A mellkasi sebészet alapjai Kisállatok mellkasi sebészete Dr. Németh Tibor, PhD tanszékvezető egyetemi docens direkt hatás a légzési, a szív-és érrendszerre a mellkasi szervek és a pleura intoleranciája a fizikális manipulációkra (adhaesiók) a serosával borított felületek nedvesítésének fokozott jelentősége a mellkasi szervek óvatos manipulációja körültekintő vérzéscsillapítás tamponálás helyett inkább sebészi szívás A mellkasi sebészet alapjai Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett! - hosszú műszerek - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők A mellkasi sebészet alapjai Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett! - hosszú műszerek - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők A mellkasi sebészet alapjai Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett! - hosszú műszerek - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők A mellkasi sebészet alapjai Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett! - hosszú műszerek - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők 1
A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai A feltételrendszer elemei - altatógép (asszisztált / kontrollált lélegeztetés) - félig zárt / zárt rendszer - nyákszívó - monitoring (pulzoximéter, EKG, kapnográf) - aneszteziológus (-asszisztens) A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai A mellkasi beteg előkészítése anesztéziához - ASA kategorizálás (ASA IV., V.) - keringési, légzési és sav-bázis stabilizáció - mellkasi szabad gáz és folyadék eltávolítása - szőrtelenítés - a belső hőmérséklet fenntartása A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai Premedikáció - sedatio (benzodiazepinek, 2 agonisták) - analgesia (opiátok: butorphanol,buprenorphine, nalbuphine) Indukció - iv. indukció (propofol) - "maszk" indukció (sevoflurane) A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Lateralis thoracotomia Median sternotomia Fenntartás - isoflurane, sevoflurane /oxigén - dinitrogén oxid kontraindikált (!) A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei A mellkas anatómiája Bal oldali nézet Lateralis thoracotomia Median sternotomia 2
A mellkas anatómiája Bal oldali nézet A mellkas anatómiája Bal oldali nézet A mellkas anatómiája Bal oldali nézet A mellkas anatómiája Jobb oldali nézet A mellkas anatómiája Jobb oldali nézet Lateralis thoracotomia 3
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Lateralis thoracotomia (jobb vagy bal oldali) - az egyik mellkasfél feltárási lehetősége - bordaresectióval vagy nélkül - az oldal érintettségének pontos diagnózisa - intercostalis éles behatolás - a sebterpesz behelyezése - circumcostalis varratokkal való mellkaszárás - a mellkas légtelenítése - mellkas-drainage drainage A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Indikáció Bordaköz - mellkasi trachea 3 (j) - nyelőcső (cran.) 3-4 (j,b) - nyelőcső (szívbázis) 4-5 (j) - nyelőcső (caud.) 7-8 (j,b) - PDA, PRAA 4 (b) - cran. tüdőlebeny, pericardium 5 (j,b) - med. tüdőlebeny 6 (j) - caud. és access. tüdőlebeny 5-6 (j,b) Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia 4
Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia Lateralis thoracotomia 5
Lateralis thoracotomia A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Lateralis thoracotomia Median sternotomia A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia - median feltárás - teljes behatolási lehetőség a pleurális térbe - oszcillációs fűrész - 8-as feszítőhurkos sternum-zárás - cerclage-drót A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia 6
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia - median feltárás - teljes behatolási lehetőség a pleurális térbe - oszcillációs fűrész - 8-as feszítőhurkos sternum-zárás - cerclage-drót A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Median Sternotomia Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek Mellkasi trauma Mellkasi nyelőcső-obstrukció (Botallo vezeték okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA) (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA) Lobectomia Hernia diaphragmatica Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek Mellkasi trauma Mellkasi nyelőcső-obstrukció (Botallo vezeték okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA) (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA) Lobectomia Hernia diaphragmatica 7
Bevezetés Kórokok A betegszám 15%-a sürgősségi eset (Kolata et al. 1974) A traumás esetek 26-90%-a mellkassérülés (Whitney & Mehlhaff 1987, Fullington & Otto 1997, Vnuk et al. 2004) Mellkassérülés = vérkeringési + légzési szervrendszer együttes érintettsége (Kirby 2004) Kórokok Kórokok Toronyház szindróma Toronyház szindróma Autóbaleset Kórokok Kórokok Toronyház szindróma Autóbaleset Harapás Toronyház szindróma Autóbaleset Harapás Lövés 8
Kórokok Lokalizáció Toronyház szindróma Autóbaleset Harapás Lövés Fedett vagy nyílt mellkassérülés Lokalizáció Lokalizáció Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Lokalizáció Lokalizáció Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) 9
Lokalizáció Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) ARD # Akut Respirációs Distressz Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium) ARD # Akut Respirációs Distressz Klinikai tünetek (6 stádium): ARD # Akut Respirációs Distressz Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe ARD # Akut Respirációs Distressz Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe 2. Tachypnoe ARD # Akut Respirációs Distressz Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe 2. Tachypnoe 3. Dyspnoe 10
ARD # Akut Respirációs Distressz Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe 2. Tachypnoe 3. Dyspnoe 4. Légzést könnyítő testtartás ARD # Akut Respirációs Distressz Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe 2. Tachypnoe 3. Dyspnoe 4. Légzést könnyítő testtartás 5. Labiális légzés (macska!) ARD # Akut Respirációs Distressz Oxigenizáció ARD (folytatás) Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe 2. Tachypnoe 3. Dyspnoe 4. Légzést könnyítő testtartás 5. Labiális légzés (macska!) 6. Cyanosis ARD (folytatás) Oxigenizáció Hypoxaemia ARD (folytatás) Oxigenizáció Hypoxaemia Szöveti hypoxia 11
ARD (folytatás) ARD (folytatás) Oxigenizáció Hypoxaemia Szöveti hypoxia Respirációs acidózis Oxigenizáció Hypoxaemia Szöveti hypoxia Respirációs acidózis Asphyxia ARD (folytatás) Oxigenizáció Hypoxaemia Szöveti hypoxia Respirációs acidózis Asphyxia Lokalizáció Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium) ARD + A felső légutak sérülései Gége-, légcső Ruptura Haematoma Laceratio A felső légutak sérülései Fizikális tünetek Nyílt sérülés Szűkülési zörej Emphysema Belégzési dyspnoe: gége, nyaki légcső Kilégzési dyspnoe: mellkasi légcső, főbronchus 12
A felső légutak sérülései A felső légutak sérülései RTG Emphysema Pneumomediastinum Pneumoperitoneum RTG Emphysema Pneumomediastinum Pneumoperitoneum A felső légutak sérülései A felső légutak sérülései RTG Tracheobronchoscopia (!) Emphysema Pneumomediastinum Pneumoperitoneum Dr. Psáder Roland gyűjteményéből A felső légutak sérülései Konzervatív terápia oxigenizáció (maszk, orrszonda, tracheostomia, tubus) szedáció (ACE, benzodiazepin) iv. szteroid (oedema!) iv. furosemide analgézia (NSAID, opiát agonista/antagonista) A felső légutak sérülései Sebészi terápia műtét: sebészi rekonstrukció» debridement» suturatio» tracheostomia 13
A felső légutak sérülései Lokalizáció Sebészi terápia műtét: sebészi rekonstrukció» debridement» suturatio» tracheostomia Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium) A tüdőparenchyma sérülései A tüdőparenchyma sérülései Tüdőcontusio tüdőoedema tüdővérzés tüdő-laceratio Fizikális tünetek ARD változatos, függ a» súlyosságtól (laceratio+vérzés)» kiterjedéstől (egy vagy több tüdőlebeny)» oldaliságtól (egy- vagy kétoldali) A tüdőparenchyma sérülései A tüdőparenchyma sérülései RTG tünetek tüdőoedema 1. RTG tünetek tüdőoedema 2. Interstitialis rajzolat Alveolaris rajzolat 14
A tüdőparenchyma sérülései A tüdőparenchyma sérülései RTG tünetek tüdővérzés RTG tünetek tüdő-laceratio (atelectasia+ptx) Kevert rajzolat: interst.-alv. A tüdőparenchyma sérülései A tüdőparenchyma sérülései Konzervatív kezelés oxigenizáció (maszk, orrszonda, oxigénketrec) szedáció (ACE, benzodiazepinek) analgézia (NSAID, opiát agonista/antagonista) hypotenzív reszuszcitációs (infúziós) terápia» lassú, alacsony dózisú kolloid+krisztalloid» infúziós pumpa Sebészi kezelés körülírt, egy-két lebenyt érintő» tüdővérzés» tüdő-laceratio thoracotomia partialis lobectomia A tüdőparenchyma sérülései A tüdőparenchyma sérülései Sebészi kezelés körülírt, egy-két lebenyt érintő» tüdővérzés» tüdő-laceratio thoracotomia partialis lobectomia total lobectomia Sebészi kezelés körülírt, egy-két lebenyt érintő» tüdővérzés» tüdő-laceratio thoracotomia partialis lobectomia total lobectomia 15
A tüdőparenchyma sérülései Lokalizáció Sebészi kezelés körülírt, egy-két lebenyt érintő» tüdővérzés» tüdő-laceratio thoracotomia partialis lobectomia total lobectomia Felső légutak (légcső, főbronchusoksérülései) Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium) A pleuratér sérülései A pleuratér sérülései PTX Traumás haemothorax Traumás rekeszsérv PTX Traumás haemothorax Traumás rekeszsérv A pleuratér sérülései A pleuratér sérülései PTX tompa mellkasi traumák 20-63%-ában (Vnuk et al. 2004, Whitney & Mehlhaff 1987) nyílt mellkastraumák 100%-ban PTX RTG zárt vs. nyílt vs. tenziós ARD dobos/doboz kopogtatási hang távoli alaplégzés 16
A pleuratér sérülései A pleuratér sérülései PTX tap before rad vs. rad before tap PTX tap before rad vs. rad before tap javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis -egyszeri leszívás - kontroll A pleuratér sérülései A pleuratér sérülései PTX PTX tap before rad vs. rad before tap javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis -egyszeri leszívás - kontroll...ha sikertelen, 2. mellkasdrainage - rendszeres/konstans szívás -kontroll A pleuratér sérülései Lokalizáció PTX tap before rad vs. rad before tap javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis -egyszeri leszívás - kontroll...ha sikertelen, 2. mellkasdrainage - rendszeres/konstans szívás -kontroll Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)...ha sikertelen, 3. thoracotomia / sternotomia - lobectomia 17
A mellkasfal sérülései A mellkasfal sérülései Harapás!!! Shamir et al (JSAP, 2002) 185 harapott kutya, 11 harapott macska Leggyakoribb: hím, 10 kg kutyák mellkassérülése Lövés Szúró/Szakító hatás Fizikális tünetek ARD + Fedett vagy nyílt mellkasfali folytonossághiány Bőrtünet mellkas állapota!!! (Davidson 1998) Mortalitás = mellkas állapota!!! (McKiernan et al 1984, Davidson 1998, Shamir 2002) A mellkasfal sérülései A mellkasfal sérülései RTG kétirányú RTG kétirányú Dr. Csébi Péter gyűjteményéből A mellkasfal sérülései Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek Terápia Sebészi triász : 3» ARD» mellkasfalsérülés» RTG lelet Exploráció Lobectomia (?) Mellkasfal-rekonstrukció Mellkas-drainage Mellkasi trauma Mellkasi nyelőcső-obstrukció (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA) (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA) Lobectomia Hernia diaphragmatica 18
Nyelőcső-obstrukció Fogalma a nyelőcső lumenének részleges vagy teljes elzáródása (obturáció, striktura, kompresszió) helyeződés szerint: garat mögötti, nyaki, mellkasi Előfordulás - kutya, macska - fiatal, játékos egyedek - idegen test (csont, kavics, játék, lineáris tárgy) Kórelőzmény West Highland White Terrier!!! Akut vagy krónikus lefolyás konkrét megfigyelés nyálzás, eruktáció öklendezés (regurgitáció) nyelés után, emésztetlen formában megtartott étvágy, szomjúságérzet köhögés (aspiráció) Diagnosztika kórelőzmény a nyelőcső-elzáródás helyi tünetei (garattájéki, nyaki) Rtg (nativ, poz. kontraszt) nyelőcsőszondázás endoszkópia Nativ RTG Nyaki nyelőcső-obturáció Nativ RTG Pozitív kontraszt oesophagographia Szívbázis előtti Cardia előtti 19
Pozitív kontraszt oesophagographia Diagnosztika kórelőzmény a nyelőcső-elzáródás helyi tünetei (garattájéki, nyaki) Rtg (nativ, poz. kontraszt) nyelőcsőszondázás endoszkópia Terápia Garat mögötti: - szájüreg felőli eltávolítás Nyaki: - a garaton keresztül cranialis irányba masszálva; ha nem sikerült,... - endoscopiás eltávolítás; ha nem sikerült,... - sebészi feltárás - visszajuttatás a garat felé masszázzsal; ha nem sikerült,... - nyaki nyelőcsőmetszés Terápia Mellkasi: - a szívbázis előtt - endoszkópos eltávolítás ha nem sikerült - mellkasi nyelőcsőmetszés vagy rezekció - a cardia előtt - endoszkópos eltávolítás ha nem sikerült - az idegen test gyomorba juttatása szondával ha nem sikerült vagy nem javallt - mellkasi nyelőcsőmetszés vagy rezekció Terápia Nyaki oesophagotomia Nyelőcsőmetszés vagy - rezekció - preventív iv. antibiotikum - kettős izolálás - a nyelőcsőfal életképessége (?) - oesophagotomia/resectio - egy vagy két rétegű varrat - monofil varróanyag 20
Nyaki oesophagotomia Mellkasi oesophagotomia Mellkasi oesophagotomia Mellkasi oesophagotomia Mellkasi oesophagotomia Mellkasi oesophagotomia Egyrétegű átöltő futóvarrat 21
Mellkasi oesophagotomia Utókezelés Kétrétegű átöltő futóvarrat 1. mucosa-submucosa submucosa 2. submucosa-musc-adv parenterális táplálás (infúzió vagy gasztrosztóma) antibiotikum H2 antagonizálás kontroll RTG Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek Mellkasi trauma Mellkasi nyelőcső-obstrukció (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA) (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA) Lobectomia Hernia diaphragmatica Lobectomia egy vagy több tüdőlebeny sebészi eltávolítása Indikáció Lobectomia - egy vagy két lebenyre kiterjedő neoplasma, tályog, idegen test okozta elváltozás - roncsolt, kollabált tüdőlebeny - spontán pneumothoraxot okozó tüdőlézió - tüdőlebeny-csavarodás Diagnózis Lobectomia - légzőszervi tünetek - LL és DV röntgenfelvételek - bronchoscopia - cytológia 22
Lobectomia Tüdődaganat Műtét Lobectomia - jobb vagy bal oldali lateralis thoracotomia - a tüdőlebeny izolálása - partialis lobectomia matracvarratokkal - lobectomia érlekötések - mellkas-drainage vagy staplerrel kétrétegű futóvarrat Partialis lobectomia Tüdőlebeny-laceratio Lobectomia Műtét - jobb vagy bal oldali lateralis thoracotomia - a tüdőlebeny izolálása - partialis lobectomia matracvarratokkal vagy staplerrel - lobectomia érlekötések kétrétegű futóvarrat - mellkas-drainage Lobectomia Tüdődaganat Lobectomia Tüdődaganat 23
Utókezelés Lobectomia - ketrecnyugalom - monitoring - analgesia (butorphanol, NSAID) - kontroll Rtg. Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek Mellkasi trauma Mellkasi nyelőcső-obstrukció (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA) (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA) Lobectomia Hernia diaphragmatica Hernia diaphragmatica Hernia diaphragmatica A rekesz: Budras:Atlas der Anatomie des Hundes - izmos-inas lemez - hasüreg-mellüreg elválasztása - szerepe a légzésben, hasprésben - 6 embrionális szegmensből fejlődik Meghatározás: hasi szervek helyzetváltozása a mellüregbe a rekesz veleszületett vagy szerzett, normális vagy rendellenes folytonossági hiányán keresztül a klinikai tünetek egyrészről a mellkasi szervek komprszziójából, másrészt a helyzetváltozást szenvedett hasi szervek morfológiai illetve funkcionális károsodásából adódnak Hernia diaphragmatica Csoportosítás: a.,veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált Hernia diaphragmatica Csoportosítás: a.,veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált 24
Meghatározás PPDH diagnosztika Natív RTG - peritonealis és a pericardialis üreg közötti rendellenes kommunikáció - hasi szervek bejutása a pericardium üregébe (máj, vékonybél, cseplesz) PPDH diagnosztika Pozitív kontraszt RTG (BaSO 4 ) Meghatározás PPDH - peritonealis és a pericardialis üreg közötti rendellenes kommunikáció - hasi szervek bejutása a pericardium üregébe (máj, vékonybél, cseplesz) Hernia diaphragmatica Csoportosítás: a.,veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált Meghatározás Hiatus Hernia (HH) - a cardia és/vagy a gyomor egy részének bejutása a mellüregbe a hiatus oesophageuson át Hiatus Hernia (HH) Csúszó (axialis vagy sliding) HH 25
Hiatus Hernia (HH) Hiatus Hernia (HH) Csúszó (axialis vagy sliding) HH Csúszó (axialis vagy sliding) HH Hiatus Hernia (HH) Hiatus Hernia (HH) Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery Gördülő (paraesophagealis) HH Gördülő (paraesophagealis) HH Hiatus Hernia (HH) Hernia diaphragmatica Csoportosítás: a.,veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery Gördülő (paraesophagealis) HH b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált 26
Hernia diaphragmatica traumatica Előfordulás: - macska kutya Kórok: - autóbaleset - toronyház-szindróma - penetráló sérülés Hernia diaphragmatica traumatica Kórfejlődés: függ: kórelőzmény ideje sérvkapu mérete (kizáródás) diszlokált szervek és állapotuk (máj, gyomor, bél, lép stb.) mellkasi szervek állapota szisztémás következmények - sokk - ARD Hernia diaphragmatica traumatica Diagnózis általános vizsgálat a mellkas és a has részletes vizsgálata kiegészítő vizsgálatok differenciál diagnosztika Hernia diaphragmatica traumatica Általános vizsgálat apátia, gyengeség ülő vagy fekvő testhelyzet tachypnoe, dyspnoe (inspirációs) cianotikus / livid nyálkahártyák elhúzódó kapilláris újratelődési idő Hernia diaphragmatica traumatica Részletes vizsgálat Vérkeringés: - sokk - tachycardia - szívtompulat / punctum max. módosulása Hernia diaphragmatica traumatica Részletes vizsgálat Mellkas: Megtekintés - dyspnoe Hallgatózás - felerősödött alaplégzés - respiratio nulla - abnormális hangok (bél) 27
Hernia diaphragmatica traumatica Részletes vizsgálat Hernia diaphragmatica traumatica Részletes vizsgálat Mellkas: Kopogtatás - kóros rekeszvonal - körülírt tompulat (máj, lép) - horizontális tompulat (folyadék) - hangzatos dobos (gyomor, bél) Hasüreg: Tapintás - kiürült hasüreg Hernia diaphragmatica traumatica Kiegészítő vizsgálatok Hernia diaphragmatica traumatica Natív RTG RTG: - nativ LL és DV mellkasi felvétel - a rekeszvonal és az epigastrium is (!) - mellkasi szervek (tüdőlebenyek, szív) - szabad mellkasi tartalom (folyadék) - kóros mellkasi képletek (gyomor, lép) - az epigastrium szerveinek helyzete - (pozitív kontraszt gasztrográfia) Hernia diaphragmatica traumatica Natív RTG Hernia diaphragmatica traumatica Pozitív kontraszt gasztrográfia 28
Hernia diaphragmatica traumatica Kiegészítő vizsgálatok Hernia diaphragmatica traumatica Ultrahang Ultrahang: - rekesz - hasi szervek Laboratóriumi vizsgálatok - vérgáz - vérkép - biokémia (ALT, AP, lipáz, amiláz) Hernia diaphragmatica traumatica Differenciál diagnózis Hernia diaphragmatica traumatica Mellkasi folyadékgyülem (hydro-, haemo-, chylo-, pyothorax) Tüdővizenyő, -vérzés, pneumonia PTX GDV, ileus Szívbetegségek Terápia abszolút műtéti indikáció!!! Traumás rekeszsérv Terápia 1., Preoperatív stabilizáció - oxigenizálás (maszk, intubálás) - sokkterápia - diurézis (furosemide) - sav-bázis és ionegyensúly - szedáció (benzodiazepinek, ACP) - thoracocentesis? (szabad mellüregi folyadék, PTX) Traumás rekeszsérv Terápia 2., Műtét - balansz anaesthesia/analgesia - monitoring (pulsoxymeter, kapnogr., vérnyomásmérés) - sebészi feltárás (laparotomia, laparotomia+caudalis sternotomia) - intraoperatív diagnosztika (sérvkapu, érintett szervek, adhéziók?) 29
Traumás rekeszsérv Terápia Traumás rekeszsérv Műtét 2., Műtét (folyt.) - repozíció - szervek vitalitásának megítélése - életképtelen részek eltávolítása (lobectomia, bélrezekció) - a mellkas ellenőrzése (atelectasia, vérzés, szabad folyadék) - rekesz-rekonstrukció (egyrétegű, csomós vagy megszakított futóvarrat) - mellkas-drainage (?) Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery Traumás rekeszsérv Műtét Traumás rekeszsérv Műtét Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery VIDEO Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery Hernia diaphragmatica traumatica Hernia diaphragmatica traumatica Posztoperatív kezelés - az első 24h kritikus! - oxigenizálás - intenzív monitoring - lassú cseppinfúzió, diuretikum - analgesia ( NSAID, opiát) - pépes diéta Prognózis - kórelőzmény ideje (krónikus forma!) - aktuális légzési státus - mellkasi és hasi szervek (máj) állapota - a posztop. első 24h! 30
Köszönöm a figyelmet! 31