Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában Szabó Attila Semmelweis Egyetem Bókay Gyermekklinika
There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA
There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:209-217
1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE
2013 Húgyúti infekció Fibrózis Hypo-dysplasia VUR
Mit nevezünk húgyúti infekciónak? Hogyan diagnosztizáljuk? Mi legyen a kezelési stratégia? Milyen képalkotódiagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?
Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: cystitis (alsó húgyúti fertőzés) acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felsőhúgyúti fertőzés)
Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis
Evidencia szint Jelentése Ajánlás A B C D X Nagyszámú beteg bevonásával végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokban ellenırzött és hatékonynak tartott terápia vagy diagnosztikus eljárás. Kevés limitációval rendelkezı randomizált, kontrollált vizsgálatban szerzett eredmények alapján született minısítés. Nem randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatok, de pozitív klinikai terápiás tapasztalatok. Olyan megegyezésen alapuló szakértıi testületi döntés, amely klinikai tapasztalatokra épül, irodalmi adatokkal nincs alátámasztva. Kivételes állapotok, ahol nincs lehetıség validált vizsgálatokra, de egyértelmően eldönthetı a beavatkozás haszna. Erősen ajánlott. Erősen ajánlott/ajánlott. Ajánlott. Lehetőség. Erősen ajánlott/ajánlott.
Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. Evidencia-szint: A Erősen ajánlott www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Amennyiben a lázas csecsemőnél : a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni. a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából. Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés. Evidencia-szint: A www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Lányok Egyedi faktorok Rassz: fehér Kor: <12 hó Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 2 nap Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége 1% 2% Meglévő faktorok száma több, mint 1 több, mint 2 www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Fiúk Egyedi faktorok Rassz: fehér Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 24óra Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége Meglévőfaktorok száma Circumcindált 1% * 2% 0 több, mint 2 több, mint 3 * A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1330
Tünetek Kor Panaszok és tünetek gyakori <3 hó láz hányás elesettség irritabilitás >3 hó étvágytalanság UROSEPSIS Tünet láz hasi érzékenység deréktáji érzékenység hányás étvágytalanság ritka hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet Panasz pollakisuria dysuria vizelési zavar inkontinencia hasi fájdalom deréktáji fájdalom láz fogyás hányás hematuria bűzös vizelet zavaros vizelet
Mit tegyünk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: Pozitív a tenyésztés 50,000 cfu/ml uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt Evidencia-szint: C Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év tesztcsík + + + mikroszkóp + + + mikrobiológia + + + http://guidance.nice.org.uk/cg054
Hogyan értékeljük? gyorsteszt Leukocyta pozitív Leukocyta negatív mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér) Leukocyta negatív Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: HUTI. Baktérium pozitív HUTI ismétlés Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia nincs HUTI Baktérium negatív HUTI nincs HUTI mikrobiológia színtenyészet vegyes >10 5 HUTI (ks) ismétlés 5x10 4 HUTI (hk) ismétlés >10 1 HUTI (hp) ismétlés A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! http://guidance.nice.org.uk/cg054
Honnan jön a 10 5? Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56 64
Hogyan kezeljük? Pyelonephritis Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után) Aminoglikozid 1x naponta II.-III. generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. Nem-E.coli esetén Fluorokinolon is adható Cystitis Bő folyadék bevitel. Alapprobléma kezelése Phimosis Adhesio cellularis Helytelen vizelés kislányoknál. Gyógyszeresen 3 napig: Nitrofurantoin 0,1 g 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta Nevigramon 500 mg Csak serdülőkor után napi 4x1-2 tbl. Sumetrolim 6 év alatt szirup napi 2x 6 év felett 2x3/4-1 tbl.
Képalkotó vizsgálatok Húgyúti infekció(pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. Vesekárosodás kimutatása. Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.
1 év alatt Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt UH 6 héten belül DMSA 4-6 hó múlva ajánlott, ha VUR + MCU/sonocysto *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi-hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, -E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
1 év-3 év között UH a HUTI alatt UH 6 héten belül Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI, ha még volt, egyebekben, ha már volt korábban Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI DMSA 4-6 hó múlva ajánlott, ha VUR+ MCU/sonocysto + *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi-hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, -E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt UH 6 héten belül DMSA 4-6 hó múlva, ha VUR+ Dinamikus mikciós izotóp + + *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi-hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, -E.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
Profilaxis?
Mondd te mit választanál? Capozza et al BJU International 2003 Kérdıíves vizsgálat: 1. Megértette-e a kapott információt? 78% 5% 17% teljesen 2. Szüksége van-e további információra? 52% 48% 3. Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára? 2% mőtét 80% endoscopos beavatkozás 5% antibiotikus profilaxis 13% tud dönteni Antibiotikus profilaxis compliance: 31-91% között
Profilaxis 1 év alatt VUR HUTI után diagnosztizálva VUR szőrés során diagnosztizálva Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható I-II III-V I-II III-V Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
Profilaxis 1 év felett Nincs visszatérőhuti, hólyagdiszfunkcióvagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III. VUR gr. IV-V. Módosított http://guidance.nice.org.uk/cg054
Függ A beteg korától VUR terápiája Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen lehet A spontán gyógyulás aránya fiatal korban magas 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható A VUR fokától > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokúvur esetén 3 éves korig IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, várható gyógyulás Egyéb okok jelenléte: Másodlagos VUR(subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)
Mit szűrhetünk le az irányelvekből? Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek. Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. 1916
Útravalótudnivaló Biztos diagnózis: vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) tenyésztés (>50000 CFU/ml) klinikai tünetek Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?) Képalkotóvizsgálatok: elsőlázas HUTI után cystográfia ajánlott! Profilaxis: VUR III-V
Magyar Gyermeknephrológiai Egyesület Kongresszusa 2013.október 04. (péntek) 9.30-18.00 I.sz.Gyermekklinika tanterem Budapest, VIII. ker., Bókay u. 54.
1 év alatt
Pyelonephritis Iv. antibiotikum 7-10 nap UH a betegség alatt VUR III-V VUR MCU/sonocysto 6 hét múlva (addig p.o. AB) UH eltérés AB profilaxis 9-12 hó Gondozás szükséges Áttöréses infekció DMSA 6 hómúlva és/vagy MCU/sonocysto 9-12 hó múlva Eltérés Profilaxis elhagyása Szoros kontroll (UH kell) Anti-reflux beavatkozás
Antireflux Beavatkozás (SVING) Gondozás DMSA később UH 4 hét múlva Rendszeres kontroll szükséges Eltérést mutat? MCU/sonocysto 6 hómúlva (esetleg UH is) Eltérést mutat? UH kicsi vesék Sebészi kontroll VUR Eltérést mutat? Kontroll MCU/sonocysto vagy Dinamikus mikciós izotóp AB profilaxis 6-9 hó
1-3 év között
Pyelonephritis Típusos Iv. antibiotikum 7-10 nap Korábbi UH Iv. antibiotikum 7-10 nap UH a betegség alatt Atípusos UH 6 héten belül VUR gr. III-V VUR MCU/sonocysto 6 hét múlva (addig p.o. AB) UH eltérés AB profilaxis 9-12 hó* DMSA 6 hómúlva Gondozás szükséges Visszatérő Áttöréses infekció DMSA 6 hómúlva és/vagy MCU/sonocysto 9-12 hó múlva Eltérés Profilaxis elhagyása Szoros kontroll (UH kell) Anti-reflux beavatkozás *visszatérı HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis esetén is ajánlott VUR gr. III-V nélkül is
További diagnosztika és profilaxis DMSA 6 hómúlva Szoros kontroll Eltérést mutat? UH ismétlése Eltérést mutat? Gondozás szükséges MCU/sonocysto Előzőeknek megfelelő További teendők Eltérést mutat?
Antireflux Beavatkozás (SVING) Gondozás DMSA később UH 4 hét múlva Rendszeres kontroll szükséges Eltérést mutat? MCU/sonocysto 6 hómúlva (esetleg UH is) Eltérést mutat? UH kicsi vesék Sebészi kontroll VUR Eltérést mutat? Kontroll MCU/sonocysto vagy Dinamikus mikciós izotóp AB profilaxis 6-9 hó
3 év felett
Pyelonephritis Típusos Iv. antibiotikum 7-10 nap UH 6 héten belül Iv. antibiotikum 7-10 nap UH a betegség alatt Atípusos VUR gr. III-V VUR Dinamikus mikciós izotóp (addig p.o. AB) UH eltérés AB profilaxis 9-12 hó DMSA 6 hómúlva Gondozás szükséges Visszatérő Áttöréses infekció Dinamikus mikciós izotóp 9-12 hó múlva Eltérés Profilaxis elhagyása Szoros kontroll (UH kell) Anti-reflux beavatkozás
További diagnosztika és profilaxis DMSA 6 hómúlva Szoros kontroll Eltérést mutat? UH ismétlése Eltérést mutat? Gondozás szükséges Dinamikus mikciós izotóp Előzőeknek megfelelő További teendők Eltérést mutat?
Antireflux Beavatkozás (SVING) Gondozás DMSA később UH 4 hét múlva Rendszeres kontroll szükséges Eltérést mutat? Dinamikus mikciós izotóp 6 hómúlva (esetleg UH is) Eltérést mutat? UH kicsi vesék Sebészi kontroll VUR Eltérést mutat? Kontroll dinamikus mikciós izotóp AB profilaxis 6-9 hó