Nasopharyngealis Carcinoma Dr. Répássy Gábor Semmelweis Egyetem ÁOK Fül-Orr-Gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinika
Bevezetés Viszonylag ritka Európában és az USAban, gyakori Ázsiában Nehéz a korai diagnózis a tünetszegénység miatt Nasopharyngealis malignomák Laphámrák (nasopharyngealis carcinoma, NPC) Lymphoma Kis nyálmirigytumorok Sarcomák
Elülső - orrüreg Hátul - koponyabázis és csigolyatestek Alul - oropharynx és lágyszájpad Oldalt - Torus tubarius, Eustach kürt Rosenmüller árok leggyakoribb tumorlokalizáció Anatómia Határok
Anatómiai sajátságok Koponyaalap foramenjeinek közelsége Szövettan Epithelium NPC eredete Nyálmirigyek, Lymphoid szövetek
Epidemiológia Kínában élő kínaiak > kínai bevándorlók > egyéb népek Genetikai és környezeti faktorok Genetika HLA histokompatibilitási locusokat azonosítottak
Epidemiológia Környezeti Vírusok EBV jól dokumentált vírusos ujjlenyomatok a tumorsejtekben és EBV szerologiai pozitivitás a II és III típusú NPC-ban HPV - possible factor in WHO type I lesions Nitrózaminok sózott hal Egyéb policiklusos szénhidrogének, krónikus orr-melléküreggyulladás, rossz szájhigéne, rossz ventilláció
Klasszifikáció WHO osztályok Fénymikroszkópos képen alapul A laphámcarcinoma EM-os vizsgálata I típus laphámcarcinoma A NPC-k 25 %-a Közepesen, jól differenciált sejtek hasonlóak egyéb cc-hoz (keratin, intercellularis hidak)
Klasszifikáció II típus - nem-elszarusodó carcinoma A NPC-k 12 %-a Sejtdifferenciáció eltérő (éretlentől anaplasticusig) A hólyag transitionalis sejtes cc-jához hasonlít
Klasszifikáció III típus - differenciálatlan carcinoma a NPC 60 %-a, főleg a fiatal betegeken Nehéz fénymikroszkóppal a lymphomáktól elkülöníteni, speciális festéseket és immunhisztokémiai vizsgálatokat igényel requiring special stains & markers Sokféle sejttípus Lymphoepithelioma, orsósejt, világos sejt és anaplasztikus sejtek
Klasszifikáció Különbségek az egyes típusok között 5 éves túlélés I - 10% II, III típus - 50% A II és III típusoknál gyakori a késői recidíva Vírus eredet I típus - HPV II, III típus - EBV
Kivizsgálás Fizikális vizsgálat: garat vizsgálata, rhinoscopia posterior, nyak gondos vizsgálata Epipharyngoscopia Próbaexcisio Neurológiai vizsgálat Koponya és mellkasrtg Egyéb képalkotók (l.d. később) Labor
Klinikai megjelenés Gyakran nehezen diagnosztizálható Egyoldali halláscsökkenés (savós otitis) fájdalmatlan, lassan növekedő nyaki terime Nagyobb tumorok Orrlégzési nehezítettség Orrvérzés Agyidegek érintettsége
Klinikai megjelenés Xerophthalmia n. petrosus major Arcfájdalom N. trigeminus Diplopia VI agyideg Ophthalmoplegia - III, IV és VI agyidegek sinus cavernosus vagy fissura orbitalis sup. Horner triász nyaki sympaticus idegek IX, X, XI, XII agyidegek
Klinikai megjelenés Nasopharynx vizsgálata Rosenmüller árok a leggyakoribb lokalizáció Változó megjelenés: exophit, submucosus Az epipharynx negatívnak tűnhet Lokális terjedés Jellemzően egyik oldalra, de lehet bilateralis is Távoli terjedés ritka (<3%):tüdő, máj, csont
Radiológiai kivizsgálás Kontrasztos CT lágyrész- és csontablakkal Fő diagnosztikai módszer MRI Lágyrész terjedés, recidíva mellkasrtg Mellkas CT, csontszcintigraphia
CT MRI
Labor vizsgálatok Speciális diagnosztikai tesztek (II & III típus) IgA antitestek a vírus kapszid antigén ellen (VCA) IgG antitestek korai antigének ellen (early antigen, EA) Speciális prognosztikai teszt (II & III típus) antitest-dependens cellularis cytotoxicitás (ADCC) assay Magasabb titerértékek jobb hosszútávú prognózist jelentenek
TNM Tumor T1 nasopharynxra lokalizálódik T2 Oropharynxra és/vagy orrüregre terjed T2a parapharyngealis terjedés nélkül T2b - parapharyngealis terjedéssel T3 - Csontra vagy melléküregre terjed T4 agyidegekre, intracraniumba, infratemporalis fossába, hypopharynxba, orbitába terjed
TNM Nyak N0 Nincs nyaki metastasis N1 Unilateralis 6 cm N2 Bilateralis 6 cm N3 N3a 6 cm-nél nagyobb csomó N3b supraclavicularis árokra terjed
TNM Metastasis M0 nincs M1 van
Staging
Staging Stage 0 Carcinoma in Situ Stage I A tumor nem haladja meg a nesopharynxotstage II Stage II Stage IIA: a tumor a mesopharynxba és/vagy az orrüregbe terjed Stage IIB: ipsilateralis nyaki metastasis ( 6 cm) vagy a tumor a környező lágyrészekre terjed Stage III Bilateralis nyaki metastasisok ( 6 cm) Környező csontokra, melléküregekre terjed a tumor Stage IV Stage IVA: agyidegérintettség, hypopharynxra terjedés, koponyaalap-, mandibula-, orbita érintettsége, egy vagy kétoldali nyaki metastasisok Stage IVB: kulcscsont feletti 6 cm-nél nagyobb nyirokcsomómetastasisok Stage IVC: a tumor a regionalis nyirokcsomók nyirokcsomókon túl terjed
Kezelés Irradiatio Dózis: 6500-7000 cgy Primer tumorra, felső nyaki nyirokcsomókra, kiterjeszthető az alsó nyaki nycs-kra is Megfontolandó 5000 cgy profilaktikus irrad. az alsó nycs-kra is Adjuváns brachytherápia Főleg recidívára, residualis tumorra
IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy)
Sebészi kezelés Főleg diagnosztikus - Biopszia Műtői környezetben panendoscopiával együtt Sebészi kezelés Primer tumor Feltárás: infratemporalis árok transparotidealis temporalis csont feltárás transmaxillaria transmandibularis transpalatalis
Sebészi kezelés Nyaki metastasis A nyaki dissectio jobb túlélést biztosit, mint az ismételt irradiatio a nyakra Távoli metastasis?
Kezelés Kemoterápia Sokféle ágens ismert Főleg palliációra Immunoterápia Jövőben vakcináció?
Kezelés stage szerint Stage I Irradiatio a primer tumorra és a nyakra Stage II Kemo-radio terápia (irrad a tumorra és a nyakra) Stage III Kemo-radio terápia (irrad a tumorra és a nyakra) Az irradiatio után nyaki dissectio Stage IV Kemo-radio terápia (irrad a tumorra és a nyakra) Az irradiatio után nyaki dissectio Távoli metastasisokra kemoterápia
IC terjedés Jacob-sy. Gradenigo-sy. Vernet-sy. Sicard-Collet-sy. Terjedés tuba körüli területről indul és foramen lacerumon át terjed, petro-sphenoidalis terjedés tuba körüli területről indul és foramen lacerumon át terjed, petro-sphenoidalis terjedés a belső fülbe f. jugularén és canalis nervi hypoglossin át a hátsó scalába f. jugularén és canalis nervi hypoglossin át a hátsó scalába II, III, IV, V, VI II, III, IV, V, VI, VII, VIII IX, X, XI IX, X, XI, XII Agyidegérintettség Garcin-Guillainsy. a középső scalából a hátsó scalába terjed II - XII
A tonsillák immunitásában betöltött fontos szerepe csupán elméleti meggondolás, melyet vizsgálatok nem igazoltak. (Allergy and Immunology Robert M. Naclerio) Nincs olyan adat mely igazolná, hogy a tonsillák hiányában károsodott volna az ellenállóképlesség kifejlődése. (Linda Brodsky and Christopher Poje in Bailer )
Volt viszont vizsgálat, mely kimutatta, hogy a bakteriálisan fertőzött tonsillák esetében kórosan emelkedett immunparaméterek (Ig A), tonsillectomia után normalizálódtak.
Köszönöm a figyelmet!