Csontosodási zavarok gyermekkorban

Átírás

1 Csontosodási zavarok gyermekkorban Hosszú Éva SE II.Gyermekgyógyászati Klinika

2 A csúcs csonttömeg fogalma Az egyed élete folyamán elérhető legnagyobb csont ásványianyagtartalom, melyet a fiatal felnőttkor határára ér el, s melyből a későbbiek folyamán az életvezetéstől függően csak vesztés történhet.

3 Peak bone mass meghatározói Genetikai Környezeti Hormonok Diéta Mozgás

4 Táplálkozás Fehérje - /GH-IGF-1/ Ásványi anyagok Zsír /leptin/

5 A történések helye a csontfelszín Endogén felszíneken pubertas előtt modeling zajlik, pubertas után már csak remodeling Exogén felszíneken mindig modeling: periostealis appositio

6 A mechanikai kompetencia szabályozása Erő feszülés a csontban érzékelés OSTEOCYTA válasz lokális faktorok osteoblast (osteoclast) modeling remodeling

7 Mechanostat a csontfejlődés igazi ura I. Modeling küszöb a csontot deformáló erőnek az a szintje, amely megindítja a csontépítést, mert az addigi csont nem lenne képes nagyobb erőt elviselni A megerősödött csontban a küszöb magasabb szintre kerül II. Remodeling küszöb a csontot érő erőnek az a szintje, amely megindítja a remodelinget, mert az addigi csont túl sok a nem-használatként értékelt kis erőhatáshoz Az erőhatáshoz képest érzékelt többlet-csont lebontódik

8 Csont és izomrendszer közötti kapcsolat mechanikus kapcsolat lokális faktorok szisztémás faktorok Frost HM The Anatomical Record 2003

9 Mozgás Fokozatosan növekvő mennyiségű, dinamikus, ismétlődő mozgás

10 Hormonok a csontfejlődésben Közvetlen csont effektusok PTH D vitamin Calcitonin

11 Hormonok a csontfejlődésben Közvetlen csont effektusok GH és IGF-1 oestrogen (E) androgen (A) Közvetett (permisszív) csonthatás egyéb steroidok pajzsmirigy hormonok

12 Csökkent csontsűrűség okai GENETIKAI TÉNYEZŐK gyermekkorban TÁPLÁLKOZÁS Elégtelen Ca- és D-vitamin bevitel ÉLETMÓD Mozgásszegénység (nem sportol, immobilisatio) ALAPBETEGSÉGEK (pl.) Primaer osteoporosis Secunder osteoporosis Diabetes, endokrin kórképek, malabszorpció Krónikus máj- és vesebetegségek Anorexia nervosa, juven. rheumatoid arthr. stb. Befolyásolható! GYÓGYSZEREK (!) (pl.) Corticosteroidok, immunsuppressio Anti-epilepticumok

13 Az osteodensitometria indikációi 1. Osteoporosis szűrése 2. Calcipeniás osteopathia felismerése vagy kizárása 3. Kóros, de nem bizonyítható röntgeneltérések 4. Állapotrögzítés, monitorizálás 5. Hyperparathyreosis 6. Secunder osteoporosist okozó kórképekben 7. Új antiporotikus gyógyszerek klinikofarmakológiai vizsgálatában 8. Speciális gyermekgyógyászati javallatokban

14 Denzitometria Gyermekkori sajátosságok 1 Méretek változása, növekedési spurt 2 Kronológiai kor csontkor 3 Normál értékek 4 Csúcs csonttömeg (PBM) 5 Mérések gyakorisága

15 Osteológiai vizsgálatok sugárterhelése a betegre DEXA-Sugárdózis teljes testre 3 µsv Összehasonlításként: hagyományos gerincröntgen oldalirányú háti: oldalirányú lumbalis:

16 A probléma. Egyazon korcsoporton belül jelentős eltérések: Testmagasság (cm) Testsúly (kg) Zsírmentes testtömeg (g) Serdülési stádium (Tanner) Rendkívül HETEROGÉN referenciacsoport Csontkor (biol. érettség) (év) Csontsűrűséget jelentősen befolyásoló adottságok elsikkadnak

17 Az ISCD AJÁNLÁSA A GYERMEKEK DENSITOMETRIÁJÁRA ÉRTÉKELÉS Ha a Z-score 2,0 alatt van, akkor a helyes megállapítás: a kronológiai korhoz képest kisebb csontdensitas. A Z-score kiszámításához a rendelkezésre álló legjobb gyermekkori referencia adatbázist kell használni és erre hivatkozni kell a leletben. A T-score használata a gyermek mérésekor tiltott, a leleten sem szabad feltüntetni. Kizárólag a Z-score alapján szabad értékelni. A csökkent csontásványianyagtartalom diagnózisát azonban nem lehet egyedül csak a densitásmérés alapján felállítani.

18 Vizsgált csontmarkerek Csontbontás- Osteoclast - ß-crosslaps(ß-CTX) I-es típusú kollagén Csontépítés- Osteoblast - OC osteocalcin - csap Csont-specifikus alkalikus foszfatáz C- terminális octapeptid

19 Gyakorlati következtetések A károsító tényezők (hormonzavar, táplálkozás, betegség, immobilizáció, sérülés, stb.) hatása elsősorban attól függ, hogy milyen életkorban jelentkeznek és milyen hosszan tartanak. Nem csak a károsító, hanem a fejlődést segítő tényezőkre is igaz mindez

20 Osteoporosis Az osteoporosis a csontváz generalizált megbetegedése, amelyet a csonttömeg progrediáló fogyatkozása, a mikroszerkezet és a csontminőség fokozatos károsodása jellemez, s mindezek következtében a csont szilárdsága csökken, így a csont egyre törékenyebbé válik. Pathogenesis Primaer és secundaer eredet esetén eltérő

21 Osteoporosist okozó kórképek a gyermekkorban Elsődleges Idiopathiás juvenilis osteoporosis Osteogenesis imperfecta

22 Osteogenesis imperfecta - öröklődés 85%-ban COL1A1, COL1A2 mutáció /I, II, III, IV/ 15%-ban CRTAP /cartilage-related-protein/ /V, VI, VII/ LEPRE1 gén /3-propyl-hydroxylase/ /VIII/ Incidencia: 1: A genotípus és a fenotípus között nincs precíz összefüggés

23 Az osteogenesis imperfecta klinikai felosztása OI klinikai képének súlyossága I<IV, V, VI, VII, < III < II I. Enyhe forma II Letalis forma III. Progrediáló forma IV. Ritkán diagnosztizált forma V., VI., VII., VIII.

24 OI therápia Fizikotherápia Orthopaediai beavatkozás Calcitonin, anabolicus steroid, hormonok, vitaminok, ásványi anyagok, Bisphoshonat Allogen csontvelő átültetés Gén therápia

25 Bisphosphonat kezelés hatása az OI-s csontra Remodeling gátlás, osteoclast apoptosis Enchondralis, trabecularis felszínen remodeling csökken, Periosteálisan nem változtat. Csont corticalis vastagsága nő, Trabeculák száma nő, változatlan vastagság mellett.

26 A bisphosphonat rövidtávú hatása Szubjektív hatások: általános állapot javulása, állóképesség növekedése, fájdalom csökkenése.

27 A bisphosphonat hosszútávú hatása BMD nő Rtg kép: a növekedési zónában mineralizációs sáv Csont morfometria mikro- és makroszkópos szinten

28 OI és IJO differenciál diagnózisa OI IJO Családi anamnézis + - Betegség kezdete szül.,kisded pubertas előtt Betegség tartama élethossz 1-4 év Tünetek növ.ret., grac.csont felső/alsótest rátio 1 sclera kék fehér dentinogen. imperf. norm. hernia, laza izület norm. járásgyengeség járásgyengeség deform., contract. norm.

29 OI és IJO differenciál diagnózisa OI IJO Biokémiai marker csont turnover nő neg. Ca-balance procollagén marker norm. Rtg kép vékony csontok vékony cortex diaphysis, hajlási törés metaphysis Wormian csontok koponyán neo-osseus osteoporosis Molecularis type I coll. norm.

30 IJO-OI mikroszkópos elkülönítése IJO: lack activity OI: hypercellularity /Alacsony aktivizációs frekvencia és csont csontfelszíni remodeling paraméterek IJO-ban, és magasak OI-ban/.

31 A középsúlyos és súlyos esetek egyedüli gyógymódja, mely a fájdalom csökkentésével, az állóképesség növelésével, a csont ásványianyag tartamának növelésével javítja az OI betegek életminőségét, csökkenti a törések frekvenciáját.

32 Osteoporosist okozó kórképek a gyermekkorban II. Másodlagos Endokrin Táplálkozási zavarok Immunológiai betegségek Gyógyszerek Daganatos betegségek Immobilizáció

33 Secunder osteoporosis II. Endokrin okból: növekedési hormon hiány, hypercorticolismus, thyreotoxicosis, hypogonadismus, diabetes mellitus

34 Secunder osteoporosisok therápiája Alapbetegség kezelése Speciális kezelési elvek

35 Köszönöm a figyelmet!