A fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája I. ( nyaki lágyrészek, garat, gége )

Átírás

1 A fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája I. ( nyaki lágyrészek, garat, gége )

2 Gégészeti radiológia Fülészeti radiológia Paranasalis sinusok Belső- és középfül Szemészeti radiológia- orbita

3 Gégészeti radiológia Rtg : trachea légsáv, nyeléspróba Sialográfia, de az MR gyakorlatilag kiváltja Uh-nyaki nyirokcsomók, egyéb folyamatok ( cysták, lipómák stb. ), mintavételek vezérlése, felületes rétegek hozhatók látótérbe CT-alapvető, gyors, emiatt kevesebb műtermék, főként a nyelvcsont síkja alatt, garat-és gégedaganatok pontos kiterjedésére, csont-és porcdestrukció megítélése, mély régiók is megítélhetők, pl. prevertebralis CBCT MR-alapvető, de lassú mérések miatt több műtermék, ált. nyelvcsont síkja felett érzékenyebb, primer tumor keresés ( diffúziós mérés!), differenciál dg., gyulladások, recidíva vs.heg PET-CT: funkcionalitásról ad információt DSA: vaszkularizációt mutat, ritkán terápiás lehetőség is ( paragangliómák )

4 MR vizsgálati protokoll mérési mező: orbitatető-aortaív alsó széle térerő: legalább 1T, de inkább 1,5T sagittal T2 TSE 4 mm coronal STIR 4 mm axial T1 TSE szeletvastagság 3 (-4) mm axial T2 TSE szeletvastagság 3 (-4) mm axial DWI b 0, b ; ADC 5mm axial VIBE Gd 3D/Space mm

5 CT vizsgálati protokoll Mérési mező : mint az MR-nél Minimális szeletszám: 16 Max. szeletvastagság: 3 mm Natív és kontrasztanyagos mérés is kell Többsíkú rekontsrukciók: sagittalis, coronalis Lágyrész és csontablakos sorozatok

6 UH A betegek döntő többsége jól vizsgálható ( kiv. alkati okok, operált, sugarazott, heges nyak, a rejtett retropharyngealis régió ), de pl. a nyelőcső a laryngectomizált betegen jobban látszik Gyors, olcsó, tapasztalt vizsgáló kezében nagyon pontos Mintavételek vezérlésének gyakorlatilag kizárólagos modalitása

7 Mintavételi eljárások FTAB ( finom tű aspirációs biopszia ) Core biopszia nem igazán ajánlott, csak C1 cytológiai eredmény és nagy lézió esetén részben az anatómiai viszonyok miatt 2 cm-es henger érzéstelenítést igényel

8 Mit lehet biopsziázni? A szemgolyó kivételével bármit prof. Palkó Nyaki, felső mediastinalis nyirokcsomók Pajzsmirigygöbök, cysták Medialis, lateralis nyaki cysták Nyelőcső-főleg ha a beteg operált Egyéb solid tumorok, pl. schwannoma ( villámlik ), paraganglioma ( vagus reflex ) Nyelvgyök, nyelvtest, tonsillaágy, parapharyngealis terimék, epipharynx?,hypopharynx, extralaryngealisan terjedő gége daganatok, buccalisan kitörő arcüregi daganatok

9 Diagnosztikai lépések 1. : melyik térben van a lézió? 2. : milyen anatómiai képletek tartoznak ide? 3. : ezekhez milyen pathológiai elváltozások csatlakozhatnak

10

11

12

13

14 schwannoma

15 Glomus caroticum tumor

16

17 Retropharyngeal tér Tályog Kovács Irén? Ödéma Para-és retropharyngealis abscessus

18

19 Intramuscularis myxoma

20 Garat és gége daganatok Rizikófaktorok-etil, dohányzás, HPV! leggyakrabban laphám cc. Gyakoribb kiindulási helyek: glottis, recessus piriformis, de okkult esetben nyelvgyök, tonsilla is szóbajön Bizonyos daganatok áttétképző hajlama nagyobb, másoké kisebb

21

22 Képalkotás feladatai Kimutatás Staging Terápia hatékonyság megítélése Követés-recidíva vs. Hegesedés

23 Garat és gége daganatok Rizikófaktorok-etil, dohányzás, HPV! leggyakrabban laphám cc. Gyakoribb kiindulási helyek: glottis, recessus piriformis, de okkult esetben nyelvgyök, tonsilla is szóbajön Bizonyos daganatok áttétképző hajlama nagyobb : epi-,meso-,hypopharynx, supra-és subglottis másoké kisebb : keményszájpad, ajak, glottis

24 A gégecarcinoma lokoregionális terjedése mucosus és submucosus infitráció útján következik be Supraglotticus : marad cranialis és preepiglotticus Glotticus: ritkábban supra-, mint subglotticusan Transglotticus: glottis, Morgagni-tasak ás álhangszalag együttes tumora-kiindulási hely már nem egyértelmű

25 TNM T: tumor mérete, invázió mélysége, de a grádust még nem veszi figyelembe N: nyirokcsomó áttétek száma, mérete, elhelyezkedése, de extracapsularis terjedést még nem veszi figyelembe M: távoli áttétek megléte tüdő, csont, pajzsmirigy ( máj, agy ritka ) Nem tumor függő faktorok: általános állapot, HPV status

26 T status Supraglotticus T1: A tumor egy supraglotticus alrégiót érint (epiglottis, aryepiglotticus redő, aryporcok, álhangszalag) T2: A tumor több supraglotticus alrégiót érint, a hangszalagok mozgása megtartott T3: A tumor több supraglotticus alrégiót érint, a hangszalag fixált, és/vagy a preepiglotticus páholy érintett T4: A tumor túlnövi a gégét, a környező szervekre, szövetekre terjed Glotticus T1a: A daganat az egyik hangszalagot érinti T1b: A daganat mindkét hangszalagot, de csak a hangszalagot érinti T2: A daganat elhagyja a hangszalag szintjét vagy supra- vagy subglotticus irányba, a hangszalagok jól mozognak T3: A daganat fixálja a hangszalagot, és/vagy a postcricoid térségbe és/vagy a preepiglotticus páholyba tör T4: A daganat túlnövi a gégét, ráterjed a nyelőcsőbemenetre és/vagy a pajzsporocn át előretör és/vagy az algaratba terjed. Subglotticus T1: A daganat a subglotticus térségre korlátozódik T2: A daganat felfelé terjed a hangszalagokra, de a hangszalagok mozgása normális vagy csak kissé korlátozott. T3: A daganat ráterjed a hangszalagra és fixálja azt T4: A daganat infiltrálja a gyűrű- és/vagy pajzsporcot, elhagyja a gégét

27 N status Anatómiai régiók felé drenálódik Műtét, sugárkezelés után ez megváltozhat Nekrózis vagy tokáttörés: biztosan pathológiás folyamatot jelez

28 Nyaki nyirokrégiók I/a, b. II/a,b -orr-, szájüreg -nyelvtest, nyelvgyök -supraglottis -pajzsmirigy

29 Nyaki nyirokrégiók III, IV, V.A-B, VI, VII -Hypopharynx, -subglottikus gége, -pajzsmirigy, -tüdő -gyomor, -MM, -epipharynx ( V. régió )

30 Nyaki nyirokrégiók

31 73 éves férfi, tonsillatumor gyanú

32 Postop. kontroll Retropharyngealis nyirokcsomók

33 Hangszalag tumor T1b

34 Hypopharynx tumor T1-2

35 Hypopharynx tumor T2

36 Epi-, mesopharynx tumorrecidíva

37

38 46 éves férfibeteg, szájzár

39 Többszörösen T4: -mandibula destrukció - tüdő metastasisok - masticator tér infiltráció - perineuralis invázió

40 79 éves férfi, nyelési fájdalom

41 Follicularis lymphoma

42 Nyelvtest tumor

43 Epipharynx tumor gyanúja

44 Buccalisan terjedő arcüreg tumor CT képanyag:mohács

45 Metakron nyelőcső tumor

46 MR képek: Zalaegerszeg, Integrity

47 B-sejtes lymphoma

48 radioterápia Gégén kívül- postirradiációs cellulitis sugártoka Garaton, gégén belül- ödéma: lágyszájpad, uvula, aryepiglottikus redők, álhangszalagok

49 Postoperatív állapotok SND, msnd RND, mrnd Partialis pharyno-, laryngectomia Total laryngectomia Lebenyes pótlások

50 nyálmirigyek Major : parotis, submandibularis, sublingualis Minor : szájpadi, buccális, linguális, labial mirigyek

51 Parotis állomány Felületes, mély és járulékos lebenyek Parotis (Stenon-vezeték) Facialis ideg (stylomastoid foramenretromandibibular véna) ECA : antero-medial Retromandibular véna: postero-lateral Nyirokcsomók( 20) Auriculotemporalis ideg (nem látható)

52 Tumorok benignus: pleomorph adenoma, cysteadenolymphoma (Whartin), oncocytoma, facial nerve schwannoma, lipoma malignus: ACC, mucoepidermoid-, acinus cell-, salivary duct ca, adenocarcinoma, NHL, Ca ex pleomorphic adenoma metastasisok: SCC, Melanoma, NHL Infekt folyamatok: parotitis (bacteriális virális, sarcoidózis, Sjögren Congenitális: kopoltyúív tömlők, hemangioma, Vasculáris malformációk

53 Pleomorph adenoma

54 Wahrtin tumor

55

56 Parotis tályog

57 metastasis

58 Retenciós cysta punkció

59 Submandibuláris, sublinguális nyálmirigy

60 Submandibuláris tér Submandibuláris mirigy: Felületes és mély lebeny n. lingualis, glossopharyngealis, hypoglossus a. és v. facialis nyirokrégiói: submentális IA, submandibuláris IB Sublinguális tér Sublinguális mirigy, + minor nyálmirigyek Submandibuláris, sublinguális vezeték Fontos, hogy a terek közötti határ gyengeabscessusok, tumorok terjedése!

61 Krónikus gyulladás

62 ranula

63 kövesség

64 kisnyálmirigyek Lokalizáció : szájpadi, buccális, linguális, labiális, oro-, nasopharyngeális Pathológia: pleomorph adenoma, adenoid cysticus cc., vasculari malformációk

65 Pajzsmirigy Viscerális térben helyezkedik el 2 lebeny és isthmus- 4. ill 3. kopoltyúívből fejlődnek- ductus thyreoglossus mentén A. thyroidea sup. et inf. szöveti egység: folliculus (0,1-0,5 mm), köbhám thyreoglobulin kolloid parafollicularis sejtek: calcitonin

66 Fizikális vizsgálat UH Pajzsmirigy funkció TSH, T3, T4, antitestek Tc scintigraphia, MIBI scan Egyéb képalkotók: RTG, CT, MR

67 UH-alapvető, szinte mindenre választ tudunk adni, jól vizsgálható CT-struma mérete, mediastinalis terjedés mértéke MR-tumor staging Izotóp-funcionalitás

68 Korszerű ultrahang technikák Kontrasztanyagos ultrahang (CEUS) UH elasztográfia (shear wave, strain, dynamic, ARFI, stb..) Mesterséges intelligencia (AI) és számítógép asszisztált detektálás (CAD) 70

69 Kontrasztanyagos uh

70 Elasztográfia palpációs képalkotás 72

71 Mesterséges intelligencia (AI) and számítógép asszisztált detektálás (CAD) feltehetően benignus 73

72 Mesterséges intelligencia (AI) and számítógép asszisztált detektálás (CAD) magas gyanú 74

73 Pajzsmirigy betegségek Gyulladások-acut és főként krónikus ( Hashimoto, Basedow ) Göbök-degeneratív, meszes, cystosus, hyperpláziás Tumorok- papilláris, medulláris, folliculáris, anaplasztikus, metastasis, lymphoma

74 Pajzsmirigy Mikor kell biopszia egy göbből? Soliter hideg elmosott kontúrú microcalcifikált Intranodularis (vagy döntően intranodularis) keringést mutató 2 cm-nél nagyobb (?)

75 Benignus, degeneratív göbök

76 makromész

77 halo-jel

78 Cystosus göbök növedék?

79 Hashimoto-thyreoiditis

80

81 Thyreoiditis mellett kialakult PTC

82 55 éves nőbeteg 12 évvel korábban emlő cc., kontroll CT: göbök a pajzsmirigyben UH, cytológia: PTC

83 Kétgócú PTC a bal lebenyben

84 1 éve tartó, bizonytalan motoneuron tünetek miatt végzett PET-CT PET kép kell

85

86 Intervenciós radiológiai lehetőségek CEUS PEI RFA Laser thermoablatió HIFU

87 Mellékpajzsmirigy adenoma Lokalizáció, izotópos vizsgálat ( MIBI SPECT ) Megfelelő indikációk: hypercalcemia, vesekövesség, nagy műtéti rizikó Térfogat 1/3-a beadandó Gyakran fáj, átmeneti

88 Pajzsmirigy göbök percutan ablatió Radiofrekvenciás ablatió - helyi érzéstelenítés, G-s tű, szonda pozíció ellenőrzése UH-val, max kb 4 cm göbök kezelhetők, egy tűvel több göb is, a beavatkozás után helyi hűtés javasolt, 2 órás obszerváció ) PEI-vel szemben jobban kontrollálható, kisebb a környező szövetek károsítása Laser indukálta thermoablatió ( Nd-Yag)-homogénebb energiaeloszlás, kíméletesebb a környező szövetekkel 6 hónap alatt 40-60%-os méretcsökkenés is elérhető Faggiano et al. Radiofrequency Treatment of Thyroid Nodules J Clin Endocrinol Metab, December 2012, 97(12):

89 Mikor választható? Térfoglaló jellegű strumagöbök ( toxikus vagy non-toxius ), trachea kompresszió, nyelési nehezítettség Tumoros betegeknél, ha magas a műtéti rizikó, I-131 terápia kontraindikált Nyaki nyirokcsomó metastasisok sikeres kezelése is lehetséges ( Mayo Clinic )

90 Nem a méret a lényeg!!!! Nagy, benignus degeneratív göb-kicsi rák

91 Köszönöm a türelmet és a figyelmet!

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115