Érsebészeti metodikai levél A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság vezetőségének ajánlása 1. Az extracranialis artériák helyreállító sebészete A supraaorticus értörzsek helyreállító érsebészetében a legnagyobb jelentősége az arteria carotis interna stenosis műtéti kezelésének van. Ezek az esetek alkotják a fenti műtéti csoport kb. 85%-át. 1.1. Az arteria carotis interna extracranialis szakaszának obliterativ megbetegedése 1.1.1. Klinikai stádiumbeosztás, tünettan I. Asymptomaticus stenosis. II. Transiens ischaemiás attack, amaurosis fugax: a stenoticus oldalnak megfelelő agyfélteke múló keringési zavara, amely részben haemodynamikai okokra, részben embolisatióra vezethető vissza (hemiparesis, átmeneti beszédzavar, múló látásvesztés homályos látás). Halmozott TIA, crescendo TIA (naponta többször ismétlődő hemitünetek, ill. egyre súlyosabb formában fellépő hemitünetek, amelyek múló jellegűek). III. Progresszív stroke: neurológiai instabilitás, fokozatosan progrediáló tünetek, tudatvesztés. IV. Korábban lezajlott stroke, residualis tünetekkel, vagy anélkül. 1.1.2. A műtéti indikáció felállításához szükséges vizsgálatok a) Fizikális vizsgálat, anamnézis b) Extracranialis artériák duplex Doppler vizsgálata: a sebességérték növekedése, a doppler görbe analízise a stenosis fokának, duplex vizsgálat a plaque morfológia megállapításához. c) Koponya CT, vagy MR vizsgálat: friss ischaemiás laesio, illetve vérzés kizárása. d) Képalkotó vizsgálatok: MR angiographia, CT angiographia, DSA. e) Neurológiai vizsgálat. A non-invazív képalkotó eljárások egyre tökéletesebb kivitelezése megengedhetővé teszi a műtéti indikáció felállítását az invazív angiographiák elvégzése nélkül. Ennek alapfeltétele két non-invazív képalkotó diagnosztikai módszer egybehangzó eredménye (duplex és MR angiographia., ill. duplex és CT angiographia). 1.1.3. Műtéti indikáció az artéria carotis megbetegedéseinek különböző stádiumaiban Asymptomaticus stenosis: a stenosis mértéke meghaladja a 70%-ot, a stenosis mértéke az ismételt duplex scan vizsgálatok során gyors növekedést mutat, néma agyi infarctus jelenléte esetén, a beteg életkilátása jó, az 5 évet meghaladja, a beteg nagy megterhelést jelentő egyéb műtéti beavatkozás előtt áll, szignifikáns stenosis és ellenoldali ACI occlusio esetén. A műtéti beavatkozás olyan érsebészeti centrumban és olyan érsebész által végezhető, ahol az évi carotis műtéti szám minimum 50, és a kombinált perioperativ stroke morbiditás-mortalitás 3% (NASCET) alatt van. TIA, amaurosis fugax: 70%-os, vagy annál nagyobb stenosis a releváns carotis internában, 16 MOTESZ MAGAZIN 2009;XVII(1 2):16 29.
ismételt TIA-k esetében, amennyiben a duplex scan exulceralt és/vagy ún. soft plaque-ot igazol, 50-70%- os stenosis esetében is (erre azonban nincs evidencia), A műtét időzítése szempontjából a CT vizsgálat döntő jelentőségű, negatív CT, ill. bizonyítottan régi ischaemiás góc esetén a műtét mihamarább elvégzendő. Halmozott TIA, crescendo TIA: sürgős, azonnali műtét (ilyen esetekben a duplex scan, mint képalkotó eljárás elegendő, de a CT vizsgálat elvégzése kötelező). Lezajlott stroke állapot residualis tünetekkel, vagy a nélkül: javult, stabil neurológiai állapotú beteg, szignifikáns stenosis a releváns oldali carotisban, CT vizsgálattal friss lágyulás nem mutatható ki, lezajlott stroke után 4-5 héttel. A műtéti beavatkozás olyan érsebészeti centrumban és olyan érsebész által végezhető, ahol az évi carotis műtét szám minimum 50 és a kombinált perioperativ stroke morbiditás-mortalitás 3-5% alatt van. Progresszív stroke állapot: instabil neurológia, megtartott tudat, CT, ill. MR vizsgálattal vérzés kizárható, friss lágyulás még nincs, Időfaktor. Carotis interna occlusio: műtét ellenjavallt 6 órán túl, kivétel: traumás occlusio, műtét utáni reocclusio, thrombosis. Műtéti indikáció speciális körülmények között: carotis interna occlusio esetén a műtét kontraindikált, kétoldali szignifikáns stenosis: először a tüneteket adó, vagy a súlyosabb stenosis oldalán végzendő el a műtét, a másik oldal 4-6 hét múlva operálandó, carotis interna kinking, illetve coiling: csak tünetes esetben indokolt a rekonstrukció, carotis és coronaria stenosis: a cardialis állapot dönt a műtéti sorrendet illetően: instabil angina, kritikus coronaria státus esetén szimultán rekonstrukció, stabil angina pectoris állapotában először a carotis rekonstrukció indokolt, carotis externa stenosis, azonos oldali interna occlusio esetén: indokolt az externa rekonstrukció, amenynyiben ismétlődő hemispherialis tüneteket okoz. Carotis restenosis: szignifikáns 85%-ot meghaladó restenosis, lezajlott TIA, ellenoldali carotis interna occlusio, PTA ill. stent implantatio speciális centrumokban. 1.1.4. A carotis communis és interna intervenciós radiológiai kezelése A beavatkozás indikációját radiológus, érsebész és neurológus közösen állítja fel. A speciális beavatkozást csak az arra felkészült centrumban radiológus vagy érsebész végezheti el A primer carotis stenosis intervenciós megoldásának hosszú távú eredményei nem bizonyítottak, ezért az alábbi kivételektől eltekintve jelenleg a sebészeti megoldás élvez prioritást: Magas műtéti rizikójú beteg. Az internában magasan elhelyezkedő stenosis. Fibromuscularis displasia. Postirradiációs stenosis. Carotis interna dissectio. A carotis műtétet követő restenosisnál szakmai konzultáció után PTA ill. stent implantáció az elsődleges választás. A carotis communis proximalis stenosisának megoldásánál. 1.1.5. Műtéti típusok, intra- és postoperativ monitorizálás konvencionális thrombendarteriectomia direkt varrattal, vagy foltplasticával, eversios endarteriectomia, interpositio (véna, PTFE, dacron), carotis interna resectio és direkt anastomosis, carotis communis retrograd thrombendarteriectomia, subclavio-caroticus bypass, carotis communis transpositio az a.subclaviába. Intraoperatív monitorizálás: folyamatos vérnyomásmérés, cerebralis monitorizálás a kirekesztés ideje alatt: kiváltott válasz mérése, T.C.D. (transcranialis doppler), EEG, vena jugularis oxymetria locoregionalis anaesthesia időleges shunt behelyezése kötelező az alábbi esetekben: tartós vérnyomás emelkedés a kirekesztés alatt, gyenge visszavérzés az internából, kiváltott válasz regisztrálása esetén 50%-os csökkenés, jugularis oxymetria alkalmazásánál a kiindulási érték 50%-a vagy az alá csökkenés. Carotis rekonstrukció végzése esetén a cerebralis monitorizálás valamelyik fajtájának kivitelezése kötelező. 2009;XVII(1 2):16 29. MOTESZ MAGAZIN 17
Postoperativ monitorizálás: a műtét után 24 óráig szoros megfigyelés, intenzív, ill. szubintenzív osztály, vérnyomás, oxigén szaturáció folyamatos monitorizálása. 1.2. Az arteria subclavia centralis szakasza és az arteria vertebralis obliterativ megbetegedése 1.2.1. Tünettan: vertebrobasilaris insufficientia tünetei: szédülés, kettőslátás, dropp attack, eszméletvesztés (hemispherialis tünetek nélkül) felső végtagi ischaemiás tünetek (embolisatio). 1.2.2. Műtéti indikáció felállításához szükséges vizsgálatok: fizikális vizsgálat, neurológiai vizsgálat, CT, MR angiographia, intraarterialis DSA. 1.2.3. Műtéti indikáció: tünetmentes vertebralis stenosis, ill. subclavian steal syndroma nem képez műtéti indikációt, vertebro-basilaris tünetek esetén is az egyidejűleg fennálló szignifikáns carotis stenosis megoldása az elsődleges, egyoldali a.vertebralis stenosis megoldása csak akkor indokolt, ha az ellenoldali occludált, vagy hypoplasiás, embolia forrásként szereplő exulcerált plaque az a. subclavia prevertebralis szakaszán műtéti indikációt képez, az a.subclavia és vertebralis stenosisainak megoldásában a PTA elsődleges jelentőségű. 1.2.4. Műtéti típusok: subclavia transpositio az a.carotis communisba, carotico-subclavia bypass, direkt a.subclavia, ill. a.vertebralis thrombendarteriectomia, az a.vertebralis transpositiója az a.carotis communisba, carotis- vertebralis (C II.) bypass. Műtéti és postoperativ monitorizálás az előzőekben leírtakkal azonos, cerebralis monitorizálás nem kivitelezhető. 1.3. Az arteria anonyma obliterativ megbetegedései, multiplex érelváltozások 1.3.1. Tünettan: ritkán hemispherialis tünetek, egyidejű carotis interna, vagy communis stenosis esetén gyakoribb, vertebrobasilaris insufficientia tünetei, felső végtagi ischaemiás tünetek, az előző három kombinációja. 1.3.2. Műtéti indikáció felállításához szükséges vizsgálatok: fizikális vizsgálat, neurológiai vizsgálat, DSA (intraarterialis), CT, MR angiographia. 1.3.3. Műtéti indikáció: csak tünetes esetben indokolt a rekonstrukció, minden beteg egyedi elbírálást igényel, intervenció jelentősége (PTA ill. stent implantatio). 1.3.4. Műtéti típusok: extrathoracalis rekonstrukciók, különböző extraanatomicus bypassok, intrathoracalis rekonstrukciók, TEA, illetve bypass műtétek, PTA és stent implantáció. 1.3.5. Intraoperatív és postoperativ monitorizálás: azonos a korábban leírtakkal, a mediastinalis műtétek speciális felszereltséget és intenzív osztályos ellátást igényelnek. 2. Aneurysmák ellátása A fejlett országokban az aneurysma növekvő gyakoriságú betegség. Ennek fő oka az átlagéletkor növekedése, hiszen az aneurysma elsősorban az idősebb kor betegsége és incidenciája az életkorral együtt növekszik. 2.1. Aneurysma definíciója, típusai Valódi aneurysmának egy artéria körülírt tágulatát nevezzük, melyben az érfal valamennyi rétege megtalálható. Álaneurysmáról beszélünk, ha az értágulat helyén az érfalnak csak bizonyos elemei mutathatók ki. Formája szerint az aneurysma lehet fusiformis és saccularis. Kialakulásáért leggyakrabban az arteriosclerosis felelős, ritkábban elsősorban álaneurysmák esetén érsérülés, fertőzés (mycoticus aneurysma), graft infekció (anastomosis aneurysma) szerepel oki tényezőként. Az aneurysma leg- 18 MOTESZ MAGAZIN 2009;XVII(1 2)16 29.
gyakoribb előfordulása a hasi aorta infrarenalis szakasza, ezt követően a poplitea, az iliaca, a femoralis, a supraaorticus és a visceralis artériák. Az aneurysmák gyakran tünetmentesek. Tüneteket okozhat az aneurysma zsákban levő thrombus szóródásából származó distalis embolisatio, valamint a környező szervek, szövetek kompressziója (pl. urether, vénák, idegek). Az aneurysma legnagyobb veszélye, hogy bizonyos méret elérése után megreped, rupturál, mely az életet fenyegető vérzés forrása. 2.2. Diagnózis A gyakorlott orvos diagnózishoz juthat egyszerű fizikális vizsgálattal, azonban az aneurysma méretének, kiterjedésének megítéléséhez ultrahang vizsgálat (lehetőség szerint az áramlási viszonyokat is tisztázni képes Duplex scan) szükséges. A hasüregen belül elhelyezkedő aneurysmák pontos vizsgálatára minden esetben CT vagy MR vizsgálat végzendő. Az angiographia ma már nem elengedhetetlen az aneurysmák diagnosztikájában, azonban szükséges és hasznos lehet bizonyos esetekben (pl. lábszári kiáramlási pálya tisztázására, stent-graft műtétek előtt a méretezéshez, a graft felvezethetőségének megítéléséhez). 2.3. Kezelés Alapelvnek tekinthető, hogy az aneurysmák kezelése a műtét: resectio és az ér folytonosságának a periférián és a visceralis szakaszon saját vénával, a testüregekben műanyag grafttal történő helyreállítása. Thoracalis aneurysma Az aorta ascendens és az aortaív aneurysmái általában tünetmentesek. Egyedüli kezelésük a műtét, mely extracorporalis keringés segítségével történik. Az aorta descendens aneurysmájának kezelésében a hagyományos, nagy műtéti feltárást igénylő, kockázatos műtét helyett a jóval kisebb rizikójú, femoralis feltárásból végzett stent-graft beültetés javasolt, amennyiben a műtét személyi és tárgyi feltételei adottak. Thoraco-abdominalis aneurysma A magas kockázat ellenére az egyetlen terápiás lehetőség a thoraco-abdominalis feltárásból végzendő, hosszú szakaszú műanyag interpositio inlay technikával, a páros és páratlan visceralis erek reimplantatiójával. A műtét nagy gyakorlatot, speciális technikát igényel, ezért csak az erre felkészült érsebészeti centrumokban célszerű végezni. Hasi aorta aneurysma A leggyakoribb aneurysma. Rupturája esetén csak nagyon magas halálozási aránnyal műthető, ezért elektív megoldására kell törekedni. Mérettől függetlenül műtéti indikációt jelent a tünetet okozó hasi aorta aneurysma. Tünetmentes esetben az aneurysma nagysága határozza meg a teendőket. Tanulmányok bizonyítják, hogy 5 cm-es átmérő felett a ruptura veszélye nagyobb, mint a műtét kockázata, ezért műtét végzendő. 5 cm-es átmérő alatt az aneurysma követése szükséges félévente végzett ultrahang vagy CT vizsgálattal. Amennyiben fokozatos növekedés mutatható ki, a ruptura fokozott veszélye miatt ezekben az esetekben is műtéti megoldás indokolt az aktuális aneurysma átmérőtől függetlenül. Műtéti megoldás, az aneurysma resectiója, és az érpálya folytonosságának helyreállítása aorta tubussal, szükség esetén aorto-iliacalis vagy aorto-bifemoralis műér interpositummal. Új műtéti megoldást jelent a stent-graft implantáció, melynek legnagyobb előnye, hogy lényegesen kisebb műtéti megterheléssel jár, ezért magas rizikójú betegeket mindenképpen ezzel a módszerrel célszerű operálni, ha a preoperatív képalkotó vizsgálatok alapján a műtét technikai feltételei adottak. Stent-graft beültetést csak olyan regionális érsebészeti centrumokban ésszerű végezni, ahol a személyi és tárgyi feltételek adottak. A műtéthez az érsebész és az invazív radiológus szoros együttműködése, vagy katéter technikában járatos érsebész szükséges. Rupturalt aorta aneurysma abszolút műtéti indikációt jelent. Kivételt ez alól csak az az eset képez, amikor a beteg moribund állapotban érkezik és cardiopulmonalis resuscitatiora sem javul állapota, valamint, ha a beteg életkilátásai rövidek (pl. előrehaladott malignus betegség miatt). Az infrarenalis aorta mycoticus (infect) aneurysmája és infect aorta álaneurysma esetén a kezelési terv azonos: resectio, alapos debridement, széles spektrumú antibiotikum adása, majd a bakteriológiai lelet alapján célzott kezelés. Az artériás keringés helyreállítása történhet axillo-bifemoralis bypass-al az infrarenalis aorta elvarrása után, vagy in situ rekonstrukcióval, mely esetben a graftot cseplesszel célszerű fedni. Legújabb adatok szerint bizonyított, hogy a legjobb eredményeket a combszakaszról vett mélyvénával történő rekonstrukció adja. Femoralis aneurysma Leggyakrabban álaneurysma, mely anastomosis dysruptio következtében jön létre. Kezeletlenül hagyva thrombosis, distalis embolisatio vagy ruptura léphet fel. Korai elektív műtét javasolt, mivel a sürgősségi ellátás morbiditása és mortalitása lényegesen magasabb. Műtéti megoldása az aneurysma resectiója és műanyag vagy saphena magna interpositummal történő helyettesítése. Fertőzött álaneurysma megoldása az aneurysma resectiója, alapos debridement és extraanatomiás bypass vagy in situ vena interpositio lehet izomlebeny-plasztikával. Poplitea aneurysma Szövődmény esetén végzett rekonstrukció eredményei lényegesen szerényebbek, ezért tekintet nélkül a poplitea aneurysma méretére, elektív megoldásuk javasolt. Az 2009;XVII(1 2):16 29. MOTESZ MAGAZIN 19
aneurysma méretétől függően vagy resectio és saphena interpositio, vagy az aneurysma kirekesztése (lekötése) után saphena áthidalás a választandó műtéti megoldás. Supraaorticus artériák aneurysmái Aránylag ritkák, azonban súlyos következményei miatt (pl. felső végtagi ischaemia, agyi embolisatio) korai elektív műtétük indokolt. A műtéti megoldás az aneurysma resectiója után az ér folytonosságának helyreállítása műanyag vagy saphena interpositummal, kivételesen end to end anastomosissal. TOS miatt kialakult arteria subclavia aneurysma esetén a műtéttel egy ülésben az I. borda resectióját is szükséges elvégezni. Visceralis artériák aneurysmája Ritkák, gyakran első tünetük a ruptura. Felfedezésük esetén elektív műtéti megoldásukra kell törekedni, mely lehet az aneurysma resectiója után saphena interpositio, kis aneurysma esetén az odavezető és elvezető artéria szakasz anastomosisa, de bizonyos artériák esetén (pl. az a. lienalis proximalis szakaszán, az a.hepatica communison) az aneurysma lekötéssel történő kirekesztése is lehetséges megoldás. 3. A visceralis artériák és a B típusú aorta dissectio helyreállító sebészete 3.1. Az a.renalis keringési zavarainak érsebészeti kezelése Az a.renalis keringési zavarai akut és krónikus formában jelennek meg a gyakorlatban. Az akut renalis artériás keringési zavar klinikai jelei oliguria, anuria, esetleg haematuria és az esetek többségében deréktáji fájdalom. A keringési zavar egyoldali érintettség esetében tünetmentesen is kialakulhat. Okai trauma, iatrogen trauma, embolia, thrombosis. Ajánlott diagnosztikai eljárások: duplex scan, pyelographia, arteriographia módozatai DSA, CT, MRI Kezelése: Mivel a vese ischaemia érzékenysége miatt a reversibilitás időhatára mintegy 45 perc, a rekonstrukció lehetőségei nagyon behatároltak. Régebbi stenotisalo vese arteria betegség azonban a kollaterális keringés kialakulásával ezt az időhatárt jelentősen kitolja, ezért a revascularisatio akár órák, esetleg napok múlva is lehetségessé válhat. A vese megmentése érdekében kétoldali veseartéria elzáródás, illetve singularis vese esetében a revascularisatio megkísérlése érsebész bevonásával indokolt. Módszereit lásd a renalis artéria krónikus megbetegedéseinél. 3.1.2. A krónikus a.renalis szűkület, elzáródás, aneurysma közös klinikai megjelenése a renovascularis hypertonia (RVH), amit a vese autoregulatioja érdekében a renin angiotensin-aldosteron rendszer aktivációja okoz. A renovascularis hypertoniát a diastolés érték jelentős emelkedése jellemzi. Tartós fennállás esetében vascularis renalis insufficientia alakulhat ki. A renovascularis hypertonia lehet egyoldali és kétoldali arteria renalis keringési zavar következménye. Diagnosztika: 1. Fizikális jelek hypertonia, magas diastolés érték, érzörej a renalis arteria vetületében. 2. Ultrahang vizsgálatok duplex scan, veseméretek. 3. Gyors sequentiás pyelographia késői telődés, lassúbb ürülés (kimosódási hatás). 4. Izotóp diagnosztika konvertáló enzimbénítóval kombináltan. 5. Angiographia módozatai (lásd akut elzáródás). 6. Laboratóriumi adatok, hypokaliaemia, renin meghatározás korlátozott értékűek. A vese arteria lumenének helyreállítási javallata: 1. a renovascularis hypertonia megszüntetése/enyhítése, 2. a renalis insufficientia megelőzése, illetve kezelése, 3. a vese arteria aneurysma ruptura megelőzése, kezelése. A vese arteria lumenének helyreállítása: 1. endovascularis úton ballon dilatatio (PTA) és stent behelyezés, 2. nyitott sebészi módszerrel: a) transaorticus endarteriectomia, b) direkt aorto-renalis replantatio, c) indirekt aorto-renalis replantatio, d) hepato-, illetve splenorenalis anastomosis, e) ex situ és ex vivo mikro rekonstrukció, f) hilaris plastica. A vese artéria lumenének helyreállítása érsebészeti feladat. Endovascularis megoldások a potenciális szövődmények miatt csak érsebészeti készültség mellett végezhetők. 3.2. A zsigeri arteriák megbetegedéseinek érsebészeti kezelése A hasi aorta páratlan zsigeri ágainak obliteratív betegségei ritkán fordulnak elő, tünetei utánozzák a cholelithiasis, ulcus betegség, pancreatitis chronica, gyulladásos és tumoros érbetegségek tüneteit, ezért felismerésük nem 20 MOTESZ MAGAZIN 2009;XVII(1 2):16 29.
egyszerű. A mesenterialis erek obliterativ betegségei a hatalmas kollaterális keringési lehetőségek miatt sokáig klinikailag tünetmentesek maradhatnak. A gastrointestinalis rendszer és nagy járulékos mirigyeinek ischaemia tűrőképessége testhőmérsékleten mintegy 40 percre tehető. Ennek következtében az erek akut elzáródása gyorsan szövet elhaláshoz vezethet. A szöveti károsodás a mucosa felől indul, de ebben a fázisban a keringés restitutioja maradéktalan gyógyulást eredményezhet. A muscularis réteg érintettsége már a contractilis elemek tartós károsodását, a serosa rétegé pedig, a béltartalom toxicus komponenseinek a keringésbe kerülését, endotoxin shockot gyakorta halált okoz. A páratlan zsigeri ágakat a truncus coeliacus (TC), az a. mesenterica superior (SMA), az a.mesenterica inferior (IMA) alkotják, de a mesenterialis terület retrográd úton mindkét a.iliaca interna felől is telődhet. A klinikai tüneteket a fenti artériákat összekötő kollaterális rendszerek érintettsége jelentősen befolyásolja. A zsigeri artériák, illetve a renalis artériák, és az aorta közös katasztrófák esetében gondolni kell azok vascularis eredetére. Megbetegedése változatos klinikai kombinációkat okozhat. A tisztázatlan malabsorptiós kórképek, illetve akut hasi Akut obliteratív vascularis visceralis megbetegedések Anamnézis: lezajlott myocardialis infarctus, arrythmia, ritmusváltás, ismert obliterativ érbetegség. Klinikai tünetek: hirtelen fellépő hasi görcsös fádalom, véres széklet, majd néma has eleinte defensus nélkül. Diagnosztika: gyorsan emelkedő leukocytosis, intracellularis enzimek megjelenése (nem specificus) hyperperistaltica, diffúz hasi érzékenység, esetleg hasi érzörej. Málnazselészerű széklet megjelenése. Képalkotó technikák: rtg felvétel-niveaus képződés, CT intramuralis gázbuborékok, angiographia-dsa az occlusio pontos lokalizációja. Elkülönítő diagnózis: más akut hasi kórképek, mesenterialis vénás elzáródás, non-occlusiv bél ischaemia. Műtéti megoldás: embolectomia, endarteriectomia szükség szerint segmentalis bélresectio, antepositio. Vitalitás meghatározására fluorescein próba hasznos. A second look 24 óra múlva ajánlott. Krónikus visceralis ischaemia Markáns morfológiai elváltozások ellenére tünetmentes lehet. Panaszok esetében a postprandialis fájdalom a jellemző, ami a keringés lassú romlásával egyre intenzívebb, végül nyugalmi állapotban is jelentkezik. A beteg cachexiában, vagy bélelhalásban halhat meg beavatkozás nélkül. Diagnózis: postprandialis fájdalom, hasi érzörej, obliteratív érbetegség jelenléte egyebütt. Angiographia módozatai fedik fel: a. az érelzáródás helyét, kiterjedését, b. a kollaterális keringés jeleit tág arcus Riolani stb. A szájadékok szűkülete, elzáródása csak oldalirányú felvételen ábrázolható. Műtéti kezelés lehetőségei: endarteriectomia, bypass megoldások, válogatott esetben az SMA területén stent behelyezése csak érsebészeti osztályon. A visceralis terület haemangiomái általában vérzést okoznak. Kezelésük az esetek többségében szelektív katéter embolisatio. A zsigeri arteriák aneurysmái ritkán fordulnak elő, térfoglaló folyamatként, illetve rupturálva súlyos vérzés formájában jelentkezhetnek. Diagnosztikájuk a képalkotó módozatok birtokában nem nehéz. Műtétük során az érintett érszakasz rekonstrukciója szükséges. Kivételt a lép arteria aneurysma jelent, amely proximalis és distalis ligaturával megoldható. Ha az a.gastroepiploica megtartható, lépeltávolítás sem szükséges. 3.3. B típusú aorta dissectio helyreállító sebészete A dissectio az érfal rétegeinek szétválását és a rétegek közé történő bevérzést jelenti. Az aorta dissectionak két alaptípusa van. Az A típus az aorta ascendens területén, a B típus az aorta istmicus szintjén kialakuló intima berepedést jelöli. Mindkét típusnak lokalizált és hosszú szakaszú változatai fordulnak elő. A dissectio vagy a külső réteg megrepedése, vagy az aorta mellékágainak károsodása révén okoz súlyos, esetenként halálos komplikációt. A B típusú dissectio felismerése: A kórelőzményben gyakori a kezeletlen, vagy rosszul kezelt hypertonia. Egyes esetekben az aorta fal veleszületett gyengesége ad alapot dissectio kialakulására. A klinikai tünetek: hirtelen kialakuló, a hátba és a deréktájra, esetleg az alsó végtagokba sugárzó fájdalom. Egyes esetekben panaszmentesen is kialakulhat. Az aorta mellékágainak érintettségétől függően jelentkezhet: 1. végtag ischaemia, 2. oliguria, anuria, 3. bél ischaemia, 4. paraparesis, paraplegia. Számos mellékág együttes károsodása a dissectio progressziójának megfelelően a fenti tünetek kombinációiból álló klinikai képet okozhat. Kórismézés: 1. fizikális vizsgálat, 2. mellkasröntgen kiszélesedett mediastinum, 3. transoesophagealis echographia a rekeszig ad képet az aorta károsodásáról, 2009;XVII(1 2):16 29. MOTESZ MAGAZIN 21
4. kontrasztos CT, illetve MRI módozatai részletes ábrázolást nyújtanak a dissectio kiterjedéséről és a mellékágak károsodásáról. Kezelés: A B típusú aorta dissectio kezelésének alapelve a kontrollált hypotensiv kezelés, ami képes megelőzni a dissectio propagációját, a berepedés helyén aneurysma képződését és annak megrepedését. A hypotensiv kezelés azonban ronthatja a károsodott mellékágak által ellátott szervek perfúzióját, ezért azok állapotát gondosan fel kell mérni. Sebészi megoldás szükséges, ha manifest szerv ischaemia van jelen, vagy ha a morfológiai kép a mellékági szájadékok instabil állapotát igazolják. Gyorsan növekvő, ruptura veszélyét hordozó, vagy rupturált isthmicus dissectiós aneurysma sürgős thoracotomiát és aortapótlást indokolhat. Ezen elváltozások endovascularis kezelése a rövid aorta szakaszt érintő esetekben új terápiás lehetőséget jelent. Egyes válogatott estekben ha csak alsó végtagi ischaemia van jelen katéteres refenestratio is szóba jön. A kezelés mikéntjét érsebészeti, szívsebészeti, kardiológiai és radiológiai konzílium hivatott eldönteni. 4. Az aorto-iliacalis érszakasz sebészete Az aorto-iliacalis szakasz obliteratív elváltozásainak hátterében döntően arteriosclerosis áll. A betegség kialakulásában az arteriosclerosis általánosan ismert rizikófaktorai játszanak szerepet. 4.1. Tünetek Típusos tünete a magas claudicatio, ami a combizomzat terhelésre jelentkező fájdalmát jelenti. A klasszikus Leriche syndroma (2 oldali iliaca, vagy aorta elzáródás) tünetegyüttese a magas claudicatio, izom atrophia, nem tapintható femoralis pulzusok, a combon a szőr növekedésének elmaradása. Egyes esetekben a szexuális funkciók is károsodhatnak. Izolált aorto-iliacalis obliteratio esetén, a lábakon gangraena előfordulása ritka. 4.2. Kivizsgálás Fizikális vizsgálattal a femoralis pulzusok hiányát, az aorto-iliacalis szakasz felett zörejt állapíthatunk meg. A perifériás ereken mért Doppler index is irányadó. A femoralis erek felett Doppler görbét vehetünk fel, amely az iliaca rendszer szűkületeinek mértékéről tájékoztathat. Pontos diagnózishoz angiographiát kell végezni. Ez lehet DSA, MRA, CTA, de a hagyományos módon végzett angiographia is elfogadható, bár a nagyobb kontrasztanyag terhelés miatt lehetőség szerint az előbbiek végzése ajánlott. Invazív vizsgálatra csak meglévő műtéti indikáció esetén kerülhet sor. Műtétet csak az angiographia valamelyik formájának elvégzése után lehet végezni. 4.3. Műtéti indikáció Műtétre a dysbasia mértékének függvényében kerülhet sor. Általánosságban 200 m járástávolság alatti esetek jönnek szóba. A határok azonban mindkét irányban tágak, olyan betegnél, akinek a pl. a foglalkozása hosszabb járástávolságot kíván, ott 200 m felett is szóba jöhet a műtét, vagy ellenkezőleg, idős, rossz általános állapotú, fokozott kardiális rizikójú betegnél, ha nincs nyugalmi fájdalom, 10-20 m-es dysbasia esetén sem végzünk műtétet. Speciális eset a juxtarenalis aorta occlusio, amely a thrombosis centrális terjedésének lehetősége miatt mindenképpen műtétet igényel. 4.4. Invazív beavatkozások fajtái Az érsebészet teljes fegyvertára alkalmazható. Ezek történhetnek anatomicus, vagy extraanatomicus formában. Fiatal korban törekedjünk az anatomicus rekonstrukciókra, idősebb korban, előrement műtétek esetén, extrém obesitas meglétekor, infect szövetek elkerülése céljából végezhetünk extraanatomicusan végzett graft beültetéseket. Az iliaca externa obliteratiojakor gyakran a femoralis felől végzett gyűrű stripperes desobliteratio (Vollmar technika) eredményes lehet. Iliaca communis elzáródás esetén extraperitonealis feltárásból direkt desobliteratio végezhető folttal, vagy a nélkül. Aorto-femoralis occlusio előfordulásakor a két módszer kombinálható. Sikertelenség esetén bypass végzendő, de első beavatkozásnak is választhatjuk a bypass technikát (pl. kiterjedt súlyos meszesedés esetén). Kétoldali elváltozás esetén szintén megkísérelhető a desobliteratio, de itt gyakrabban kerül sor bypass végzésére (aorto-bifemoralis bypass). Aorto-(bi)iliacalis desobliteratióra megtartott iliaca externák esetén érdemes vállalkozni. Extraanatomicus áthidalások közül a femoro-femoralis crossover bypassok adják a legjobb hosszú távú eredményeket. Az axillo-(bi) femoralis áthidalások nyitvatartási ideje lényegesen alulmarad az anatomicus áthidalásokhoz képest. A beavatkozások történhetnek transperitonealis és extraperitonealis behatolásból. A műtétnek sok esetben (iliaca communis stenosis, aorta stenosis) reális alternatíváját képezheti a sokkal kisebb megterheléssel járó, ezen a szakaszon a műtétekhez hasonló hosszú távú eredményekkel rendelkező, percutan transluminalis angioplastica (PTA). Az indikáció PTA esetében is azonos a műtéti indikációval. A PTA szabadon kombinálható műtéti eljárásokkal külön, vagy egy ülésben. 22 MOTESZ MAGAZIN 2009;XVII(1 2):16 29.
4.5. Szövődmények Intraoperatív szövődmények a különböző szervek sérüléseiből adódhatnak, sérülhetnek a nagy vénák, az uréter, bél, lép. Ezek azonnali ellátást igényelnek. Intraoperatív fertőzés gyanúja esetén (pl. vastagbélsérülés) műeret beültetni nem szabad. Korai postoperatív szakaszban vérzés (1%), reocclusio (2%), és graft infectio (1%) a leggyakoribb szövődmény. A belek ischaemiás károsodása 1% alatt fordul elő. Általános szövődmények közül a myocardialis infarktus (1-2%) emelhető ki. A műtéti mortalitás nem haladhatja meg az 1-2%-ot. Késői szövődmény a reocclusio és az infectio, aortáról indított bypassok esetén az aorto-enteralis fistula. 5. Inguinalis szalag alatti rekonstruktív verőér műtétek 5.1. Műtéti indikáció A femoro-poplitealis verőér területen a 200 m alatti claudicatios távolság, vagy ennél súlyosabb ischaemiás panaszok és tünetek (nyugalmi fájdalom, gangraena) képezik a műtéti indikációt. A verőér rekonstrukciók lábszár artériákra való kiterjesztése csak tűrhetetlenül rövid szabad járástávolság ( 50 m) vagy nyugalmi fájdalom, gangraena esetén indokolt. 5.2. Műtéti technika A lágyékhajlattól distalisan végzett verőér rekonstrukciók általánosságban ajánlott módszere az áthidalás (bypass műtét). A thrombendarteriectomia csak kivételes esetekben, meghatározott érszakaszokon ajánlott. Az érsebészeti alapelvek (akadálytalan beáramlási és kiáramlási pálya) mindenkori tiszteletben tartása mellett az adó ér (proximalis anastomosis hely) lehet az a.femoralis communis, az a.femoralis superficialis, az a.profunda femoris vagy az a.poplitea is, avagy egy proximalisabb érszakasz rekonstrukciójának transplantatuma is. A distalis anastomosis a betegség kiterjedésétől függően elkészíthető az a.poplitea proximalis vagy distalis harmadán, vagy valamelyik lábszár artéria (a.tibialis anterior, a.tibialis posterior, a.peronea) bármely szakaszán, inclusive az a.dorsalis pedisen és a.plantarison is. Az inguinalis szalag alatti területen áthidaló transplantatumként elsődlegesen az azonos oldali v.saphena magna választandó. A vena transplantatummal szembeni követelmény a legalább 4 mm-es átmérő, a varix- és gyulladásmentes ép vénafal. Ha a distalis anastomosis a térdízület felett elkészíthető, akkor műanyag (dacron, PTFE) graft is alkalmazható. Amennyiben csak műanyag transplantatum áll rendelkezésre és a distalis anastomosist a térdízület alatt kell kiképezni, akkor a gyűrűs PTFE graft ajánlott. Térdízület alá vezetett áthidalás graft anyagául egyértelműen az autológ transplantatum (v. saphena magna az azonos oldalról, v.saphena parva, v.cephalica, v.basilica, v.saphena magna az ellenkező oldalról, v.femoralis superficialis) ajánlott. Szükség esetén több helyről kivett vena szakaszokból is összeállítható vég a véghez anastomozálással a szükséges hosszúságú transplantatum. Figyelni kell az áramlási irányra: a véna a beültetés előtt haránt tengelye körül megfordítandó vagy billentyűzete roncsolandó, ha a véna megfordítás nélkül kerül beültetésre (pl. in situ bypass végzése esetén). Ha az elérhető autológ transplantatum hossza nem elegendő, műanyag érrel készített ún. composit grafttal is elvégezhető a térdízület alá vezetett áthidalás. Ilyen esetekben a véna legyen a distalis graft komponens. Ha transplantatumként felhasználható autológ anyag egyáltalán nem áll rendelkezésre lábszárérre irányuló bypass alkalmával, a műanyaggal (gyűrűs graft) végzett áthidalás distalis anastomosisát úgy kell kiképezni, hogy a befogadó éren ejtett arteriotomia előbb véna folttal kerül zárásra, majd ebbe a véna foltba ültetendő be a műanyag graft. A cruralis bypassok végzésekor törekedni kell az autológ transplantatum alkalmazására, de még fontosabb az, hogy a distalis anastomosistól distalisan már ne legyen áramlási akadály. A rendelkezésre álló autológ graft hossza nem szabhatja meg a distalis anastomosis helyét. Adott esetben inkább kompozit graft alkalmazandó, semmint a distalis anastomosis kényszerből történő proximalisabb szintre helyezése. Szigorúan meghatározott feltételek esetén történhet áthidalás az a.popliteára olyan esetben is, amikor a poplitea bifurcatio el van záródva, de az a.popliteának az elzáródott a. femoralis superficialis alatt van egy elzáródástól mentes szakasza. Ez a műtét az ún. izolált poplitea-ra irányuló femoro-poplitealis bypass. Utóbbi akkor végezhető, ha az autológ véna nem olyan hosszú, hogy a lábszár artériát elérné, a nyitott poplitea szakasz legalább 6-8 cm hosszú, bőséges a kollaterális hálózat a lábszár arteria(k) felé, vagy legalább egy nagyobb átmérőjű kollaterális artéria látható. A comb verőéren ritkán, a lábszár artériákon soha nem indikált a thrombendarteriectomia. A bypass műtét egyszerűbb, kevesebb szövődmény veszéllyel terhelt, kisebb érsebészeti gyakorlat mellett is eredményesen végezhető, sikertelenség esetén sem kell számolni a végtag állapotának jelentős rosszabbodásával. Az a.femoralis superficialis hosszú szakaszú elzáródása esetén csak akkor tanácsos végezni, ha az elfolyási pálya jó, az a.poplitea fala ép, nem kell vastag intima lépcsőre 2009;XVII(1 2):16 29. MOTESZ MAGAZIN 23
számítani a thrombendarteriectomia elvégzése után. Végezhető zárt és félig zárt módszerrel. A keletkezett intima lépcső a hátsó érfalhoz rögzítendő. Az arteriotomiákat folttal kell zárni. Thrombendarteriectomia indikált a comb verőér betegsége esetén olyan esetben, amikor az a.femoralis superficialis elzáródott, az a.profunda femoris viszont jól átjárható a szájadék, vagy a szájadékhoz közeli profunda szakasz kivételével. Rendszerint ilyen esetben az a.femoralis communis szűkülete (vagy elzáródása) is fennáll. Ebben az esetben indikált az a.femoralis communis és profunda femoris izolált, nyílt thrombendarteriectomiája és folt plasticája (izolált profunda plastica), az a.femoralis superficialis elzáródásának érintetlenül hagyásával. Ebben az esetben az a.femoralis communis arteriotomiáját meg kell hosszabbítani a profunda femorisra a profundafal betegségének distalis határáig, a két érszakasz thrombendarteriectomiája után, ha szükséges, az intima lépcsőt el kell látni, majd az arteriotomiát folttal kell zárni. A thrombendarteriectomiák arteriotomiái műanyag folttal is zárhatók. 6. Akut obliteratív artériás kórképek és érsérülések 6.1. Akut verőér elzáródások Akut verőeres elzáródást okozhat embolia, artériás thrombosis, érsérülés következtében kialakult posttraumás érelzáródás, artériás spasmus, külső kompresszió, dissectio. A klinikai tünetek a vértelenség időtartamától függően jelentkezhetnek az ellátott szövetrészek súlyos vérellátási zavarának képében a következményes funkció kieséstől az életképesség elvesztéséig. Artériás embolia Valamilyen embolia forrásból származó vérrög amely lehet cardialis eredetű, az érfal degeneratív elváltozásairól elsodródó, vagy aneurysmából adódó okoz heveny artériás occlusiót. Tünetei: hirtelen fellépő fájdalom, az elzáródástól distalisan pulzushiány, végtag sápadtsága, érzés-, mozgászavar, fájdalmas izom, rigiditas. Diagnózis: biztos embolia forrás esetén (cardialis anamnézis, pitvarfibrillatio, proximalisabban elhelyezkedő aneurysma) és egyéb perifériás érbetegség hiányában nagy valószínűséggel embolia a hirtelen kialakult ischaemia oka. Ezek ismeretében, valamint a klinikai tünetek alapján elegendő a gondos fizikális és Doppler vizsgálat a diagnózis felállításához, az elzáródás helyének meghatározásához. Angiographia speciális esetekben (renalis, mesenterialis embolia) jön szóba. Terápia: a bajmegállapítás időpontjában késlekedés nélkül szisztémás anticoagulálás szükséges, megelőzve ezzel a kirekesztett érszakaszokban és a kollaterálisokban a következményes thrombosist. Az embolia következtében kialakult heveny verőér elzáródás kezelése elsősorban sebészi, katéteres embolectomia, típusos műtéti behatolásokból. Az alsó végtagokon a lágyékhajlatban (proximalis-distalis irányú embolectomia lehetséges), a térdhajlat alatt és a kül- és belboka tájon (tibialis anterior posterior) tárhatók fel az artériák. A felső végtagokon a feltárási helyek a következők: könyökhajlat (proximalis-distalis irányú embolectomia), csukló tájék (a.ulnaris és a.radialis). Szükség szerint a felsorolt feltárásokat kombinálni kell. A műtétet a verőeres rekonstrukció általános elvei szerint anticoagulans védelemben végezzük, a beteg állapotától függően helyi, regionális vagy általános érzéstelenítésben. Sikeres beavatkozás esetén a korábbi elzáródástól distalisan megjelenik az artériás pulzus. Ellenkező esetben intraoperatív angiographia szükséges annak elbírálása céljából, hogy helyreállító érműtét végezhető-e a végtag megmentése céljából. Sikeres embolectomiát követően az ischaemia idejétől és a szövetkárosodás fokától függően bizonyos esetekben dekompressziós beavatkozás, fasciotomia végzése indokolt. Bizonyított embolia esetén thrombolysis elsődlegesen nem jön szóba, kivétel lehet az intracranialis erek, valamint a pedalis, a digitalis vagy a zsigeri erek embolisatiójának szelektív lysise. Sikeres beavatkozást követően keresni kell az embolia forrást és kontraindikáció hiányában tartós anticoagulans kezelés ajánlott. 6.1.2. Artériás thrombosis Az artériát genuin érintő betegség okozta különböző fokú stenosisok progressziója, vagy meglévő aneurysma thrombosisa vezethet akut érelzáródáshoz. Az esetek egy részében az akut progresszió okozta elváltozás jelentkezhet enyhébb klinikai tünetekkel, jobb ischaemiás toleranciával a már meglévő kollaterális keringés kompenzációs hatása miatt. A differenciál diagnosztika eredménye döntően befolyásolja a terápia megválasztását és az időbeni eredményes revascularisatiót. Hasznos segítség lehet a gondos anamnézis felvétel és a fizikális vizsgálat. Az embóliaforrás hiánya, a korábbi claudicatios panaszok, a verőerek generalizált megbetegedése krónikus érelváltozásokra utalhat, amelyek heveny artériás thrombosis következtében hirtelen progrediáltak. A diagnosztika a non-invazív lehetőségek mellett igényli a sürgős angiographia elvégzését. Ez két célt szolgál, verifikálja az elzáródás helyét, a kollaterális keringés 24 MOTESZ MAGAZIN 2009;XVII(1 2):16 29.
állapotát és nem utolsó sorban lehetőséget nyújt a lokális katéteres thrombolysis végzésére is. Terápia: sokrétűbb, bonyolultabb az emboliás esetekhez viszonyítva. Korai thrombosis esetén ha az ischaemiás tolerancia engedi és a technikai, személyi feltételek adottak szóba jön a katéteres thrombolysis, különösen a kiáramlási pálya elzáródása esetén. Sikeres lysis után az érintett szakasz endovascularis vagy sebészi korrekciója szükséges. Leggyakoribb terápiás beavatkozás a sebészi katéteres thrombectomia, választott esetekben ajánlott direkt thrombectomia, a rövid, lokalizált, katéterrel eredménytelenül megközelített érszakaszokon. Ha az első két lehetőség nem jön szóba vagy sikertelen, akkor valamilyen jellegű áthidalás vagy interpositum lehet a megoldás a distalisabb érterületek vérellátásának biztosítására. Revascularisatios syndroma kisebb arányban várható, de gondolni kell rá, és ha szükséges fasciotomia végzendő. A tartós artériás spasmus első lépésben spasmolyticummal kezelendő. Eredménytelenség esetén lokális ballon dilatatio végzése mérlegelendő. 6.2. Heveny verőérsérülések Érsérülések minden traumánál előfordulhatnak. Egyes esetekben vérzést, gyakran ischaemiás károsodásokat okozhatnak, amelyek beavatkozás nélkül a végtag elvesztéséhez, valamint késői sikertelen rehabilitációhoz, súlyos funkciózavarhoz vezethetnek. A sérülés mechanizmusa szerint megkülönböztetünk direkt és indirekt módon létrejött érsérüléseket. A direkt érsérülések lehetnek áthatoló penetráló sérülések, amelyeket szúrás, vágás, lövés okoz, vagy iatrogen érsérülések intervencionális beavatkozásokat követően. Direkt érsérülések tompa erőbehatásra is kialakulhatnak: contusio, kompresszió vagy körkörös leszorítás formájában. Az indirekt sérülések mechanizmusuk alapján okozhatnak túlnyújtásos szakadást, deceleratio következtében kialakult érfal repedést, vagy súlyos keringési zavart előidéző artéria spasmust. A sérülés mechanizmusától és a kiváltó októl függően az érfal részleges laesiojától a teljes szakadásig minden lehetséges forma előfordulhat. 6.2.1. Érsérülések diagnosztizálása Minden mély penetráló, vagy súlyos tompa sérülésnél az első klinikai vizsgálat során ki kell zárnunk az artériás sérülés lehetőségét. A sérülés mechanizmusát és a kiváltó eszközt figyelembe véve, nyitott áthatoló sérülésnél ez viszonylag könnyű. Megtévesztő lehet a teljes laesionál az artéria végek visszapördülése és thrombosisa miatt a vérzés hiánya! Tompa verőérsérüléseknél Doppler vizsgálat feltétlenül szükséges. Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet a traumás artériás spasmus, és a baleset okozta shock következtében fellépő általános keringési zavar, amelyek súlyos végtagi ischaemiához vezethetnek. Amennyiben a fizikális és a Doppler vizsgálattal nem tudjuk az érsérülés tényét kizárni és a sikeres shocktalanítás ellenére továbbra is perifériás ischaemia figyelhető meg, angiographia szükséges, ha a polytraumatizált beteg állapota, mozgathatósága ezt lehetővé teszi. Érsérülések terápiája Az érsérülések korrekciója a lokalizációtól függetlenül a legrövidebb időn belül szükséges a társsérülések figyelembe vételével együtt. Instabilitással járó végtagtörések esetén elsődlegesen külső vagy belső fixatiot követően mechanikus stabilitást biztosítva végezzük a sérült érszakasz rekonstrukcióját. A verőerek helyreállításánál alapelvként kell alkalmaznunk a rekonstruktív érsebészet alapelveit kombinálva a sérülési mechanizmusokkal és a kísérő lágyrész defektusokkal. Szúrt, vagy metszett haránt érsérülések esetén csomós vagy tovafutó öltéssel, direkt érvarratot alkalmazhatunk. Hosszanti éles sérülésnél az ér átmérőjétől függően, illetve a sérült ér állapotától függően direkt varratot vagy véna foltplasztikát alkalmazhatunk. Bizonytalan, roncsolt sebzés esetén kimetszés ajánlott majd az érvégek pontos vég a véghez egyesítése tovafutó varratsorral. Előzetesen javasolt az érvégek mobilizálása a feszülésmentes anastomosis készítéséhez. Nagyobb defektussal járó sérülés esetén autológ interpositum beültetése javasolt. Direkt tompa trauma, vagy indirekt érsérülések esetén az érintett érszakaszon hosszanti arteriotomia végzése szükséges az intima sérülés megítélésére, vagy subintimalis haematoma evakuálására. A berepedt, felpödrődött intima végek revíziója és fixatioja szükséges. Amennyiben ez sikeresen elvégezhető az arteriotomia autológ folttal történő zárása biztosítja a lumen folyamatosságát. Ha az említett technika bizonytalan, az érintett érszakasz resectioja és autológ szövettel történő pótlása szükséges. Megfontolandó mint autológ anyag vena saphena magna biztosítása az ellenoldali nem sérült végtagból. Érprotézis alkalmazása csak autológ lehetőség abszolút hiánya és végtagmentés esetén jön számításba, különösen nyílt érsérülések esetén. A rekonstruált érszakaszt, érvarratokat, anastomosisokat mindenképpen jó vitalitású ép szövettel kell fedni, nagyobb véna sérülések esetén a verőeres keringés helyreállítását követően a véna folytonosságát is helyre kell állítani. Fontos szabály az anastomosisok vagy érvarratok elkészítése előtt mind a proximalis, mind a distalis azaz a be- és a kiáramlási pálya revíziója Fogarty katéterrel, és szükség esetén a thrombectomia elvégzése. Az érsebészeti alapelvnek megfelelően a beavatkozás alatt a beteg egyéb sérülésétől függően (parenchymas szervek rupturája, intracranialis vérzés) regionális vagy lokális 2009;XVII(1 2):16 29. MOTESZ MAGAZIN 25
heparinizálás szükséges. A revascularisatiót követően a korai fasciotomia elvégzésének pontos megítélése szükséges, különösen 6 órán túli ischaemiás idő mellett, kiterjedt lágyrész roncsolódások, egyidejű artériás és vénás sérülések eseteiben. Speciális esetekben a beavatkozást megelőző hosszú ischaemiás idő, valamint komplikáltabb külső- vagy belső fixatio esetén a hosszabb ischaemiás idő következményeinek kivédésére időleges intraarteriális shunt behelyezése is szóba jön. Rekonstruálható artéria lekötése csak életmentő célzattal jöhet szóba. A végtagok amputatiója csak kiterjedt szövetroncsolódással járó sérülések esetén és technikailag rekonstruálhatatlannak minősített esetekben indokolt. 7. A krónikus vénás elégtelenség komplex kezelése 7.1. A krónikus vénás elégtelenség formái 1. funkcionális ép morfológia mellett fellépő tünetek, panaszok, 2. organikus morfológiai elváltozások következtében kialakuló kórképek felületes vénás rendszeri megbetegedések varicositas: primer, szekunder, felületes törzsvéna aneurysmák mélyvénás rendszeri megbetegedések postthromboticus syndroma, vénakompresszió, véna fejlődési rendellenességek, Budd-Chiari syndroma, traumás AV-fistulák, mélyvénás aneurysmák. A választandó terápia minden esetben az elváltozások morfológiai megjelenési formáihoz és a betegség előrehaladottságát kifejező klinikai stádiumbeosztáshoz igazítandó! Terápiás lehetőségek: 1. komplex konzervatív kezelés gyógyszerek masszázs mozgásterápia kompressziós kezelés 2. szkleroterápia 3. intervencionális radiológiai módszerek 4. lokális sebkezelés 5. műtét: a felületes vénás elégtelenség eseteiben a varicectomiák különböző típusai (érsebészeti jártasságú sebész szakorvos), mélyvénás elégtelenség eseteiben a mélyvéna rekonstrukciók különböző típusai (érsebészetre specializálódott osztályon, klinikán főállású érsebész megfelelő személyi és tárgyi feltételek megléte esetén). 7.1.1. Terápiás alapelvek a funkcionális vénás elégtelenség esetében Komplex konzervatív kezelés mozgásterápia, masszázs, kompressziós fokozatú harisnya, venotonikumok, tüneti kezelés: izomgörcsoldók, szükség szerint enyhe szedatívum. 7.1.2. A felületes vénás elégtelenség terápiás alapelveit meghatározó morfológiai megjelenési formák Vénatörzs visszeresség v. saphena magna, v. saphena parva. Mellékág visszeresség az előbb megnevezett vénatörzsek oldalágainak tágulata. Összekötő vénás visszeressége a felületes és mélyvéna törzsek közötti perforáns vénatágulatok. Bőr alatti hálózatos (reticularis) értágulatok. Seprűszerű, póklábszerű bőr értágulatok. Terápiás alapelvek Vénatörzs visszeresség: Sebészi kezelés A primer varicositas sebészi kezelésében két módszer ismert: a radikális varicectomia, az ép billentyűzetű vénatörzs megtartását célzó eljárások. Mellékág visszeresség: Konzervatív kezelés kompressziós fokozatú harisnya, gyógyszeres kezelés. Szkleroterápia Sebészi kezelés kozmetikai varicectomia, csak azokban az esetekben, ahol a szkleroterápia nem kivitelezhető. Összekötő (perforans) vénák visszeressége: Sebészi kezelés endoscopos perforans ligatura. Bőr alatti hálózatos értágulatok (reticularis varicositas): Szkleroterápia. 26 MOTESZ MAGAZIN 2009;XVII(1 2):16 29.
Seprűszerű, póklábszerű bőr értágulatok: Szkleroterápia. Konzervatív kezelés azokban az esetekben, ahol a szkleroterápia nem kivitelezhető. 7.1.3. A mélyvénás elégtelenség terápiás alapelveit meghatározó klinikai megjelenési formák Postthromboticus syndroma Komplex konzervatív kezelés. Érsebészeti kezelés: endoscopos perforans ligatura, vénabillentyű átültetés, May-műtét, Palma-műtét. Vénakompresszió Intervencionális radiológiai beavatkozás vénás PTA és stent. Érsebészeti kezelés Palma-műtét. Vénafejlődési rendellenességek Intervencionális radiológiai beavatkozás katéteres embolizáció. Érsebészeti kezelés érdaganatok eltávolítása, mélyvéna pótlás, billentyűpótlás, kóros kollaterálisok eltávolítása. Komplex konzervatív kezelés Budd-Chiari syndroma Intervencionális radiológiai beavatkozás Vénás PTA és stent Májtranszplantáció Traumás AV fistulák Intervencionális radiológiai kezelés borított stent beültetés Érsebészeti kezelés shunt megszűntetés, artériás és vénás helyreállító érműtét. Mélyvénás aneurysmák Érsebészeti kezelés csak tünetet és panaszt okozó vénás aneurysma műtétje indokolt. 7.1.4. Klinikai stádiumbeosztáshoz igazított terápiás alapelvek CEAP-beosztás: 0 a vénás megbetegedésnek nincs klinikai tünete (látható, vagy tapintható jele) mozgásterápia, venotonicumok, I. kompressziós kezelés 1 a teleangiectasiák vagy reticularis vénás szkleroterápia, I. kompressziós kezelés 2 varicosus vénák szkleroterápia, műtét, II. kompressziós kezelés 3 oedema mozgásterápia, venotonicumok, II. kompressziós kezelés 4 vénás betegség okozta bőrelváltozások (pingmentatio, vénás ekzema, lipodermatosclerosis) venotonicumok, II.-III. kompressziós kezelés, bőrgyógyászati kezelés műtét 5 a fenti bőrelváltozások és gyógyult lábszárfekély venotonicumok, II.-III. kompressziós kezelés, bőrgyógyászati kezelés műtét 6 a fenti bőrelváltozások és florid lábszárfekély műtét venotonicumok, II.-III. kompressziós kezelés, bőrgyógyászati kezelés plasztikai sebészeti kezelés. 8. Szeptikus szövődmények ellátása 8.1. Az érműtétek nosocomialis csoportosítása A: aszeptikus környezetben végzett műtétek (primer érműtétek nem gangraenás végtagon) B: fakultatíve szeptikus környezetben végzett műtétek (reoperációk, redo műtétek nem gangraenás végtagon, sürgős érműtétek súlyosan ischaemiás végtagon) C: szeptikus környezetben végzett műtétek (érműtétek száraz gangraenás végtagon) D: fokozottan szeptikus környezetben végzett műtétek (inflammált, lymphangitises, phlegmones, gennyes vagy nedves gangraenás végtagon végzett érműtétek) A nosocomialis csoportokban elfogadható infekcióráta: A kategóriában: 3,8% B kategóriában: 4,9% C kategóriában: 10,9% D kategóriában: 14,2% 2009;XVII(1 2):16 29. MOTESZ MAGAZIN 27
8.2. Diagnosztika Bakteriológia + antibiogram Color duplex scan Izotóppal jelölt leukocyta scintigraphia CT Angiographia Fistulographia 8.3. Az in situ rekonstrukciók lehetőségei A: vena saphena magna vagy parva bypass vena femoralis superficialis bypass homograft bypass rifampicinnel impregnált dacron bypass PTFE graft bypass B: az eredeti érszakasz thrombendarteriectomiája szükség esetén véna folttal C: a rekonstruált érszakasznak vagy az éranastomosisnak a hasüregben cseplesszel történő borítása a végtagokon izomlebennyel való fedése 8.4. Kezelési útmutató 1. A kórokozó azonosítása tenyésztéssel és antibiotikum rezisztencia vizsgálat. 2. Elzáródott graft esetén annak teljes eltávolítása + lavage beállítása. 3. Működő érprotézis mellett: korai gennyedés esetén: feltárás, necrectomia, graft megtartás, lavage, késői gennyedés esetén, ha a suppuratio nem érinti az éranastomosisokat csak a graft törzset, úgy az előzővel megegyezően kell eljárni, késői éranastomosis gennyedéskor: a protézis eltávolítása, in situ rekonstrukció, lavage, extraanatomicus bypass exoproteáz termelő baktériumtenyészet esetén. 9. Az érsebészet és az intervencionális radiológia határterületei 9.1. Általános elvek Az angiológia fejlődésében egyre nagyobb tért hódít az intervencionális radiológia. Eszköztárával, metódusával számolni kell az érbetegségek gyógyításában. Az érsebészeti beavatkozások művelésére a jogosítványok tisztázottak. Nem így az intervencionális radiológia területén. A beavatkozásokat jelenleg sebészek, radiológusok és helyenként belgyógyászok végzik. Körülhatárolt szakképesítésre szükség lenne. A semi-invasiv javallati körét érsebész vezetésével, angiológiai konzílium állapítja meg (érsebész, radiológus, eljárások angiológus belgyógyász). A beavatkozás csak ott végezhető, ahol a szövődmények ellátására érsebészeti beavatkozásra lehetőség van. A beavatkozás ambulanter nem végezhető. Az intervencionális angiológia végzéséhez Seldinger technikában járatos felkészült szakember, DSA berendezés, széleskörű katéter és stent hozzáférhetőség, sterilizációs lehetőség, aszeptikus körülmények, röntgen-műtősnői képzettségű szakember szükséges. A semi-invasiv eljárások helyei érzéstelenítésben végezhetőek. Altatásra csak igen ritkán kerül sor. Adott esetben sürgősséggel biztosítani kell a lélegeztetés, az altatás és a shocktalanítás lehetőségét. A beavatkozás előtti és utáni állapotot dokumentálni kell. A beteget a lehetséges szövődményekről utólag is dokumentálható módon tájékoztatni kell. A beavatkozás műtőben (mobil DSA) is végezhető érsebészeti beavatkozással kombinálva. Az ország ellátottsága az általános egészségügyi színvonalnál jobb, további fejlesztés még elengedhetetlen. A jelenlegi tevékenység nemzetköz mércével is elfogadhatónak mondható. A szövődményszint a helyi különbségeket figyelembe véve szintén elfogadható. 9.2. Kórképenkénti részletes ajánlás Az érsebészeti javallati kört a metodikai levél egyéb fejezetei ismertetik. Az intervencionális angiológia lehetőségeit soroljuk itt fel. A metodika lebonyolítása (Seldinger módszer introducer vezetődrót katéter méret katéter csere stent alkalmazása fibrinolysis nyomókötés fektetési és megfigyelési idő stb.) szakismereti kérdés, itt nem részletezzük. Megállapítható azonban, hogy különböző típusú stentek alkalmazására a beavatkozások 60-75%-ában szükség van. Ismert a katéteres lokális fibrinolysis, amelynek szoros laboratóriumi kontrollja szükséges. A thrombus oldás után felfedezett szűkületek tágítása, stentelése is szóba jön. Eszközös lehetőség van 28 MOTESZ MAGAZIN 2009;XVII(1 2):16 29.
cava filter alkalmazására. Az intervencionális angiológia körébe vonható a katéter segítségével bejuttatott embolisatio, érelzárás. A kórképek három csoportra oszthatók: 1. Az intervencionális angiológiai módszer előnyt élvez: a) bizonyos lokalizációban agyalapi aneurysmák, b) carotis műtét után kialakult restenosis, c) v.cava superior syndroma (különös tekintettel az inoperabilis tumor okozta esetekre), d) a.subclavia stenosis vagy arra alkalmas I. szakasz occlusio, e) a.anonyma tünetet okozó stenosis, f) traumás eredetű aorta descendens ruptura (stent-graft implantatio), g) a.renalis szűkület (egy beavatkozással csak egy oldal), h) rövid szakaszú a.iliaca szűkület, i) alsó végtag perifériás elzáródás jó kiáramlás mellett és jelentős panaszok esetén, rossz általános állapotban, j) beáramlási szűkület, tervezett perifériás operatív rekonstrukció előtt, k) May-Turner syndromában bal v.iliaca szűkület, l) korrekt anticoagulans kezelés ellenére ismételten észlelt pulmonalis embolia (filter beültetés), m) tisztázatlan eredetű gastroenteralis masszív vérzés esetén, ha a selectiv angiographia bizonyítja a vérzés helyét (embolisatio), n) congenitalis arterio-venosus malformációk embolisatiója (különösen vérzés állapotában akutan) o) túlélt masszív pulmonalis embolia sürgősségi ellátása (oldás, kiszívás) esetén. 2. Határterületi kórkép, a döntés mérlegelendő az alábbi esetekben: a) Carotis interna szűkület. (Védőernyő alkalmazásával is vitatott kérdés az irodalomban. Bár a beteg számára nagyobb terheléssel de különösen tünetmentes esetben a műtét kisebb kockázatot jelent.) b) Aneurysma a thoraco-abdominalis szakasz kivételével bárhol. (Stent-graft hozzáférhetőség, az ára miatt csökkent lehetőség. Rossz állapotú betegnél, előrement műtétek után, vagy egyéb technikai akadály esetén relatíve indikált.) c) Érpótló graft elzáródás, korábbi jó kiáramlás mellett. (A graft thrombectomia ismert módszer, ennek helyettesítése intervencionális radiológiai módszerrel indoklást kíván.) d) Perifériás, traumás, fedett verőérsérülés. (Mérsékelt haematoma, nehéz hozzáférhetőség, polytraumatizált és rossz általános állapot, a periféria intact.) e) Nehezen megközelíthető (heg, gyulladás, rejtett anatómia a.subclavia II. szakasz) érelváltozás (traumás a-v. fistula, érrel összekapaszkodott tumor) ballon katéteres vértelenítése műtét előtt heparinizálásban. f) Tumort (pl. vese daganat) tápláló artéria katéteres elzárása. (kérdés, hogy hatásos-e, tumor necrosis létrejön-e? Kérdéses, hogy a további műtéti beavatkozás lehetőségeit nem rontja-e?) 3. Intervenció nem lehetséges: a) Intervencionális beavatkozás nem indikált, ha műtétet sem végeznénk. (A két szakma javallati köre bizonyos toleranciával azonos: pl. több száz méteres dysbasia vagy 40%-os tünetmentes carotis stenosis). b) Időn túl észlelt, irreversibilis szöveti ischaemia esetén, verőér elzáródáskor. c) Ha a sebészi konvertálásnak nincs meg a személyi, vagy tárgyi feltétele. d) Ha a katéteres beavatkozás rizikója nagyobb, mint egy esetleges műtété. A dinamikusan fejlődő tudományág eszközeiben állandóan bővül. Várható sok új indikációs terület. Ezek megítélése csak a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine) kritériumai szerint lehetséges. 2009;XVII(1 2):16 29. MOTESZ MAGAZIN 29