Csont és ízületi érintettség SLEben A tartós szteroid kezelés mellékhatásai Géher Pál dr.
Az SLE kritériumai 1. Malar rash 2. Discoid lupus 3. Fotoszenzitivitás 4. Szájfekélyek 5. Arthritis 6. Serositis 7. Vese betegség 8. Neurológiai tünetek 9. Haematológiai eltérések 10.Immunológiai eltérések 11.ANA
Arthritis Nem erozív, két vagy több ízületet érint, duzzanat vagy ízületi folyadékgyülem, érzékenység.
Erózió
Deformáló arthritis: ritkaság
Deformáló arthritis RA-ban
Az SLE kezdeti tünetei 60 50 40 30 20 10 0 Arthritis Bőrkiütés Vese Láz Serositis
Az SLE tünetei a betegség során 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Arthritis Bőrkiütés Láz Vese Kp.idegr. Pleuritis Hajhullás
Ízületi érintettség SLE-ben 74 % 85 %
Ízületi érintettség SLE-ben Kezdetben: 50 év alatt: 71 % 50 év felett: 52 % Lefolyás során: 50 év alatt: 73 % 50 év felett: 85 %
Leggyakrabban érintett ízületek Kéz PIP Kéz MCP Térd Csukló
A kéz ízületei DIP PIP MCP
Arthralgia SLE-ben MCP, csukló, MTP ízületek, 24-28 órás fájdalom, Vándorló ízületi fájdalom.
Az arthritis kezelése SLE-ben Fájdalomcsillapító. Nem szteroid gyulladáscsökkentők. Antimaláriás készítmény (Delagil). Kortikoszteroid. Immunszuppresszió. Lokális kezelés. Fizioterápia.
Az arthritis gyógyszeres kezelésének irányelvei SLE-ben 1. Antimaláriás készítmények 2. és/vagy kortikoszteroid 3. NSAID- rövid ideig, 4. Szteroid csökkentés vagy elégtelen szteroid esetén 1. azathioprin, 2. methotrexate, 3. Mycophenolate.
Egyetértés a szakértők közt a gyógyszeres kezelésről Methotrexate Mycophenolate Azathioprine Szteroid NSAID Antimalariás 0 2 4 6 8 10
Terápiás algoritmus SLE-ben Életet vagy szervet veszélyeztet-e? Igen Immunszuppreszió, nagy dózisú steroid, plazmaferezis, stb. Igen Nem Analgeticum, lokális steroid, NSAID, Delagil Nem Kis dózisú steroid
NSAID mellékhatások Gyomor-, bélrendszeri vérzés Tenzióemelkedés Víz visszatartás Máj károsítás Szív elégtelenség
Delagil 250 mg chloroquin. Antimaláriás szer. Mellékhatás: retinopathia. 6 havonta szemészeti kontroll (szemfenék vizsgálata).
Csont és ízületi érintettség SLEben A tartós szteroid kezelés mellékhatásai Géher Pál dr.
Orvosi Nobel díj 1949. Philip S. Hench E.C Kendall Tadeusz Reichstein (1896-1964) (1880-1972) (1897-1996) A mellékvese kéreg hormonjai hatásának, kémiai szerkezetének és biológiai jelentőségének felfedezéséért
Kortikoszteroidok használata az orvostudománmyban Mellékvese kéreg elégtelenség Vese betegségek Allergia Szemészeti betegségek Gyulladásos bélbetegségek Haematológiai betegségek Transzplantáció Autoimmun betegségek Asthma bronchiale Myasthenia gravis Dermatitis Agyödéma Krónikus hepatitis Sokk szindróma Diagnosztikai tesztek
Elsővonalbeli szer reumatológiai Polymyalgia rheumatica Óriássejtes arteritis Vasculitis Autimmun betegségek indikációban Jan Van Eyck (c. 1385 1440)
Kortikoszteroid kezelés formái Hatástartam Rövid (<12 óra) Közepes (24 óra) Hosszú (>24 óra) Kezelési időtartam Rövid (<10 nap) Közepes (10-30 nap) Tartós (>30 nap) Terápiás séma Egyszeri Napi többszöri Másnaponta Pulzus Terápiás dózis Alacsony (<5mg prednisolone) Közepes (5-20 mg) Magas (>20 mg) Nagyon magas (>50 mg/m 2 /nap) Pulzus (>150 mg/m 2 /nap)
Az egyes glucocortikoidok hatásai Mineralocorticoid hatás Glycogen lerakódás Gyulladáscsökkentés Hydrocortisone 1 1 1 Cortisone 0.8 0.8 0.8 Corticosterone 15 0.3 0.3 Aldosterone 3000 0.3 0 Prednisolone <1 4 4 Prednisone <1 3 3 9α- 125 10 10 Fludrocortisone Triamcinolone 0 5 5 Dexamethasone 0 25 25 Betamethasone 0 25 25 Haynes RC, Murad F. Pharm. Basis of Ther. MacMillan,NY, 1980
Egyenlő dózisok Dexamethason Methylprednisolon Prednison Prednisolon Cortisol 0 5 10 15 20 25
Biológiai fél életidő Dexamethasone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Cortisol 0 10 20 30 40 50 óra
Glukokortikoidok Hydrocortison Fluocortolon Parametason Betametason Dexametason Methylpred -nisolon Prednisolon Triamcinolon Prednyliden Rimexolon Diflazacort Cloprednol Prednison Cortison Meprednison Cortivazol Mazipredon
Betamethason Diprophos inj. (betametason-nafoszfát ill. dipropionát)
Hydrocortison Cortef tbl. Hidrokortizon-Human inj. Hydrocortison inj. Solu-Cortef inj.
Triamcinolon Kenalog inj. Polcortolone tbl.
Prednisolon tbl. Prednisolon
Methylprednisolon Depo-Medrol inj. Medrol tbl. Metilprednizolon- Human tbl. Methypred tbl. Solu-Medrol inj.
Dexamethason Dexa-ratioopharm inj Oradexon inj.
Injekciós készítmények forgalma 2008-ban Oradexon SoluMedrol DepoMedrol Kenalog Hydrocortison 8000 364000 40000 303000 560000 Diprophos 20004000 0 5000000 10000000 15000000 20000000 25000000
Tabletták forgalma 2008-ban Prednisolon 1200000 Methypred 3200 Medrol 2293000 Polcortolone 133000 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000
Prednison Rectodelt kúp
A kortikoszteroidok mellékhatásai Mellékvesekéreg gátlás Folyadék visszatartás Vércukor szint emelés Fehérvérsejtszám emelése Vérnyomás emelkedés Növekedés gátlása Sebgyógyulás gátlása Izomsorvadás Izomgyengeség Lelki zavarok (alvászavar, ingerlékenység, depresszió, mánia) Menstruációs zavar Fertőzésekre esékenység Gyomorfekély.
Csontelhalás
Csontritkulás
Szürkehályog
Zsíranyagcsere Cushingoid alkat Megváltozott zsíreloszlás
Kölcsönhatások Aszpirin Kumarin Inzulin INH Antidiabetikumok Antacidok Orális kontraceptív szerek
Mellékhatások minimalizálása Biztos diagnózis Rövid hatástartamú kortikoszteroid Alacsonyabb dózis Rövid kezelési idő (5-7 nap) Kombinációs kezelés (+gyulladácsökkentő)
A mellékhatások kivédési lehetőségei Osteoporosis: - antiporotikus kezelés (D vitamin, Kálcium) Diabetes: - szénhidrátszegény diéta tartása Fertőzés: - védőoltás, személyi és környezeti higiéne Vérnyomás emelkedés: antihipertenzív kezelés
Mellékhatás kivédése Betegség aktivitás monitorozása (dóziscsökkentés lehetősége) Mellékhatásokra folyamatos ellenőrzés (szemészet, vércukor, vérnyomás, ODM, stb.) Korai felismerés (a beteg szerpe: infekció, stb.)
Kortikoszteroid elvonás Alacsony kezelési időtartam: nyugodtan Közepes kezelési időtartam (10-30 nap): fokozatosan 1-2 hétig Tartós kezelés: Gyógyszerváltás rövid hatású kortikoszteroidra A napi adagolás egyszerűsítése Fokozatos dóziscsökkentés (hetek-hónapok)
Kis dózisú steroid Legfeljebb 15 mg prednisolon Mellékhatások: - Anyagcsere - Szem -Bőr - Gyomor-bélrendszer