai észlelés és segélyhívás, mely azonban nem csupán a keringés jeleinek hiányában értelmezendő, hanem már a fenyegető keringés-összeomlás jeleinek felismerésekor sürgősen aktivizálandó segélyhívást jelent. A sürgősségi ellátó rendszerek (kórházon belül pl. a MET) ma már a túlélési lánc részét képező, kihagyhatatlan elemnek számítanak. A közbülső láncszemek a korai CPR és a korai defibrilláció elemeit tartalmazzák, melyek a részletezett algoritmusban is látható módon egyre jobban összemosódnak. A negye- 88 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

5 1. ábra. A túlélési lánc négy láncszeme dik láncszem a korai postresuscitatiós terápia, mely az agy és a szív funkcióinak megőrzése érdekében egyre hangsúlyosabb szerepet kap. Legfontosabb alapelvek Az új resuscitatiós ellátási protokollokban talán a vártnál is több a változtatás. Ugyanakkor nagyon sok minden nem változott. Nem változik a resuscitatiót alapvetően meghatározó szemlélet: az időfaktor fontossága (lásd Túlélési Lánc). Nem változik a beteg gyors megvizsgálásának A-B-C-D-E megközelítése (lásd a kórházi resuscitatiók algoritmusait), és természetesen az sem, hogy a sokkolandó ritmusok leghatékonyabb ellátása a korai defibrilláció. Hangsúlyosabbá válik azonban a mellkasi kompreszszió szerepe. Az utóbbi évek vizsgálataiból megtanultuk már, hogy a mellkasi kompressziók megszakításáért súlyos árat kell fizetni. Ugyanakkor az eddigi tapasztalatok azt mutatják, hogy túl gyakran és túl hosszú időkre szakítottuk azt meg. A kompresszióknak folyamatosnak és jó hatásúnak kell lenni, ami pedig azt is megköveteli, hogy a kompressziót végző segélynyújtót még az előtt felváltsa valaki, mielőtt a hatékonyság romlását saját fáradtságán át megérzi. Amennyiben van erre lehetőség, a mellkas kompresszióját végző ellátót kétpercenként javasolt váltani. A defibrillálásnak minél korábban kell történnie. Ugyanakkor a defibrillálásig pontosan az elektródák mellkasra kerüléséig a kompressziók biztosítása bizonyítottan javítja az elektromos terápia hatékonyságát is. Az ismételt defibrillálások a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem érik meg azt a kockázatot, amelyet a három sokk leadása alatti közel egyperces perfúzió nélküli idő jelent. Az új ajánlás egyszeri defibrillálást javasol, melyet azonnali mellkasi kompreszsziókkal kell folytatni, s csak ezt követően ellenőrizni a keringés jeleit. Az új resuscitatiós irányelvek a fenti kiragadott példákon túlmenően is több ponton változást jelentenek eddigi gyakorlatunkban. A továbbiakban az ERC terápiás algoritmusainak rövidített összefoglalását adjuk közre. Ezek nem az ajánlások szó szerinti fordításai (hamarosan azok is megjelenhetnek). Elsősorban a jelenlegi gyakorlathoz képest eltérő álláspontokra, terápiás javaslatokra koncentráló kibővített referátumok, melyeket olvasóink leggyorsabb tájékoztatásának céljából a Magyar Resuscitációs Társaság Vezetőségéből erre a célra alakult ad-hoc munkacsoport készített el. Az ERC teljes szövegű ajánlása eredeti nyelven letölthető a honlapról is. FELHASZNÁLT IRODALOM Jerry Nolan, Peter Baskett (szerk.): European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Resuscitation 2005; 67S1 S1-S189 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 89

6 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l ÖSSZEFOGLALÓ AZ EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL ÉVI FELNŐTT ALAPSZINTŰ ÚJRAÉLESZTÉSI (BLS) IRÁNYELVEIRŐL Az European Resuscitation Council (továbbiakban: ERC) november 28-án publikált új reanimációs irányelvgyűjteményében az előző (2001-es) verzióhoz hasonlóan külön fejezet foglalkozik a felnőtt alapszintű újraélesztéssel (Basic Life Support továbbiakban: BLS), mely alatt a laikusok számára oktatandó ismereteket érti. Ellentétben a korábbiakkal, ez a fejezet tartalmazza a szorosan e kérdéskörbe tatozó félautomata defibrillálást (AED) is. Mi a jelentős változások jobb nyomon követhetősége érdekében fenntartjuk a hagyományos tagolást, tehát az AED-használattal kapcsolatos ajánlásokat külön ismertetjük. Eltérünk továbbá az eredeti ajánlástól annyiban, hogy ebben az első fejezetben foglalkozunk viszont a kórház előtti és kórházi professzionális egészségügyi ellátóktól elvárt BLS-sel is, noha az eredeti verzió azt egyébként új elemként az emelt szintű ellátási (ALS) fejezetben ismerteti. A BLS-ajánlások változásai összhangban vannak és követik az ILCOR 2000-es összefoglaló szellemét, tehát a tényekkel való alátámaszthatóság, a könnyen taníthatóság és tanulhatóság, valamint a biztonságra törekvés voltak a megalkotás legfontosabb szempontjai. Először foglalkozzunk a laikus ajánlással, mivel ezután ezt az egyszerűsített megközelítést kell ismertetni bármilyen, laikusok számára tartott elsősegélynyújtó vagy újraélesztési tanfolyamon. Alapfokú újraélesztés (BLS) algoritmusa A vizsgálat és ellátás kezdeti lépései változatlanok: A reakcióképesség vizsgálata hangos megszólítással (Mi történt? Segíthetek?) és a vállaknál fogva való egyidejű óvatos megrázással. Ha semmiféle válasz nem érkezik, hangosan segítségért kell kiabálni. Az eszméletlen beteg légútbiztosítása a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével történik a laikusképzés során ez a légútbiztosítás egyetlen megfelelő technikája, akár nyaksérülés lehetőségének fennállása esetén is. A szájüreg rutinszerű átvizsgálása szükségtelen, mivel hirtelen szívhalál esetén csekély a valószínűsége annak, hogy a szájban legyen bármi; ugyanilyen valószínűtlen, hogy az idegen test okozta felső légúti elzáródás tanúk nélkül történjen természetesen, nyilvánvaló hányás, illetve ha a két megfelelően végrehajtott lélegeztetési kísérlet nem vezet a mellkas látható megemelkedéséhez, bele kell nézni, és szükség esetén ki kell tisztítani a szájüreget. Az első fontos változás a légzésvizsgálatnál van. Noha a vizsgálat módja (hátrahajtott fej mellett a légzőmozgások nézése és a légáramlás észlelése) és időtartama (10 másodperc) változatlan, az általa megválaszolandó kérdés változott: Normális légzés észlelhető-e? Normális alatt az alábbi kritériumok hangsúlyozott teljesülését értjük: Ne legyen kritikusan alacsony frekvenciájú tehát gyakorlatilag a 10 másodperces vizsgálat alatt legalább két légvétel történjen; valamint a felszabadított légút mellett nem lehet szemmel láthatóan erőlködő, illetve nem lehet hangos zörejekkel kísért. Ezen pontosítás oka az volt, hogy a megfigyelések szerint a keringésleállások jelentős részében (kb. 40%) számolnak be terminális (agonális) légzésről (nagyon ritka, erőlködő, hangos légvételi kísérlet), ami alkalmatlan normál légzés és oxigenizáció fenntartására, ugyanakkor megzavarhatja a segélynyújtót. A másik lehetséges ok a kritikus felső légúti szűkület okozta fuldoklás, amikor az eszméletlenné vált erőlködő, ám hatástalan és/vagy kóros hangjelenségekkel kísért (vagy éppen néma) légzése a BLS felé tereli az ellátást (lsd. később!). Normális légzés hiányában, hasonlóan az előző ajánláshoz, mentőt kell hívni, ideális esetben a segítségkiabálásra érkezővel hívatni. Az ajánlás legnagyobb változása kétségtelenül ezután történt, ugyanis a reakcióképtelen, nem (normálisan) légző áldozatnál haladéktalanul, tehát két kezdő lélegeztetési kísérlet, valamint a keringés (illetve jeleinek) járulékos vizsgálata nélkül, meg kell kezdeni a mellkaskompressziókat. Ennek a változásnak az okai részben kórélettaniak, részben pedig pedagógiaiak és az egyszerűsítést szolgálják: Cél volt a minél kevesebb lépést követelő, ezáltal jobban megjegyezhető cselekvéssor. Az esetek túlnyomó többségében fennálló, nemfuldoklásos eredetű keringésleállásoknál a szervezet oxigéntartalékai feltöltöttek, és néhány perc erejéig feleslegessé tehetik a befújásokat. Sokaknál a befújásos lélegeztetés érzelmileg komoly visszatartó erő, ami adott esetben béníthatja a kompressziók megkezdését is. A carotispulzus tapintásának nehézségei közismertek, ezért a pulzusvizsgálatot már a korábbi irányelvek sem javasolták. Sajnálatosan bebizonyosodott azonban, hogy az alternatívaként ajánlott keringés egyéb jelei (tehát a megelőző lépések hatására bekövetkező kedvező állapotváltozások: pl. légzés megindulása, köhögés, célzott védekező mozgások jelentkezése) keresése sem váltotta be a hozzáfűzött reményeket. Összességében, a szakértői döntés szerint a reakcióképtelen és nem légző beteg keringésleállásban lévőnek tekintendő, akinél a legnagyobb haszna a mellkaskompresziók megkezdésének van. A mellkaskompressziókkal kapcsolatos egyetlen változás, a megszakítás nélkül végzendő lenyomások 90 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

7 2. ábra. Idegentest-eltávolítási algoritmus 1. ábra. Felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS) számának 30-ra növelése, nem volt váratlan. Az előző ajánlás egységes aránya előrelépés volt ugyan, de kísérletes és számítógépes szimulációs tanulmányok alapján még mindig nem volt ideális. Az aktuális irányelv kompresszióval kapcsolatos utasításai: A kompressziók során az alábbi módszert javasolják: a segélynyújtó helyezze a kezét (a kéztői részt) a mellkas közepére, másik kezét (kéztő) az előző kéz tetejére, kulcsolja össze az ujjakat, helyezkedjen a beteg mellé függőlegesen, nyújtott karral, és oly módon végezze a kompressziókat, hogy nem helyezi a nyomásokat a bordákra, a szegycsont alsó végére vagy a has felső részére. A kompresszió sebessége változatlanul kb. 100/ min. Felnőtteknél figyelmet kell fordítani a 4 5 cm-es mélység elérésére. Minden lenyomás után biztosítani kell a teljes felengedést is. Körülbelül azonos ideig legyen lenyomva és felengedve a mellkas. A kompressziók megszakítását minimalizálni kell. A tapintható (carotis- vagy femoralis) pulzus nem biztos jelzője a megfelelő artériás váráramlásnak, ezért nem is szabad keresgélésükkel az időt vesztegetni. Amennyiben erre mód van, a kompressziót végző segélynyújtót 1 2 percenként le kell váltani, hogy a fáradás miatt csökkenő teljesítmény ne rontsa a beteg életkilátásait. A harminc kompresszióból álló sorozatot két befújás kövesse. A lélegeztetés javasolt módszere a szájból szájba lélegeztetés. A módszer leírása nem változott az előző ajánlásban szereplőhöz képest. A szájból orrba lélegeztetést is hatékonynak, ezáltal megfelelő alternatívának nevezi, és azokban az esetekben tartja alkalmazását indokoltnak, ha a lélegeztetés a szájon át valamilyen okból nem végezhető el (sérült a beteg szája, vagy valami más ok miatt nem nyitható ki, valamint ugyancsak javasolt a vízből mentés közbeni lélegeztetéshez). Az újabb kutatások szerint a keringésleállás miatti perfúzióátrendeződés miatt kisebb lélegeztetési térfogatokkal érhető el megfelelő ventilációs:perfúziós arány. Ennek megfelelően a szükséges lélegeztetési térfogat kb. 6 7 ml/kg (átlagos felnőtt esetében kb ml észlelhető mellkaskitérésig ), melyet rövidebb idő alatt (1 másodperc befújásonként) kell bejuttatni. Az ajánlás nevesítetten kitér a hiperventilálás (túl szapora és túlzott mennyiségű lélegeztetés) veszélyeire (kompressziós időveszteség, illetve keringésdepresszív hatás). A BLS gyors váltásokkal, keringésvizsgálatra szánt vagy egyéb szünetek beiktatása nélkül folyjon a szaksegítség megérkezéséig, illetve a keringés nyilvánvaló visszatéréséig (normális légzés megindulása). A kompresszió fárasztó volta miatt célszerű 1 2 percenként váltani, ha ez lehetséges. Az ERC évi BLS-ajánlásait az 1. ábra foglalja össze. A felső légúti elzáródás ellátásának algoritmusa Az ajánlás szerves részét képezi a felső légúti elzáródást okozó idegen testek ellátási protokollja is. Az ellátás a veszély súlyosságának felmérésével kezdődik. Nyilvánvaló külső jelek alapján (beszéd képessége, köhögés erőssége és az eszmélet) két kategóriába sorolandók a fuldoklók: enyhe szűkület, ha az áldozat képes erőteljesen köhögni; illetve súlyos szűkület, ha képtelen a beszédre és hatásos köhögésre ezen belül külön kategóriát jelentenek a már eszméletlenné váltak, akiket keringésleállásban lévőkként kell kezelni. Ennek megfelelően ellátásuk, melyet a 2. ábra foglal össze, a következő: Enyhe szűkület esetén a fuldoklót köhögésre kell bíztatni, de semmi más beavatkozás nem szükséges. Mellette kell maradni, amíg állapota vagy nem romlik és beavatkozás válik szükségessé, vagy meg nem oldódik a probléma. Súlyos szűkület esetén, ha a felnőtt fuldokló még reakcióképes, szükség esetén öt hátbavágást kell alkalmazni, melynek során a mellkast elölről megtámasztjuk és az áldozatot enyhén előredöntjük. Ezek hatástalansága esetén hasi lökésre kell áttérni, azaz hátulról átkarolva öklünket a köldök és a szegycsont közötti távolság felezőpontjára tesszük, és másik tenyerünkbe fogjuk, és MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 91

8 3. ábra. Kórházon belüli alapszintű újraélesztés nagy erővel az áldozat hasába lökünk. Öt eredménytelen próbálkozás után visszatérünk a hátba csapásokhoz, és ötösével váltogatjuk a manővereket addig, amíg a probléma meg nem oldódik vagy az áldozat el nem veszíti eszméletét. A reakcióképtelenné vált beteget óvatosan lefektetjük a földre, riasztjuk a mentőket, és késedelem nélkül megkezdjük a mellkaskompressziókkal a BLS-t (lsd. korábban). Harminc kompresszió után tekintsünk a szájüregbe, szükség szerint takarítsuk ki, és próbálkozzunk két befújással, majd ismételt mellkaskompressziókkal. (Sikeres ellátást követően a fuldokló orvosi ellenőrzést igényel, ha hasi és/vagy mellkasi lökésekben részesült, hasonlóan azokhoz, akiknek köhögési, nyelési problémái nem oldódtak meg maradéktalanul) (2. ábra). A kórházon belüli alapfokú újraélesztés Az ERC-ajánlások történetében a évi foglalkozik először a kórházi újraélesztéssel, ami eddig csupán az ALS-tanfolyamokon került taglalásra (lsd. 3. ábra!). Bár az eredeti ajánlás az ALS-fejezetben tárgyalja, didaktikai okokból mi itt, a BLS-témakörben tárgyaljuk (3. ábra). A szervezett egészségügyi környezetben végzett BLS sajátosságai a laikus ellátással szemben: Több ellátó összeszokott munkája feltételezhető. Az ellátók képzettsége lehetővé tesz komplexebb döntéseket (pl. az alapvető életjelenségek, tehát a légzés és keringés létének együttes megítélési képességét 10 másodperc alatt). Az egyszerű szelepes arcmaszknál komplexebb eszközök is rendelkezésre állnak (pl. alternatív légútbiztosítás; Ballon Szelep Maszk ± O₂-dúsítás-os lélegeztetés; 3 percen belüli defibrillálás AED vagy manuális defibrillátorral), és használatuk biztonsággal meg is valósítható. A fenyegetett állapotú beteg észlelése esetén ha nem az emelt szintű ellátó csapat szembesült a problémával segítségért kell kiáltani és meg kell kezdeni a beteg vizsgálatát. Ha a beteg megszólításával, valamint légzésének és keringésének kompetenciaszintjének megfelelő módon történő 10 másodperces együttes vizsgálatával észleltünk alapvető életjelenségeket, meg kell őt vizsgálni az ABCDE (Airway Breathing Circulation Disability Exposure, Environment, Events) -megközelítésnek megfelelően, fel kell ismerni és azonnal kezelni kell a kockázati tényezőket. Általános intézkedésként oxigént kell adni a betegnek, el kell nála indítani a monitorizálást és vénát kell biztosítani. Szükség esetén a helyi protokolloknak megfelelően riasztani kell a beteg emeltebb szintű ellátására és biztonságos szállítására alkalmas ellátócsapatot. Ha nem észlelhetők életjelenségek, riasztani kell az újraélesztési teamet. Megérkezésükig végezni kell a BLS-t (30 kompresszió, 2 lélegeztetés gyors váltogatásával). Az ellátás során, ha biztonsággal megvalósítható, alkalmazhatók légúti eszközök és oxigén. Ha rendelkezésre áll félautomata vagy manuális defibrillátor és a keringésleállás feltehetően néhány percen belül történt, azonnali defibrillálás végezhető, melyet rögtön kövessen mellkaskompresszió. Az ALS-team érkezésével ők veszik át és folytatják az ellátást. Az átmeneti ellátás során kifejezett fontosságú a megfelelő kompressziók biztosítása, melynek minőségére az ellátást végzők közül kijelölt vezetőnek figyelnie kell, gondoskodva a kompressziót végző személy kétpercenkénti felváltásáról. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglalót összeállította: Dr. Tóth Zoltán 92 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

9 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l ÖSSZEFOGLALÓ AZ EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL (ERC) ÉVI AUTOMATA KÜLSŐ DEFIBRILLÁLÁTOR (AED) HASZNÁLATÁNAK IRÁNYELVEIRŐL A defibrillálás a túlélési lánc egyik meghatározó eleme, egyike azon kevés dolgoknak, melyek bizonyítottan javítják a kamrafibrilláció (VF) vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) miatt bekövetkezett keringésmegállások kimenetelét. A sikeres defibrillálás esélye az idő előrehaladtával gyorsan csökken, ezért a korai defibrillálás az egyik meghatározó eszköze a túlélés javításának. A keringésmegállás után percenként 7 10%-kal csökken a túlélés esélye amennyiben nem történik mellkasi kompreszszió. A prehospitális ellátórendszerek (mentőszolgálat) többségének nincs kapacitása arra, hogy minden öszszeeséshez néhány percen belül kivonuljon, ezért egyre elterjedtebb az újraélesztésben képzett laikusok által AED készülékekkel megvalósított korai defibrillálás. Laikusok újraélesztési képzésével és AED-használattal közel 75%-os túlélést is elértek ebben a rendszerben azon csoportban, ahol az összeesést követő három percen belül megtörtént a defibrillálás. Kórházon belüli újraélesztéseknél is hasznos lehet az AED-használat, kiváltképp olyan helyzetekben, ahol a manuális defibrillálás és/vagy a magas szintű újraélesztés (ALS) nem elérhető azonnal. A PAD-programok (Public Access Defibrillation Nyilvánosan Elérhető Defibrillálás) implementálása nagy valószínűséggel megemeli a laikus újraélesztések és a korai defibrillálások számát, ezáltal a túlélést is. Ehhez azonban megfelelően szervezett és képzett segélynyújtókkal, eszközökkel és megfelelően gyorsan együttműködő mentőszolgálattal kell rendelkezni. A nagyon hatékony segélynyújtókkal dolgozó speciális helyszíneken, mint a repülőtereken, repülőgépeken, kaszinókban megvalósított PAD-programok, ill. a rendőrtisztek ilyen jellegű képzése révén akár 49 74%-os túlélést is el lehetett érni. A PAD-programoknak a következő elemekből kell állnia: tervezett és gyakorolt riasztási séma, a programban feltehetően részt vevő segélynyújtók BLS- és AED-képzése, erős kapcsolat a helyi prehospitális ellátórendszerrel, folyamatos audit minőségfejlesztés. A PAD-programok általánosságban ott a leghatékonyabbak, ahol a szemtanú által észlelt keringésmegállások esélye nagy. Azokon a helyeken, ahol várhatóan kétévente több mint egy ilyen keringésmegállás történik, célszerű PAD-programot indítani. A kórházon kívül bekövetkezett keringésmegállások közel 80%-a otthon, ill. nem közterületen történik; ez a tény önmagában limitálja a PAD-programok teljes túlélésre vetített lehetőségét. Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan tanulmány, mely bizonyította volna az otthonra telepített AED hatékonyságát. Fő változások a 2000-es évi ajánlásokhoz képest Az elmúlt öt évben szerzett evidencia alapján PADprogram megvalósítása olyan helyen ajánlott, ahol a szemtanú által észlelt keringésmegállások és AED-használat várhatóan kétévente egynél többször fordul elő. Sokkolandó ritmus esetén az AED-k csak egy sokkot adnak le (minimálisan 150 J bifázisos, ill. 360 J monofázisos hullámforma). Az AED által leadott sokk után a keringés jeleinek vizsgálata nélkül azonnal meg kell kezdeni a mellkaskompressziókat. Két perc kompresszió után az AED ismét ellenőrzi a ritmust, és amennyiben szükséges, a keringés jeleinek vizsgálatára szólítja fel a segélynyújtót. A kompressziók időtartama mind a sokkolandó, mind a nem sokkolandó ritmusok esetén 2 perc (1. ábra). Nem áll rendelkezésünkre olyan tanulmány mely a három sokkszekvencia hatékonyságát hasonlítaná össze az önállóan leadott sokk hatékonyságával a kamrafibrilláció kezelését illetően. Azt azonban állatkísérletekből tudjuk, hogy lélegeztetés vagy ritmusanalízis érdekében relatíve rövid időre megszakított mellkasi kompressziók összefüggést mutatnak a postresuscitatiós myocardialis dsyfunctio mértékével, és csökkentik a túlélést. A mellkasi kompressziók megszakítása a kamrafibrilláció sikeres defibrillálásának esélyét is csökkenti. Kórházon kívüli és kórházban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a mellkasi kompressziók megszakítása gyakori, s csupán az újraélesztések 51 76%-ában történik mellkasi kompresszió. Az előző irányelvek hármas sokkszekvenciái és a következményes ritmusanalízis AED esetén jelentős időt vontak el a folyamatos mellkasi kompreszszióktól. 37 sec. is eltelt, míg a sokk leadását követően a mellkasi kompressziókat folytathatták. A bifázisos hullámformát használó defibrillátorok első sokkjának sikerességi rátája 90% fölötti, és valószínűnek látszik, hogy a sikertelen defibrillálási kísérlet után inkább kompressziók alkalmazása, mintsem egy haladéktalan második elektromos ütés lesz a célravezető. Még ha sikeres is a defibrillálási kísérlet, és olyan ritmus tér vissza, mely perctérfogattal járhat, nagyon ritkán fordul elő, hogy a defibrillálás után azonnal pulzust tudjunk tapintani. Perfúzióval járó ritmusok esetén a mellkasi kompressziók végzése nem emeli a kamrafibrilláció visszatérésének esélyét. Az AED-algoritmus leírása 1. Győződjön meg a saját, a beteg, ill. a segélynyújtók biztonságáról. 2. Ha az áldozat nem reagál, kiáltson segítségért. 3. A légutak szabaddá tétele mellett vizsgálja meg, normálisan légzik-e a beteg. Ha nem légzik normálisan, MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 93

10 1. ábra. Automata külső defibrillátor (AED) használatának algoritmusa intézkedjen, hogy valaki (ha más nincs, akkor Ön) hozza a helyszínre az AED-t, és értesítse a mentőket. 4. Kezdje meg az újraélesztést a BLS-algoritmus szerint: 30 kompresszió és 2 befúvás. 5. Amint megérkezik a defibrillátor: Kapcsolja be, és ragassza az elektródákat a beteg mellkasára. Amennyiben egynél több segélynyújtó áll rendelkezésre, mellkasi kompresszió ez idő alatt is történjen. Kövesse az elhangzó hang, ill. a készülék által jelzett írásos utasításokat. Bizonyosodjon meg arról, hogy senki nem ér a beteghez, amíg az AED analízist végez. 5/a. Amennyiben sokk indokolt: Bizonyosodjon meg arról, hogy senki nem ér a beteghez. Nyomja meg a sokk gombot az AED utasításának megfelelően (teljesen automata defibrillátorok maguktól leadják a sokkot). Kövesse az elhangzó hang, ill. a készülék által jelzett írásos utasításokat. 5/b. Amennyiben sokk nem indokolt: Azonnal folytassa az újraélesztést (30 mellkasi kompresszió, 2 befúvás). Kövesse az elhangzó hang, ill. a készülék által jelzett írásos utasításokat. 6. Kövesse az AED utasításait, amíg szaksegítség érkezik, a beteg normálisan kezd lélegezni, elfárad. Az ERC-ajánlás alapján a referátumot összeállította: Nagy Ferenc 94 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

11 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l ÚJDONSÁGOK AZ ERC REANIMÁCIÓS IRÁNYELVEIBEN ALS 2005 Az ILCOR ALS-ajánlásának legfontosabb változásai 2005 végére a defibrillációs stratégia megújítása, a mellkasi kompresszió szerepének hangsúlyosabbá válása és a gyógyszerek fokozatos visszahúzódása mellett a túlélési lánc intrahospitális preventív szemléletének hangsúlyozása, és immár a terápiás hypothermiát is magában foglaló postresuscitatiós kezelés kiemelése voltak. Vitathatatlan, hogy a jelenlegi útmutatók mindegyikében a perfúzió fenntartásának rendel alá minden beavatkozást és lépést a BLS és az ALS időszakában egyaránt. Az ERC új ajánlásából az alábbi releváns pontokra kell felhívni a figyelmet: CPR a defibrillálás előtt: kórházon kívüli nem észlelt keringésmegállás (azaz szakszerű BLS nélküli) esetén az újraélesztés CPR-fázissal (2 perc, azaz közel 5 ciklus 30:2 kompresszió:ventiláció) kezdődik, vagyis megelőzi a defibrillálást; természetesen, ha a kórházon kívüli keringésmegállás professzionális egészségügyi személyzet által észlelt, nem szabad késlekedni a defibrillálással, és ugyanez vonatkozik a kórházi körülményekre is. CPR a defibrillálás után: Az egyik leghangsúlyosabb változás az, hogy a mellkasi kompressziókat a defibrillálás után azonnal folytatni kell, tehát sem a defibrillálás utáni közvetlen EKG-analízis, sem a pulzus vizsgálata nem szükséges. A CPR-t ilyen esetben 2 percig kell folytatni, illetve akkor szabad abbahagyni, ha a beteg életjelenségeket mutat (normális légzés, mozgás stb.). A 2 perc mellkasi kopresszió-lélegeztetést követően kell csak az EKG-t ellenőrizni, és szüksége esetén a pulzust tapintani. Nem sokkolható ritmus esetén természetesen nincs defibrillálás, helyette ugyancsak 2 perc kompresszió ventiláció szerepel. Defibrillációs stratégia: A kamrafibrillációt (VF) és a pulzus nélküli kamrai tachycardiat (VT) egyszeri defibrillációval kell kezelni, melyet azonnali CPR-nek (30:2) kell követnie. A defibrillációt követően nem szabad időt vesztegetni sem a pulzus keresésére, sem a ritmusanalízisre folyamatos, ismételt kétperces CPR-t követően szükséges a ritmusanalízis, és rendezett ritmus esetén a pulzus ellenőrzése. Bifázisos hullámforma esetén a javasolt első energiatartomány J, majd minden követő, egyszeri sokk J. Monofázisos hullámforma esetén az első és minden további leadott sokk energiaszintjét 360 J-ban határozzák meg. Az apró hullámú VF: Ha kétséges, hogy a ritmus apró hullámú VF vagy asystolia, NE kísérletezzünk a defibrillálással, inkább folytassuk a CPR-t. Adrenalin: Az adrenalin dózisa alapvetően nem változott (1 mg iv.), de adásának gyakorisága jelentősen csökkent. Általánosságban minden resuscitatio alatt az adrenalin 1 mg iv. dózisa 3 5 percenként ismétlendő. Amint azt látni fogjuk, ez most már nem minden ciklus, csupán minden második ciklusban teszi szükségessé adását. VF/VT esetén intravénásan 1 mg adreanlin a második sokkot követően (cc perc) adandó, s ezt követően minden 3 5. percben rendszeresen 1 1 mg. Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) vagy asystolia esetén amint mód nyílik rá, intravénásan 1 mg adandó, amit a resuscitatio tartama alatt 3 5 percenként ismételni kell. Antiaritmiás szerek: Ha a VF/VT a harmadik sokkot követően is perzisztál, 300 mg bolus amiodaron adandó intravénásan. Visszatérő vagy perzisztáló esetben újabb 150 mg adható bolusban, amit fenntartó adagként 900 mg/24 óra adagolással kell folytatni. Ha az amiodaron nem hozzáférhető, alternatívaként 1 mg/kg lidocain is adható. Amiodaronadást követően lidocain nem adható! Adagolásánál figyelni kell, hogy az első órában adagja ne haladja meg a 3 mg/kg-ot! Na-bikarbonát: A bikarbonát rutinszerű adása resuscitatio alatt nem indokolt. Az ajánlásból eltűnt az a kitétel, mely szerint elhúzódó újraélesztésnél alkalmazása javasolt, helyette csak az igazolt metabolikus acidosis, súlyos hyperkalaemia vagy a triciklusos antidepresszánsok okozta mérgezés esetén javasolt alkalmazása. Egyéb gyógyszerek: A vazopresszin alkalmazásának ajánlását alátámasztó bizonyíték hiányában az eddigi kitétel, melyben bizonyos esetekben az adrenalin alternatívájaként első helyen alkalmazva is elfogadható volt, a évi ajánlásban már nem szerepel. Az atropin dózisa és indikációs köre nem változott, az asystolia és a lassú kamrai aktivitással járó PEA esetén alkalmazását egyszeri 3 mg bolus formában javasolják. A magnézium adása 2 g dózisban 1 2 perces lassú bolusban javasolt azokban az esetekben, amikor az elektromos terápiára nem reagáló VF vagy VT hátterében a hypomagnesaemia merül fel, valamint torsade esetén. Ugyancsak javasolt a magnézium alkalmazása digoxinmérgezés melletti resuscitatio során. Theophyllin (aminophyllin) alkalmazása mg lassú iv. bolus formában elfogadható asystolia, valamint atropinra nem reagáló periarrest bradycardia esetén, ám a rendelkezésre álló evidenciák meglehetősen gyengék. Kalcium továbbra sem indokolt csak az ismert hypocalcaemia, hyperkaliaemia vagy Ca-antagonistákkal történt mérgezés eseteiben. MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 95

12 Thrombolysis: Resuscitatio alatt a thrombolyticus kezelés megfontolandó, ha a CA hátterében pulmonalis emboliát feltételezünk. Ha a kezdeti standard újraélesztés sikertelen és a thromboemboliás eredet valószínűsíthető eseti mérlegelés alapján a thrombolysis elfogadható. Folyamatban lévő reanimáció nem kontraindikációja a thromolysisnek! Megkezdett, újraélesztés közbeni, fibrinolysis mellett a CPR lehetőség szerint percen keresztül fenntartandó. Postresuscitatiós kezelés (PLS): Kórházon kívüli, kamrafibrillációval magyarázható keringésmegállást követő RoSC után, ha a beteg kontaktusképtelen órán keresztüli, ºC maghőmérsékletű hypothermia fenntartása indokolt. Ugyancsak előnyös lehet a terápiás hypothermia alkalmazása azoknál a kórházon kívül történt keringésmegállások esetében, ahol a primer észlelt ritmus nem sokkolandó volt (1. ábra). További fontos gondolatok A keringésmegállás megelőzése A kórházon belüli keringésmegállások megelőzésének szemlélete a Medical Emergency Team (MET), más elnevezéssel Rapid vagy Early Response Team első alkalommal nyert hangsúlyos teret az irányelvekben. A prekritikus állapotot jelző egyszerű fiziológiai mutatókra alapozó score-rendszer, a EWS (Early Warning Score) megfelelő alapja lehet az észlelésnek és riasztásnak. A kritikus állapot korai felismerése és a korai adekvát kezelés megelőzheti a keringésmegállást. A szemlélet befogadása hatással van a kórházi struktúrára, vele jár a magasabb dependenciaszintű egységek szükségszerű térnyerése. Ez az ellátási forma is folyamatos, 24 órás készenlétet kell jelentsen. Azokban a kórházakban, ahol az akut jellegű betegek beléptetése sürgősségi osztályon keresztül történik, a kritikus állapotú betegek korai felismerése és célirányos intenzív ellátása megkezdődhet, ami szintén javítja a túlélést. Az ajánlás ugyancsak foglalkozik a DNAR (Nem resuscitálandó Do Not Attempt Resuscitation) kérdés fontosságával. Külön fejezetrész foglalkozik a kórházi resuscitatiós rendszer felépítésének lépéseivel. Az ajánlásokban megfogalmazódik a kórházi dolgozókkal szemben a keringésmegállás azonnali felismerése és a CPR megkezdése készségének általános igénye. Időhatárként jelölik ha szükséges az egyszerű légútbiztosítás és a defibrilláció 3 percen belüli biztosításának igényét. Javasolt az egységes kórházi reanimációs rendszer kiépítése egysége segélyhívó telefonszámmal. Bármely hirtelen állapotromlás esetén kötelező érvényű a segítségkérés. Életjelek hiányában a CPR azonnali megkezdése mellett 1. ábra. Az ERC évi ALS-ajánlása 96 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

13 riasztani kell a reanimációs szolgálatot. Ha vannak életjelek, a szükséges ABCDE -t követően is kell külső segítséget, ha szervezett, MET-et hívni. A kórházon belüli alapszintű ellátás további részleteit a BLS-összefoglaló tartalmazza. Légútbiztosítás A magasabb szintű légútbiztosítás számos elismert előnye ellenére nem elsődleges szempont. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az endotrachealis intubálás a túlélést jobban segítené, mint más légútbiztosító eljárások. Éppen ellenkezőleg, az olyan vizsgálatoknak, amelyekben az intubált és a nem intubált betegek resuscitatio utáni túlélését vizsgálták, nem sikerült bizonyítaniuk, hogy a beavatkozás bármit is javítana a túlélésen. Másrészről, a nem gyakorlott ellátók körében a sikertelen intubálás gyakorisága igen magas (50% is lehet, és a fel nem ismert oesophagealis intubálás aránya is 6 14%!). Az endotrachealis intubálás resuscitatio alatt ezért csak az abban járatos ellátók esetén javasolt. Laringoszkópia során a kompressziót nem szabad felfüggeszteni, csak a tubus hangszalagok közti átvezetése idejére, a beavatkozás időtartama azonban nem haladhatja meg a 30 másodpercet. A jelzett készség hiányában laryngealis maszk (LMA) vagy Combitube használata javasolt. A laryngealis tubus is megjelent az ajánlásban, egyes vizsgálatok szerint alkalmazása könnyebb és jobb, mint a hagyományos laryngealis maszké. A biztosított légutak mellett a kompresszió ventiláció összehangolása már nem szükséges, a javasolt lélegeztetési frekvencia 10/min. A kapnográfia a tubuspozíció meghatározása mellett mind a reanimációs kísérlet effektivitását, mind a kimenet lehetőségét jól jelzi alkalmazása ajánlott. Gyógyszerek Az intravénás vagy az intraossealis gyógyszeradagolás preferálandóbb az intratrachealisnál. Gyógyszerek vonatkozásában az adrenalin változatlanul alapszere maradt a reanimációnak. A vazopreszszin alkalmazását több állatkísérlet is ígéretesnek jósolta. Az 1996-ban közölt kedvező eredménnyel zárult humán alkalmazás mindösszesen 8 beteg adatait tartalmazta. Ugyanennek a kutatócsoportnak a következő évben megjelent, szintén kis betegszámú vizsgálata a kórházon kívüli VF esetében talált kedvező eredményt a vazopresszin alkalmazásakor, s ezen két közlemény eredményezte a évi ajánlásban a vazopresszin alternatív gyógyszerként történő alkalmazásának megjelenését. Sajnos azonban a további, nagyobb klinikai vizsgálatok nem igazoltak egyértelműen kedvező eredményt. Az első nagyobb vizsgálatban csupán az utólag elvégzett post-hoc analízis igazolta az asystolia esetén alkalmazott vazopresszin kedvező hatását, a kisszámú betegcsoportban azonban még így sem volt javulás az egyébként igen gyenge neurológiai kimenetelben. A 2005-ben megjelent, öt vizsgálat eredményeit összegző metaanalízis nem tudta a vazopresszin előnyét igazolni az adrenalinnal szemben. Ennek megfelelően az idei ERC-ajánlásból a vazopresszin eltűnt, azzal a megállapítással, hogy jelenleg nincs elegendő adat arra, hogy alkalmazását akár ajánlják, akár megtiltsák. Reverzíbilis okok Az újraélesztésben továbbra is hangsúlyos szerepe van a reverzíbilis okok tisztázásának. Ezt a jelen esetben is a 4H és 4T egyszerű, de a gyakorlatban kiválóan alkalmazható módszerével javasolják végiggondolni. Alternatív kompressziós technikák A klasszikusnak számító zárt mellkasi kompressziónál az ismert technikák, bár számos eljárás hatékonyságáról nincs megfelelő szintű bizonyíték, egyike sem javította sem a mennyiségi, sem a minőségi kimenetet, a szövődmények számában sem volt szignifikáns eltérés. Tény, hogy a legjobb coronariaperfúzió a nyitott mellkasi, direkt technikákkal érhető el de ennek indikációs köre alacsony (mellkasmegnyitás után, traumás esetekben). A LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System) mechanikus készülékek használata elhúzódó reanimációban és transzport során javasolt. Postresuscitatio A postresuscitatiós fázis menedzselésében a hangsúly változatlanul a cerebralis reperfúziós károsodás hatékony befolyásolásán van. Magasabb evidenciaszinten a terápias hypothermia és a szoros vércukorkontroll került be az ajánlásba. A cerebralis perfúziós nyomás és az oxigénkínálat, illetve a fokozott felhasználás gátlása olyan evidencia, melyet nem az EBM klasszikus elvei alapján mérnek. A PLS kimeneti mutatói, klasszikus neurológiai vizsgálatok alapján, a harmadik naptól értékelhetőek. Ugyanez vonatkozik a kiváltott potenciál vizsgálatok prediktív értékére. A biokémiai vizsgálatok (NSE, protein S-100b) jól jelzik a CNS-károsodás mértékét, és esetenként a jó kiment lehetőségét is széleskörű felhasználásukhoz további vizsgálatok szükségesek. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Dr. Berényi Tamás és Dr. Diószeghy Csaba MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 97

14 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l AZ ERC ÉVI AJÁNLÁSA A GYERMEKKORI ÚJRAÉLESZTÉSRE Az új gyermek-irányelv készítésénél az egyszerűsítés és a felnőtt-irányelvhez való hasonlóság nagyon fontos szempont volt, mert a tapasztalatok szerint a gyermekkori irányelv nem-ismerete miatti félelemből következően sok gyermek semmilyen újraélesztési kísérletben nem részesül. Szükséges hangsúlyozni, hogy bármilyen újraélesztési tevékenység jobb, mintha semmit sem teszünk. A szakemberektől (elsősorban az egészségügyi dolgozóktól) azonban elvárható, hogy a gyermekek számára ajánlott módon végezzék az újraélesztést. Az alábbiakban összefoglaljuk a felnőtt-újraélesztéshez képest kialakított lényeges különbségeket. Kompresszió-ventiláció arány Laikusok számára a felnőtteknél megismert 30:2 arányt kell tanítani. Szakemberek számára a 15:2 arány a követendő, függetlenül a gyermek korától. (De: újszülötteknek 3:1.) Amennyiben a szakember egyedül végez újraélesztést, használhatja a 30:2 arányt. Az ideális kompresszió-ventiláció arány megállapítására matematikai modellt készítettek és számításokat végeztek, melyek figyelembe veszik laikusok esetében az időveszteséget is (Babbs-Nadkarni 2004). Az ideális arány a testsúly négyzetgyökével arányos, jelentős egyszerűsítés az ajánlott 15:2 arány. A kor meghatározása A korábban ajánlott 8 éves határ meghatározása a fentiek és az AED-ajánlás miatt sem célszerű. A gyermek-irányelv használata a pubertás eléréséig ajánlott: ha a beteg az élesztő megítélése szerint gyermek, akkor használja a gyermekre vonatkozó ajánlást. Az egy év alatti, csecsemő korcsoport megkülönböztetése a specifikus élettani viszonyok miatt szükséges. A mellkaskompresszió technikája A kompresszió helye a szegycsont alsó harmada. A hely meghatározása: a bordaívek középvonali találkozását azonosítjuk, és ettől kicsit a fej felé (csecsemőnél egy ujjal) végezzük a mellkas kompresszióját. Csecsemőnél egy kezünk két ujjával, több élesztő esetén ajánlott az átkaroló technika használata. A kompressziót 100/perc sebességgel végezzük, a mellkas 1/3-a mélységben. Nagyobb gyermeknél egy, illetve két kézzel végezzük a kompressziót úgy, ahogy az élesztő megfelelőnek érzi. AED Egy év feletti gyermeknél használható az eszköz, a fiatalabbak (nyolc év alattiak) számára ajánlott a teljesítményt csökkentő elektródák alkalmazása. Csecsemőkorban az AED használatáról nincs adat. Kézi defibrillálás Az emelkedő energiával, hármas sorozatban végzett defibrillálás helyett az egyszeri, 4 J/kg energiával történő sokk ajánlott. A sokk után kétperces reanimatiót (CPR) végzünk, csak két perc után ellenőrizzük a ritmust, és ha indokolt, a pulzust. Az ennél korábbi ellenőrzést csak a keringés jeleinek (légzés, köhögés, mozgás) észlelése esetén végezzük. Idegentest-eltávolítás Amennyiben a kezdeti öt befúvási kísérlet a folyamatos repozicionálás ellenére eredménytelen, feltételezhetően idegen test zárja el a légutat. Ilyenkor a keringés ellenőrzése nélkül mellkasi kompressziót végzünk. Légútbiztosító eszközök Az oropharyngealis eszközt csak eszméletlenség esetén használjuk. Bevezetéséhez ajánlott nyelvlapoc, esetleg laringoszkóp használata. A laryngealis maszkot csak gyakorlott személyek használják, a szövődmények kisgyermekeknél gyakoribbak. Mandzsettás tubus kórházi körülmények között kisebb gyermeknél is használható, a mandzsettanyomás (max. 20 H₂Ocm) megfelelő monitorozásával. Vénás kapcsolat Három sikertelen IV kísérlet után javasolt az intraossealis tű használata. A gyógyszerek beadása után bemosás javasolt. Ha egyik sem sikerül, az endotrachealis tubus is használható. Az itt alkalmazható dózisok: adrenalin 100 µg/kg, lidocain 2 3 mg/kg, atropin 30 µg/kg. Hiperventiláció Újraélesztés után az oxigénfelhasználás és a szén-dioxid-termelés kisebb. A normocapnia biztosításához a szokottnál kisebb mellkaskitérés is megfelelő ventilációt eredményez. Defibrilláció A bifázisos sokk eredményes és kevesebb myocardialis károsodást okoz, mint a monofázisos. Állatmodellen szerzett tapasztalat szerint a 4 J/kg sokk hatékonyabb, mint a kisebb dózis. A mellkaskompresszió folyamatossága érdekében ajánlatos, hogy csak egy defibrillációs kísérlet történjék, ne egy sorozatban három. Az esetleg sikeres defibrilláció után a megfelelő pumpafunkció helyreállása (megfelelő keringés) nem azonnal történik, ezért javasolt, hogy a defibrillációs kísérlet után 2 percig végezzünk CPR-t. A pulzus ellenőrzését megfelelő szabályos ritmus megléte esetén két perc után, illetve a keringés klinikai jeleinek észlelésekor végezzük. 98 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

15 2. ábra. Idegentest-eltávolítási algoritmus gyermekkorban más megoldás, endotrachealisan is adható az adrenalin 100 µg/kg adagban. 1. ábra. Gyermekkori alapszintű újraélesztés (BLS). Egészségügyi szakellátóknak Adrenalin Az adrenalin adagja minden IV vagy IO alkalmazásnál 10 µg/kg, mert bebizonyosodott, hogy nagyobb dózis alkalmazásához alacsonyabb túlélés társul. Ha nincs Hypothermia A felnőtt gyakorlatban ajánlott enyhe hypothermia (32 34 C maghőmérséklet) jó hatását gyermekeken még nem bizonyították, de segíthet egy órás hűtés, utána lassú 0,25 0,5 C/óra melegedés ajánlott. A lázat hatékonyan és azonnal kezelni kell. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Dr. Szentirmai Csaba 3. ábra. Gyermekkori emelt szintű újraélesztés MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 99

16 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l AZ ERC ÉVI AJÁNLÁSA AZ ÚJSZÜLÖTTEK SZÜLŐSZOBAI ÚJRAÉLESZTÉSÉRE Az ERC újszülött- (szülőszobai) újraélesztési protokollja a évben alapvető kérdésekben, szemléletben nem változott a korábbiakhoz képest. Fő változások a régi (2000) guideline-al szemben Az újszülöttet védjük a hővesztéstől. Koraszülötteket előzetes szárítás nélkül plasztik csomagolóanyaggal kell lefedni fején és testén (az arcát kivéve). Az így becsomagolt újszülöttet helyezzük sugárzó hőforrás alá. Lélegeztetés: az első néhány légvételhez 2 3 másodpercig tartó kezdeti befúvást kell alkalmazni a tüdő kitágulásának elősegítésére. Az adrenalin intratrachealis adagolása nem ajánlott. Ha mindenképpen intratrachealisan kell adni, alkalmazzunk 100 µg/kg-os adagot. Meconium esetén az újszülött mellkasának megszületése előtt az orr és a száj leszívása (intrapartum leszívás) nem hasznos, és a továbbiakban nem ajánlott. Szülőszobán a standard resuscitatiót 100% O₂-vel végezzük, bár a kisebb koncentrációk is elfogadhatóak. Terápiás algoritmus (1. ábra) Viszonylag kevés újszülött igényel resuscitatiót születésekor, ezek nagy többsége is általában csak pozitív nyomású lélegeztetésre szorul, jóval kevesebb esetben van szükség mellkasi kompressziókra, és még ritkábban gyógyszerek adagolására. Bár a resuscitatiós igény gyakran előre látható, mégis bármikor szükség lehet resuscitatióra a szülőszobai ellátás során. Egy, az újszülött-újraélesztésben jártas személynek mindig elérhetőnek kell lennie, aki kizárólag az újszülött ellátásával foglalkozik. Az endotrachealis intubációban jártas személynek minden kis rizikójú esetben elérhetőnek, míg nagy rizikójú esetben lehetőleg személyesen kell jelen lenni az ellátás során. Minden szülészeti intézetben szervezett formában oktatni kell az újszülött-újraélesztési standardokat és módszereket. A resuscitatióhoz a helyszínt megfelelően elő kell készíteni (meleg, jól megvilágított helyiség, sugárzó hőforrás alatt elhelyezett élesztőasztallal) a szükséges eszközökkel együtt. Az ajánlott minimumkészlet szülőszobán kívüli újszülöttellátáshoz a következőket tartalmazza: megfelelő lélegeztetőeszközt a tüdő felfújásához, meleg, száraz törülközőket és takarókat, tiszta (steril) eszközöket a köldökzsinór átvágásához, és tiszta kesztyűt az ellátáshoz. Szükséges lehet szívó- és leszívókatéterek, nyelvlapoc és laringoszkóp is. A fentiek érvényesek tervezett otthonszülésre is, ahol az újszülött ellátása nem szenvedhet kárt. Tervezett otthonszülés esetén a jelen lévő két képzett személyből az egyiknek jártasnak és gyakorlottnak kell lennie maszkos lélegeztetésben és a mellkasi kompressziók kivitelezésében. Hőmérsékletkontroll Az ellátás során fontos a hővesztés megelőzése, mert a hidegstressz hypoxiához és metabolikus acidosishoz vezet, ezért az újszülötteket óvjuk a lehűléstől: Óvjuk az újszülöttet a huzattól A szülőszobát (és az ellátót) melegen tartjuk Születés után azonnal töröljük szárazra az újszülöttet, testét és fejét (az arca kivételével) takarjuk meleg takaróba. Alternatív megoldásként az anyával való bőrkontaktusba helyezhetjük a babát, és úgy takarjuk be meleg takaróval. Élesztés szükségessége esetén helyezzük a babát sugárzó hőforrás alá meleg felületre. Koraszülöttek (különösen <28 hét) esetén szárítás nélkül fedjük be a fejet és a testet csomagolófóliával, úgy helyezzük sugárzó hőforrás alá az újszülöttet. Első felmérés Az Apgar-pontozás nem alkalmas a resuscitatio szükségességének megítélésére, de egyes elemeinek (légzésszám, szívfrekvencia, bőrszín) gyors megítélése alkalmas a resuscitatiós igény felismerésére és ellátás közben az ellátás hatásának felmérésére. Légzési aktivitás: Mérjük fel, hogy van-e légzés (légzésszám, mélység, szimmetria, kóros légzésmintázat, mint pl. gasping vagy nyögés). Szívfrekvencia: Legjobban a szívcsúcs feletti hallgatózással ítélhető meg. A köldökzsinórpulzus tapintása csak akkor megbízható, ha >100/min. Bőrszín: Egészséges újszülött effektív légzés esetén 30 másodpercen belül rózsás lesz. Figyeljük meg, hogy az újszülött centrálisan rózsás, cyanoticus vagy sápadt-e. A perifériás cyanosis gyakori, és önmagában nem jelez hypoxaemiát. Izomtónus: Tónustalan baba valószínűleg eszméletlen is, ezért légzéstámogatás minden bizonnyal szükséges. Bőringerek: Az újszülött megszárítása általában elégséges bőringert jelent az effektív légzés megindulásához. Kerüljük a durva módszereket. Ha bőringerek rövid ideig történő alkalmazására nem indul el az effektív spontán légzés, további beavatkozás szükséges. Újszülött újraélesztése Ha a kezdeti állapotfelmérés alapján az újszülött légzése nem kielégítő vagy a szívfrekvencia <100/min, kezdjük el az újszülött élesztését. Az átjárható légutak kialakítása és a tüdő levegővel való felfújása egyrészt általában elegendő, másrészt a további intervenciók hiábavalók az első két lépés sikeres elvégzése nélkül. 100 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

17 Átjárható légutak (A) Fektessük az újszülöttet a hátára, fejét állítsuk neutrális pozícióba. Ezt elősegíthetjük, ha kb. 2 cm-re összetekert pelenkát vagy törülközőt teszünk a vállai alá. Leszívásra csak akkor van szükség, ha darabos anyag vagy vér zárja el a légutakat. Az agresszív leszívás elnyújthatja a spontán légzés megindulását, laringeális spazmust és vagus indukálta bradycardiát okozhat. Sűrű, meconiumos magzatvíz esetén deprimált újszülött születése az azonnali leszívás egyetlen indikációja. Ebben az esetben a legjobb ezt direkt feltárás mellett, vastag lumenű leszívóval elvégezni. Légzés (B) A születés utáni kezdeti ellátást követően a hiányzó vagy nem kielégítő légzés esetén a tüdők levegővel való felfújása elsőbbséget élvez. Az adekvát tüdőfelfújtság legjobb indikátora az emelkedő szívfrekvencia. Vizsgáljuk meg, hogy van-e megfelelő mellkaskitérés, ha nem emelkedik a szívfrekvencia. Az első néhány lélegeztetés esetén a belégzési nyomást tartsuk fenn 2 3 sec-ig. Ez segíti a tüdő tágulását. A legtöbb resuscitatióra szoruló baba gyors szívfrekvencia-emelkedéssel fog reagálni 30 mp-es lélegeztetésre. Ha a szívfrekvencia emelkedik, de a légzés nem kielégítő, folytassuk a lélegeztetést 30/perc gyakorisággal. Ha az újszülött nem reagál a lélegeztetésre, a legvalószínűbb ok a nem kielégítő légútkontroll vagy ventiláció. A tüdő nem megfelelő átlélegeztetése nélkül a mellkaskompressziók is ineffektívek lesznek, ezért győződjünk meg a tüdők levegővel való megfelelő felfújtságáról, mielőtt a következő lépést (keringéstámogatás) alkalmaznánk. Az intubáció megfelelő gyakorlatot és tapasztalatot igényel. Ha nincs gyakorlatunk benne és a szívfrekvencia továbbra is csökken, repozicionáljuk a légutakat, és javítsunk a lélegeztetésen, amíg egy intubációban jártas kolléga kisegít. Folytassuk a légzéstámogatást a normál, reguláris légzés elindulásáig. Keringéstámogatás (C) A keringéstámogatás csak akkor effektív, ha a tüdőket előzőleg levegővel felfújtuk. Kezdjünk mellkasi kompressziókat, ha megfelelő lélegeztetés ellenére is a szívfrekvencia 60/min alatt marad. Az optimális technika: a két egymás mellé helyezett hüvelykujjal a sternum alsó harmadában, miközben a többi ujj körülöleli a mellkast. A sternum alsó harmadát komprimáljuk mélységében az antero-posterior átmerő kb. egyharmadával. Igen fiatal csecsemőknél a kompresszió-relaxáció aránya kismértékű eltolása a relaxáció javára elméletileg hasznos lehet. Ne emeljük fel az ujjunkat a sternumról a relaxációs fázisban. 3:1-es kompresszió-relaxiáció arány alkalmazásával kb. 120 esemény/perc sebességgel percenként kb. 90 kompreszszióra és 30 ventilációra kerül sor, bár a kompresszió és a lélegeztetés minősége fontosabb, mint a mennyisége. Ellenőrizzük a szívfrekvenciát 30 sec múlva, és utána is visszatérően. >60/min szívfrekvencia elérésénél hagyjuk abba a mellkaskompressziót. Gyógyszerek Gyógyszerek alkalmazása ritkán indokolt újszülött-resuscitatio során. A bradycardia általában az inadekvát ventiláció és súlyos hypoxia következménye, így korrigálására a legfontosabb a megfelelő lélegeztetés. Ha megfelelő lélegeztetés és mellkasi kompressziók ellenére a szívfrekvencia <60/min alatt marad, gyógyszerek alkalmazása indokolt lehet. A gyógyszereket a szívhez lehető legközelebb kell beadni, ideális esetben egy gyorsan behelyezett vena umbilicalis katéteren keresztül. Adrenalin Alkalmazása indokolt, ha megfelelő lélegeztetés és mellkasi kompressziók ellenére a szívfrekvencia <60/min alatt marad. Ajánlott iv. adagja µg/kg. Az endotrachealis adagolás nem javasolt, de ha mégis alkalmazzuk, 30 µg/kg vagy annál kisebb dózis valószínűleg nem hatásos. Próbálkozzunk nagyobb (100 µg/kg) dózissal, bár ennek biztonságossága nem bizonyított. Ne adjunk emelt dózist iv. Bikarbonát Ha adekvát lélegeztetés és mellkasi kompressziók ellenére nem áll helyre a megfelelő perctérfogat, az intramyocardialis acidosis kezelése javíthatja a myocardiumfunkciót. Dózisa 1 2 mmol/kg. 1. ábra. Szülőszobai ellátás algoritmusa MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 101

18 Folyadék Volumenexpanzió megfontolható feltételezett vérvesztés vagy sokkos tünetetek (sápadtság, rossz perifériás perfúzió, gyenge pulzus) mutató újszülött esetén, aki nem reagál megfelelően a resuscitatiós erőfeszítésekre. Megfelelő vér (irradiált, leukocytadepletált, 0 negatív vér) hiányában a intravasalis volumen helyreállítására az izotóniás krisztalloid oldat jobb választás, mint az albumin. Adjunk ml/kg folyadékot. A resuscitatio abbahagyása A helyi és nemzetközi bizottságok fogják meghatározni a resuscitatio abbahagyásának indikációit. A rendelkezésre álló adatok szerint igen nagy mortalitás vagy súlyos neurológiai-fejlődési károsodás várható azoknál a csecsemőknél, akiknél 10 perces vagy azt meghaladó idejű élesztés történt. Az újraélesztés abbahagyható 10 perces megszakítás nélküli, megfelelően végzett élesztés után, ha az újszülött nem mutat életjelet. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Dr. Hauser Balázs.COM A Társaság honlapjának címe megváltozott! Ne felejtse el átállítani Internet böngészőjének Kedvencek mappájában: MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

19 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l A TRAUMÁS EREDETŰ KERINGÉS-LÉGZÉS LEÁLLÁS ELLÁTÁSA Dr. Tóth Zoltán Országos Mentőszolgálat, Főigazgatóság, Budapest ÖSSZEFOGLALÁS: A szakmai vitaindítóul szánt áttekintés a National Association of EMS Physicians és az American College of Surgeons közös, az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2005/1. számában referált, traumás újraélesztésről szóló állásfoglalásán alapul. A közölt folyamatábra összefoglalja a traumás eredetű keringés-légzés leállás által fenyegetett, illetve az azt már elszenvedett áldozatok helyszíni ellátásának problémáját, kitérve az észlelt, illetve ismeretlen idejű keringésleállásra és az ezeken belüli jobb prognózist jelentő faktorokra; valamint az életjelenségeket még mutató, de élettel összeegyeztethetetlen sérüléseket elszenvedettek, valamint a potenciális szervdonorok ellátási problematikájára. Kulcsszavak: traumás eredetű keringés-légzés leállás, helyszíni ellátás, folyamatábra Tóth Z: Management of Traumatic Cardiorespiratory Arrest SUMMARY: This review article based on the Joint Recommendations of the National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons (published in Hungarian by the Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2005/1) is for initiating a professional debate. The flowchart incorporates the prehospital management of patients in risk for or already suffered cardiac arrest due to major trauma. We discuss the factors associated with better prognosis of patients with witnessed and unwitnessed arrests as well as the controversial issues of the management of potential organ donors or patients suffered unsurvivable injury with an apparent signs of life. Key words: traumatic cardiac arrest, prehospital management, flowchart A traumás CPR kérdésköre igen vitatott és szerteágazó problémakör. A kérdés bonyolultságát fokozza, hogy a traumás resuscitatio fogalom különböző módokon értelmezhető. Az angloamerikai szakirodalom tágabb értelemben használva magát a súlyos sérültek ellátásának első fázisát érti a kifejezés alatt, míg a tradicionális (napjainkban egyébként változást mutató) germanofrank megközelítés a már bekövetkezett (traumás eredetű) keringés-légzés leállás (a továbbiakban TKLL) ellátási kísérletére korlátozza. Ez az összefoglaló az utóbbi problémakört taglalja. A traumás újraélesztés a hagyományos, azaz nem traumás eredetűnél sokkal komplexebb és egyénibb megközelítést igényel. A kérdés bonyolultságát fokozza, hogy (kiváltó októl függetlenül) sokkal könnyebben foglalhatók irányelvekbe az ellátás egyes lépései; míg az ellátás megkezdésétől való elállás, illetve a sikertelennek bizonyuló kezelés befejezésének etikai és szakmai szabályozása komoly interdiszciplináris fejtörést igényel ha ez egyáltalán lehetséges Magyarországon ez idő szerint nem létezik ilyen állásfoglalás, ezért egy, az USA-ban nemrég publikált összefoglaló 2 alapján értekezem a témáról, melynek összefoglalóját lapunk 2005/1. számában olvashatták. A kérdéssel kapcsolatban két szélsőséges álláspont létezik. Az egyik azzal érvel, hogy a traumaáldozatok jelentős része makkegészséges, fiatal ember, akiknek keringésleállása mögött gyakran (legalábbis elméletben) visszafordítható okok húzódhatnak meg. Az ellentábor az (egyébként eléggé szűkös és változó színvonalú) irodalomban fellelhető, statisztikailag alig kimutatható sikerességre hivatkozik egyidejűleg emlékeztetve, hogy a végül sikertelennek mutatkozó heroikus ellátás minden érintett résztvevőre (az áldozat és családja, a környezet, az ellátók és végül a társadalom) óriási terheket (pszichés, effektív fizikális veszélyeztetés és anyagi terhelés) hárít. Ezek alapján körvonalazódott világszerte a traumás CPR szakmaetikai szabályozásának szükségessége. Ezen áttekintés rejtett célja is két jelentős, a kérdéssel mélyebben foglalkozó áttekintő cikk 1,2 alapján a szakmai figyelemfelhívás és vitaindítás. A döntés ugyan az egyedi ellátó felelőssége, nem vonatkoztatható el átfogóbb szempontoktól, így pl. a prehospitális sürgősségi beteg/sérült ellátó rendszer ellátási stratégiájától (angloamerikai vs. germanofrank modellek: azaz az orvosok prehospitális jelenléte és felszereltsége; az ellátók által végrehajtható és végrehajtandó beavatkozások, és azok protokollok általi szabályozottsága; a helyszíni ellátás időkorlátozottsága; a sérültszállítás módja stb.). Másrészt ugyanilyen fontos a kórházi fogadókészség, azaz a megfelelő traumaellátó helyek (traumacentrumok) sűrűsége, a sokktalanítóikban dolgozó traumateamek szakmai jellemzői stb. Végezetül számításba kell venni, hogy a rendszer által kitűzött és a realitás diktálta elvárásokat és lehetőségeket az egyes ellátó egyénileg esetleg különböző elméleti felkészültsége és gyakorlati jártassága függvényében hogyan tudja megvalósítani. A probléma heterogenitására jellemző néhány további elbírálandó tényező: ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 103

20 Kiérkezéskor már bekövetkezett, vagy az ellátás és/ vagy szállítás során kialakult keringésmegállásról van-e szó? Tudunk-e valamit a körülményekről? (Pl. traumát követő keringésleállás vs. egyéb szívmegállás kapcsán elszenvedett trauma az utóbbinál az alapritmuszavar jellege?) Milyen a trauma természete? (Fedett, tompa vs. be/áthatoló; az utóbbinál milyen lokalizációjú?) Vannak-e speciális az átlagnál jobb prognózissal kecsegtető szempontok? (Pl. hypothermia, vízbefulladás, elektromos baleset, villámcsapás.) Végezetül két szempont, amelyek nem hagyhatók figyelmen kívül a kérdéskör taglalásakor, noha szorosan nem tartoznak a traumás CPR fogalmába: Azon sérültek is, akik sérüléseik alapján reálisan nem számíthatnak ugyan emberi minőségű túlélésre, de még életjelenségeket mutatnak, jogosultak humánus komfortellátásra, azaz a megfulladástól való védelemre, a megfelelő erősségű fájdalomcsillapításra, valamint a megfelelő pszichés támogatásra. Az eszközös beavatkozások náluk természetesen azon minimumra szorítkoznak, mellyel a fenti célok elérhetők. Másfelől azon sérültek, akiknek izolált, valószínűsíthetően élettel összeegyeztethetetlen (fej)sérülése megfelelő hemodinamikai paraméterekkel társul, szervdonorként számításba jöhetnek, így emelt szintű ellátást igényelnek. Fontos azonban emlékeztetni, hogy kiterjedt sérülésű, tartósan hipotenziós, esetleg mesterséges mechanikai keringésfenntartásra szoruló sérültek nem alkalmasak donornak. A fenti gondolatok jegyében, ugyancsak az irodalomjegyzékben felsorolt két összefoglaló cikk 1,2 alapján készült az az összefoglaló folyamatábra, amely a kérdéssel kapcsolatos gondolatmenetet illusztrálja. Az 1. ábrán látható számokhoz kapcsolódó megjegyzések segítenek eligazodni ebben a kétségtelenül nehéz problémakörben és elsőre bonyolultnak látszó folyamatábrán. A kiérkezéskor életjelenségeket mutató sérült (1) természetesen ellátandó. A standardizált helyszíni sérültellátás ún. kezdőfelmérési szakaszának (1.1) éppen az a feladata, hogy azonnal felismerjük és egyszerűen, de célirányosan elháríthassuk a sérült életét közvetlenül fenyegető problémákat (1.1.1). Ezt követi a részletesebb vizsgálat (1.2), ami a sérülési mechanizmushoz és a sérült állapotához, panaszaihoz igazítottan lehet teljes testet érintő, gyors áttekintő vagy a problématerületekre fókuszáló célzott. Ennek kapcsán mérhetjük fel a sérülések kiterjedését (1.2.1). Túlélési szempontból kedvezőbbek a gyors tevékenységre ösztönző, nyilvánvaló penetráló sérülések, mint a tompák; ugyanakkor a kulcsbeavatkozásnak számító vérzéscsillapítás szempontjából a potenciálisan jobban fékezhető végtagi sérülések jobbak a torzótraumáknál. Végezetül a szöveti destrukció mértéke (pl. hemikorpektómia, kritikus kiterjedésű III/IV fokú égés) átterelheti az agresszívnak induló ellátást a komfortkezelés irányába; ugyanakkor (pl. izolált durva destrukciót okozó lőtt fejsebnél) vezethet az agresszív ellátás irányába is. A vizsgálat és a párhuzamos ellátás során egyfajta egyedi osztályozást (1.3) is végzünk, ahol kijelöljük magunknak a terápia céljait, illetve a beavatkozás agresszivitását esetleges keringésleállás bekövetkezése esetén. Ugyancsak egyértelmű a kérdés, ha a sérültet kiérkezéskor halva találjuk és a keringésleállásban töltött idő nyilvánvalóan hosszú volt (3), azaz valószínűségi és/vagy bizonyossági hullajelenségek mutatkoznak. Ilyenkor természetesen nem kell elkezdeni az ellátást (feladatok: halálmegállapítás, adminisztratív intézkedések). Megjegyzendő, hogy súlyos hypothermia esetén az ellátástól csak akkor lehet eltekinteni, ha az élettel összeegyeztethetetlen sérülés vagy bomlás jelei észlel- 1. ábra. A traumás eredetű keringés légzés leállás helyszíni ellátása. TÓTH Z. (2005) számozott megjegyzések a szövegben! 104 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

21 hetők, illetve ha a beteg jéggé fagyott állapota nem teszi lehetővé a lélegeztetést és a mellkaskompressziókat. A legnagyobb gondot a kiérkezéskor ismeretlen, bizonytalanul rövid ideig keringés nélkül találtak (2) ellátása jelenti. Itt is mérlegelendő a hypothermia lehetősége (2.1), és fennállásakor annak megfelelően kezelendő. (CPR végzése mellett kórházba szállítandó a hatékony felmelegítés és döntéshozatal céljából. Egyebekben utalok a hypothermia ellátási protokolljára.) Hypothermia hiányában (ill. annak ellátása során is) meg kell állapítani a keringésleállás hátterében álló ritmuszavart; akár gyorsan a defibrillátor lapátokon keresztül (2.2), akár a pontosabb monitorelvezetésekkel. Amennyiben a ritmuszavar sokkolandó (2.3), a beteg az ALS-protokollnak megfelelően látandó el. Ha a ritmus nem sokkolandó, traumás ellátás szempontjából csak akkor van remény bármiféle sikerre, ha a ritmus organizált (2.4), tehát normál (nem kiszélesedett, ill. amorf) QRS-komplexumok láthatók, ráadásul nem kritikusan alacsony frekvenciával (2.4.1). Pulzustalan elektromos aktivitás (PEA) esetén az ALS-protokoll szerint ugyan a reverzíbilis okok (a 4H és 4T ) vizsgálandók és kezelendők a traumaellátás adatainak realitása azonban azt mutatja, hogy helyszínen csupán a feszülő légmell életmentő megoldásában bízhatunk. A többi traumareleváns okot legfeljebb egy traumaközpont jól felszerelt sokktalanítójában vagy még inkább műtőjében észlelve lehetne visszafordítani: ha a megfelelő ellátás ellenére a sérültet hypoxia, csillapíthatatlan vérzés miatti hypovolaemia vagy a szívet gyors ütemben összepréselő szívburoktamponád miatt veszítjük el, megmentésére a helyszínen gyakorlatilag nincs esély. Az angloamerikai rendszerben ezen a ponton lépne be a szállítás megkezdése zajló CPR mellet, ha a traumaközpont max. 15 percnyi távolságban van. Ennek feltételei még Nyugat Európában sem adottak mindenhol; valamint a statisztikák sikerességet csupán az izolált penetráló mellkassérülések kapcsán írtak le. Ez, valamint a mellkaskompressziók végzése közbeni expeditorikus transzport veszélyessége (az ellátókra, de akár a forgalom többi szereplőjére nézve is) miatt már az Egyesült Államokban is változóban van ez a gyakorlat. 2 Az ellátás menet közbeni folytatása, illetve a halál kimondása közötti választás összefoglalva tehát az alábbiaktól függ (2.6): A megfelelő szintű traumaellátó hely távolsága (<15 min?) Sérülési mechanizmus és mintázat (izolált penetráló mellkassérülés?) Speciális körülmények (sokkolandó ritmuszavar, hypothermia lehetősége stb.) Prognosztikailag kedvezőbb jelek (pl. pupillareflex; rendezett, nem bradycard, keskeny QRS-aktivitás) A helyszíni traumás újraélesztés reális időhatára (a hypothermia és a sokkolandó ritmuszavar kivételével) az irodalmi adatok szerint 15 perc körülire tehető. Az ellátás magában foglalja az adminisztratív teendők (pl. halálmegállapítás), ill. az arra jogosultak értesítési módjának ismeretét is. Ideálisan gondoskodni kell a halálos baleset szemtanúinak, az érintett(ek) családtagjai pszichés támogatásáról (pszichológus, lelkész stb.). Ugyanilyen fontos a mentésben részt vevők pszichés gondozása (debriefing). A traumás helyszíni újraélesztés (Magyarországon még összeállítandó) protokolljával kapcsolatban általánosságban fontos megjegyzések: A protokoll a súlyos sérültek ellátásában részt vevő szakmák konszenzusán alapuljon A protokollt a helyi viszonyoknak megfelelően kell kidolgozni A protokollt rendszeresen szükséges ellenőrizni és felülvizsgálni (gondozni) A mentőszemélyzet biztonsággal legyen jártas a protokoll alkalmazásában A helyszíni sérültellátással kapcsolatba kerülő szervek (tűzoltóság, rendőrség, igazságügyi szakértők), valamint a kórházi ellátó társszakmák tájékoztatása a protokollban foglaltakról Az alkalmazónak különösen, ha nem orvos legyen módja az on line tanácskérésre (orvosi irányítás és/vagy fogadó intézet) IRODALOM 1. Pepe EP et al: Resuscitation in the Out of Hospital Setting: Medical Futility Criteria for On Scene Pronouncement of Death. Prehosp Emerg Care 2001; 5: Guidelines for Withholding or Termination of Resuscitation in Prehospital Traumatic Cardiopulmonary Arrest The National Association of EMS Physicians (NAEMSP) Standards and Clinical Practice Committee and the American College of Surgeons Committee on Trauma. J Am Coll Surg 2003; 196: az Újraélesztés/Resuscitatio Hungarica 2005/1. számában megjelent magyar referátuma hozzáférhető: hu/hrc/download/trau.pdf A szerző aneszteziológus, az Országos Mentőszolgálat módszertani munkatársa BTLS, illetve ATLS Provider [email protected] ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 105

22 ú j r a é l e s z t é s / o l d a l POSTRESUSCITATIÓS HELYZETKÉP BUDAPESTEN Dr. Diószeghy Csaba,¹,² Dr. Székely Gábor,² Dr. Kiss Domonkos,² Dr. Blazsek Anikó² ¹Yeovil District Hospital, Accident and Emergency Department, Yeovil, UK ²Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Sürgősségi Osztály, Budapest, Magyarország ÖSSZEFOGLALÁS: A postresuscitatiós kezelés a resuscitatio fontos része. Minthogy az intenzív osztályokra a kórházon kívüli keringésmegállásokat követően felvett betegek túlélése alacsonyabb a nemzetközi publikációkban olvasható adatoknál, olyan vizsgálatot terveztünk, amely a főváros intenzív osztályainak postresuscitatiós gyakorlatát anonim módon méri fel. MÓDSZER: Anonim kérdőíves felmérést végeztünk Budapest 12 nagyobb kórházában. A megkérdezettek az osztályokon dolgozó, önállóan ügyeletet is teljesítő orvosok voltak. EREDMÉNYEK: A vizsgált intenzív osztályoknak csupán egyharmada követi a jelenleg korszerű postresuscitatiós kezelési irányelveket. Ezek az intézmények alkalmazzék a terápiás hypothermiát is, de alapvetően a legegyszerűbb eszközökkel: hideg infúzió adásával, felületi hűtéssel vagy hólyag-, illetve gyomoröblítéssel. Bár már több mint egy éve nemzetközileg ismert szakmai ajánlás, a vizsgált intézetek 44%-a nem alkalmazza a postresuscitatióban javasolt hypothermiát. Ennek oka vagy az ajánlás nem ismerete, vagy a hypothermia kivitelezéséről képzelt technikai akadály. KÖVETKEZTETÉS: A korszerű szakmai ajánlások és a kivitelezés módszereinek szakmai körökben történő mind szélesebb megismertetése javíthatná a postreuscitatiós kezelések minőségét és ezzel a túlélést is. Kulcsszavak: postresuscitatio, hypothermia Dioszeghy Cs, Szekely G, Kiss D, Blazsek A: The current practice of postresuscitation care in Budapest SUMMARY: The postresuscitation care is an important part of resuscitation. Since the survival rate of patients admitted to intensive care units (ICU) after out of hospital cardiac arrest is low we designed a study to evaluate the current practice of hospitals during the postresuscitation period. METHOD: Anonymous questionnaire survey was carried out among 12 major hospitals in Budapest. The respondents were senior doctors working in the intensive care units. RESULTS: only one third of all ICUs investigated used the recent postresuscitation treatment recommendations accurately. All these units used hypothermia by applying simple methods, like cold fluid infusion and surface cooling by ice packs. The therapeutic hypothermia was not used in 44% of the departments. The reason for this was either not knowing about the recommendations or having serious concerns about the application of hypothermia. CONCLUSION: the awareness of recent recommendations as well as the possible methods of its application should be enhanced in order to get the postresuscitation treatment more accurate and the survival rate higher for out of hospital resuscitations. Key words: postresuscitation, hypothermia A resuscitatio hosszú távú túlélése nagymértékben függ a postresuscitatiós kezeléstől.¹ Az is ismert, hogy a különböző intézményekben eltérő postresuscitatiós stratégia jelentős mértékben befolyásolja a túlélést, s az eltérő kezelési gyakorlat eltérő túlélési mutatókat is eredményez.² Korszerű kezelési irányelvek a kórházon kívüli keringésmegállások után a terápiás hypothermia alkalmazását javasolják mint az egyik leghatékonyabb módszert a neurológiai funkciók helyreállítására.³ Bár ezen terápiás javaslatok több nyelven, így magyarul is már jó ideje ismertek, számos intézetben még mindig nem alkalmazzák rutinszerűen. A módszer elutasításának okait még nem ismerjük pontosan, holott ez az adat segítene abban, hogy szélesebb elterjesztésével hatékonyabb postresuscitatiós ellátást, ezzel pedig jobb túlélést biztosítsunk betegeinknek. A vizsgálat célja A postresuscitatiós kezelési gyakorlat gyenge pontjainak felismerése a budapesti kórházak intenzív osztályai között. Módszer Személyes, anonim interjúkat készítettünk január 15. és február 28. között Budapest 12 kórházának intenzív osztályán (ITO). Olyan osztályokat vontunk csak be, amelyek legalább havonta átlagosan 4 esetben felvesznek kórházon kívül resuscitatión átesett betegeket, közvetlenül az újraélesztést követően. Minden osztályról több orvost kérdeztünk meg, és csak azok válaszait értékeltük, akik a velük dolgozó kolléga interjújának nem voltak tanúi, azaz a kolléga által adott válaszokat nem ismerték. Osztályonként legalább két 106 EREDETI KÖZLEMÉNY

23 valid válaszadót kerestünk. Ugyancsak nem értékeltük az osztályvezető főorvosok által adott válaszokat, minthogy vizsgálatunkban a valós gyakorlatra és nem a vezetés által megkívánt rendszerre voltunk kíváncsiak. Az értékelt válaszokat adó orvosoknál feltétel volt továbbá, hogy legalább két éve dolgozzanak az adott ITO-n, és önállóan teljesítsenek ügyeletet, azaz adott esetben a szóban forgó beteg ellátásának kérdésében önálló döntéshozatali gyakorlatuk legyen. A kérdőív vázlata az 1. függelékben látható. A kérdőív elején általánosságban kérdeztünk rá az általában alkalmazott postresuscitatiós eljárásokra olyan betegek esetében, akiket a kórházon kívüli resuscitatiót követően eszméletlen állapotban vesznek fel. Valamenynyi említett terápiás lehetőséget feljegyeztük, majd egy random sorrendben felolvasott listáról is megkértük a válaszadót, hogy jelölje meg az általuk rutinszerűen használt eljárásokat. Ennek a kétszeresen feltett kérdésnek a jelentősége az, hogy semmiképpen se maradjon ki olyan terápiás eljárás, amit alkalmaznak. Az interjú további részeiben elsősorban a terápiás hypothermia kérdéskörére összpontosítottunk. Azon válaszadóktól, akik a hypothermia alkalmazásáról számoltak be, az eljárás alkalmazásának módszerét kérdeztük. Azoktól, akik a hypothermiát nem alkalmazták, a kérdőív segítségével igyekeztünk megtudni ennek okát. Valamennyi kérdőív adatait egyesítettük, és egyszerű statisztikai módszerrel elemeztük. A vizsgálatnak nem volt a célja egy általános kép megalkotása, és a jó és a gyenge ellátók identifikálása (amire ez a módszer nem is lett volna alkalmas). Eredmények Tizenkettő budapesti kórházat vizsgáltunk, melyek ITOja átlagosan havonta 4 vagy annál több beteget vesz fel kórházon kívüli resuscitatiót követően. A vizsgált ITOk aktív ágyszáma összesen 152 volt, az általuk ellátott terület becslés alapján 1,5 millió lakosságot számlál. A vizsgálat idején 3 kórházban működött sürgősségi osztály, de valamennyi vizsgált ITO aktívan részt vett a betegek sürgősségi fogadásában és azonnali kórházi ellátásában. Összesen 27 orvos válaszait értékeltük, átlagéletkoruk 39,4 év volt, az általuk ITO-n eltöltött évek száma átlagosan 9,5 év. Valamennyi válaszadó önállóan teljesített ITO ügyeletet és döntéshozóként szerepelt a szóban forgó betegek akut ellátását illetően. Jelenlegi postresuscitatiós gyakorlat Az 1. ábra összegzi a spontán, majd a lista alapján is kiválasztott terápiás eljárások alkalmazásának gyakoriságát. A légútbiztosítás, lélegeztetés, a vérnyomás kontrollja, a sav-bázis és ionkorrekciók elvégzése igen nagy gyakorisággal kerültek említésre, lényegben mindenhol elvégzik ezeket. A különbség a spontán említés, illetve a listáról választás gyakorisága között azért nagy, mert ezek a beavatkozások sokaknak annyira természetesnek tűntek, hogy spontán nem is említették. Ugyanakkor a vércukor szoros kontrollját csupán 62,9% említette spontán, s a listából is csak 66,6% választotta ki. A terápiás hypothermia alkalmazását csak 22% említette spontán, s rákérdezés után is csupán 29,6% választotta mint rutinszerűen alkalmazott eljárást. A terápiás hypothermia alkalmazása A terápiás hypothermiát a vizsgálat során úgy határoztuk meg, hogy bármilyen olyan célirányos beavatkozás, melynek célja a beteg testhőmérsékletének a normális (37 C) alá történő csökkentése valamennyi (bármenynyi) időre folyamatosan. Arra a direkt kérdésre, hogy alkalmazzák-e ezt az eljárást, a válaszadók 29,6%-a azt válaszolta, hogy rutinszerűen. 11% szerint hypothermia olykor alkalmazásra kerül az osztályukon, és 44% válaszolta azt, hogy hypothermiát soha nem alkalmaztak eddig. A válaszadók 3,7%-a (1 fő) nem volt biztos benne, hogy alkalmaznak-e hypothermiát. Hogyan alkalmazzák a hypotermiát? Azok közül, akik ezt az eljárást alkalmazzák, a legtöbben (82%) a felületi hűtést választják, jéggel, melyet leggyakrabban a nagy erek fölé, de sokszor az egész testfelületre helyeznek el. A válaszolók 45%-a emellett hideg infúzió beadásával is segíti a hűtést. Csupán 9% alkalmaz hideg öblítést a gyomorba vagy a hólyagba. A hypothermiát alkalmazók körében egyik válaszadó sem említette a piacon beszerezhető speciális eszközöket, sem az intravénás hűtőrendszert, sem a hűtőtakarókat. Miért nem használnak hypothermiát? 1. ábra. Válaszok a postresuscitatiós kezelési gyakorlatról (pozitív válaszok) A hypothermia alkalmazására javasolt betegcsoport esetében sem alkalmazott a válaszadók 44%-a hűtést. Ezen válaszadók 41,6%-a szerint a terápia alkalmazásának nincsenek meg a tárgyi feltételei, nincs megfelelő hűtőrendszer. A válaszadók egynegyede szerint a hypothermia alkalmazása túl bonyolult, és ugyanennyien gondolták azt, hogy a hypothermia alkalmazása olyan ápolási feladatot róna az osztályra, ami miatt az eljárást EREDETI KÖZLEMÉNY 107

24 nem lehet alkalmazni. Ugyancsak 25% válaszolta azt, hogy a testhőmérséklet mérésének nincsenek meg a feltételei az osztályon. A hypothermiát nem használó intenzíves orvosok egyharmada szerint a terápiás hypothermia nem hatásos eljárás, további 16,7% pedig ugyan hallott már az eljárásról, de nem ismeri a megfelelő ajánlást, sem a vonatkozó bizonyító kutatási eredményeket. Megbeszélés A kórházon kívüli keringésmegállások ellátásának hazai eredményeit nemrégiben ismerhettük meg először.⁴ Az eredmények azt sugallják, hogy bár a helyszíni ellátás rövid távú eredménye a keringés visszatérése nagyjából a nemzetközi átlagnak megfelelő,⁵ az intenzív osztályokra került betegek közül a kórházat kevesebben hagyják el.⁴ A különböző ellátók által nyújtott eltérő postresuscitatiós kezelés eltérő túlélési mutatókban is megnyilvánul.² A jelen vizsgálatunkban egyelőre arra voltunk kíváncsiak, hogy az általában rosszabbnak bizonyúló túlélés mögött van-e postresuscitatiós ellátási hiányosság. A referenciát a már régebb óta ismert, az Európai Resuscitatiós Társaság által is javasolt postresuscitatiós ellátási irányelvekben állapítottuk meg,¹ lévén a témakörben a kontinensen legelfogadottabb szakmai ajánlás. Ennek az ajánlásnak az általános intenzív terápiás szupportív kezelésen kívül a két legjelentősebb eleme a vércukor szoros monitorozása és a terápiás hypothermia alkalmazása.¹ Vizsgálatunkban 12 fővárosi kórház intenzív osztályán végeztünk anonim kérdőíves felmérést január 15. és február 28. között. Eredményeink azt mutatják, hogy a vizsgálati időszakban a megkérdezett intézményeknek csupán egyharmada alkalmazta a referenciának jelölt postresuscitatiós szakmai irányelveket. Ezekben az intézményekben a terápiás hypothermia rutinszerűen alkalmazott minden olyan betegen, akinek ellátására az javasolt. A hypothermiát valamennyi intézmény egyszerű módszerekkel éri el, a költségesebb eszközök alkalmazására a vizsgált csoportban nem találtunk példát. Ezek az egyszerű megoldások a felületi hűtés (82%), a hideg infúzió alkalmazása (45%) és a gyomor, illetve hólyag hideg öblítése (9%) voltak. A vizsgált intézmények 44%-a egyáltalán nem használja a hűtést. Ennek két legfontosabb oka az eljárással szembeni bizalmatlanság és a megvalósítás nehézségébe vetett hit. Meglepő, hogy a fővárosi intenzív osztályok 22%-án a hypothermia kedvező hatásáról az orvosok nem tudnak vagy nem hiszik el, miközben az erről szóló szakmai ajánlások már magyar nyelven is olvashatók.⁶ A hypothermiát nem használók közel fele (41%) a hűtést olyan bonyolult feladatnak látja, amelyet egy fővárosi intenzív terápiás osztály nem tud felvállalni. Igaz, hogy a nemzetközi irodalomban megtalálhatók a hypothermia eléréséhez használt eszközök értékelései,⁷ ám már egyetlen ajánlás sem ragaszkodik ezen eszközök bármelyikének használatához. Egy magyar nyelven megjelent közlemény a hypothermia egészen egyszerű módszerrel való elérésének hatásosságát mutatta be nemrégiben.⁸ A vércukorszint összefüggése a resuscitatio utáni neurológiai kimenetellel régen igazolt tény.⁹ Az általunk vizsgált intenzív osztályok egyharmada még rákérdezés után sem említette a vércukor szoros kontrollját a postresuscitatiós ellátási tervük részeként. Összefoglalás Eredményeink azt mutatják, hogy a vizsgált intézmények egyharmada nem nyújtja a területen reanimált betegek postresuscitatiós ellátása során azt a szakmai standardot, ami ma a szakma állásfoglalása szerint szükséges lenne. Aligha feltételezhető, hogy ez a szuboptimális ellátási gyakorlat ne lenne hatással a túlélési statisztikákra, de természetesen nem állítható az sem, hogy a kórházon kívüli újraélesztések rossz hosszú távú prognózisa csak ennek lenne tulajdonítható. Ugyancsak nincs okunk feltételezni, hogy bár a jelen vizsgálat csak Budapestre korlátozódott más területeken vagy más országokban nem lenne hasonlóan változó a postresuscitatiós ellátás színvonala. Ugyanakkor reméljük, hogy ez a vizsgálat is hozzájárulhat a további ellátási standardok javításához, ezzel a túlélés esélyének növeléséhez. IRODALOM 1. Part 6: advanced cardiovascular life support. Section 8: postresuscitation care. European Resuscitation Council. Resuscitation 2000; 46(1-3): Langhelle A, Tyvold SS, Lexow K, Hapness SA, Sunde K, Steen PA: In-hospital factors associated with improved outcome after out-of-hospital cardiac arrest. A comparison of four regions in Norway. Resuscitation 2003; 56: Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW, ALS Task Force: Therapeutic hypothemia after cardiac arrest. An advisory statement of the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003; 57: Gőbl G, Gáspár T: First results of the out-of-hospital part of the National Resuscitation Database: one and a half year of experience. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2004; 3: Nichol G, Stiell IG, Laupacis A, Pham B, De Maio VJ, Wells GA: A cumulative meta-analysis of the effectiveness of defibrillatorcapable emergency medical services for victims of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1999; 34: Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW, ALS munkacsoport: Terápiás hypothermia keringésmegállás után. Az ILCOR ALS munkacsoportjának irányadó közleménze. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2004; 1: Polderman KH: Keeping a cool head: How to introduce and maintain hypothermia. Crit Care Med 2004; 32(12): Berényi T: Terápiás hypothermia esetismertetés. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2004; 3: Skrifvars MB, Pettila V, Rosenberg PH, Castren M: A multiple logistic regression analysis oh in-hospital factors related to survival at six months in patients resuscitated from out-ofhospital ventricular fibrillation. Resuscitation 2003; 59: A szerző aneszteziológus, kardiológus és sürgősségi szakorvos, jelenleg consultant a dél-angliai Yeovil Kórház baleseti-sürgősségi osztályán. [email protected] 108 EREDETI KÖZLEMÉNY

25 1. függelék. KÉRDŐÍV az újraélesztett betegek intenzív terápiás ellátásáról, postresuscitatiós terápiás eljárások alkalmazásáról Sorszám: Dátum Jó napot kívánok! A Magyar Resuscitatiós Társaság felmérést készít arról, hogy a kórházon kívül reanimált, és így a kórházba kerülő, még eszméletlen felnőtt betegek intenzív terápiás ellátásukkor milyen speciális kezelésben részesülnek. Az interjú kb. 10 percet vesz igénybe, természetesen név nélkül kerül egy több száz adatot feldolgozó adatbázisba. Demográfiai adatok Helyszín: Budapest ; Egyéb: Egyetemi Klinika ; Megyei Kh. ; Városi Kh. Válaszadó: vezető ; középvezető ; beosztott ; szakorvos ; nem szakorvos Figyelem! A válaszadás feltétele, hogy leaglább 2 éve dolgozzon az osztályon! Kórház ágyszáma: ITO ágyszáma: rész: Resuscitált betegek felvételi gyakorisága Kérdés Válasz Kód 1. Milyen gyakoriságú az Önök osztályán a kórházon kívül reanimált (OOH-CA) felnőtt, még eszméletlen beteg felvétele? Soha nincs ilyen (A) Kevesebb, mint évi 12 (B) Havonta 1 2 (C) Havonta 3 5 (D) Több, mint havonta 5 (E) Nem tudom (N/A) 2. rész: Általánosan alkalmazott postresuscitatiós kezelés (amit gyakorlatilag mindíg tesznek) Kérdés Válasz Kód 2. Kérem, soroljon fel olyan terápiás lépéseket, beavatkozásokat, amelyeket a legtöbb ilyen beteg felvételét követően azonnal elvégeznek! (nem szabad felolvasni a válaszlehetőségeket! a spontán említetteket x-elni kell) Lélegeztetés (A) Izomrelaxálás (B) Sedatívum adása (C) Vérnyomásrendezés (D) Ionháztartás rendezése (E) Sav-bázis rendezése (F) Vércukor <6,5 mmol/l (G) Kontrollált hypothermia (H) Görcsgátlás (I) Mannizol-B (J) Scavengerek (C-vit, E-vit,...) (K) Ca-antagonista (L) Barbiturát (M) Nootropil (N) Egyéb (O): Semmilyet / Nem tudom (N/A) Kérdés Válasz Kód 3. Most felsorolok néhány beavatkozást, és kérem, hogy mondja meg, ezek közül melyeket alkalmazzák rutinszerűen? (tehát nem csak egy-egy szelektált esetben) Lélegeztetés (A) Izomrelaxálás (B) Sedatívum adása (C) Vérnyomásrendezés (D) Ionháztartás rendezése (E) Sav-bázis rendezése (F) Vércukor <6,5 mmol/l (G) Kontrollált hypothermia (H) Görcsgátlás (I) Mannizol-B (J) Scavengerek (C-vit, E-vit,...) (K) Ca-antagonista (L) Barbiturát (M) Nootropil (N) EREDETI KÖZLEMÉNY 109

26 3. rész: Kontrollált hypotermia alkalmazása Kérdés Válasz Kód 4. OOH-CA reanimált, eszméletlenül érkező felnőtt beteg esetén alkalmaznak-e (rutinszerűen) kontrollált hypothermiát? Igen (A) lépjen az 5. kérdésre! Néha (B) lépjen a 4/b-re! Nem (C) lépjen a 6. kérdésre! Nem tudom (N/A) Végére! 4/b Ha csak néha alkalmazzák, mi az oka annak, hogy nem rutinszerű az eljárás? ( 5. kérdésre!) Ritkán tartjuk indokoltnak (A) Az orvostól függ, akarja-e (B) Technikai feltétel hiánya (C) Reménytelennek látszó eset (D) Ápolási probléma miatt (E) Ügyeleti időben problémás (F) Egyéb (G): Nem tudom (N/A)... ha alkalmazzák Kérdés Válasz Kód 5. Kérem mondja el, hogy milyen módszerrel érik el a Módszerek: kontrollált hypothermiát! 5.b Mennyi ideíg tarják fenn a hypothermiát? 12 óránál kevesebb (A) óra (B) 24 óránál több (C) Nem tudom (N/A) 5.c Alkalmaznak-e a kontrollált hypothermia mellett: (ha igen, jelöld meg) Lélegeztetést (A) Sedatiót (B) Relaxációt (C) a végére!... ha nem alkalmazzák Kérdés Válasz Kód 6. Az alábbi lehetséges okok közül melyek azok, amelyek Nem ismerjük (A) miatt nem alkalmazzák rutinszerűen a terápiás hypothermiát? (minden választ be kell jelölni!) Nem tartjuk hatásosnak (B) Kevés a meggyőző bizonyíték (C) Nem tudjuk, hogyan kell kivitelezni (D) Nehéz a kivitelezése (E) Nem tudjuk jól monitorozni (F) Az ápolást nehezíti (G) Nincs hozzá megfelelő eszköz (H) Tartunk a mellékhatásoktól (I) Rossz a tapasztalatunk vele (J) Nem tudom (N/A) Egyéb ok: VÉGE Köszönjük, hogy válaszaival segítette munkánkat. 110 EREDETI KÖZLEMÉNY

27 ú j r a é l e s z t é s / 3. FOLYÓIRATREFERÁTUMOK Rovatvezető: Dr. Hauser Balázs Transthoracalis sokkok hatása a balkamradiszfunkcióra (Effects of transthoracic shocks on left ventricular dysfunction) Stein KM, Devereux RB, Hahn RT, Markowitz SM, Mittal S, Iwai S, Lermen BB Resuscitation 2005; 66: Bár a defibrillációnál használt sokkokról az ismert, hogy átmeneti balkamra-diszfunkciót okoznak, a nagy energiájú sokkok a megelőző kamrafibrilláció alatt kialakuló metabolikus elváltozásoktól független hatását nem vizsgálták emberen. A novemberig érvényes, 3 gyors egymás utáni sokkból álló defibrillációs protokoll során 200 J 200 J 360 J energiákat használtunk. A jelen vizsgálat célja a defibrillációnál használt energiamennyiség független szívhatásának vizsgálata sinusritmus mellett Etikai bizottsági és tájékoztatott beleegyezés után a vizsgálatban 11 (9 ffi/2 nő) csökkent balkamra-funkciójú (LVEF <40%), de szignifikáns vitiumtól mentes beteg vett részt bypass-műtét vagy ICD-beültetés előtt. Tíz betegen klinikailag szignifikáns koronáriabetegség állt fent, míg egy beteg idiopathiás dilatatív cardiomyopathiában szenvedett. A vizsgálat során invazív artériás vérnyomásmérés mellett standard TEE segítségével monitorozták az altatott/szedált betegeket. Négy betegen vénás oldali katéterezés is történt, mely során megmérték a pulmonalis nyomásokat. A kiindulási értékek rögzítése után 1 perc alatt leadott 200 J 200 J 360 J DC monofázisos sokkokat kaptak a betegek. Az előzetesen meghatározott pozíciójú TEE-képeket rögzítették minden sokk, illetve 5 perccel az utolsó sokk után. A TEE-képeket off-line módon értékelték, meghatározták a diasztolé és a szisztolé végi bal kamrai térfogatokat, kiszámolták a verőtérfogatot (SV), a perctérfogatot (CO). A bal ágy végi kamrát egy program segítségével felosztották 6 db 60 o -os szextánsra, és mindegyikben megmérték az átlagos szisztolés és diasztolés falvastagságot. A sokkok nem változtatták konzisztensen a szisztémás és a pulmonalis hemodinamikai változókat. Nem változott szignifikánsan az SV, a CO, a LVEF vagy a regionális falvastagság-változás, bár észlelhető volt egyfajta negatív trend a fenti változókban (LVEF: előtte: 25%, 1. sokk: 24%, 2. sokk: 23%, 3. sokk 23%, p=0,018; SV: előtte: 64 ml, 1. sokk: 57 ml, 2. sokk 59 ml, 3. sokk 54 ml, p=0,018; CO: előtte: 4,31 l/min, 1. sokk: 4,01 l/min, 2. sokk: 3,18 l/min, 3. sokk 3,61 l/min, p=0,035). Ezek a hatások nagy interindividuális variabilitást mutattak. Egyetlen betegnél sem jött létre klinikailag szignifikáns (>25% ) CO-csökkenés az első sokk után, csak 1 betegnél a 2. sokk után, azonban a betegek 36%-ánál az utolsó (harmadik) sokk után >25%-kal csökkent a CO. Még az előforduló extrém változások is 5 perccel az utolsó sokk után visszatértek a kiindulási értékre. A regionális falvastagság-változás sem volt konzisztens. A sokk előtt legjobban mozgó szextáns régió vastagodása csökkent, azonban ez együtt járt a legrosszabbul mozgó szextáns régió javulásával. A vizsgálat jelentős korlátja (mint a szerzők is megemlítik), hogy monofázisos sokkokat alkalmaztak, és az eredmények a jelenleg egyre szélesebb körben elterjedt bifázisos sokkformák myocardiumhatására nem extrapolálhatók. A szerzők megállapítják, hogy a defibrillációs erősségű ismételt transthoracalis sokk nem rontja következetesen a balkamra-funkciót cardiomyopathia esetén. Ugyanakkor az eredmények széles körül változatosságról tanúskodnak, és néhány beteg esetében előfordulhat a balkamra-funkció jelentős csökkenése. Ezért a szerzők szerint indokolt az alacsonyabb (sajnos időnként szuboptimális) dózisú első sokk. Az új guideline monofázisos sokk esetében egyből a magasabb, 360 J energiájú kezdődózist ajánlja, míg bifázisos sokk esetében megengedi az eszkaláló dózist. A szerzők eredményei szerint azonban bíztató, hogy (legalábbis monofázisos sokk esetén) az első sokk után nem jött létre szignifikáns myocardiumdiszfunkció, ami alátámaszthatja az új guideline által ajánlott ciklusonkénti egy sokk biztonságosabb voltát. Az elsősegély CPR hatékonysága laikusok és egészségügyi szakdolgozók által végzett beavatkozás esetén (Efficacy of bystander CPR: Intervention by lay people and by health care professionals) Herlitz J, Svensson L, Holmberg S, Ängquist KA, Young M Resuscitation 2005; 66: A kórházon kívüli szívmegállás rossz prognózisú, a túlélést jelentős mértékben befolyásolja, hogy az eseményt észlelők közül valaki elkezdi-e a BLS-t. Ezt hangsúlyozza a túlélési lánc is. A vizsgálat célja annak összehasonlítása volt, hogy a túlélést befolyásolja-e az elsősegélyt végző személy képzettsége (laikus vs. egészségügyi szakdolgozó), illetve ezáltal annak minősége. A vizsgálatba bevonták a 13 éves obszervációs idő alatt ( ) azokat a kórházon kívül végzett reanimációkat, amelyekbn a mentőszolgálat a keringésmegállás pillanatában nem volt a helyszínen és a BLS-t valaki elkezdte. Egy kérdőívet kellett kitölteni a reanimációt végző mentőszolgálatnak azonnal az akut esemény után. A vizsgált időszak alatt keringésmegállás történt kórházon kívül Svédországban, az esetek 36%-ában kezdtek BLS-t a mentők megérkezése FOLYÓIRATREFERÁTUMOK 111

28 előtt. A CPR-ben részesült betegek 72%-ának laikus segített, míg 28%-ban egészségügyi dolgozó. Szignifikáns különbségek voltak az egyes csoportok között, amennyiben a laikus CPR-csoport betegei fiatalabbak voltak, köztük kevesebb nő volt, ritkábban volt otthoni szívmegállás, gyakrabban volt VF a primer ritmuszavar a mentők kiérkezésekor (talán ez éppen a BLS-nek volt köszönhető!), de átlagosan 2 perccel hosszabb idő alatt ért ki a mentő (8 perc vs. 6 perc), mint a CPR-ben nem részesültek esetében. Hasonlóan, az egészségügyiek által végzett CPR-csoport betegei is szignifikánsan különböztek a laikus CPR-csoporttól, amennyiben az előbbiben a betegek idősebbek voltak, több nő volt köztük, ritkábban volt otthoni szívmegállás, gyakrabban volt VF a primer ritmuszavar a mentők kiérkezésekor (talán az egészségügyi dolgozók hamarabb kezdik el a BLS-t vagy jobban csinálják?), és átlagosan 2 perccel gyorsabban voltak kint a mentők (6 perc vs. 8 perc, talán az egészségügyi dolgozók hamarabb gondoltak a mentők értesítésére?). Az egy hónapos túlélés 2,2%-os volt, ha nem történt BLS, 4,9%, ha történt laikus BLS (p<0,0001), és 9,2%, ha egészségügyi dolgozó végezte a BLS-t (p<0,0001 vs. Laikus BLS). Multivariáns analízissel megállapították, hogy mind a laikus BLS, mind a laikus BLS-hez képest az egészségügyi szakdolgozók által végzett BLS szignifikánsan javította a túlélés esélyét (OR: 2,04, CI: 1,72 2,42, ill. OR: 1,37, CI: 1,12 1,67). A szerzők megállapítják, hogy az elsősegélyként elkezdett BLS szigifikánsan javította a túlélés esélyét kórházon kívüli újraélesztést megelőzően. Ugyanakkor van különbség a segítségnyújtó személye szerint is, mert az egészségügyi dolgozók által végzett CPR tovább javítja a túlélési esélyt a laikus CPR-hez képest. Mindazonáltal az eredmények hátterében nem biztos, hogy a CPR végzésének minőségében található esetleges különbségek állnak. A vizsgálatnak nyilván a study módszeréből adódóan is számos korlátja van, azonban a szerzők kiemelik, hogy az egyik legfontosabb lépés a laikusok minél szélesebb körű BLS-oktatása. (Számunkra ugyanakkor igen elgondolkodtatóak az adatok: 1. ma hazánkban a kórházon kívüli szívmegállás esetében sajnos közel sem 36% a mentők kiérkezésekor megkezdett BLS aránya, 2. az egészségügyi dolgozók CPR-képzettsége és a képzettség alkalmazása nem biztos, hogy annyival jobb a laikusokénál, mint amit a svéd adatok mutatnak.) A gyermekdefibrillációs energiák gyakran nem szüntetik meg a kórházon kívül fellépő kamrafibrillációt gyerekeknél (Pediatric defibrillation doses often fail to terminate prolonged out-of-hospital ventricular fibrillation in children) Berg MD, Samson RA, Meyer RJ, Clark LL, Valenzuela TD, Berg RA Resuscitation 2005; 67: Gyermekkorban az iniciális ritmuszavar a felnőttekhez képest gyakrabban nem sokkolható ritmus, ennek megfelelően az ellátási algoritmus is jobban kiemeli a lélegeztetés és a mellkasi kompressziók, míg kevésbé emeli ki a ritmusanalízis jelentőségét. Ugyanakkor több vizsgálat is jelentős VF-előfordulási gyakoriságról (9 24%) számolt be kórházon kívüli szívmegállás esetén A évi ajánlásokban az első defibrillációs energia 2 J/kg volt gyermekeknél, mely rövid ideig fennálló VF-t vizsgáló állatkísérleti eredményeken és egy hasonlóan rövid ideig tartó VF-t vizsgáló retrospektív humán vizsgálaton (Gutgesell, 1976) alapult. Egy malacmodellen ez az ajánlott dózis általában ineffektív volt a VF megszüntetésére. A retrospektív, történeti kontrollos vizsgálat célja az ajánlott dózis hatástalanságának vizsgálata volt gyermekkori, kórházon kívüli, elhúzódó VF esetén. Kb. 4,5 éves periódus alatt Tucsonban (Arizona) a reanimált 13 év alatti gyermekek (151 gyermek) 9%-ánál (13 fő) VF volt az iniciális ritmuszavar. Összehasonlításul történeti kontrollként kórházon belüli gyermekreszuszcitációk publikált adatait használták. A gyermekkori defibrillációs energiákat a defibrillátorok lépésenkénti energiaváltási lehetőségei miatt 2 J/kg (±10 J)-ban állapították meg. Minden esetben monofázisos (MDS) hullámformát alkalmaztak. 11 gyermek dokumentáltan összesen 14 gyermekdózisú sokkot kapott. Ezekben az esetekben a riasztástól, illetve az észleléstől az első sokkig eltelt idő átlagosan 11 perc volt. Hét esetben a gyermekdózis sikeresen terminálta a VF-et (6-szor asystolia, 1-szer EMD alakult ki). 9 gyermek (68%) a sürgősségi osztályon, míg 4 gyermek (31%) az intenzív osztályon halt meg, egyetlen sem távozott élve a kórházból. Ebben a gyermekanyagban gyermekdózisok alkalmazásával a VF megszüntetése szignifikánsan gyakrabban volt sikertelen a kórházon belüli reszsuszcitáción átesett történeti kontrollokhoz képest (7/14 vs. 5/57, OR: 10,4, CI 2,6 42, p=0,001). A szerzők megállapítják, hogy a gyermekdózisok alkalmazása elhúzódó kórházon kívüli VF megszüntetésére lényegesen kevésbé hatékony, mint a kórházon belüli (rövid ideig fennálló) VF esetén. A szerzők szerint jelenleg ismeretlen az optimális gyermekdefibrillációs energiaadag. (A évi ajánlásokból kiderült, az eszkaláló dózisra DC-sokk esetén már az első ajánlott energiaadag 4 J/kg monofázisos vagy ennek megfelelő bifázisos.) Az első év sikeres újraélesztés után: funkció, aktivitás, részvétel (a mindennapi életben) és életminőség (The first year after successful cadriac resuscitation: Function, activity, participation and quality of life) Lundgren-Nilsson Å, Rosén H, Hofgren C, Sunnerhagen KS Resuscitation 2005; 66: Az újraélesztés sikerét gyakran pusztán a túlélés/kórházi túlélés tényében mérjük. Az újraélesztés túlélői a kórházból való távozáskor azonban igen különböző 112 FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

29 mentális és fizikai állapotban vannak, ami a mindennapi élettel összefüggő aktivitásban (activity of daily living ADL avagy találjuk meg a hazautat ), az abban való részvételi képességben (munkába való visszatérés, részvétel szabadidős tevékenységekben) és környezeti tényezőkben (otthon él vagy állandó felügyeletet, gondoskodást igényel) nyilvánul meg. A vizsgálat célja a CPR-t túlélők egyéves utánkövetése volt különös tekintettel a kognitív funkciókra, az ADL-képességre és a mindennapi életre. A 3 évig ( ) tartó vizsgálatban az adott időszakban az újraélesztést túlélő minden beteg (51 fő) részt vett. Átlagéletkoruk 60 év (18 75 év) volt. Az agykárosodás megítélésére a National Institute of Health Stroke Scale-t (NIHSS) alkamazták a Mini Metal Status vizsgálattal (MMSE). Az ADL felmérésére a Funkcionális Függetlenségi Tesztet (Functional Independence Measure FIM) és az Eszközhasználati Aktivitás Tesztet (Instrumental Activity Measure IAM) használták. Felmérték a betegek életminőségükkel való megelégedettségét (Lisat kérdőív) és az egészségi állapottal összefüggő életminőséget (Health Related Quality of Life Nottingham Health Profil NHP). Rögzítették a szociális státuszt és az aktuális munkavégzés-képességi helyzetet. A vizsgálatra 4 alkalommal került sor (2 héttel, 45 nappal, 3 hónappal és 1 évvel az újraélesztés után). Az 51 résztvevőből 42 fő kórházon kívüli, míg 9 fő kórházon belüli resuscitatio után került be a study-ba. Két beteg visszalépett, 5 elveszett, 18 pedig elhunyt a vizsgálat során, így összesen 26 beteg teljes longitudinális utánkövetésének adatai szerepelnek a vizsgálatban. A vizsgálatban részt vett betegeknél az resuscitatio átlagos időtartama 11 perc (1 35 perc) volt a keringés visszatéréséig (ROSC). Az első 90 nap nagy mortalitással (31%) járt. A kórházból való távozás utáni egyéves mortalitás csak 8% volt. A kognitív funkciók (MMSE) folyamatosan, szignifikánsan javultak az első 45 napban, azonban utána további lényeges kognitív javulás már nem volt észlelhető (1. vizsgálat: 59%, 45 nap: 50%, 3 hónap: 26%, 1 év: 29% mutatott csökkent kognitív funkciókat). Ez látható volt az FIM-mel mért ADL-ben észlelhető csökkent motoros (61%, 43%, 24%, 43% az egyes mérési időpontokban) és szociális-kognitív (65%, 56%, 52%, 38% az egyes mérési időpontokban) dependenciában. Ezekben a paraméterekben is szignifikáns javulás volt az első 45 napban, azonban a további időben már nem volt számottevő változás. A szívmegállás előtt valamennyi beteg normális életet élt otthonában. Egy évvel az újraélesztés után 68% élt otthon, míg 32% valamilyen bentlakásos otthonban lakott, vagy külön segítő segített a mindennapi aktivitásban. Az újraélesztés előtt 66% (33 fő) dolgozott, 26% (13 fő) nyugdíjas volt, és csupán 8%-uk (4 fő) volt betegállományban. Egy évvel később a túlélők 13%-a (4 fő) volt munkaképes, 33% (10 fő) nyugdíjas lett/volt és 53%-uk (16 fő) rokkantnyugdíjas lett vagy még mindig betegállományban volt. Az egészségi állapottal összefüggő életminőség jelentős javulást mutatott az első év során, melynek végére az átlag csaknem megegyezett a svéd referenciaértékekkel, azonban a betegek önnön életminőségüket, bár az obszervációs időszakban javult, mégis az utánkövetés végén is igen rossznak írták le a svéd referenciapopulációhoz képest. A szerzők következtetése szerint az ADL függetlenségben észlelhető legtöbb javulás az első 45 napban következik be. A hozzátartozók számára megfelelő információt kell nyújtani a beteg állapotáról, várható további javulásáról, hogy megfelelően fel tudjanak készülni a jövőre a beteg kórházi távozása előtt. A szerzők kiemelik, hogy eredményeik igen kis beteganyagon nyugszanak, különösen a kórházon belüli szívmegállás tekintetében (9 fő), így az eredmények alátámasztására további vizsgálatok szükségesek. A sürgősségi hívások kezelése és a kórházon kívüli kamrafibrilláció túlélése (Emergency call processing and survival from out-of-hospital ventricular fibrillation) Kuisma M, Boyd J, Väyrynen T, Repo J, Nousila-Wiik M, Holmström P Resuscitation 2005; 67: A mentődiszpécserekhez befutó sürgősségi hívások megfelelő kezelése a túlélési lánc igen fontos eleme. Igen nehéz ebben a környezetben megfelelően randomizált vizsgálat tervezése, tekintettel a jelentős területi, szokásbeli különbségekre. A telefonon adott tanácsokkal vezetett CPR-ről kimutatták, hogy kórházon kívüli szívmegállás esetén a túlélést pozitívan befolyásolja. A helsinki mentőknél (mely kb. egymilliós populáció ellátásáért felel) prospektív adatgyűjtéssel végzett retrospektív felépítésű vizsgálat célja a diszpécserközpontban a sürgősségi híváskezelés hatásának vizsgálata volt kórházon kívüli kamrafibrilláció esetén. A helyi mentésrendszer háromszintű mentőegység riasztását teszi lehetővé (1. első ellátó mentő/tűzoltóautó, 2. ALS autó paramedikussal + egy orvosi felügyeleti egység [MOK] és 3. az orvossal vonuló mobil intenzív terápiás egység [MICU]). A hívásokat 4 sürgősségi osztályba sorolják, keringésmegállásra utaló hívás esetén egy első ellátó autó mellett a MOK vagy a MICU indul párhuzamos riasztással. CPR-telefoninstrukciókat abban az esetben adnak, ha a segélynyújtó akar és képes újraélesztést kezdeni. Nem adnak CPR-tanácsokat folyamatban lévő BLS esetén, vagy ha a telefonáló közli, hogy tud reanimálni között 6 év alatt prospektív módon, diszpécserekre lebontva gyűjtötték az összes olyan esetet, ahol telefonon adott tanácsokkal irányították a CPR-t. A kórházból történt élve távozást használták elsődleges végpontként. A vizsgálati időszak alatt 2247 potenciálisan újraélsztést igénylő esetet regisztráltak. 374 észlelt VF esetén kezdtek újraélesztést, 1 beteg adatai nem szerepelnek, mert a hívás először egy magán-mentőtársasághoz futott be, így összesen 373 eset szerepel a vizsgálatban. A 373 esetből a diszpécserek 296-ban (79,4%) ismerték fel a keringésleállást a telefonon kapott információk alapján. A kórházi túlélés 37,2%-os volt, ha a diszpé- FOLYÓIRATREFERÁTUMOK 113

30 cser felismerte a keringésmegállást, míg 28,6%-os, ha nem (p=0,15). A túlélés szignifikánsan magasabb volt, ha a 6 éves periódus során egy adott diszpécserhez több VF-hívás futott be, több esetben kellett útmutatást adnia (<4 eset: 22,1%, 4 9 eset: 38,2%, >9 eset: 39,4%, p=0,02). A hívástól a mentő indításáig eltelt idő (vagyis a diszpécser okozta késés) átlagosan 77±44 sec volt. A betegek túlélése 1 percen belüli mentőindításnál 39,4%, míg 1 percen túli mentőindításnál 32,3% volt (p=0,15). A keringésmegállás felismeréséig eltelt idő 170±130 sec volt. A spontán keringés hamarabb megindult, ha ez az idő <150 sec volt (p=0,043), de később nem volt különbség a kórházi túlélés között. Az esetek 35,5%-ában adott a diszpécser telefonon CPR-útmutatást, mely szignifikánsan javította a túlélést 43,1% vs. 31,7%, p=0,045) A szerzők megállapítják, hogy az egy diszpécserre eső kevés hívásszám rosszabb túléléssel párosul. Ez kihangsúlyozza a diszpécserek kiemelt felelősségét és gyakorlatának szerepét a hívások fogadásában és a túlélési lánc további elemeinek aktivációjában. A szerzők szerint egy diszpécsernek évente 8 16 szívmegállásról szóló hívást kellene fogadnia az optimális gyakorlat és teljesítmény biztosításához. Amennyiben ez nem lehetséges, szimulált eseteken történő gyakorlás szükséges. Meglátásuk szerint támogatni kell a telefonon nyújtott CPR-instrukciók lehetőségét, mert befolyásolják a ki- 114 FOLYÓIRATREFERÁTUMOK

31 ú j r a é l e s z t é s / 3. TÁRSASÁGI HÍREK Közgyűlés A Magyar Resuscitatios Társaság évi közgyűlése a meghírdetett módon szeptember 16-án, a hajdúszoboszlói Béke szállóban került megrendezésre. A résztvevők száma meghaladta a határozathozatalhoz szükséges létszámot, az ülést dr. Janecskó Mária vezetésével a tervezett időpontban tudták megnyitni. A napirend szerint dr. Diószeghy Csaba elnök beszámolt a Társaság eddigi tevékenységéről. Megítélése szerint a Társaság évi megalakulása óta most érte el azt a szintet, amikor mind szakmai, mind társadalmi körökben kezdik meg- és elismerni, a tavalyi évben rendezett nemzetközi kongresszus kapcsán pedig nemzetközileg is igen kedvező megítésélre tett szert. Paradox módon a Társaság nemzetközi megítélése még jobb is talán, mint a hazai: számos nemzetközi fórumon hallgatják meg a magyar véleményt, és a Társaság képviselőinek segítségét kérik több nemzetközi (elsősorban oktatási) projekt megvalósításához is. A sikeres működéshez szükséges alapköveket már lefektettük, az alapok kellőképpen szilárdak, a Társaság mindennapi szakmapolitikai befolyása azonban még erősítésre szorul mondta az elnök. Problémának érzi, hogy a szakmapolitika még mindig csak véletlenszerűen kéri ki a Társaság véleményét a renamiatológia különböző kérdéseiben. Amenynyiben a Társaság mint szakértő testület minden, a reanimatológiával kapcsolatos szakmapolitikai döntés előkészítésében részt vehetne, biztos vagyok benne, hogy például a hazai PAD program is kevésbé lenne szétforgácsolt fogalmazta meg a Társaság további feladataira is utalva. A Közgyűlés előre meghírdetett legfontosabb napirendi pontja az Alapszabály módosítása volt. Erre azért volt szükség, mert mint azt az elnöki beszámoló is megerősítette a Társaság mind létszámban, mind működési területeit illetve feladatait tekintve olyan mértékben megnőtt, hogy az eredeti vezetési struktúra a továbbfejlődést nem tudta volna biztosítani, sőt az elnök véleménye szerint kifejezetten gátja is volt annak. Az új vezetési struktúra lényeges eleme, hogy két szintű egy szakmai és egy operatív-reprezentációs szintű vezetőség jött létre. A szakmai vezetést a társaság tagjai által választott, valamint egyes funkciók alapján (pl. társszakmák szakmai kollégiumainak képviselői, a resuscitatiós oktatási központok vezetői stb.) meghívott szakemberek által alkotott Vezetőség végzi. Fő feladatuk a társaság szakmai irányvonalának meghatározása, a fő stratégiai döntések meghozatala. A Vezetőség választott tagjainak létszáma a Közgyűlés határozata alapján 15 fő lett, tagjait titkos szavazással meg is választották. A Társaság operatív ügyeinek intézésére, valamint a reprezentatív feladatok ellátására a Vezetőség tagjai közül egy 5 fős Elnökség került ugyancsak titkos szavazással megválasztásra. Az Elnökség tagjai saját maguk közül nyílt szavazással döntötték el az egyes elnökségi funkciók elosztását, így a Társaság elnökét, alelnökét és főtitkárát, valamint az elnökség további két, operatív tevékenységét folytató munkatársát: az Európai Resuscitatios Társaság (ERC) összekö képviselőjét és az operatív titkárt. A választások eredményeképpen a Magyar Resuscitatiós Társaság Vezetőségének tagjai lettek (ABC sorrendben): dr. Berényi Tamás (Budapest), dr. Bogár Lajos, (Pécs), dr. Diószeghy Csaba (Budapest), dr. Fritúz Gábor (Budapest), dr. Gőbl Gábor (Budapest), dr. Hauser Balázs (Budapest), Hornyák István (Budapest), Nagy Ferenc (Budapest), dr. Janecskó Mária (Budapest), dr. Nagy Ágnes (Budapest), dr. Rudas László (Szeged), dr. Somogyvári Zsolt (Budapest), dr. Tóth Zoltán (Budapest), dr. Újhelyi Enikő (Budapest) és dr. Varga Endre (Szeged). A Vezetőség lapzártánkig még nem döntött a meghívott tagokról. A Vezetőség saját soraiból megválasztotta az Elnökséget, melynek tagjai (ABC sorrendben): dr. Berényi Tamás, dr. Diószeghy Csaba, dr. Gőbl Gábor, Nagy Ferenc, dr. Rudas László lettek. (Janecskó tanárnő a Szakmai Kollégium Elnöki feladatára tekintettel kérte, hogy az Elnökségbe ne jelöljék.) Az Elnökség a Vezetőség jelenlétében azonnal, nyílt szavazással meghatározta az elnökségi feladatok kiosztását is. Bár Diószeghy főorvos eddigi munkáját egyöntetűen nagyra értékelték és megköszönték, kifejezett kérésére tartós külföldi tartózkodása miatt az elnöki feladatokra a továbbiakban nem jelölték. A Magyar Resuscitatiós Társaság elnökének dr. Rudas László professzor urat választották meg. Az alelnöki feladatokra dr. Gőbl Gábort, a főtitkári feladatokra dr. Berényi Tamást kérték fel. Az operatív tevékenységek közül az ERC nemzetközi képviseletet a továbbiakban dr. Diószeghy Csaba, míg az operatív titkár feladatait Nagy Ferenc látja el. A Közgyűlés a Társaság új Alapszabályának elfogadásával és az ezzel módosult vezetői struktúrához igazított új tisztségviselői testület megválasztásával legfontosabb feladatait sikerrel teljesítette. Dr. Janecskó Mária tanárnő megköszönte valamennyi résztvevőnek az igazán hatékony részvételt és együttműködést, majd az ülést bezárta. Nemzetközi oktatási projektek A Magyar Resuscitatiós Társaság nemzetközi oktatói a világ számos pontján elismert resuscitatio-oktatókként tevékenykednek. Aligha lehet másnak mint személyes sikernek is elkönyvelni azt, hogy az amúgy elsősorban az angolszász területről irányított és ennek megfelelően nem kicsit bürokratizált, ugyanakkor rendkívül szigorú szakmai kontoroll alatt tartott nemzetközi akkreditációval bíró tanfolyamok elterjesztésébe a magyar okatókat egyre gyakrabban vonják be. Amellett hogy oktatóként többen is részt vesznek tanfolyamokon Angliában, Franciaországban, Egyiptomban, Ausztriában, Törökországban vagy az Egyesült Arab Emírségben, a kollekív elismerés legmagasabb foka az, amikor egy TÁRSASÁGI HÍREK 115

32 harmadik országban újonnan elindított tanfolyamsorozat megtartásával bíznak meg bennünket. Dr. Sári Ferenc (Feca) neve bizonyára történelmivé válik, amikor Szerbiában az ERC-oktatások már külföldi oktatók bevonása nélkül is folytathatók lesznek, minthogy az ő személyes segítsége és közreműködése nélkül aligha indulhattak volna neki még ebben az évben az ERC-tanfolyamok megszervezésének. Ugyancsak Társaságunk kapta a feladatot, hogy Csehországban megszervezze és lebonyolítsa az első ERC ALS Provider Tanfolyamot. Erre ez év novemberében került sor, s a teljesen magyar oktatókból álló kar teljesítménye a cseh kollégák legnagyobb elismerését váltotta ki. 116 TÁRSASÁGI HÍREK