AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJA A GÉGE DAGANATOK ELLÁTÁSÁRÓL

Átírás

1 AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJA A GÉGE DAGANATOK ELLÁTÁSÁRÓL Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Fül-orr-gégészeti, Nukleáris Medicina, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával I. Alapvetõ megfontolások 1.1. A PROTOKOLL ALKALMAZÁSI/ ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE Lásd: Onkológiai Útmutató (2008) CD Melléklete: Az Egészségügyi Minisztérium onkológiai szakmai protokolljai: Általános bevezetõ AZ GÉGE ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK JELLEMZÕI A primer gégedaganatok 98 %-át a carcinoma planocellulare (keratoides és non keratoides) szövettani típusú daganat képezi. A régióban elõforduló daganatok kiindulásának szövettani típusait az 1.sz. Tábla (ld. alább) tartalmazza. A gégének a beszédben és a nyelésben játszott szerepe miatt a gégerákok kezelése során mind a túlélés esélyeit mind a kezelés funkcionális következményeit szem elõtt kell tartani. Külön említést érdemel ebbõl a szempontból, a korábban leggyakrabban alkalmazott kezelési mód, a totál laryngectomia, mely jelentõs reszocializációs problémát jelent a gyógyult beteg számára. Az elmúlt évtizedekben számos gége-megõrzõ eljárást dolgoztak ki (részleges sebészi gégerezekció, radioterápia, radio- és kemoterápia kombinációja), melyek megfelelõ indikáció mellett alternatívát jelentenek a teljes gégeeltávolítással szemben. Az irányelv célja, hogy segítsen eligazodni a betegség elõrehaladottságát, a beteg általános állapotát és személyiségét, valamint a tervezett kezeléssel járó mellékhatásokat figyelembe véve a különbözõ terápiás lehetõségek között A többi fej-nyak nyálkahártyákról kiinduló laphámrákhoz hasonlóan a betegek >90%-a évtizedek óta rendszeres dohányos és alkoholfogyasztó Családi halmozódás elõfordul, de nem bizonyított, hogy ez genetikai eredetû-e, vagy csak a hasonló életvitel következménye Incidencia Magyarországon 2005-ben: férfi: 1176, nõ: 223 (Nemzeti Rákregiszter) Mortalitás Magyarországon 2005-ben: férfi: 500, nõ. 59 (Demográfiai Évkönyv) Az élet 5-6. évtizedében alakul ki, ~ 80%-ban férfiakban A leggyakoribb panaszok a daganat elhelyezkedésétõl függõen: rekedtség, fulladás-érzés, véres köpet, bizonytalan nyelési- és torokfájdalom, tapintható, fájdalmatlan nyaki terime megjelenése A daganat a gége belsõ nyálkahártyájáról indul ki. A UICC TNM jelenleg érvényes, 6. kiadása (2002) a gégéhez sorolja epilarynxként a hypopharynx-szal határterületi, ún. marginális zónát is (epiglottis-szél, aryepiglotticus redõ szabad széle és laryngealis felszíne, arytenoid terület). A gégedaganatok a többi fej-nyak laphámrákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionlális nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet, a subglotticusak a paratrachealis láncba. Távoli áttét leggyakrabban a tüdõben jelentkezik A többi fej-nyak daganathoz hasonlóan az évtizedek óta tartó alkoholos, dohányos életvitel miatt kísérõ betegségek jelenlétére is számítani kell: Leggyakrabban krónikus tüdõbetegség (sokszor tbc az anamnézisben), 1

2 A GÉGE DAGANATAI gyomorfekély, érelmeszesedés, krónikus alkoholos májbetegség, oesophagus varicositás, véralvadási zavarok észlelhetõk. Mivel valamennyi befolyásolhatja a kezelést és annak késõi következményeit, a terápiás döntés elõtt a kísérõ betegségek feltárása és elemzése szükséges. (Evidenciaszint: III.) II. Diagnosztikai eljárások 2.1. ANAMNÉZIS A rutin adatok rögzítésén kívül szükséges: daganatos betegség elõfordulása a családban, alkoholfogyasztás, dohányzás, izgatószerek fogyasztása, munkahelyi, környezeti hatások FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT megtekintés (nyaki asszimmetria), tapintás (nyaki nyirokcsomók) LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK: rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia 2.4. KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK Gégerák stádium meghatározására a CT és az MR pontossága hasonló, 85-90%-os. A digitális rétegképalkotók szerepe, hogy pontos tumor stádiumot határozzanak meg, kimutassák a gége porcos vázának destrukcióját, a környezetbe történõ tumor terjedés mértékét, különös figyelemmel elõrehaladott tumornál az operabilitás kritériumaira. A nyaki nyirokcsomó státus felmérése a terápia meghatározásának egyik alapja. Van den Brekel és mts.-i (32) 180 nyaki blockdissectiot dolgoztak fel, meghatározták a különbözõ diagnosztikus módszerek szenzitivitását. Tapintással 67%-, UH-val 75%-, CT-vel 83%-, hagyományos MR-el 82%-ban mutatták ki az áttétes nyirokcsomókat, az UH vezérelt biopszia szenzitivitását 90%- osnak találták. Az MR pontossága a felbontás növelésével és MR-lymphographia alkalmazásával tovább javítható (30). A PET érzékenységét 67-90%-, fajlagosságát %-, pontosságát %-osnak közölték (20). Bár a mellkasi viszonyok megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mellkasi metasztázis klinikai gyanújakor elsõdlegesen CT vizsgálat javasolt. Nyelési röntgen vizsgálat a ritka második nyelõcsõtumor kimutatására. Elõrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. A PET/CT hasznos lehet még a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre FÜL-ORR-GÉGÉSZETI VIZSGÁLAT indirekt gégetükrözés. direkt gégevizsgálat (fiberoszkópia) 2.6. ASPIRATIÓS CITOLÓGIA Tapintható nyaki nyirokcsomókból (negatív citológiai lelet pozitív tapintási leletek mellett nem értékelhetõ) SZÖVETTANI VIZSGÁLAT Mûtét elõtti szövettani vizsgálat. Minden esetben kötelezõ a tumorból indirekt vagy direkt gégevizsgálat során végzett próbakimetszés. Az excisio helyét pontosan le kell írni, ill. dokumentálni. Mûtét alatti szövettani vizsgálat. A metszésvonal ép széle és a nyaki nyirokcsomók tumoros infiltráltságának kizárására vagy igazolására. Mûtét utáni szövettani vizsgálat. A mûtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása a WHO osztályozás alapján (ld. 1.sz. Tábla) ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ OKTÓBER

3 1.sz. Tábla: A SZÁJÜREG, GARAT, GÉGE és TRACHEA ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK SZÖVETTANI TÍPUSAI (WHO 2005.) Malignus epithelialis tumorok Laphámrák Verrucosus carcinoma Basaloid laphámrák Papillaris laphámrák Orsósejtes laphámrák Acantholyticus laphámrák Adenosquamosus carcinoma Lymphoepithelialis carcinoma Giant cell carcinoma Malignus nyálmirigy tipusú tumorok Neuroendocrin tumorok Tipusos carcinoid (jól differenciált, Grade I neuroendocrin cc) Atipusos carcinoid (mérsékelten differenciált, Grade II neuroendocrin cc) Kissejtes carcinoma, neuroendokrin típus (rosszul differenciált, Grade III neuroendocrin cc) Kombinált kissejtes carcinoma, neuroendokrin tipus Lágyrész tumorok Haematolymphoid tumorok Porc-és csonttumorok Mucosalis melanoma malignum Áttéti tumorok A régióban leggyakrabban elõforduló malignus daganat a laphámrák. A daganatokat a differenciáltságuk alapján hagyományosan három csoportba sorolják: jól differenciált (Grade I), közepesen differenciált (Grade II), és rosszul differenciált (Grade III). Az osztályozás alapját a mag polymorphia, osztódási aktivitás, keratinizáció képezi. A daganatok többsége közepesen differenciált, s a szöveti grade csak korlátozott prognosztikai értékkel bír az invázios mintához viszonyítva. A daganat terjedése az invazív fronton vagy expanzív vagy infiltratív illetve keveredve is elõfordul. Az expanzív (coheziv) növekedést mutató daganatok jobb prognózisúak, mint az infiltratív (nem cohezív) jellegûek. További hisztopatológiai prediktiv faktorok: rezekciós szélek ( 5 mm: szabad, 1-5 mm között: közeli, kisebb, mint 1mm: érintett) proliferációs aktivitás lymphovasculáris és perineurális terjedés nyirokcsomó metasztázisok extracapsuláris terjedése SENTINEL NYIROKCSOMÓ VIZSGÁLATA Mûtét közben sentinel nyirokcsomó vizsgálata: Kezdetben a fagyasztásos szövettani vizsgálatot helyezték elõtérbe. Jelenleg az imprint cytológiai vizsgálat az ajánlott módszer a nyirokcsomók vizsgálatára. Sentinel nyirokcsomó szövettani feldolgozása: 2,5 mm vastag szeletek a hosszanti tengely mentén sorozatmetszet 150 um-es intervallumokban 1HE, 1IH 3

4 A GÉGE DAGANATAI 2.sz. Tábla A TNM-klasszifikáció csak a carcinomákra érvényes. Szövettani diagnózis kötelezõ. TNM klinikai klasszifikáció Supraglottis T1 A tumor a supraglottis egyetlen régiójára korlátozódik, a hangszalag mozgásképessége normális. T2 A tumor a supraglottis, vagy a glottis több mint egy alrégióját infiltrálja, a hangszalag mozgásképessége normális. Glottis T1 T1A T1B T2 T3 T4 A tumor a hangszalagra (hangszalagokra) korlátozódik (érintheti az elülsõ vagy hátulsó comissurát is), a hangszalag mozgékonysága normális. A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik. A tumor mindkét hangszalagra ráterjed. A tumor ráterjed a supraglottis és/vagy a subglottisra, és/vagy beszûkült hangszalagmozgást okozó a tumor. A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal. A tumor áttöri a pajzsporcot és/vagy kiterjed a larynxon kívüli egyéb szövetekre, vagy a nyak lágyrészeire Subglottis T1 A tumor a subglottisra korlátozódik. T2 A tumor befogja a hangszalagot (hangszalagokat), normális vagy beszûkült hangszalag-mozgékonyság kíséretében T3 A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal. T4 A tumor infiltrálja a gyûrû- vagy a pajzsporcot, és/vagy ráterjed a larynxon kívüli egyéb szövetekre (pl. oropharynxra vagy a nyak lágyrészeire) N/pN regionális nyirokcsomók NX N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Regionális nyirokcsomó nem igazolható. Nincs regionális nyirokcsomóáttét. Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérõvel. Szoliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vagy többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. Szoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérõje több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm. Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérõje sem haladja meg a 6 cm-t. Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérõvel. Megjegyzés. A középvonalban elhelyezkedõ nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendõk. ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ OKTÓBER

5 M Távoli áttétek MX Távoli áttét nem igazolható. M0 Távoli áttét nincs. M1 Távoli áttét(ek). ptnm patológiai klasszifikáció ApT, pn, pm kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak. pn0 A szelektív nyaki blokk-dissectio útján nyert szövetmintából lehetõség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. A radikális vagy módosított nyaki blokk-dissectio anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pn0. Amennyiben a méret a pn-klasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendõ. Stádiumbesorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 Stádium III T1,T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stádium IV A T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Stádium IV B bármely T N3 M0 T4b bármely N M0 Stádium IV C bármely T bármely N1 M1 - negatív CK reakció, negatív nyirokcsomó - pozitív CK reakció, HE metszetben megkeresni az atípusos, tumorsejtnek megfelelõ sejteket. - ha a HE metszetben is azonosítani lehet, akkor fogadható el. Pozitív nyirokcsomó esetén (bármilyen típusú metasztázis) kötelezõ a nyaki blokkdisszekció. A sentinel nyirokcsomó vizsgálata jelenleg experimentális eljárás, prospektiv klinikai vizsgálatok részét képezi. NYIROKCSOMÓ STÁTUSZ MEGÍTÉLÉSE: metasztázis jelenléte metasztatikus nyirokcsomós régió megadása adott regióban vizsgált nyirokcsomókból mennyi a metasztatikus tokinfiltráció, tokáttörés jelenléte 2.8. EKG, SZÍVULTRAHANG 2.9. KIEGÉSZÍTÕ (STAGING) VIZSGÁLATOK Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendõ vagy kiegészítendõ információ szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges. Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendõ céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyrõl MR/CT végzendõ. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT 5

6 A GÉGE DAGANATAI DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során Anamnézis és fizikális vizsgálat Indirekt és endoszkópos (helyi érzéstelenítésben vagy altatásban) gégevizsgálat Szövetminta vétel A fogak állapotának felmérése, a fogbetegség gyógyítása Nyelés-, hang- és beszédkészség rögzítése Képalkotó vizsgálat a gégérõl és a nyakról Mellkas röntgen vagy CT vizsgálat Laborvizsgálatok Altatás elõtti vizsgálatok, konzílium Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során Fizikális vizsgálat és indirekt (esetleg direkt) tükrözés az elsõ 6 hónapban havonta, 2 évig 3 havonta, 5 évig 6 havonta, utána évente. Mellkas-röntgenvizsgálat 3 évig 6 havonta. Csontscintigráfia, CT, MRI, PET/CT, aspirációs citológia (szükség szerint). III. Gyógykezelés A betegek kezelésekor a sebészi kezelés, a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia, a radiotherápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóbajön SEBÉSZI KEZELÉS: Mûtéti indikáció: Általános feltétele a pontos topikus diagnózis, a gégerák terjedési törvényszerûségeinek ismerete, a fagyasztott metszet készítésének lehetõsége (ép szél meghatározására) és kellõ gyakorlattal rendelkezõ gégesebészeti osztály. Primer kezelésként mûtét valamennyi eltávolítható gégetumor esetén szóba jön ld. algoritmusok A T1, T2 korai tumorok ablasztikus mûtétje egyenlõ esélyû a primer sugárterápiával. Operábilis, elõrehaladott T3 tumorok és válogatott T4A tumorok esetén elõnyben részesül a kemoradioterápia, ha a beteg általános- és tüdõállapota ezt megengedi. Mivel a legtöbb esetben nem mûtéti kezeléssel helyettesíthetõ mûtétrõl van szó, részletes egyeztetés és mindkét kezelés elõnyeinek és hátrányainak ismertetése szükséges a beteggel. (Evidenciaszint II.) Mûtét indikált nem sebészi primer kezelést követõen reziduális tumor és tumormentes idõszakot kiövetõ recidív tumor eltávolítására is, ha a tumor rezekábilis Mûtéti elõkészítés: Általános altatásos mûtéti kivizsgálás, különös tekintettel a tüdõ, és a máj ismert kísérõ betegségeinek kivizsgálásával, altató orvosi konzílium Mûtéti érzéstelenítés: A gége mûtétei intubációs narkózisban történnek. Kivétel ez alól akkor van, ha gégetumor miatt a beteg nem intubálható. Ilyen esetekben, lehetõleg aneszteziológus által felügyelt helyi érzéstelenítésben tracheotomia végzendõ, majd azon át intubált narkózisban folytatódik a mûtét Mûtét: Funkciómegõrzõ mûtétek: endolaryngealis (laser): - chordectomia - supraglotticus horizontál rezekció - garatrezekció külsõ feltárásból: - frontolateralis chordectomia - hemilaryngectomia supraglotticus horizontál rezekció supracricoid laryngectomia crico-hyo- (epiglotto)pexiával near totál laryngectomia supracricoid parciális laryngopharyngectomia ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ OKTÓBER

7 parciális pharyngectomia, szükség szerint lebenyrekonsrukcióval Radikális mûtétek: totál laryngectomia kiterjesztett totál laryngectomia garat- ill. trachea ill. nyelvgyökrezekcióval, sz.e. lebenyrekonstrukcióval (myocutan v. szabadlebeny) Posztoperatív teendõk: Gégemûtét és nyaki blokkdisszekció után a beteg egy-két napig intenzív osztályos ápolásra szorul Posztoperatív ápolási teendõk: átmenetileg tápszonda-táplálás végleges vagy ideiglenes kanülviselõ a beteg, a kanül ellenõrzése, szükség szerint cseréje, a mindenkori megfelelõ szabad légzés biztosítása 3.2. Gyógyszeres gezelés Elõrehaladott tumorok esetén a radiokemoterápia a standard kezelés, (Evidenciaszint: I) (ld.: Radioterápiás fejezet) Indukciós kemoterápia A ciszplatin, 5-fluorouracil indukcios kemoterápia metaanalízis alapján szignifikánsan hatékonyabb, mint a korábban alkalmazott egyéb kemoterápiák. A docetaxellel kibõvített ciszplatin, 5- fluorouracil (TPF) indukciós kemoterápia szignifikánsan növeli a betegek túlélését 2 randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján. A mortalitást 30 %-kal csökkenti. A klinikai vizsgálatokban az indukciós kemoterápiát radiokemoterápia követi. (Evidenciaszint: II.) Az indukciós kemoterápiás ciklusok számát illetõen nincs egyelõre standard. 2, 3, 4 ciklust tartalmaz a legtöbb klinikai vizsgálat. 2 vagy 3 ciklus esetén azok végén, 4 ciklus esetén a 2. és 4. ciklus végén szükséges képalkotó kontroll a terápiás válasz megítélésére. Indukciós kemoterápiát a 2. ciklus után csak akkor szabad tovább folytatni, ha legalább parciális remisszió (WHO vagy RECIST kritériumok) jött létre az elsõ két kezelés hatására. Az indukciós kemoterápiát radio- vagy radiokemoterápia követi irrezekábilis tumorok esetén, és minden olyan rezekábilis tumor esetén, ahol a terápiás válasz legalább parciális remisszió volt. Indukciós kemoterápiát követõen rezekábilis tumorok mûtéti eltávolítását csak akkor szabad indikálni, ha a terápiás válasz nem érte el a parciális remisszió szintjét, vagy a tumor progrediált. Kemoterápiás protokollok: 1. Ciszplatin 100 mg/m2 1. nap, folyamatos 5- Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve 2. Docetaxel 75 mg/m2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve Hivatkozások: (18, 19, 25, 26, 27, 28, 33) Metasztatikus illetve recidiváló betegség gyógyszeres kezelése A metasztatikus illetve távoli áttétes betegek kezelésekor cél a progressziómentes, és a teljes túlélés meghosszabbítása, az életminõség javítása, a tünetek enyhítése. A betegek kezelésekor a radiotherápia, a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön. (Evidenciaszint II.) A kemoterápia monoterápiaként és kombinációs formákban egyaránt alkalmazható. A válaszadási arány monoterápia esetén %, kombinált kezelésnél %. Kombinált vagy monoterápiaként alkalmazott kemoterápia során minden 2. ciklus után képalkotó vizsgálat szükséges a progresszió kizárására. Progresszió esetén a terápia megszûntetése, lehetõség szerint más terápia 7

8 A GÉGE DAGANATAI választása, vagy optimális tüneti kezelés szükséges. Kemoradioterápiát követõen az utolsó kezelés után héttel végzendõ képakotó kontroll a további terápia meghatározása céljából. Methotrexat mg/m2 hetente egyszer Docetaxel 40 mg/m2 hetente Docetaxel 100 mg/m2 3 hetente. Ciszplatin 100 mg/m2 1. nap, folyamatos 5- Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve. Docetaxel 75 mg/m2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve Carboplatin 300 mg/m2 1. nap, folyamatos 5- fluorouracil 1000 mg/m2 naponta napon Paclitaxel 175 mg/m2 1. nap, ifosfamid 1000 mg/m napon, carboplatin AUC 6, 1.napon Docetaxel 75 mg/m2 1.nap, ciszplatin 75 mg/m2 1.napon 3 hetente ismételve. Cetuximab telítõ dózis 400 mg/m2, ezt követõen hetente 250 mg/2 Hivatkozások: (2, 6, 8, 11, 15, 16, 17, 22, 29, 31) 3.3. SUGÁRTERÁPIA: Elvileg bármely gégetumor alkalmas primer radioterápiára, egyelõre nem ismert olyan diagnosztikus módszer, amely biztonsággal jelezné a tumor sugárérzékenységét. Nagyobb valószínûséggel számíthatunk sikerre, ha kisebb, exophyt a tumor, nem érint porcot, nincs nagy nyaki metasztázis és nõ betegrõl van szó. A gégemegtartó kezelések sugárkezelésen alapulnak, ez T1, T2 tumorok esetén általában monoterápia. Dózis: 70 Gy (2 Gy/day) a primer tumorra, és a tapintható áttétekre, 50 Gy a kevésbé valószínûen érintett nyaki régiókra Irrezekábilis tumorok esetén csak akkor történik radioterápia kemoterápia nélkül, ha a kemoterápia feltételei nem állnak fenn a beteg általános állapota miatt. Postoperatív sugárkezelés indokolt III-IV stádiumú gégerákok mûtétje után, ha a szövettani lelet alapján nem áll fenn rizikófaktor (Evidendiaszint: I.) Dózis: 60 Gy (2 Gy/day) az eltávolított tumor helyére, és a fokozott rizikójú nyaki áttét területére, 50 Gy a kevésbé valószínûen érintett nyaki régiókra 3.4. RADIOKEMOTERÁPIA Radioterápiával szimultán végzett kemoterápia és/vagy biológiai terápia A laryngectomiát igénylõ elõrehaladott tumorok esetén ez a standard kezelés, ha szervmegtartás a cél. Irrezekábilis tumorok esetén is ez az elfogadott standard, de I. szintû evidencia támogatja ezekben az esetekben az indukciós kemoterápia alkalmazhatóságát is a radiokemoterápia elõtt. Ez esetben a docetaxelcisplatin-5-fluorouracil kombinációt kell alkalmazni l.d. kemoterápiás fejezet. A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gyakoriságát, növeli a betegek teljes túlélését. A radiokemoterápiát nem csak mûtét után adjuváns kezelésként, hanem indukciós kemoterápiát követõen, illetve palliatív ellátásként is lehet alkalmazni. (Evidenciaszint: I.) A posztoperatív radiokemoterápia több (4) nagy, randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján hatékonyabb, mint a mûtét utáni sugárterápia önmagában. A recidíva kialakulása szempontjából nagy rizikót jelentenek: szövettanilag igazolt reziduális ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ OKTÓBER

9 betegség, pozitív sebészi szél, egynél több metasztatikus nyirokcsomó érintettség, extracapsuláris tumorterjedés, lymphaticus, perineurális vagy vasculáris invázió. Radiokemoterápiás protokollok: Ciszplatin (DDP) 100 mg/m2, 1., 22., 43. napon. (Vesemûködés beszûkülése esetén Carboplatin.) napon Carboplatin 70 mg/m2 és folyamatos 5-Fluorouracil 600 mg/m2/nap, 3 hetente ismételve a sugárterápia alatt. Fázis III randomizált klinikai vizsgálatban a cetuximab és radioterápia együttes alkalmazása lokálisan elõrehaladott fejnyakdaganatos betegekben szignifikánsan javította a lokoregionalis kontrollt és a betegek teljes túlélését is. Az alkalmazható protokoll: a sugárterápiát megelõzõ héten telítõ dózisú 400 mg/m2 cetuximab, majd hetente 250 mg/m2 cetuximab. Hivatkozások: (3, 4, 5, 7, 9, 34) 3.5. ELLÁTÁSI ALGORITMUS A TNM STÁDIUM SZERINT: Súlyos dysplasia/in situ cc: endolaryngealis nyálkahártya-eltávolítás, vagy sugárkezelés, vagy a beteg besorolása klinikai vizsgálatba T1, T2 ha laryngectomiát nem igényel: Radioterápia > 66 Gy a primer tumorra, vagy endolaryngealis gégerezekció, vagy külsõ feltárásból gégerezekció Ha a nyaki nyirokcsomóstátus: N0: megfigyelés N1: nyaki blokkdisszekció és/vagy sugárkezelés követés: 1. év: 1-3 hónap 2. év: 2-4 hónap 3-5 év: 4-6 hónap > 5 év: 6-12 hónap mellkas rtg félévente TSH meghatározás évente: ha történt sugárkezelés vagy mûtét során pajzsmirigyrezekció nyelés-, beszéd-státus rögzítés: a kezelés elõtt minden esetben, vagy panasz esetén Rezekábilis T3, és T4, Ha mûtétként laryngectomia jön szóba: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet) ez az elsõsorban ajánlott eljárás, vagy laryngectomia A primer tumor mûtétjével párhuzamosan a nyaki nyirokcsomóstátustól függetlenül általában egy vagy kétoldali radikális vagy szelektív blokkdisszekció, glotticus tumorok negatív nyaki státusa esetén megfigyelés. Posztoperatív adjuváns kezelés: Ha van rizikófaktor a szövettani lelet alapján: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal Ha nincs rizikófaktor a szövettani lelet alapján: radio- vagy kemoradioterápia Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása, és a nyakon nincs reziduum: megfigyelés Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása és a nyakon van reziduum: egy vagy kétoldali radikális vagy szelektív blokkdisszekció Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása és primeren van reziduum: salvage laryngectomia blokkdisszekcióval Irrezekábilis T4 vagy N 2-3: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet) vagy indukciós kemoterápia docetaxel-cisplatin- 5-fluorouracil 2-4 ciklusban, majd kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet) Ha a kemoradioterápia után van reziduum, és az operábilis, salvage mûtét. 9

10 A GÉGE DAGANATAI IV. Rehabilitáció Amennyiben szervmegtartó mûtét vagy nem mûtéti kezelés történik, a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a biztonságos nyelés megtanulása, az aspiráció kivédése lehetõleg foniáter-nyelésterapeuta irányításával. Amennyiben laryngectomia történt, funkcionális vagy eszközös hangrehabilitáció szükséges, szintén foniáter-nyelésterapeuta irányításával SPECIÁLIS TEENDÕK: Mûtétet vagy nem mûtéti kezelést követõen a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a kiesett vagy sérült funkciók helyreállító sebészi kezelése és/vagy helyettesítése megfelelõ szakemberek segítségével FIZIKAI AKTIVITÁS: A gégemûtéten és nyaki blokkdisszekción átesett betegnek általában komoly mozgáskorlátozottsága nincs. Nyaki blokkdisszekciót követõen kialakult nyak- és vállmozgáskor kialakuló fájdalom, vállgyengeség gyógytornát igényel DIÉTA: A nyelés rehabilitáció része a megfelelõ összetételû és konzisztenciájú táplálék meghatározása 4.4. BETEGOKTATÁS Valamennyi fenti funkcióval kapcsolatosan szükséges. V. Gondozás A legtöbb gégedaganatos beteg korábbi életvitelére jellemzõ nikotin- és alkoholfogyasztásról való leszoktatás elõsegítése, tartóssá tétele. A beteg re-szocializációjának figyelemmel kísérése, szükség esetén célzott segítése AZ ELLÁTÁS MEGFELELÕSSÉGÉNEK INDIKÁTORAI A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent Az egészségügyi intézmények belsõ minõségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok címû közleményben foglaltakat célszerû alkalmazni. A komprehenzív onkológiai ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: a primer megelõzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szûrõ jellegû (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; a szervezett szûrõ vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris onkológiai team döntése alapján ellátottak aránya; a mûtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; ONKOLÓGIAI ÚTMUTATÓ OKTÓBER

11 a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; a korábban és az adott évben felfedezett összes élõ beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós mûtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; a tercier megelõzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK FELTÉTELEI Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvos-képzés, valamint a kötelezõ továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történõ megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetõségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával - az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progresszív ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelõ intézményi kapcsolatok (együttmûködési megállapodások, szerzõdések) figyelembe vételével. A komprehenzív onkológiai ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplõ daganat ellátásában résztvevõ, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselõibõl álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítõ és ezt a betegrõl szóló orvosi dokumentációban rögzítõ - multidiszciplínáris onkológiai team szervezeti feltételeinek és folyamatos mûködtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elõsegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén - biztosítani kell a második szakértõi vélemény (second opinion) kérésének lehetõségét is. A protokoll bevezethetõségének alapvetõ feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. VI. Irodalomjegyzék Lásd: Onkológiai Útmutató (2008) CD Melléklete VII. Melléklet Lásd: Onkológiai Útmutató (2008) CD Melléklete A szakmai protokoll érvényessége: december 31. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Gasztroenterológiai, Nucleáris Medicina, Radiológiai, Sebészeti Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával A teljes szakmai protokoll elérhetõ: Egészségügyi Közlöny év 9. számában. A szakmai protokollt az Egészségügyi Közlöny írásmódjával, betûhíven közöljük. 11