A korszerű sugárterápia lehetőségei, és szerepe fej-nyak daganatok komplex kezelésében

Átírás

1 Onkológia, sugárterápia Kötelező szintentartó tanfolyam Szeged,2018. Szeptember A korszerű sugárterápia lehetőségei, és szerepe fej-nyak daganatok komplex kezelésében SZTE Onkoterápiás Klinika

2 Fejnyak daganatok komplex kezelése Diagnosztika interdisciplináris döntés Prevenció, szupportáció, rekonstrukció,rehabilitáció légzés, táplálkozás, beszéd, hallás, látás, kozmezis Műtét Sugárterápia Kemoterápia Célzott specifikus terápia Vaccinálás(HPV) Molekulárisan célzott kezelés Immunterápia Nyelés/beszéd funkció megőrzés Minőségi élettartam növelés

3 RT-irányított energia-átadás az emberi szervezetben Atomi Molekuláris Makro-molekuláris Szubcelluláris Energia abszorpció Ionizáció Szabad gyökök Jelátviteli utak aktivizációja Fehérje, DNS károsodás Anyagcsere Szabályozás Membrán,DNS Celluláris Sejthalál Sejtkárosodás Szövetek Citokinek oedema, inflamm érfal müködés Makroszkópos Sugárreakciók Nekrózis

4 Sugárkezelés terápiás index A kezelés célja Helyi daganatmentesség Gége/ hangképzés megtartás jó táplálkozás Gyógyítás Nem kívánt hatás Dermatistis, mucositis, oedema Fibrosis, osteonecrosis, xerostomia, dysphagia, dysphonia, ízérzés, szaglás, látás, hallás vesztés, táplálkozási nehezítettség, asp.pneumonia Tumorindukció Dús, (kereszteződő) nyirokérhálózat Szükanatómia környező struktúrák infiltrációja multifokalitás, késői felismerés Nagy térfogat kezelése szükséges

5 Frakcionálás Hypofrakcionálás Hyperfrakcionált kezelés Akcelerált hiperfrakcionált (CHART/CHARTWELL) Sugárhatás módosítók Érzékenyítők/protektorok Kemo-, Mol. célzott, Immun Hypoxiás érzékenyítők Technikai fejlesztés Térbeli szelektivitás-növ. Geometriai, anatómiai precizitás

6 Kemo-radioterápia Szekvenciális Konkomittáns

7

8 Erbitux in locally advanced SCCHN- phase III N= RT + Erbitux RT N=211 N=213 Overall survival (%) months p= year survival rate 49.0 months 46% 36% Months Bonner et al. Lancet Oncol 2010

9 Fej-nyak daganatok kezelése Diagn. Stádium Preventív lépések IKT Tumorválasz GTV,CTV CT/PETCT/MR TopoCT IKT Erbitux telítő, majd heti Ciszplatin 100 mg/m2/hét vs 30 mg/m2hét RADIO(KEMO)TERÁPIAERÁPIA hét/ hó

10 Sugárkezelés lépései Besugárzási technika meghatározása (teleterápia, brachyterápia) Beteg fektetés, rögzítés Képalkotás Céltérfogat Rizikószerv kijelölés Dóziselőírás Besugárzás tervezés Tervértékelés IGRT Gy-nél ismételt képalkotás Újratervezés

11 3DCRT IMRT Teleterápia lehetőségei Cyber knife Dinamikusan vezérelt SRS Helical tomoth. IGRT

12 IMRT terápiás index randomizált vizsgálat metaanalízise 871 kezelt beteg Kemoterápia műtét nem volt kizáró ok 2D vagy 3D RT vsimrt A lokoregionális tumor kontrollban nem volt különbség Grade 2-4 xerostomia szignifikinsan kevesebb volt IMRT-vel

13 Dysphagia csökkentés Áttekintő tanulmány A dysphagiáért felelős struktúrák kímélete IMRT-vel M. constrictor pharyngis Supraglottikus régió Dysphagia optimalizált IMRT Do-IMRT 2017

14 IMRT terápiás index javítás Gége tumor besugárzás Carotis intima vastagodás, stenosis carotis dózis IMRT carotis kímélet 2016.

15 Teleterápia 3DCTR, IMRT, IGRT, AdaptivRT BGRT (biológia vezérelt) PETCT alapú /proliferáció, hypoxia/ dose painting Összdózis 70 Gy Szubklinikaitérfogat dózis:50 Gy 1,8-2 Gy/fr

16 A sugárkezelés minőségének szerepe Technika, céltérfogat def., frakcionálás, terv és kivitelezés minősége Kezelési szünet Sugárkezelési eltérések

17 Immobilizáció

18

19

20

21 Pontos cél-meghatározás térfogat -dózis Többszörösen ellenőrzőtt folyamatok Gondos, ellenőrzött kivitelezés

22 18 FDG-PET/CT-besugárzástervezés Azonos betegfektetés-rögzítés Vizsgálati paraméterek (térfogat, időzítés, szeletvastagság) Beteg Jelölt maszk, fotó dokumentáció

23

24

25 Hideghéty Katalin 1, Cserháti Adrienne 1, BesenyiZsuzsanna 2, ZagLevente 3, Gaál Szilvia 1, Együd Zsófia 1, Mózes Petra 4, Szántó Erika 5, Csenki Melinda 1, Rusz Orsolya 1, Varga Zoltán 1, Dobi Ágnes 1, MarázAnikó 1, PávicsLászló 2, Lengyel Zsolt 6 18FDG-PET/CT szerepe fej-nyak daganatok kezelésében, és a sugárterápiás tumortérfogat meghatározásában Az SZTE OnkoterápiásKlinika eredményeinek értékelése Magyar onkologia, 2015-Jun; vol 59 (issue 2) : pp A GTVctés a GTVpetközötti különbség szignifikánsnak (p=0,001) bizonyult. Az átlagosan 6,4 év követés után a teljes (medián: 18,3±2,6 hónap) és a tumor-specifikus (medián: 25,0±4,0 hónap) túlélés szoros összefüggést (p=0,0001) mutatott a GTVpetnagyságával (<10 cm 3 ; cm 3 ; >40 cm 3 ). A 18FDG-PET/CT-vizsgálat jelentősen befolyásolja a betegek komplex kezelését, és nagy arányban pontosítja a céltérfogat kijelölését. A tumor-válasz értékelése elősegíti a további kezelések egyénre szabott tervezését

26 Többszörösen ellenőrzött kontúrozás topoct MRI PETCT TCT GTV Radiológus Rizikószervek CTV Szakorvosok PTV Szakorvosok

27 Dóziselőírás

28 Tervértékelés Numerikus Átlag, minimum, maximum, fedési index, konformitás index, D V, V D Grafikon DVH Geometriai 3D szeletenként

29 Rendszeres beállítás ellenőrzés Conebeam CT

30 A besugárzás 2/3-ánál végzett topoct-rect fúzió 39%-osátlagos tumorvolumen csökkenés

31 IMRT adaptive re-planing

32 Sugárminőség választás szövettan, infiltrálójelleg ismeretében Plasmocytoma Lymphoma Craniopharyngeoma Laphám carcinoma Sugárérzékenység Lágyrész sarcoma Esthesioneuroblastoma Chondroma Chondrosarcoma Adenoid cysticus carcinoma Melanoma malignum Haemangioma Osteosarcoma Chordoma Lágyrész tumorok

33 Atommag részecskék Nagy fizikai szelektivitás Magas LET, nagy RBE Proton Neutron Nehéz ionok: Szén, Oxigén, Neon

34 Nagy fizikai specificitás + nagy LET

35 .

36 Skullbaseproton RT Chordoma: 73.5 Gy(RBE) chondrosarcoma: 68.4 Gy(RBE) Gy(RBE)/day 5yearslocal control(lc) chordoma 81% chondrosarcoma 94% Highgradelatetoxicityfree survivalat5 years:94% Areset al2008.

37 Nagy LET Szénionterápia Alacsony LET (inidrekt) Sűrű ionizáció Ionizáció ROS Halmozott hibák Magas RBE Alacsony OER Izolált károsodás

38 V.S. 46 év, agyalapra terjedő orr-orrmelléküreg tumor Dg. Tu. cartlaginis in reg. cervicis et baseos cranii St. p. extirp. tu. partiale( ) H: Chondroid chordoma St. p. reop. re-exstirp. tu. partiale( ) 12 C-ion kezelés GyE (3GyE/fr)

39 Base of tongue interstitial brachyterapy

40 Brachyterápia

41 A Prospective Phase II Trial of De-intensified Chemoradiotherapy for Low-Risk HPV-associated Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma<br />

42 Slide 4 Presented By Bhishamjit Chera at 2015 ASCO Annual Meeting

43 UNC Phase II De-Intensification Study Presented By Bhishamjit Chera at 2015 ASCO Annual Meeting

44

45

46 Prediktív tesztek Korai radiológiai tumorválasz értékelés 18FDG-PETCT, MRI vizsgálatok/szekvenciák Primer izolált tumorsejt in vitro besugárzás Radiosensitivityindex, a gene-expression molecular signature, as a molecular estimate for cellular survival at 2 Gy

47 Személyre, tumorra szabott-precíziós sugárterápia Roadmapfor using the genomic-adjusted radiation dose in the determination of radiation dose.

48 Összefoglalás Radiokemoterápia- Radio-szenzitizáló kombinációk A besugárzási térfogat nem csökkenthető A dózis HPV+ esetekben talán igen Szelektív technikák: IMRT(IGRT-vel), tele-brachy komb., Hadron Idő! Gyors diagnózis staging- terápia Előkészítés: roborálás, mellékhatás prevenció, fájd csill. táplálk. Intenzív szupportáció A sugárkezelés egyes folyamatainak pontossága A terápia szünet nélküli végigvitele

49 Köszönöm a figyelmet!