Új terápiás irányelv a COPD kezelésében Dr. Hangonyi Csilla Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórház és Rendelőintézet Tüdőgondozó Budapest 2014. Szeptember 12.
COPD Krónikus obstruktív tüdőbetegség A COPD egy gyakori, megelőzhető és kezelhető betegség, melyet perzisztens légúti áramlási korlátozottság jellemez. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok és gázok ) belégzése okoz. Társbetegségek és az exacerbációk gyakran súlyosbítják a kórlefolyást.
A COPD szisztémás következményekkel járó tüdőbetegség COPD Kilégzési áramlási korlátozottság Légcsapda képződés Exacerbációk Hyperinfláció Nehézlégzés Korlátozott fizikai teljesítőképesség Életminőség Inaktivitás Romló terhelhetőség Szisztémás következmények pl. vázizom atrófia, cardiovascularis megbetegedések, testsúly változás, depresszió, osteoporosis, halál Cooper CB. Respir Med 2009;103:325 34.
A COPD tünetei nagymértékben korlátozzák a betegek életlehetőségeit HATÁS A KÖZÉRZETRE 1 5 Csökkenő terhelhetőség/aktivitás Szorongás és depresszió Aggódás, kilátástalanság Önbizalom, önértékelés elvesztése Elszigeteltség Önellátási képtelenség COPD, chronic obstructive pulmonary disease.
A cél
Mit kell tennünk? Korai diagnózis Helyes diagnózis Dohányzás leszoktatás Betegoktatás Hatékony gyógyszeres kezelés Felesleges gyógyszerelés kerülése Gondozás
Global Strategy for Diagnosis A stabil COPD GOLD 2014 szerinti osztályozása GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A C A D D B B 2 0 vagy 1 hospitalizált 1 nem hospitalizált Exacerbáció/év CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > 2 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD 2014
FEV 1 (% prediktív) 100 Miért fontos a korai diagnózis? 80 50 30 A tüdőfunkció vesztés a COPD kezdeti stádiumaiban a legnagyobb fokú GOLD I 40 ml/év GOLD II 47 79 ml/év GOLD III 56 59 ml/év GOLD IV <35 ml/év 0 Átlagos FEV 1 csökkenés tartománya a COPD különböző súlyossági csoportjai szerint Reference. Tantucci C and Modina D. Int J COPD 2012.
Terápia célja Tünetek súlyosságának csökkentése. Exacerbációk gyakoriságának, súlyosságának mérséklése. Minden exacerbáció funkcióvesztést okoz! Fizikai terhelhetőség javítása. Életminőség javítása. Mortalitás csökkentése.
Terápia eszközei Dohányzás leszoktatás Gyógyszeres kezelés Fizikoterápia, rehabilitáció Oxigén terápia Vakcináció (influenza, pneumonia)
Az adagolás gyakoriságának jelentősége Farmakológiai stent és a következménye A rövid, a hosszú és az ultrahosszú... 4x 2x 1x Kai M, Beeh, Jutta Beier Adv.Ther. 2010
LABA-hosszú hatású béta receptor agonista Szelektív receptor agonisták. 12, ill. 24 órás hatásúak. gyors hatáskezdet Szelektivitása miatt kardiovaszkuláris betegségekben is biztonságosak. Monoterápiában és kombinációban alkalmazhatók. Hatóanyagok formoterol, salmeterol, indakaterol (vilanterol,milveterol,karmoterol,olodaterol)
LAMA- hosszú hatású muszkarin receptor antagonista Szelektív receptor gátlók. 12, ill. 24 órás hatásúak. gyors hatáskezdet Kardiovaszkuláris betegségekben is biztonságosak. Monoterápiában és kombinációban alkalmazhatók. Hatóanyagok: tiotrópium, glycopyrronium, aclidinium
ICS-inhalatív corticosteroid Gyulladás csökkentő hatása szerényebb, mint aszthmában. Súlyos, nagyon súlyos stádiumban csökkenti az exacerbációk számát. Kombinációban szinergizmus miatt hatásosabb. Mellékhatások-rekedtség, szájüregi gombásodás, pneumonia Hatóanyagok flutikazon,budesonid,beclometason,mometazon
PDE4 ( foszfodiészteráz-4)gátlók Több hatóanyag áll fejlesztés alatt. Jelenleg forgalomban: roflumilast (Daxas) Súlyos, nagyon súlyos, exacerbálódó esetekben ajánlott. Sok a mellékhatása, nehezen tolerálható. Hányinger, hasmenés, fogyás, szédülés,fejfájás,izomgörcsök, alvászavar. Nálunk még nem kapható.
Theophyllin Nem elsőként választandó szer! Retard theophyllinek alkalmazása csak akkor merül fel, ha inhalációs hörgőtágítók nem állnak rendelkezésre, vagy alkalmazásuk nem kivitelezhető. Hörgőtágító hatásuk csekély. A terápiás tartományban is gyakoriak a mellékhatások. Tachycardia, émelygés, gasztrointesztinális panaszok, fejfájás, álmatlanság, arrhythmia, KIR stimuláció. Szűk a terápiás tartomány miatt szérumszint monitorozás lenne szükséges. Gyakoriak a gyógyszerkölcsönhatások melyek befolyásolják felszívódását, metabolizációját.
Kombinációk Bizonyítottan hatásosabbak, mint a monoterápia. Egy eszközben egyszerre hörgőtágító és gyulladás csökkentő. Jobb beteg compliance,és adherencia. ICS-LABA salmeterol-fluticason formoterol-budezonid formoterol-beclometazon vilanterol-fluticason- bevezetés előtt
SABA-rövid hatású β 2 -agonista Gyors hatáskezdet, 2-6 órás hatástartam. Azonnali tünet enyhítés. Gyakori használat esetén nem ritkák a mellékhatások. tremor, tachycardia, hypokalemia, QT megnyúlás Hatóanyag salbutamol,fenoterol,terbutalin SABA+SAMA: ipratropium-fenoterol
SAMA-rövid hatású muszkarin receptor antagonista Gyors hatáskezdet, rövid hatástartam. Napi 3-4-szeri alkalmazás szükséges. Kevés mellékhatás, gyakoribb alkalmazás mellett is. szájszárazság, köhögés, tápcsatorna motilitás zavarai Hatóanyag Ipratropium-bromid
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres kezelés Beteg Első választás Második választás Alternatív választás A SAMA sz.sz. vagy SABA sz.sz. LAMA vagy LABA vagy SABA és SAMA Theophyllin B LAMA vagy LABA LAMA és LABA SABA és/vagy SAMA Theophyllin C ICS+LABA vagy LAMA LAMA és LABA PDE4 gátló SABA és/vagy SAMA Theophyllin D ICS+LABA vagy LAMA ICS és LAMA vagy ICS+LABA és LAMA vagy ICS+LABA és PDE4 gátló vagy LAMA és LABA vagy LAMA és PDE4 gátló Karbocisztein SABA és/vagy SAMA Theophyllin
Kutatás fejlesztés - a jövő gyógyszerei Fix dózisú kombinációk: LABA-ICS újabb kombinációk LAMA-ICS LABA-ICS-LAMA Új hatóanyag csoport: MABA
Eszköztárunk
Tények a számok tükrében Ami a patikában történik! Milyen gyógyszert vált ki a beteg?
Fenntartó és nem fenntartó COPD terápiák havi forgalmának alakulása 2013-ban (OEP) Nem fenntartó SABA SAMA SABA+SAMA Xantinok (teofillin, aminofillin) Ventolin Atrovent N Berodual N Theospirex Buventol Retafyllin Egifilin Euphylong Diaphyllin Fenntartó LABA LAMA LABA+ICS Onbrez Breezhaler Spiriva Seretide Discus Atimos Seebri Breezhaler Symbicort Serevent Bretaris Thoreus Dimenio Csak rövid hatású és vagy teofillin Fenntartó 56 619 57 185 52 976 53 972 54 905 55 361 55 663 56 914 54 945 56 694 52 391 54 198 54 154 56 196 201301 201302 201303 201304 201305 201306 201307
70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Fenntartó vs Nem Fenntartó terápiák alakulása COPD-ben COPD-ben alkalmazott FENNTARTÓ és NEM FENNTARTÓ terápiák alakulása 2007-2013 között havi bontásban (OEP) 201301 201303 201305 201307 200701 200703 200705 200707 200709 200711 200801 200803 200805 200807 200809 200811 200901 200903 200905 200907 200909 200911 201001 201003 201005 201007 201009 201011 201101 201103 201105 201107 201109 201111 201201 201203 201205 201207 201209 201211 Csak rövid hatású és vagy teofillin Fenntartó
ÖSSZEFOGLALÁS A COPD-s beteg aktivitásának javítása, munkaképességének megőrzése fontos terápiás cél. Az alulkezelt beteg jelentős többlet feladatot és anyagi terhet jelent az egészségügynek! (zsúfolt rendelők, drága kórházi kezelések, stb ) A háziorvos, belgyógyász, kardiológus, pulmonológus, és asszisztens szoros együttműködése nélkülözhetetlen!
Köszönöm a figyelmet!