BETEGVIZSGÁLAT Dr. Dunay Miklós Pál SZIE ÁOTK Sebészet 2012. Premedikáció gyógyszeres beavatkozás az általános anesztézia bevezetése előtt (részletesen lásd később) Szedálás (szedatívum, lásd: phenotiazinok) nyugtatás Anxiolysis (anxiolyticum, lásd: benzodiazepinek) félelem oldása Analgesia (analgeticum, lásd: opioidok, NSAID s) fájdalomcsillapítás Hypnosis (hypnotikum, lásd: propofol) gyógyszeresen előidézett alvás Katalepszia (lásd: ketamin) modellálható végtagmerevség megtartott reflexek: szemhéj, cornea, garat, gége Neuroleptanalgesia (NLA) felületes alvás és fájdalommentesség phenotiazin i (v. butirophenon) és opioid id kombináció ió Ataranalgesia felületes alvás és fájdalommentesség benzodiazepin és opioid kombináció Anesztézia lokális, regionális, általános anesztézia az érzékelés ék teljes hiánya egy adott testrészen vagy az egész testen Általános anesztézia hypnosis + analgesia + izomrelaxáció (másképp: öntudatlanság és érzéketlenség reverzibilis állapota, melyhez analgesia, izomrelaxáció és hyporeflexia társul) 1
Balansz-anesztézia több gyógyszer kombinációjával érhető el, az adagok változtatásával a hatás kormányozható kormányozható : anesztetikumokkal a tudatállapot +/- analgetikumokkal a fájdalommentesség +/- izomrelaxánsokkal az izomrelaxáció +/- Disszociatív anesztézia katalepszia, perifériás analgesia, megváltozott tudatállapot disszociáció: thalamus, limbikus rendszer, kortex hypnosis! izomrelaxáció analgesia Nationale Faj Kutya, macska Fajta Fajta Agarak, agárfélék thiopental? (relatív túladagolás, elhúzódó ébredés) fektetés (decubitus, idegsérülés) Boxerek fenotiazin? (hypotensio) Dobermann DCMP, véralvadási zavar Staffordshire terrier, agarak alfa 2 -agonisták? Brachycephal fajták preoxigenizálás, rövid bevezetés, gyors intubálás, késői extubálás (fulladás elkerülése) késői extubálás (fulladás elkerülése) Nagytestű fajták és egyedek oxigénhiányra érzékenyebbek Heves vérmérsékletű fajták és egyedek szedatívumok hatása kevésbé kifejezett gyorsabb anyagcsere 2
Ivar Kor Hímivarú ivartalanított? Nőivarú vemhes? ivartalanított? Újszülöttek és fiatal páciensek metabolizmus és kiválasztás éretlen hypoglycaemia hypoxia hypothermia folyadékháztartás zavarai Kor Testtömeg Idős páciensek keringési idő meghosszabbodik (anesztetikumok hatása később) szövetek víztartalma csökkent, zsírtartalma emelkedett kisebb kompenzációs készség (stressz, terhelés, hypoxia esetén) Dózisszámítás: ttkg vagy tfm 2? (tfm 2 0,1 x ttkg 2/3 ) 3,5 3 2,5 2 1,5 testfelszín (m2) Dóziskorrekció a testtömeg függvényében korrekciós faktor 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 testtömeg (kg) Anamnesis Testtömeg Normál tartományon kívül eső testtömeg elhízott (kisebb dózis/ttkg) Lesoványodott (májműködés beszűkült, TPP, gyógyszerkötődés ) 3
Korábbi események Alkalmazott gyógyszerek Fiatalkori betegségek? Műtétek, altatások? Komplikáció, szövődmény? Általános állapot az utóbbi időben? Görcsök, epilepszia? Köhögés? Teljesítménycsökkenés? Táplálékfelvétel? Hányás, hasmenés? Vizeletürítési panaszok? Viszketegség? Megkezdett gyógyszerezés folytatása! szívbetegség, endokrin betegség, epilepszia stb. Interakciók? bizonyos antibiotikumok anesztetikum hatásidő növekedést eredményeznek Ismert gyógyszerérzékenység, allergia? Gyógyszerhatás alatti altatási tapasztalatok? Jelen állapot Általános állapot, tápláltsági állapot Általános állapot, tápláltsági állapot vizsgálata neurológiai zavarok, shockos állapot, tudatállapot megítélése szedálás szükséges? Légzés Légzés vizsgálata hallgatózás, RTG (oedema, PTX, atelectasia, tüdővérzés, rekeszsérv, gyulladás, tumor) Keringés, szívműködés Keringés vizsgálata kapilláris-újratelítődési idő (perifériás vérellátás) nyálkahártyák ák (cianózis, i anémia, vérveszteség, é shock) pulzus (frekvencia, minőség, pulzusdeficit, hypovolaemia, shock, vérnyomás becslés) bőrelaszticitás (dehidráltság, vesefunkció) Szívműködés vizsgálata hallgatózás, EKG, UH (billentyű-elégtelenségek, arrhythmiák, egyéb anomáliák) 4
Nyirokcsomók, hőmérséklet Labor Nyirokcsomók vizsgálata gyulladás, daganat Belső testhőmérséklet vizsgálata hypothermia hyperthermia (izommunka, izgatottság) vagy láz Minimálprogram fehérvérsejtszám (WBC) haematokrit (HT) total plasma protein (TPP) kreatinin (Crea) karbamid (Urea) alanin-transzamináz (ALT) asparagin-transzamináz (AST) Labor Labor Bővített vizsgálat nagy vérkép (pl. leukopénia, leukocitózis, eosinophilia) véralvadás (pl. ismeretlen eredetű ű vérzések, é disszeminált intravasalis coagulopathia/dic, dobermann veleszületett véralvadási zavara, bizonyos daganatok) vérgáz-vizsgálatok (pl. shockos állapot, tüdő elváltozásai, koponya-, agytrauma miatti hyperventilatio) Bővített vizsgálat elektrolitháztartás (pl. gyakori hányás, hasmenés, veseelégtelenség) vérglükóz vizeletvizsgálat Anesztézia terv ASA rizikó-osztályozás American Society of Anesthesiologists ASA 1 egészséges, tünetmentes állapot 6 hét - 5 év ASA 2 enyhe fokú szisztémás betegség fennállása funkcionális megjelenés nélkül 3 nap - 6 hét, 5-8 év 5
ASA rizikó-osztályozás ASA rizikó-osztályozás ASA 3 súlyos fokú szisztémás betegség fennállása funkcionális megjelenéssel, de nem életveszélyes állapot 8-10 év ASA 4 súlyos fokú szisztémás betegség fennállása, amely az életet közvetlenül veszélyezteti 0-3 nap, 10 év felett ASA 5 moribund állapot, a beteg valószínűleg műtéttel és műtét nélkül is 24 órán belül elpusztul V (vészhelyzet) nincs idő klasszifikációra (CEPOD I.) ASA rizikó-osztályozás CEPOD sürgősségi osztályozás Confidential Enquiry into Perioperative Deaths 0 3 3 nap 6 hét 5 8 8 10 10 év nap 6 hét 5 év év év felett ASA 4 ASA 2 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 CEPOD I : azonnali, életmentő CEPOD II : sürgős CEPOD III : közeljövőben tervezett CEPOD IV : halasztható beavatkozás CEPOD sürgősségi osztályozás Beavatkozás megtervezése azonnali, életmentő (percek) sürgős (órák) közel- jövőben tervezett (napok) halaszt- ható Tulajdonos hozzájárulási nyilatkozata! Beavatkozás időpontja, időtartama Anesztézia módja, fájdalomcsillapítás módja Felkészülés vészhelyzetekre CEPOD I CEPOD II CEPOD III CEPOD IV 6
Koplaltatás, vízmegvonás Stabilizálás Koplaltatás altatás/műtét előtt 6 óra (kivétel: fiatal és/vagy kistestű, vészhelyzet, ) Anomáliák kompenzációja dehidráció, elektrolit-eltolódás, acidózis (infúziós terápia) anémia, véralvadási zavarok, súlyos vérveszteség (transzfúzió) Az általános anesztézia kivitelezése Antibiotikum Premed. Indukció Fenntartás Ébredés Applikáció az hatásbelépés és a hatástartam figyelembe vételével Profilaktikus antibiotikumok a bőrben nagy koncentrációt elérő antibiotikumok (csökkentik a kontamináció veszélyét) Premedikáció Kedvező hatások fájdalom, stressz, félelem, agresszivitás, O 2 -igény, balesetveszély anesztetikumok szükséges dózisa, mellékhatások, anyagfelhasználás, költségek excitációs stádium elmarad, kiegyensúlyozott anesztézia Bevezetés = indukció Vénás út biztosítása gyógyszerbeadás, folyadékpótlás, vészhelyzetek kisállatoknál k v. cephalica, v. saphena (esetleg v. femoralis, v. jugularis) Bevezetés inj. (vagy inh.) anesztetikumokkal kevés mellékhatással rendelkező, gyors hatású, rövid hatásidejű vagy jól antagonizálható szerrel a beteg indifferens, intubálható állapotba kerül légcsőtubus levezetése 7
Fenntartás Ébredés Lehetőségek injekciós (im., iv./tiva), inhalációs vagy kombinációs Célok minimális gyógyszerfelhasználás, sebészi tolerancia (öntudatlanság, érzékelés hiánya, fájdalommentesség, izomrelaxáció) Az aneszteziológus feladata az anesztézia mélységének kormányozása, monitorozás, homeostasis fenntartása Anesztetikum-bevitel leállítása megkezdődik a kiürülés Extubálás nyelési, köhögési reflex visszatérése után Narkózis stádiumok Éter (Guedel 1951.) I. St. analgesiae = bódulat szakasza II. St. excitationis = izgalmi szakasz III. St. tolerantiae = sebészi narkózis (a III. stádiumot korábban 4 részre osztották) III/1. felületes anesztézia III/2. sebészi tolerancia III/3. mély anesztézia IV. St. asphyxiae = túlaltatás, fulladás Halotán Modern anesztetikumok 8
I. Stadium analgesiae bódulat szakasza II. Stadium excitationis izgalmi szakasz a kondíció és a temperamentum erősen befolyásolja átmenet az öntudatlan állapot felé fokozatosan erősödő immobilizáció, ataxia, elfekvés a szakasz végén a fájdalom tudatosulása kiesik izgatottság, ellenállás, emelkedett szívfrekvencia szabálytalan légzésminta, emelkedett légzésszám tág pupillák, nyálzás, vizeletürítés, bélsárürítés előesett pislogóhártya, ásítás, vokalizáció a reflexek megtartottak, de a válasz elhúzódó lehet a köhögési reflex kiváltható, nem lehet intubálni intravénás indukciónál a szakasz csak néhány sec akaratlagos kontroll elvesztése kontrollálatlan, kiszámíthatatlan reakciók tachycardia, arrhythmia, hypertensio emelkedett légzésfrekvencia, szabálytalan légzés tág pupillák, elhúzódó ocularis reflexek, nystagmus köhögési reflex és gégereflex megtartott, nem lehet intubálni intravénás indukciónál a szakasz rövid, egyedüli jelek: izomremegés, izommerevség III. Stadium tolerantiae sebészi narkózis III/1. Felületes anesztézia nyugodt, relaxált fekvés kisebb fájdalomra és tapintásra nincs reakció sebészi manipulációra koordinálatlan mozgással reagál szívfrekvencia és vérnyomás normalizálódik, az arrhythmiák eltűnnek légzésfrekvencia normalizálódik, újra ritmusossá válik pupillák tágassága normál vagy kissé szűkült, a szem többi reflexe elhúzódó a szemtengely befordult (abrotált) izomtónus csökkent vagy megszűnt az állat intubálható III. Stadium tolerantiae sebészi narkózis III/2. Sebészi tolerancia stádiuma a felületes anesztézia jelei kifejezettebbé válnak már nincs látható reakció sebészi stimulusra, fájdalmas beavatkozásra III. Stadium tolerantiae sebészi narkózis III/3. Mély anesztézia az összes reflexválasz kiesett tág pupillák, centrális szemtengely felületes és szabálytalan légzés, csökkent frekvencia változó szívfrekvencia. nincs látható reakció erős fájdalomingerre sem IV. Stadium asphyxiae túlaltatás központi idegrendszer maximális gátlása cardiopulmonalis depresszió, shock csökkenő vérnyomás és szívfrekvencia alig érezhető, gyenge pulzus anémiás nyálkahártyák 3 másodperc feletti kapilláristelítődési idő rendezetlen szívműködés, szívmegállás maximálisan tág pupillák turgor nélküli szaruhártya 9
IV. Stadium asphyxiae túlaltatás azonnali újraélesztés szükséges!!! eredménytelen az újraélesztés, ha 5 perc után: a pupillák nem szűkülnek, a szaruhártya turgor nélküli, a szívműködés elégtelen, vérnyomás nem mérhető, etco 2 10 Hgmm alatt 10