Trombózis profilaxis a traumatológiában Korcsmár József 2014. 03.28. Budapest 1
Előadás vázlata Történeti áttekintés Haemostasis ismérvei, rizikófaktorok Traumatológiai vonatkozások, stratégia Új kihívások Hibalehetőségek Útravaló 2
Rudolf VIRCHOW 1821-1902 Triasz Gyulladásos eredet Leukaemia Sejtek szerepe Fract.colli femoris 3
Történelem 1884 John Berry Haycraft : hirudin 1916 Jay Mclean orvostanhallgató 1918 W. Henry Howell : heparin 1936 Johan Erik Jorpes : heparin szerkezetének azonosítója 4
Haemostasis Thrombosis rögképződés Th.helye: véna,arteria,intracardialis, diffúz/dic,ttp,hus/ VTE MVT +PE Thrombophilia - vérösszetétel változása VTE profilaxis: kötelező, ha VTE kockázat fennáll 5
VTE rizikófaktorai I. primer, örökletes tényezők APC rezisztencia 31 % Ismeretlen 31 % Protrombin mutáció 6 % Antitrombin hiány 5 % Protein-C hiány 5 % Protein-S hiány 5 % Egyéb 2 % Hiperhomociszteinémia 15 % 6
Thrombophilia jelei VTE <45 év alatt, ismétlődő vagy szokatlan helyen családi halmozódás van kumarin kezelésre bőrnecrosis nőknél ismételt, spontán vetélések 7
VTE rizikófaktorai II. secunder, szerzett tényezők Trauma Stroke Kor> 50 év // > 75 év Terhesség Gyermekágy Crohn betegség Nephrosis Hyperviszkozitas Műtét Obesitas BMI > 30kg/m2 Immobilizáció Malignus betegség Szívelégtelenség Contraceptiv gy-ek Lupus antikoagulans Korábbi VTE 8
A thromboemboliák gyakorisága 1990 MVT160/100.000 = 16.000/ÉV PE 60/100.000 = 6.000/ÉV Halálos PE Magyarország 3.000-4.000/év gyakori, népbetegség 9
VTE halálozás 25 Esetszám / 100 00 fő 20 15 10 5 0 1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 10
A vénás eredetű mortalitás 100 000 lakosra számítva Ausztria (1998) 3,95 Csehország (1998) 3,6 Anglia+ Wales (1997) 2,15 Finnország (1996) 2,6 Franciaország (1996) 4,1 Németország (1997) 4,2 Magyarország (1999) 10,51 Magyarország (2002) 10,15 Olaszország (1995) 1,5 Svájc (1996) 1,85 USA (1997) 0,65 11
Mélyvénás thrombosis rizikója különböző betegségek, balesetek, sebészi tevékenységek kapcsán BETEGCSOPORT MVT előfordulása Stroke Csípőprotézis 50-60% Többszörös trauma Térdprotézis Csípőtáji törés Gerincsérülés Transvesicalis prostatectomia Általános sebészet Idegsebészet Nőgyógyászati sebészet (malignitással) Myocardialis infarctus Általános belgyógyászat TUR prostatae 5-15% 12
A thrombosis kockázat 1998-as felmérése Traumatológiában magas, nagyfokú kockázat 181 betegből 93,7 %-a 10 feletti, 87 beteg 20 feletti pontszámot ért el 13
Postoperatív thromboembolia gyakorisága (thromboprofilaxis nélkül) MVT Fatális PE Harántlaesio 75 % 10-15 % Elektív térdműtét 75 % 7-14 % Csípőtáji törés 60 % 5-10 % Alsó végtagi törés 40-50 % 3-5% Mellkassebészet 25-30 % 2-4 % Idegsebészet 20-30 % 2-4 % 14
Mélyvénás thrombosis gyakorisága a traumatológiában (Geerts és munkatársai) Diagnosis: phlebographia izolált gerincsérülés 68 % izolált alsóvégtag törés 66 % ezen kombinációja minden esetben 70 % felett 15
Posztoperatív mélyvénás thrombosis (MVT) várható kialakulásának időbeni eloszlása 16
Thrombózisklub Szombathely 1996 /Prof.dr.István Lajos 1922-2007/ Konszenzus nyilatkozatok: l998,2001,2004 Traumatológiai javaslatok: 1999: OBSI tanfolyam 2001: MTT kongresszusa, Szeged 2001: MT 2001/2: Fröhlich és mtsai 2002: MT 2002/2: Naumov és mtsai 2005: MT 2005/1: Erdélyi és mtsai 2009: MT 2009/2: Korcsmár 2005, 2010: Eü.Min.Szakmai Irányelv 17
18
MVT Definíció: egy vagy több vérrög a mélyvénás rendszerben Distalis véna trombózis a lábszár MVT Proximalis véna trombózis a v. poplitea és femoral MVT 19
VTE : a néma gyilkos A VTE közel 80%-ban nem jár tünetekkel(aszimptómás) 80% tünetek nélkül A halálos PE 70%-a csak a boncoláskor derül ki 20
Nem kezelt VTE prognózisa 3x 1/3-os prognózis 33 % meghal 33 % recidív thrombózis 10 éven belül 33 % postthromboticus sy. 21
Posthromboticus sy. előfordulása 3 évvel a MVT után 35-69 % 49-100% -ig 5-10 évvel a MVT után ulcus cruris 4%-8 %- ig fordul elő Nelzen(1991) adatai szerint 300/100.e lakos UK-ban évi kezelési költség 400 millió font (Callam 1992) USA ban évi 1 milliárd dollár (Hume 1992) 22
Thrombopropylaxis a baleseti sebészetben primér, definitív mőtét korszerő utókezelés gyógyszeres kezelés 23
Terhelés-, de legalább mozgásstabil törésrögzítés, gipszrögzítés kerülése Gyógyszeres profilaxis Trombózis megelőzés Funkcionális kezelés és a keringést segítő biomechanikai módszerek alkalmazása fájdalmatlan izületek mozgatása, járásgyakorlatok izompumpa végtagok rugalmas pólyázása kompressziós harisnya IPC posztoperatív fájdalomcsillapítás 24
Anticoagulans gyógyszerek Heparinok: UFH, LMWH FXa-gátlók: Fondaparinux, Danaparoid, Rivaroxaban, Apixaban Közvetlen thrombingátlók: Hirudin, Argatroban, Dabigatran etexilat K-vitamin antagonisták: warfarin, dikumarin Antithrombocyta készítmények: ASA, Dipyridamol,, thienopyridinek >>ARTERIAS TROMBÓZIS MEGELŐZÉSÉRE!!! 25
Alacsony molekulasúlyú heparinkészítmények (LMWH) 26
LMWH-k Enoxaparin Lovenox, Clexane, Klexane Nadroparin Fraxiparine Dalteparin Fragmin Bemiparin Zibor Traumatológus-ortopéd írhatja fel 90%-os támogatással, 3 hó- ra > naplószám, Z 2980 27
Thrombosis gyógyszeres profilaxisa szükséges politrauma eszméletlenséggel járó állapotok válltáji nagyobb műtétek mellkassérülések gerinctörések medencetörések csípő, térd TEP műtétek csípőtáji femurtörések alsó végtagi törések alsó végtagi gipszrögzítések 28
A thromboemboliák előfordulása rizikócsoportok szerint RIZIKÓCSOPORTOK Alacsony Közepes Magas Igen magas MVT < 10 % 10 20 % 20 40 % 40 80 % Proximalis vénathrombosis < 1 % 2 4 % 4 8 % 10 20 % Fatalis PE < 0,1 % 0,1 0,4 % < 1 % < 5 % 29
A véráramlás zavarára utaló kérdések a. Immobilizálás, (ágyban fekvés, fraktura, bénulás) b. Aktivitás (csak, ha immobilizáció miatt 2-4 pontot kapott) Egyéb okok fekvés nélkül 12 órás fekvés >72 órás fekvés önálló aktív mozgásra, 0 c. Posthrombotikus sy. 3 helyzetváltoztatásra d. Adipositas képes 0 3 csak ápolónői segítséggel e. Graviditás 2 4 képes aktív mozgást, helyzetváltoztatást végezni immobil, inaktív 2 4 f. Gyermekágy g. Szívelégtelenség, idült tüdőbetegség 2 2 5 30
A vér összetételének megváltozására utaló kérdések a. Közelmúltban lezajlott thrombosis, családi hajlam b. Alsóvégtagi gipsz c. Mőtétek - sebészeti beavatk. - csontmőtét, csípı - postop.sebfertızés - csontmőtét medenceközeli d. Daganat áttét 4 4 7 7 8 4 e. Betegségek, kóros állapotok - májcirrhosis - diabetes mellitus - nephrosis sy. - zsír-anyagcserezavar f. Exsiccosis - polyglobulia - égés szövıdmény nélkül - vizelet koncentráció - száraz nyelv, cserepes ajkak, kiszáradt nyálkahártyák - emelkedett haematokrit 2 2 2 3 g. Hypercoagulatiot okozó gyógyszerek - oestrogenek - corticosteroidok - diureticumok - fogamzásgátlók - transfusio 2 31
Az érfal szerepének megváltozására utaló kérdések a. Kor - 40 évnél fiatalabb - 41-60 éves Összesítés, értékelés, score - 61-70 éves - 70 év fellett b. Agyvérzés, illetve agyvérzés utáni állapot ( csak lezajlott krónikus állapot) c. Szívinfarktus 0 1 2 3 5 5 <6 alacsony kockázat, ált.rendszabályok 6-10 közepes kockázat, antithrombotikus eljárás mérlegelendı >10 magas kockázat, gyógyszeres prevenció indokolt 32
KIHÍVÁSOK HIT I. és HIT II. HIT I.: átmeneti thrcytaszám csökkenés HIT II.: antitestképződés, vérlemezke aktiválódás, vérzékenység és trombózis HEPARIN adását azonnal felfüggeszteni!!! MVT, PE gyanúja Anticoagulált beteg sérülése, műtéte 33
MVT, PE Diagnosztikai algoritmus: D-dimer +, - trauma után??? COLOR DUPLEX UH: + >>> th kötelező ms CT, tüdő scan, TTE, TEE: bármelyik + >>> th kötelező mellkas rtg: 40 % álnegatív!! Th: elsőként sc LMWH választandó th-ás dózisban! 34
Cardiológiai helyzetkép Cardiovascularis betegségek 2009-ben 19800 PCI Thrombocytagátló gyógyszerszedők, anticoagulált betegek száma nő 35
36
37
Javasolt terápia, ha a thrombocytagátló elhagyható Acut műtét, ASA meghagyható, Clopidogrel nem, LMWH Készenlétbe: thrombocyta concentratum Egyedi elbírálás Vérzési idő 38
Javasolt terápia, ha a thrombocytagátló nem hagyható el Acut műtét, gyógyszer meghagyása, LMWH Fokozott vérzéscsillapítás, thrombocyta koncentrátum adása sz. e. Egyedi elbírálás Vérzési idő 39
Javasolt terápia syncumarizalt betegnél Acut műtét, felfüggesztés FFP-vel, / PCC / FFP: kevésbé trombogén, 10-15ml/tskg, vírusátvitel nem volt Opus INR < 1,6 LMWH adása 40
Új oralis anticoagulánsok???????? - Antidotum /még/ nincs - Rövid felezési idő - Dabigatran : thrombinidő Rivaroxaban:?? - PCC, FFP - Vesemükődés!
Hibalehetőségek ANAMNESIS!!! Kockázatfelmérés hiánya Aluldozírozás Nem kellő ideig végzett gyógyszeres profilaxis 42
Összefoglalás I. 100 %-os védettség nincs-tájékoztatás Prolongált alkalmazás: onkológiai műtét, beteg, TEP, csípőtáji törések LMWH-k nem helyettesíthetők egymással HIT I és II. > thrombocytaszám ellenőrzése 43
Összefoglalás II. Egyéni kockázat felmérés D-dimer a traumatológiában??? Color-doppler vizsgálat PE: spirál CT, MRI Választandó gyógyszer profilaxisra: LMWH 44
Felhasznált irodalom 1. Borvendég J. és mtsai: Hatóanyagok-készítmények-terápia, Fókuszban a keringési rendszer. Melinda kiadó, 2004. 2. Eü. Min. Szakmai Irányelv 2010. 3. Erdélyi G. és mtsai: MT 2005/1. 11.p. 4. Fröhlich P. és mtsai: MT 2001/44/2. 158 p. 5. István Lajos: Tromboembólia: a megelőzhető sorscsapás. Melania kiadó, 2002. 6. Losonczy Hajna: LAM 2010/20. 569 p. 7. Naumov I. és mtsai: MT 2002/45/3. 201 p. 8. Pfliegler György: Vénás thromboembolia. B+V Könykiadó Kft 2002. 9. Pfliegler György: Orvostovábbképző Szemle 2013.február 45
KÖSZÖNÖM A FIGYELMÜKET! 46