Újdonságok az endoszkópiában, epeúti betegségek Dr. Németh Anna Mária SE II. Belgyógyászati Klinika 2015.11.16.
Az endoszkópia kezdetei -Merev endoszkópok első gasztroszkóp Georg Wolf (1873-1938) Gasztrokamera : Rudolf Schindler(1888-1968) és Wolf 1932-ben felső része merev volt, alsó hajlékony, egy sor rövid gyújtótávolságú lencsével-ezek közvetítették a hajlást követve az optikai képet. Schindler könyve: Lehrbuch un Atlas der Gastroscopie
Endoszkópia további fejlődése -1950-es években száloptikás, hidegfényű endoszkópok világszerte elterjednek- első bevezető Basil Hirsowitz, dél-afrikai orvos -(1956 Charles Debray és E.P Housset apró villanófényt alkalmaz) -Magyarország: 1962-1970-80-as évek videokamerák -1980-as évek: endoszkópos terápiás sebészi módszerek elterjedése
Rutin endoszkópos módszerek Felső panendoszkópia = gasztroszkópia Kolonoszkópia (pankolonoszkópia!!!) Endoszkópos retrográd cholangio- pancreatographia (ERCP) Vékonybél vizsgálat: push and pull enteroszkópia double single balloon enteroscopia kapszulás endoszkópia spiral-enteroszkópia Endoszkópos ultrahang ( EUS)
Endoszkópiát kiegészitő diagnosztikus-therápiás lehetőségek Biopszia ( rutin, big particle, mucosectomia, endoszkópos mucosa resectio és endoszkópos submucosus dissectio-- tumoreltávolítás) Brush cytologia Új endoszkópos módszerek: Chromoendoscopia, NBI, fluorescens endoszkópia stb. nagyfelbontású-nagyító endoszkópia, endocytoscopia konfocalis lézer endomikroszkópia NOTES :Az endoszkópos behatolás sebészi intervenció útja: natural orifice transluminal endoscopic surgery
Intravitális festések A chromoendoszkópia 45 éve ismert, de csak 20 éve alkalmazzák kiterjedten, a nagyfelbontású endoszkópiával együtt. Elsődleges cél: a praemalignus és malignus elváltozások korai felismerése. Absorptiós festések: Lugol-oldat (Najodinat),methylen-kék, cresylv. Kontrasztozó festések: indigó carmin, toluidin-kék Kémia reakció: savtermelő nyálkahártyát kimutató kongóvörös. Előkészítés: nyákoldás (>10ml N-acetylcystein), majd festés, végül öblítés..
Az EUS fő indikációi Daganat staging (nyelőcső, gyomor: korai cc, lymphoma, rectum) Submucosus léziók vizsgálata A pancreas kicsiny (neuroendocrin) daganatainak diagnosztikája
EUS
Gyomor tu-eus
Gyomor tu EUS képe és vékonytű aspirációs biopszia
Carcinoid tumor gyomorban
EUS pancreas Tu Choledochus stent
EUS FNA Tu
Narrow-band imaging és nagyító (zoom) endoszkópia (Olympus Corp. Japan) Műszer: fehér xenon fényforrás narrow band filterek: kék (400-430nm), zöld (530-550nm) A két alkalmazott keskenysávú sugárzás: 425nm kék, és 540 nm zöld. A kék és zöld fény felületesen penetrál a szövetekbe, a mélyebbre hatoló vöröset a szűrők redukálják. Nagyító endoszkóp (Z) 115x ; képfelbontás:1280x1024 pixel, 32 biten ábrázolt szín. Felületes nyálkahártya-szerkezet összetevők: pit pattern + microvasculatura (intrapapillaris capilláris hurkok) Real-time megközelítése a szövettani diagnózisnak
Barrett nyelőcső NBI Z vizsgálata A nyelőcső adenocc incidenciája megnégyszereződött az utolsó négy évtizedben, 5 éves túlélés <14%. A Barrett lesioból random vett biopszia az általában kis cc-t, vagy súlyosfokú hámdysplasiát (HGD) elvétheti. A Barrett nyálkahártya NBI-Z ípusai A. Kerek pit szabályos erezet B. Villosus pit szabályos erezet R.Singh,C.J.Hawkey Endoscopy 2008;40:457 C. nincs felületi rajzolat szabályos erezet D. Torzult mirigyek szabálytalan erek
Pharyngealis carcinoma diagnosztizálása NBIvel Fontos a garat vizsgálata! Nyelőcső cc mellett 10%-ban fordul elő garat cc. (Japan) Mo. az EU-ban első a szájüregi rákok előfordulása vonatkozásában. NBI néhány mm-es rákot is kimutat. Nagyítva értékelhető az intrapapilláris capillárisok egyenetlen kalibere, dilatációja, kanyargóssága S. Nonaka et al. Endoscopy 2008;40:347-351
FICE Fujinon Intelligent Color Enhancement Intelligent Chromo Endoscopy (2007) Az EPX 4400 processorra applikált szoftverkombináció, mely digitálisan limitálja a fény hullámhosszát ( szűrő ). A hullámhossz változtatásával változtatható a fény szövetbe való bejutás mélysége.
A konfokális lézer scanning mikroszkóp Kis energiájú lézert fókuszálnak egy pontba, ugyanazt a lencsét használják kondenzorként és objektívként. A megvilágítás pontja egybeesik az érzékelés pontjával a mintán. Az ebből a pontból érkező fény egy kis apertúrán jut be a detektorra, a megvilágított területen kívülről szóródott fény így nem zavarhat. A megvilágító és érzékelő rendszerek egy síkban vannak, innen ered a konfokális elnevezés. A megvilágított pontból érkező jelet megmérik és rögzítik.
A konfokális lézer endoszkóp Pentax EC-3870- CIKF Optiscan Pty.Ltd.Notting Hill, Victoria, Australia A konfokális lézer endoszkóp distális végén látható előemelkedésben helyezkedik el a konfokális mikroszkóp, ezt finoman a nyálkahártyára fektetve kaphatjuk a mikroszkópos képet. A képsíkok mélységét szabályozhatjuk a műszer feji végén. Az endoszkópos és konfokális kép egy időben látható. A kapott szürkeskálás kép egy fókuszsíknak felel meg a vizsgált mintán belül Az argon-ion lézer excitaciós hullámhossza 488nm, kimenő teljesítménye =<1mW Scanning rate: 0,8 frame ( 1024x512 pixel) v. 1,6 frame ( 1024x1024 pixel)
A konfokális lézer endoszkóp képalkotása Az KL-endoszkóp (A) kék lézer fényt emittál (488 nm), a visszavert fényt mérve eltérő intenzitású szürke-skálás kép keletkezik. Az optikai réteg-vastagság 7μm, oldalsó feloldóképesség 0,7μm, látótér 475x475 μm) a Z-tengely 0-250μm a felszín alatt.
Konfokális lézer endomikroszkópia Vertikális axis Horizontális axis Előkészítés: nyákoldás, motilitás csökkentése Fluorescein-Na 10%-os oldat 5-10 ml iv. Se albuminhoz kötődik, Erősen kontrasztozza a kötőszövetet, capillárisokat Acriflavin 0,05% helyileg Erősen festi a superficiális epithelsejteket, a sejtmagokat is. Konfokális endomikroszkópos kép alkotórészei ( pit pattern -je) érrajzolat mirigyszájadékok sejtalkotók Intrapapilláris- rajzolat mag-cytoplazma aránya kapillárisok
Barrett nyelőcső konfokális endomikroszkópos képe a, Barrett nyelőcső, b, short szegment Barrett c,d, a hengerhámban a kerek kehely sejtek mucin tartalma fekete. Az élő szövet sejtjeinek felszíni és intracelulláris szerkezetét torzítás nélkül mutatja be a nyálkahártya felszíni és mélyebb rétegeiben.
Adenocarcinoma Barrett epithel talaján a, long segment Barrett talaján adenocarcinoma b, kromoendoszkópia c, az endomikroszkópos kép: irreguláris szöveti és érkép. d, cellularis atípia Dg: szenzitivitás 92,9% specificitás 98,4% In vivo hisztológia. Molekuláris szintű változások feltárására alkalmas ( in vivo receptoranalysis).
Endoszkópos mucosa rezekció (EMR) és endoszkópos submucosus disszekció (ESD) összehasonlítása, metaanalízis (Y.Cao és mtsai Endoscopy 2009; 41:243-49) Feltétele: mucosalis elváltozás, nyirokcsomó érintettség nélkül. ESD 10 éve ismert EMR 20 éve ismert formái: injectálás lift and cut cap assisted ligate-and-cut, band-and-cut ( Átlagos szövetvastagság :05 cm) En bloc rezekció: 57,8% 94,5% Curativ rezekció: 50,6% 65,9% Vérzés: 5,8% 9,2% Perforatio: 0,9% 4,4% Lokális recidiva: 5,2% 0,3% Idő-műszer-költség igényes
A nyelőcső Barrett hámjának rádiofrekvenciás, körkörös, lépcsőzetes, ballonos ablaciója (HALO) Barrett nyh. eltávolítása: 1. rezekció 2. abláció 1.Rezekció: EMR, ESD komplett eltávolítás, szövettani feldolgozás A radikális körkörös rezekció szövődménye 38% stenosis. 2.Abláció: photodynámiás kezelés + 5 ALA; HG dyspl. komplett eltávolítása 59% argon pazma coagulació, lézer, cryotherápia.(behatás mélysége?!) HALO Ablation Systems BARRX Medical Inc. Calif.USA.JJ Gondrie et al Endoscopy 2008;40:359-369) A rádiofrekvenciás energiát az ablációs katéteren elhelyezkedő ballon külsején elhelyezett 60 elektróda gyűrű adja le. Ballon d: 22,25,28,31,34 cm Ablációs energia: 12J/cm 2, 40W/cm 2 Egy ballonhossz 3 cm.
Enteroszkópos módszerek 1. Push enteroszkópia 2. Double balloon enteroszkópia (2001) Fujinon EN-450T5/W 3. Single balloon enteroszkópia (2006) 4. Balloon-guided enteroszkópia (2007) 5. Spirál enteroszkópia (2007)
Push and pull műszervezetés kettős ballonnal külső tubus szkóp külső tubus szkóp külső tubus szkóp 400mm külső tubus, szkóp
II. Push and pull enteroscopy (double balloon) Diagnosis and therapy of primary or metastatic neoplasias of small bowel Diagnostic Biopsy Punction cytology High magnification endoscopy Chromo-endoscopy Selective enteroclysis Therapeutic Hemostasis (injection, coag.with argon plasma Polypectomy Mucosal resection Dilation
Single balloon enteroszkópia Overtube: 140cm, külső átmérő: 13,2mm 3 vizsgáló: endoszkópos, altató és ballon kezelő asszisztens Bevezetés: oralis, analis Oralis irányból áttekintett vékonybél: 270cm (155cm-375cm) Analis irányból áttekintett vékonybél: 199cm (65cm-395cm) Átlagos vizsgálati idő: 63 70 perc Komplett enteroszkópia: 25% ( DBE: 86%) T.Tsujikawa et al. Endoscopy 2008;40:11-15.
Spirál enteroszkópia Spirusmedical Endo-Eease Advancement System Self propelled spiral enteroscopy Discovery SB over-tube Hossz: 118cm Distalis vég: 21cm, spirál 5mm Alapműszer: standard endoszkóp Olympus, Fuji enteroszkóp, vagy gyermek-kolonoszkóp Elért távolság: 284cm a Treitz alatt Vizsgálati idő: 27 perc!!! További beavatkozásokra alkalmas (stent, stb.) Kolonoszkóp: Endo-Ease Retrograd J.M Buscaglia et al. Endoscopy 2009; 41: 194-199
Spirál enteroszkópia Spirusmedical Endo-Eease Advancement System
Harmadik szem retrograd kiegészítővel felszerelt kolonoszkóp (TER) Third eye retroscop (Avantis Medical Systems Inc.Calif.USA) Munkacsatornába vezethető d: 2,5mm feji végen kamera 3,5mm polarizált fény (LED) 180 retroverzió, side by side kép. A gold standard kolonoszkópia hiányosságai: rosszul látható a haustrumok proximális része, rectalis- és ileocoecalis billentyűk és a flexurák területe. (miss rates: 17% - 48% átlag 25%!!!) (ls Ponchon et al Bac-to-bac colonoscopie 2008) Technika: kolonoszkóp felvezetés a coecumig, visszahúzás előtt a TER bevezetése, angulálás, mosás. Beavatkozáshoz ki kell emelni. Szövődmény??? Triadafilopoulos G et al. Endoscopy 2008;40:478-482., J D Waye NY Mount Sinai Hosp.
Az epekövek fajtái Kicsapódott kristályos szerkezetű kövek: Cholesterinkő Pigmentkő Kevertkő Nagyok, néha enormisak Biru-monohydrát Morzsalékonyak Sludge Epestazis+fertőzés Kemények, facettáltak Mucingélbe ágyazott Cabilirubinát és cholesterinmonohydrát
A cholesterinkő Pathogenesis: cholesterin szuperszaturáció= lithogén epe cholesterinszekréció fokozódása epesav koncentráció csökkenése A lithogen epében a cholesterin a micellumokból uni- multilamellaris vesiculumok formájában kiválik, Ca-sók és fehérjék (nucleáció) körül monohidrát kristályokat képez. +Tartós epehólyag- hypomotilitás
A cholesterinkövek képződésének kockázati tényezői Terhesség Zsíranyagcsere zavara Diabetes Öregedés Chr cholestazis Négy F : Female Fertile Over Forty Fat Gyógyszerek: clofibrat, ceftriaxon octreotid oestrogen progeszteron Genetika: CYP7A1- MDR3- génmutáció Terminális ileum betegsége, vagy rezekciója Éhezés Gyors fogyás Total parenterális táplálás
Epekőbetegség epidemiológiája Nyugati országokban 75-85% cholesterin alapú kő (hólyag), Ázsiában pigmentkő (epeutakban) is. A világban a népesség 10%-ában mutatható ki USA: 20 millió cholecystolithiasis Magyarországon a felnőtt lakosság 15%-nál alakul ki epekő Az esetek 2/3 részében a kő néma Nőkben 3x gyakoribb, mint férfiakban
Az epekövesség differenciáldiagnosztikája reflux betegség és nyelőcső motilitászavarok fekélybetegség, gastroduodenitis irritabilis bél syndr. diverticulitis acut int.porphyria felcsapott appendix jobb old. vesekövesség angina pectoris aorta aneurysma diss. pleuritis pericarditis spinalis neuralgia acut pancreatitis
Choledocholithiasis Epeköves betegek 15 %-ában fennáll, az arány a korral nő. Klinikai kép: 1. súlyos, órákig tartó, jobb bordaív alatti, epigastriális, jobb vállba, lapockába sugárzó fájdalom, 2.hidegrázás, láz, 3.sárgaság = Charcot triász (cholangitis),hányinger, hányás, a lázat követően hypotermia, Gramnegatív shock ileus kísérheti. Elzáródásos icterus: acholiás széklet, UBG a vizeletben. Labor: obstructios májenzymek emelkedése, leucocytosis Papilláris zárókő esetén: pancreatitis (amylase, lipase) Dg: (rtg), UH, ERCP, helicalis- CT, MRcholangiographia,PTC, EUS Obstructios icterus differenciáldiagnosztikája: pancreas-fej térfoglalás, Vater-papilla-, choledochus neopl., májkapui nycs.
Choledocholithiasis, UH, ERCP, MR, EUS
Choledocholithiasis
Az ERCP (endoscopos retrograd cholangiopancretographia) ERC: Az epeutaknak és a hasnyálmirigy-vezetéknek a Vater papilla orificiumából rtg kontrasztanyaggal való feltöltése, rtg diagnosztika- Szövődmények miatt gyakorlatilag csak therápiás céllal végezzük. Indikációi: más diagnosztikus módszerrel nem tisztázható epebetegség gyanúja, icterus-epeúti elzáródás klinikai képe, biliodigesztív anasztomozisok vizsgálata, tisztázott epeúti betegségek esetén operatív endoszkópos beavatkozások végzése. Cél: az epeelfolyás biztosítása! ERP: pancreas diagnosztika és therápia
EST (endoszkópos sphyncterotomia)
Extrahált kis cholesterin és pigment kövek
Biliaris stentek Első EST: 1973, első stent: 1980-ban Soehendra és Reynders -Frederic polyethylene stentek : 7-10-11,5 Fr Szövődmények: korai -cholangitis 7-10% késői: 3-4 hónap után occlusio (-gátlása: cholere-ticumok, antibioticumok, aspirin ) migratio >> double layer stent metal stentek (self- / ballon expandable) szövődmények: recurraló cholangitis 18%, tu túl-növés 4%, benövés 7 % átlagos élettartam 270 nap
Stentek Vater papilla tu-ban
ERCP esetén mikor szükséges az antibacteriális profilaxis? (septicaemia és cholangitis rizikó faktorai) az epeelfolyás biztosítása sikertelen ERCP-kor fennálló cholangitis, cholecystitis cholestasis, leukocytosis malignus szűkület idős beteg, v. infectióra hajlamositó állapot előző, diagnosztikus ERCP!!! az ERCP-s technika és a dezinficiálás
Cholangitis Extra,-intrahepaticus,cholangio-litis--hepatitis Acut cholangitis: Genny az epeutakban + fájdalom, májtáji érzékenység, láz, sárgaság (Charcot) v.fájdalom, láz, sárgaság, alterált mentális állapot, shock ( Reynold) + leukocytosis, cholestasis >>bacteriaemia >>sepsis Recurráló cholangitis - Chronicus cholangitis (>>secunder biliaris cirrhosis) Leggyakoribb ok: epeúti obstructio
Cholangitis és májtályogok
A cholangitis antimicrobas kezelésének általános elvei Epeelfolyás mielőbbi biztosítása! (lehetőleg 24 órán belül) endoszkópos, sebészi, vagy belgyógyászati (kőoldás ) Empirikus gyógyszer választás alapja: a betegség súlyossága, (50% -ban bacteriaemia van!) a feltételezett kórokozókkal (50% polymicrobás!) szembeni, in vitro hatékonyság. Antibioticus th: Nincs standard kezelés! széles spektrumú, Gram poz., neg. ellen is ható, epében kiválasztódó, az epe-ph ne hatástalanítsa, vérben,szövetekben magas concentrációt érjen el,ne legyen nephrotoxicus, th időtartama: minimum 7-10 napig Kombinált antibioticus th: harmadik generációs cephalosporin+ aminoglycosid kezelés előtt haemocultura, epeleoltás
Primer sclerotizáló cholangitis Ismeretlen eredetű, krónikusbetegség,epeutak gyulladása, fibrosisa, chr.cholestasis, pigmentkővek, epeúti elzáródás égül secunder biliaris cirrhosis alakul ki. Gyulladásos bélbetegségekhez társulhat, ésszisztémás fibrozisok hoz, autoimmun kórképekhez. Pathogenetikai alap:keringő immunkomplexek + komplement fragmensek: immunkomplex mediált vasculitis, esetleg májba kerülő toxinok okozzák. Családi halmozódás van. 25-45é ; icterus, bőrviszketés, májtáji fájdalom láz. Steatorrhoea, vitaminhiány, osteoporosis, sec. cirrhosis. élettartam:9-17 év, cholangiocc 10-15%-ban alakul ki.
Sclerotizáló cholangitis Dg:ERC, cholangiomr,májbiopszia-small duct Kezelés: immunsuppresszív- hatástalan, Tüneti: ursodesoxicholsav nem változtat a progresszión- antihisztamin, cholestyramin, antibioticumok, vitaminok. Átmeneti javítás: extrahepaticus epeutak endoszkópos tágítása, stent. Tényleges th: májtranszplantáció
Acut cholecystitis endoscopos megoldása endoprothesis, vagy nasobiliaris drain behelyezése a ductus cysticusba >> a láz azonnal csökken Csak súlyos acut cholecystitis esetén, extreme magas műtéti kockázatú betegnél! (Takada és mtsi)