MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK ÉS ANTIBIOTIKUM-KEZELÉS KUTYÁK ÉS MACSKÁK PYODERMÁJÁBAN Lajos Zoltán DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium Szekszárd, MÁOK Tolna megyei Szervezete Továbbképzése 2016.11.09.
A BŐRKAPARÉK: ÍGY KELL VENNI... A helyes gyakorlatattól függ, mi a célunk vele és hol, hogyan kerül vizsgálatra? Szőrcsomó, pörkök nem jók, kaparékra van szükség!!! Honnan vegyük? Sablonosak az ismereteink! Felületes és mély kaparék. Celluxos minta korpázások, parakeratózis esetén. Ha nem tudjuk az indikációt?
HA DEMODEX A CÉL A jó bőrkaparék mély; a véres savó kiserkenésekor lehet abbahagyni a kaparást, kb. 1 cm 2 területet mintázva. Több helyről érdemes Hasznos az összecsípett bőrredő összenyomjuk és két ujj között kaparunk. Negatív eredmény esetén ismétlés! Paraffin: ha rendelőben nézzük, használhatjuk.
RÜHÖSSÉG DIAGNÓZISA A jó bőrkaparék nagy felületről (~10 cm 2 ), felületes kaparásból származik. Minnélrosszabb, annál jobb. A legsúlyosabb elváltozás is alkalmas hely. Ha negatív, de a gyanú alapos: ismétlés, szerológia, próbakezelés a lehetőség. Paraffin: csak házi használatra itt hasznos, de a labor nem szereti!
A BŐRKAPARÉK, HA DERMATOPHYTONT KERESÜNK A jó bőrkaparék felületes; az elváltozott és ép terület határáról származik. A felület 1-2 cm 2. Friss, kezeletlen bőrjelenség a legalkalmasabb. Szőr: csak szűrésre, macskáknál. A beteg gazdik a vésztartalékok. Zoonózis Nagyon gyakori a téves indikáció és a téves labor-diagnózis. Házi vizsgálat: nem javaslom. Esetleg macska.
EGYÉB INDIKÁCIÓK Malassezia:lipidgazdag( zsíros ) váladék, felület esetén érdemes keresni. Egyébként gyakori kolonizáló melléklelet! Érdemes jelezni a labornak - dúsítás. Tamponminta (bakteriológiára is jó), vagy felületes kaparék. Házi citológia hasznos! Cheyletiella, tetvesség: korpázás, parakeratosis meglétekor celluxos lemez, felületes kaparék. Házi vizsgálat hasznos! Pyoderma indikációja? Legalább legyen pyoderma.
4 Jó / elfogadható minőségű kaparékok 3 4 Mibe tegyük: szikével együtt csőbe, fecskendőbe! Munkavédelem!!!
EZZEL SZEMBEN ÍGY KAPARUNK... Szőrcsomót, para-és hiperkeratotikuspörköket küldünk Igen kevés anyagot küldünk, lehetőleg teljes vizsgálatra Nem a célnak megfelelően kaparunk, vagy nincs is cél Céltalanul vizet, alkoholt, paraffint használunk. Baleset- és fertőzésveszélyesen küldjük Hiányos kísérőlappal...
Nem megfelelő kaparékok
CAVE: ez valódi beérkezett minta!
HA KALAPÁCS VAN KEZEDBEN, HAJLAMOS VAGY MINDENT SZÖGNEK LÁTNI.
INDIKÁCIÓ: MIKOR KAPARJUNK? Citológia: pálcák fagocitálva, sok neutrofil granulocita. Ha pyodermás állatnak hosszú az anamnézise. Ha sikertelen kezelések vannak az eset mögött. Nehezen felderíthető / uralható / súlyos alapbetegség. Dermatomycosisés parazitózisokgyanúja. Előbbi: sok a téves gyanú, zoonózis. Utóbbi: kórjóslat, zoonózis. Praxismenedzsment szempontjai alapján. Milyen vizsgálatot kérjünk? Használjuk a józan eszünket!
MÉG EGY-KÉT APRÓSÁG Bakteriológia: tulajdonképpen mindkét kaparékféle és tampon is jó. Utóbbi nem fontos. Tisztítás: poros, koszos felület esetén kötelező. A kijáró macska is lehet mikrobiológiailag szennyezett. Tisztítás módja: (1)otthoni fürösztés+nyírásvagy (2) nyírás, vizes-nedves törlés, 50% alkohollal törlés és 2 perc várakozás. Durván váladékos, felszíni sebeket, pyodermátis tisztítani kell. Ekkor fiz. sóoldatos mosást végzünk, leitatjuk, és a tiszta sebalapon görgetünk tampont. Lesz rajta kórokozó ha van pyoderma.
BAKTERIOLÓGIA : KÓROKOZÓBAN GONDOLKODNI... Staphylococcus pseudintermedius Kutyáknál a leggyakoribb izolátumbőrkaparékból. Fennáll -e pyoderma? Kórokozó pyodermánál, de fontos microbial overgrowth (MOG) esetén is. Staph. aureus, Staph. felis Esetenként fordul elő (macska!), előbbi általában obligát patogén. ß-hemolizáló Streptococcus Növekvő gyakoriság; általában előkezelést, szövődményeket, súlyosabb alapbetegséget jelez.
ß-HEM. STREPTOCOCCUSOK Jelenleg még obligát penicillin-érzékeny. Genetikai rezisztencia gentamicinszármazékokra, 2.gen. fluorokinolonokra. Staphylococcus aureus, felis: antibiotikum-alkalmazás hasonló, mint a Staph. intermedius esetén.
GRAM - NEGATÍV BAKTÉRIUMOK Pseudomonas aeruginosa Súlyosabb mély pyodermákbólalkalmanként izolálható. Gyakori az immunszupresszió, komoly háttérbetegség, a korábbi inadekvát kezelés (diagnózis helyett ). Terápia: jelentős genetikai rezisztencia korlátozza. Hatékony: CIP, MARB, (GENTA, TOBRA). Bélbaktériumok: fennáll -e pyoderma? Színtenyészet feltétlenül szükséges. Általában kontamináns vagy kolonizáló. Pasteurellák: macskáknál esetenként fordul elő, sebzésekhez társulva.
TERÁPIÁS KÖVETKEZTETÉSEK I. Az antibiotikumnak elsősorban Staphylococcus ellen kell hatékonynak lennie... általában...! Specifikus érzékenységi statisztikák? Nem szabad megfeledkezni a primérok, háttér felderítéséről és az adjuváns terápiáról! Hasznos, ha baktericid hatóanyagot választunk. Kezelési időtartam betartása lényeges!
TERÁPIÁS KÖVETKEZTETÉSEK II. Kudarcok leggyakoribb okai : - háttér-és társbetegség - állat vagy tulajdonos compliance - pk/pdtényezők: antibiotikum rossz felszívódása, nem jut el a fertőzés helyére, nem jut be a baktériumsejtbe. - nem áll fenn fertőzés (!). Általában nem az antibiotikum-rezisztencia a kudarc oka! Nézzük meg a statisztikát! Melyek az ideális hatóanyagok a fenti szempontok alapján?
+ 1 KUDARC-TÉNYEZŐ: A REZISZTENCIA Szerzett rezisztencia: clindamycin, smx+tmp. A fertőzést polirezisztenskórházi/rendelői flóra szelektálódása tartja fenn: nosocomialis infekció. Genetikai rezisztencia: FK2 és gentamycin streptococcusokellen, Ps.aeruginosagenetikai polirezisztenciája. Megelőzés: a többi kudarctényezőt kell kiiktatni!
STAPH. PSEUDINTERMEDIUS ANTIBIOTIKUM-ÉRZÉKENYSÉGE 100 95 100 95 x 93 99 97 2007 90 87 2015 85 80 75 70 65 60 55 78 78 50 AMC/CEF1 GE CL FK DUO-BAKT, eb bőrkaparékok. 2007: 424 törzs. 2015: 948 törzs (1837 minta)
STAPH. PSEUDINTERMEDIUS ANTIBIOTIKUM-ÉRZÉKENYSÉGE (N=948) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AMC,CEF GENTA CL/M FK Forrás: DUO-BAKT, 2015, bőrkaparékok
PENICILLIN - SZÁRMAZÉKOK Amoxycillin+klav.sav jöhet csak szóba a gyakori ß- laktamáztermelés miatt. Nem első választandó: túl széles spektrum, dysbacteriosisveszélye jelentős. Nincs intracellulárishatás, krónikus barrierekennehezen penetrál. Gyakran aluldozírozzuk. 40-60 mg/ttkg/nap a megfelelő adag. Érzékenységi adatok: jó, MRSP -ra nem hat.
CEFALOSPORINOK 1.generációa legjobb választás: kitűnő hatású Staphylococcus ellen, olcsó, kevés mellékhatással. 2.generáció: feleslegesen széles spektrum. 3.generáció: itt is túl széles a spektrum, de a penetráció kitűnő. Több hatóanyag naponta 1x! Gram-negatívellenes hatás: 3. generáció az első választandó. Intracelluláris hatás nincs. Mindennapos az aluldozírozás. Érzékenységi adatok: megegyezik az AMC val.
GENTAMYCIN Érzékenységi adatok: elfogadhatók, de nem megfelelő választás. Emelkedő rezisztencia. Hatás koncentrációfüggő, lehet 1x / nap! Aktív transzport szükséges a penetrációhoz, ezért alacsony oxigéntenzióesetén nem hat: genny, detritus, necrosis. Megoszlás a vízterekben, intracelluláris hatás nincs. Mellékhatások: oto-és nefrotoxikus.
CLINDAMYCIN Mikrobiológiai hatékonyság romlik, pedig jó választás lenne Kitűnő penetráció, intracellulárishatás. Ezért hatékony nekrotikus, gennyel elárasztott területen. A helyes adagolás inkább 2 x 10-15 mg/ttkg/nap. Baktericid, szemben a makrolidokkal. Mellékhatások: dysbacteriosis antibiotikum asszociált colitis. Hasonlóan működnek a korszerű makrolidok, ritkább mellékhatásokkal.
FLUOROKINOLONOK 2.generáció Staph.pseudintermedius: törzsek 95%-a érzékeny. Kitűnő penetráció, intracellulárishatás. Ezért hatékony nekrotikus, gennyel elárasztott területen. Nehezen uralható alapbetegség esetén fontos az adag emelése: 1x5 1 2 x 10 ( 15) mg/ttkg/nap. Baktericid, széles spektrumú. MRSP: általában R. Gram-negatívok ellen kiemelkedő hatékonyság. Mellékhatások: macskára vigyázni! (Egyébként ritka neurológiai, ortopédiai mellékhatások )
FLUOROKINOLONOK 4.generáció Gram-pozitívokra erősebb hatás. Streptococcusokra, anaerobokra is hat, szemben a 2.generációval. MRSP: hatás marginális. Gyors ölő hatás, jó felszívódás, elhúzódó, magas szöveti szint. Nagyon jó MPC: alig marad utána rezisztens flóra. Ez fontos a hatékonyság megőrzése miatt! Adagolás: 1x /nap beteg és tulajdonos compliance javul. Veteriner hatóanyag: pradofloxacin.
LOKÁLIS KEZELÉS Dezinficiensek, detergensek etc. - nélkülözhetetlen. Mupirocin, fuzidinsav, chloramphenicol: hasznosak lehetnek, ha a kenegetés reális. MRSP esetén döntő ilyenkor, ha az alapbetegséget sikerül uralni, kiválthatják a nagyágyúkat. Érzékenység: gyakorlatilag minden Staphylococcus érzékeny, a MRSP is
MI IS AZ MRSP? Meticillin / oxacillin:régi antibiotikumok a Staphylococcusellen indikátor. MRSP: megjelenik egy számfeletti penicillin-kötő fehérje, a PBP 2a. Ez gyengén / nem kötődik a ß-laktám - antibiotikumokhoz, az MRSP sejtfala ezek jelenlétében is szintetizálódik. MecAkromoszomálisgén kódolja. Diagnosztika : PBP 2a vagy MecA kimutatása. Felkészült laboratórium szükséges, még az egyszerű módszerek alkalmazása esetén is...
MSSP MRSP
NOSOCOMIALIS INFEKCIÓK Kórházi fertőzések, de a veterinerpraxisban tulajdonképpen minden problémás, hosszú előzménnyel terhelt infekció annak tekinthető. Gram-negatívpolirezisztenspálcák: hosszas kórház, sorozatos hasi műtétek, harapott sebek szövődményes infekciói, immunszupresszió. MRSP: hosszas bőrgyógyászati anamnézis kezeletlen alapbetegséggel, krónikus szeptikus ortopédiai beteg. MRSA:krónikus gennyesedések, némi humán medicinabéli ráhatással.
MIÉRT VESZÉLYES AZ MRSP? A fentiek az összes ß-laktámantibiotikummal szembeni rezisztenciát okoznak. Gyakori a co-rezisztenciamás antibiotikumokkal, fertőtlenítőszerekkel szemben. Kórházi munka : kedvez a nozokomiális infekciók terjedésének. Mindez párosul a virulencia - faktorokkal, és dermatológiai betegeinkkel: rendkívüli helyzet! Terápia a veterinermedicinában? Mi általában nem tudunk nagyágyúkat használni. Megoldás: mikrobiológiai vizsgálat, alapbetegség szanálása, lokális kezelés. Antibiotikumok?
ÖSSZEFOGLALÁS Bőrkaparék: Olyan az eredmény, mint a vétel! Antibiotikum-terápia: 1.gen.cefalosporinok, fluorokinolonok. Lokális kezelés fontossága Bőrgyógyászati betegeink könnyen válhatnak a nosocomiális fertőzések szenvedőivé, terjesztőivé. Veszélyeztető infekció: MRSP. Alapbetegségek, háttérproblémák megoldása nélkül nincs siker!
KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET! www.duobakt.hu