Szülészeti anesztézia, szülési fájdalomcsillapítás Dr. Hupuczi Petronella PhD SE, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, Budapest
A szülészeti anesztézia helyzete napjainkban A fejlett világban a szülőnők 2/3-nál alkalmaznak fájdalomcsillapítást. Súlyos szövődmény a szülések kb. 1%-nál jelentkezik, ezek rizikótényezői >34 év Magas vérnyomás Szülészeti anamnézisben vérzéses szövődmény Szülésindítás Előzetes császármetszés Cyna AM. Lancet 2007; 370:640-642. 2
A szülészeti anesztézia helyzete napjainkban A gyomortartalom aspirációjának incidenciája jelentősen csökkent. Csökkent az általános anesztéziából eredő egyéb szövődmények aránya Regionális technikák elterjedése Aspiráció profilaxis Aorto-cavalis szindróma megelőzése Biztonságosabb gyógyszerek és dózisok alkalmazása Clyburn PA. Anaesthesia 2004; 59:277-279. 3
Anyai halálozás Khan KS et al Lancet. 2006; 367:1066-1074. Fejlett országok Afrika Ázsia Latin Amerika és a Karib térség Anyai halál 2823 4506 16068 11777 Vérzés 13,4% 33,9% 31,8% 20,8% Magas vérnyomás 16,1% 9,1%% 9,1% 25,7% Sepsis 2,1% 9,7% 11,6% 7,7% Abortus 8,2% 3,9% 5,7% 12% Elakadt szülés 0% 4,1% 9,4% 13,4% Anaemia 0% 3,7% 12,8% 0,1% AIDS 0% 6,2% 0% 0% Méhen kívüli terhesség 4,9% 0,5% 0,1% 0,5% Embolia 14,9% 2% 0,4% 0,6% Egyéb direkt okok 21,3% 4,9% 1,6% 3,8% Indirekt okok 14,4% 16,7% 12,5% 3,9 4
A szülészeti anesztézia helyzete Módszer napjainkban Szülészeti anesztézia definíciója Peripartum szülési fájdalomcsillapítás Császármetszés anesztéziája Lepényleválasztás érzéstelenítése Postpartum tubaligatura érzéstelenítése 5
6 Irányelvek
Guideline célja A szülészeti anesztézia minőségének fokozása a betegbiztonság javításával, azaz a beteg elégedettség emelése a szövődmények arányának csökkentésével. 7
I. Anesztézia kapcsán történő vizsgálat Anamnézis és fizikális vizsgálat Anyai és aneszteziológiai anamnézis Szülészeti események Betegvizsgálat (szív, tüdő, légútbiztosítási nehézségek) Vérnyomásmérés Hát vizsgálata a regionális anesztézia kivitelezése előtt Szükség esetén multidiszciplináris-team igénybevétele 8
I. Anesztézia kapcsán történő vizsgálat Thrombocytaszám Az anesztézia kivitelezése előtt az aneszteziológus dönti el, hogy szükséges-e rutinszerűen elvégezni a betegvizsgálat, az anamnézis és a klinikai jelek alapján Egészséges várandósok esetén rutinszerű elvégzése nem indokolt. Terhespatológiai kórképek esetén (terhességi hipertónia, praeeclampsia, HELLP szindróma, koagulopáthiák) javasolt elvégezni. A regionális anesztézia elvégzése megfontolandó 50000-100000/μl thrombocytaszám között. Szürke zóna 50000-75000/μl Torpy JM. JAMA 2007; 287:1924-26. 9
I. Anesztézia kapcsán történő vizsgálat Vércsoport vizsgálat és ellenanyagszűrés Egészséges szülőnőknél, negatív anamnézis esetén nem szükséges. Pozitív anamnézis esetén (lepény tapadási rendellenességek, korábban a méhen végzett műtétek) javasolt. Helyi szokások meghatározóak! Magzati szívműködés ellenőrzése az anesztézia kivitelezése előtt Az analgesiához alkalmazott gyógyszerek hatással vannak a magzati szívműködésre. A magzati szívműködés detektálása az anesztézia előtt és után csökkenti a magzati szövődményeket. (A magzati szívműködés rutinszerű folyamatos regisztrálása nem szükséges.) 10
II. Az aspiráció megelőzése Tiszta folyadékok Tiszta folyadék kis mennyiségű fogyasztása javítja a szülőnő komfortérzetét, és nem emeli a szövődményeket. Császármetszés előtt 2 órával kis mennyiségű víz fogyasztása megengedhető. Szilárd táplálék Szilárd táplálék vajúdás alatti fogyasztása növeli a szövődményeket. Elektív császármetszés előtt 6-8 órás koplalás javasolt. Antacidok, H 2 -receptor blokkolók, metoclopromid Császármetszés előtt alkalmazott antacidok, H 2 -receptor blokkolók és metoclopromid alkalmazása csökkenti a szövődményeket. 11
III. Szülési fájdalomcsillapítás Gyógyszer nélküli fájdalomcsillapító módszerek Akupunktúra Akupresszúra Audioanalgézia Aromaterápia Hipnózis Masszázs Relaxáció HATÁSOS Macarthur AJ. Anesthesiology. 2008; 108:777-85. 12
III. Szülési fájdalomcsillapítás A gerincközeli érzéstelenítés alkalmazása és a szülés kimenetele A gerincközeli érzéstelenítés időzítése nem befolyásolja a császármetszés frekvenciáját. Az epidurális analgézia korai alkalmazása javítja a fájdalomcsillapítás minőségét és nem emeli a motoros blokkot és a szövődményeket. Nyugtassuk meg a beteget, hogy a gerincközeli érzéstelenítés nem növeli a császármetszés gyakoriságát. 13
III. Szülési fájdalomcsillapítás A gerincközeli érzéstelenítés és az előzetes császármetszés utáni hüvelyi szülés Javasolt ezekben az esetekben is a neuraxiális érzéstelenítés. Az epidurális érzéstelenítés alkalmazása emeli a hüvelyi szülés valószínűségét. Az epidurális katéter korai bevezetése alkalmazható a hüvelyi szülés fájdalomcsillapítására és az esetleges császármetszés érzéstelenítésére is. 14
III. Szülési fájdalomcsillapítás Az érzéstelenítés (epidurális vagy spinális katéter) korai alkalmazása szövődményes terhességek esetén Szülészeti és/vagy aneszteziológiai komplikáció esetén javasolt az epidurális vagy spinális katéter korai bevezetése, mellyel sürgősségi esetben elkerülhetővé válik az általános anesztézia szükségessége. 15
III. Szülési fájdalomcsillapítás Folyamatos epidurális érzéstelenítés Hatásosabb fájdalomcsillapítás biztosítható a parenterálisan adott opiátokhoz képest. Lokálanesztikumok kombinációja opiátokkal lehetővé teszi a helyi érzéstelenítő koncentrációjának csökkentését, amellyel javítható a fájdalomcsillapítás minősége, kisebb motoros blokk mellett. Hatásos fájdalomcsillapítás mellett a lehető legalacsonyabb lokálanesztetikum koncentráció alkalmazására törekedjünk ( 0,125% bupivacain)! 16
III. Szülési fájdalomcsillapítás Egyszeri spinális opiátok alkalmazása lokálanesztetikumokkal vagy nélkülük Hatásos, de rövid hatástartalmú fájdalomcsillapítás előrehaladott szüléshez. Hosszabb vajúdás és szülés esetén a katéter technika előnyben részesítendő. Helyi érzéstelenítő és opiát kombinációjával az analgézia minősége és időtartama javítható. 17
III. Szülési fájdalomcsillapítás Spinális tűk A postspinális fejfájás gyakoriságának csökkentése céljából a pencil-point tűk előnyben részesítendők. 18
III. Szülési fájdalomcsillapítás Kombinált spinális-epidurális fájdalomcsillapítás Gyors, hatékony szülési fájdalomcsillapítás biztosítható alkalmazásával. Neonatális és anyai szövődményeket nem emeli. A blokk felső szintje magasabb az egyszerű spinalis technikához képest, azonos dózisok mellett (akár 5 szegmenttel is, de csak elektív S. C. esetében) 19
III. Szülési fájdalomcsillapítás Betegvezérelt epidurális fájdalomcsillapítás Hatásos és rugalmas fájdalomcsillapítás, alacsonyabb dózisok alkalmazása mellett. Alkalmazásával fokozható a vajúdó elégedettsége. Nem jelent szignifikáns javulást a hagyományos módszerhez képest. Computer-integrated-PCEA (CI-PCEA): háttér infúzió adagolása függően a beteg által vezérelt dózisoktól Nagyobb betegelégedettség Munkacsoport ajánlása: Előnyben részesítendő a folyamatos infúzióval szemben. 20
IV. Lepényleválasztás anesztéziája Nincs általánosan javasolt módszer Epidurális érzéstelenítést követően, a beteg haemodinamikai stabilitása esetén, ennek további alkalmazása javasolt. Súlyos anyai vérzés/vérvesztés esetén, általános anesztézia végzendő. Aspiráció profilaxisról gondoskodni kell. A szedációt/érzéstelenítést óvatosan kell végezni, mivel a közvetlen postpartum időszakban a légzésdepresszió és az aspiráció veszélye nagyobb. A méh ellazítására nitroglycerint, illetve általános anesztézia esetén inhalációs anesztetikumok adhatók. 21
V. Császármetszés anesztéziája A császármetszés anesztéziája Általános anesztéziával rövidebb idő alatt tudunk műtéti anesztéziát biztosítani és az anyai hypotensio előfordulása is ritkább. Az 1 és 5 perces Apgar értékek általános anesztézia után azonban alacsonyabbak. Általános anesztézia esetén az anyai szövődmények aránya magasabb. Epidurális analgézia során hosszabb idő szükséges a műtéti anesztéziához és a fájdalomcsillapítás minősége is elmarad a spinális analgéziához képest. Kombinált spinális-epidurális érzéstelenítés esetén a műtéti anesztéziához szükséges idő lerövidíthető és javítható az anesztézia minősége az epidurális érzéstelenítéshez képest. A kombinált technika javasolt hosszabb beavatkozásokhoz, de az anesztézia bevezetésének idejét megnyújtja. 22
V. Császármetszés anesztéziája A Munkacsoport ajánlása A császármetszés anesztéziájának módszerét mindig egyénileg kell megválasztani, amit befolyásol a beteg szülészeti és aneszteziológiai állapota, a magzati rizikó, a beteg kérése és az aneszteziológus döntése. A gerincközeli érzéstelenítést előnyben kell részesíteni az általános anesztéziával szemben. Epiduralis szülési fájdalomcsillapítást követő császármetszés esetén, az epidurális analgézia elmélyítése javasolt. Általános anesztézia végzendő: Lepényleválás Magzati bradycardia Uterus ruptura Súlyos vérzés Epidurális érzéstelenítés esetén a postoperatív fájdalomcsillapításra epidurális opioidok javasoltak. 23
V. Császármetszés anesztéziája Hypotensio Okai: Csökkent szisztémás vascularis rezisztencia Csökkent perctérfogat Csökkent vénás visszaáramlás Pulzusszám csökkenése Intravénás folyadékterápia az anesztézia előtt Spinális anesztézia előtti intravénás folyadék csökkenti a hypotensio előfordulását a folyadékot nem kapott betegekhez képest. Ephedrine vagy phenylephrine 24 Mind az ephedrine, mind a phenylephrin alkalmas a gerincközeli érzéstelenítés során jelentkező hypotonia kezelésére. Anyai bradycardia hiánya esetén a phenylephrine részesítendő előnyben, mivel javítja a magzati sav-bázis statust.
V. Császármetszés anesztéziája Ephedrin Előnyök Kisebb fokú vasoconstrictio, mint az α- agonsiták esetében Emeli a vérnyomást, de az uteroplacenteris keringésre minimális hatása van Emeli a perctérfogatot a szív eredetű β1 receptorok stimulálása révén Hátrányok Nagyobb dózisok szükségesek Akut tolerancia (csökkent receptorszám, ellenreguláció, neurotranszmitter raktár kimerülése, recepor deszenzitizáció) Lassú hatásbeállás, hosszú hatástartam Csökkenti a magzati ph-t (nem jelentős) Phenylephrin Előnyök Hatásos (erős) Gyors hatásbeállás, rövid hatástartam Vasoconstrictor Csökkenti a hányinger, hányást Nem okoz magzati acidózist Krisztalllod infúzióval hatásosan kezeli a hypotenziót Hátrányok Bradycardia Rövid hatástartam miatt infúziós adagolás 25
V. Sürgősségi esetek Masszív szülészeti vérzés 26 Minden 4. percben elvesztünk egy édesanyát szülészeti vérzés következtében (140000 nő/év) ACOG 2006. Masszív szülészeti vérzés adekvát ellátásához intézeti protokoll és feltételek szükségesek. Nagylumenű iv. katéterek Uterotonikumok alkalmazása (ACOG 2006.) Időben elvégzett sebészeti beavatkozás (ACOG 2006.) Folyadékmelegítő Testmelegítő Vérbank Túlnyomásos folyadék és vérpótlásra alkalmas berendezések. Az elvesztett vérmennyiséget az egészségügyi személyzet mindig alulbecsüli! (kivétel az aneszteziológusok)
V. Sürgősségi esetek Masszív szülészeti vérzés Rekombinált aktivált VII. Faktor (rviia) Nem csak faktorhiány miatti, hanem thrombocyta defektushoz társuló vérzések csillapításában is klinikai jelentőséggel bír: intenzív thrombin generáció erélyes thrombocyta aktiváció stabil koagulum képzés thrombocyta funkció fokozása Szülészeti gyakorlatból van a legtöbb tapasztalat Végső esetben kerül alkalmazásra Alkalmazásából eredő szövődmények nehezen meghatározhatók, az esetek alacsony száma miatt Kifejezett acidózis esetén csökken a hatásossága! 27
V. Sürgősségi esetek Invazív haemodinamikai monotorizálás A rendelkezésre álló tudományos vizsgálatok nem elégségesek evidenciák meghatározására Rutinszerű invazív monitorizálás nem csökkenti az anyai morbiditást súlyos praeeclampsiában. Invazív haemodinamikai monitorizálás szükségességét egyedileg kell mérlegelni. 28
V. Sürgősségi esetek Nehéz intubálás A légútbiztosításhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek biztosítása csökkenti az anyai, magzati szövődményeket. A várhatóan nehéz intubáláshoz időben (jóval a szülés tervezett ideje előtt) fel kell készülni. Nehéz intubálás esetén protokoll álljon rendelkezésre! Intubálás képtelenség esetén a lélegeztetést maszkkal (cricoid nyomással), laryngeál maszkkal kell biztosítanai, majd a beteget fel kell ébreszteni, illetve sebészi úton kell a szabad légutat biztosítani. 29
Mallampati besorolás A nehéz intubálás valószínűsége 11,3-szoros C IVben a C I-hez képest. A terhesség folyamán a Mallampati változik, a C IV aránya a 12. hétről a 38. hétre 34%-al emelkedik. Várhatóan nehéz intubálás esetén a vajúdás korai fázisában epiduralis kanül bevezetése javasolt. Pilkington S. Br J Anaesth 1995. 30
Elhízás és terhesség Mhyre JM. Int Anesthesiol Clin. 2007; 45:51-70 A terhesség alatti elhízás prevalenciája 6-28% közötti. A kövér terhesek száma az elmúlt évtizedben megduplázódott. Az anesztéziából eredő anyai halálozásban jelentős szerepet játszik. Intubálási nehézségek Postoperatív időszak Hypoventilláció Elégtelen monitorizálás Cooper GM. Br J Anaesth. 2008; 100:17-22. 2003-2005 között 6 édesanya halt meg UK-ban anesztézia következtében. 4 betegnél az obesitas szerepe kimutatható volt. Légútbiztosítási nehézségek Gyógyszer adagolási hiba (iv bupivacain) További 31 esetben a postoperatív szövődmények vezettek anyai halálhoz (nem közvetlenül az anesztézia) Ezekben az esetekben is az obesitas volt a vezető rizikótényező. Vérzés Sepsis Oxytocin Praeeclampsia 31
Az elhízás prevalenciája reproduktív korú nők között az USA-ban 1999/2000 2001/2002 2003/2004 12-19 év között túlsúlyos: 95 percentil 20-39 év kövér: BMI 30 kg/m 2 20-39 év nagyon kövér BMI 40 kg/m 2 Macarthur AJ. Anesthesiology. 2008;108:777-85. 32
Elhízás és terhesség Szövődmények Magas vérnyomás és praeeclampsia Gestációs diabetes Húgyúti infekciók Macrosomia Elhúzódó vajúdás Magas császármetszési arány (3x) Postpartum vérzések Postpartum myocardiopathiák Neonatális szövődmények Emelkedett kórházi tartózkodás és költségek Aneszteziológiai nehézségek Vénabiztosítás Hosszabb tűk szükségessége Regionális technikák kivitelezési nehézségei Magas sikertelenségi arány Nehéz intubálás, aspiráció Masszív szülészeti vérzés magasabb aránya Thromboemboliás szövődmények Hosszabb műtéti idő Sebfertőzések 33 Magzati érdekből végzett sürgősség, az anya jelentős veszélyeztetésével jár
Elhízás és terhesség Ajánlások (Vallejo MC. Curr Opin Anaesthesiol. 2007; 20:175-80.) Valamennyi regionális technika alkalmazható Kivitelezéshez az ülő pozíció javasolt Magas spinális blokk veszélye Kb. 40%-al alacsonyabb MLAC! Alacsonyabb PDPH arány (Epidurális zsírszövet, kevesebbet mozognak) Minden kövér terhes esetében nehéz intubálásra kell felkészülni Postoperatív időszakban légzési szövődmények megelőzése SZAP Korai mobilizáció 34
V. Sürgősségi esetek Szívbetegségek Az anyai halálozásban vezető helyen állnak UK-ban 1991-2002 közötti anyai halálesetek 30%-áért felelnek Ischaemiás szívbetegség USA: 6,2/100000 szülés Kanada 1,1/100000 szülés Rizikó faktorok Anyai életkor>30 év Magas vérnyomás Diabetes USA: postpartum periód is Kanada csak szülésig Az artériás eredetű szövődményekből (MI, aorta disszekció, agyi ischaemia) eredő anyai halálozás és a pulmonális embóliából eredő anyai halálozás az utóbbi években megegyezik. 35
V. Sürgősségi esetek Szívbetegségek Peripartum cardiomyopathia Korábban egészséges nőnél kialakult szívelégtelenség a terhesség utolsó hónapjában, vagy a szülés utáni 5 hónapban. A bal kamra szisztolés funkciójának elégtelensége. Diagnózis: echocardiográfia (EF<45%) Incidencia: 1:5000 élve szülésre Mortalitás: 50%; az összes anyai halál eset 8%-a. A betegek közel felét a gyermekágyas időszakban elveszítjük. 36
V. Sürgősségi esetek Cardiopulmonalis resusutitatio Az irodalmi adatok nem elégségesek a CPR hatásosságának megítéléséhez várandós nők esetén. AHA szerint 24. hét fölött a legjobb magzati túlélés úgy biztosítható, ha az újszülött az anyai szívmegállást követően 5 percen belül megszületik. 37
Összefoglalás Cyna AM, Dodd J. Lancet. 2007; 370:640-2. Az epidurális szülési fájdalomcsillapítás hatásosabb módszer, mint a nem regionális technikák. Alacsony koncentrációjú lokálanesztetikumok alkalmazásával csökkenthető a császármetszés frekvenciája. Előrehaladott vajúdás esetén a single-shot spinális anesztézia alkalmazható. 38
Összefoglalás Cyna AM, Dodd J. Lancet. 2007; 370:640-2. A császármetszés javasolt aneszteziológiai módszere a spinális érzéstelenítés: Egyszerű, gyors hatásbeállás Alacsony sikertelenségi ráta Minimális gyógyszerdózis Kiváló izomrelaxáció Spinális anesztézia során jelentkező anyai hypotensio kezelésére javasolt: Intravénás folyadék Phenylephrine vagy ephedrine Alsó végtagi kompresszió A spinális anesztéziához javasolt 25-27 G pencil-point tűk alkalmazása, mellyel megelőzhető a PDPH. 39
Összefoglalás Cyna AM, Dodd J. Lancet. 2007; 370:640-2. Praeeclampsiás betegek általános anesztéziában végzett császármetszésekor intubáláskor hipertóniás krízis, illetve légútbiztosítási nehézség léphet fel. A hypertoniás krízis megelőzéséhez az indukció során rövid hatású opiátok (remifentanil) adható. Regionális fájdalomcsillapítás előnyben részesítendő a praeeclampsiás betegek között. Praeeclampsiás betegek császármetszéséhez a singleshot spinális technika javasolt, amennyiben nincs hypovolaemia és ha thrombocytaszám >75000/μl. 40
Vérnyomáscsökkentés 41 Labetalol csökkenti az agyi perfúziós nyomást a vérnyomás csökkentésével és fenntartja az agyi és uteroplacentáris keringést.
Összefoglalás Cyna AM, Dodd J. Lancet. 2007; 370:640-2. Az utolsó LMWH adagolás és az epidurális kanül behelyezése közötti idő 12, valamint az epidurális kanül eltávolítása után minimum 2 órával később adható a következő adag. Légútbiztosítási nehézség esetén laryngeal maszk és bougie alkalmazása javasolt. 42
Szövődmények Szövődmény Epidurális haematoma Vizsgálatok száma Egyéni rizikó (. ban 1 eset ) Eset/1.000. 000 8 183.383 5 Epidurális infekció 13 109.882 9 Maradandó neurológiaia károsodás Átmeneti neurológiai károsodás 9 256.979 4 15 3887 257 Átmeneti + 21 4343 230 ismeretlen károsodás Törekedni kell alacsonyabb koncentrációjú 43 lokálanesztetikumok használatára!
150 év Queen Victoria received chloroform during the birth (John Snow 1853) 1952. Nicholson Eastman et Louis Hellmann anaesthesia indeed is becoming a greater hazard than the operation itself 50 év the story dramatically changed 44 A szülészeti anesztézia minősége és biztonsága jelentősen javult az elmúlt 2 évtizedben!