TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA

Átírás

1 TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA Dr. Maráz Anikó Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika október 10.

2 Daganatos halálozás Európában Tüdırákos halálozás a fejlett országokban csökken Magyarország vezet a tüdırákos halálozásban, tendenciája itthon emelkedı

3 Daganatos betegségek incidenciája /WHO, 2006/ A tüdırák a leggyakoribb daganat típus világszerte Évente az új esetek száma 1 millió feletti Tüdı új eset Emlı Vastagbél Gyomor Máj Méhnyak Nyelıcsı Fej-nyak Hólyag Malignus lymfomák Prosztata és here Leukémiák Hasnyálmirigy Petefészek Méhtest Melanoma malignum Pajzsmirigy

4 Hörgırák hazai morbiditási adatai Az új betegek száma évente hasonló, de az összes betegszám emelkedik (jobb terápia vagy koraibb felismerés lehet az ok)

5 Riasztó epidemiológiai adatok Magyarországon összefoglalva 25 év alatt a tüdırákos betegek incidenciája megduplázódott Kb tüdırákos össz esetszám / év 2010-ben 6613 jelentett új eset Kb tüdırákos halálozás / év Férfi / nı arány 2,7 : 1 Rákmortalitásban nemzetközi elsı hely Nıknél 1-2. hely (emlırákkal felváltva), férfiaknál elsı a mortalitásban

6 Tüdırák etiológiája 1. Elsı helyen a dohányfüst áll! 90%-ban oki tényezı 40 kémiai anyagot tartalmaz, melyek többsége carcinogén 2. Kátrány: szabad gyökök miatt 1.Törést okoz a DNS-ben 2.Csökken a mucociliaris clearance 3. Levegı szennyezıdés: Kipufogó gázok Azbeszttartalmú fékbetét Ipari üzemek szennyezıanyagai: Benzpirének 4. Ionizáló sugárzás Alfa sugárzás Polonium, Radon

7 5. Foglalkozási inhalatív karcinogének

8 Tüdırák prevenció fogalma Primer prevenció (életmódi megelızés) dohányzásról való leszoktató program Szekunder prevenció (szőrés, korai felismerés) - ernyıfénykép-szőrés /elavult géppark, tbc szőrésre javasolt az alkalmazása leginkább/ -rizikócsoportok szőrése (40 év feletti dohányzó ffi+nık) Hazai vizsgálatban a COPD-s dohányzók mellkas röntgen szőrése eredményes volt a mortalitás szempontjából -a szőrés jelentısége, hogy a panaszmentes kiemeltek a tüdırákos betegek %-a, a mőthetı betegek többsége - nemzetközi vizsgálatok low dose CT-vel bíztatóak

9 Tüdırák tünetei Helyi tünetek (%) Köhögés 50 Nehézlégzés 40 Mellkasi fájdalom 35 Vérköpés 20 Rekedtség 10 Általános tünetek (%) Súlyvesztés 50 Gyengeség 40 Anorexia 30 Paraneopláziás 15 szindrómák Láz 10 Jackman et al, Lancet 366: , 2005

10 Diagnosztika, stádium meghatározás Radiológiai vizsgálatok szükségesek Mellkasi átvilágítás Mellkasröntgen Legfontosabb a mellkasi CT MRI PET/PET-CT (aktiv tumor, nycs. met.)

11 Slow CT nem megfelelı a szervmozgások miatt Spirál CT a preferált CT 3D információt ad, elérhetı Multislice CT térbeli képalkotás 1 mm szeletvastagság Többsíkú rekonstrukciók, 3D rekonstrukciók Gyorsabb idıbeli felbontás CT vizsgálatok

12 Mellkasi MRI A mellkasfal, a szív, a nagyerek, a hilusok megítélésében jobb a CT-nél, de nehezen elérhetı. MR angiographiaval jól megitélhetı az elváltozás és az erek egymáshoz való viszonya.

13 Klinikai kivizsgálás, szövettan Szükséges klinikai vizsgálatok Fizikális vizsgálat Fül-orr-gégészeti vizsg. Bronchoscopia Labor Légzésfunkció Kardiális status Bronchológiai módszerek Szövettani mintavétel Kissejtes (SCLC) Nem kissejtes (NSCLC): laphám cc., nagysejtes cc, adenocc, Szövettani minta nyerhetı bronchoppal, bronchioloalveolaris cc. CT vezérelt biopsziával, transthoracalis biopsziával, nyitott mőtéti mintavétel során grading, (ptnm, R)

14 Malignus elváltozás esetén többlet információt ad a bronchofiberoscopiához képest, ha az endoszkóp számára nem járható át a szőkület. Virtuális bronchoszkópiával megitélhetı a szőkület hossza és a stenosis mögötti terület. Virtualis bronchographia

15 Regionális és távoli metasztázisok kimutatása a TNM stádium pontosításához Hilusi és mediastinalis nyirokcsomók kimutatása: Mellkasi CT: 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomó kóros 25-35% fals pozitív és fals negatív nyirokcsomók aránya Csont és csontvelı metasztázis kimutatása: 99m TC izotóppal, csontszcintigráfia során Rtg. felvétellel senzitivitása: 50% Csontvelı biopsiával Mellékvese és májmetasztásis: hasi UH, hasi CT Agyi metasztázis: Koponya CT, MRI

16 TÜDİRÁK TNM STÁDIUMONKÉNT Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium IA T1a,b N0 M0 Stádium IB T2a N0 M0 Stádium IIA T2b N0 M0 T1a,b, T2a N1 M0 Stádium IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 MŐTÉT Stádium IIIA T1a, T2a,b T3 N2 N1,2 M0 M0 T4 N0,1 M0 Stádium IIIB T4 N2 M0 Bármely T N3 M0 Stádium IV Bármely T Bármely N M1a,b

17 T 1

18 T 2

19 T 3

20 T 3-4

21 N 1-2-3

22 AGY CSONT M 1 MÁJ CSONT

23 Negatív prognosztikai faktorok Magasabb stádium Rossz általános állapot 10 % feletti súlyvesztés Magas LDH, alacsony albumin Kissejtes szövettani típus Alacsony hgb,thrombocytaszám,fvs szám Biológiai markerek (K-ras mutáció, p53 delecio, 3pchromosoma mutáció, micin-antigének, sejt adhéziós molekulák (NCAM), neuroendokrin marker(nse) RT terápiára adott kedvezıtlen tumorválasz Cisplatin terápiára adott kedvezıtlen válasz

24 5 éves túlélés stádiumonként (Nem Kissejtes Tüdırák - NSCLC) T N M

25 5 éves túlélés stádiumonként (Kissejtes Tüdırák - SCLC) 2 éves túlélés csak IA stádiumban Kissejtes tüdırák nagyon agresszív, legtöbbször áttétes betegség

26 A tüdırák kezelésének korlátai Funkcionális inoperabilitás Elırehaladott lokoregionális tumor Távoli metasztázis képzés (75-80%) Leromlott általános állapot A tumorhoz kapcsolódó kísérı jelenségek (neuropathia, thrombosis, pneumonia, pleuralis folyadékgyülem) Súlyos co-morbiditás, társbetegségek

27 KOMPLEX TUMORKEZELÉS Mőtét Sugárterápia Kemoterápia Specifikus terápia: target terápia monoclonalis antigén BNCT génterápia redifferenciáció vaccinálás

28 Terápia meghatározása Tumor specifikus faktorok: daganat kiterjedése (TNM) szövettani típus, malignitás foka (hisztológia, grade), rezekciós szélek (pr) Beteg állapotának faktorai: Performance status és psycho-szociális status (általános állapot, kor, társbetegségek, szervi funkciók, compliance, család) Fentiek alapján onkoteam dönt a Kuratív - palliatív terápiáról Cost-benefit??

29 NSCLC terápiás ajánlása - NCCN 2012.

30 Hogyan történnek terápiás döntéseink? KULISSZA TITKOK Kemoterápia? Biológiai szerek? Sugár?

31 SCLC terápiája % -ban disszeminált, szisztémás megbetegedés 2-4-(6) ciklus kemoterápia ha LD (vagy tünetet okoz, vagy nagyon jó regressio) (Mőtét?) loko-regionális radioterápia, vagy konkomittáns kemoradioterápia ha CR vagy PR profilaktikus koponya irradiatio st.iv: kemoterápia, csont, agyi áttétre palliatív RT responder KPS>70: pr.tu. irrad. is

32 NSCLC kombinált kuratív kezelése 1. MŐTÉT posztoperativ radioterápia adjuváns kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen T1-2, N0-1 St.

33 NSCLC kombinált kuratív kezelése 2. 2(-3) ciklus neoadjuváns kemoterápia vagy Neoadjuváns konkomittáló kemo-radioterápia restaging MŐTÉT T3, N2 St. Posztoperatív (3-) 4 ciklus kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen

34 NSCLC definitív kemo-radioterápiája sequenciális, alteráló, konkomittáló 2(-3) ciklus indukciós kemoterápia restaging konkomittáló kemo-radioterápia + boost restaging T3-4, N3 St. (3-) 4 ciklus konszolidáló kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen

35 Eredményes definitív KRT elıtti és utáni PET-CT képek

36 Áttétes NSCLC ellátása Kemoterápia Biológiai / target terápia Palliatív sugárkezelés csont-, agyi áttét, obstrukció, fájdalom, vérzés esetén

37 Gyógyszeres terápiák SCLC Cisplatin, Carboplatin / nehézfémsó-vegyületek/ Vepesid /növényi alkaloid-antimitotikum/ Hycamptin másodvonalban Esetleg ACO/ECO NSCLC 3. generációs kemoterápiás szerek platina kombinációi Taxol, Taxotere-Cisplatin /31-50% RR/ Gemzar-Cisplatin /58-60% RR/ Navelbin-Cisplatin /33% RR/ Alimta Biológiai válaszmódosítók Avastin-KT kombináció Tarceva, Iressa, Xalkori (crizotinib)

38 Az Avastin és Folkman 1971-es hipotézise: az elméletbıl terápia Vaszkularizáció hiányában a szolid tumorok nyugvó állapotban maradnak, s méretük mindössze 2 3mm 3 ; ez az a méret, amelyet az oxigén és a tápanyagok tumorba való diffúziós képessége szab meg Folkman J. N Engl J Med 1971;285:1182 6

39 Az angiogenezis szerepe a tumor kialakulásában, növekedésében és a metasztázis képzıdésben Premalignus állapot Malignus tumor Tumor növekedés Vaszkuláris invázió Alvó mikrometasztázis Feléledı metasztázis (Avaskuláris tumor) (Angiogén switch) (Vascularised tumour) (Tumosejtek intravazációja) (Áttétképzés távoli szervekbe) (Másodlagos angiogenezis) A tumoros progresszió stádiumai: az angiogenezis szerepe Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:

40 Anti-angiogenikus terápia hatása CD31 Untreated AG , 7 days Withdrawal, 2 days Withdrawal, 7 days RIP-Tag2 Mancuso, et al. J Clin Invest 2006

41 SUGÁRTERÁPIA MÓDJAI Közel besugárzás (Palliatív célú) = brachyterápia 3x8 Gy Stenotizált, obstruált fıhörgı esetén Távol besugárzás = teleterápia

42 Sugárterápia Lokális kezelési módszer Kívánt eredmény Szubjektív tünetcsökkenés Tumor volumen csökkenés Lokoregionális kontroll Nem kívánt károsodás akut mellékhatások késıi szövıdmények tumorindukció

43 Korábbi vagy sürgısségi lehetıségek Mellkas rtg alapján 2 mezıbıl a-p, p-a Quadratikus mezık, esetleg standard blokkokkal, néha individuális irreguláris Besugárzás zömében Cobalt ágyúval (átlagenergia: 1.25 MeV) Összdózis: 30 ill 40 Gy Frakcionálás: 10x3Gy, ill 20x2

44

45 A sugárterápia optimalizálása térben TUMOR Pontos, homogén besugárzása A fizikai specificitás növelése ÉP SZÖVETEK Maximális kímélése

46 Modern besugárzási technikák 1. Konformális besugárzás Dinamikus mezıszőkítés 2. Stereotaxiás besugárzás 3. Intenzitás modulált besugárzás 4. Légzés-vezérelt terápia

47 Konformális besugárzás folyamatai Szimulátor CT Számítógép Szimulátor/Gyorsító Betegelhelyezés rögzítés CT 3D tervezés A sugárnyalábok és a beteg viszonyának ellenırzése Helyi fejlesztéső eszközök, maszkok Képillesztés CT különbözı állapotban (szervmők., kontraszt ) MRI Gyorsítónál direkt mezıverifikáció

48 Szimulátor Egyedi maszkrögzítés Betegelhelyezés rögzítés Betegpozícionálás

49 Konformális besugárzás kontúrozás, tervezés

50 Konformális besugárzás a célterület és a besugárzási mezık 3D nézete

51 Konformális besugárzás dóziselosztások, védendı szervek 3D nézete

52 Konformális besugárzás kivitelezés, mezıbeállítás

53 Konformális besugárzás készüléke lineáris gyorsító Gantry 360 Kollimátor változtatható mezınagyság Multileaf Def. Koordináta-rsz. Asztalmozgathatóság Beállítási pontosság

54 Konformális besugárzás ellenırzés kezelés alatti verifikáció

55 Irradiáció elıtt

56 40 Gy után

57 Stereotaxiás besugárzás - pontbesugárzás 4x17 Gy SBF (66-74 Gy fr.teleterápia)

58 Intenzitás modulált besugárzás IMRT Különbözı mezık intenzitása más a több szegmens miatt

59 Intenzitás modulált besugárzás IMRT

60 Légzésvezérelt besugárzás A besugárzást a beteg légzése vezérli, a tumor elmozdulása a légzés által más célvolument tesz szükségessé

61 Köszönöm a figyelmet!