MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.2 3.2 Adalékok az önálló térdartrózis foglalkozási betegséggé való nyilvánításához Tárgyszavak: térdartrózis; térdelés; emelés; cipelés; foglalkozási betegség. Ellentétben a meniszkusz (a térdízületi porc) megbetegedésével, amely már 1952 óta foglalkozási ártalomnak minősül, magának a térdízületnek a degeneratív elváltozása, a gonartrózis máig sem szerepel a foglalkozási betegségek hivatalos listáján. Sőt, a foglalkozási betegségekre vonatkozó német szövetségi rendelethez fűzött hivatalos orvosi kommentár (1998) szerint a térd artrózisa ronthat a károsodott meniszkusz állapotán, de önmagában nem tesz eleget az idézett rendelet követelményeinek, tehát az érintett munkavállaló kártalanításra sem tarthat igényt. Ezt a kirekesztő álláspontot többen bírálták és bírálják, nagy létszámú összehasonlító felmérések alapján kimutatva a térdet erősen terhelő munkát végzők (pl. bányászok) körében a gonartrózis nagyobb relatív kockázatát, ill. a prevalencia arányát. Ez ideig hiányzik azonban a meniszkusz és a térdízület ártalmai közötti összefüggés felderítésére alkalmas vizsgálati anyag. Felmérés Németországban Ezt a hiányt pótlandó végeztek közös felmérést a frankfurti Goethe Egyetem Munkaegészségügyi Intézetének és a város szakszervezeti Baleseti Kórházának szakemberei. Pontosan arra a kérdésre keresték a választ, hogy bizonyos munkaköri tevékenységek az újabb tudományos felismerések alapján megnövelik-e a független (meniszkusz-ártalom nélküli) térdízületi elfajulások kockázatát. A felmérés alapját az említett kórházban 1996 januárja és 1997 júniusa között térdpanaszokkal kezelt, összesen 950 beteg képezte, akik a kezelés ideje alatt (198) vagy utólag (752) töltötték ki az (utóbbi esetben postán küldött) kérdőívet. Ezen a teljes vizsgálati anyagon belül az esetek csoportját az a 195 beteg alkotta, akiknek legalább az egyik térdén röntgenvizsgálattal megállapítható volt a gonartrózis, de meniszkusz-károsodás kizárásával. A kontroll-
csoport 325 tagján, bár térdpanaszokkal kerültek kórházi felvételre vagy vettek részt kórházi ambuláns kezelésen, a röntgenvizsgálat egyik elváltozást sem mutatta ki. Mivel a fennálló térdpanaszok némileg korlátozzák e csoportnak a tünetmentes összlakosságot reprezentáló voltát, frankfurti statisztikai adatokból szúrópróbaszerűen kiválasztott, nagyobb számban 60 80 éves személyeknek is postáztak kitöltendő íveket. Az együttműködők (51%) közül kizárták a közlésük szerint meniszkuszvagy általános térdízületi ártalomban szenvedőket. Így lakossági kontrollcsoportként 108 személy (férfi) maradt. A vizsgálatba bevont személyek végeredményben az alábbi csoportokhoz tartoztak: kórházban kezelt gonartrózisos betegek, meniszkusz-ártalom kizárásával, n = 195,. kórházi betegek térdpanaszokkal, de gonartózis és meniszkopátia nélkül, n = 325, a kórházi gonartrózisos betegek közül csak az általános betegbiztosítás (nem a balesetbiztosítás) alá tartozó férfiak (meniszkopátia itt is kizárva), n = 75, lakossági tünetmentes viszonyítási férficsoport, n = 108. A vizsgálati csoportok átlagos életkora 49 57 év volt, kivéve a kórházban kezelt kontrollcsoportot 35,3 évvel. A gonartrózis stádiumainak megítélésében az 1963-ban a krónikus reumatizmusra röntgenkép alapján felállított 1-től 4-ig terjedő skálát követték, eszerint az eseteknek csupán kb. 10%-a érte el a 3-as, vagy 4-es fokozatot. A felméréssel kapcsolatos orvosi vizsgálat a két térdre külön állapította meg az artrózis, meniszkusz- és egyéb károsodások fennállását, kiterjedt továbbá a vércukor és húgysavszint meghatározására, valamint reumaszerológiai mérésekre. A résztvevők a kérdőíven megadták különböző foglalkozásokban eltöltött idejüket naptári évek szerint, részletes munkaköri leírással. Az adatokat az ívek feldolgozásakor a hivatalos kulcs szerint osztályozták. Minden foglalkozáshoz meghatározták az alábbi tevékenységekkel: állva, 5 20 kg-os térdelve, 20 25 kg-os, ülve, továbbá több mint 50 kg-os tárgyak ülő vagy emelése és cipelése hajlott testtartásban végzett munka eltöltött éveket és azok gyakoriságát: 0 = soha, 1 = havonta, 2 = hetente, 3 = naponta. A fenti tevékenységek időtartamát a heti munkaidőre vonatkoztatva súlyozták és osztályozták. Figyelembe vették a résztvevők sportolási gyakorlatát, valamint testsúlyuk és magasságuk viszonyát (testtömegindex) is.
Adatfeldolgozás Az elszigetelt gonartrózis és a potenciális befolyásoló tényezők összefüggését logisztikai regresszióelemzéssel vizsgálták, kiszámítva egy-egy csoportra a gonartrózis ún. esélyarányát, vagy relatív kockázatát (OR = odds ratio) és a 95%-os megbízhatósági tartományokat (confidence interval, CI). Ezen értékek alapján szignifikánsnak tekintendő egy esemény akkor, ha a tizedesvessző utáni helyre kerekítve a konfidencia intervallum 1,0-val lezárul (még ha a tévedés valószínűsége, p nagyobb is 0,05-nél), majdnem szignifikáns az esemény, ha 0,05 < p < 0,1. A foglalkozási osztályokat független változóként vették be a regressziós modellbe. Lehetséges befolyásolóként (confounder) a 10 éves szakaszokra osztott életkort, a testtömegindexet, a sportolási adatokat és a nemet vonták be az elemzésbe. Eredmények A kórházi férfibetegek körében összehasonlítva a szolgáltató munkát a magas- és mélyépítő munkában eltöltött 1 10 évvel, a gonartrózis esélyaránya OR = 5,1, azaz szignifikánsan magasabb (CI = 1,3 20,1), 10 évnél hosszabb időre kevés az esetek száma, majdnem szignifikáns a mutató 10 évnél hosszabb idő eltöltése után, a fém- és gépiparban (OR = 2,5) és a villamos iparban (OR = 5,6) 0,8 7,8, ill. 0,8 40,4-es megbízhatósági intervallummal. A női kórházi betegek esetében a gonartrózis fennállása és műszaki foglalkozások (rajzolók, laboratóriumi dolgozók, építészek) között csak az 1 10 éves kategóriában (OR = 9,0, CI = 1,5 55,3) találtak összefüggést, (10 évnél hosszabb munka után nem), a nem szolgáltatói női munka összevont esélyaránya a túlnyomórészt szolgáltatói munkakörökénél szignifikánsan nagyobb: OR = 2,5, a 95%-os megbízhatósági határok: 1,1 5-6. A kórházi férfibetegek csoportját a fizikai munkaterhelés szempontjából elemezve (1. táblázat) szignifikáns összefüggés állapítható meg az izolált gonartrózis diagnózisa és súlyok emelése között: OR = 2,7, 95% CI = 1,0 7,1.
Nőkre több mint 10 éves ülőmunka után ugyanebben a viszonyításban: OR = 0,5, 95%-os CI = 0,3 1,0. A férfiak és nők közös csoportjában a mindennapos ülőmunka, akár 10 év, akár hosszabb idő alatt szignifikánsan csökkent, OR = 0,5 értéket eredményez. Naponta 50 kg-nál nagyobb súlyok emelése és cipelése majdnem szignifikánsan függ össze gonartrózis kialakulásával, OR = 3,7. Végül egy harmadik összehasonlításban a betegbiztosítás körébe tartozó kórházi férfibetegek állapotát a lakossági kontrollcsoportéra vonatkoztatva, 50 kg -nál nagyobb terhek kezelése naponta, több mint 10 éven keresztül eredményezi a legnagyobb, OR = 6,2-es értéket, 1,0 39,2 megbízhatósági intervallummal. Értékelés Gonartrózissal kezelt kórházi betegek gonartrózisban nem szenvedőkkel és lakossági mintával való összehasonlításából a foglalkozás etiológiai (oki) jelentőségére lehet következtetni, amennyiben a férfiak építő-, gép- és villamosipari tevékenysége összekapcsolódott izolált (azaz meniszkusz-ártalommal nem járó) gonartrózissal. A női csoportok közül azokban volt nagyobb esély a megbetegedésre, amelyeknek tagjai nem szolgáltatási munkakörben dolgoztak. A munkavégzésre jellemző terhelést elemezve kétségtelennek bizonyult a kapcsolat férfiaknál a gonartrózis fellépése és nagy súlyok több éven tartó emelése között, valamint a negatív összefüggés a nők és a közösen kiértékelt női-férficsoport gyakori ülőmunkájával. Ezzel szemben nem mutatott ki a felmérés szignifikáns statisztikai összefüggést a gonartrózis és a térdelve, ülő vagy hajlott testtartásban végzett munka közt. Az itt közölt felmérés értéke a gonartrózis-előfordulás megtisztítása a térd más ártalmaiétól, gyenge pontja viszont az éppen a kizárás miatti kis esetszám, különösen, ami a térdelő helyzetben végzett munkát illeti. Ugyancsak az esetek viszonylag csekély száma nem engedte meg a munkaköri terhelések finomabb differenciálását, pl. a mozgatott nehéz tárgyak és a kezelési idők megkülönböztetését. A munkahelyi expozícióknak a résztvevők közlése alapján történő becslésekor figyelembe kell venni a megbetegedett és az egészséges személyek válaszolásai magatartása közötti lehetséges különbségeket. Ezeket a torzulásokat azáltal igyekeztek kiküszöbölni, hogy az egyes terhelő tényezőket (nehéz tárgyak kezelése, álló-, ülőmunka) egy a terheléseket foglalkozásokhoz rendelő, automatizált, 1998-ban ismertetett eljárással ( FINJEM ) is megbecsülték. A saját adatszolgáltatás és a FINJEM szerinti eredmények jó egyezése arra vall, hogy az egyéni megítélés miatti torzulásokat ki lehet zárni. Eredmények a szakirodalomban Az újabb szakirodalom speciálisan a térdelő munkát végzők gonartróziskockázatával is foglalkozik:
Padlóburkolók és szobafestők állapotát kérdőív és röntgenvizsgálat alapján felmérve, a munkaidejük 42%-át térdelve töltő padlóburkolók csoportjában 58%-os, a csak 5%-ban térdelő festőkében csak 41%-os volt a térdcsontok megvastagodása, amely a gonartrózis első fokozatának tekinthető. Súlyos artrózis előfordulása tekintetében nincs szignifikáns különbség a csoportok között, ez viszont a résztvevők viszonylag fiatal korával magyarázható, amely gyengíti a munkaköri és egyéb befolyásokat. Egy másik tanulmány hajógyári munkások hegesztők, építők, csőszerelők térdének állapotát, ill. veszélyeztetettségét hasonlítja össze a térdet igénybe nem vevő munkát végző referenciacsoportokéval, a legerősebbnek minősítve a hegesztők, a leggyengébbnek a csőszerelők térdterhelését. Ezt a besorolást tükrözte a gonartrózis hegesztőknél 74, hajóépítőknél 54, csőszerelőknél 52 és a kontrollcsoportban 22%-os előfordulása. Ez a legerősebben érintett hegesztőkre a terheletlen csoporthoz képest 3,4-es relatív kockázatot jelent. Egy ugyancsak a térdet terhelő foglalkozású és egy kontrollcsoport röntgenológiai összehasonlítása alapján a gonartrózis-előfordulás 2,2- es relatív kockázatát mutatták ki. A fentiek és további, részben nagy létszámra kiterjedő tanulmányok alapján a gonartrózis megjelenése határozottabban kötődik a térd konkrét igénybevételéhez, mint a nehéz testi munkához. A szakirodalomban az általános bár erős munkaterhelésre vonatkozóan negatív eredményű felmérések is találhatók, vagyis olyanok, amelyek nem találtak gyakoribb gonartrózis-előfordulást. Figyelmet érdemel viszont egy pozitív eredményű 2000. évi közlemény, amely a kumulált fizikai terhelést a térd protézissel való operatív ellátásával veti egybe, amelyet tibiofemorális (a lábszár mindkét csontjának végződését érintő) térdartrózis indokolt. Az érintettek száma (férfi nő vegyesen) 625, a különböző: foglalkozási, háztartási, szabadidős terhelésű lakossági kontrollcsoportoké 548 volt. A foglalkozás szerinti kiértékelés a legnagyobb relatív kockázatot erdészeti és építőipari munkásokra, valamint gazdálkodó férfiakra és nőkre mutatta ki. Statisztikusan szignifikáns volt az összefüggés a protézissel korrigált gonartrózis a nehéz súlyok kezelése (OR = 3,0), az ülő és térdhajlított testtartás (OR = 2,9), az ugrálás (OR = 2,7) és a térdelő munkavégzés (OR = 2,1) között. A legújabb irodalmi közlések alapján a nagy súlyok emelésével járó és a térdelő munka a gonartrózis fokozott kockázatát vonzza. Ennek pontosabb és
az ártalom okaként való meghatározásához további nagy létszámú felmérésre van szükség, foglalkozási és egyéb befolyásoló tényezők hatásának differenciált elemzésével. (Dr. Boros Tiborné) Seidler, A.; Hornung, J. stb.: Gonarthrose als Berufskrankheit? = Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie, 51. k. 3. sz. 2001. p. 106 117.