A sugárkezelés lehetőségei az onkológiában

Átírás

1 Onkoterápiás Klinika, Szegedi Tudományegyetem A sugárkezelés lehetőségei az onkológiában Hideghéty Katalin

2 Tumor kezelés korábban Műtét RT kemo 60% palliatív, 40% kuratív

3 Komplex tumorkezelés Fejlett diagnosztika interdisciplináris döntés Műtét Sugárterápia Kemoterápia Célzott specifikus terápia Monoclonalis antigén Génterápia Redifferentáció Vaccinálás Minőségi élettartam meghosszabbítás Szerv/működés megtartás

4 Sugárterápia Lokális, loko-regionális kezelési módszer Irányított energia-átadás az emberi szervezetben Energia Dózis = tömeg Egysége Gy (Gray): 1Gy=1 J/kg

5 Energia Ionizáció

6 Fizikai folyamat Kisugárzott energia (sugárforrás) Energiaabszorbció Fékezés, szekunder részecske A molekulák gerjesztett állapotba kerülnek és ionizálódnak

7 Kémiai folyamatok közvetett Szabad oxigén gyökök közvetlen Makromolekulák megváltozása DNA Protein

8

9 Biokémia Folyamatok Anyagcsere megváltozása Enzim károsodás A sejtszabályozás befolyásolása A membrán funkció zavara DNA-károsodások

10 Biológiai válasz módosító és kemoterápia SUGÁRZÁS - OH - OH - OH G2 S Jelátadók (ligandok) Tirozin kinázok JELÁTVITEL SEJTMAG M G1 DNS károsodás/ repair apoptozis RECEPTOROK Sejtszaporodás, növekedés megállítás angiogenezis gátlás

11 Ligandok Ligandok JELÁTVITEL RT RT APOPTOSIS GÉN REGULÁCIÓ PROLIFE- RÁCIÓ

12 Atomi Energia abszorpció Molekuláris Ionizáció Szabad gyökök Makro-molekuláris Fehérje, DNS károsodás Szubcelluláris Anyagcsere Szabályozás Membrán, DNS Celluláris Sejthalál Sejtkárosodás Szövetek Citokinek érfal müködés Makroszkópos Sugárreakciók Nekrózis

13 Sugárzás jellemzői minőség (részecske) foton, elektron, proton linear energy transfer LET/ biological effectivity RBE Energia ( mean) Intenzitás Dózis-teljesítmény Dose rate (dose/time)

14 A sugárkezelés hatása, célja A daganat (el)pusztítása Tumor volumen csökkentés Devitalizálás Apoptosis indukció Proliferáció-gátlás Gyógyítás (Kuratív kezelés) A mütétek kiterjedésének csökkentése (Szerv- /müködés-megtartás Panaszok csökkentése (Palliatív kezelés)

15 A sugárterápia mellékhatásai Akut reakciók (reversibilis) Általános (hányinger, fáradtság, étvágytalanság, vérképromlás) Lokális (Gyulladás bőr, nyálkahártya, parenchyma, ödéma) Szövödmények (irreversibilis) Heges elváltozások, ulceráció, szervkárosodások, müködészavarok, -kiesések Gyermekeknél: csontnövekedési-zavar (második) daganat indukció

16 Sugárérzékenység Daganatok Seminoma Lymphomák Embryonalis tumorok Plattenepithel ca. Adenocarcinoma Sarcomák Melanomák Glioblastoma Normál szövetek Csontvelő Tüdő Vese Máj Vékonybél nykhtya Nyálkahártya Bőr Ér, idegrendszer, csont Sclera

17

18

19 A sugárkezelés egyensúlya A kezelés célja Helyi daganatmentesség Az élet meghosszabbítása Az életminőség javítása Nem kívánt hatás Akut gyulladások Fibrosis, necrosis, az ép szövetek tartós károsodása Tumorindukció

20 sejtciklus oxygenizáció regeneráció intrinsic radiosensitivitás tumornagyság, -típus életkor, tápláltság, ált.állapot anaemia, társbetegségek, korábbi, egyidejű kezelések Sugárminőség, dózis, frakcionálás, kombinációk

21 Sugárforrás I közelterápia /brachytherapia/ Radioaktív Izotóp tumor testüreg Vezetőcső

22 Izotóp Az applikátorok száma és geometriája Technika Tervezés Kivitelezés ellenőrzés

23

24

25 Prostata 125 Iod seed tűzdelés Radioaktiv izotóp prostata

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 Elektronok Protonok Deutérium Sugárforrás II teleterápia Részecskegyorsító útvonal mágnes e - e - e - e - e - e- e - e - e - Target-lemez

37 A sugárterápia fejlődése Elektrotechnika Sugárfizika Informatika Sugárbiológia Térben Időben Biológiailag Diagnosztika Gyógyszeres anti-tumor terápia Szupportív ellátás

38 Sugárterápia optimalizálása időben Frakcionálás Napi dózis (konvencionális, hyperfrakcionált,) heti dózis (hypofrakcionált-sztereotaktikus) Besugárzás teljes időtartama (konv. akcelerált) Kombinált kezelésben a sugárterápia időzítése -pre-, intra-, postoperatív Szekvenciális, szimultán, alteráló, KRT,

39

40 Konvencionális frakcionálás 1,8-2 Gy munkanapokon (5nap/hét) Hyperfrakcionált, akcelerált RT CHART 54 Gy 1,5 Gy /Fr 8 óránként 12 egymást követő napon CHARTWELL, HART Hypofrakcionált-sztereotaktikus 1-2x 18 Gy; 5x5 Gy

41 Biológiai optimalizálás Sugárérzékenyítés Ép sejtek kímélése Kombinálás kemo- ill. specifikus terápiával Hypoxiás sugárérzékenyítök Protektorok Intenzív prevenciósupportáció

42 KE MO JELÁTVITEL Ligandok Ligandok BIOL VÁLASZ MÓDOSÍTÓ RT APOPTOSIS GÉN REGULÁCIÓ PROLIFE- RÁCIÓ

43 Terápiás index

44 Glioblastoma szimultán kemo-radioterápia 75mg/m 2 / nap temozolomid 42 napon át besugárzás

45 Fej-nyak-, oesophagus, cervix laphám cc. szimultán kemo-radioterápia 40 mg/m 2 cisplatin besugárzás

46 NSCLC szimultán kemo-radioterápia 50 mg/m 2 Paclitaxel 200 mg/m 2 Carboplatin (AUC) besugárzás

47 Fej-nyak konkomittáns anti-egfr-sugárkezelés Telítő dózis Cetuximab sugárkezelés

48 A sugárterápia technikai fejlődése A fizikai specificitás növekedés Céltérfogat Szelektív, homogén, ill. tervezett inhomogén besugárzás TCP Ép szövetek Besugárzott térfogat és normál szöveti dózisterhelés csökkenése NTCP Terápiás index növekszik

49 Sugárforrások Röntgen cső Orthovolt (250KV) Cobalt ágyú 1,26 MeV Gyorsítók >3 MeV foton elektron Helikális-/Robot-forrás Részecskegyorsítók Céltérfogat Szemmérték, Körfogatoló Szimulátor, CT, PET-CT/MRI Tervezés Manuális, 2D 3D

50 Folyamatrendszer Betegelhelyezés rögzítés Képalkotás CT MR-PET-CT 3D tervezés Terv-értékelés Tervbeállítás ellenőrzés

51 Folyamatrendszer II. Betegelhelyezés rögzítés Képalkotás CT MR-PET-CT 3D tervezés Terv-értékelés Tervbeállítás ellenőrzés Dinamikus PTV csökkentés

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64 PET/CT CT PET

65 PET/CT

66 Indication of target volume on the basis of PET-CT image fusion

67

68

69

70

71

72 A besugárzás-tervezés Rizikószervek és céltérfogatok kijelölése

73

74

75 Clipp jelölés!!

76

77 y

78 Dóziselőírás Kezelés célja: kuratív/palliatív; (neo)adjuváns, definitív A beteg testi-lelki állapota, szociális helyzete Daganattípus (Hodgkin 30 Gy, adenocc>70 Gy) Sejtmennyiség (tumornagyság) mikr. tu: 50 Gy, makr.:66-70 Gy Egyéb kezelések, kezelési kombinációk Környző ép szövetek toleranciája Légzésfunkció, cardiális status 80 Gy

79 Dóziselőírás Céltérfogat(ok) Differenciált céltérfogatok-különböző dózis Dinamikus céltérfogat csökkentés Céltérfogatok besugárzásának időzítése (pl.konkomittáns boost) Rizikószervek Dóziskorlátok D Átlag D Maximum V20 V30 V65 D30

80

81

82

83 Tervértékelés Numerikus Átlag, minimum, maximum, fedési index, konformitás index, D V, V D Grafikon DVH Geometriai 3D szeletenként

84 mezőellenőrzés Terv-beállítás

85 PTV csökkentés 40 Gy után Irradiáció előtt 40 Gy után