Fejezetek a klinikai onkológiából

Átírás

1 Fejezetek a klinikai onkológiából Előadás jegyzet Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Onkoterápiás Klinika 2012.

2 FEJ-NYAKI DAGANATOK A rosszindulatú daganatok incidenciája Emlő és prosztatarák: kb % Tüdőrák: 15-20% Colorectalis rák: 10-12% Nőgyógyászati daganatok: 6-8% (nők) Fej-nyaki daganatok: kb. 3-10% Hólyagrák: 3-4% Gyomor, hasnyálmirigy daganatok: 2-3% Melanoma malignum: 2-3% Veserák: 3% Agydaganatok: 2-3% Fej-nyaki daganatok lokalizációi: Szájüreg, Mesopharynx, Hypopharynx, Nasopharynx Larynx (supraglottis, glottis, subglotttis) Orrüreg és paranasalis sinusok Nyálmirigyek Ázsiában gyakoribb: 13-15%, ezt követik a Nyugati országok: férfi: 5%, nő: 1-2% Speciális sajátosságok: Gazdag nyirokhálózat kereszteződésekkel. Szűk tér a szomszédos struktúrákra történő tumoros terjedés lokális szövetdestrukcióval. Kevés, nem jellegzetes tünet, ezért késői diagnózis. Alkoholos organopathia. A fej-nyak rákos betegekben jól ismert a második primer tumor kialakulásának kockázata. Egy 851, fej-nyaki laphámrákos beteget érintő vizsgálatban a vizsgált populáció 19%-ában második fej-nyaki carcinoma alakult ki 5 évvel az elsődleges kezelés után. A második metachron malignitás kialakulásának valószínűsége 5 évnél 22% volt. A második primer tumor kockázata az átlagosnak 2,8- szorosa, ezen belül a szájüregi és a nyelőcső rákok rizikója hússzorosára, a légzőrendszeri rákoké négy-hatszorosára emelkedik. + A fej-nyaki daganatok etiológiájában a legfontosabb faktorok a dohányáruk: dohányzás, cigaretta, szivar, pipa, dohányrágás, tubák. Számos vegyi anyag játszhat fontos szerepet a fej-nyaki rákok kialakulásában, például az etanol termékek, az azbeszt, a króm, a nikkel, az arzén, a formaldehid és más faktorok. Az ionizáló sugárzás, a Plummer-Vinson szindróma, az Epstein-Barr vírus és a HPV (Human Papilloma Virus) szintén rizikófaktorok. Az esetek többségét előrehaladott stádiumban diagnosztizálják, mert a tünetmentes tumornövekedés hosszú ideig tart. A fej-nyaki rákok diagnózisának késleltetését okozó egyéb faktorok között meg kell, hogy említsük a betegek késői orvoshoz fordulását és sajnos az orvosi késlekedést is a diagnózisban. A fej-nyaki rákok figyelmeztető jelei a rekedtség, növekvő nyaki terime, nem gyógyuló fekély, submucosalis terime, makacs torokgyulladás, később torokfájdalom, otalgia, epistaxis, orrdugulás, súlyos otitis media, dysphagia és fogyás. Nagyon fontos lenne időben felfedezni az olyan rákmegelőző állapotokat, mint a leukoplakia és az erythroplakia és detektálni a korai felszínes tumorokat. A kivizsgálás részét kell, hogy képezze a hisztopatológiai verifikáció, a lokoregionális terjedés mértékének detektálása, a staging, a szimultán tumorok keresése, egyéb szervek állapotának és működésének vizsgálata (FOGÁSZATI státusz, szív, máj, vese) és más prognosztikai faktorok meghatározása. Ebből a célból a következőket kell elvégezni: részletes anamnézisfelvételt, klinikai fül-orr-gégészeti vizsgálatot, tapintást, panendoscopiát, a

3 fogászati státusz vizsgálatát, laborvizsgálatot, a szervek vizsgálatát és képalkotó vizsgálatokat: ultrahangot a nyaki nyirokcsomók vizsgálatára, CT-t a locoregionalis terjedés, a mellkas és a máj, MRI-t a helyi terjedés és a szomszédos szervekhez való viszony, PET/CTt az aktív daganat, a nyirokcsomó és a távoli áttétek ill. a metachron tumor vizsgálatára. A hisztopatológiai elemzés során a hisztológiai típus (90% laphámrák, 10% lymphoma, sarcoma, melanoma malignum), a sejtdifferenciáció grádusa (G1 G2 G3 G4), a proliferáció, a vaszkularizáció, a perineurális vagy vaszkuláris invázió, a HPV és más molekuláris faktorok (PTEN), sebészi eltávolítás esetén a méret és a terjedés, a ptnm, a műtét minősége (R0, R1, R2 rezekciós szélek) kerülnek meghatározásra. Gégedaganatok A leggyakoribb daganatok a fej-nyaki tumorok között (25-50%) és az összes daganat 1-2%-át képezik. Az éves korosztályban a leggyakoribbak. Anatómia: supraglotticus gazdag nyirokhálózat glotticus gyakorlatilag nincs lymphocapillaris rendszer (barrier) subglotticus régió prelaryngealis (Delphian), pretrachealis, lat. paratrachealis és felső mediastinalis nyirokcsomók. Epidemiológia: Dominánsan férfibetegek, dohányzás (a dohányzás abbahagyása után 10 évvel a rizikó megegyezik a nemdohányzók rizikójával) vegyi anyagok, nagymértékű marihuana fogyasztás. Patológia: 94% laphámrák (G1-4), verrucosus cc.1-2%, általában nem metasztatikus. supraglotticus: tünetszegény. Nyaki terime. Furcsa idegentest érzés. Főleg az epiglottisban jelentkezik, porcinfiltrációval, a Morgagni tasakra és a hangszálakra terjed. glottis: intermittáló rekedtség. A nyálkahártya mentén terjed, 2/3-a a hangszálakra korlátozódik. A szomszédos glotticus régiókra és a szomszédos szövetekre (fasciák, terek) terjed. Főleg lokálisan nő (met. 20%). subglottis: Korai stádiumban tünetszegény, később stridoros légzés. Szájüregi és meso-hypopharyngealis tumorok A szájüregi rákok az összes fej-nyaki rák durván 30%-át jelentik. A meso-orophyaryngealis daganatok az összes malignus daganat 0,5 %-át képezik: tonsillaris régió 40%, nyelvgyök 30%, garatívek 20%, garatfal 10%. Hypopharyngealis daganatok A malignus tumorok %-a. Férfiakban gyakoribb. 80%-uk a sinus piriformisból származik. Leggyakoribb a éves életkorban. Epidemiológia A szájüregi és garatrákok epidemiológiája erősen tükrözi a bizonyos környezeti ágenseknek, különösen a dohánynak és az alkoholnak való kitettséget. A szájüregi rákok incidenciája jelentősen különbözik világszerte. A szájüregi és garatrákok életkor szerint korrigált incidenciája a világon 100,000 lakosra 8,3, de nagyban változik kortól és nemtől függően. A nők körében a legmagasabb incidenciát Indiában figyelték meg. A szájüregi rákok magas aránya Franciaországban és Kelet-Európában a nagy arányú alkoholfogyasztással hozható összefüggésbe. Az ultraibolya sugárzás az ajak carcinomájával áll kapcsolatban. Az olyan földrajzi régiókban, ahol naponta hosszú időszakai vannak a nap expozíciónak, az ajakrák akár a szájüregi rákok 60%-át is képezheti. A herpes simplex vírus (HSV) és a humán papilloma vírus (HPV) szintén érintett a szájüregi rákok etiológiájában.

4 Lokális terjedés A különböző anatómiai területek carcinomái különböző tendenciát mutatnak a terjedésre, a természetes anatómiai barrierektől és az elhelyezkedéstől függően. Például az ajakrákok többsége helyi terjedésű és nem hatol be mélyen a szájüreg vagy a mandibula szöveteibe. Azonban néhány ajak carcinoma mélyen invazív lehet, perineuralis érintettséggel, a corticalis csontba való posterior terjedéssel, az inferior alveolaris idegre, vagy az arc bőrére való terjedéssel. A szájfenék laphám carcinomája másodlagosan érintheti a nyelv ventralis részét, terjedhet a nervus lingualis vagy a ductus submandibularis mentén vagy behatolhat a mandibula cortexébe.az ilyen lokalizációjú tumorok mélyen infiltrálnak, a szájfenék izmait is beszűrve. Anatómiai rés van a mylohyoid és a hyoglossus izmok között, amelyen keresztül a carcinoma a submandibularis és sublingualis terekbe juthat. A fogmedri nyúlvány és a trigonum retromolare carcinomái hajlamosak korán a csontra terjedni. Az alsó fogmedri nyúlvány tumorai elérhetik a mandibularis csatornát és az alsó alveolaris ideget, míg a felső fogmedri nyúlvány tumorai a maxillaris antrumba vagy az orrüreg alapjára terjedhetnek. A buccalis mucosa infiltráló léziói betörhetnek a buccinator izomba, a buccalis zsírpárnába terjedhetnek és a subcutan szövetet is infiltrálhatják. A kemény szájpadnak viszonylag vastag mucoperiosteuma van, ami relatíve ellenáll a tumor terjedésnek. Azonban a primer és a secunder szájpadok a fossa incisivánál egyesülnek, ahol a tumorok behatolhatnak az orrüregbe. A nagyobb foramen palatinák lehetővé teszik a tumorok posterior terjedését és belépését a fossa pterygopalatinába és a koponyaalapra. Lymphaticus áttétek A szájüregnek kiterjedt nyirokcsomóhálózata van, ami egy jól megjósolható nyirokcsomó elvezetési mintázatban nyilvánul meg a szájüregen belüli lokalizáción alapulva. A nyaki áttétek kockázata számos faktortól függ, többek között a primer tumor helyétől és méretétől. Összességében a szájüregi laphámrákos betegek körülbelül 30% ában jelentkezik nyaki áttét. Klinikai kép A szájüreg olyan anatómiai régió, ami jól elérhető vizuális szemrevételezés és tapintás számára.ennek ellenére sok szájüregi tumoros beteg előrehaladott stádiumú betegséggel jelentkezik, mert a kezdeti tünetek bizonytalanok és fájdalom nélküliek. A nyelv tumorai gyakran kis fekélyek formájában jelentkeznek és fokozatosan támadják meg a nyelv izomzatát. Az előrehaladott léziók vagy fekélyesek, vagy exophyticusak és általában elég nyilvánvalóak. Néhány nyelvrák már korai stádiumban is fájdalmas. A nyaki áttétek a betegség természetes lefolyása során korán kialakulnak, a betegek 30-40%-ának nyaki nyirokcsomó áttéte van diagnóziskor. A nyelv laphámrákjai leggyakrabban a nyelv lateralis szélei mentén alakulnak ki. A szájfenék léziói gyakran infiltratívak és ráterjedhetnek a csontra, a szájfenéki izmokra és a nyelvre. A frenulum gyakran érintett. Ha a tumor klinikailag fixált a mandibulához, felmerül a periostealis érintettség, ami korán bekövetkezhet. A fogmedri nyúlvány tumorai rágási fájdalommal, meglazult fogakkal vagy a foghiányos betegekben rosszul illeszkedő protézissel jelentkezhetnek. Ezek a rákok gyakran foghiányos területeken vagy a mandibularis fogmeder szabad szélén alakulnak ki. Az alsó ajak és fogak érzéketlensége a mandibularis csatorna és az alsó alveolaris ideg érintettségét jelezheti. Nasopharyngealis daganatok Epidemiológia

5 A nasopharyngealis carcinoma incidenciája sokkal magasabb Ázsiában, mint más területeken. A férfi populációban az incidencia aránya általában két-háromszorosa a női populációénak. A nyugati országokba kivándorolt kínaiak leszármazottai fokozatosan egyre alacsonyabb kockázatot mutatnak, de az incidencia magasabb marad, mint az őshonos populációban. Ezek az epidemiológiai megfigyelések multifaktoriális okot sugallnak, amiben mind a genetikai hajlam, mind környezeti faktorok részt vesznek. A majdnem állandó összefüggés az Epstein- Barr vírus (EBV) és az el nem szarusodó nasopharyngealis carcinoma között, tekintet nélkül az etnikai háttérre, az onkogén szerep valószínűségét jelzi a carcinogenesisben. Gyanúba keveredett a karcinogéneknek való kitettség is a hagyományos dél-kínai ételekben (különösen az illékony nitrózaminok a tartósított sózott halakban).a dohányzás, a korábbi sugárkezelés, a foglalkozási por, füst vagy vegyi gőz expozíció szintén gyanúba került. Klinikai kép A felső nyaki nyirokcsomók fájdalmatlan megnagyobbodása volt a leggyakoribb kezdeti tünet, amelyet orrtünetek és fülproblémák követtek. A betegek 20%-a agyidegbénulás jeleit mutatta a diagnóziskor. Az V. és a VI. agyideg volt a leggyakrabban érintett. Lokális terjedés A nasopharyngealis carcinoma gyakran az oldalsó falon alakul ki, a Rosenmüller árok a predilekciós helye. A daganat elzárhatja az Eustach-kürt beszájadzását vagy infiltrálhatja a levator veli palatine izmot, ami a légnyomás egyensúlyának hiányához vezethet a középső fülben illetve serosus otitis mediához. A daganat érintheti a mucosát vagy dominánsan a submucosában is nőhet és anatómiai határ hiányában szélesen terjedhet.a sinus cavernosusban válnak érintetté a III.-VI. agyidegek, ahogy a daganatok intracranialisan terjednek a foramen lacerumon és/vagy a foramen ovalén keresztül. Lymphaticus terjedés Mivel a nasopharynxnak gazdag submucosalis nyirokhálózata van, a makroszkópos nyaki lymphadenopathia a nasopharyngealis carcinomás betegek 70%-ában jelen van a diagnóziskor. Kezelési stratégia A nasopharynx mélyen fekvő lokalizációja és a kritikus struktúrákhoz való közelség miatt a radikális sebészi eltávolítás nagyon nehéz. Ezért a választandó kezelés a komplex radiokemoterápia. Orrüreg és paranasalis sinusok Epidemiológia Az orrüreg és a paranasalis sinusok rákjai viszonylag ritkák. A sinus maxillaris rákjai kétszer gyakoribbak, mint az orrüregi rákok; az ethmoidalis, a frontalis és a sphenoidalis sinusok rákjai extrém ritkák.ezek a daganatok gyakoribbak Japánban és Dél-Afrikában. Az etiológiai faktorok különböznek tumortípusonként és lokalizációnként. A foglalkozási expozíció a szúliszt, a nikkel, a króm, a mustárgáz, az izopropil-alkohol és a rádium termelése során szintén növelheti a sinonasalis carcinomák rizikóját. Vizsgálat Az orbiták, az orr- és a szájüreg és a nasopharynx megtekintése és tapintása lehetővé teszik a tumor kiterjedés előzetes meghatározását. Az agyidegek gondos vizsgálata szükséges. Fogászati felmérés szükség szerint extractióval/helyreállítással. Alapvető szemészeti vizsgálat, illetve a beszéd és nyelés felmérése is szükséges. A száloptikás orrüregi endoscopia nyálkahártya lohasztás és helyi érzéstelenítés után lehetővé teszi a helyi terjedés felmérését és elősegíti az orrüreget vagy a nasopharynxot érintő tumor biopsziáját. Radiológiai kivizsgálás A képalkotás döntő szerepet játszik a sinonasalis daganatok stádiummeghatározásában. A mágneses magrezonanciás képalkotás (MRI) és a computer tomographia (CT) egymást kiegészítő vizsgálatok. A PET/CT a nyirokcsomó érintettséget mutatja ki.

6 Patológiai osztályozás Az orrbemenet rákjainak nagy része laphámrák; a fennmaradó daganatok basalsejtes vagy adnexalis carcinomák. Az orrüreg és a paranasalis sinusok rákjainak többsége szintén laphámrák, bár a kis nyálmirigyek daganatai (adenocarcinoma, adenoid cysticus carcinoma és mucoepidermoid carcinoma) e lokalizációk lézióinak 10-15%-át teszik ki. A melanoma az orrüregi malignitások 5-10%-áért felelős, de ritka a paranasalis sinusokban. A sinonasalis régió neuroendocrin carcinomái (beleértve a kissejtes carcinomát, és a differenciálatlan sinonasalis carcinomát), a lymphomák, a sarcomák és a plasmocytomák még ennél is ritkábbak. Prognosztikai faktorok A beteg-specifikus prognosztikai faktorok a kor és a performance status (elsődlegesen a túlélés tekintetében prognosztikusak). A betegség-specifikus prognosztikai faktorok a lokalizáció, a szövettan, a lokoregionális terjedés és a perineuralis invázió (elsődlegesen a lokoregionális kontroll tekintetében prognosztikusak). A nasopharynxot, a koponyaalapot vagy a cavernosus sinusokat érintő kiterjedt lokális betegség jelentősen megnöveli a sebészi morbiditást, valamint a subtotalis sebészi excisio rizikóját. Az orbitába történő tumorterjedés esetén enukleáció lehet szükséges, de az orbita alap vagy a medialis fal minimális inváziója rezekcióval és rekonstrukcióval is megoldható, megkímélve így a szemgolyót. Nyálmirigy tumorok A fej-nyaki rákok 5-7%-a. Szövettan: adenomák, pleiomorph adenoma, ductalis papilloma, acinussejt carcinoma, mucoepidermoid cc., adenoid cysticus cc., papillaris cystadenocc., mucosus adenocc. A fej-nyaki daganatok komplex kezelése A sikeres primer kuratív kezelés feltételei a gyors diagnózis és staging, a jó performance status, a mellékhatások megelőzése és az intenzív szupportáció. A korai stádiumú daganatok kezelése T1-2, N0-1, M0 Sebészet Gége- és funkciómegtartás + posztoperatív besugárzás, ha szükséges. A sebészi beavatkozások típusai LMC + biopszia LASER chordectomia, tonsillectomia parciális laryngectomia + en block nyaki disszekció (radikális RND vagy mrnd) Total laryngectomia + RND l.u. Locoregionalisan előrehaladott fej-nyaki carcinoma (Locoregionally Advanced H&N CC; LAHNC) T3-4, N1-2, M0 Indukciós kemoterápia: 2-3 ciklus: 5 fluorouracil, Cisplatin/Carboplatin, Docetaxel/Paclitaxel, ezt követően szimultán radiokemoterápia: 18FDG-PET/CT alapú besugárzástervezés, 3DCRT, IMRT, IGRT, adaptív RT. Összdózis 70 Gy. A legjobb terápiás arány eléréséhez a sugárkezelési folyamatok minden lépése fontos (immobilizáció, a makroszkópos tumor és a céltérfogatok kontúrozása, a dózisfrakcionálás optimalizálása, a kezelési technikák meghatározása és a sugárkezelés kiszolgáltatásának pontossága).

7 Besugárzás előkészítés Minden betegnél fogászati felmérés és dietetikussal történő konzultáció szükséges a sugárkezelés megkezdése előtt. A betegeknek el kell mondani, hogy a dohányzástól és az alkoholfogyasztástól tartózkodjanak. A betegeket háton fekvő pozícióban, hátrahajtott fejjel kezeljük. A fejtől a vállig terjedő területet befedő termoplasztikus maszk készül a beteg immobilizálására. Mellékhatások a szövődmények kezelése Mucositis szájüregi higiénia, gombaellenes kezelés Gégeödema - antihisztamin, szteroid, tracheostoma Ízérzészavar a kemoreceptorok átmeneti funkcióvesztése (4-6 hóap után helyreáll a funkció) Xerostomia - Th.: műnyál, pilocarpin Osteoradionecrosis Ritkán aszeptikus, általában infekció gingiva sérülésen keresztül, foghúzás után a gingiva zárása!!! + AB. A MEGELŐZÉS LEHETSÉGES! (Fogászati kezelés a sugárkezelést megelőzően) Idegsérülés - Gerincvelő sérülés: ritka Plexus sérülés (kezelés max. 50 Gy-ig a nyakon) Fogyás a kezeléssel összefüggésben Terápiás táplálás, roborálás a kezelést megelőzően, a mellékhatások csökkentése (szájhigiénia, alkohol és nikotin tilos, betegtájékoztatás) megfelelő szupportáció (fájdalomcsillapítás, hányinger, hányás és hasmenés csillapítása), Gyomorszondás táplálás időben való előkészítése (PEG, gastrostoma), - A táplálkozás folyamatos kontrollja, folyékony tápszerek és ha szükséges, teljes parenteralis táplálás.