A GÉGE DAGANATOK ELLÁTÁSA

Átírás

1 A GÉGE DAGANATOK ELLÁTÁSA Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Fül-orr-gégészeti, Nukleáris Medicina, Radiológiai Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja I. Alapvetõ megfontolások 1. A PROTOKOLL ALKALMAZÁSI/ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE A protokoll vonatkozó ajánlásait alkalmazni/érvényesíteni szükséges a hazai progresszív egészségügyi ellátó rendszer valamennyi (kistérségi-megyei-regionálisországos) szintjén, az alapellátás és a járó/fekvõbeteg szakellátás feladatait ÁNTSZ engedéllyel végzõ állami, önkormányzati és magán intézményben; a címben foglalt daganatok korai felfedezése, kivizsgálása, gyógykezelése és követéses gondozása során, a közremûködõ (a betegség vagy az általa megtámadott szerv/szervrendszer vagy az orvosi beavatkozás jellege szerint specializált, diagnosztikai és klinikai) társszakmák mûködési engedéllyel rendelkezõ szolgáltató egységei munkájában a daganat gyanúja vagy annak diagnózisa miatt nyújtott komplex ellátói tevékenység valamennyi részfeladatát képezõ orvosi beavatkozás és egyéb ténykedés összessége tekintetében A protokoll témájának pontos meghatározása, a témaválasztás indoklása A protokoll témája a címben foglalt daganatok elõfordulásáról, természetérõl és leküzdhetõségérõl szóló tudományos ismeretek összefoglalása, valamint a betegek teljeskörû, komprehenzív onkológiai ellátásába tartozó és a sokszakmás együttmûködés (multidiszciplínáris team ld. alább) révén egymásba kapcsolódó teendõk (transítional treatment and care) célirányosan tervezett folyamatának (algoritmusának) leírása. A témaválasztást a daganatok társadalmi veszélyességén (a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegség-csoport) és a tudományos ismeretszerzés felgyorsulásán túlmenõen indokolja az össztársadalmi rákellenes küzdelemben (ld.: Nemzeti RákEllenes Program) kiemelt jelentõségû egészségügyi ellátás igen nagyfokú egyenetlensége mind az új tudományos módszerek ismerete és alkalmazása, mind a nyújtott szolgáltatások minõségi színvonala, a minõségi ellátás hozzáférhetõsége, a rendelkezésre álló szellemi és anyagi erõforrások eloszlása és hatékony felhasználása, együttesen az elvárható gyógyítási eredmények elérése tekintetében A protokoll célja Közvetlen cél a betegek ellátásában jelenleg tapasztalható egyenetlenség és szervezetlenség felszámolása, a komprehenzív szemléletû komplex ellátás folyamatosságának (transitional treatment and care) biztosítása minden egyes beteg részére. Az ellátás biztonságát és egyenletesen magasabb színvonalra emelését olyan egységes módszerek alkalmazása/elterjesztése szolgálja, amelyek a gyógyítás eredményessége és költséghatékonysága szempontjából egyaránt megfelelnek a bizonyítékokon alapuló orvoslás (evidence based medicine=ebm) követelményeinek, vagy ahol ilyen evidenciák még nem ismeretesek, ott a szakma szabályainak megfelelõ és a lehetõ legszélesebb nemzetközi/hazai szakmai körben konszenzussal elfogadott szakértõi álláspont (expert opinion) talaján állnak. Másodlagos cél a jelen ajánlások további alkalmazása más (országos és helyi) eljárásrendek, kapcsolódó folyamatszabályozások (pl.: finanszírozás, belsõ minõségirányítás, stb.) kidolgozásában. A protokollba foglalt ajánlások céljával ellentétes azonban minden olyan további alkalmazás, amely a kötelezõ egészség-biztosítás 171

2 GÉGE DAGANATOK alapján igénybe vehetõ szolgáltatások országos vagy helyi menedzselésének és finanszírozásának szabályozása által a beteg érdekét szolgáló orvosi ellátás hivatásszerû gyakorlását korlátozza. Az ajánlások hosszabb távú célja a hazai onkológia felzárkóztatása, csatlakoztatása az EU-ban (is) kezdeményezett (Organisation of European Cancer Institutes=OECI) harmonizációs törekvésekhez, amelyek az onkológiai ellátás és kutatások szervezésében Európa-szerte tapasztalható nagy különbségek kiegyenlítését célozzák a Komprehenzív Onkológiai Centrumok (Comprehenzive Cancer Centres) kialakításával (kritériumai: a rák-probléma és a rák-betegek szükségleteinek globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás), valamint a diagnosztikai és kezelési stratégiák irányelveinek fejlesztésére irányuló kollaborációval (AGREE). E törekvéseket indokolja, hogy az onkológiai ellátás szervezése, fejlesztése jelenleg nélkülözi az európai rák-centrumok közötti harmonizációt (ami a rák-centrumok minõsítése révén lehet elérhetõ), valamint, hogy Európa népei számára biztosítani kell a jó minõségû ellátás hozzáférhetõségét, azaz a források koncentrálását és a kutatások integrálását a magas minõség és a források költséghatékony felhasználása érdekében A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) Ellátottak: az alábbiakban részletezett ajánlások célcsoportjai a címben foglalt daganatok korai felfedezését elõsegítõ általános vagy szûrõ jellegû (ld.: 51/1997. NM rendelet) orvosi vizsgálatokon résztvevõ panasz/tünet nélküli személyek; a daganat konkrét gyanúját tisztázó, vagy a diagnózist pontosító speciális vizsgálatokban (diagnosztikai célú beavatkozásokban), valamint a daganat diagnózisa alapján kuratív vagy palliatív célú, aktív vagy krónikus jellegû gyógykezelésben (az ehhez szükséges vizsgálatokban, beavatkozásokban), továbbá a daganatos állapot kontrollálásában, követéses gondozásában részesülõ betegek. Ellátók: a fenti ellátásokat nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltató az 1. pont alatt meghatározott ellátási szinteken és ellátók körében különös tekintettel a rosszindulatú daganatos betegek ellátására szervezett centrumok rendszerében együttmûködõ intézményekre és szolgáltató egységekre. A rosszindulatú daganatok veszélyessége miatt, illetve minél koraibb ellátása (early detection and treatment) érdekében biztosítani szükséges, hogy az ellátó rendszer bármely pontján felfedezett betegség (vagy megalapozott gyanúja) esetén a beteg útja haladéktalanul a multidiszciplínáris teammunka elvén mûködõ Onkológiai Centrumba vezessen, ahol a daganat lokalizációja szerint kompetens társzakmák szakembereibõl álló Onkológiai Team konszenzussal és a beteggel egyetértésben alakítja ki (tervezi meg) a további beteg-utakat alkalmazva a jelen ajánlásokat a daganattal kapcsolatos teendõk sorozatában (algoritmusában), gondoskodva a terápiás terv végig vezetésérõl és követésérõl. Az ellátás valamennyi formájának speciális szempontja a beteg szellemi állapota, illetõleg az akut események (légzési elégtelenség, vérzés) kezelésében jártas sebészeti háttér biztosítása Az gége rosszindulatú daganatainak jellemzõi A primer gégedaganatok 98 %-át a carcinoma planocellulare (keratoides és non keratoides) szövettani típusú daganat képezi. A régióban elõforduló daganatok kiindulásának szövettani típusait az 1. tábla (ld. alább) tartalmazza. A gégének a beszédben és a nyelésben játszott szerepe miatt a gégerákok kezelése során mind a túlélés esélyeit mind a kezelés funkcionális következményeit szem elõtt kell tartani. Külön említést érdemel ebbõl a szempontból, a korábban leggyakrabban alkalmazott kezelési mód, a totál laryngectomia, mely jelentõs reszocializációs problémát jelent a gyógyult beteg számára. Az elmúlt évtizedekben számos gége-megõrzõ eljárást dolgoztak ki FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

3 (részleges sebészi gégerezekció, radioterápia, radio- és kemoterápia kombinációja), melyek megfelelõ indikáció mellett alternatívát jelentenek a teljes gégeeltávolítással szemben. Az irányelv célja, hogy segítsen eligazodni a betegség elõrehaladottságát, a beteg általános állapotát és személyiségét, valamint a tervezett kezeléssel járó mellékhatásokat figyelembe véve a különbözõ terápiás lehetõségek között A többi fej-nyak nyálkahártyákról kiinduló laphámrákhoz hasonlóan a betegek >90%-a évtizedek óta rendszeres dohányos és alkoholfogyasztó Családi halmozódás elõfordul, de nem bizonyított, hogy ez genetikai eredetû-e, vagy csak a hasonló életvitel következménye Incidencia Magyarországon 2005-ben: férfi: 1176, nõ: 223 (Nemzeti Rákregiszter). Mortalitás Magyarországon 2005-ben: férfi: 500, nõ: 59 (Demográfiai Évkönyv) Az élet 5-6. évtizedében alakul ki, ~80%- ban férfiakban A leggyakoribb panaszok a daganat elhelyezkedésétõl függõen: rekedtség, fulladás-érzés, véres köpet, bizonytalan nyelési- és torokfájdalom, tapintható, fájdalmatlan nyaki terime megjelenése A daganat a gége belsõ nyálkahártyájáról indul ki. A UICC TNM jelenleg érvényes, 6. kiadása (2002) a gégéhez sorolja epilarynxként a hypopharynx-szal határterületi, ún. marginális zónát is (epiglottis-szél, aryepiglotticus redõ szabad széle és laryngealis felszíne, arytenoid terület). A gégedaganatok a többi fej-nyak laphámrákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionlális nyaki nyirokcsomókba adnak áttétet, a subglotticusak a paratrachealis láncba. Távoli áttét leggyakrabban a tüdõben jelentkezik A többi fej-nyak daganathoz hasonlóan az évtizedek óta tartó alkoholos, dohányos életvitel miatt kísérõ betegségek jelenlétére is számítani kell: Leggyakrabban krónikus tüdõbetegség (sokszor tbc az anamnézisben), gyomorfekély, érelmeszesedés, krónikus alkoholos májbetegség, oesophagus varicositás, véralvadási zavarok észlelhetõk. Mivel valamennyi befolyásolhatja a kezelést és annak késõi következményeit, a terápiás döntés elõtt a kísérõ betegségek feltárása és elemzése szükséges. (Evidenciaszint: III.) II. Diagnosztikai eljárások 2.1. ANAMNÉZIS A rutin adatok rögzítésén kívül szükséges: daganatos betegség elõfordulása a családban, alkoholfogyasztás, dohányzás, izgatószerek fogyasztása, munkahelyi, környezeti hatások FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT: megtekintés (nyaki asszimmetria), tapintás (nyaki nyirokcsomók) LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK: rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK Gégerák stádium meghatározására a CT és az MR pontossága hasonló, 85-90%-os. A digitális rétegképalkotók szerepe, hogy pontos tumor stádiumot határozzanak meg, kimutassák a gége porcos vázának destrukcióját, a környezetbe történõ tumor terjedés mértékét, különös figyelemmel elõrehaladott tumornál az operabilitás kritériumaira. A nyaki nyirokcsomó státus felmérése a terápia meghatározásának egyik alapja. Van den Brekel és mts.-i (32) 180 nyaki blockdissectiot dolgoztak fel, meghatározták a különbözõ diagnosztikus módszerek szenzitivitását. 173

4 GÉGE DAGANATOK Tapintással 67%-, UH-val 75%-, CT-vel 83%-, hagyományos MR-el 82%-ban mutatták ki az áttétes nyirokcsomókat, az UH vezérelt biopszia szenzitivitását 90%-osnak találták. Az MR pontossága a felbontás növelésével és MRlymphographia alkalmazásával tovább javítható (30). A PET érzékenységét 67 90%-, fajlagosságát %-, pontosságát %- osnak közölték (20). Bár a mellkasi viszonyok megítélésére a hagyományos röntgenvizsgálat az alapvizsgálat, de mellkasi metasztázis klinikai gyanújakor elsõdlegesen CT vizsgálat javasolt. Nyelési röntgen vizsgálat a ritka második nyelõcsõtumor kimutatására. Elõrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. A PET/CT hasznos lehet még a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre FÜL-ORR-GÉGÉSZETI VIZSGÁLAT: indirekt gégetükrözés; direkt gégevizsgálat (fiberoszkópia) ASPIRATIÓS CITOLÓGIA Tapintható nyaki nyirokcsomókból (negatív citológiai lelet pozitív tapintási leletek mellett nem értékelhetõ) SZÖVETTANI VIZSGÁLAT Mûtét elõtti szövettani vizsgálat. Minden esetben kötelezõ a tumorból indirekt vagy direkt gégevizsgálat során végzett próbakimetszés. Az excisio helyét pontosan le kell írni, ill. dokumentálni. Mûtét alatti szövettani vizsgálat. A metszésvonal ép széle és a nyaki nyirokcsomók tumoros infiltráltságának kizárására vagy igazolására. 1. TÁBLA A SZÁJÜREG, GARAT, GÉGE, ÉS TRACHEA ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK SZÖVETTANI TÍPUSAI (WHO 2005.) Malignus epithelialis tumorok Laphámrák - Verrucosus carcinoma - Basaloid laphámrák - Papillaris laphámrák - Orsósejtes laphámrák - Acantholyticus laphámrák - Adenosquamosus carcinoma Lymphoepithelialis carcinoma Giant cell carcinoma Malignus nyálmirigy típusú tumorok Neuroendocrin tumorok Tipusos carcinoid (jól differenciált, Grade I neuroendocrin cc) Atipusos carcinoid (mérsékelten differenciált, Grade II neuroendocrin cc) Kissejtes carcinoma, neuroendokrin típus (rosszul differenciált, Grade III neuroendocrin cc) Kombinált kissejtes carcinoma, neuroendokrin tipus Lágyrész tumorok Haematolymphoid tumorok Porc-és csonttumorok Mucosalis melanoma malignum Áttéti tumorok Mûtét utáni szövettani vizsgálat. A mûtéti úton eltávolított specimen részletes szövettani feldolgozása a WHO osztályozás alapján (ld. 1. tábla) A régióban leggyakrabban elõforduló malignus daganat a laphámrák. A daganatokat a differenciáltságuk alapján hagyományosan három csoportba sorolják: jól differenciált (Grade I), közepesen differenciált (Grade II), és rosszul differenciált (Grade III). Az osztályozás alapját a mag polymorphia, osztódási aktivitás, keratinizáció képezi. A daganatok többsége közepesen differenciált, s a szöveti grade csak korlátozott prognosztikai értékkel bír az invázios mintához viszonyítva. A daganat terjedése az invazív fronton vagy expanzív vagy infiltratív illetve keveredve is elõfordul. Az expanzív (coheziv) növekedést mutató daganatok jobb prognózisúak, mint az infiltratív (nem cohezív) jellegûek. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

5 További hisztopatológiai prediktiv faktorok: rezekciós szélek ( 5 mm: szabad, 1 5 mm között: közeli, kisebb, mint 1mm: érintett); proliferációs aktivitás; lymphovasculáris és perineurális terjedés; nyirokcsomó metasztázisok extracapsuláris terjedése. Sentinel nyirokcsomó vizsgálata: Mûtét közben sentinel nyirokcsomó vizsgálata: Kezdetben a fagyasztásos szövettani vizsgálatot helyezték elõtérbe. Jelenleg az imprint cytológiai vizsgálat az ajánlott módszer a nyirokcsomók vizsgálatára. Sentinel nyirokcsomó szövettani feldolgozása: 2,5 mm vastag szeletek a hosszanti tengely mentén sorozatmetszet 150 um-es intervallumokban 1HE, 1IH negatív CK reakció, negatív nyirokcsomó pozitív CK reakció, HE metszetben megkeresni az atípusos, tumorsejtnek megfelelõ sejteket ha a HE metszetben is azonosítani lehet, akkor fogadható el. Pozitív nyirokcsomó esetén (bármilyen típusú metasztázis) kötelezõ a nyaki blokkdisszekció. A sentinel nyirokcsomó vizsgálata jelenleg experimentális eljárás, prospektiv klinikai vizsgálatok részét képezi. Nyirokcsomó státusz megítélése: metasztázis jelenléte; metasztatikus nyirokcsomós régió megadása; adott regióban vizsgált nyirokcsomókból mennyi a metasztatikus tokinfiltráció, tokáttörés jelenléte EKG, SZÍVULTRAHANG 2.9. KIEGÉSZÍTÕ (STAGING) VIZSGÁLATOK Mellkas: szummációs kétirányú röntgenfelvétel, amennyiben eldöntendõ vagy kiegészítendõ információ szükséges a mellkasi folyamatról, mellkasi CT vizsgálat szükséges. Hasi szervek, máj: UH, CT és/vagy MR Csont: csont metasztázis klinikai gyanújakor csont szcintigráfia, annak pozitivitása esetén a csontscannel korreláló röntgen felvétel szükséges. Kérdéses esetben vagy kiegészítendõ céllal, illetve a korábbi vizsgálatok negativitásakor a fájdalmas helyrõl MR/CT végzendõ. Távoli tumor szóródás pontosítására: PET/CT. 2. TÁBLA A TNM-klasszifikáció csak a carcinomákra érvényes. Szövettani diagnózis kötelezõ. TNM klinikai klasszifikáció Supraglottis T1 A tumor a supraglottis egyetlen régiójára korlátozódik, a hangszalag mozgásképessége normális. T2 A tumor a supraglottis, vagy a glottis több mint egy alrégióját infiltrálja, a hangszalag mozgásképessége normális. Glottis T1 A tumor a hangszalagra (hangszalagokra) korlátozódik (érintheti az elülsõ vagy hátulsó comissurát is), a hangszalag mozgékonysága normális. T1A A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik. T1B A tumor mindkét hangszalagra ráterjed. T2 A tumor ráterjed a supraglottis és/vagy a subglottisra, és/vagy beszûkült hangszalagmozgást okozó a tumor. T3 A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal. T4 A tumor áttöri a pajzsporcot és/vagy kiterjed a larynxon kívüli egyéb szövetekre, vagy a nyak lágyrészeire Subglottis T1 A tumor a subglottisra korlátozódik. T2 A tumor befogja a hangszalagot (hangszalagokat), normális vagy beszûkült hangszalag-mozgékonyság kíséretében T3 A tumor a larynxra koncentrálódik, hangszalagfixáltsággal. T4 A tumor infiltrálja a gyûrû- vagy a pajzsporcot, és/vagy ráterjed a larynxon kívüli egyéb szövetekre (pl. oropharynxra vagy a nyak lágyrészeire) 175

6 GÉGE DAGANATOK 2. TÁBLA (FOLYTATÁS) N/pN regionális nyirokcsomók NX Regionális nyirokcsomó nem igazolható. N0 Nincs regionális nyirokcsomóáttét. N1 Áttét szoliter ipsilateralis nyirokcsomóban, 3 cm-es vagy annál kisebb maximális átmérõvel. N2 Szoliter, 3 cm-nél nagyobb, de 6 cm-nél nem nagyobb ipsilateralis nyirokcsomóáttét: vagy többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, melyek közül egyik sem nagyobb, mint 6 cm: vagy kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. N2a Szoliter, ipsilateralis nyirokcsomóáttét, átmérõje több, mint 3 cm és kevesebb, mint 6 cm. N2b Többszörös ipsilateralis nyirokcsomóáttét, egyiküknek sincs 6 cm-t meghaladó átmérõje. N2c Kétoldali, vagy ellenoldali nyirokcsomók, melyek közül egyikük átmérõje sem haladja meg a 6 cm-t. N3 Nyirokcsomóáttét 6 cm-t meghaladó átmérõvel. Megjegyzés. A középvonalban elhelyezkedõ nyirokcsomók ipsilateralisnak tekintendõk. M Távoli áttétek MX Távoli áttét nem igazolható. M0 Távoli áttét nincs. M1 Távoli áttét(ek). ptnm patológiai klasszifikáció ApT, pn, pm kategóriák megfelelnek a TNM kategóriáknak. pn0 A szelektív nyaki blokk-dissectio útján nyert szövetmintából lehetõség szerint 6 vagy több nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. A radikális vagy módosított nyaki blokk-dissectio anyagából legalább 10 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát kell elvégezni. Amennyiben a vizsgált nyirokcsomók negatívnak bizonyulnak, de a megkívánt nyirokcsomószám nem áll rendelkezésre, a besorolás pn0. Amennyiben a méret a pn-klasszifikáció egyik kritériuma, úgy a méret az áttétre, nem a teljes nyirokcsomóra értendõ. Stádiumbesorolás Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium I T1 N0 M0 Stádium II T2 N0 M0 Stádium III T1,T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stádium IV A T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1, N2 M0 Stádium IV B bármely T N3 M 0 T4b bármely N M0 Stádium IV C bármely T bármely N1 M DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS Diagnosztikai algoritmus a kivizsgálás során Anamnézis és fizikális vizsgálat Indirekt és endoszkópos (helyi érzéstelenítésben vagy altatásban) gégevizsgálat Szövetminta vétel A fogak állapotának felmérése, a fogbetegség gyógyítása Nyelés-, hang- és beszédkészség rögzítése Képalkotó vizsgálat a gégérõl és a nyakról Mellkas röntgen vagy CT vizsgálat Laborvizsgálatok Altatás elõtti vizsgálatok, konzílium Diagnosztikai algoritmus a betegkövetés során Fizikális vizsgálat és indirekt (esetleg direkt) tükrözés az elsõ 6 hónapban havonta, 2 évig 3 havonta, 5 évig 6 havonta, utána évente. Mellkas-röntgenvizsgálat 3 évig 6 havonta. Csontscintigráfia, CT, MRI, PET/CT, aspirációs citológia (szükség szerint). III. Gyógykezelés A betegek kezelésekor a sebészi kezelés, a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia, a radiotherápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóbajön SEBÉSZI KEZELÉS Mûtéti indikáció Általános feltétele a pontos topikus diagnózis, a gégerák terjedési törvényszerûségeinek ismerete, a fagyasztott metszet készítésének lehetõsége (ép szél meghatározására) és kellõ gyakorlattal rendelkezõ gégesebészeti osztály. Primer kezelésként mûtét valamennyi eltávolítható gégetumor esetén szóba jön ld. algoritmusok A T1, T2 korai tumorok FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

7 ablasztikus mûtétje egyenlõ esélyû a primer sugárterápiával. Operábilis, elõrehaladott T3 tumorok és válogatott T4A tumorok esetén elõnyben részesül a kemoradioterápia, ha a beteg általános- és tüdõállapota ezt megengedi. Mivel a legtöbb esetben nem mûtéti kezeléssel helyettesíthetõ mûtétrõl van szó, részletes egyeztetés és mindkét kezelés elõnyeinek és hátrányainak ismertetése szükséges a beteggel. (Evidenciaszint II.) Mûtét indikált nem sebészi primer kezelést követõen reziduális tumor és tumormentes idõszakot kiövetõ recidív tumor eltávolítására is, ha a tumor rezekábilis Mûtéti elõkészítés Általános altatásos mûtéti kivizsgálás, különös tekintettel a tüdõ, és a máj ismert kísérõ betegségeinek kivizsgálásával, altató orvosi konzílium Mûtéti érzéstelenítés A gége mûtétei intubációs narkózisban történnek. Kivétel ez alól akkor van, ha gégetumor miatt a beteg nem intubálható. Ilyen esetekben, lehetõleg aneszteziológus által felügyelt helyi érzéstelenítésben tracheotomia végzendõ, majd azon át intubált narkózisban folytatódik a mûtét Mûtét Funkciómegõrzõ mûtétek: endolaryngealis (laser): - chordectomia supraglotticus horizontál rezekció garatrezekció külsõ feltárásból: - frontolateralis chordectomia hemilaryngectomia supraglotticus horizontál rezekció supracricoid laryngectomia crico-hyo- (epiglotto)pexiával near totál laryngectomia supracricoid parciális laryngo-pharyngectomia parciális pharyngectomia, szükség szerint lebenyrekonsrukcióval. Radikális mûtétek: totál laryngectomia kiterjesztett totál laryngectomia garat- ill. trachea ill. nyelvgyökrezekcióval, sz.e. lebenyrekonstrukcióval (myocutan v. szabadlebeny) Posztoperatív teendõk: Gégemûtét és nyaki blokkdisszekció után a beteg egy-két napig intenzív osztályos ápolásra szorul Posztoperatív ápolási teendõk: átmenetileg tápszonda-táplálás; végleges vagy ideiglenes kanülviselõ a beteg, a kanül ellenõrzése, szükség szerint cseréje, a mindenkori megfelelõ szabad légzés biztosítása GYÓGYSZERES GEZELÉS Elõrehaladott tumorok esetén a radiokemoterápia a standard kezelés, (Evidenciaszint: I) (ld.: Radioterápiás fejezet) Indukciós kemoterápia A ciszplatin, 5-fluorouracil indukcios kemoterápia metaanalízis alapján szignifikánsan hatékonyabb, mint a korábban alkalmazott egyéb kemoterápiák. A docetaxellel kibõvített ciszplatin, 5- fluorouracil (TPF) indukciós kemoterápia szignifikánsan növeli a betegek túlélését 2 randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján. A mortalitást 30 %-kal csökkenti. A klinikai vizsgálatokban az indukciós kemoterápiát radiokemoterápia követi. (Evidenciaszint: II.) Az indukciós kemoterápiás ciklusok számát illetõen nincs egyelõre standard. 2, 3, 4 ciklust tartalmaz a legtöbb klinikai vizsgálat. 2 vagy 3 ciklus esetén azok végén, 4 ciklus esetén a 2. és 4. ciklus végén szükséges képalkotó kontroll a terápiás válasz megítélésére. 177

8 GÉGE DAGANATOK Indukciós kemoterápiát a 2. ciklus után csak akkor szabad tovább folytatni, ha legalább parciális remisszió (WHO vagy RECIST kritériumok) jött létre az elsõ két kezelés hatására. Az indukciós kemoterápiát radio- vagy radiokemoterápia követi irrezekábilis tumorok esetén, és minden olyan rezekábilis tumor esetén, ahol a terápiás válasz legalább parciális remisszió volt. Indukciós kemoterápiát követõen rezekábilis tumorok mûtéti eltávolítását csak akkor szabad indikálni, ha a terápiás válasz nem érte el a parciális remisszió szintjét, vagy a tumor progrediált. Kemoterápiás protokollok: 1. Ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve. 2. Docetaxel 75 mg/m 2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve Hivatkozások: (18, 19, 25, 26, 27, 28, 33) Metasztatikus illetve recidiváló betegség gyógyszeres kezelése A metasztatikus illetve távoli áttétes betegek kezelésekor cél a progressziómentes, és a teljes túlélés meghosszabbítása, az életminõség javítása, a tünetek enyhítése. A betegek kezelésekor a radiotherápia, a kombinált kemoterápia, a biológiai terápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön. (Evidenciaszint II.) A kemoterápia monoterápiaként és kombinációs formákban egyaránt alkalmazható. A válaszadási arány monoterápia esetén %, kombinált kezelésnél %. Kombinált vagy monoterápiaként alkalmazott kemoterápia során minden 2. ciklus után képalkotó vizsgálat szükséges a progresszió kizárására. Progresszió esetén a terápia megszûntetése, lehetõség szerint más terápia választása, vagy optimális tüneti kezelés szükséges. Kemoradioterápiát követõen az utolsó kezelés után héttel végzendõ képakotó kontroll a további terápia meghatározása céljából. Methotrexat mg/m 2 hetente egyszer. Docetaxel 40 mg/m 2 hetente. Docetaxel 100 mg/m 2 3 hetente. Ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve. Docetaxel 75 mg/m 2 1. nap, ciszplatin 100 mg/m 2 1. nap és folyamatos 5-Fluorouracil 1000 mg/m (5.) nap, 3 hetente ismételve. Carboplatin 300 mg/m 2 1. nap, folyamatos 5- fluorouracil 1000 mg/m 2 naponta napon. Paclitaxel 175 mg/m 2 1. nap, ifosfamid 1000 mg/m napon, carboplatin AUC 6, 1. napon. Docetaxel 75 mg/m 2 1.nap, ciszplatin 75 mg/m 2 1.napon 3 hetente ismételve. Cetuximab telítõ dózis 400 mg/m 2, ezt követõen hetente 250 mg/m 2. Hivatkozások: (2, 6, 8, 11, 15, 16, 17, 22, 29, 31) 3.3. SUGÁRTERÁPIA Elvileg bármely gégetumor alkalmas primer radioterápiára, egyelõre nem ismert olyan diagnosztikus módszer, amely biztonsággal jelezné a tumor sugárérzékenységét. Nagyobb valószínûséggel számíthatunk sikerre, ha kisebb, exophyt a tumor, nem érint porcot, nincs nagy nyaki metasztázis és nõ betegrõl van szó. A gégemegtartó kezelések sugárkezelésen alapulnak, ez T1, T2 tumorok esetén általában monoterápia. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

9 Dózis: 70 Gy (2 Gy/day) a primer tumorra, és a tapintható áttétekre, 50 Gy a kevésbé valószínûen érintett nyaki régiókra. Irrezekábilis tumorok esetén csak akkor történik radioterápia kemoterápia nélkül, ha a kemoterápia feltételei nem állnak fenn a beteg általános állapota miatt. Postoperatív sugárkezelés indokolt III-IV stádiumú gégerákok mûtétje után, ha a szövettani lelet alapján nem áll fenn rizikófaktor (Evidendiaszint: I.) Dózis: 60 Gy (2 Gy/day) az eltávolított tumor helyére, és a fokozott rizikójú nyaki áttét területére, 50 Gy a kevésbé valószínûen érintett nyaki régiókra RADIOKEMOTERÁPIA Radioterápiával szimultán végzett kemoterápia és/vagy biológiai terápia A laryngectomiát igénylõ elõrehaladott tumorok esetén ez a standard kezelés, ha szervmegtartás a cél. Irrezekábilis tumorok esetén is ez az elfogadott standard, de I. szintû evidencia támogatja ezekben az esetekben az indukciós kemoterápia alkalmazhatóságát is a radiokemoterápia elõtt. Ez esetben a docetaxelcisplatin-5-fluorouracil kombinációt kell alkalmazni l.d. kemoterápiás fejezet. A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gyakoriságát, növeli a betegek teljes túlélését. A radiokemoterápiát nem csak mûtét után adjuváns kezelésként, hanem indukciós kemoterápiát követõen, illetve palliatív ellátásként is lehet alkalmazni. (Evidenciaszint: I.) A posztoperatív radiokemoterápia több (4) nagy, randomizált fázis III klinikai vizsgálat alapján hatékonyabb, mint a mûtét utáni sugárterápia önmagában. A recidíva kialakulása szempontjából nagy rizikót jelentenek: szövettanilag igazolt reziduális betegség, pozitív sebészi szél, egynél több metasztatikus nyirokcsomó érintettség, extracapsuláris tumorterjedés, lymphaticus, perineurális vagy vasculáris invázió. Radiokemoterápiás protokollok: Ciszplatin (DDP) 100 mg/m 2, 1., 22., 43. napon. (Vesemûködés beszûkülése esetén Carboplatin.) napon Carboplatin 70 mg/m 2 és folyamatos 5-Fluorouracil 600 mg/m 2 /nap, 3 hetente ismételve a sugárterápia alatt. Fázis III randomizált klinikai vizsgálatban a cetuximab és radioterápia együttes alkalmazása lokálisan elõrehaladott fejnyakdaganatos betegekben szignifikánsan javította a lokoregionalis kontrollt és a betegek teljes túlélését is. Az alkalmazható protokoll: a sugárterápiát megelõzõ héten telítõ dózisú 400 mg/m 2 cetuximab, majd hetente 250 mg/m 2 cetuximab. Hivatkozások: (3, 4, 5, 7, 9, 34) ELLÁTÁSI ALGORITMUS A TNM STÁDIUM SZERINT Súlyos dysplasia/in situ cc: Endolaryngealis nyálkahártya-eltávolítás, vagy sugárkezelés, vagy a beteg besorolása klinikai vizsgálatba. T1, T2 ha laryngectomiát nem igényel: Radioterápia >66 Gy a primer tumorra, vagy endolaryngealis gégerezekció, vagy külsõ feltárásból gégerezekció. Ha a nyaki nyirokcsomóstátus: N0: megfigyelés. N1: nyaki blokkdisszekció és/vagy sugárkezelés 179

10 GÉGE DAGANATOK Követés: 1. év: 1 3 hónap 2. év: 2 4 hónap 3 5 év: 4 6 hónap >5 év: 6 12 hónap mellkas rtg félévente TSH meghatározás évente: ha történt sugárkezelés vagy mûtét során pajzsmirigyrezekció nyelés-, beszéd-státus rögzítés: a kezelés elõtt minden esetben, vagy panasz esetén Rezekábilis T3, és T4 Ha mûtétként laryngectomia jön szóba: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet) ez az elsõsorban ajánlott eljárás, vagy laryngectomia A primer tumor mûtétjével párhuzamosan a nyaki nyirokcsomóstátustól függetlenül általában egy vagy kétoldali radikális vagy szelektív blokkdisszekció, glotticus tumorok negatív nyaki státusa esetén megfigyelés. Posztoperatív adjuváns kezelés: Ha van rizikófaktor a szövettani lelet alapján: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal. Ha nincs rizikófaktor a szövettani lelet alapján: radio- vagy kemoradioterápia. Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása, és a nyakon nincs reziduum: megfigyelés. Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása és a nyakon van reziduum: egy vagy kétoldali radikális vagy szelektív blokkdisszekció. Ha kemoradioterápia a primer tumor ellátása és primeren van reziduum: salvage laryngectomia blokkdisszekcióval. Irrezekábilis T4 vagy N 2-3: kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet) vagy indukciós kemoterápia docetaxel-cisplatin- 5-fluorouracil 2-4 ciklusban, majd kemoradioterápia nagy dózisú cisplatinnal (ld. a kemoterápiás fejezetet). Ha a kemoradioterápia után van reziduum, és az operábilis, salvage mûtét. IV. Rehabilitáció Amennyiben szervmegtartó mûtét vagy nem mûtéti kezelés történik, a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a biztonságos nyelés megtanulása, az aspiráció kivédése lehetõleg foniáter-nyelésterapeuta irányításával. Amennyiben laryngectomia történt, funkcionális vagy eszközös hangrehabilitáció szükséges, szintén foniáter-nyelésterapeuta irányításával SPECIÁLIS TEENDÕK Mûtétet vagy nem mûtéti kezelést követõen a sebgyógyulás, illetve a kemoradioterápia befejezése után a kiesett vagy sérült funkciók helyreállító sebészi kezelése és/vagy helyettesítése megfelelõ szakemberek segítségével FIZIKAI AKTIVITÁS A gégemûtéten és nyaki blokkdisszekción átesett betegnek általában komoly mozgáskorlátozottsága nincs. Nyaki blokkdisszekciót követõen kialakult nyak- és vállmozgáskor kialakuló fájdalom, váll-gyengeség gyógytornát igényel DIÉTA A nyelés rehabilitáció része a megfelelõ összetételû és konzisztenciájú táplálék meghatározása BETEGOKTATÁS Valamennyi fenti funkcióval kapcsolatosan szükséges. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

11 V. Gondozás A legtöbb gégedaganatos beteg korábbi életvitelére jellemzõ nikotin- és alkoholfogyasztásról való leszoktatás elõsegítése, tartóssá tétele. A beteg re-szocializációjának figyelemmel kísérése, szükség esetén célzott segítése. AZ ELLÁTÁS MEGFELELÕSSÉGÉNEK INDIKÁTORAI A szakmai protokoll alapján végzett tevékenység(ek) eredményességének általános mutatóiként (folyamat, eredmény indikátorok), az Egészségügyi Közlöny LIII. Évfolyam 13. számában (2003. V. 29.) megjelent Az egészségügyi intézmények belsõ minõségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok címû közleményben foglaltakat célszerû alkalmazni. A komprehenzív onkológiai ellátás speciális kritériumainak mint a rák-probléma globális szemlélete, a multidiszciplínáris diagnosztika, megelõzés, kezelés és követéses gondozás lehetséges indikátorai közül az alábbiak országos és helyi használata szükséges, a daganatok összessége és lokalizációs megoszlásai tekintetében: a primer megelõzés céljából orvosi tanácsadásban részesült személyek lakossági aránya; a szûrõ jellegû (szervezett és eseti) vizsgálatban részesült személyek lakossági aránya; a szervezett szûrõ vizsgálatokra invitált/megjelent lakosok és az így felfedezett betegek aránya; az adott évben felfedezett (regisztrált) új betegek (incidencia) és a multidiszciplínáris onkológiai team döntése alapján ellátottak aránya; a mûtéttel, kemoterápiával, sugárterápiával, biológiai válasz-módosító terápiával gyógykezelt betegek számának modalitások szerinti aránya; az egyes terápiás modalitásokon belül alkalmazott eljárások evidencia szintek szerinti megoszlása; a terápiás modalitások komplex alkalmazásával kezelt betegek számának aránya; a transzlációs klinikai kutatások körébe tartozó legújabb eljárások alkalmazásának aránya; a korábban és az adott évben felfedezett összes élõ beteg számának (prevalencia) és a rehabilitációs (rekonstrukciós mûtéti, protetikai, pszichés, mozgásszervi, táplálkozási) ellátásban részesültek aránya; a tercier megelõzés céljából követett (gondozott) betegek számának aránya; a hospice ellátásban részesült betegek számának aránya; az adott év daganatos mortalitásának és morbiditásának (incidencia, prevalencia) aránya; az adott évben elhalálozott daganatos betegek átlagos túlélési ideje a diagnózis felállítása és a halál bekövetkezése között. A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK FELTÉTELEI Tárgyi feltételek; Személyi feltételek; Szakmai/képzési feltételek; Egyéb feltételek Az ellátás tárgyi, személyi, szakmai/képzési és egyéb feltételei szempontjából a címben foglalt daganatok ellátásában kompetens szakterületek intézményi egységeinél az Egészségügyi Minisztérium és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat mindenkor hatályos rendelkezéseibe foglalt szakmai (tárgyi és személyi) minimumkövetelményeknek, beutalási elveknek és az orvos-, szakorvosképzés, valamint a kötelezõ továbbképzések (kreditáció) követelmény rendszerének történõ megfelelés határozza meg a protokoll bevezethetõségét, alkalmazhatóságát. A helyi eljárásrendek tartalmát a jelen ajánlások felhasználásával az adott intézmény készültsége alapján kell kialakítani a progresszív ellátórendszerben elfoglalt helyének megfelelõ intézményi kapcsolatok (együttmûködési megállapodások, szerzõdések) figyelembe vételével. A komprehenzív onkológiai ellátást szolgáló protokoll bevezetésének különleges feltétele a címben szereplõ daganat ellátásában 181

12 GÉGE DAGANATOK résztvevõ, orvosi szakterületek (diagnosztikai és terápiás) képviselõibõl álló a diagnózis pontosítása (staging) alapján az adott beteg terápiás tervét elkészítõ és ezt a betegrõl szóló orvosi dokumentációban rögzítõ - multidiszciplínáris onkológiai team szervezeti feltételeinek és folyamatos mûködtetésének biztosítása. A további ellátás feltétele a beteg tájékozott beleegyezése (informed consent), melynek elõsegítéséhez többféle alternatíva vagy az onkoteamen belüli nézetkülönbség esetén biztosítani kell a második szakértõi vélemény (second opinion) kérésének lehetõségét is. A protokoll bevezethetõségének alapvetõ feltétele a benne foglalt gyógyászati eszközök, gyógyszerek, diagnosztikai és terápiás modalitások, valamint a hozzátett szellemi érték méltányos és a sokszakmás tevékenység részeire nézve is arányos finanszírozása. VI. Irodalomjegyzék 1. SZAKIRODALOM 1. Adelstein DJ, Li Y, Adams GL et al.: An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003; 21(1): Baselga J, Trigo JM, Bourhis J, Tortochaux J, Cortes-Funes H, Hitt R, Gascon P, Amellal N, Harstrick A, Eckardt A. 3. Phase II multicenter study of the antiepidermal growth factor receptor monoclonal antibody cetuximab in combination with platinum-based chemotherapy in patients with platinumrefractory metastatic and/or recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol Aug 20;23(24): Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefebvre JL, Greiner RH, Giralt J, Maingon P, Rolland F, Bolla M, Cognetti F, Bourhis J, Kirkpatrick A, van Glabbeke M; European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med May 6;350(19): Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, van Glabbeke M, Bourhis J, Forastiere A, Ozsahin EM, Jacobs JR, Jassem J, Ang KK, Lefebvre JL. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck Oct;27(10): Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, Jones CU, Sur R, Raben D, Jassem J, Ove R, Kies MS, Baselga J, Youssoufian H, Amellal N, Rowinsky EK, Ang KK. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med Feb 9;354(6): Burtness B, Goldwasser MA, Flood W, et al Eastern Cooperative Oncology GroupJ Clin Oncol Dec 1;23(34): Phase III randomized trial of cisplatin plus placebo compared with cisplatin plus cetuximab in metastatic/recurrent head and neck cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study. 9. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB, Kish JA, Kim HE, Cmelak AJ, Rotman M, Machtay M, Ensley JF, Chao KS, Schultz CJ, Lee N, Fu KK; Radiation Therapy Oncology Group 9501/Intergroup. 10. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med May 6;350(19): Couteau C, Chouaki N, Leyvraz S, Oulid-Aissa D, Lebecq A, Domenge C, Groult V, Bordessoule S, Janot F, De Forni M, Armand JP. A phase II study of docetaxel in patients with metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Cancer Oct; 81(3): Review. 12. Denis F, Garaud P, Bardet E, Alfonsi M, Sire C, Germain T, Bergerot P, Rhein B, Tortochaux J, Calais G. Final results of the French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol Jan 1;22(1): Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group : Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991; 324: Forastiere AA, Metch B,Schuller DE,Ensley JF, et al.j Clin Oncol Aug;10(8): Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. 15. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M et al: Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: Forastiere AA, Metch B, Schuller DE, Ensley JF, Hutchins LF, Triozzi P, Kish JA, McClure S, VonFeldt E, Williamson SK, et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol Aug;10(8): Garden AS, Harris J, Vokes EE et al: Preliminary results of Radiation Therapy Oncology Group 97-03: A randomized phase II trial of concurrent radiation and chemotherapy for advanced squamous cell cancer of the head and neck. J Clin Oncol 2004; 22: Glisson BS, Murphy BA, Frenette G, Khuri FR, Forastiere AA. Phase II Trial of docetaxel and cisplatin combination chemotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol Mar 15; 20(6): Guardiola E, Peyrade F, Chaigneau L, Cupissol D, Tchiknavorian X, Bompas E, Madroszyk A, Ronchin P, Schneider M, Bleuze JP, Blay JY, Pivot X. Results of a randomised phase II study comparing docetaxel with methotrexate in patients with recurrent head and neck cancer. Eur J Cancer Sep;40(14): Herbst RS, Arquette M, Shin DM, Dicke K, Vokes EE, Azarnia N, Hong WK, Kies MS. Phase II multicenter study of the epidermal growth factor receptor antibody cetuximab and cisplatin for recurrent and refractory squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol Aug 20;23(24): Epub 2005 Jul 11. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ ÁPRILIS

13 21. Hitt R. Induction chemotherapy in head and neck cancer. Ann Oncol Sep;17 Suppl 10:x Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J, Escrig V, Carles J, Rizo A, Isla D, Vega ME, Marti JL, Lobo F, Pastor P, Valenti V, Belon J, Sanchez MA, Chaib C, Pallares C, Anton A, Cervantes A, Paz-Ares L, Cortes-Funes H. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol Dec 1;23(34): Epub 2005 Nov 7. Erratum in: J Clin Oncol Feb 20;24(6): Kálvin Beáta, Fekésházi Attila, Lengyel Zsolt és mtsi, Költséghatékony onkológiai PET-vizsgálatok, Magyar Onkológia, 2002, 46/3, Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinsky B et al: Larynx preservation in piriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88: Leon X, Hitt R,Constenla M, et ala retrospective analysis of the outcome of patients with recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck refractory to a platinum-based chemotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) Sep;17(6): Monnerat C, Faive S, Temam S, Bourhis J, Raymond E. End points for new agents in induction chemotherapy for locally advanced head and neck cancers. Ann Oncol 2002 ; 13: Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, Mendenhall WM, Adelstein DJ, Ang KK, Clayman GL, Fisher SG, Forasiere AA, Harrison LB, Lefebvre JL, Leupold N, List MA, O Malley BO, Patel S, Posner MR, Schwartz MA, Wolf GT. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline for the use of Larynx-Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer. J Clin Oncol 2006; 24: Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamouscell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head andneckcancer.lancet Mar 18;355(9208): Posner MR, Lefebvre JL.Docetaxel induction therapy in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Cancer Jan 13;88(1): Posner MR et al. Tax 324: a phase III trial of TPF vs PF induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced SCCHN. Special scientific session: Docetaxel added to induction therapy in head and neck cancer. ASCO Remenar, C. van Herpen, J. Germa Lluch, S. Stewart, T Gorlia, M. Degardin, J Bernier, Desaunois I and J.B. Vermorken et al A phase III multicenter trial of neoadjuvant docetaxel plus cisplatin plus 5-FU (TPF) versus neoadjuvant cisplatin plus 5-FU in locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head & neck. Final analysis of EORTC trial J Clin Oncol ASCO 2006, Abstract Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, Joosens E,Van Laer C, Awada A,Van denweyngaert D, Nguyen H, Le Bouder C, Castelijns JA,Kaanders J,De Mulder P,Vermorken JB 33. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectable head and neck cancer: a phase I-II feasibility study.. Ann Oncol Apr;15(4): Shin DM, Khuri FR, Glisson BS, Ginsberg L, Papadimitrakopoulou VM, Clayman G, Lee JJ, Ang KK, Lippman SM, Hong WK. Phase II study of paclitaxel, ifosfamide, and carboplatin in patients with recurrent or metastatic head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Apr 1;91(7): Sigal R, Vogl T, Casselman J et al: Lymph node metastases from head and neck squamous cell carcinoma: MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles (Sinerem MR) results of a phase-iii multicenter clinical trial. Eur. Radiol 12: , Trigo, Hitt R, Koralewski P et al. Cetuximab monotherapy is active in patients with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): result of a phase II study. J Clin Oncol, ASCO 2004:22:Abstract van den Brekel MWM: Assessment of lymph node metastases in the neck. Akademisch Proefschrift, Utrecht, Vermorken JB, Remenar E, Van Herpen C, Germa Lluch J, Stewart S, Gorlia T, Degardin M, Schollen K, Bernier J for the EORTC Head and Neck Candcer Group: :A randomized phase III multicenter trial of neoadjuvant Docetaxel (Taxotere ) plus Cisplatin plus 5-Fluorouracil versus neoadjuvant Cisplatin plus 5-Fluorouracil in patients with locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN). J Clin Oncol 2004: 22 Abstract Winguist E, Oliver T et al: Postoperative chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a systematic review with meta-analysis. Head and Neck 29:38-46, KAPCSOLÓDÓ INTERNETES OLDALAK Cancer Institute (NCI) A szakmai protokoll érvényessége: VII. Melléklet A protokollfejlesztés módszerei ; Az irodalomkeresés és kiválasztás módszerei; A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei; Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus; A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata; Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók; Egyéb megjegyzések: lásd Az algarat daganatok ellátása c. irányelv VII. Melléklet fejezetében. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Készítette: a Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium A teljes szakmai irányelv elérhetõ: Egészségügyi Közlöny év 9. számában.a szakmai protokollt az Egészségügyi Közlöny írásmódjával, betûhíven közöljük. 183