A tüdő gócos betegségeinek radiológiai vizsgálata Dr. Farkas Orsolya PhD PTE KK Radiológiai Klinika orsifarkas@yahoo.com
Tüdőbetegségek osztályozása radiológiai megjelenés alapján Diffúz (lineáris, reticularis, nodularis, reticulonodularis) Gócos (soliter v. multiplex, < 3 cm: nodulus, > 3cm: térfoglalás (mass)) Infectio (bakterium, gomba, parazita, virus) Neoplasma Pneumoconiosisok (diffúz + gócos mintázat) Granulomatosus betegségek (sarcoidosis, Langerhans sejtes histiocytosis; diffúz + gócos mintázat) Vascularis (AVM, vasculitisek: Wegener, SLE stb) Vérzés (Trauma, Vasculitisek) Egyéb (Amyloidosis, Alveolaris microlithiasis, kerek atelectasia, stb)
Soliter pulmonaris nodulus neoplastic congenital malignant bronchogenic carcinoma solitary pulmonary metastasis lymphoma carcinoid tumours bronchial carcinoid tumour peripheral pulmonary carcinoid tumour benign pulmonary hamartoma inflammatory granuloma lung abscess rheumatoid nodule pulmonary inflammatory pseudotumour - plasma cell granuloma small focus of pneumonia - round pneumonia arteriovenous malformation lung cyst bronchial atresia with mucoid impaction miscellaneous pulmonary infarct intrapulmonary lymph node mucoid impaction pulmonary haematoma pulmonary amyloidosis Normal confluence of pulmonary veins http://radiopaedia.org/articles/solitarypulmonary-nodules rmal confluence of pulmonary veins
Gócos tüdőbetegségek vizsgálati módszerei Rtg: kétirányú, szűrés CT: kontrasztanyagos (+ natív?) szűrés (low dose) PET CT: benignus vs. malignus, tumor staging, nyirokcsomók MR: (mellkasfali, mediastinalis invázió, Pancoast) UH: UH vezérelt biopszia, HTX, csapolás Angiographia: AVM (detektálás + kezelés) NM: In 111 Octreoid scan (carcinoid)
Intrapulmonalis térfoglaló folyamatok Benignus Epithelialis (laphám papilloma, pleomorph adenoma) Mesenchymalis (hamartoma, lipoma, neurofibroma, leiomyoma, granularis sejtes myoblastoma, hemangiopericytoma) Malignus Epithelialis (Bronchus carcinoma, carcinoid, mucoepidermoid cc, adenoid cysticus cc) Epithelialis/mesenchymalis (pulmonaris blastoma, carcinosarcoma) Lymphoid (Hodgkin lymhoma, Non-Hodgkin lymphoma)
Hamartoma Mesenchymalis és epitheliális elemeket tartalmaz (porcszövet, kötőszövet, izom, zsír, csont; norm. elemek abnormális mennyiségben, arányban, elrendezésben) 4., 5. évtizedben leggyakoribb, ffi-akban gyakoribb Ált. asymptomatikus Hamartomák 90 %-a intrapulmonalis Intrapulm neoplasmák 8 %-a, SPN-k 5-6 %-a) 90 %-ban perifériás (10 %-ban endobronchialis), ritkán multiplex Jól körülírt nodulus vagy tumor (ált. < 2.5-4 cm) Sima vagy lobulált kontúr 60 % tartalmaz zsírt, 20-30 %-ban meszes (popcorn) Lassan nő (volume doubling time > 400 nap) Zsír jelenléte egy jól körülírt, lassan növekvő soliter nodulusban pathognomikus hamartomára!!
Bronchus carcinoma Nem kissejtes tüdőrák (75-80 %) Adenocarcinoma (30-35 %) Laphám carcinoma (25-35 %) Nagysejtes carcinoma (15 %) Kissejtes tüdőrák (20-25 %)
Adenocarcinoma Leggyakoribb bronchuscarcinoma nőkben gyakoribb, mint laphámrák nem dohányosokban a leggyakoribb bronchus cc ált. perifériás (1/4 centralis) 5 éves túlélés: 17 % Bronchiolaris/alveolaris epitheliumból nő Perifériás Solid (néha subsolid) nodulus/tumor Spikulált kontúr Fibrosis a tumorban és körülötte gyakori
Laphám carcinoma dohányzással szorosan összefügg ffi-akban gyakoribb 5 éves túlélés: 15 % általában centrális (66-90 %), lehet perifériás is lebeny v segmentalis bronchusokban növekvő polypoid képlet, bronchusfal invázióval Klinikai tünet: köhögés, vérköpés Radiológiai jelek: centrális mediastinalis/hilaris kiszélesedés retentiós pneumonia atelectasia (Golden S line)
Spikulált kontúr Meszesedés Levegőbronchogrammok
Meszesedő pulmonaris gócok Benignus calcificatio: Diffúz, centralis, lemezes, popcorn Granulomák, hamartomák (popcorn) Egyéb megjelenésű (apró, szemcsés, eccentrikus, amorph) calcificatio lehet malignus eredetű (carcinomák akár 10 %-ban tartalmazhatnak meszesedést)
Meszesedő pulmonaris gócok PÉLDÁK!!!
Meszesedő pulmonaris gócok PÉLDÁK!!!
Cavitatio
Cavitálódó pulmonaris gócok A Fleischner társaság definíciója szerint az intrapulmonaris üregek: gáz tartalmú terek, melyek transparens vagy alacsony denzitású területekként ábrázolódnak konszolidált elváltozásokban, térfoglaló folyamatokon (> 3 cm) vagy nodulusokon (< 3 cm) belül Általában jól látszódnak mellkas rtg felvételen Általában vastag falúak (4-5 mm; cysta/bulla vékony falú) Lehet bennük csak gáz vagy gáz/folyadék nívó Falvastagság Elhelyezkedés, szám Nyirokcsomó!!! Klinikai adatok: kor, tünetek, labor, dohányzás, ismert malignitás stb
Cavitálódó pulmonaris gócok CAVITY (Mnemonic) C: cancer - bronchogenic carcinoma: most frequently SCC, cavitatory pulmonary metastasis(es): again most frequently SCC A: autoimmune - granulomas from Wegener's granulomatosis (leggyakoribb), rheumatoid arthritis (rheumatoid nodules) etc. V: vascular - (pulm. embólia infarctus; septic pulmonary embolus) I: infection (bacterialis pneumonia (Klebsiella, staph., gomba (aspergillosis), pulmonary abscess, pulmonary tuberculosis (leggyakoribb), parasita (echinococcus) T: trauma - pneumatocoeles, laceratio Y: youth CPAM, pulmonary sequestration, bronchogenic cyst http://radiopaedia.org/articles/pulmonary-cavity-mnemonic
Tályog
Szeptikus embólus
Szeptikus embólus
Szeptikus embólus
Szeptikus embólus
Szeptikus embólus
Wegener
Wegener
2014.10.05.
2014.10.18.
2014.12.15.
2014.10.05. 2014.11.06.
2014.10.05. 2015.03.09. 2014.11.06.
Caverna
Aspergillosis
Aspergillosis
Aspergillosis
Pulmonaris Apergillosis Immunszuprimált állapotokban/tüdőbetegekben okoz fertőzést (hemat. betegség, chemotherápia, tartós szteroid kezelés, AIDS, tbc, COPD, fibrosis, alkoholizmus, májbetegésg, alultápláltság, hypersensitivitás, stb) Aspergilloma normál immunrendszer, de abnormál tüdőparenchyma (meglévő üreg: tbc, bronchiectasis, stb) centralisan lágyrész denzitás, körülvéve levegő denzitással, fallal (mycetoma)
Pulmonaris Apergillosis Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) Asthma (cystás fibrosis) alveolaris denzitáseltérés (conolidatio, ggo) centrilobularis nodulusok bronchiectasia (bronchokele finger in glove sign) Chronic necrotising aspergillosis semiinvazív; chr. tüdőbetegség, alkoholizmus, diabetes infiltrátum, később cavitálódik, lehet aspergilloma, lehet multiplex
Pulmonaris Apergillosis Invasive aspergillosis Airway invasive aspergillosis (bronchopneumonic aspergillosis) tracheobronchitis, bronchiolitis (centrilob. nodulusok, tree-in-bud), bronchopneumonia Angioinvasive aspergillosis (immunsuprimált állapotok, csontvelő transplantació) multiplex nodulusok/tu, széli GGO (vérzés) th-s hatás: centrális necrosis, air crescent, cavitatio
Mycetoma
Angioinvazív aspergillosis
Nem kissejtes bronchus carcinoma
Nem kissejtes bronchus carcinoma
Bronchioloalveolaris carcinoma http://www.cancernetwork.com/cancer-management/non-small-cell-lung-cancer/page/0/4
Bronchioloalveolaris carcinoma Lepidikus növekedés = daganatsejtek csak a meglévő alveolaris struktúrák mentén növekednek, nincs stroma-, ér- vagy pleuralis invázió, nincs papillaris v micropapillaris mintázat, és intraalveolarisan sincsenek tumorsejtek Lepidikus növekedés GGO Invazív terjedés solid AIS, MIA, LPA: GGO (v subsolid de dominálóan GGO komponenssel) Invazív adenocc (kivéve LPA): solid nodulus (néha subsolid, esetenként GGO)
Bronchioloalveolaris carcinoma Adenocc in situ, Minimally invasive adenocc, Lepidic predominant adenocc, Invasive mucinous adenocc 2-14 % Nők, nem dohányzók, ázsiaiak Rizikó tényező: fibrosis, tbs-s heg, infactus, scleroderma Soliter nodulus/mass (GGO v dominánsan GGO) 45 % Consolidatio (mucin secretio) 30 % Multiplex nodulus 25 % Solid rész jelenléte invazív terjedésre utal!
Soliter nodulus/mass
Multiplex nodulus Consolidatio
Pancoast tumor = Superior sulcus tumor (tüdőcsúcs) Ált. nem kissejtes cc (adenocc > laphám cc) Pancoast sy (plexus brachialis és sympatikus lánc érintettsége; csak 25 %-ban): Váll fájdalom (gyakori) C.VIII-Th.II. gyöki fájdalom (gyakori) Horner sy (ptosis, miosis, anhydrosis, enophtalmus) MR!!! lágyszöveti, gyöki érintettség (sokkal jobb lokális stagingre, mint CT; sagittal T1: Th és C gyöki érintettség, axial: mediastinum, gerinccsatorna) CT: csontérintettség (borda, csigolya)
http://www.medbullets.com/step1-oncology/17036/pancoasts-tumor
Operable Pancoast tumor. Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image. The tumor abuts the root T1 (long arrow), but the other roots of the brachial plexus are not involved. A = subclavian artery, ASM = anterior scalene muscle
Nagysejtes carcinoma 15 % 5 éves túlélés: 11 % Gyorsan növekszik Hamar metastatizál Ált. nagy kiterjedésű perifériás tumor Irreguláris kontúr Lehet benne fokális necrosis
2008.03.07. 2009.06.09.
2010.04.22.
Neuroendocrin tumor bronchialis mucosából nő Kissejtes carcinoma Klinikai, radiológiai jellegzetességei, eltérő kezelési stratégia és prognózis miatt a nem kissejtes tüdőrákoktól eltérő entitásként kezelik 25 % 5 éves túlélés 5 % Szorosan összefügg a dohányzással Igen gyorsan nő és hamar metastatizál (betegek 70 % -nak van metastasisa felismeréskor!) VCS syndroma! Paraneoplasiás syndromák!! (pl. Cushing)
Kissejtes carcinoma 90-95 %-ban centralis (fő v. lebenyi bronchus) Rtg: Hilaris/parahilaris térfoglalás Mediastinalis ny.cs. áttét (kiszélesedett mediastinum a rtg-en, akár látható tumortest nélkül CT: Számos nagy ny.cs. (hasonló lehet lymphomához; néha a primer tu nem is látszik) Direct infiltratio VCS sy (+ thrombosis, compressio) Necrosis hypodensitás Vérzés hyperdensitás
Carcinoid Neuroendocrine tumor Típusos (jól differenciált) Atípusos (rosszul differenciált) Carcinoid sy (csak < 5 %-ban!) 3.-7.évtized 5 éves túlélés: 50-90 % (atípusos-típusos) 60-80 %-ban centrális (típusos, atípusos) retentiós pnemonia, atelectasia 20-40 %-ban perifériás (ált. atípusos) jól körülhatárolt, kerek-ovális alakú, 2-5 cm hilusi és mediastinalis ny.cs-k (atípúsosban gyakoribb) CECT: gyakran intenzív (homogén) halmozás (hypervasc)
Intrapulmonaris lymphoma Primer (csak a tüdőt érini): ált. Non-Hodgkin; 80 %-ban MALT) Secunder: gyakoribb; Hodgkin v Non-Hodgkin Tumor v tumorszerű consolidatio - > 1cm, cavitálódhat, air-bronchogrammok (leggyakoribb) Pleuralis térfoglalás < 1 cm nodulusok Alveolaris vagy interstitialis infiltrátumok Peribronchialis vagy perivascularis septummegvastagodás Pleuralis folyadék Hilaris/mediastinalis lymphadenomegalia
Tumorszerű lézió levegőbronchogrammal
Arteriovenous malformations (PAVM) Kóros összeköttetés a pulm. artéria és véna között (5 % -ban szisztémás artéria) Nő:ffi = 2:1 Ált. incidentális vagy tünetek: epistaxis, dyspnoe (jobb-bal shunt), hemoptysis, polycythemia, cyanosis, hypoxemia 65 %-ban alsó tüdőmező Kb. 50 %-ban Herediter Haemorrhagiás Teleangiectasia részjelensége (Rendu-Osler-Weber sy) Homogén, jól körülírt nodulus/mass CECT: tápláló és drenáló ér és PAVM is homogénen halmoz
http://www.radiology.vcu.edu/programs/residents/quiz/pulm_cotw/2002%2011%2008%2 0cotw.htm
Intrapulmonaris metastasisok Hematogén Lymphogén (lymphangitis carcinomatosa) Emlő Colorectal Renocellularis Fej-nyak Uterus leiomyosarcoma, Ewing, melanoma malignum, here, pajzsmirigy, osteosarcoma, stb.
Intrapulmonaris metastasisok Perifériás, különböző méretű, éles kontúrú, multiplex kerekárnyékok/nodulusok/masses Miliaris (random nodulusok): melanoma, RCC, pajzsmirigy, osteosarcoma Soliter: colorectal Cavitatio: laphám (tüdő, fej-nyak) Calcifiatio (ritka): papillaris pm, adenocc, kezelés után Vérzés (GGO halo): choriocc, angiosarcoma
2012.10.11.
2013.02.12.
Tüdőrák staging (NSCLC) Képalkotó eljárások szerepe annak eldöntése, hogy a tumor resecabilis vagy nem resecabilis, illetve a műtét lobectomia vagy pulmonectomia legyen http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new-tnm.html
Tüdőrák staging (NSCLC) http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new-tnm.html
Tüdőrák staging (NSCLC) http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new-tnm.html
Tüdőrák staging (NSCLC) http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new-tnm.html
Tüdőrák staging (NSCLC) M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis M1a: Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe or tumour with pleural nodules or malignant pleural or pericardial effusion. M1b Distant metastasis (agy, máj, csont, m.vese) http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new-tnm.html
http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new-tnm.html Tüdőrák staging (NSCLC) IA, IB, IIA, IIB: resecabilis IIIA: resecabilis lehet chemo/radiotherápia után IIIB: nem resecabilis IV: Metastasis jelenléte: inoperabilis
http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new-tnm.html Tüdőrák staging (NSCLC) T: tumor lokális kiterjedése, szatelit gócok CT: vékony szeletes, MPR (pl. transfissuralis növekedés!) MRI: mellkasfali és mediastinalis érintettség megítélésére alkalmasabb a ct-nél Pancoast!! (ideginvázió!!!) N: PET-CT!!! Ct-nél sokkal nagyobb a sensitivitása/specifitása M: CT (mellkas, has) MR (agy) Csontscintigraphia (csontmet) PET-CT (nagyobb sensitivitás, magas negatív prediktív érték műtét előtt javasolt a PET-CT, akkor is ha CT negatív metastasisra http://staginglungcancer.org/
Tüdőrák staging (SCLC) 2013 óta NSCLC-val megegyezően stagingelnek!! Szinte sosem resecabilis Limited: T1-4, N0-3, M0 radiochemotherapia T1,2 N0,2: műtét + radiochemotherápia Extensive: M1 chemotherápia http://www.esmo.org/guidelines/lung-cancer/small-cell-lung-cancer
Tüdőrák szűrés Mellkas rtg: nem alkalmas (Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality JAMA. 2011;306(17):1865-1873) Köpet cytológia: nem alkalmas Low dose CT: egyre több a bizonyíték, hogy alkalmas National Lung Screening Trial International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP); A decrease in lung cancer mortality following the introduction of low-dose chest CT screening in Hitachi, Japan Lung Cancer Volume 78, Issue 3, December 2012, Pages 225 228 Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening N Engl J Med 2011; 365:395-409
Tüdőrák szűrés A US preventive Services Task Force ajánlja az évenkénti szűrést az alábbi populációban (2013): - 55-80 év - Erős dohányos (> 30 csomagév (pack year: elszívott doboz/nap x dohányzott évek száma) - Jelenleg is dohányzik, vagy 15 évnél nem régebben szokott le
Tüdőrák szűrés http://www.aapm.org/pubs/ctprotocols/documents/lungcancer ScreeningCT.pdf Key Elements One breath-hold (thoracic motion is problematic); Thin image thicknesses ( 2.5 mm, 1.0 mm preferred); reconstruction of coronal and sagittal reformations as well as MIPS may be helpful and are encouraged. CTDIvol < 3.0 mgy for a standard sized patient (see table), with adjustments made for smaller and larger patients. This typically requires a 16 detector row (or greater) scanner to meet these requirements. These studies are performed without any contrast
Tüdőrák szűrés
Csökkentett dózisú mellkas CT Csökkentett dózis CTDIvol : 1,05 mgy Dózis : 0,5 msv (ennél a betegnél) Standard gyári CTDIvol: 7,93 mgy Dózis: 3,6 msv (ennél a betegnél) Dr. Szukits Sándor anyagából RTG vizsgálat: 0,02-0,1 msv (PA PA+oldal) Kétirányú Th gerinc: kb.1msv
Tüdőrák szűrés A szűrés rizikója: Fals pozitív esetek Overdiagnosis Sugárzás indukálta malignitás
Összefoglalás Kórtörténet Klinikum Konzultáció!!! Követés