Elôfordulás %-a Keresôképtelenségi A betegség átlagos Diagnózis napok (%) idôtartama (nap) 1.) 4,81 2,34 14,38 hypertonia

Átírás

1 2. RÉSZ A gerinc károsodásai Varga Péter Pál Béleczki Lajos Ferenc Mária Juhász Ferenc 13. FEJEZET 485 A gerinckárosodások jelentôsége Varga Péter Pál A gerinc megbetegedései rendkívül gyakoriak, a krónikus betegek több mint 10%-a gerincproblémákkal küzd. A népesség 80%-a életének egy bizonyos életszakában a gerincoszlop különbözô szakaszainak károsodásaiból származó fájdalmaktól, egyéb panaszoktól szenved. Az érintettek 80 95%-ánál a panaszok 3 hónapon belül recidiválnak, illetve a betegség krónikussá válik. Ennek megfelelôen a gerincbetegségek népegészségügyi jelentôsége túlbecsülhetetlen. Az Egyesült Államokbeli Work-Loss Data Institute adatai szerint a munkából való kiesést okozó leggyakoribb száz diagnózis közül elsô helyen a gerinc degeneratív megbetegedései állnak (az összes táppénzes napok 5,42%-ával). A National Institute of Health (USA) adatai szerint az orvos beteg találkozások vonatkozásában a mozgásszervi panaszok második helyen állnak a kardiovaszkuláris megbetegedések után ( táblázat) ban az Egyesült Államokban több mint 300 ezer gerincmûtét történt, s több mint 500 ezer gerincmetasztázisos beteg élt. Hasonló lehet a helyzet Magyarországon is, bár errôl egzakt statisztikai adatok nem állnak rendelkezésre. A derékfájás az egyik leggyakoribb betegség, amellyel a felnôttkori lakosság orvoshoz fordul és amely a keresôképes korcsoportokban a mindennapi aktivitást leginkább befolyásolja. Ebbôl táblázat. A gerinc eredetû károsodások helye az elsô száz diagnózis mint a keresôképtelenség okai között (Work-Loss Data Institute, USA, 1998) Elôfordulás %-a Keresôképtelenségi A betegség átlagos Diagnózis napok (%) idôtartama (nap) 1.) 4,81 2,34 14,38 hypertonia 2.)... 4,75 5,23 19,93 arthritis 9.)... 1,65 5,42 25,76 intervertebrális discusrendellenesség 27.)... 0,65 1,74 27,89 spondylosis 70.) 0,23 0,28 14,69 ischias

2 FEJEZET következik, hogy a gerinc degeneratív betegségeibôl adódó gerincpanaszok képezik a keresôképtelenségi esetek jelentôs hányadát. A mozgatórendszeri károsodások negyedik helyen állnak a rokkantságot elôidézô okok között. Az esetek abszolút száma így is csak becsülhetô, s a csoporton belül számszerûleg a legnagyobb hányadot, s szakmailag a legproblematikus eseteket a gerincbetegségek képezik. A gerinc eredetû panaszok és károsodások döntô többségét a lumbális, lumboszakrális szakasz megbetegedései okozzák. Ezért didaktikai szempontból célszerû a témakört a lumboszakrális szakaszra összpontosítva ismertetni, kitérve az egyéb területekhez (elsôsorban a nyaki gerinc) kapcsolódó sajátosságokra. A gerinc esetében a betegséget elôidézô okok, a morfológiai elváltozások, a klinikai diagnózisok, a funkcionális károsodások gyakran önmagukban nem, csak összefüggésekben jellemzik az egész szervezetre vonatkozó egészségkárosodást, s a különbözô képességek alakulását. Így az orvosszakértôi tevékenység szempontjából célszerû sajátságos funkcióközpontú komplex csoportokat képezni, melyek többnyire a rehabilitáció tennivalóit is megalapozhatják. A gerinc felépítése és funkciója, a gerinckárosodások patológiai alapjai Varga Péter Pál A gerinc ágyéki szakasza a gerinc eredetû panaszok csaknem 80%-áért felelôs. Ezt a nyaki szakasz követi, míg a háti szakasz szerepe a tünetek képzésében az elôzô kettô mellett eltörpül. A gerincsatorna szûkülete spinális stenosis A gerincbetegségek modern szemléletének kialakulásában döntô fordulat volt a spinális stenosis mint klinikai entitás megjelenése. Ennek értelmében a gerinc eredetû tünetek (a morfológiai elváltozásokkal nem járó gyulladásos megbetegedések kivételével) szinte mind a gerinccsatorna dimenzióinak csökkenése és az ennek következtében beálló funkciózavar eredményeképp jönnek létre. Így ma már valamennyi gerinc eredetû tünet esetében a spinális stenosis morfológiai vagy funkcionális jeleit keressük, s annak fényében adunk a tüneti mellett morfológiai diagnózist. Ezt a fajta megközelítést leginkább az ágyéki gerinccel lehet modellezni. Az ágyéki gerinccsatornát elölrôl a csigolyatestek hátulsó fala és az intervertebrális discus határolja, részben fedetten a ligamentum longitudinale posterius által. A csatorna hátulsó falát a laminák és a ligamentum flavum rendszere alkotja. A csatorna fala és a durazsák közötti teret az epidurális zsírszövet tölti ki, amely nagyrészt a durazsák és a sárgaszalag között helyezkedik el. A durazsák ventrális oldalán, az intervertebrális foramenek magasságában, közvetlenül a pedunculus alatt lépnek be a szegmentális arteriáknak azok az ágai, amelyek dús kollaterális hálózattal látják el a csigolyatesteket (a hátulsó fal középsô harmadába belépve), s lényegesen kisebb kapacitású kollaterális rendszerrel az epidurális zsírszövetet. Ugyancsak itt található a csigolyákat ellátó, azokat körkörösen körülvevô vénás rendszer ún. belsô vénás plexusa (Batson-plexus), amely a csatorna laterális részén kétoldalt, axiálisan rendezôdik. Valamennyi foramenben jelentôs számú véna hagyja el a gerinccsatornát, az alsó lumbális szakaszon közvetlenül a vena cava inferiorba, míg a felsô szakaszon a vena azygos rendszerbe csatlakozva. A Batson-plexus fontos sajátossága, hogy nem található benne billentyû, így kollaterális rendszerként szolgálhat a vena cava inferior vagy superior obstrukciója esetén. A plexus csatornán belüli része rendkívül nagy

3 13. FEJEZET 487 volumeningadozásra képes: szélsôséges esetben a fiziológiás átáramlásnak közel negyvenszeresét tudja elvezetni. A vénás rendszer volumennövekedése természetszerûleg szûkíti a gerinccsatorna ûrterét a durazsák rovására. Ez a tény ad magyarázatot arra, hogy hasprés mûködtetése esetén miért erôsödik a meglevô derékfájás. A vénák billentyûinek hiánya a gerinc teljes hosszában lehetôséget kínál a retrográd véráramlásra (ezzel magyarázható a medence szerveinek daganataiból eredô gerincáttétek viszonylagosan magas aránya). Az intervertebrális foramenek organikus szûkülete (elsôsorban degeneratív folyamatok következtében) alapvetôen változtatja meg a vénás elfolyás mechanizmusát az ágyéki gerincen. A foramenszûkület fiziológiás lordosis esetén már álló testhelyzetben is (hyperlordosis esetén különösen) elfolyási akadályt jelent, s a plexusnak a gerinccsatornán belüli részén keletkezô pangásos tágulat a cauda equina kompresszióját eredményezi. A következmény mindenekelôtt alsó végtagi diszkomfortérzés, állás, járás közben jelentkezô alsó végtagi fájdalom, zsibbadás, gyengeség, vádligörcs. Ezt a tünetegyüttest hívjuk intermittáló neurogén claudicatiónak (vagy egyszerûbben spinális claudicatiónak). A szegmentum lordosisának csökkenése, kyphosisba való elmozdulása az intervertebrális foramen átmérôjének növekedését eredményezi, így a vénás elfolyás akadálytalanná válik. Ezért ül le (vagy guggol) az elfáradó beteg, s néhány perc után elegendô erôt érezve alsó végtagjaiban, folytatja útját. Az intervertebrális foramen (és annak a gerinccsatorna felôli bejárata) a spinális stenosis okozta tünetek döntô hányadában szerepet játszik. Ennek oka elsôsorban az, hogy a szegmentális mozgások során a foramen átmérôje folyamatosan változik, s a szegmentum fiziológiás dinamikájának legkisebb változása is befolyásolja a foramenben kilépô ideggyök és az artériás vénás rendszer környezetét. Fiziológiás körülmények között az epidurális zsírszövet a foramenekben is jelen van, szerepe ugyanúgy a neurovaszkuláris képletek védelme a gerincmozgások okozta mikrotraumáktól, mint a gerinccsatorna centrális részén. Foramenszûkület esetén a zsírszövet tömege fokozatosan csökken, majd teljesen eltûnik a foramen területérôl. Az ideggyökök kompressziója Az ideggyökök gyakran mechanikailag deformálódnak a spinális stenosis okozta kompresszió következtében. A spinális ideggyök képezi az összeköttetést az idegrendszer centrális része és a perifériás ideg között. Maga a spinális ideggyök a szenzoros és a motoros ideggyök együttese, az érzôgyök ganglionjával együtt. A ganglion az ideggyök intraforaminális részén vagy ahhoz igen közel, a gerinccsatornában található. A perifériás idegéhez viszonyítva az ideggyök vérellátása kevésbé fejlett: részben a gyök hüvelyébôl érkezô radier irányú kollaterális rendszeren keresztül, részben közvetlenül a liquorból (diffúzió útján) történik anyagcseréje. Ennek megfelelôen (sertéskísérletek adatai alapján) az ideggyök toleranciája mechanikai behatásokra jóval kisebb, mint a perifériás idegé. A gyulladás pontos patomechanizmusát jelenleg nem ismerjük, de az egyértelmû, hogy idôvel a minimális repetitív kompresszió is az ideggyök gyulladásához vezet. Ugyanilyen jellegû reakciót válthat ki az ideggyök kémiai irritációja is, a degenerált discusból a csatornába kijutó, s az ideggyökkel közvetlenül érintkezésbe kerülô nucleus pulposus által. (A proteoglikánok neuroirritációs effektusának tartják ezt a folyamatot.) A gyöki eredetû eltérések szenzoros és motoros zavar formájában jelentkeznek, különkülön vagy együttesen. A gyulladásos reakciók kétféle változást eredményeznek az ideggyök funkciójában: az egyik magának az idegi funkciónak a károsodása (szenzoros és motoros zavarok), a másik pedig az idegszövet hiperexcitabilitása. Ez utóbbi azt jelenti, hogy az érintett ideggyök a további mechanikai behatásokra sokkal fokozottabb módon reagál (fájdalomválasz). E kétféle jelenség együttesen van jelen, s jellemzi a komprimált ideggyök patofiziológiai állapotát.

4 FEJEZET A gyöki tünetek a típusos dermatomás fájdalom mellett neurológiai deficittünetek formájában jelentkeznek. A mozgási szegmentum biomechanikai károsodásai A neurofiziológiai kutatások mellett a gerinc mozgási szegmentumának biomechanikája tekinthetô napjaink központi témájának. A gerinc mozgási szegmentumát ( functional unit ) két szomszédos csigolya alkotja, az ôket összekötô anatómiai struktúrákkal (az intervertebrális porckorong és a laminák kétoldali ízületei) egyetemben ( ábra). Ennek a biomechanikai értelemben funkcionális egységnek meg kell felelnie a gerinc fiziológiás terhelése során fellépô mechanikai igénybevételnek. E folyamatok során a szegmentum anatómiai komponensein eltérô erôbehatások érvényesülnek. A komponensek eltérô szilárdsági és rugalmassági tulajdonságokkal rendelkeznek, de maga a mozgási szegmentum mint egység, önálló szilárdsági és rugalmassági jellemzôkkel bír. A stabilitás fo ábra. A gerinc mozgási szegmentuma galmát a szegmentum jellemzô tulajdonságaként foghatjuk fel, a mozgásterjedelemmel együtt. A gerinc mozgási szegmentumát akkor tekinthetjük stabilnak, ha fiziológiás terhelési viszonyok között úgy ôrzi meg fiziológiás mozgásterjedelmét, hogy közben a benne futó gerinccsatorna és intervertebrális foramen területén a neurológiai funkció nem károsodik. Ha a reá ható erôk meghaladják a fiziológiás mértéket, fiziológiás mozgásterjedelmet meghaladó mozgások jönnek létre, az erôhatás fokozódásával pedig strukturális károsodások (porckorongsérv, csigolyatörés) következnek be. Ezt az állapotot nevezzük instabilitásnak. A szegmentális instabilitás kialakulhat akut (törések) és krónikus formában (porckorong-degeneráció) egyaránt. Instabilitás a gerinc valamennyi mozgási tengelye mentén kialakulhat. Longitudinálisnak nevezzük a hosszanti tengely mentén bekövetkezô instabilitási folyamatot (ez következik be az intervertebrális discus degenerációja során kialakuló résmagasság csökkenésével vagy porckorongsérv mûtétei után); transzlációs instabilitás alakul ki a szagittális síkban spondylolisthesis esetén, anguláris instabilitás alakul ki kyphosisban vagy a csigolyatörések bizonyos formáiban (elülsô oszlop), rotációs instabilitás jellemzô a scoliosisra és a discusdegeneráció bizonyos formáira (izolált discusreszorpció). Komplex instabilitás a fenti formák kombinációjából jön létre ( és ábra). A szegmentális instabilitás a szegmentum neurogén komponenseinek mechanikai irritációját vagy kompresszióját eredményezi, amely tünetek kialakulásához vezet. A gerinccsatorna szagittális átmérôi közül a szkeletális maturáció befejezôdésével véglegesen kialakul a csontos csatorna középsíkú átmérôje. Ez a csigolyatest hátsó falától a lamináig tart. A szegmentum mozgásai során ez a távolság állandó. A gerinccsatornának az intervertebrális porckorong mögötti területe, melynek átmérôje a ligamentum flavumig terjed, a szegmentum mozgásai során természetszerûleg változik: flexióban (kyphosis) növekszik, extenzióban (lordosis)

5 13. FEJEZET 489 csökken. A szegmentumban zajló degeneratív folyamatok elsôsorban a porckorong magasságában eredményeznek szövetszaporulatot (protrusio, ligamentumvastagodás stb.), s következményes csatornaszûkületet durazsák-kompresszióval ábra. A mozgásszegmentum integritásának károsodása Spinális stenosis Varga Péter Pál A spinális stenosis elnevezést korábban szinte csak a degeneratív folyamatok következtében kialakult csatornaszûkületre használták, de már a hetvenes évek folyamán megjelentek olyan közlemények, amelyek a teljes spinális patológiát a stenosis fogalomkörébe vonták. Az elmúlt néhány évben ez a tendencia erôsödött, s a lumbális spinális stenosist etiológiai alapokra helyezô Arnoldi és szerzôtársai által javasolt klasszifikáció általánosan elfogadottá vált. Relatív stenosisról beszélünk, ha a gericcsatorna szaggitális átmérôje 12 mm-nél, abszolút stenosisról, ha 10 mm-nél szûkebb. A stenosis lehet centrális és laterális. Ez utóbbi esetben a szûkület a gerinccsatorna két oldalsó részét érinti. Foraminális szûkületrôl beszélünk a neuroforamen szûkülete esetén ( táblázat) táblázat. Az ágyéki spinális stenosis típusai (Arnoldi szerint) 1. Fejlôdési zavarok okozta típusok 1.1. idiopátiás 1.2. ismert etiológiájú (achondroplasia stb.) 2. Szerzett típusok 2.1. degeneratív 2.2. kombinált degeneratív és kongenitális 2.3. spondilolitikus 2.4. iatrogén (posztdiszkektómiás) 2.5. poszttraumás 2.6. egyéb (metabolikus, tumor okozta stb.) ábra. A mozgásszegmentum integritásának károsodása. Angulációs instabilitás

6 FEJEZET Veleszületett és fejlôdési zavarok következtében kialakult primer stenosis A csontos gerinccsatorna méreteinek kialakulását még prenatálisan befolyásolhatják bizonyos fejlôdési rendellenességek (spinális dysraphysmus, dyssegmentatio stb.), amelyek részben a centrális, részben a laterális csatorna területén okoznak térszûkítést. Ilyen betegségek az achondroplasia, a különbözô vertebrális dysgenesisek, a mucopolysaccharidosisok különbözô formái. A porckárosodással járó veleszületett megbetegedésekben kialakuló spinális stenosisok lokalizációja elsôsorban a kraniovertebrális átmenet, a lumbális gerincen tüneteket okozó stenosis igen ritka. A fejlôdési zavarok okozta stenosis általában a életévtôl kezdôdôen okoz panaszokat és tüneteket. Az alsó végtagi motoros gyengülés és a járástávolság beszûkülése jellemzi a klinikai képet. A derékfájdalom ritka, az általunk kezelt betegeknél csak szerény mértékben fordult elô. A gerinccsatorna veleszületett vagy a szkeletális maturáció során kialakuló szûkülete akár egész életen át tünetmentes maradhat. A negyedik-ötödik dekádban manifesztálódó degeneratív folyamatok ellenben már korai fázisukban olyan mértékben szûkíthetik tovább az intraspinális tér dimenzióit, hogy az tünetek kialakulásához vezethet. A lumbális spinális stenosis másodlagos (szerzett) típusai Degeneratív stenosisok Az ágyéki porckorongnak az életkor elôrehaladtával fellépô degenerációja a gerinccsatorna méreteit jelentôsen befolyásolja. A fiatal felnôttek ágyéki porckorongja a maga jól hidratált (fizikailag a tökéletes gél állapotának megfelelô) nucleus pulposusával, a sûrû kollagénrostos anulus fibrosussal, valamint a jól elkülöníthetô porccal fedett csigolyatest-véglemezekkel minden tekintetben megfelel feladatának: rugalmas és erôs összeköttetést teremt a csigolyatestek között, amely megfelelô módon képes reagálni a gerinc hossztengelyében érvényesülô erôhatásokra (mindenekelôtt a gravitációra). A harmadik dekád végére alakulnak ki elôször azok a finom koncentrikus (néha radier irányú) fissurák az anulus lamellaris rendszerében, amelyek arra engednek következtetni, hogy a nucleus pulposus körkörös nyomáselosztó szerepének már nem képes tökéletesen megfelelni. A nucleus tökéletes gél állapota dehidratációs folyamatnak esik áldozatul, amely a negyedik dekád folyamán már jelentôs vízveszteséggel jár. A nucleus anulus határ elmosódottá válik, az anulus belsô gyûrûi a nagyszámú sugárirányú berepedés miatt fellazulnak, s ez a folyamat az életkor elôrehaladtával párhuzamosan zajlik. Ha a lamellák közt kialakult fissurák elérik a külsô gyûrûket, fibrózus szövetproliferáció indul meg a discus középpontja felé. E hegszövet nemcsak a lamellák közeit, de a teljes nucleus pulposust is kitöltheti, magával hozva az idegvégzôdéseket. Az anulus fibrosus lamelláris rendszerének fellazulása a porckorong mechanikai tulajdonságainak változását eredményezi. Mind a flexiósextenziós, mind a rotációs mozgások során csökken a lamelláris rendszer feszülése, mozgásgátló szerepe egyre kisebb mértékben jut érvényre. A dehidratálódó nucleus pulposus és a csökkent rugalmasságú anuláris rendszer döntôen hozzájárul az intervertebrális rés magasságának csökkenéséhez. A résmagasság csökkenése két következménnyel jár: egyrészt a hosszanti szalagok relatív laxitása csökken, másrészt a szegmentum zigopofizeális ízületeiben elôbb hipermobilitás, majd subluxatio jön létre. A degenerációs folyamat elindulásában a porcos véglemez szerepe tûnik dominánsnak. Mivel a porckorong gyakorlatilag avaszkuláris struktúra, anyagcseréje diffúzió útján, a véglemezeken keresztül történik. A porckorong-elfajulás bevezetô szakaszát vizsgálva e véglemezek alatt a szubkondrális csontréteg hypoxiája bizonyítha-

7 13. FEJEZET 491 tó, amelyet nagy mennyiségû zsírmolekula felszaporodása kísér (ez MR-vizsgálat során kimutatható). A véglemezek zsíros elfajulása a diffúzió útján történô anyagcsere végét jelenti: a porckorong degenerációs folyamata ebbôl a stádiumból visszafordíthatatlannak tekinthetô. A porcos véglemez izolált necrosisa a következô lépés, amelyet gyakran mechanikai okokból bekövetkezô microfracturák kísérnek a szubkondrális spongiózus csontállományban. Elôrehaladott discusdegenerációban az osteochondrosis valamennyi tünetét megtaláljuk a csigolyák véglemezein és környezetében egyaránt. A megváltozott struktúra longitudinális instabilitáshoz vezet. Az instabilitás (a fiziológiást meghaladó mozgásterjedelem) mozgásgátló mechanizmusok kialakulását indítja el. Ennek pontos folyamata, illetve a folyamat szabályozása ezidáig ismeretlen. A szegmentumban található ligamentumok mérsékelten megvastagodnak, a sárgaszalag vastagsága akár a 4 mm-t is elérheti. A hosszanti szalagok és a corpus csonthártyájának találkozásánál ventrálisan és a dorzális terület középsô részén gallérszerû osteophytaképzôdés indul meg, amelyet a késôbbiekben a poszterolaterális (foraminális) régióban is hasonló folyamat követ. A szegmentális instabilitás a zigopofizeális ízületek hipermobilitását, krónikus synovitisét, a valódi szinoviális ízületre jellemzô artrózisos folyamatot indít el. A gerinc restabilizációs folyamatai az arthrosisok vonatkozásában mutatják leglátványosabb megjelenésüket: az íznyújtványokon kialakuló felrakódások fokozatosan szûkítik, majd az évek során teljes egészében blokkolják a szegmentum mozgásait. A csigolyatestek peremén zajló osteophytaképzôdés szintén a restabilizációs történések része. MacNab az oldalirányú röntgenfelvételen látható ventrális felrakódásokat találóan trakciós csôr -nek nevezte el. A szegmentum degeneratív folyamata végül a két csigolya összecsontosodásához, funkcionális és patomorfológiai értelemben is blokkcsigolya-képzôdéshez vezet. A degeneratív ágyéki spinális stenosisnak centrális, laterális, valamint kevert formáját különíthetjük el. A gerinccsatorna laterális részét különösen fontossá teszi az a tény, hogy itt helyezkedik el a durazsák elhagyását követôen a szegmentális ideggyök, az intervertebrális foramentôl való kilépéséig teljes lefutásában. A gerinccsatorna laterális része jelenti az átmenetet az intra- és az extraspinális tér között. Az ideggyök lefutását követve a laterális gerinccsatorna három zónára osztható. Ezek a zónák jellemzô formájúak, különbözô struktúrák által határoltak, s a degeneratív folyamatok patomorfológiájában különbözôképpen érintettek. Entrance zone (belépési zóna) stenosis. A gerinccsatorna laterális részének legmediálisabban lévô területe. A processus articularis superior teljes hosszának megfelelô kiterjedésben, az alatt és tôle mediálisan helyezkedik el ( ábra) ábra. Ideggyök lefutása a laterális gerinccsatornában 1. entrance zone 2. middle zone 3. exit zone E területet elölrôl az intervertebrális discus, hátulról az ízület határolja, mediál és laterál felé nyitott. A durazsáktól kilépô ideggyök a gyökhüvellyel borítva fut végig e zónán. Fiziológiás körülmények között e zóna igen rövid: a processus articularis superior és a lamina találkozásáig tart. A gerinccsatorna ezen részét nevezik laterális recessusnak is. A kisízületi degeneratív folyamat termékeként megjelenô osteophyták, amelyek a processus articularis superior mediális

8 FEJEZET szélén helyezkednek el, igen korán kompressziós tüneteket okoznak. Leggyakrabban a IV/V. lumbális szegmentumban okoznak izolált gyöki kompressziót. A csigolyatest hátulsó peremén fejlôdô osteophyta vagy a kiboltosuló discus ezt a területet ventrális irányból tovább szûkítheti. Izolált entrance zone stenosisban a mûtéti dekompresszió az osteophyták eltávolításából áll. Ebben az esetben mikrosebészeti technikák biztonságosan alkalmazhatók. Middle zone (középsô zóna) stenosis. A középsô (vagy pedikuláris) zóna az ívgyök vetületeinek megfelelôen helyezkedik el: az ívgyöktôl mediálisan, a pars interarticularis által dorzális irányból határolva, valamint az ívgyöktôl kaudális irányban, vagyis a tényleges intervertebrális foramen bejáratát képezve ( ábra). Ezt a zónát elölrôl a csigolyatest hátulsó fala határolja, mediál felé a canalis vertebralis centrális része felé, laterálisan pedig, a forament alkotva, a zóna nyitott. A zónán áthaladó ideggyököt még dura borítja, s itt végzôdik a liquortér is, a hátsó gyöki ganglion magasságában. A ventrálisan futó motoros gyök (funiculus) keresztmetszete jóval kisebb, mint a ganglioné. Ebben a zónában a ligamentum flavum megvastagodása a kompresszió leggyakoribb oka. Isztmikus spondylolisthesisben a pars interarticularis álízületét kitöltô sarjszövet szintén itt okozhat stenosist. A kisízület tokjának megvastagodása, subluxatio vagy a processus articularis superior apikális elhelyezkedésû osteophytái is a foramen méreteinek csökkenését okozzák. Discusprotrusio egyidejû jelenléte mellett viszonylag enyhe fokú foraminális stenosis is radikuláris típusú kisugárzó fájdalmat okozhat, szenzoros eltérésekkel kísérve. E zóna izolált stenosisa szinte kizárólag spondylolisthesisben fordul elô. Degeneratív folyamatoknál a belépési zóna stenosisa alakul ki elôször, s annak elôrehaladott állapota mellett alakul ki a pedikuláris zóna szûkülete is. Ki kell emelnünk, hogy a lefutó ideggyök a gerinccsatorna laterális részén voltaképpen két szegmentumon halad át: a belépési zóna még a kraniális pozíciójú, a pedikuláris és a kilépési zóna már a kaudálisan elhelyezkedô szegmentumban található. Másképpen megfogalmazva, a IV/V. szegmentumot példának felhozva, a szegmentum laterális csatornájának pedikuláris és kilépési zónáján a lumbális 4. ideggyök, belépési zónáján a lumbális 5. ideggyök halad át. Így egy szegmentum elôrehaladott stenosisa két ideggyök kompresszióját is okozhatja a gerinccsatorna laterális részének különbözô zónáiban. Exit zone (kilépési zóna) stenosis. A kilépési (vagy exit) zóna maga az intervertebrális foramen külsô nyílása: itt lép át az ideggyök az intraspinális térbôl az extraspinálisba. A hátsó gyöki gangliontól disztálisan már valódi perifériás ideg keresztmetszetét látjuk, perineuriummal borítva ( ábra). Az ízületi subluxatio és az osteophytafelrakódás ebben a zónában a degeneratív folyamat elôrehaladott szakaszában okoz kompressziós tüneteket. A dekompressziós mûtétek során gyakran kényszerülünk laterális irányból végzett osteophytaeltávolításra is. Ha jelentôs méretû discusprotrusio (csigolyatest-osteophytával vagy anélkül) is kompressziós tényezô, szinte biztosan szükségessé válik a teljes foraminectomia (az íznyúlványok eltávolítása) elvégzése. Természetesen ez egyben csigolyaközti fúzió indikációját is jelenti. A gerinccsatorna laterális stenosisának sikeres mûtéti dekompressziója elsôsorban a patológiai történések típusának és lokalizációjának megértésétôl függ. Foraminális elhelyezkedésû hernia már mérsékelt fokú degeneráció mellett is komoly neurológiai érintettséget okozhat. A szegmentum degenerációjának tüneteként értékelhetjük a zigopofizeális ízületekbôl eredô szinoviális ganglioncystákat, amelyek az artrózisos folyamat részjelenségei. Tüneteket e cysták csak akkor okoznak, ha a gerinccsatorna belseje felé növekedve a durazsákot vagy az ideggyököket komprimálják. Idôsebb korban e cysták fala megvastagodik, bennékük besûrûsödik és homályossá válik, vagy az ízületi üreggel összefüggôen gáz tölti ki azokat.

9 13. FEJEZET 493 Az intervertebrális discus degenerációja során az anulus fibrosus rostrendszere finom szerkezetének károsodása a degenerációs folyamat kiemelt patológiai történései közé tartozik. Ha a lamelláris rendszer radier irányban átszakad, s az ôt kiboltosító nucleus pulposus az anulus fibrosus fragmentumaival együtt a gerinccsatornába kerül, sérv keletkezik. Számos szerzô véleménye szerint porckorongsérv csak degenerációs folyamat termékeként jöhet létre, egészséges discus csak extrém terhelésre herniálódik. Mások nem így gondolják, példának hozva fel a serdülôkorban kialakult porckorongsérveket, s a fiatal felnôttek eltávolított herniáinak szövettani vizsgálatait, ahol degenerációnak nem látták jelét. Magunk osztjuk azok véleményét, mely szerint a porckorong degeneratív folyamata a szervezet általános kötôszöveti (konstitucionális) állapotának függvénye. A degenerációs folyamat során mechanikai képességeit vesztett anulus fibrosus kevésbé képes megfelelni az intradiszkális nyomásviszonyok kívánalmainak (Nachemson). A bekövetkezô integritásvesztés mértéke és következményei az aktuális elváltozást okozó erôhatások mértékének, a szegmentum degenerációja patológiás stádiumának, s a beteg általános állapotának függvényeként alakulnak. A porckorongsérv (akár protrusióról, akár sequestratióról van szó) kompressziót okozhat. A porckorongsérv miatt kialakult tünetegyüttesek tehát a szegmentális degenerációs folyamatok részjelenségeiként értelmezendôk. Ezt kell szem elôtt tartani az általuk kiváltott tünetegyüttesek konzervatív és sebészi kezelése során, valamint a beteg rehabilitációs perspektíváinak felmérésében. Az elsôdleges és a másodlagos stenosis kombinációja A fejlôdési zavarok okozta stenosisról szóló részben már jeleztük, hogy a degeneratív folyamatok különösen hamar okoznak tüneteket veleszületetten szûk gerinccsatorna esetén. A III/IV. porckorong protrusiója már az elfajulás korai szakaszában is jelentôsen fokozza a stenosis mértékét, kongenitálisan szûk csatorna esetén. A stenosisnak ezekben a formáiban igen gyorsan alakulnak ki motoros deficittünetek, különösen a IV/V. szegmentum érintettségénél, az 5. ágyéki ideggyök ellátási területén. Tapasztalatunk szerint ezek a tünetek konzervatív kezelésre egyáltalán nem reagálnak, az epidurális szteroidadás sem hoz lényeges enyhülést. E folyamatot diagnosztizálva a megszokottnál korábban szánjuk el magunkat mûtéti dekompresszió elvégzésére. Isztmikus spondylolisthesis A szerzett lumbális spinális stenosisok között egészen sajátságos helyet foglal el az isztmikus spondylolisthesis. A spondylolisthesis az egyik csigolya elcsúszása az alatta levô csigolya felett. A szegmentális instabilitás speciálisan komplex formájáról van szó, ahol a szegmentumban érvényesülô axiális erôk nyíróhatásának köszönhetôen a lamina pars interarticularison létrejött ívhiány a csigolyatest ventrális elmozdulásával transzlációs instabilitást okoz. Ha a szegmentum flexiós-extenziós mozgásterjedelme meghaladja a fiziológiás mértéket, angulációs instabilitás is megjelenik. Az excesszív mozgásterjedelem a discus intervertebralis felgyorsult degenerációját eredményezi, amely elsôsorban foraminális stenosis formájában (középsô zóna) eredményez ideggyöki kompressziót. A folyamat végstádiumában az intervertebrális discus teljességgel eltûnik, s az elôrecsúszott csigolyatest az alatta lévô csigolyával degeneratív blokkot hoz létre. A pars interarticularis álízületének üregét kitöltô sarjszövet a neuroforamen dorzális falát alkotja. Fiatalkorban ennek a sarjszövetnek a gyulladásos oedemája rendszerint radikuláris típusú kisugárzó fájdalmat okoz. Felnôttkorban az álízületi felszínek priméren kialakuló osteophytái szûkítik be a forament, s ha ez az elváltozás az intervertebrális discus protrusiójával társul, jelentôs foramenszûkületet eredményez.

10 FEJEZET A különféle mértékû elôrecsúszások folyamán a foraminális kompresszió sajátságos formája, az ún. up-down stenosis jön létre. A foramen átmérôje kraniokaudális irányban csökken, mivel a csigolyatest elôrecsúszása következtében az ívgyök rendkívül közel kerül a discus intervertebralis poszterolaterális kvadránsához. Ha itt protrusio is fennáll, az ívgyök és a protrusio közé beszorított ideggyök az axiális irányú terhelés minimális fokozódására is fájdalommal reagál. Ez teszi igazán érthetôvé a spondylolisthesis tipikus tünetét: álló testhelyzetben (esetlegesen teher hordásakor) megjelenô radikuláris típusú alsó végtagba sugárzó fájdalom, amely tehermentesítve a gerincet (a beteg lefekszik) megszûnik. Lumbális V. spondylolisthesis esetén az 5. ideggyök repetitív kompressziója igen korán okoz motoros érintettséget a m. gluteus mediusban. Ezt a tünetet magunk mûtéti javallatnak tartjuk, mivel ez már morfológiailag kialakult téraránytalanság (és ezzel együtt ideggyök-kompresszió) jeleként értelmezhetô. Az 50%-os elôrecsúszás mellett a foramenekben az ideggyök kompressziójának esélye a discusdegeneráció elôrehaladtával növekszik. A spondylolisthesis szegmentumában a discushernia elôfordulási esélye nagyobb (az instabilitás következtében). Ennek ellenére a bekövetkezô herniatio ritkán okoz kompressziós tüneteket, mivel olisthesisben a gerinccsatorna centrális szagittális átmérôje oly mértékben nagyobb, hogy még jelentôs térszûkítést mutató hernia elôl is kitér az ideggyök. A sacrum elsô szegmentumának dorzális pereme az elváltozás elôrehaladott formáiban a durazsák ventrális felszínébe benyomódik ugyan, de valódi neurológiai kompressziós tünetet ritkán okoz ( ábra). transzlációs instabilitás ábra. Spondylolysthesis anguláris instabilitás Iatrogén (posztdiszkektómiás) stenosis A mûtétek után kialakuló (iatrogén) spinális stenosis döntô faktora az epidurális hegszövet mellett a megváltozott szegmentális funkcióképesség és spinális osszeális morfológia. Irodalmi adatok amellett szólnak, hogy ágyéki discusherniamûtétek után 14 25%-ban alakul ki failed back syndrome. A kifejezés magyarra fordítása nem fedi pontosan a fogalom sajátosságait. Mûtét után hosszabb-rövidebb idôvel kialakuló fájdalmakkal (esetleg neurológiai tünetekkel) járó állapotról van szó, ahol a fájdalom és a tünetek forrása az operált gerincszegmentum. Az ágyéki porckorongsérv önmagában a szegmentum stabilitásának súlyos károsodását

11 13. FEJEZET 495 okozza. A mûtéti beavatkozás (fascia, izom leválasztása, flavotomia, esetleges hemilaminectomia vagy laminectomia) az amúgy is károsodott szegmentum további stabilitásvesztését eredményezi. A közvetlen posztoperatív rehabilitáció célja ugyancsak a restabilizáló jellegû aktivitásprogramok begyakorlása, az egyik legfontosabb terápiás cél az axiális izomzat stabilizáló szerepének megerôsítése. A legkíméletesebb mûtéti technika és a legmegfelelôbb rehabilitáció mellett is kialakulhat az operált szegmentumban longitudinális instabilitás, melynek következménye újabb discusfragmentumok szekvesztrálódása, kiterjedt hegképzôdés, csontos felrakódások keletkezése. A failed back syndrome klinikai képe igen változatos. Uralkodó panasz az aktivitásokkal erôsödô derék- és az egy- vagy kétoldali, az alsó végtagba sugárzó fájdalom. E fájdalmak nyugalmi helyzetben enyhülhetnek, de változó intenzitással állandónak tekinthetôk. A neurológiai tünetek oka az extradurális kompresszió mellett az ideggyökben lezajló patofiziológiai változások krónikus folyamattá alakulása (arachnitis). E betegek állapotát a hosszan tartó fájdalom miatt kialakult pszichés alterációk is súlyosbítják. A teljes munkaképtelenség és rokkantság állapotából kiutat nem látván, a szuicid próbálkozások sem ritkák. Poszttraumás stenosis Csigolyatöréseket követôen (a primer ellátás inszufficienciája vagy a késôbbiekben kialakuló szekunder deformitások következtében) a gerinccsatorna szûkületét szabad csontfragmentumok vagy a trauma következtében kialakuló kóros görbületek okozhatják. A tünetek kialakulása a csatornában kompresszió alatt álló idegek és a cauda equina funkcionális toleranciájától függ. Neurológiai tünetek jelentkezése vagy progrediáló deformitás kialakulása mûtéti javallatot jelent. Több évvel a csigolyatörés után a csontosan nem gyógyult csigolyatest fragmentumai között sarjszövettel (az intervertebrális discus maradványa) kitöltött diastasis alakul ki. A poszttraumás deformitások háromdimenziós eltéréseket okoznak az érintett gerincszakaszon, ezzel a fiziológiást meghaladó mechanikai igénybevételnek kitéve a szomszédos szegmentumokat. Torziós és longitudinális instabilitás miatt ezekben a szegmentumokban a porckorong-degeneráció felgyorsulásával kell számolni. Egyéb okokból kialakult stenosis Arnoldi már idézett klasszifikációja az egyéb kategóriába sorolja mindazokat az ágyéki csatornaszûkületeket, ahol valamely ismert etiológiájú anyagcsere-betegség (pl. fluorosis, kollagénbetegségek stb.) vagy a csontrendszer általános elváltozásainak (osteoporosis, Paget-kór) gerincen való megjelenése miatt következik be tüneteket okozó stenosis. Ezeknek a megbetegedéseknek a kezelése komplex multidiszciplináris megközelítést igényel, s ennek részeként a gerincgyógyász feladata a spinális egyensúly helyreállítása, illetve a tüneti kezelés koordinálása. Mûtéti beavatkozásra a gerinccsatorna-szûkület miatt e betegségeknél ritkán kerül sor. Az ágyéki stenosis ritka okaként szólnunk kell az extradurális lipomatosisokról. A fiziológiás mennyiségû epidurális zsírszövet felszaporodása gyakran látható CT- vagy MR-vizsgálatok során, mellékleletként. Tüneteket azokban az esetekben okoz, ha a gerinccsatorna centrális és laterális részét is olyan módon tölti ki, hogy a forameneket elzárva további szövetszaporulat már csak a durazsák rendelkezésére álló tér rovására jöhet létre. Itt kell megemlítenünk a gerinc gyulladásos megbetegedései után kialakuló stenosisokat. Spondylodiscitis szegmentumában nem várható rapid sztenotikus folyamat kifejlôdése. A blokkcsigolya-képzôdés befejeztével azonban számolnunk kell a szomszédos szegmentumokban felgyorsuló degeneratív folyamatok következtében kialakuló elváltozásokkal.

12 FEJEZET Primer vagy metasztatkus extradurális daganatok gyakran spinális stenosis klinikai képében jelentkeznek. A jóindulatú daganatok közül a csigolyaív oszteoid osteomája vagy az osteoblastoma típusos laterális recessusszûkületet okoz, s monoradikuláris tünetekkel jár. Metasztatikus tumorok a csigolyatestekben növekedve okoznak elôször éjszakai derékfájást, majd a gerinccsatornába törve kompressziós neurológiai tüneteket. Terápiás vonatkozásait tekintve az ágyéki gerincen jelentkezô malignus áttétek mûtéti javallatot jelenthetnek a kialakult (vagy fenyegetô) neurológiai következmények miatt. A mûtéti beavatkozás elsôdleges célja a dekompresszió. Annak függvényében, hogy a tumor kiterjedése a szegmenthatárokon (csatlakozó porckorongok) belül van-e, s a környezô lágyrészeket mennyire érinti, teljes daganateltávolításra törekszünk. Amennyiben erre nincs mód, a dekompresszió kiegészítéseképpen palliatív jelleggel áthidaló stabilizációt végzünk. A daganatok által okozott kompressziós tünetek lassan, de folyamatosan erôsödô jelleggel alakulnak ki. Ha jóindulatú daganatról van szó, akár évtizedes anamnézis is elôfordul, míg a metasztatikus csigolyatest-daganatok patológiás töréshez vezetve akár órák alatt is súlyos neurológiai deficittüneteket eredményezhetnek. A leggyakoribb áttétforrások az emlô, a prostata, a vese, a tüdô és a gasztrointesztinális rendszer daganatai. A derékfájás kivizsgálásakor minden esetben ki kell zárnunk a gerinc daganatos megbetegedésének lehetôségét. Daganat miatt operált betegeinknél a sebészi beavatkozás a komplex onkológiai terápia részeként jut szerephez. Az állandó onkológiai partnerkapcsolat a mûtét elôkészítésében, az optimális mûtéti idôpont kiválasztásában és a megfelelô posztoperatív terápia elvégzésében biztonságot jelent a beteg életkilátásainak és életminôségének javításában. Panaszok, tünetek, tünetcsoportok Varga Péter Pál, Ferenc Mária A fájdalom kialakulásának és fennállásának szempontjából akut, szubakut, krónikus és visszatérô fájdalmat különböztetünk meg. Az akut fájdalom hirtelen alakul ki, általában néhány napig vagy hétig tart. Ha a kialakulás lassú, fokozatos, s maga az epizód hónapokig (de nem több mint három hónapig) tart, szubakut fájdalomról beszélünk. Ebben a periódusban a hirtelen állapotromlást akut fájdalomnak minôsítjük. A három hónapon túl fennálló fájdalomegyüttest krónikusnak tartjuk. Ha a fájdalom megszûnik, de egy meghatározható intervallum után ismét, ugyanolyan formában megjelenik, visszatérô fájdalomról beszélünk. A spinális fájdalomra (s így a derékfájásra is) kezdete és fennállásának idôtartama mellett jellemzô a lokalizációja és kisugárzása. Lokálisnak nevezzük a fájdalmat, ha az csak az ágyéki gerinc középsô vagy oldalsó részein jelentkezik, a lumboszakrális átmenetet és a szakroiliakális ízületeket is beleértve. A kisugárzó fájdalom errôl a területrôl indulva az egyik vagy mindkét alsó végtagot érinti. Az atípusos (angol nyelvû irodalomban gyakran sclerotomalis -nak nevezett) fájdalom jellemzôje, hogy legfeljebb a térd szintjéig sugárzik, s az érintett régió miotomális vagy szklerotomális (közös embrionális szöveti eredetû) területén jelenik meg. Rendszerint inguinális, gluteális, elülsô, oldalsó vagy hátulsó combtáji kisugárzásokat különböztetünk meg. E fájdalomtípus forrása általában a lumboszakrális gerinc és a szakroiliakális ízület szalagkészüléke, ritkábban maga a discus intervertebralis vagy az intervertebrális ízületi komplexum. Speciálisan jellemzô ez a típusú kisugárzó fájdalom spondylolisthesisben, ahol a ligamentum iliolumbale feszülése vagy akut terhelése következtében alakulhat ki, mindig egyoldalas megjelenésben. (Lokális anaestheticummal infiltrálva a ligamentumot, hosszú tünetmentességet érhetünk el.)

13 13. FEJEZET 497 Típusos (radikuláris) kisugárzó fájdalomról beszélünk, ha a megfelelô spinális dermatomális eloszlás mentén jelzi betegünk a fájdalmat, az ülôideg lefutásának és az érintett ideggyöknek megfelelôen. A térd szintje alá sugárzó fájdalom mögött mindig radikuláris érintettség áll. Vizsgálatkor a megfelelô ideggyök szenzoros és motoros érintettségét is megtaláljuk. Az emberi szervezet nagyfokú alkalmazkodóképessége a gerinc esetében különleges helyzetet teremt: durva morfológiai változások alakulhatnak ki érdemi panaszok vagy tünetek nélkül, míg gyakran nagyfokú fájdalom és elôrehaladott tünetcsoportok mellett sem látunk érdemi morfológiai eltéréseket. A gerincen zajló patológiás folyamatok destabilizálják azt a finoman szabályozott kapcsolatot, ami a gerinc morfológiai képe és aktuális funkcióképessége között áll fenn. E destabilizáció kialakulása egyidejûleg a szervezet részérôl funkcionális és/vagy morfológiai izomspazmust, az osteophyták képzôdése azonban restabilizáló (Kirkaldy Willis) reakciókat vált ki. A gerinc épségének, fiziológiás funkcióképességének létezési alapformája a stabilitás: a stabil támaszték szerepe a fiziológiás mozgásterjedelem teljes spektrumában. A terhelés és a teljesítôképesség közötti összhang megbomlása funkcionális és morfológiai következményekkel jár. Utóbbira szélsôséges példa a csigolyatörés, míg az elôzôre az akut monoszegmentális intervertebrális (egy- vagy kétoldali) ízületi gyulladás ( facet-syndrome ). A funkcionális következmények klinikai tünetek képében manifesztálódnak. A lokális fájdalomszindróma A gerinc eredetû tünetek között vezetô helyet foglal el a lokális fájdalom. A gerinc körüli lágyrészek (miofaszciális fájdalmak), a csigolyaközti kisízületek (spondylarthritis) vagy maga a discus intervertebralis (degeneráció) is szolgálhat lokális fájdalmak forrásaként. Kevéssé ismert, hogy az intraosszeális nyomás emelkedése szintén fájdalmat generalizál: ezt a gerinc esetén a csigolyatestmetastasisok vagy a spinális infekciók során tapasztalhatjuk. Fájdalomszindróma radikuláris és pszeudoradikuláris érintettséggel A lokális fájdalomszindrómák gyakran társulnak kisugárzó jellegû fájdalomkomponensekkel. E kisugárzások az esetek egy részében nem követik a perifériás neurológiai elemek lefutását, mégis egyfajta jellegzetességet mutatnak. Mai terminológiánkkal atípusos vagy szklerotomás fájdalmaknak nevezzük ôket, utalva ezzel a fájdalomkör résztvevôinek közös embrionális eredetére. A nyaki gerinc fájdalma gyakran jár a hát közepébe, a lapockák közé vagy a trapézizomba történô kisugárzással. Ilyen esetekben tapintással különösen érzékeny triggerzónák - at találhatunk a felsorolt helyeken. Analgetikumos infiltrációval ez esetekben gyors fájdalommentességet érhetünk el. Az atípusos, kisugárzó (pszeudoradikuláris) fájdalmak pontos anatómiai szubsztrátumai ma még nem ismeretesek. Velük szemben megkülönböztetjük azokat a perifériás idegek mentén kisugárzó fájdalomérzeteket, amelyek kiváltó oka mindig összefüggésbe hozható az érintett ideget valamilyen módon érintô patológiás történéssel. Létrejöttükben a porckorong sérvesedése, csontos stenosis a laterális recessusban, vagy egyszerûen szegmentális instabilitás játszik kóroki szerepet. A hátsó gyöki ganglion környezetében zajló történések igen gyakran okozhatnak radikuláris jellegzetességet mutató fájdalomkisugárzásokat (ez a szerep jellegzetes például az isztmikus spondylolisthesis eseteiben). Az ideggyököt ért inzultus mértékétôl függôen neurológiai tünetek alakulhatnak ki, szenzoros vagy motoros komponensekkel vagy reflexeltéréssel. A mindennapi gyakorlatban porckorongsérv esetén találkozunk leggyakrabban e fájdalomtípussal. Ideggyöki provokációs tesztekkel, illetve részletes neurológiai vizsgálattal pontos szintmeghatározásig juthatunk el ( és táblázat).

14 FEJEZET táblázat. Gyöki szindrómák Lumbális gyöki szindróma Szint bármely centrális L5/S1 L4/5 L3/4 discussérv Érintett gyök cauda equina S1 L5 L4 L4/5 >L5/S1 Fájdalom jellege perineum gluteális egyoldali deréktáji egy v. két láb a láb hátsó része a láb külsô része a láb külsô-hátsó része Mozgáskiesés egy- v. kétoldali egyoldali gyengeség egyoldali gyengeség egyoldali quadricepslábgyengeség gyengeség plantárflexió, dorzálflexió, a sarkon egyoldali gyengeség lábujjhegyen járás járás gyengesége Érzéskiesés perineum, lábszár, a lábszár külsô része, térdtôl lefelé, gluteális táj, a láb külsô része lábközép a comb elülsô része derék, comb, lábszár, talp Reflexek Achilles 0 patella Anderson, G. B. J., Mc Neill, T. U.: Lumbar spine syndromes evaluation and treatment, Vienna Springer-Verlag táblázat. Gyöki provokációs próbák 1. Nyújtott láb emelési próba A n. ischiadicus feszülési próbái os Laségue-próba: térdhajlításban felemelt láb kinyújtása Az 1-2. próba pozitivitása esetén fájdalom jelentkezik az n. ischiadicus mentén 3. Bechterew-próba: vizsgálóasztalon ülô, 90 -os térdhajlítást végzô beteg lábát kinyújtva fájdalom jelentkezik a n. ischiadicus lefutása mentén Különleges formája e fájdalomtípusnak a spinális claudicatio. Jellegzetessége, hogy alacsony fájdalomintenzitás mellett az alsó végtagokon járáskor fokozatosan izomgyengülés alakul ki, amely megállásra készteti a beteget. Okozója a spinális stenosisban kialakuló epidurális vénás stasis, amely az amúgy is szûk gerinccsatorna belsô ûrterét tovább csökkentve gyakorol kompressziót az e szakaszon áthaladó ideggyökökre. A beteg csak akkor tudja folytatni útját, ha elôrehajol vagy leguggol, kifotikus pozícióba hozva ágyéki gerincét. E pozitúrában az epidurális vénás rendszer gyorsan kiürül a hasi vénák felé, s a motoros tünetek azonnal elmúlnak. A tünetmentes járástávolságot spinális stenosisban diagnosztikus tesztként értékeljük. A radikuláris érintettség kialakulhat akut és krónikus formában. Az egyes szinteken kilépô

15 13. FEJEZET 499 ideggyökök eltérôen reagálnak az azonos ideig fennálló kompresszióra. A nyaki szakaszon kialakult radikuláris kompresszió gyakran eredményez definitív tüneteket, amelyeket a késôbbiekben sem konzervatív, sem mûtéti dekompresszió nem tud reverzíbilissé tenni. Az ágyéki szakaszon az 5. ágyéki ideg, illetve az elsô szakrális gyök funkciója relatíve durva kompresszió és tünetek ellenére is teljes mértékben helyreállhat, míg ezen ideggyökök peroneális komponenseinek motoros tünetei gyakran irreverzíbilisnek bizonyulnak. A több gyököt érintô tünetek között kiemelt jelentôségû a cauda equina kompressziójából származó cauda equina szindróma, mely felismerésekor azonnali mûtéti javallatot képez. Tartósan fennálló caudakompressszió definitív állapot kialakulását eredményezi. Fájdalomszindróma gerincvelôi érintettséggel A gerincvelô a lumbális gerincszakasz I III. szegmentuma magasságában végzôdik, ezt a részt nevezzük conus terminalisnak. Az e szint fölött kifejlôdô, az elôzôekben tárgyalt megbetegedések gerincvelôi kompressziós tüneteket okozhatnak. Leggyakrabban a nyaki gerinc sérülései, illetve degeneratív elváltozásai során alakulhatnak ki. A gerincvelôi érintettség legmarkánsabb klinikai megjelenését inkomplett vagy komplett harántsérülésnek nevezzük. Komplett harántlézió. Tünetei az érintett szintnek megfelelôen alakulnak ki, az inkomplett lézió klinikai képe rendkívül változatos lehet. A társult fájdalomszindróma a betegség lefolyásának kezdeti szakaszában fordulhat elô, elsôsorban az érintett szintnek megfelelô radikuláris típusú kisugárzó fájdalom formájában. A gerincvelôi érintettséggel járó kórformákat, amennyiben definitív tünetek kialakulásához vezetnek, inkább a fájdalommal nem járó definitív neurológiai deficittünetek uralják ( táblázat). A gerincvelô megbetegedéseinek tünetei a végtagok és a törzs szomatomotoros és szomatoszenzoros funkcióinak, ugyanezen testrészek vegetatív innervációjának zavaraiban jutnak kifejezésre. A teljes harántkárosodás klinikai képe könynyen felismerhetô: az adott szegmentum magasságában valamennyi fel- és leszálló pálya vezetôképessége felfüggesztett. Teljes harántkárosodás a felsô cervikális (C1 4) szegmentumokban spasztikus tetraplegiát, torakálisan (T1 12) spasztikus paraplegiát okoz. Ha a károsodás az alsó cervikális szakaszban van, a spastikus paraplegiához a felsô végtagok részleges petyhüdt plegiája társul. Ha lumboszakrálisan van a lézió, akkor részleges vagy teljes petyhüdt paraplegia keletkezik. A lézió alatti testrészekben a szomatoszenzoros afferentáció teljesen felfüggesztett: valamennyi érzésféleségre vonatkozóan teljes az anaesthesia. A sphincterek bénulása miatt retenció követi a cervikotorakális, incontinentia a lumboszakrá táblázat. Hosszúpálya-tünetek Felsô végtag 1. Hoffmann-Trömner: A kéz középsô ujjának végpercét extendáljuk. Pozitív aszimmetria esetén, valamint ha az ujjak végpercén flexió, a hüvelykujjban flexió és oppozíció jelentkezik Alsó végtag 1. Babinsky: A laterális talpszél érintésekor a hallux dorzálflexál, esetleg a lábujjak abdukciója következik be 2. Oppenheim: Az ujj végighúzása a sípcsonton a Babinskyhoz hasonló reakciót vált ki 3. Shaffer: Az Achilles-ín megszorításakor váltjuk ki a fent leírt reakciót 4. Gordon: A vádli hirtelen megszorításakor váltjuk ki a reakciót

16 FEJEZET lis harántléziót. A C8 szegmentum károsodása pupillomotoros szimpatikus bénulással jár együtt, s a C3 5 szegmentum károsodása phrenicusbénulást is okoz. Részleges harántlézió. Klinikai képe változatos, a különbözô tünetek alapján biztonsággal sohasem állapítható meg, hogy a gerincvelô megbetegedésének adott szindrómája a gerincvelô kompressziójára vezethetô-e vissza, vagy pedig az adott struktúrának a kórfolyamat miatt bekövetkezô tünetegyüttesérôl van-e szó. Az idegrendszeri funkciózavar függ attól is, hogy intramedulláris, extramedulláris, intravertebrális lokalizációról van-e szó, és hogy intramedulláris érintettség esetén is elsôsorban melyik struktúra károsodik. A disszociált érzészavar, a spasztikus paresis, a spinális ataxia, az élénkebb vagy fokozott saját reflex, a kóros reflex, a clonus stb. azok a tünetegyüttesek, amelyek a spinális szindrómára elsôsorban felhívják a figyelmet, és amelyek alapján a pontos differenciáldiagnosztika a patológiai folyamatot (syringomyelia, haematomyelia, spinális degeneratív folyamat, spinális anterior szindróma, intramedulláris daganat, sclerosis multiplex, funikuláris myelosis, gyulladás, epidurális tályog, extradurális daganat vagy cc.-metatasis stb.) illetôen neurológiai konzíliumot vagy kivizsgálást tesz szükségessé. A gerinckárosodások kórismézése Varga Péter Pál, Ferenc Mária A kórelôzmény felvétele. Fontos támpontot adhatnak a beteg panaszai, s az ezekbôl adódó korlátozottságok megítéléséhez. Az anamnézisbôl megítélhetôk azok az etiológiai, pszichikai, szociológiai-társadalmi tényezôk, amelyek a betegség kialakulásához hozzájárultak, s a gyógykezelés és a komplex rehabilitációs tevékenység sikerességét befolyásolhatják. A panaszok súlyosságának idôbeni változása, azok korábbi elôfordulása hasznos támpontot nyújthat a prognózis megítélésnél. Az, hogy a beteg hogyan ítéli meg gerincbántalmai következtében csökkent fizikai terhelhetôségét, nemcsak a panaszok súlyosságának értékelésében, hanem a mindennapi tevékenységre, a munkavégzésre vonatkozó javaslatok kialakításában is segítséget nyújt. A degeneratív gerincbetegségek létrejöttében bizonyos foglalkozási és individuális, valamint környezeti tényezôknek van említésre méltó szerepük. Ezekre a kórelôzmény rámutathat. Számos vizsgálati eredmény szerint a nehéz fizikai munka jelentôsen növeli az ágyéki gerinc degeneratív károsodásának és a velejáró panaszok kialakulásának a kockázatát. A nehéz tárgy emelését végzô munkások között nyolcszor gyakoribb a derékfájdalom, mint a könnyû fizikai munkások között. Prospektív tanulmányok szerint a discushernia elôfordulása hatszorosa a gyakori emeléssel járó munkafolyamatokban, különösen, ha az elôrehajolással és fordulással társul. A fokozott rizikóban szerepe van az ismétlések számának és az expozíciós idônek is. A hosszan tartó, egyforma testtartással járó foglalkozás, mint például a hosszas ülés, izomfáradást eredményez, és ha még ehhez teljestest-vibráció is hozzáadódik, hatványozottan nô az ágyéki gerinc sérülékenysége. A pszichológiai és pszichoszociális faktorok inkább a munkaképesség csökkenésével függnek össze, mint a sérüléssel. Az enyhébb fájdalmat a pszichés stressz felfokozza, és az a beteg központi problémájává válhat, kialakítva egy önfenntartó mechanizmust. A derékfájdalom már fiatal életkorban is keletkezhet, de a csúcsprevalencia típusosan nô a kor elôrehaladtával. A korral való összefüggés elsôsorban a nôknél áll fenn. A prevalencia a év között a legmagasabb férfiaknál, míg a nôknél ez a késôbbi évekre tolódik. A tartási rendellenességek, deformitások (scoliosis, kyphosis) csak a súlyos esetekben bírnak jelentôséggel, az alsó végtagi hosszkülönbség szintén csak nagyobb eltérés mellett vezet derékfájáshoz. A fizikális erônlét és az állóképesség csökkenése más életviteli tényezôkkel függhet össze, melyek fokozhatják a derékfájdalom kockázatát. Je-

17 13. FEJEZET 501 lentôs rizikótényezôt jelent az intervertebrális porckorong degenerációjában a dohányzás. Kísérletek bizonyítják, hogy az erôs dohányosoknál csökken az oxigén transzportja a csigolyák véglemezén keresztül. Beszámoltak a serdülôkori discusherniáció familiáris halmozottságáról, de az örökletes tényezôk szerepe ennek ellenére sem egyértelmûen bizonyított. Ismételt traumák, sérülések szintén vezethetnek korai és súlyos degeneratív elváltozásokhoz. Említésre méltóak a porckorong-degeneráció idô elôtti meggyorsításában bizonyos sporttevékenységek, a nem megfelelôen ellenôrzött és adagolt edzésterhelések és mikrotraumák következtében. Kikérdezés. Ennek során választ kaphatunk az alábbi kérdésekre: Milyen panaszok gyötrik a beteget? Fájdalom, zsibbadás, izomgyengeség, végtagmerevség? A panaszok lokalizációja (nyaki, ágyéki szakasz)? A gerinc tájékán vagy a végtagokon jelentkeznek a panaszok, esetleg mindkét helyen? Milyen tevékenységben gátolják a beteget a panaszok? Milyen hosszú ideig képes egy helyben ülni, hogyan tud felállni és járni? Milyen távolságot képes megtenni? Mekkora súlyt képes felemelni? Mióta észleli a korlátozottságokat? Mióta képtelen elvégezni teendôit? Elôfordult-e korábban hasonló panasz, korlátozottság? Végeztek-e emiatt vizsgálatokat, illetve részesült-e kezelésben? Milyen eredményeket vár a vizsgálattól, a gyógykezeléstôl? Hogyan látja munkavégzésének lehetôségeit? Gátolja-e munkájában a betegség? Ha igen, mely munkafolyamatokban? Mi zavarja jelenlegi munkájának ellátásában? Ez a tényezô hogyan iktatható ki? Képzettségének megfelelôen milyen munkát tud/tudna ellátni, s ehhez milyen segítségre szorul? Mi provokálja a fájdalmat? A gerincbetegségek többségénél a vezetô tünet a fájdalom. Jellege, idôtartama, lokalizációja, kisugárzása segítséget adhat az okok kiderítéséhez, a kivizsgálási és gyógykezelési algoritmusok kialakításához. A fájdalom percepciójában meghatározó tényezô a beteg pszichés állapota, így pszichológus vagy pszichiáter közremûködésére is szükség lehet. Az ülôidegnek és az érintett ideggyöknek a típusos dermatómának megfelelô kisugárzása különösen, ha az térd szintje alá terjed radikuláris érintettségre utal. Az atípusos, szklerotómás kisugárzású, a térd szintjéig terjedô fájdalom általában szakroiliakális vagy ágyéki kisízületi gyulladásos eredetû. A hirtelen kezdet, a hirtelen bekövetkezô fájdalomfelerôsödés a porckorongsérvre jellemzô, általában ez valamilyen aktivitáshoz kötött. Értékes információt nyújthat a fájdalom idôbeni meghatározottsága. A napközbeni rosszabbodás mechanikai eredetre, a hajnalban kifejezett, napközben csökkenô fájdalom gyulladásos, az éjszakai súlyos fájdalom malignus folyamatokra utal. A gerinc degeneratív elváltozásaiból eredô fájdalmak kórismézésének mindezek ellenére az a jellegzetessége, hogy nincs szoros összefüggés a fájdalmak, a gerinc morfológiai elváltozásai és a károsodások súlyossága között. Így a kórismézés és a betegségek osztályozása, az esetek minôsítése a fizikális tünetek és a speciális vizsgálatok alapján történik. Fizikális vizsgálat. A következôkre kell kiterjednie: A beteg általános megfigyelése: testtartás, állás, járás, speciális járásgyakorlatok (sarkon, lábujjon, lábélen való járás) guggolás, felállás. A gerinctáj vizsgálata. Neurológiai vizsgálatok: elsôsorban az ideggyök-károsodás, a perifériás neuropathia, a gerincvelôi mûködészavar kimutatására szolgál. Különösen jelentôsek a radiculopathiák több mint 90%-át okozó L5 S1 ideggyök kompressziója vonatkozásában. Ide tartoznak: az izomerô vizsgálata, a végtag-körfogat mérése, a reflexvizsgálatok közül az Achilles-, az

18 FEJEZET S1- és a patellareflex az L4 szegmentum vizsgálatára. A Babinsky-tünet (a talpizomzat végigsimításakor extenzióba kerülô hallux) a felsô motoros neuron károsodásának vizsgálatára szolgál. Igen fontos a sensorium vizsgálata, melyet igen alaposan, az érintés különbözô fokozatait alkalmazva, a dermatomáknak megfelelôen, kitérve a vibrációs, a proprioceptív funkciókra kell elvégezni ( táblázat). A folyamat valódi súlyosságának a felmérése nehéz feladat, hiszen a beteg kiszínezheti a kórelôzményt, a vizsgálatkor eltúlzott reakciókat produkálhat. Az ún. fájdalom kiváltotta viselkedésminták (grimaszolás, sántítás, rendellenes testtartás, nyögés) megzavarhatják a panaszok objektív értékelését. A vizsgált személy pszichológiai állapota, motiváltsága különösen lényeges tényezô a rokkantság, a fogyatékosság igazolásáért folyamodó személy esetében. A vizsgálatok reprodukálhatóságának, az elváltozások organikus vagy pszichés mivoltának kimutatására megfelelô próbák léteznek ( táblázat) táblázat. Fizikális vizsgálatok Álló helyzetben Ülô helyzetben Háton fekvô helyzetben Hason fekvô helyzetben testtartás (scoliosis, lordosis, kyphosis) járás (sarkon lábujjon), mozgásterjedelem (flexió-extenzió, oldalbehajlás, rotáció) a sántítás típusa testtartás reflexek nyújtottláb-emelés végtaghossz-, -körfogat-mérés, érzésvizsgálat, reflexek, nyújtottláb-emelés, egyéb vizsgálatok (has, perifériás erek), csípômozgások érzésvizsgálat, n. femoralis feszülési próba, izomspasmus, a gerinctáj vizsgálata táblázat. A betegség jellegének organikus vagy pszichológiai mutatói Organikus megbetegedés, a betegség szabályos megjelenése Pszichés zavar, a betegség szabálytalan megjelenése Panaszok, tünetek fájdalom anatómia jellegû lokalizáció az egész láb fáj, a csontvégek fájdalma zsibbadás a dermatomák mentén az egész lábon gyengeség a myotomák mentén az egész lábon, imbolygó járás idôbeniség különbözô idôben, tevékenységfüggô sosem szûnik kezelés hatása változó terápiás intolerancia, sürgôs hospitalizációs igény Kiváltott jelek érzékenység anatómiai megjelenés felületes, az anatómiai határokat nem követi, szétszórt lumbálás fájdalom axiális terhelés nincs lumbális fájdalom lumbális fájdalom szimulált rotáció nincs lumbális fájdalom lumbális fájdalom nyújtottláb-emelési próba korlátozott disztrakció disztrakció kivihetô, javul érzészavar dermatomális regionális mozgászavar miotomális regionális, akadozott imbolygó járás Wadell-Bircker-Fornlayson nyomán (Br.J.Med.289: )

19 13. FEJEZET 503 Speciális vizsgálatok Az akut gerincfájdalmak nagy része néhány nap vagy hét alatt spontán vagy háziorvosi kezelésre (nyugalom, fájdalomcsillapítók) megszûnik. Így az akut eseteknél, amennyiben ezt súlyos alapbetegségre utaló tünetek, szövetkárosodás, vagy neurológiai mûködészavar tünetei nem teszik szükségessé, a panaszok elsô 4 hetében radiológiai vagy egyéb speciális vizsgálat nem szükséges. A 4 hetet meghaladó tartós vagy súlyos/súlyosbodó panaszok esetén szakorvosi radiológiai, laboratóriumi és neurofiziológiai vizsgálatok végzendôk. A vizsgálat formáját és értékét szenzitivitása, specifitása, pontossága, kockázata, költsége, s a kívánt információ vonatkozásában való használhatósága határozza meg. A gerinc kétirányú röntgenfelvétele. Általában az elsôként alkalmazandó radiológiai módszer. A felvétel kimutatja a discus degenerációját, a discusrés szûkületét, a csôrképzôdéseket, a sclerosist, a listhesist. Ha az anterior-poszterior felvétel nem nyújt kellô információt, ferde (Dittmar) felvételeket célszerû készíteni. Bár a morfológiai elváltozások gyakrabban észlelhetôk szimptomás esetekben, a discusrés beszûkülése, a csôrképzôdés, a korral összefüggô degeneratív elváltozások nem függenek össze a derékfájdalom, az ischialgia súlyosságával. Ezek az elváltozások leginkább az L4 5 szintjén korrelálnak a panaszokkal és bírnak prognosztikai értékkel a munkaképesség alakulása vonatkozásában. Az alacsony korrelációszint a nyaki szakaszra is vonatkozik, hiszen 40 éven felül a tünetmentes egyének 1/3- ánál, 60 éven felül 2/3-ánál kimutathatók az elváltozások. Nagy sérülések, malignus elváltozások kimutatására az röntgenfelvétel hasznos módszer, kis traumák, krónikus panaszok esetén alkalmazhatósága vitatott. Informatívak az ún. funkcionális röntgenvizsgálatok. Képalkotó vizsgálatok. Ha heveny neurológiai tünetek észlelhetôk és mûtéti beavatkozás szükségessége vagy egyéb súlyos, tartós gerincfolyamat gyanúja merül fel, képalkotó vizsgálatokat kell végezni: Komputeres rétegvizsgálat (CT). Különösen alkalmas csontos vagy porcos morfológiai eltérések ábrázolására vagy kizárására. Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). Lehetôséget ad a neurogén, diszkogén és artrogén elváltozások, a csigolyai velôûrben zajló elváltozások (gyulladás, daganat) kimutatására. A gerincvelôvel ellátott területek, lágyrészek vizsgálatára elsôdlegesen alkalmazandó. A képalkotó vizsgálatok eredményeinek értékelése során figyelembe kell venni, hogy csakúgy, mint a röntgenfelvétel tünetmentes egyéneknél is gyakran mutat ki elváltozásokat. A radiológiai vizsgálati leletek csak a tünetekkel és a funkciókárosodásokkal összhangban ítélhetôk meg. Mielográfia. A canalis spinalis elváltozásainak kimutatására specifikus módszer. Jelentôsége a digitális technikák alkalmazásával csökken. Diszkográfia. Invazív vizsgálat, közvetlenül a discusba adott kontrasztanyaggal történik. Magas specifitással, alacsony szenzitivitással rendelkezik. Gyakran ad hamisan negatív eredményt. Izotópos csontszcintigráfia. Mivel az izotópfelvétel a véráram nagyságával és a csontképzôdéssel arányos, érzékeny módszer a gyulladásos, daganatos elváltozások kimutatására. Neurofiziológiai eljárások. A perifériás neuropathiák elkülönítésére jön szóba az elektromiográfia (EMG). A kiváltottpotenciál-vizsgálat (szenzoros és motoros) a jelentôs deformitásokkal jelentkezô alsó végtagi neurológiai tünetek kivizsgálására hasznos. Laboratóriumi vizsgálatok. A szervezetben zajló rendszerbetegségekrôl kaphatunk információt. Differenciáldiagnosztikai szempontból hasznos lehet a csont- és ásványianyagcsere-, a hormon- és tumormarker-vizsgálatok elvégzése.

20 FEJEZET Pszichológiai exploráció. A kórismézés kiemelt fejezete. Ennek során információhoz jutunk a betegség és a fájdalom kapcsolatrendszerének összefüggéseirôl, a toleranciáról és a problémafeldolgozás esetleges kóros voltáról. A krónikussá vált fájdalom pszichológiai vizsgálatának eredménye alapvetôen meghatározza a beteg további kezelésének, illetve gondozásának folyamatait. A gerinckárosodások sajátosságai. Tények, melyekrôl nem szabad megfeledkeznünk: Az akut derékfájások döntô többsége három héten belül spontán megszûnik. (Ha a derékfájás anamnézise három hétnél rövidebb és nem társul hozzá egyéb tünet, tüneti kezelést kell végezni.) Az adekvát tüneti kezelés ellenére hat hét után sem csökkenô derékfájás teljes körû neuroortopédiai (és szükség esetén belgyógyászati) kivizsgálást kíván. A gerinc nem mechanikai eredetû megbetegedései (gyulladásos spondylarthropathiák, tumorok stb.) az összes esetnek legfeljebb egy százalékát teszik ki. A képalkotó diagnosztikai eljárásokkal kimutatott patomorfológiai elváltozásoknak csak akkor van jelentôségük, ha a beteg aktuális tüneteivel összefüggésbe hozhatók. Tünetmentes egyének radiológiai vizsgálata magas százalékban mutat ki morfológiai eltéréseket. A valódi ideggyöki kompresszió következményes ideggyulladás tüneteivel legfeljebb 2 3%-át teszi ki a derékfájós betegeknek. 50 évnél idôsebb beteg három hétnél tovább fennálló derékfájdalmai mögött mindig daganatos folyamatot kell keresni, illetve kizárni. Az ágyéki gerinc és a csípôízületek funkcionális egységként vizsgálandók. Bármelyik komponens mûködési zavara és fájdalma kiváltja a másik hasonló tüneteit (a coxa valga subluxans és a lumbális scoliosis rotációja közötti összefüggés a m. gluteus medius-paresisekhez társuló bursitis trochantericára és a m. piriformis szindrómára). A gerinc funkcionális állapotának értékelése Varga Péter Pál, Ferenc Mária A gerincbetegek kezelésében, rehabilitációjában, a különbözô képességek megítélésében a morfológiai adatoknál nagyobb jelentôsége van a panaszoknak, a tüneteknek, s a funkcionális kapacitás alakulásának. Így például a konzervatív kezelési tennivalók megítélése céljából használatos és a tünetek lokalizációjára és keletkezésük etiológiájára alapozott klasszifikációt használjuk ( táblázat). A fájdalom és a funkció között szoros összefüggés van. A krónikus fájdalom a lumbális gerinc funkcionális kapacitásának jelentôs csökkenését eredményezi, melynek következménye a dekondicionált állapot létrejötte. A lumbális spinális stenosisban és elsôsorban a szekunder degeneratív stenosisban a krónikus fájdalom miatt a muszkuloszkeletális rendszer használaton kívül helyezésével, az immobilizációval károsodik a szövetek anyagcseréje, ami a spinális szövetek degenerációjához vezet. A funkció károsodásával izomatrophia alakul ki, s a fáradtsággal szembeni rezisztencia csökken. A dekondicionált állapot a funkcionális kapacitás hiá táblázat. A Quebec Task Force tüneti osztályozási rendszere a konzervatív kezelés szempontjából 1. Csak lokális derékfájdalom 2. Derékfájdalom kisugárzása alsó végtagba (proximális) 3. Derékfájdalom kisugárzása alsó végtagba (disztális) 4. Az alsó végtagi fájdalom erôsebb, mint a derékfájdalom 5. Derékfájdalom radikuláris, ill. neurológiai jelekkel A lumbális gerinc funkcionális kapacitásának csökkenése