MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai alapszak A meningeoma leggyakoribb elhelyezkedése, morfológiai képalkotó vizsgálatai Konzulens: Készítette: Dr. Martos János PhD Strobek Henrietta Főiskolai tanár 2016 Intézeti Tanszékvezető Klinikai Radiológiai Intézeti Tanszék 1
Tartalom 1.Bevezetés... 3 1.1 Hipotézisek:... 4 2. Szakirodalmi áttekintés... 5 2.1 Az agy burkainak felépítése, feladata... 5 2.2 Az agydaganatokról általában... 7 2.2.1: Idegrendszeri tünetek:... 7 2.3 Meningeoma... 8 2.4 A meningeoma képalkotó diagnosztikája... 10 2.4.1 CT képalkotás:... 10 2.4.2 MR képalkotás:... 11 2.5 A meningeoma kezelése... 13 2.5.1: Műtéti eltávolítás... 13 2.5.2 Nyomon követés, megfigyelés... 13 2.5.3 Egyéb kezelések / alternatív megoldások.... 13 3.Anyag és Módszer... 15 4.Eredmények ismertetése... 16 5.Esetbemutatás... 20 6.Megbeszélés-következtetés... 23 7.Összefoglalás... 25 Irodalomjegyzék... 26 Képjegyzék... 27 Köszönetnyilvánítás... 28 Melléklet... 29 2
1.Bevezetés A meningeoma korunk leggyakrabban előforduló koponyaűri daganata. A modern képalkotó berendezések előtt sokáig észrevétlen maradt a betegség, hiszen tüneteket nem minden esetben okoz, volt, hogy csak boncolás után derült fény a tumor meglétére. A mai CT illetve MR berendezések viszont már alkalmasak a kisebb tumorok kimutatására is. Mivel a meningeoma alapjába véve egy lassan növekvő tumor, így az agyállomány alkalmazkodni tud egy darabig. Amikor a tumor már (hirtelen jelentkező) tüneteket okoz (főleg fejfájást, aminek hátterében általában ödéma áll) akkor már gyakran hatalmasra nőtt meningeomát találunk. A tudomány fejlődésének köszönhetően nem csak a diagnosztika javult, hanem a meningeoma terápiája is, hiszen egyre korszerűbb sebészeti és sugársebészeti technikák léteznek. Ennek köszönhetően megnőtt a betegek túlélési aránya is. Érdekességképen fontosnak találom megemlíteni, hogy Németországban egy ásatás során már 365 000 évvel ezelőtti csontvázon is fellelhető volt a meningeoma nyoma. Tehát ez a betegség nem vonható össze a 21. század rohanó életmódjával sem, tudniillik, hogy az agyhártya daganatának kiváltó okai ma sem teljesen ismertek. Kialakulásuk véletlenszerű és a világban bárhol előfordulhatnak. Viszont néhány esetben lehet családi halmozódás. Azonban további kockázati tényezők szerepet játszhatnak a meningeoma kialakulásában: agysérülések egyéb agytumor miatti sugárkezelés neurofibromatózis II.-ben szenvedő betegek Éppen ezért a szakdolgozatom célkitűzése volt megállapítani a B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi oktatókórház archívuma alapján a meningeomák előfordulását a betegek neme és kora alapján, valamint meghatározni a különféle lokalizációjú tumorok gyakoriságát és morfológiai jegyeit. 3
1.1 Hipotézisek: A B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi oktatókórház archívuma alapján Feltételezem, hogy a kórház anyagában, az irodalomnak megfelelően, gyakrabban fordul elő meningeoma a nőknél, mint férfiaknál. Feltételezem, hogy a meningeomák előfordulása 50 év felett a leggyakoribb /átlag életkor/ Feltételezem, hogy a convexitas a meningeomák leggyakoribb lokalizációja. Feltételezem, hogy a meningeomát gyakran kíséri ödéma és gyakran található meszesedés a tumorban. 4
2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 Az agy burkainak felépítése, feladata A meninx a központi idegrendszert körül határoló védő burok. Védi a mechanikai és kémiai tényezőktől valamint fontos szerepet játszik a liquor keringésben, a vénás öblök kialakításában, az agy ereinek védelmében, valamint a koponyaűri nyomás csökkentésében. Az agyhártyák közötti tereket az egyes lemezekhez képest, kívülről befelé haladva nevezzük el. Így beszélhetünk epidurális, subdurális és subarachnoidális terekről, melyekben például különféle okból keletkező vérgyülem fordulhat elő. A meninx három rétege: Dura mater Arachnoidea/pókhálóhártya Pia mater A dura materből, mely a külső lemezt alkotja, a középső pókhálóhártya, avagy az arachnoidea, valamint a legbelső burkot alkotó érhordozó hártya, a pia mater. Ez továbbá 2 részre is osztható kemény (dura mater) és lágy agyhártyára, leptomenixre, amelyet az archnoidea és a pia mater együttese alkot. A dura mater: a külső agyhártya, ami egy erős, ínszerű lemez. A koponyacsontok csonthártyájával erősen összenőtt, a kettő között normálisan csak virtuális rés található. Az öreglyuknál, avagy a foramen magnumnál a két lemez szétválik és a gerinccsatornába így terjed le. A belső lemez a durazsákot alkotja a gerincvelő számára. A két lemez között található rés a cavum epidurale, ami fontos szerepet játszik például az epidurális érzéstelenítésben. A dura mater az agyvelő mélyebb hasadékaiba nyúlványokat bocsát ki. - Falx cerebri (nagyagysarló) - ami a nagyagyat választja két féltekévé. Sagittális lefutású. 5
- Falx cerebelli(kisagysarló) - a falx cerebri folytatásaként halad hátulról, és a kisagyat osztja ketté - Tentorium cerebelli - avagy a kisagysátor a nevéből adódóan ténylegesen sátor alakú a lemez, ami a nagyagy occipitális lebenyét választja el a kisagytól, ami ezután a fissura transversa cerebribe folytatódik. A dura maternek a vérellátását számos ér biztosítja, de a legfontosabb az arteria meningea media. Ennek sérülése okozza leggyakrabban az epidurális vérzést, amikor a virtuális rést a vérzés kiszélesíti. A középső hártya, avagy az arachnoidea szorosan illeszkedik a dura materhez. Szinte kifeszülve halad el a fissurák és a sulcusok felett, amíg néhány helyen az arachnoidea és a pia mater között mélyebb terek is kialakulnak. Ezeket ciszternáknak nevezzük. Néhány helyen a pókhálóhártya benyúlik a sinusokba és bolyhokat képez, más néven villi arahcnoidea jön létre. Ennek feladata a liquor visszadiffundálása a véráramba. A bolyhok legtöbb esetben a sinus sagittalis superiorban találhatóak meg. Az arachnoidea felszínét lapos mesenthelium sejtek borítják csak úgy, mint a legbelső agyburkot, a pia matert. A belső burok, a pia mater teljesen befedi az agyat, és nemcsak a gyrusokat, hanem egészen a legmélyebb barázdákig behatol. A legbelső agyhártyában haladnak az agyvelő erei is, valamint fontos szerepet játszik az oldalkamrák és a harmadik, valamint a negyedik agykamra plexus choroideus, avagy az érfonatok képzésében. Ebből adódón elkerülhetetlen, hogy megemlítsem a liquor keringés útját. Liquor keringés:"az oldalkamrák plexusai által termelt liquor a két foramen interventriculare (Monroi) útján bejut a III. agykamrába. Innen az aquaductus cerebri (Sylvii)-n keresztül a IV. agykamarába, ahonnan a Magendie és Luschkanyílásokon át kijut az agy és a gerincvelő külső felszínére, a subarachnoidealis résbe. A gerincvelő és az agyvelő felszínét körülvevő liquor felfelé áramlik, és a sinus sagittalis superior mentén a pókhálóhártya bolyhai, a villi arachnoideales (Pacchioni granulómák) visszaszívják a vénás rendszerbe (a sinus sagittalis superiorba)." (Forrás: Dr. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia 2007,190.oldal) 6
2.2 Az agydaganatokról általában Az agydaganatok korunk egyik leggyakoribb megbetegedése. Az idegrendszer daganatainak elkülönítésére többféle csoport létezik. 1. Elhelyezkedésük szerint: agyi vagy gerincvelői daganat 2. Szövettípus szerint: idegrendszeri szövet, nem idegrendszeri szövet 3. Benignus vagy malignus 4. Primer vagy szekdunder 5. Extra vagy intracerebrális Ám elkülönítésükre, illetve a daganatok meghatározására a WHO által létrehozott táblázat nyújt segítséget [M-1] 2.2.1: Idegrendszeri tünetek: Az agytumorok nem minden esetben okoznak tüneteket, gyakran évekig növekednek, mielőtt gondot okoznának. Ezen tünetek/tünet együttesek a következők. Fejfájás: Gyakori tünet, mely általában a reggeli órákban, felkelés után rögtön jelentkezik, vagy a fájdalomra ébred. A migrénes fejfájás nem utal daganatra, viszont a diffúz vagy tenziós annál inkább. Meningeomás betegeknél gyakran előfordul, hogy a tumor feletti fejrész kopogtatásra érzékennyé válik. Ez főleg azon meninx daganatokra jellemző, melyek a koponyacsontot destruálják. Hányás: Az agydaganat okozta fejfájás gyakori velejárója. Előzetes hányinger általában nincs, ilyenkor a beteg sugárban hány. Koponyaűri nyomásfokozódás: Több tényező miatt is kialakulhat. 1. Liquor keringési zavar (elzáródás) 2. Oedema 3. Tumor mérete (pl: A 100 grammnál nagyobb méretű meningeomák, gyakran okoznak intracraniális nyomásnövekedést)[2] 7
Kettő látás: A koponyában létrejött nyomásfokozódás következménye általában, de előfordulhat, hogy, a VI. agyideg (nervus abducens) kétoldali kompressziója váltja ki. Epilepsziás roham: Felnőttkorban, ha először jelentkezik epilepsziás roham az agydaganatra utal. Hydrocephalus avagy a vízfejűség: A liquor elfolyása a tumor miatt nehezített lehet. Egyes agyhártya daganatok, mint például az olfactorius meningeoma, ritkán okoz általános idegrendszeri tüneteket. Ugyanis az itt kialakuló tumor inkább szaglásromlást okoz. Ám ezt a betegek ritkábban veszik észre. Ehhez társul a rossz közérzet valamint a hangulatingadozás. Az utóbbi kettő tünet a supraselláris, valamint az ékcsont kis szárnyán kialakuló tumorra is igaz. Itt viszont megfigyelhető bizonyos fokú látásromlás, amit a betegek szintén nem társítanak koponyaűri daganathoz. 2.3 Meningeoma A meningeoma az agyburok jóindulatú extracerebrális daganata, mely az arachnoideális sejtek elfajulásából keletkeznek. Az agydaganatok 15-20%-át teszi ki. A glioblastoma multiforme (20-30%-át teszi ki az agydaganatoknak) után ez a leggyakoribb idegrendszeri tumor. Az esetek többségében jóindulatú, általában műtétileg könnyen gyógyítható betegség, de ez a tumor elhelyezkedésétől is függ. Megjelenését tekintve gyakran soliter, de ritkábban előfordul, hogy több góc is van. Esetek többségében a meningeoma szinte szabályos gömb alakú megjelenést mutat. Ettől eltérően az ún. en plaque megjelenési formát leginkább úgy írhatjuk le, hogy szinte lapszerűen növekszik. Ez a fajta megjelenés, gyakran a csontot is involválja. Általában lassan növekvő tumor (minél nagyobb, annál nagyobb az esély a tünetekre, főleg a fejfájásra), ami ritkán okoz tüneteket. Lassú növekedésének köszönhetően gyakran már csak a tünetek miatti kivizsgálás során derül fény a diagnózisra. 8
Etiológia: Nincs meghatározható adat, hogy az etnikai hovatartozás befolyásolná a meningoma kialakulását. A világ bármely részén előfordulhat, nőknél és férfiaknál egyaránt. Az azonban biztos, hogy nőknél általában gyakrabban jelenik meg. A meningeomák elhelyezkedésük szerint, valamint BNO kód alapján a következő helyeken fordulnak elő, ami az elnevezésüket is meghatározza. 1. Convexitas meningeoma 2. Parasagittális meningeoma 3. Frontobasilláris meningeoma 4. Kisszárny meningeoma 5. Paraselláris meningeoma 6. Tentorium meningeoma 7. Tuberculum Sellae meningeoma 8. Clivus meningeoma 9. Infratentoriális meningeoma 10. Intra orbitális, vagy opticus hüvely meningeoma Ám előfordulhat ritkábban, hogy formane magnumban, intraspinális térben vagy az agykamrákban bukkanunk rájuk. A tumorok elhelyezkedés szerinti megkülönböztetése az idegsebészeti tervezés szempontjából fontos. Az agyburok jóindulatú tumorait nem csak növekedési helyük szerint, hanem különböző citológiai variáció szerint is megkülönböztetjük, melyek a következők: WHO grade I. (benignus) WHO grade II. (atípusos) WHO grade III. (anaplasztikus) meningeoendothelialis chordoid rhabdoid fibrosus clear cell (tiszta sejtes) papilláris microcystás psammomás angiomatosus secretoros Kevert sejtes [13] [19] 9
2.4 A meningeoma képalkotó diagnosztikája Az elmúlt pár évtizedben rengeteget fejlődött a képalkotó diagnosztika. A CT illetve az MR gépek megjelenése és folyamatos fejlődése miatt napjainkban sokkal könnyebb a pontos diagnózist megállapítani. Hiszen sokféle betegségnek jellegzetes megjelenése, illetve kontraszthalmozási képe van. Ilyen többek között a meningeoma is. Egyedi jellemzőinek köszönhetően általában hamar elkülöníthető a többi agydaganattól, mind CT illetve MR felvételen. 2.4.1 CT képalkotás: Natív illetve kontrasztanyagos koponya felvételen is jól látható a meningeoma. Natív képeken hyperdenz, éles határral rendelkező jól körül írható, formáját tekintve globusus avagy gömbalakú (de lehet laposan növekvő en plaque megjelenési formája is). Gyakran látunk meszesedést a tumorban, valamint körülírt ödémát is. A kontrasztanyagot jól halmozza (esetleges angiographias felvételeken - ami nem gyakran kért vizsgálat, ezen diagnózis felállításához - gyakran még vénás, vagy késői fázisban is látható a kontrasztanyag tartása). A meningeoma kontrasztanyag halmozása nem függ a vér agy gáttól, hiszen extraaxiális, nem agyi parenchyma eredetű. 10
1. kép. CT axiális felvétel, kontrasztanyaggal. Occipitalis falx meningeoma. 2.4.2 MR képalkotás: Az MR gépekkel készült koponya felvételek nagyon jó diagnosztikus értékekkel bírnak. Rendszerint a tumoros szövetek T1 súlyozott képeken hypointenzek, még T2-n általában enyhén hyperintezek. Ám ez még csak a daganat meglétéről ad felvilágosítást, annak fajtájáról nem. Ezért kell gadolínium tartalmú kontrasztanyagot adni a betegnek. Mint ahogyan a CT-n, úgy MR-en is jól halmozza a kontrasztanyagot, valamint megfigyelhető a durális bajusz (dural tail) jel. MR-en is jól kivehető a tumort esetleg övező ödéma. Mész tartalma viszont a CT-nél nehezebben megítélhető. 11
2. kép: MR T1-súlyozott kontrasztanyagos coronális síkú felvétel. Kisszárny meningeoma Menigeoma gyanúja esetén általában a következő MR protokollt használják: Proton axialis T2 súlyozott axialis FLAIR axialis T1 súlyozott sagittális (coronális axiális) Kontrasztanyag beadása T1 súlyozott sagittális, coronális és axiális Ritkán, de előfordul MRA kiegészítő felvétel sorozat is, mely segíthet megállapítani, hogy a tumort melyik nagy agyi artéria látja el. A kontrasztanyag felhasználásánál fontos megemlítenem, hogy azon betegek, akik meningeomában szenvednek, és csupán kontrol vizsgáltra jöttek, azoknak nem fontos a folyamatos kontrasztanyag adása, hiszen natív felvételeken is kitűnően elkülöníthető a már ismert tumor. 12
2.5 A meningeoma kezelése 2.5.1: Műtéti eltávolítás Ez az elsődleges megoldás, ha az agydaganatok kezeléséről beszélünk. A meningeomák többsége szerencsére műthető, főleg jól hozzáférhető helyen találhatóak. Ilyen pl: a convexitason előforduló daganat. Ha ez az eset áll fen, akkor többségükben az egész tumor eltávolítása is lehetséges, de előfordulhat, hogy amikor a tumoros sejtek a közeli csont felszínt is érintik, esetleg ideget vagy eret fognak közre, csak subtotalis tumor eltávolításra van mód. Előfordulhat azonban az is, hogy a túl kockázatos elhelyezkedés miatt a tumor teljesen inoperabilis. Itt meg kell említenem, hogy a teljes műtéti eltávolítás utáni recidíva esélye 10 éven belül 10-20%. Azon esetekben mikor a resectio valamilyen oknál fogva nem teljes, tehát van visszamaradt tumoros rész, a recidíva esélye 30-50% [2] 2.5.2 Nyomon követés, megfigyelés Olyan esetekben, amikor a meningeoma méretét tekintve kicsi, valamint nem okoz egyáltalán tüneteket, valamint hosszú idő után sem mutat lényeges növekedést, akkor a további kontrol vizsgálatok a választandó eljárás. Ilyenkor félévente, évente egy jó minőségű, sokszor csak natív CT, MR felvétel elegendő. Kontrasztanyag adása nem szükségszerű, ha az ismert tumor jól elkülöníthető a környezetétől. 2.5.3 Egyéb kezelések / alternatív megoldások. Gamma kés: A gamma kés a sugársebészet egyik eszköze az agydaganatok kezelésében. Olyankor használatos, mikor a daganat sebészetileg nem elérhető helyen növekszik, vagy olyan helyen, ahol fennáll a veszélye, hogy az életfontosságú centrumok is veszélybe kerülhetnek, illetve nagyon rossz állapotú 13
betegeknél. Ez a megoldás nem nyújt teljes megoldást, hiszen nem történik sebészeti eltávolítás, csupán a tumor sejtek osztódását gátolja meg. Ebből adódóan megelőzik a daganat növekedését. 14
3.Anyag és Módszer Kutatásomat a Borsod Abaúj-Zemplén Megyei kórház Egyetemi és Oktató kórház CT- MR laborjában folytattam. 2012.08.31. 2015.08.31 közötti 171 beteg adatait tanulmányoztam, illetve dolgoztam fel. Ebből ténylegesen 117 olyan betet találtam, akiknél meningeomát diagnosztizáltak. Kutatásomban ezen betegekről készült CT és MRI vizsgálatok eredményeit dolgoztam fel retrospektív analitika módszert alkalmazva. 15
4.Eredmények ismertetése Kutatásom során egyik legfontosabb feltevése az volt, hogy nőknél, vagy férfiaknál fordul-e gyakrabban elő a meningeoma. 117 beteg adatának feldolgozása után az eredmény alátámasztotta, hogy nőknél jóval gyakoribb ez a daganat típus. (lásd: 4.1.1 ábra). A vizsgált időszakban összesen 98 női beteget, valamint 19 férfi beteget diagnosztizáltak meningeomával. 100 80 60 40 20 0 Nők Férfiak Nem szerinti megoszlás Nem szerinti megoszlás Átlag életkor 4.1.1 ábra: Nemek szerinti megoszlás, átlag életkor Azt azonban, hogy miért a nőknél fordul elő sűrűbben még nincs pontosan megállapítva. A tumorban található hormonreceptorok miatt hisszük azt, hogy a nemi hormonok (főleg a hormonterápiával kezelt páciensek, azok közül is az ösztrogén-progeszteron terápia) is kockázatot jelenthetnek a meningeoma kialakulásában, ám ez még nem bizonyított tény. Egyes kutatások szerint a dohányzás valamint a túlzott alkoholfogyasztás is növeli a kockázatot, ám erről sincs pontos adat. Továbbá a 4.1.1-es ábrán látható a következő fontos hipotézisem miszerint a agyhártya daganata általában 50 év felett jelentkeznek. A beteg adatok ezt pontosan alá támasztják. 16
Nőknél 60 év, a férfiaknál 62 volt az átlag életkor. (Bővebben a 4.1.2-es ábrán láthatjuk a korcsoport szerinti megoszlást.) Azonban kis számban előfordulhat egészen fiatal korban is. Ez a kockázat akkor nő, ha a fiatal beteg valamilyen malignus betegség miatt sugárkezelésben részesült. Továbbá érdekesség, hogy 2. típusú neurofibromatózisban szenvedő betegeknél is gyakran alakul ki a meninx daganata. 4.1.2-es ábra: Korcsoport szerinti megoszlás A 4.1.2-es ábrán fellelhető érdekesség, hogy a legfiatalabb beteg egy 10 éves kislány volt, míg a legidősebb egy 85 éves nő. 17
Kutatásom alatt azt is vizsgálni szerettem volna, hogy, a már meglévő tumor mellett hány betegnél fordul elő meszesedés, illetve ödéma. Nőknél 15 betegnél fordult elő meszesedés és 23-nál kísérte ödéma a daganatot. Férfiaknál valamennyivel kevesebbszer jelentek meg. Míg meszesedés 3 férfinál fordult elő, addig vizenyő 4 páciensnél. (lásd 4.1.3 ábra) 4.1.3 ábra: Ödéma és tumor meszesedésének aránya. 4.1.4 ábra: Női meningenomás betegek kialakulási helyeinek megoszlása 18
Az előbbi oszlopdiagramon (lásd:4.1.4 ábra) a 98 db női beteg meningeoma kialakulási helyét szeretném szemléltetni. Mint az jól látszik, hogy a convexitason alakul ki messze a legtöbb meningeoma. Tehát a női betegek 72,44%-nál alakult ki ezen a területen tumor. További helymeghatározás a következő 3 táblázatban látható, melyet az M-2, M-3, M-4-es mellékletben találhatóak. 4.1.5 ábra: Férfi meningenomás betegek kialakulási helyeinek megoszlása Kutatásom alatt jóval kevesebb férfi beteggel találkoztam akik agyhártya daganatban szenvednek. A mindössze 19 férfiből 16-nak a convexitason alakult ki meningoma, és csupán 3 basalis eset fordult elő. Ezt a 4.1.5 ábrán láthatjuk. Részletesebb helymegoszlást az M-5-ös mellékletben 19
5.Esetbemutatás Kórelőzménye: 65 éves férfi. Egyéb betegség, vagy adat nem állt rendelkezésünkre. Vizsgálatok: MR vizsgálat készült a betegről: proton, T2-súlyozott és FLAIR axiális síkú felvételek, valamint natív és kontrasztanyagos T1-súlyozott felvételek sagittális coronális és axiális síkban. Supratentoriálisan pareito-occipitálisan a falx két oldalán egy karéjos éles szélű 74x49x67 mm nagyságú, kontrasztanyagot intenzíven halmozó, többgócú térszűkítő folyamat látható. Az elváltozás körül a meninxek megvastagodtak, a kontrasztanyagot szintén halmozzák. A középvonalban a kontraszthalmozás frontoparietálisan is megfigyelhető. Az centrumában necrozisra, illetve apró meszesedésre utaló kóros jelintenzitás figyelhető meg. 3. kép. MR felvétel, sagittális síkú T1 kontrasztanyagos felvétel. Jól látható a kontrasztanyagot halmozó, megvastagodott dura 20
A fent leírtak alapján a legvalószínűbb diagnózis az atípusos meningeoma / WHO szövettani altípus II./ mely viszonylag ritkán fordul elő, az esetek mindössze 20%- ban. [5] A képalkotó diagnosztika általában nem nyújt elegendő információt ahhoz, hogy megítéljük valóban malignus meningeomáról van-e szó, ezért fontos a műtét utáni szövettani vizsgálat. Azonban bizonyos képi megjelenések kifejezetten utalhatnak a malignitásra: necrózis sejtdús agyi parenchymába való betörés invaziv terjedés (recidíva) Kezelés: A pácienst megműtötték, ezután készült róla ismét MR felvétel. A műtét sikeres volt, ám recidív tumor jelentkezett, mely folyamatosan nőtt. A tumor baloldalon occipitalisan a tentorium szél mentén csaknem végig követhető, és a hátsó kamraszarvat is komprimálja. A convexitásnal parasagittalisan a duralis terjedés mellett 32x20x kb. 38 mm átmérőt mutat, parietalisan nagy kiterjedésű kesztyűujjszerű ödéma is látható, de ödéma látható a hátsó kamraszarv mögött is. (lásd. 4.kép) 21
4.kép. MR T1 kontrasztanyagos sagittális kép. Jól látható a recidív tumor. Ebből adódóan az is látható, hogy bár a műtét sikeres volt, a tumor újból kialakult. Ez atípusos meningomáknál nem ritka, általában öt éven belül a betegek 41%-nál előfordul a recidíva. További érdekesség, hogy műtét mellett sugárkezelésen is átesett a páciens. Ám, ez a II. Grádusú meningománál a sebészi eltávolítással együtt a terápiához tartozik. 22
6.Megbeszélés-következtetés Kutatásom során 171 vizsgált eset elemzése után 117 beteg esetében igazolódott meningeoma különböző lokalizációban. Az irodalmi adatok alapján felállított hipotéziseket a kutatás igazolta: 1. Feltételezem, hogy a kórház anyagában, az irodalomnak megfelelően, gyakrabban fordul elő meningeoma a nőknél, mint férfiaknál. Kutatásom során egyértelművé vált, hogy ebben a betegségben a nők aránya jóval magasabb, mint a férfiaké. Hiszen ahogy a dolgozatomban is látható, 117 betegből 98 db női beteg volt. Ez közel 84%, ami ötszörös gyakoriságot jelent a nők esetében, tehát lényegesen nagyobb arányt találtam, mint az irodalmi adatok, melyek általában a meningeomák kétszeres előfordulását írják le a nőknél. Ez a 4.1.1 ábrán is jól látható. 2. Feltételezem, hogy a meningeomák előfordulása 50 év felett a leggyakoribb. Igen, kutatásom során meningeomát valóban 50 év feletti betegeknél találtam a leggyakrabban, ami megfelel az irodalmi adatoknak. Ennek oka valószínűleg a tumor lassú növekedése, ami miatt csak később okoz tüneteket. 3. Feltételezem, hogy a convexitas a meningeomák leggyakoribb lokalizációja. A feltevésem helyesnek bizonyult, miszerint a convexitason alakul ki legtöbbször meningeoma, mind a nőknél (72%), mind a férfiaknál (84%). Ezt a dolgozatomban a 4.1.4 és a 4.1.5-ös ábrán is jól láthatjuk. 4. Feltételezem, hogy a meningeomát gyakran kíséri ödéma és gyakran található meszesedés a tumorban. Kutatásom során valóban találkoztam néhány olyan esettel, ahol a tumort ödéma övezte, valamint néhány esetben a meningeomában meszesedés volt. Ezeket az elváltozásokat a nők és a férfiak esetében egyforma gyakorisággal találtam. A 23
meszesedés kb. 15%-ban, míg a peritumorális ödéma 21-23%-ban fordult elő. Ezt a 4.1.3-as ábrán láthatjuk. 24
7.Összefoglalás Munkám során a 2012.08.31-2015.08.31. között menigeomák BNO kód alapján beutalt betegek leleteit dolgoztam fel. A 171 beutalt beteg közöl 117 pozitív volt. Tehát elmondható, hogy aránylag nem egy ritka kórképről van szó, de szerencsére nem is annyira gyakoriról. Dolgozatom során mélyebb betekintést nyertem a betegségről, annak tüneteiről, megjelenésiről, kialakulásának helyeiről, kezeléseiről, valamint a képalkotó diagnosztikájáról is. A kutatással valamint az elmúlt néhány év szakirodalmi áttekintéssel együtt sikerült az összes kérdésemre, célkitűzésemre választ kapnom. Az esettanulmány bemutatásával az volt a célom, hogy habár a meningeoma alapjába véve egy jóindulatú elváltozás sajnos előfordul malignus változatban is. 25
Irodalomjegyzék [1] Tarsoly Emil: Funkcionális Anatómia Medicina Könyvkiadó ZRT. Budapest, 2011. [2] Szirmai Imre: Neurológia Medicina Könyvkiadó ZRT. Budapest 2011 [3] Dr. Nyirkos Péter: Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások Melania Kiadói Kft. Budapest 2005 [4] http://www.cnsc.hu/node/79#vi.c.2. [5] http://radiopaedia.org/articles/meningioma [6] http://magyar.pathologia.ro/reszletes-resz/8-koezpontiidegrendszer/meningeoma [7] Berényi Ervin: MR képalkotás Debreceni Egyetem 2011 [8] Dr. Karlinger Kinga: Neuroradiológia Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika [9] http://www.webio.hu/huon/2002/46/3/0261/0261a.pdf [10] http://www.doksi.hu/get.php?lid=18764 [11] Weninger Csaba: A duralis bajusz, dural tail jel, Magyar Radiológia Online 2013. 4. évfolyam 11. Szám [12] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/1097-0142(197409)34:3%3c728::aid-cncr2820340332%3e3.0.co;2-u/pdf [13] http://www.elitmed.hu/upload/pdf/a_meningeomak_molekularis_patologiaja- 13755.pdf [14] http://radiopaedia.org/articles/atypical-meningioma [15] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2861559/ [16] Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem 2013 [17] Fráter Lóránd: Radiológia, Medicina Könyvkiadó Zrt. 2010 [18] http://www.azidegsebesz.hu/pdf/5.pdf [19] http://www.orvosok.hu/bno-kod-kereso [20] http://www.idegsebesz.eu/dictionary.html [21] https://hu.wikipedia.org/wiki/agyh%c3%a1rty%c3%a1k 26
Képjegyzék 1.-2.-3.-4. es kép Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Kép Archivuma 27
Köszönetnyilvánítás Legelőször szeretném megköszönni a segítséget a konzulensemnek, Dr. Martos Jánosnak, aki szakmai tudásával, észrevételeivel és tanácsaival hozzájárult a szakdolgozatom elkészítéséhez. Szeretném megköszönni a Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar oktatóinak dolgozóinak kiemelkedő munkájukat, amivel segítettek megalapozni a jövőnket. Végül köszönöm Zelei Szabolcsnak, hogy a kutatásomat elősegítette. 28
Melléklet [4]M-1 Neuroepithelialis tumorok Gliomák Astrocytomák Oligodendroglioma Ependymoma Plexus chorioideus daganatai Epiphysis tumorok Neuronalis tumorok Ganglioglioma Gangliocytoma Neuroblastoma Differenciálatlan és embryonalis Glioblastoma tumorok multiforme Medulloblastoma Ideghüvely eredetű Neurinoma daganatok Meninx tumorok Meningeoma Primer malignus lymphomák Éreredetű daganatok Haemangioblastoma 29
Csírasejt eredetű daganatok Germinoma Teratoma Cysták és malformatios Craniopharyngeoma tumorok Granularis sejtes tumor Dermoid cysta Epidermoid cysta (cholesteatoma) Lipoma Arachnoidealis cysta Colloid cysta Elülső hypophysis lebeny daganatai (adenomák) Vascularis malformatiok Cavernoma Vénás angioma Környező struktúrák Glomus jugulare daganatai tumorok Chordoma Chondroma 30
M-2 Basalis Darab Basalis 2 Clivus 1 Ékcsont kisszárnya 6 Sella környéki 5 Sella turcica 1 Tuberculum sellae 1 Dorsum sella előtt 1 M-3 Convexitas Darab Convexitas 18 Frontális 9 Fronto basalis 6 Fronto temporális 1 Fronto parasagittális 1 Fronto parietális 1 Precentráéis 1 Parietális 4 Parieto occipitális 1 Postcentrális 1 Temporális 6 Temporo basalis 1 Temporo parietális 2 Tentorium 6 Fossa sylvii csont 1 Parasagittális 13 31
M-4 Infratentoriális Darab Infratenotiális 3 Kisagy-híd szöglet 6 M-5 Convexitas Darab Basalis Darab Convexitas 4 Intraselláris 1 Parietális 1 Ékcsont 1 kisszárny Occipitoparietális 1 Olfactorius 1 Temporalis 1 Temporoparietális 1 Frontális 2 Frontálisparasaggitáli 1 s Parasaggitális 4 32