Az előadás megjelenését a Boehringer Ingelheim támogatta. Az előadás tartalma az előadó (eredményeit és) önálló szakmai álláspontját tükrözi és nem tekinthető a Boehringer Ingelheim részéről közzétett szakmai, vagy egyéb tájékoztatásnak vagy állásfoglalásnak. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó. Lezárás dátuma: 2017.10.24. HU/GIO/1017/00033
Mintavételi technikáklehetőségek és korlátok Grmela Gábor,Pápai Székely Zsolt Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktatókórház Pulmonológia BIO 2017 Zamárdi
Bevezetés Célkitűzések A tüdőrák gyanúja esetén a kezdeti kivizsgálás elindítása (képalkotók,funkcionális állapot felmérése stb.) Ennek birtokában a mintavétel megtervezése Az elérhető diagnosztikus módszer kiválasztása A különböző diagnosztikus módszerek előnyeinek, hátrányainak, diagnosztikus képességének mérlegelése A diagnosztikus képesség optimalizálása
Diagnóziskor a tüdőrák kiterjedése
Tüdődaganatos betegek
Performance status, életkor és az alkalmazott kezelés Proportion of patients with proven NSCLC receiving surgery Source: NICE guidelines 2011
A tüdőrák diagnosztizálásának legfontosabb szabályai 1. Haszon kockázat mérlegelése a beteg alkalmas-e aktív onkológiai kezelésre (társbetegségek, performance)? 2. Non-invazív technika először 3. A legkevésbbé invazív technika alkalmazása a lehető legkevesebbszer 4. A választott invazív minatvételi technika egy ülésben biztosítsa a diagnózist és a stádiumot 5. A beteg szenvedésének minimalizálása
1. Metasztatikus betegség Diagnosztikus lehetőségek: Köpetcytológia Tapintható csomó aspirációs cytológiai vizsgálata, vagy core biopsziája Thoracocentesis / pleura biopszia Bronchoscópia
2. Regionális betegség (regionális nyirokcsomók érintettek) Kivizsgálási stratégiák: Köpet cytológia Tapintható nyirokcsomók aspirációs cytológiai vizsgálata (Supraclavicularis nycs) Bronchoscópia EBUS - TBNA
3. Localizált betegség Diagnosztikus lehetőségek: Köpet cytologia / utánkövetés Bronchoscópia + navigáció EBUS TBNA CT vezérelt TTB
1. Áttétes tüdőrák
Köpet cytológia Diagnosztikus képesség jellemzői: (Chest 2003;123) Összesített Bronchoscópiát megelőző köpet (tüdőrák magasabb prevalenciája esetén)
Köpet cytológia A diagnosztikus képesség jellemzői A tumor elhelyezkedése szerint (Acta Cytol 1980;24) A minták száma alapján (Acta Cytol 1992;36) No. Sensitivity (%) 1 68% 2 78% 3 or more 85-86%
Köpet cytológia Pozitív diagnózissal összefüggő betegjellemzők: Hemoptoe Alacsony FEV1 Nagy tumorok (>2,4 cm) Centralis elhelyezkedés Laphámrák A köpet cytológia megfelelő módszer a diagnózis felállításában ha A beteg nem tolerálja, vagy nem nyer az invazív vizsgálattal Nem egyezik bele invazív vizsgálatba
Tapintható elváltozások finomtű aspirációja,vagy core biopsziája Leggyakoribb helyek: (sub)cutan metasztázisok Nyirokcsomók (supraclavicularis) Mellkasfalat beszűrő tumorok
Pleurális folyadék - Thoracentézis Tüdőrák + pleuralis folyadék UH vezérelt thoracocentézis 1. Diagnózis 2. Staging 3. Alternatív diagnózis 1. Malignus 2. Paramalignus 3. Iatrogen 4. Társbetegségek okozta Pleura biopszia
Pleurális folyadék - Thoracentézis Chest 2013; 143 Magasabb diagnosztikus arány: UH vezérelt, 2x, >50ml, kenet + sejt blokk.
Centralis tumor - bronchoscópia Centralis tumor esetén végzett flexibilis bronchoscópia diagnosztikus érzékenysége CHEST 2013; 143
TBNA tűk 22 G 13 mm 19 G CYTOLOGIA HISTOLOGIA www.bronchoscopy.org
HISTOLOGIAI TŰK www.bronchoscopy.org
Centralis tumor - Bronchoscopia 1. Exophyticus 2. Mucosalis vagy submucosalis terjedés
Centrális tumor Bronchoscópia (exophyticus vs. submucosalis) Respiration. 2013;86
Centrális tumor Bronchoscópia (a ROSE szerepe) Respiration. 2013;86
Centrális tumor Bronchoscópia (cryobiopszia) Prospectív, randomizált, vak, kontrollált, multicentrikus vizsgálat - Cryobiopszia növeli az endobronchialis biopszia diagnosztikus képességét Eur Respir J. 2012;39
Centrális extramuralis tumor EBUS/EUS FNA Nem diagnosztizált malignitásra gyanús tüdőelváltozás(paratrachealis, parabronchialis, paraesophagealis) VAGY perifériás tüdőelváltozás ÉS PET positiv mediastinalis nyirokcsomók Megelőzően minimum egy bronchoscópia vagy CT vezérelt minatvételi kísérlet történt BMC Cancer. 2013;13
Centrális extramuralis tumor EBUS/EUS FNA A lineáris EBUS és EUS-FNA javítja a diagnosztikus képességet tüdőrák gyanúja esetén nem diagnosztikus konvencionális technikát követően. Ezen technikákat, egy scóppal végezve, további invazívabb módszereket kerülhetünk el, valamint csökkenhetnek a költségek is. BMC Cancer. 2013;13
Bal mellékvese metasztázis EUS-B FNA A tüdőrákos betegek többségében EBUS-sal jól azonosítható a bal mellékvese. A komplett staging kiegészítőjeként a bal mellékvese EBUS scóppal történő vizsgálata kivitelezhetőnek tűnik. Respiration. 2016;91
2. Regionális betegség (regionalis nyirokcsomók)
Mediastinális staging - Invazív és noninvazív technikák összehasonlítása Method n Sensitivity (%) Specificity (%) NPV (%) Prevalence (%) CT 7368 55 81 83 30 PET-CT 2014 62 90 90 22 MES 10648 81 100 91 34 EUS/EBUS 881 91 100 96 33 Chest. 2013;143
Mediastinális staging elérhető nyirokcsomók és szervek Eur Respir J. 2015;46 Első vizsgálatként endosonográfia javasolt sebészi minatvétel helyett mediatinalis staging indikációja esetén (grade A) Amennyiben az endosonográfiás vizsgálat nem igazol malignitást sebészi mintavétel javasolt (grade B)
Mediastinális staging indikációja: ( legfrissebb ajánlás) Eur Respir J. 2015;46
Mediastinális staging EUS-B A két beavatkozás elvégezhető lineáris EBUSsal egy ülésben, egy vizsgáló által. A két módszer egymást kiegészíti, és magasabb diagnosztikus képességgel bírnak kombináltan, mint önállóan. A kombinált EBUS/EUS-B képes átvenni az invazívabb módszerek helyét a mediastinális stagingben
EBUS / EUS-B,mint első vizsgálat Átlagos idő a terápiás döntésig: EBUS-TBNA = 14 nap CDS = 29 nap
EBUS / EUS-B minták száma Chest. 2008;134
EBUS /EUS-B/cTBNA a minták feldolgozása min 3 asp./nycs regio EBUS-TBNA-val (3-4 ctbna) nincs elég evidencia a tű méretére vonatkozólag(19g-s tű nagyobb valószínűséggel ad szövettani hengert is,növelve a találati arányt) a minta egy részét sejtblokkra is küldjük (IHC, szubklasszifikáció,pdl-1 meghat.) Egyik tárgylemez kezelési és festési technika sem jobb a másiknál (Papanicolaou,Giemsa, stb.) nincs elég evidencia, hogy minden beavatkozásnál legyen ROSE 4 mintavétel történjen amennyiben molekuláris vizsgálat is tervezett, megfelelő számú tumorsejt kell( > 100)
Feasibility of EBUS-TBNA specimens for PD-L1 expression in lung cancer ( Journal of Clinical Oncology 2016) 100 mintát vettek mediastinalis nycs-ból EBUS-TBNA-val FFPE(Friss formalinos,paraffinba ágyazott )metszeteket alkalmaztak A PDL1 statust IHC-val pathológus határozta meg 100 mintából 96 alkalmas volt PDL-1 status meghatározásra Következtetés: az EBUS TBNA minták zöme több, mint 100 tumorsejtet tartalmazott, és alkalmas PDL-1 meghatározásra
PD L1 testing for lung cancer in the UK: recognizing the challenges for implementation Histopathology Volume 69, Issue 2, pages 177-186, 30 JUN 2016 DOI: 10.1111/his.12996 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/his.12996/full#his12996-fig-0002
3. Lokális betegség
Lokális betegség- miért kell diagnózis? SPN malignitás prevalenciája: 0,8 2 cm: 18% / > 2cm: 50% (Leef JL - Radiol Clin North Am 2002, Midthun DE Lung Cancer 2003) 18 34% -a lobectomiáknak (műtét előtti szövettani diagnózis nélkül ) benignus léziók miatt történik (Wilson DO Am J Respir Crit Care Med 2008, Swensen SJ Radiology 2005, Pastorino U Lancet 2003) Perifériás pulmonális elváltozás esetén szövettani diagnózis erősen ajánlott műtét előtt. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e93S-e120S
Diagnosztikus módszerek perifériás pulmonális elváltozás esetén: 1. Bronchoscópos diagnózis navigáció nincs (sens. < 20%) fluoroscópos navigáció (sens. 20-84%) CT + virtualis bronchoscopia (sens. 65,4%) EM navigáció (sens. 71%) EBUS navigáció (sens. 73%) EM + EBUS navigáció (sens. 50-88%) 2. Percután image guided aspiráció / biopszia CT vezérelt (sens. 90%) Chest. 2013;143, Respiration 2014; 87, Eur Respir J 2011; 37
A navigált biopszia választandó Képerősítő Elérhető C-kar drága (+) sugárterhelés Egyes elváltozások nem láthatók EBUS miniprób Drága (+) Nincs sugárterhelés Egyes elváltozások nem elérhetők Navigációs rendszerek Drága (+++) Nincs sugárterhelés Nem valós idejű képalkotás
... de melyiket használjuk? Képerősítő EBUS EMN Betegszám 5742 662 260 Sensitivitás 78% 71% 67% Sensitivitás SPN < 2cm 33-58% 60% 61% Nincsen randomizált vizsgálat, mely összehasonlítaná a különböző mintavételi technikákat.
Sensitivitás A navigációs rendszer gyengén befolyásolja Az elváltozás mérete meghatározó. Az elváltozás légutakhoz való viszonya meghatározó (bronchus sign). A mintavételi eszköz, és azoknak kombinációja meghatározó. Chest. 2013;143
Sensitivitás A bronchus sign befolyása. BMC Medical Imaging 2015;15
CT- vezérelt TTB Trans Lung Cancer Res 2017;6
Összefoglalás Első lépésként a beteg általános állapotának felmérése,és noninvazív képlakotó vizsgálatok elvégzése elengedhetetlen. A beavatkozást megelőző diagnosztikus terv felállítása a várható nyereségnek meg kell haladnia a beavatkozás rizikóját. A legkevésbbé invazív módszert válasszuk a diagnózis felállítására, mely egyben stagingre is alkalmas. A diagnosztikus módszerek jellemzőinek részletes ismerete lehetővé teszi a legalkalmasabb kiválasztását csökkentve a komplikációk rizikóját.
Köszönöm a figyelmet!