IV./1. Általános szempontok

Átírás

1 4.kötet ANESZTÉZIA

2 IV./1. Általános szempontok IV./1.1. Az anesztézia szervezési szempontjai A műtéti érzéstelenítés szervezési szempontjait meghatározza, a műtét típusa, mely lehet akut (heveny) műtét vagy elektív (választott ) műtét. Akut (heveny) sebészeti megbetegedés esetén az aneszteziológus a sürgősségi felvételt követően látja a beteget. A fizikális vizsgálat után meghatározza azokat a legszükségesebb vizsgálatokat (laboratóriumi vizsgálat, EKG, mellkas röntgen, egyéb speciális vizsgálat), melyek nélkülözhetetlenek az anesztézia elvégzéséhez és korrigálja a vitális paramétereket. Életmentő műtétek esetén a beteg állapotának elsődleges stabilizálását azonnal el kell kezdeni (pl. baleseti sebészeti betegek esetében) és lehetőség szerint rendezett vitális paraméterekkel kell a műtétet végezni. Az aneszteziológus a beteg sebészi megbetegedése, a tervezett műtét típusa és a beteg kísérőbetegségei alapján meghatározza a premedikáció és a műtéti érzéstelenítés módját (helyi-, regionális-, általános érzéstelenítés). A cél az, hogy a betegnél mielőbb elvégezhessék a tervezett műtéti beavatkozást. Elektív (választott) műtét esetén az aneszteziológus az aneszteziológiai ambulancián találkozik a beteggel 7-10 nappal a műtét előtt. A beteg anamnézis felvétele, fizikális vizsgálata után meghatározza a szükséges műtét előtti vizsgálatokat és a műtéti előkészítést. Ekkor történik a beteg tájékoztatása a műtéti érzéstelenítés módjáról, kockázatáról és a tájékozott beleegyezés megkérése, melyeket írásban rögzítünk. Életveszély esetén el lehet tekinteni a beleegyezéstől, amennyiben ennek megszerzése veszélyezteti a betegellátást. A cél az, hogy a beteg a választott műtétre megfelelő előkészítést követően a legjobb általános állapotban kerüljön, kísérő betegségei egyensúlyban, jól beállítva legyenek. IV./1.2. A műtő rend kialakításának aneszteziológiai szempontjai A műtét során biztosítani kell az érzéstelenítés személyi és tárgyi feltételeit. A műtéti érzéstelenítés személyi feltétele: az aneszteziológus szakorvos és aneszteziológus asszisztens jelenléte (60/2003. ESzCsM). Az aneszteziológus asszisztens biztosítja az anesztézia tárgyi feltételeit (melyeket a minimum feltételek írják elő): altatógép (megfelelő oxigén, gázellátással, lélegeztetés lehetőséggel), betegőrző monitor, az altatás gyógyszerei, infúziók, szabad légutak biztosításának eszközei (maszk, tubus, laryngealis maszk, laryngoscop), az újraélesztés eszközei, gyógyszerei. A szedálás fokozatai és személyi és tárgyi feltételei (az Eü. Min. Szakmai protokollja alapján): I. szint: Anxiolysis: tiszta tudat, kicsit csökkent reakciókészség, minimálisan érintett kognitív funkció. A légutak szabadok, a spontán légzés megtartott. A cardiovascularis rendszer nem érintett. A beteg megfigyelés az inspekción alapul. II. szint: Felületes, éber szedálás: verbális/taktilis ingerekre adekvát válasz, a tudatállapot enyhén befolyásolt. A légutak szabadok, a spontán légzés általában kielégítő. A cardiovascularis rendszer nem vagy kis mértékben érintett. A minimális monitorozás: vérnyomás, pulzus, pulzoximetria. A monitorozás a beavatkozást követően is kötelező. A beavatkozást végzőtől független, a légútbiztosítás, a lélegeztetés módszereiben jártas orvos jelenléte szükséges. III. Mély szedálás: a tudat deprimált, a beteg magára hagyva alszik, erős ingerekre, fájdalomingerre reagál. A szabad légutak biztosítása gyakran szükségessé válik (pl. Guedel pipa). A spontán légzés deprimált lehet, gyakran a légzés asszisztálása szükséges. A cardiovascularis rendszer többnyire

3 IV. érintett. Monitorozás: vérnyomás, pulzus, pulzoximetria, EKG. Oxigén, lélegeztetési lehetőség biztosítása, defibrillátor elérhetősége szükséges. Aneszteziológus orvos jelenléte szükséges. Általános érzéstelenítés: teljes öntudatlanság, fájdalom ingerre sem reagál. Szabad légútbiztosítás és asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés szükséges. A cardiovascularis rendszer deprimált. Teljes aneszteziológiai felszerelés szükséges aneszteziológus orvos és asszisztens jelenlétével. A beteget az osztályon készítik elő a műtétre, ezt követően a műtős szállítja a műtőbe az aneszteziológus asszisztens kíséretében. A beteg kórlapja, orvosi dokumentációi, vizsgálati leletei szükségesek a műtéthez. IV./ A műtéti sorrend A műtéti sorrendet választott műtétek esetén a műtét előtti napon a műtéti kiírásban határozzák meg. A műtétek típusától függően azok különböző műtőkbe kerülnek. Vannak steril műtétek (pl. struma, emlő, plasztikai műtétek, érsebészeti műtétek stb.), valamint hasüreg megnyitásával járó- és szeptikus műtétek. A műtéti sorrendet a műtét típusa, a sterilitás foka, a beteg általános állapota és kísérő betegségei határozzák meg. A nagy kockázatú betegeket (pl. nagy kategóriájú műtét, idős beteg, kísérő betegséggel/betegségekkel rendelkező beteg) lehetőleg a műtéti program elejére kell venni. Sürgős műtétek esetén amennyiben az intézményben külön akut műtő és személyzet áll rendelkezésre, akkor ezeket itt kell elvégezni. Amennyiben nincs külön akut műtő, akkor a sürgősségi beavatkozást előnyben kell részesíteni a választott műtétekkel szemben. 4./ Az altatás ideje, elaltatás, ébresztés térbeli és időbeli szervezése A műtőbe szállítását követően a betegre felhelyezik az észlelő monitorokat (EKG, pulzoximéter, kapnográf, vérnyomásmérő és egyéb szükséges monitorozás). Vénát biztosítanak a betegnek és bekötik az infúziót. Ezt követően adjuk a bealtató szert, mely általában vénás, ritkán inhalációs narkotikum, majd a szabad légútat biztosítjuk. Narkózis alatt a beteg biztonsága érdekében monitorozzuk a vitális funkciókat (keringés, légzés). A műtét alatt megfelelő narkózis mélységet biztosítunk. A műtét befejezésekor ébresztjük a beteget. A cél, hogy ekkor a betegnek kielégítő volumenű és frekvenciájú spontán légzése legyen és keringése stabil legyen, reflex tevékenysége visszatérjen és felszólításra reagáljon. IV./ A páciens pozicionálása A beteg pozicionálása a műtőasztalon a műtét típusának megfelelően történik. Amennyiben a műtéti terület eléréséhez a hátonfekvő testhelyzetből a beteget el kell fordítani, akkor a narkózis bevezetését követően pozicionáljuk a beteget. A fektetésnél figyelembe kell venni, hogy az izmok, idegek ne feszüljenek, ne sérüljenek. A végtagokat ennek megfelelően kell rögzíteni. A fektetésből származó szövődmények aneszteziológiai szövődménynek minősülnek. IV./1.3. A posztaneszteziológiai ellátás szervezése (ICU, HDU, PACU) A betegek műtét utáni (posztaneszteziológiai ) ellátásának személyi és tárgyi feltételei vannak. A személyi feltételek: aneszteziológus szakorvos felügyelete mellett aneszteziológus szakasszisztens / intenzív szakápoló / diplomás nővér / képzett szakápoló végzi a beteg észlelését. A közvetlen posztoperatív betegészlelés történhet: postanaesthesia care unit-ban (PACU), ébredő szoba high dependency care unit-ban (HDU), szakmaspecifikus őrző intensive care unit-ban(icu), intenzív terápiás osztályon (ITO)

4 Amennyiben a beteg a műtét utáni szakban rövid, 1-2 órás megfigyelést igényel, akkor ez a PACU-ban történik. Kis-, közép kategóriájú műtéten átesett betegek kerülnek ide, akiknél legfeljebb enyhe, egyensúlyban levő kísérő betegség áll fenn. Amennyiben a beteg közép-, nagy kategóriájú műtéten esett át és közép súlyos kísérő betegséggel rendelkezik, mely egyensúlyi állapotban van, akkor a HDU-ba kerül. Amennyiben a betegnél nagy kategóriájú sebész beavatkozásra került sor és súlyos kísérő betegséggel/betegségekkel rendelkezik, akkor az ITO-ra kerül. Valamennyi megfigyelő egységnek rendelkeznie kell EKG monitorral, pulzoximeterrel, oxigénnel, mesterséges lélegeztetés lehetőségével, non-invazív vérnyomásmérővel, a reanimálás eszközeivel és gyógyszereivel. Az intenzív osztályon az invazív hemodinamikai monitorozás-, mesterséges lélegeztetés lehetőségét biztosítani kell.

5 A műtéti érzéstelenítést követően a beteg elbocsáthatóságát a módosított Aldrete-féle pontszámmal határozhatjuk meg: Vizsgált tevékenység Fokozat Pontszám Aktivitás akaratlagosan mozgatja 4 végtagját 2 2 végtagját 1 0 végtagját 0 Légzés Mélyeket légzik, köhögési reflex van 2 Dyspnoe, felületes légzés 1 Apnoe 0 Keringés összehasonlítva az anesztézia <20 hgmm 2 előtti értékkel hgmm 1 >50 hgmm 0 Öntudat, éberség Teljesen éber 2 Felszólításra ébreszthető 1 Nem reagál 0 Oxigén szaturáció >92% 2 oxigén adása mellett>90% 1 oxigén adása mellett<90% 0 A beteg elbocsáthatóságának feltétele: az Aldrete pont>9. IV./1.4. A perioperatív fájdalomterápia szervezése A műtét utáni fájdalomcsillapítást un. fájdalomcsillapító team végzi azokban az intézményekben, ahol ezek

6 működése biztosított. A team vezetője aneszteziológus szakorvos, tagjai erre a feladatra képzett orvosok, szakasszisztensek, szakápolók. A fájdalomcsillapítást folyamatosan biztosítani kell a beteg számára a nap 24 órájában. A műtét alatt megkezdett fájdalomcsillapítási módszert preemptív/megelőző analgéziának nevezik. A posztoperatív fájdalomcsillapítás jellegét, módját a műtét utáni szakban az aneszteziológus szakorvos rendeli el és felügyeli. Amennyiben a beteg a műtét után a sebészeti/operatív osztályra kerül, ott az aneszteziológus által elrendelt fájdalomcsillapítást az osztály orvosai vezetik tovább. A fájdalomcsillapító adagolását az erre a feladatra képzett szakápolók, szakasszisztensek végezhetik. A fájdalomcsillapítást a szakmai előírásoknak megfelelően helyi protokollok szabályozzák. A posztoperatív fájdalomcsillapítás menete: a fájdalom intenzitásának felmérése a fájdalomcsillapítás javallatának felállítása a fájdalomcsillapítás módjának meghatározása a fájdalomcsillapítás elindítása, fenntartása a fájdalomcsillapítás hatékonyágának, eredményességének felmérése, követése a szövődmények felismerése, elhárítása A posztoperatív fájdalomcsillapítás módját a műtét jellege határozza meg alapvetően: kis műtét esetén (nincs testüreg megnyitás): NSAID-ok, gyenge opioidok, sebinfiltráció helyi érzéstelenítővel, perifériás idegblokád közepes műtét esetén (csípő műtét, fej-nyak, sebészeti műtét): NSAID-ok + seb infiltrációja és/ vagy perifériás idegblokád + szisztémás opiát nagy kategóriájú műtét (hasüreg-, mellkas megnyitással járó beavatkozás) NSAID-ok + epidurális lokál anesztetikum + opiát/ vagy szisztémás opiát. A fájdalomcsillapítás módja: per oralis, intramuszkuláris, intravénás, transzdermális. A beteg vezérelte intravénás vagy epidurális fájdalomcsillapítás (PCA, PCEA) speciális gyógyszeradagoló pumpával alkalmazható. Irodalom: Walder B, Eichenberger AS, Clergue F: Postanesthesia care unit. In: Perioperatív betegellátás Szerk. Tassonyi E., Fülesdi B, Molnár Cs. Medicina pp Vimláti L: Perioperatív fájdalomcsillapítás. In Perioperatív betegellátás. Szerk: Tassonyi E, Dülesdi B, Molnár Cs. Medicina pp

7 IV./2. Preoperatív rizikófelmérés és a szervfunkciók optimalizálásának lehetőségei A preoperatív vizsgálat célja A preoperatív vizsgálatok fő célja a műtéti kockázat felismerése és csökkentése. Bár az anesztézia fejlődésének eredményeként az anesztéziával összefüggő mortalitás az elmúlt évtizedekben lényegesen csökkent, perioperatív szövődményekkel jelenleg is számolnunk kell. Ennek fő oka, hogy egyre több idős, kisérőbetegségekkel terhelt személynél végeznek műtétet. Irodalmi adatok szerint a 65 éves kor felettiek aránya a következő 30 évben 25%-ról 35%- ra emelkedik. A nem szívsebészeti műtétek mintegy 25%-a szövődik perioperatív morbiditással, mortalitással. Az anesztéziával összefüggő mortalitás alakulása: 1950-es években 1:1500 1: as években 1:10000 Ezredfordulón 1: : A XXI. század kihívása, hogy a műtétek egyre nagyobb százalékát végzik az egynapos sebészetben, és egyre hosszabb és invazívabb beavatkozások történnek ebben az ellátási formában. A preoperatív vizsgálat és a betegelőkészítés jelentőségét aláhúzza az a tény, hogy az anesztéziával összefüggő halálesetek 40- vagy akár 60%-át összefüggésbe lehetett hozni az elégtelen preoperatív vizsgálatokkal. Perioperatív morbiditás, mortalitás fő okai A perioperatív morbiditás, mortalitás legfőbb okai a cardiovascularis betegségek, ezért a szív-érrendszeri rizikó felmérésének különösen nagy a jelentősége. A kockázat felmérés nem öncélú tevékenység, ennek alapján határozható meg a beteg előkészítése, hogy a lehető optimális állapotban kerüljön műtétre. Kockázat felmérés Rizikó indexek Kockázat felmérés Az anamnézis és a fizikális vizsgálat után a rizikócsoport meghatározás javasolt. Leggyakrabban alkalmazott rizikóbeosztás az Amerikai Aneszteziológiai Társaság u.n. ASA rizikócsoportja, amelyet 1963-ban jelentettek meg, de ma is elfogadott. Irodalmi adatok bizonyítják, hogy az ASA súlyossági kategóriákkal egyenes arányban nő a mortalitás. Szívbetegek esetében a fokozott kockázat megítélésére a Goldman és Detsky rizikóindex alkalmazható, de az utóbbi években egyre inkább a Lee index terjedt el. A rizikó meghatározásban segítséget jelentenek a magyar és külföldi irányelvek: az amerikai ACCF/AHA (2009) és az európai ESC/ESA (2010). A perioperatív kockázat felmérésében az anamnézis, a fizikális vizsgálat illetve a rizikóindexek alkalmazása egyértelműen javasolt. Az egyéb vizsgáló módszerek megítélése nem egyértelmű a különböző szerzők szerint. Költség-haszon szemlélet Nem hagyható figyelmen kívűl a költség-haszon arány sem, valamint az, hogy elektív vagy sürgős műtétről van szó. A laboratóriumi vizsgálatok az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján javasoltak, az u.n. rutin vizsgálatok nem indokoltak. A mellkas rtg. vizsgálatot a beteg kora és kisérőbetegségei alapján javasolt elvégezni. A dohányzás és a 60 év feletti életkor általában elfogadott indikáció. Többen inkább a légzésfunkciós vizsgálat elvégzését javasolják. A nyugalmi és a terheléses EKG elvégzésének döntésében az európai és amerikai Irányelvek segítenek. / L: A kardiovaszkuláris terhelhetőség értékelése alfejezetet/ A rizikó meghatározás során a beteg állapota mellett a sebészi beavatkozást is figyelembe kell venni. Az utóbbi időben változott a perioperatív szemlélet: a hosszútávú túlélés a cél.

8

9 IV./2.1. Perioperatív kockázati score-rendszerek A műtéti kockázat felmérése összetett feladat, pontos megítélése nagy tapasztalat mellett is Perioperatív gyakran kihívást jelent. A cél, hogy megfelelő információ birtokában reális képet alkossunk kockázat felmérés a várható kimenetellel kapcsolatban. A szakirodalomban fellelhető eltérő adatok értékelésekor érdemes ellenőrizni a hivatkozás tartalmát (perioperatív morbiditás vagy mortalitás, esetleg mindkettő), illetve az idő-intervallumot (a műtét alatt, azt követő 24 óra, 7 nap, 30 nap vagy 1 éven belül). Az 1940-es évek óta különböző szempontok alapján próbálják eltérő kockázati csoportokba sorolni a betegeket. Tökéletes, minden beteg és korcsoportra érvényes rendszer a mai napig nem létezik, azonban az aneszteziológiai gyakorlatban legelterjedtebbek score rendszereket az alábbiakban röviden összefoglaljuk: ASA kategóriák Az American Society of Anesthesiologists felkérésére 1941-ben dolgozták ki, majd később módosították az első és a mai napig a legelterjedtebb ASA rendszert. Eredeti célja a betegek általános klinikai állapotának egységes, statisztikailag használható csoportosítása volt. Az ASA besorolás a klinikai gyakorlatban széles körben ismert, igen egyszerűen meghatározható és a tapasztalat alapján hozzávetőlegesen korrelál a várható perioperatív mortalitással. Az irodalomban olykor leegyszerűsített formában határozzák meg az alacsony kockázatú (ASA I-II) és a magas kockázatú (ASA III-IV) betegcsoportokat. ASA kategória Meghatározás I Egészséges Leírás Jó fizikai terhelhetőség Peri-operatív mortalitás (teljes kórházi) 0,1% II III IV V VI E Enyhe / kompenzált társbetegségek Súlyos (nem közvetlenül életveszélyes) társbetegség Életvitel nem korlátozott (pl. jól kezelt magas vérnyomás, diabetes, enyhe elhízás, dohányzás COPD nélkül) Életvitel korlátozott (pl. kóros elhízás, stabil angina, régi szívinfarktus, tünetmentes COPD, szív-, veseelégtelenség,) Életvitel jelentősen korlátozott (pl. instabil angina, tünetekkel járó Súlyos (életet közvetlenül veszélyeztető / vég-stádiumú) társbetegség COPD, szív-. máj-, veseelégtelenség) Moribund beteg (pl. rupturált aorta-aneurizma) (beavatkozástól függetlenül a túlélés várhatóan <24 ó a) 0 7% 3,5% 18,3% 93,3% Szer donáció Emergency) Sürgősségi tényező kb. 1,25 szorzó Kardiológiai szövődmények kockázata A szív- és érrendszeri komplikációk jelentik a legfőbb kockázatot a perioperatív időszakban, átlagosan az összes műtét 2-4%-ában alakulnak ki. Természetesen konkrét esetekben a szövődmények igen eltérő eséllyel jelentkeznek, mely függ a beteg pillanatnyi egészségi állapotától, a társbetegségektől illetve a sebészeti beavatkozás típusától.

10 Detsky s Modified Cardiac Risk Index A társbetegségek kardiológiai kockázatát először 1977-ben Goldman határozta meg, mely az óta több módosításon esett át (Detsky). Jelenleg legelterjedtebb kardiológiai score a Revised Cardiac Risk Index, melyet Lee dolgozott ki 1999-ben. Ez a beosztás 6 egyszerűen meghatározható kritérium alapján jól elkülönülő kockázati kategóriákba osztja a betegeket. Az alacsony kockázatú betegnél az Eagle kritériumok alapján további kivizsgálás indokolt lehet. Detsky s Modified Cardiac Risk Index Életkor > 70 év 5 Myocardialis Infarktus (6 hónapon belül) 10 Myocardialis Infarktus (6 hónapon túl) 5 Angina pectoris 1 lépcsősor vagy 1-2 háztömbnyi séta után 10 Angina pectoris minimális terheléskor 20 Instabil Angina pectoris (6 hónapon belül) 10 Alveoláris tüdőödéma (1 héten belül) 10 Alveoláris tüdőödéma (bármikor a múltban) 5 Kritikus Aorta stenosis 20 Arrhythmia (nem sinus ritmus és pitvari extrasystolia) 5 Arrhythmia (kamrai exrasystolia) 5 I. csoport (<15 pont), alacsony kockázat II. csoport (20-30 pont), III. csoport (>31pont), magas kockázat Pont Lee s Revised Cardiac Risk Index Eagle kritériumok Lee s Revised Cardiac Risk Index 1. Magas kockázatú műtét (lásd később) 2. Ischaemiás szívbetegség az anamnézisben 3. Congestiv szívelégtelenség az anamnézisben 4. Cerebro-vascularis kórkép az anamnézisben 5. Műtét előtti inzulin terápia 6. Műtét előtti serum Kreatinin > 180 mmol/l 0 pont - alacsony kockázat (30 napos kardiális morbiditás/mortalitás 0.4%) 1 pont - (0.9%) 2 pont - (7%) 3 pont + magas kockázat (30 napos kardiális morbiditás/mortalitás 11%) Eagle kritériumok 1. Q hullám az EKG-n 2. Angina pectoris 3. Kamrai extrasystolia 4. Diabetes 5. Életkor > 70 év 0 pont - alacsony kockázat (perioperatív kardiális morbiditás <3%) 3+ pont magas kockázat (perioperatív kardiális morbiditás >50%) A sebészeti beavatkozások perioperatív kardiális szövődmény valószínűsége alapján csoportosíthatók. Alacsony kockázatú műtéteknél (pl. endoszkópos sebészet, szemműtétek, emlőműtét) a kardiális szövődmény <1%. Közepes kockázatú műtéteknél (pl. ortopédiai beavatkozások, fej-nyak sebészet, hasi- és

11 mellkasi műtétek, carotis-endarterektómia) 1-5%. Magas kockázatú műtéteknél (pl. sürgősségi műtétek különösen idős betegnél, elhúzódó műtétek nagy folyadék és/vagy vérvesztéssel, érsebészeti beavatkozások) a várható kardiális Nem-szívsebészeti szövődmény aránya meghaladja az 5%-ot. műtétek csoportosítása Összefoglalva, a műtéti kockázat megítélésére számos, a kockázatot előre jelző rendszert dolgoztak ki, mely fontos segítséget nyújthat a rutinszerű szűrésben, azonban ezek egyike sem helyettesítheti a célirányos műtét előtti kivizsgálást, a szervrendszerek és társbetegségek optimalizálását és a megfelelő szakmai tapasztalattal rendelkező aneszteziológus aktív perioperatív közreműködését. Összefoglalás Hivatkozások: 1. ASA Score: Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anaesthesiology. 1941;2: Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297: Lee TH et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation Sep 7;100(10): Detsky AS et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med Jul-Aug;1(4): Eagle KA et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542.

12 IV./2.2. Aneszteziológiai ambulancia Szakmai Ajánlások Az ambulancia feladata Előnyök Történelmi előzmények Az ambuláns aneszteziológiai vizsgálatot 1949-ben Alfred Lee javasolta. Európában a 70-es években terjedtek el az aneszteziológiai ambulanciák. Magyarországon a 80-as években kerültek bevezetésre. A műtétre kerülő idős, kísérő betegségekkel terhelt betegek számának növekedése, másrészről az egynapos sebészet terjedése még jobban aláhúzta az aneszteziológiai ambulancia jelentőségét és segítette a széles körű bevezetését. Egyre több közlemény jelent meg az utóbbi időben az aneszteziológiai ambulancia előnyeiről, a preoperatív kivizsgálásban és a perioperatív szövődmények csökkentésében betöltött szerepéről. Nem elhanyagolható ugyanakkor a gazdasági tényezők szerepe, a költség-haszon szemlélet előtérbe kerülése. Az Aneszeteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium több alkalommal jelentetett meg szakmai Ajánlást e témában. Az aneszteziológiai ambulancia célja, feladata Fő cél, hogy a beteg a lehető legoptimálisabb állapotban kerüljön műtétre. Az aneszteziológus orvos feladata a műtéti/aneszteziológiai kockázat megállapítása, annak lehetőség szerinti csökkentése, a perioperatív szövődmények megelőzése. Az aneszteziológiai ambulancián végzendő tevékenységek: anamnézis felvétel fizikális vizsgálat a vizsgálati leletek értékelése az aneszteziológiai kockázat megállapítása szükség esetén kiegészítő vizsgálatok rendelése a vizsgálatok eredménye alapján a szükséges előkészítés elvégzése a beteg félelmének csökkentése a perioperatív terv eldöntése a beteg részletes szóbeli és írásbeli tájékoztatása az aneszteziológiai beleegyező nyilatkozat aláiratása a részletes dokumentáció elkészítése Az aneszteziológiai ambulancia előnyei a beteg perioperatív helyzetének javítása a beteg-orvos kapcsolat erősítése a beteg félelmének csökkentése az aneszteziológiai kockázet csökkentése tartható a műtéti időpont a várakozási idő csökken az ágykihasználás javul költségmegtakarítás érhető el javítja a beteg biztonságát és a betegellátás minőségét Személyi és tárgyi feltételek 1. Személyi feltételek: aneszteziológus szakorvos aneszteziológus asszisztens vagy nővér Biztosítani kell konzultációs lehetőséget, betegszállítás lehetőségét 2. Tárgyi feltételek: megfelelő vizsgáló helyiség és váróterem a betegvizsgálathoz szükséges felszerelés lehetőség szerint EKG, Ergometer, Spirometer az újraélsztés eszközei, gyógyszerei számítógépes rendszer

13 3. Megfelelően szervezett kivizsgálási háttér / vérgáz, röntgen stb/ Az intenzív osztállyal szoros kapcsolat Az aneszteziológiai vizsgálat javasolt ideje: tervezett műtét esetén 5-7/10 nappal a műtét előtt, hogy legyen idő a kiegészítő vizsgálatokra és előkészítésre a műtét időpontjának halasztása nélkül. A betegvizsgálat módja A vélemények egységesek abban, hogy a körültekintő anamnézis felvétel és fizikális vizsgálat csökkenti a kiegészítő vizsgálatok ( laboratóriumi, röntgen, EKG) indikációját. Az irodalmi adatok azt támasztják alá, hogy az u.n. rutin vizsgálatoknak akár 60-70%-a is fölösleges, mert nem befolyásolja a perioperatív teendőket. Tehát azok a vizsgálatok indokoltak, amelyek alapján az aneszteziológus biztonsággal dönthet a beteg műtéti alkalmasságáról. Az aneszteziológiai ambulancián a kérdőív használata javasolt, de nem helyettesíti a betegorvos találkozót. Egyes, elsősorban külföldi intézményekben elfogadott a computeres felmérés, amelyet először egy képzett nővér értékel, s csak a rizikó-betegeket ( pl. ASA III ) vizsgálja meg az aneszteziológus orvos. Magunk az aneszteziológiai vizsgálatot aneszteziológus orvosi kompetenciának tartjuk. Az aneszteziológiai ambulancián vállalható előkészítés vérnyomás beállítás légzési fizioterápia diabétesz beállítás-átállítás gyógyszeres előkészítés Az aneszteziológiai ambulancia jövője valamennyi tervezett műtétre kerülő beteg kerüljön az aneszteziológiai ambulanciára a betegre fordított idő növekedjék a rutin vizsgálatok csökkenjenek minél több funkcionális vizsgálat legyen elvégezhető az ambulancián Az aneszteziológiai ambulancia tehát olyan szervezeti forma, ahol a tervezett műtétre kerülő betegek előzetes vizsgálata, az aneszteziológiai kockázat felmérése, a beteg felvilágosítása történik. A betegbiztonság, a betegelégedettség és ezzel a minőségi betegellátás alapját képezi. Egyre több vizsgálat bizonyítja, hogy az aneszteziológiai ambulancia működésének eredményeképpen pozitívan befolyásolható a posztoperatív szak és a hosszútávú prognózis is javítható. Ajánlott irodalom 1. van Klei WA, Moons KGM, Rutten CLG, Schuurhuis A, Knape JTA: The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth.Analg. 2002;94: Janecskó M, Méray J, Nagy G, Zimányi M: Aneszteziológiai ambulancia Klinikai Irányelvek Kézikönyve, 2010: 68-75

14 IV./2.3. A nehéz légút preoperatív szemlélete Bevezető A nehéz légút definiciója Felmérés Az anesztézia biztonságát sok esetben az a szemlélet adja, mely szerint a várható nehézségeket előre felmérjük és nem csupán azok jelentkezésekor reagálunk az eseményekre. Bár ez a lehetőség nem mindig adott, a légúti komplikációk jelentősége már csak előfordulásuk gyakorisága alapján is kiemelkedően fontos. A nehéz légút fogalma különböző módon jellemezhető. Gyakran a trachea intubálási nehézségével azonosítják, de valójában minden olyan állapot ide sorolható, melyben az oxygén tüdőbe juttatása akadályoztatott 1. A légút felmérése alapos betegvizsgálatot, célzott anamnézis felvételt és a tervezett sebészeti beavatkozás részleteinek ismeretét igényli. A kivizsgálás ilyen szemléletű folyamata széles körben elismert jelentősége ellenére gyakran felületes, formális. A felelősségteljes előkészület különös jelentőséggel bír azokban az esetekben amikor a preoperatív vizsgálatot végző személy nem azonos az anesztéziát végzővel. Kutatások eredménye szerint a nehéz légúttal rendelkező betegek több mint 98%-a kiszűrhető lenne megfelelően körültekintő vizsgálattal 2. A nehéz légút előfordulásában szerept játszó faktorok a férfi nem, a szakáll, a éves korosztály, a diabetes mellitus, illetve a magas testtömeg index (BMI). A nehéz légút preoperatív megítélésére számtalan módszert dolgoztak ki, melyek prediktív értékei azonban alacsony specificitásuk és szelektivitásuk miatt önállóan alkalmazva nem nyújtanak megfelelő biztonságot. A klinikai gyakorlatban legelterjedtebb vizsgálatokat röviden összefoglaljuk. A legelterjedtebb Mallampati beosztás 3 a fej neutrális helyzetében végzett Mallampati osztályozás szájnyíláskor látható garat képletek alapján a mellékelt ábra szerint osztályozza a légutat (0), I, II, III vagy IV kategóriákba. Célja a direkt laryngoscopia során a gége várhatóan látótérbe kerülő képletei Cormack-Lehane 4 felosztás szerinti Cormack-Lehane felosztás besorolása. A vizsgálat a nyak extensiójával illetve a vizsgálattal egyidejű phonatio-val kiegészülhet, azonban emiatt a reprodukálhatósága okoz problémát. A III-IV kategória várhatóan nehéz légútat jelent. Egy, a gyakorlatot alátámasztó kutatás igazolta, hogy terhesség során (feltehetőleg a folyadékretenció hatására) a vizsgálati alanyoknál a IV kategória előfordulása a harmadik trimeszterre 34%-al gyakoribbá vált 5.

15 Preoperatív vizsgálatnál alkalmazott mérések A száj nyílás mérete értelemszerűen meghatározhatja a légútbiztosítás nehézségét. Nehézséget jelenthet, ha az alsó és felső metszőfogak között mért interdentális távolság kevesebb mint a vizsgált személy három ujjának szélessége (vagy <3 cm). A temporo-mandibuláris izület károsodása (pl. arthritisek, sérülés) hasonlóan problémát jelenthet. Nehéz légút jele lehet, ha a beteg mandibularis protusioval az alsó fogsorát nem képes a felső fogsora elé helyezni. Az atlanto-occipitális izületnek meghatározó szerepe van a nyak megfelelő extensiojában. A pajzsporc és az áll csúcs közötti thyromentális távolság teljes nyaki extensio mellett normális esetben >6,5cm. Egy alternatív meghatározás szerint a szegycsont és az áll csúcs közötti sternomentalis távolság értékének kell a 12,5cm-t meghaladnia. Anamnézis szerepe A kórtörténet jelentősége meghatározó. Korábbi légútbiztosítási nehézségek, fejnyak trauma / daganat, korábbi thoracotomia, tracheostomia, nyaki besugárzás, trachea stenosis (pl. tartós lélegeztetés), nyaki gerinc műtét, cervicalis subluxatio (pl. rheumatoid arthritis), nyaki gerinc merevség (pl. Bechterew kór) felderítése célzott kérdésekkel javasolt. Egyes veleszületett szindrómák (Pierre-Robin, Treacher-Collins, Klippel-Feil, Apert, Fetalis Alkohol Szindróma) esetében a mandibula hypoplasiája, a rövidebb nyak vagy az arc deformációja okozhat gondot. Cukorbetegség esetében a nehéz légút előfordulása az egészséges populációhoz képest akár 10-szer gyakoribb lehet. A szöveti fehérjék glycosilatio-ja miatt kialakuló csökkent izületi mobilitás jele az u.n. Prayer sign (a beteg a ujjak interphalangealis izületeit nem tudja kiegyenesíteni). Légzés funkció Kiegészítő vizsgálatok Elektív műtéteknél a légzést funkcionálisan korlátozó kórképek (pl. acut infectio, szívelégtelenség, asthma, fulladás, csökkent terhelhetőség, alvási apnoe kivizsgálása és szükség esetén kezelése indokolt lehet. Gyulladásos kórképek esetén a légutak stimulációja miatt kialakuló laryngospasmus, bronchospasmus előfordulása jóval gyakoribb. A tüdő funkcionális reziduális kapacitásának csökkenése az anesztézia indukcióját követően gyors deszaturációhoz vezethet. Az alapos fizikális vizsgálat mellett kiegészítő vizsgálatok segíthetnek a várható légúti nehézségek feltérképezésében. Egyes esetekben gégészeti szakvélemény, nyaki és mellkasi röntgen vizsgálat, légzésfunkció, artériás vérgáz indokolt lehet. A beteg tájékoztatása az esetlegesen felmerülő problémákról minden esetben szükséges, ugyanakkor a megfelelő felkészülség biztosításával és körültekintő kivizsgálással a beteg nyugalmát és bizalmát feltétlenül meg kell őriznünk. Összefoglalás Összefogllava a helyes megközelítés az, mely során még a beteg eszméletlen állapotba juttatása előtt végig gondoljuk a légútbiztosítás tervét és ezzel egy időben az esetleges nehézségek esetén szükséges további lépéseket. Amennyiben váratlan nehézség adódik a légútbiztosítás során, a szakmai táraságok által javasolt nehéz légút guideline-ok ismerete és alkalmazása a beteg életét mentheti meg. Irodalom: 1. Finucane BT, Tsui BCH, Santora A. Principles of Airway Management.

16 2011, Springer ISBN: Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth. 1994;41(5): El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tank EN, Invankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg. 1996;82: Mallampati SR. Clinical signs to predict difficult tracheal intubation [hypothesis]. Can Anaesth Soc J. 1983;30: Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39: Pilkington S, Carli F, Dakin MJ, et al. Increase in Mallamapati score during pregnancy. Br J Anaesth Analg. 1995;74:

17 IV./2.4. Tüdőfunkció értékelése Cél Tanulási célok A fejezet célja: Megismerni a légzésfunkció mérésére használatos módszereket Összefoglalni a légzésfunkció értékelésére alkalmazott paramétereket Megérteni a különféle tüdőbetegségekre jellemző légzésfunkciós paraméterek változásait, ill. a légzésfunkciós vizsgálat szerepét a preoperatív ellátásban Kompetencia A hallgató a fejezet elsajátításával képes lesz a légzésfunkciós vizsgálat elemzésére, a különféle légzési megbetegedések differenciálására, és a légzésfunkció preoperatív értékelésére. Bevezetés Bevezetés A tüdőfunkció, vagy légzésfunkció mérése már kb. 3 évszázadnyi múltra tekint vissza. Állítólag már 1679-ben, egy Borelli nevű élettanász megpróbálkozott azzal, hogy légzési volumenét megmérje ban Hamphrey Davey a hidrogéndilúciós módszer segítségével meghatározta saját reziduális volumenét, majd 1846-ban John Hutchinson szerkesztette az első, maihoz hasonló spirométert, és írta le a funkcionális tüdővolumeneket. A légzésfunkciós vizsgálat elvégzése továbbra is elterjedt a tüdőgyógyászatban, szerepe van az egyes tüdőbetegségek felismerésében, differenciáldiagnózisában, lefolyásának nyomonkövetésében. Kulcsszavak: légzésfunkció, spirométer, testpletizmográfia, statikus tüdővolumenek, dinamikus tüdővolumenek Kérdés Melyek a tüdő légterei, melyeket a légzésfunkciós vizsgálatok során mérhetünk? A tüdő légterei A tüdő légtér, vagy tüdővolumen a tüdőben elhelyezkedő, ill. a ki- és belégzés során a tüdőben mozgó levegő térfogatát jelenti. A tüdő légterei a következő csoportok szerint osztályozhatóak: Statikus tüdővolumenek: ezek nagysága nem a levegő áramlásának sebességétől, hanem a mellkas és tüdő compliance-től függ. Ide tartozik a totálkapacitás (TLC), vitálkapacitás (VC), funkcionális reziduális kapacitás (FRC) és reziduális volumen (RV). Dinamikus tüdővolumenek: ezek nagysága az áramlás erősségétől, vagyis a légvételek alatti térfogatváltozások sebességétől függ. Ide sorolható a forszírozott kilégzési vitálkapacitás (FEVC) és a FEV1, az erőltetett belégzési vitálkapacitás (FIVC), a Tiffeneau-index, és a maximális akaratlagos ventilláció. Mobilizálható tüdővolumenek: azok a légterek tartoznak ide, amelyek a légzőizomzat aktivitása következtében be- vagy kilélegezhetők. Nem mobilizálható tüdővolumenek: azon tüdővolumen, mely maximális kilégzés után is a tüdőben marad, vagyis a reziduális volumen. Totálkapacitás Az a térfogat, mely maximális belégzést követően a tüdőben található. Két részre osztható: vitálkapacitásra és reziduális volumenre. Nagysága kb ml. Jellemzője, hogy emphysema esetén nő, tüdőfibrosis és kyphoscoliosis során csökken. Nagysága függ a belégzést segítő izmok erejétől is, tehát azon betegeknél, akiknél izomgyengeség áll fenn, szintén csökken, függetlenül a tüdő és mellkasfal állapotától. Reziduális volumen

18 Az a térfogatmennyiség, mely erőltetett kilégzést követően is a tüdőben marad. A totálkapacitásnak kb. a 26%-át teszi ki egészséges fiatalokban. Nagysága kb ml, mely spirométerrel nem, csak pletizmográffal vagy hígulásos mószerekkel állapítható meg. Nagyságát többek közt a kilégzésben részt vevő izmok erőssége határozza meg. Obstruktív tüdőbetegségben nagysága nő, ugyanis a légúti ellenállás növekedése miatt ún. air trapping jelenség alakul ki, illetve az alveoláris struktúra elvesztése folytán a légterek volumene emelkedik, restriktív tüdőbetegségben csökken. Kérdés Hogy változik a vitálkapacitás egyes tüdőbetegségek során? Vitálkapacitás Azt a térfogatot jelöli, amely egy erőltetett belégzés után maximálisan kilélegezhető. A totálkapacitás kb. 74%-a, nagysága kb ml. A váladék eliminációjához kielégítő köhögés akkor várható, ha a vitálkapacitás legalább a nyugalmi térfogat háromszorosa, melynek különösen perioperatív ellátásban van jelentősége. Részei: Nyugalmi légzéstérfogat: a nyugalmi ki- és belégzés térfogata, nagysága 7 ml/kg Belégzési rezerv-volumen: a nyugalmi belégzésen felüli maximális belégzési térfogat (a nyugalmi légzésvolumen és belégzési rezerv-volumen összege adja meg a belégzési kapacitást). Kilégzési rezerv-volumen: a nyugalmi kilégzésen felüli maximális kilégzési volumen Nagysága mind obstruktív, mind restriktív tüdőbetegségben csökken. Kérdés Hogy változik az FRC egyes tüdőbetegségek során? Funkcionális reziduális kapacitás A reziduális volumen és a kilégzési rezerv-volumen összege, vagyis az a levegőmennyiség, amely egy nyugalmi kilégzést követően a tüdőben marad. Nagysága kb ml, mely függ a légzési izmok aktivitásától, a kortól, valamint a tüdő és a mellkasfal rugalmassága közti egyensúlytól. Jelentősége, hogy mintegy pufferként szerepel abban az esetben, ha a légzési ciklus során az alveolaris és artériás parciális oxigénnyomás jelentős mértékben csökkenni kezd. Obstruktív tüdőbetegségben és a kor előrehaladtával nagysága nő, míg restriktív tüdőbetegségben, obesitasban, fekvő helyzetben és terhességben (utóbbiakban a rekesz jelentős felnyomása miatt) csökken. 1. ábra: A tüdő statikus légterei Forszírozott kilégzési vitálkapacitás (FEVC) Azt jelenti, hogy a vitálkapacitás mérése a lehető leggyorsabb kilégzéssel történik. Forszírozott belégzési vitákapacitás (FIVC) Ebben az esetben a vitálkapacitás mérése a maximális kilégzésből történő maximális belégzéssel történik. A ki- és belégzésben végzett vitálkapacitásmérések közt még nyugalmi légzés esetén is különbség lehet obstruktív légzési betegségben szenvedő betegeknél. FEV1 Mély belégzést követően az egy másodperc alatt maximális kilégzéssel kifújható levegő mennyisége. Fontos, hogy mérésénél a beteg a lehető leggyorsabban fújja ki a levegőt. Kérdés Egészségeseknél a vitálkapacitás kb %-a kifújható forszírozott kilégzésben, ezt (vagyis a FEV1 és FVC hányadosát) nevezzük Tiffeneau-index-nek. Milyenek egy COPD-s Mind a FEV1 (és a FEV1/FVC) nagyon jó mutatója annak, hogy milyen a légúti beteg légzésfunkciós ellenállás. Obstrukciós tüdőbetegség esetén jelentősen csökken, restriktív tüdőbetegség paraméterei? esetén szintén csökken, de a vitálkapacotáshoz képest kisebb mértékben.

19 Kérdés Melyik paraméter nem mérhető spirometriával? Maximális akaratlagos ventilláció Az a levegőmennyiség, amely maximális frekvenciájú és mélységű be- és kilégzés mellett adott időegység alatt be-, ill. kilélegezhető, normál értéke 200 l/min. 1. táblázat: Az obstruktív és restriktív betegségekre jellemző paraméterek A légzési térfogatok mérése Spirométer A tüdő légtereinek vizsgálatára alkalmazott legelterjedtebb módszer a spirometria, mellyel a tüdő statikus és dinamikus volumenei is meghatározhatók, kivéve a reziduális volument. Egyszerűen kivitelezhető, különböző felépítésű lehet: Térfogatmérő spirométer ide tartozik a vízfürdős harangspirométer, ill. a csúszós-dugattyús cilinder spirométer. Mindkettő a ki- vagy belégzett térfogatot méri az idő függvényében. Áramlásmérő spirométer ilyen az ún. fűtött szál típusú módszer, melynek lényege, hogy az átáramló levegő a lehűléssel arányosan hűti az áramlástérben levő fűtőszálat, melynek a lehűléssel arányosan változik az ellenállása. Ide tartozik az áramlásrezisztív spirométer is, melyben lamellált bordázat helyezkedik el, és az áramlás a Poiseuille-törvény alapján mérhető meg. Kivitelezése egyszerű, akár háziorvosi és szakrendelői ellátásban is alkalmazható. Legfontosabb indikációi: Tüdőbetegség (pl. COPD) felismerése A különféle tüdőbetegségek differenciálása A tüdőbetegség lefolyásának nyomonkövetése Tüdőbetegek preoperatív előkészítése Az alábbi három mérési módszer az FRC megállapítására alkalmas, melynek segítségével, a spirométerrel mért volumenek ismeretében a reziduális volumen kiszámolható: Testpletizmográfia A pletizmográfia lényege, hogy a beteg egy kabinban ül, és légzése során (ahogy a mellkas térfogata nő vagy csökken) változik a kabin nyomása. Több fajtája ismert, Magyarországon ezek közül a nyomáspletizmográf terjedt el. A testpletizmográf az FRC meghatározásakor a Boyle-törvényt alkalmazza, melynek lényege: pxv=(p+ p)x(v+ V). Hélium- és nitrogénkimosási módszer A kimosási módszerek lényege, hogy a nem szolubilis és a reakcióba lépő gázok esetében tömegmegmaradás áll fenn. A héliumkimosási módszer esetén a beteggel 10-18%-os héliumgázt lélegeztetünk be, majd megvárjuk, amíg a hélium kiegyenlítődik (ezt akkor értük el, ha 30 másodperc alatt a héliumkoncenrtáció kevesebbet változik, mint 0,02%). Ezután az FRC számolható: C 1He xv 1He =C 2He x(v 1 +FRC+V d ) A nitrogénkimosási módszer esetén a beteggel 100% oxigént lélegeztetünk be, és közben mérjük a kilégzett nitrogén koncentrációját. Amikor ez nullára esett, azt jelenti, hogy kimostuk a vizsgálat elején a tüdőben levő nitrogént. A vizsgálat során kilégzett levegő mennyisége és annak nitrogén-koncentrációja megadja a tüdőben levő levegő mennyiségét. Kérdés A légzésfunkciós vizsgálat szerepe a perioperatív ellátásban Számos vizsgálat azt találta, hogy nem mellkasi műtét (tüdő-resectio, szívműtét) esetén a

20 Mikor javasolt a légzésfunkciós vizsgálat elvégzése a preoperatív ellátásban? rutinszerűen végzett légzésfunkciós vizsgálat eredménye nem, vagy csak minimális mértékben korrelált a posztoperatív pulmonalis szövődmények megjelenésének mértékével, vagyis a légzésfunkciós vizsgálat ezekben az esetekben nem igazán hozott hasznot. A COPD és asthma bronchiale műtét előtti felismerése nagyon fontos, hogy a betegek a megfelelő műtéti előkészítést megkapják, azonban ezek a kórképek megfelelő anamnézis felvétellel és fizikális vizsgálattal az esetek többségében diagnosztizálhatók, ehhez nincs szükség légzésfunkciós vizsgálat elvégzésére. Légzésfunkciós vizsgálat elvégzése a preoperatív időszakban tehát elsősorban tüdőresectio és coronaria-bypass műtét előtt javasolt, illetve extrathoracalis műtétek esetén akkor, ha tisztázatlan eredetű dyspnoe áll fenn. Kérdés Milyen légzésfunkciós paraméterek esetén végezhetők el az egyes tüdő-műtétek fokozott rizikó nélkül? A preoperatív vizsgálat során a teherbírás meghatározásakor a terheléses vizsgálat és vérgázanalízis eredményét, a diffúziós kapacitás értékét, és a légzésdinamikai vizsgálatok eredményét vesszük figyelembe. Tüdő-resectio Egy multicentrikus vizsgálat azt találta, hogy a betegek intrahospitális mortalitása 3,7% segment-resectio, 4,2% lobectomia, és 11,6% tüdő-resectio után. A fokozott mortalitás rizikótényezőinek a következő faktorok bizonyultak: életkor (>60 év), kiterjesztett resectio, kardiális és tüdőbetegségek, valamint alacsony FEV1. Ezek függvényében a spirometria a tüdő-műtét előtt álló betegek előkészítésének egy fontos lépése a már fentebb említett vizsgálatok mellett. Általánosságban elmondható, hogy terhelésre hypoxiás válasszal és hypercapniával rendelkező beteg, akinek alacsony az anaerob küszöbe és MET értéke kisebb mint 4, alkalmatlan pulmonectomiára, és valószínűleg lobectomia-ra is. Az operabilitás és a posztoperatív FVC meghatározására a következő képlet alkalmazható: Posztoperatív FEV1 = preoperatív FEV1x[1 (1/19) x kioperált szegmentumok száma] ml Posztoperatív FVC = preoperative FVC x (1/19) x kioperált szegmentumok száma Korai posztoperatív FEV1 = preoperatív FEV1 x (100 Rp K) x Mp/100 Rp: a rezekálandó tüdőrész perfúziós hányada Mp: a rezekált oldal maradék perfúziója K: egy korrekciós faktor (0,37) A műtét elvégezhetőségének, illetve kiterjesztésének elbírálása szempontjából további fontos paraméter a preoperatív FEV1, mely jól meghatározza a pulmonalis tartalékot és előrejelzi ennél a műtéttípusnál a posztoperatív légzési szövődmények kialakulásának mértékét. Ha a FEV1 > 2 l, akkor teljes pulmonectomia elvégezhető fokozott rizikó nélkül, további vizsgálat nem szükséges Ha a FEV1 > 1,5 l, akkor lobectomia esetén még nincs fokozott rizikó, további vizsgálat nem szükséges Ha FEV1 0,8 2 l közt van, az már fokozottabb rizikót jelenthet, és kiegészítő vizsgálatok szükségesek (ezek szükségessége a műtét kiterjesztettségétől is függ) A vizsgálatok kiegészíthetőek vérgázanalízissel, farmakodinámiás és terheléses vizsgálatokkal, valamint a diffúziós kapacitás mérésével. Ha ez kisebb, mint 60 %, akkor az 24 %-os mortalitást jelent.

21 Ha a diffúziós kapacitás kisebb, mint 40 %, és a FEV1 határértéken áll az adott műtéttípus szempontjából, akkor a műtét nem végezhető el, ugyanis olyan mértékben nő a fokozott mortalitás esélye. Korábban az operabilitás határát jelentette, ha az előrejelzett posztoperatív FEV1 kisebb volt 0,8 l-nél. Néhány vizsgálat azóta azt találta, hogy ennél alacsonyabb értékek is elfogadhatóak, viszont ilyenkor már a műtét elvégzése nagy rizikót jelent. 2. ábra: A légzésfunkció értékelése Szívműtét A szívműtéten átesett betegek 90 %-nál figyeltek meg bal alsó lebenyi atelectasia-t a posztoperatív időszakban, mely növeli a mortalitást, és a kórházban töltött napok számát. Előfordulásának gyakoriságát emeli a n. phrenicus sérülése, a hosszú szívmotor-idő, az intrapleuralis tér megnyitása, az a. mammaria interna sérülése, és a hypothermiás cardioplegia. Összességében a szívműtét utáni pulmonalis szövődmények aránya 7,2 %. A preoperatív ellátás során végzett légzésfunkciós vizsgálat eredmény jól tükrözte a posztoperatív pulmonalis szövődmények előfordulását, azonban szívműtétek esetén egyelőre még nincsenek meghatározva azok az értékek, melyek alapján a műtét már nem végezhető el. Irodalom és internetes hivatkozások: Irodalom 1. Lorx A., Pénzes I.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 1. kiadás 2004, Medicina, ISBN: ; , old. 2. R. Larsen, T. Ziegenfuss: Beatmung, 4. Kiadás 2009, Springer, ISBN-13: , old. 3. Barnes TA, Fromer L, Clin Interv Aging, 2011; 6:47-52, 4. Quaseem A et al., Annals of Internal Medicine, 2006; 144: Yoder AM et al, Medscape Anesthesiology, 2011;

22 IV./ Dohányzás és anesztézia Cél Bevezetés A dohányzás hatása Pulsoxymeter Kisérő betegségek Leggyakoribb szövődmények A fejezet célja, hogy felhívjuk a figyelmet a dohányzásból eredő fokozott perioperatív rizikóra, az anamnézis és az előkészítés fontosságára. Ezek ismeretében a hallgató képes lesz arra, hogy kiszűrje és fokozott figyelemmel kísérje e betegeket. A dohányzás a perioperatív szövődmények rizikó faktora. Elsősorban a pulmonalis, a kardiovaszkuláris és seb gyógyulási komplikációk lépnek fel gyakrabban, nő a perioperatív mortalitás e betegcsoportban. A dohányzás elsősorban nikotin bevitelt jelent. Ugyanakkor ismert, hogy a dohány egyéb káros anyagokat is tartalmaz, ezekből mintegy 43 carcinogen. Bár kevesebb szó esik a passzív dohányosokról, bizonyított, hogy náluk is több perioperatív szövődménnyel kell számolnunk. A dohányzás hatása a pulmonalis és kardiovaszkuláris rendszerre. 1. Nő a vérben a hemoglobinhoz kötött szénmonoxid mennyisége, ennek következtében csökken a szövetek oxigénellátása. A szénmonoxid negatívan befolyásolja a szív pumpafunkcióját is. A dohányosoknál alacsonyabb az artériás oxigén tenzió, ez az indukciónál desaturatióhoz vezethet. Fontos: a pulsoxymeter a COHb-t oxihemoglobinnak értékeli, ezért nem pontosan jelzi az oxigén saturatiot. 2. A nikotin megnöveli a szervezet oxigén szükségletét. Negatívan változik az oxigén szükséglet illetve az oxigén ellátás aránya. 3. A dohányzás a tüdőfunkciót befolyásolja: növeli a váladékszekréciót, csökkenti a légúti csillók mozgását, gátolva ezzel a tüdő tisztulás mechanizmusát, a váladék eltávolítását. 4. A dohányzás a kis légutak konstrikcióját okozza, ezáltal gyakrabban alakulhat ki az alveolusok kollapszusa. Ennek következtében gyakoribb a légúti infekcióra való hajlam, ez is növeli a perioperatív pulmonalis komplikációk arányát. 5. A dohányzók a fokozott légúti iritabilitas következtében érzékenyebben reagálnak a bronchiális ingerekre, így gyakrabban fordul elő bronchospasmus, laryngospasmus az anesztézia indukciónál,de egyéb pulmonalis komplikáció is felléphet az anesztézia alatt és után. 6. A dohányzás hatszorosára növeli a perioperatív pulmonalis komplikációkat. A perioperatív szövődmények pontosabb megítélése érdekében fontos ismerni a kisérő betegségeket is. Leggyakoribb az obesitas, hypertonia, ischaemiás szívbetegség, diabetes mellitus. Ezekre az anamnézis felvételénél ki kell térni. Lényeges továbbá a dohányzás megkezdésének ideje, a napi cigaretta mennyisége. Vizsgálatok igazolják, hogy az évi 60 doboz felett elfogyasztott cigaretta nagy mértékben növeli a perioperativ mortalitást. A leggyakoribb posztoperatív szövődmények: sebészi infekciók, pneumonia, thromboembolia, stroke. E betegeknél hosszabb kórházi kezelésre és a mortalitás növekedésére kell számítani. Perioperatív management a dohányosok esetében 1. Részletes anamnézis felvétel, amely kiterjed a dohányzási szokásokra és a kísérő betegségekre. 2. Körültekintő fizikális vizsgálat, különös tekintettel a tüdő állapotára. 3. Mellkas rtg., légzésfunkciós és vérgáz vizsgálat mindenképpen indokolt. 4. A pulmonalis előkészítés megtervezése.

23 Dohányzás elhagyása Nem teljesen egységes az álláspont a dohányzás elhagyásának ideje és a perioperatív szövődmények csökkenése közötti összefüggésről. Az utóbbi időben valamelyest módosult az ezzel kapcsolatos álláspont. Ami egyértelműnek tűnik, hogy minimum 8 héttel a műtét előtt elhagyva a dohányzást a pulmonalis szövődmények csökkenthetők. Amerikában mintegy 8-10 millió műtét történik dohányzó pácienseknél. Minden nem dohányzó héttel szignifikánsan csökkenthetőek a perioperatív komplikációk. A vizsgálatok alátámasztják, hogy a műtét előtt rövid ideig tartó abstinentia is eredményes a perioperatív komplikációk csökkentésében, köszönhetően a nikotin rövid eliminációs félidejének ( perc). Ugyanakkor a kardiovaszkuláris érintettség okán a 6 hétre történő dohányzás elhagyás a javasolt. Természetesen számolni kell azzal, hogy a dohányosok nem képesek ilyen hosszú távú elhagyásra. Az utóbbi idők vizsgálatai azt igazolták, hogy már a órás elhagyásnak is vannak előnyös hatásai. Ennyi idő alatt már a COHb szint is csökkenhet. Műtéti előkészítés Javasolt a tüdő infekciót krónikus bronchitisnek megfelelően kezelni. Javasolt: bronchodylatatorok adása, légzőgyakorlatok, illetve légzési-, mellkasi fiziotherapia végzése. Nagy rizikójú műtét esetén a vérgáz optimalizálása feltétlenül szükséges. Lényeges, hogy már a preoperatív teendők eldöntésénél és végzésénél a posztoperatív szakra is koncentráljunk. A dohányzás elhagyása miatt bekövetkező psyches hatások csökkentésére anxiolytikumok javasoltak a perioperatív szakban. Mindenképpen szükséges a kisérő betegségek egyensúlya is: mindenekelőtt a kardiovaszkuláris és az anyagcsere betegségeké ( ISZB, Diabetes mellitus). A dohányosok anesztéziájáról más fejezetben lesz szó, de itt is megemlítendő, hogy lehetőség szerint a helyi érzéstelenítés vagy a regionális anesztézia módszerek a választandók. Amennyiben általános anesztéziát választunk, az indukciónál lokális Lidocain alkalmazása javasolt. Hasonlóan nagy súlyt kell fektetnünk a preoxigenizációra! Összefoglalás: a műtétre kerülő dohányzó betegeknél a preoperatív szaknak különös jelentősége van. Itt az aneszteziológus meggyőző erejének a szerepe kiemelkedő. Minden dohányzásmentes hét (de már nap is) szignifikánsan csökkenti a perioperatív szövődmények számát. Irodalom 1. Nel M.R, Morgan M: Smoking and anaesthesia revisited Anaesthesia 1996, 51(4): Singh J.A., Houston T.K. et al: Smoking As a Risk Factor for Short-Term Outcomes Following Primary Total Hip and Total Knee Replacement In Veterans Arthritis Care &Research 2011, 63: Mills E, Eyawo O et al: Smoking Cessation Reduces Postoperative Complications: A Systematic Review and Meta-analysis The Ammerican Journal of Medicine 2011, 124: Miller R.D. Editor: Anesthesia 2009, 7th Edition,Churchill Livingstone

24 IV./2.5. A cardiovascularis terhelhetőség értékelése cardiovascularis betegség Rövid és hosszú távu kockázat Funkcionális kapacitás Perioperatív ischaemia A szívbetegek, ezen belül elsősorban az ischaemiás szívbetegek számának növekedésével kell számolnunk a jövőben is. Ennek egyik okát az életkor hosszabbodása képezi. A világban évenként 100 millió nem szívsebészeti műtét történik. 30 millió betegnél cardiovascularis rizikófaktorokkal kell számolnunk, és körülbelül 3 milliónál jelentkezik kardiális szövődmény. A műtéti kockázatot növelő leggyakoribb szív-és érbetegségek: coronariabetegség, szívbillentyű betegség, szívizombetegségek, cardiomyopathia, szívritmuszavarok, hypertonia, perifériás érbetegség. Az aneszteziológia máig nem megoldott problémája a perioperatív ischaemia kivédése. Érthető tehát, ha a cardiovascularis terhelhetőség felmérése, a prediktív értékű vizsgálatok alkalmazása az aneszteziológusok egyik legfontosabb feladata. Több vizsgálat kimutatta, hogy a perioperatív szövődmények lényegesen csökkenthetők a megfelelő preoperatív vizsgálattal és előkészítéssel. Megkülönböztetünk rövid távú (perioperatív) és hosszú távú cardiovascularis kockázatot. A vizsgálatok hosszú távú prediktív értéke fontos. A vizsgálatok lényege az ischaemiás szívbeteg felismerése. Rizikó indexek alkalmazása javasolt: Goldman (1977), Detsky (1986), Lee (1999) /részletesebben a IV./.2.1. fejezetben/. A kardialis kockázat felmérésére javasol vizsgálatok: - EF meghatározás - Terheléses EKG - Stress echocardiographia - Myocardium scintigraphia Legfontosabb a funkcionális kapacitás felmérése. A terhelhetőség mértéke a perioperatív szövődmények legerősebb prediktora. Az amerikai és az európai Irányelvek alapján a vizsgálatok prediktív értéke: 1. 35% alatti EF esetén a nő a perioperatív kardiális kockázat 2. A terheléses EKG negatív prediktív értéke nagy, a pozitív prediktív értéke általános populációban alacsony, szívbetegeknél, különösképpen myocardium scintigraphiával kiegészítve ez fokozható. 3. A modern semi-quantitatív nukleáris kardiológiai vizsgálatok felvilágosítást adnak a szív kontraktilis állapotáról, a nem kontraktilis funkciókról, a szívizom életképességéről. A reversibilis perfusios defektus a kardiális szövődmények prediktora. 4. Invazív vizsgálatok : preoperatív revascularisatiot stabil betegnél lehetőleg ne végezzünk. Ha PCI indikált, fém stent esetleg csak PTCA javasolt Fém stent (BMS) esetén a várakozás 6 hét, optimalisan 3 hónap Gyógyszer kibocsájtó stent (DES) esetén a várakozási idő 12 hónap Fontos kérdés : megelőzhető a perioperatív ischaemia? Rizikó csökkentő gyógyszerelés: béta blokkoló, ACE inhibitor, statin, Aspirin A cardiovascularis terhelhetőség megítélésénél a szívbetegség súlyosságának meghatározása mellett fontos annak ismerete, hogy milyen kisérőbetegségekkel rendelkezik a patiens ( hypertonia, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, légzőszervi betegség, obesitas) valamint az, hogy milyen a tervezett műtét kockázata. A cardiovascularis terhelhetőség értékelésének új szemlélete: Perioperatív kardiális rizikó felmérés helyett Perioperatív kardialis rizikó csökkentés. 1. Preoperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update De Hert SG Eur J Anaesthesiol 2009, 26:

25 Irodalom 2.

26 IV./ Ischaemias prekondicionálás Definíció Történet, természetes adaptáció Kísérletes körülmények, a jövő Ischaemiás prekondicionálás alatt a szöveteknek olyan akut vagy szubakut stresszadaptációját értjük, amelynek folyamán egy vagy több rövid ideig tartó ischaemiás periódus jelentősen megnöveli a szövetek ellenálló képességét a következő, potenciálisan káros ischaemiás inzultussal szemben. Ennek legfontosabb gyakoralti következménye természetesen a szívizom és az agyszövet esetén van. Az evolúció során a szövetekben természetes módon is kialakult egy megelőző stratégia, azaz az egészséges szövetek hatékony, veleszületett stresszadaptációs képességgel rendelkeznek. A szívizom például többféle módon képes alkalmazkodni az ischaemiás stresszhez. A hosszú időn át, hónapokon, éveken keresztül ismétlődő ischaemia érrendszeri adaptációhoz vezet, amely kollaterálisok képződésével jár. A hosszú ideig tartó, enyhe ischaemia metabolikus (energiamegtakarító) adaptációt vált ki a szívizomban, amit szívizom-hibernációnak nevezünk. Felismertek egy igen hatékony védelmet biztosító, rövid ischaemiás epizódok hatására kifejlődő akut adaptációt is, amelyet ischaemiás prekondicionálásnak hívunk. Az ischaemiás prekondicionálás elnevezés ez esetben a myocardiumnak azt a képességét takarja, amellyel a szív a rövid ideig tartó szubletális ischaemiás stresszhez alkalmazkodni képes oly módon, hogy a következő, potenciálisan károsító ischaemiás periódusokkal szemben rezisztensebbé válik. A prekondicionálás protektív hatása két fázisban nyilvánul meg: a "klasszikus" prekondicionálás az ischaemiás stressz után percekkel jelentkezik, s három óránál rövidebb ideig tart. A prekondicionálás védőhatásának az úgynevezett második ablakát a lassúbb kezdet jellemzi, és 72 órán át figyelhető meg. A prekondicionálás szívizmot védő hatása az ischaemiás terület kiterjedését (azaz az infarktus területének nagyságát) mérsékli, az ischaemia hatására romló kontraktilis funkciót javítja, s az arrhythmiák gyakoriságát és súlyosságát csökkenti. Érdeklődésre tarthat számot, hogy a prekondicionálásra emlékeztető stresszadaptáció jelensége más szervekben és szövetekben is kimutatható, különösképpen a vázizomban, a vékonybelekben és az idegszövetben. Az ischaemiás prekondicionálás ígéretes klinikai stratégia lehet minden olyan esetben, amikor az ischaemiás inzultus kialakulása előre valószínűsíthető (például szív- és agyműtétek, valamint más, a stroke kockázatának kitett betegek). Az experimentális vizsgálatok szerint például szívműtétek során az inhalációs anesztetikumok hatásai emlékeztetnek az ischaemiás prekondicionálásra. Az inhalációs anesztetikumok akkor is csökkentik a reperfúziós károsodás mértékét, ha csak a reperfúzió idején adjuk őket. A fenti kísérletes eredmények klinikai alkalmazása további terápiás lehetőséget jelenthet az ischaemiás cardialis diszfunkció perioperatív kezelésében. További multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálatok szükségesek azonban ahhoz, hogy az inhalációs anesztetikumok kardioprotektív hatását a klinikai gyakorlatban is bebizonyíthassuk. Ischaemiás prekondicionálással elméletileg fel lehet készíteni, ellenállóvá lehet tenni az agyszövetet is. Az átmenetileg kialakuló tolerancia védelmet nyújthat a sejtkárosító hatásokkal szemben. A tolerancia kialakítását azonban jelentősen megnehezíti, hogy a védőmechanizmusokat már indukáló, de még nem károsító, valamint a már sejtkárosodást eredményező hypoxia/ischaemia sem időtartamában, sem súlyosságában nem áll távol egymástól. Ez pillanatnyilag lehetetlenné teszi a toleranciaindukció klinikai alkalmazását agyszövet esetén. Alternatív megközelítés lehet az olyan gyógyszeres kezelés, amely képes a tolerancia kialakulását elősegíteni, illetve a kis intenzitású prekondicionáló hatást felerősíteni. Ezekre a szerekre vonatkozóan jelenleg intenzív vizsgálatok folynak idegsejtkultúrán, agyszeleten és megfelelő állatkísérletes modelleken egyaránt. Összegzés Összegezve, az ischaemiás prekondicionálás ismert jelenség, de az ennek alapjául szolgáló

27 molekuláris mechanizmus még intenzív kutatás tárgya abban a reményben, hogy az ischaemiás szív és agy védelmére sikerüljön racionális terápiás megoldást találni. Irodalom Irodalom A myocardium adaptációja a stresszhez kóros állapotokban. Kísérletes kutatási eredmények. Ferdinandy Péter LAM 2000;10 (9): Az altatógázok prekondicionáló és kardioprotektív tulajdonságai. Székely Andrea, Breuer Tamás Ischaemiás prekondicionálás az agyban Nagy Krisztina, Domoki Ferenc, Bari Ferenc Szegedi Tudományegyetem, Élettani Intézet, Szeged Clin Neurosci/Ideggy Szle 2005;58(9 10):

28 IV./2.6. A kisérőbetegségek jelentősége Kisérőbetegségek Fogalom meghatározás A jövőben számolnunk kell azzal, hogy egyre több idős, kisérőbetegségekkel terhelt páciens kerül műtétre. Ez növeli a perioperatív morbiditást, mortalitást. Nagyon fontos tehát a leggyakoribb kisérőbetegségek ismerete, azok felismerése és egyensúlyba hozása a műtét előtt. Kisérőbetegség fogalma: kisérőbetegségnek azokat a kórképeket nevezzük, amelyek kialakulásában az alapbetegség oki tényezőként szerepel. Így például obesitas esetén ki kell zárni/fel kell deríteni az alábbi leggyakoribb kisérőbetegségeket: hypertonia, ischaemiás szívbetegség, 2-es tipusú diabetes mellitus, alvási apnoe syndroma, hyperlipidaemia. Hasonlóképpen az ischaemiás szívbetegség sem önálló kórkép, mindig keresnünk kell az egyéb vascularis és anyagcsere betegségeket. A preoperatív vizsgálat egyik fő feladata tehát a kisérőbetegségek és azok súlyossági fokának megállapítása, a kockázat növelő hatás lehető megelőzése. Kockázatot növelő kisérőbetegségek Leggyakoribb, a műtéti aneszteziológiai kockázatot növelő kísérő betegségek: kardiovaszkuláris betegségek diabetes mellitus pulmonalis betegségek vesebetegségek májbetegségek endokrin betegségek Bár a ritkábbak közé tartoznak, de súlyos perioperatív kockázatot jelentenek: véralvadási rendellenességek neuromuszkuláris betegség psychiátriai betegségek Akut infekció fennállása esetén elektív műtét nem jöhet szóba. A sebészeti betegséget is kisérheti, de egyéb, belgyógyászati oka is lehet az anaemiának, amelynek korrigálása szükséges lehet műtét előtt. A preoperatív vizsgálat az aneszteziológiai ambulancián történik /részletesen a IV./2.2. alfejezetben/, ahol a részletes anamnézis felvétel során derülhet ki, hogy a páciens milyen kisérőbetegségekkel terhelt, milyen gyógyszereket szed, amelyek interakciója az anesztéziában alkalmazott szerekkel káros lehet. Nagy segítséget jelent a preoperatív vizsgálatnál a kérdőív, amelyet a beteg nyugodt körülmények között tölthet ki és ez alapját képezi a további vizsgálatnak. A kérdőív tartalmazza a kisérőbetegségek mellett a korábbi érzéstelenítések során fellépett szövődmények felsorolását, az allergiát, a gyógyszerérzékenységet, a dohányzási és alkoholfogyasztási szokásokat, az alkalmazott gyógyszerek neveit és napi adagját. A fizikális vizsgálat után történik döntés a további szükséges vizsgálatokról, gyógyszer változtatásokról. A leggyakoribb és legnagyobb perioperatív kockázattal járó kisérő betegség az ischaemiás szívbetegség. Ezért fontos, hogy az aneszteziológiai ambulancia keretén belül lehetőséget tudjunk biztosítani az EKG, a terheléses EKG, az echocardiographia, a Holter és a légzésfunkciós vizsgálat elvégzésére.

29

30 IV./ Anaemia A műtéti előkészítés szerves részét képezi a preoperatív laborvizsgálat, ezen belül is a teljes vérkép, a koagulációs paraméterek vizsgálata, valamint a vércsoportmeghatározás ellenanyagszűréssel. Definíció Preoperatív megfontolások Okok Az anaemia fogalma viszonylag relatív, életkortól, előzetes, illetve adott betegségtől, műtéttől, klinikumtól is függ. Szigorúan véve anaemiának hívjuk normális hidráltsági állapot mellett a 10 g/dl alatti haemoglobin, illetve 30% alatti haematokrit értéket, melyek az oxigénszállítás szempontjából optimálisak. Bizonyos betegpopulációban megengedett az alacsonyabb haemoglobin, illetve haematokrit szint, így például fiatal, amúgy egészséges (főleg női) páciensek, krónikus vesebetegek, stb. esetén, ha a klinikai paraméterek (vérnyomás, szívfrekvencia, vizeletmennyiség, bőrszín, erőnléti állapot, stb.) normálisak. 7 g/dl haemoglobin, ill. 20%-os haematokrit érték alatt mindenképpen súlyos anaemiáról beszélünk, mely az esetek többségében korrekciót igényel, tekintettel az oxigénszállító kapacitás jelentősen csökkent mivoltára, valamint a szívre háruló következményes többletmunkára (pl. perctérfogat növekedés). Preoperatív megfontolások Mielőtt az anaemiás pácienst műtétre vinnénk, az anaemia mértékén kívül tisztában kell lennünk annak okával, illetve ellátási lehetőségeivel is. ha ismeretes konkrét vérzésforrás, nyilvánvalóan elsőrendű feladat a vérzés elállítása, konzervatív, vagy sebészi úton. Az ilyen esetekben individuálisan kell mérlegelnünk, hogy mikor visszük műtétre a beteget, általános állapotát, a vérzés ütemét, a várható vérveszteséget és az időtényezőt együttesen mérlegelvén. ha krónikus/belszervi betegség az oka az anaemiának, fel kell mérnünk, hogy milyen súlyos az anaemia mértéke, mióta áll fenn, mennyire adaptálódott már a szervezet, milyen a szervezet hidráltsági állapota, vannak-e és milyen szervi tünetei az anaemiának, milyen stádiumban van a kiváltó betegség, mennyi a műtét alatti várható vérveszteség, stb. Mindezek alapján egyedileg kell eldönenünk, hogy rendezzük-e és milyen szintig az anaemiát, mielőtt a pácienst műtétre vinnénk. Mérlegelnünk kell ugyanakkor azt is, hogy milyen lehetőségeink vannak a további vérveszteség, vagy a hígulás okozta súlyosbodó anaemia kezelésére az intra- és postoperatív szakban. elektív, potenciálisan vérveszteséggel járó műtétek előtt 2-3 héttel a páciens saját vért adhat, amit majd a perioperatív időszakban szükségtől függően Korrekció, ellátás visszakap. Ennek az ún. autotranszfúziónak természetesen kizáró tényezője a preoperatív anaemia. ha nincs a páciens vérében irreguláris antitest és nem szükségszerű az intraoperatív vérzés, letétbe helyezhetünk számára csoportazonos vérkészítményt. minden egyéb esetben a páciens vércsoportjának és esetleges ellenanyagainak Autotranszfúzió megfelelően megválasztott vérkészítményeket biztosítunk a számára szükséges mennyiségben. általában nagyobb vérzéssel járó sebészi beavatkozások esetén igen hasznosan alkalmazhatóak a különféle sejtmentő (cell saver) eszközök, melyek Csoportazonos vér segítségével az elvesztett vérmennyiséget sterilen összegyűjtve annak jelentős hányadát rövid feldolgozást követően visszajuttathatjuk a páciensnek. Intraoperatív megfontolások

31 Választott vér Sejtmentők Intraoperatív megfontolások Az intraoperatív anaemia meghatározása valamivel szigorúbban értendő, tekintettel arra, hogy mind a műtét, mind a narcosis egy jelentős stresszfaktor a betegnek, amit eleve nagyobb oxigénigény és ezen felül hirtelen, jelentős volumen- és tenzióingadozások jellemeznek. Nagyon fontos tudnunk, hogy az anaemia/hypovolaemia kompenzatórikus klinikai tüneteit elfedhetik an anesztetikumok, analgetikumok keringést érintő mellékhatásai. Egészséges felnőtt egyének a keringő vértérfogatuk akár 20%-át is ( ml) akutan elveszthetik anélkül, hogy kifejezett kompenzatórikus tüneteket produkálnának, főleg narcosis alatt. Az intraoperatív transzfúzió mérlegelésénél azt is figyelembe kell vennünk, hogy a csökkent oxigénszállítási kapacitás mennyire veszélyezteti betegünket. Ugyanazon haemoglobinérték például tökéletesen kielégítő lehet egy amúgy egészséges páciensnek, míg akutan transzport-ischaemiát provokáló egy koronáriabetegnek. Ha az akut vérveszteség nem haladja meg a keringő vértérfogat 20-30%-át, nincsenek kompenzatórikus tünetek, valamint súlyos társult betegségek, elegendő krisztalloid/kolloid infúzió adása az elvesztett volumenmennyiségnek, valamint az adott infúziós készítmények megoszlási tulajdonságainak megfelelően. Ha a fenti kritériumok nem teljesülnek, vér (és szükség szerint egyéb vérkészítmény) adására szorulunk a megfelelő előírások betartása mellett (ld. adott fejezet). Vizsgálatok folynak azirányban, hogy a kontrollált anaemia mennyiben befolyásolja a további vérzéshajlamot, sebgyógyulást, kórházban töltött ápolási napok számát. Bár ezen tényezők között még nem sikerült egyértelmű összefüggést találni, annyi bizonyos, hogy a szervfunkciók optimalizálásához sokkal inkább az adekvát mennyiségű keringő vértérfogat szükséges, mint egy adott haematokritkoncentráció.

32 IV./ Véralvadási rendellenesség Labor Antikoagulánsok Heparin Kumarin ASA Clopidogrel Sürgős teendők Ahogy korábban említettük, a műtéti előkészítés szerves részét képező preoperatív laborvizsgálaton belül a koagulációs paraméterek vizsgálata elsőrendű fontosságú mind az operáló sebész, mind az altatást, illetve a posztoperatív ellátást végző aneszteziológus szempontjából. A véralvadás komplex folyamatát e fejezet nem hivatott taglalni, a preoperatív szak alapvető véralvadási vizsgálatai közé a prothrombin érték, ennek standardizált származtatottja, az INR érték, az aktivált parciális tromboplasztin idő (PTI), valamint a thrombocytaszám, szükség esetén a thrombin idő (TI) és a fibrinogén érték tartoznak. Ismerten vérzékenységben szenvedő páciens esetén természetesen tudnunk kell a betegség pontos diagnózisát és birtokában kell lennünk a terápiának (gyógyszer, alvadási faktor, stb.), mielőtt műtétre, illetve invazív beavatkozásra kerülne sor. Ha ilyen betegségről nincs tudomásunk, végig kell néznünk a beteg által szedett gyógyszereket, mert az ismert alvadásgátlókon túlmenően (ld. alább) számos gyógyszerről tudjuk, hogy vérzékenységre hajlamosít. a vénás oldalon ható alvadásgátlók közül a frakcionálatlan heparin az apti/act értéket nyújtja meg, a tartós antikoagulálást biztosító kumarinszármazékok a prothrombin/inr értéket, az alacsony molekulasúlyú heparinszármzékok, az LMWH-k viszont nem okoznak egyértelmű laboreltérést. a főleg artériás oldalon ható thrombocytaaggregációgátlók (acetilszalicilátok, clopidogrel) szedése esetén szintén nem látunk eltérést, mivel azok a vérlemezkék funkcióját és nem a számát csökkentik A vénás heparin adását 4-6 órával a műtét előtt célszerű felfüggeszteni, ha ez nem megoldható, közvetlenül műtét előtt protamin adandó a páciensnek a normális apti/act eléréséig. Bizonyos műtéteknél, ahol a bevatkozás alatt is heparint kap a páciens (pl. szív-, vagy érsebészeti műtétek), nem kötelező a heparin preoperatív felfüggesztése, viszont igen szoros alvadáskontrollra van szükség a perioperatív időszakban. Kumarinszármazékok esetén célszerű 2-3 nappal a műtét előtt LMWH-ra (vagy szükség esetén vénás heparinra) átállni, emellett szorosan kontrollálni a prothrombin/inr (illetve apti) értékeket. Az utolsó adag LMWH-t a páciens 12 órával a műtét előtt kapja meg, normalizálódott preoperatív alvadási paraméterek mellett a műtét elvégezhető. Az acetilszalicilát-származékok szedését nem kell a műtét előtt felfüggeszteni, de a műtét reggelén kihagyandók. A clopidogrel szedését viszont 5-7 nappal korábban abba kell hagyni, akut beavatkozás esetén a perioperatív időszakban thrombocytakoncentrátum adandó a betegnek, de emellett is fokozott vérzéshajlammal kell számolnunk. Elektív esetben jut idő mindezen előkészületek elvégzésére, sürgős műtéti indikáció esetén azonban azonnali korrekciót kell kezdenünk. Mint már említettük, a vénás heparin ellenszere a protamin-szulfát, ekvipotens dózisban, laborkontroll mellett.

33 K-vitamin, FFP Kumarinizált beteg sürgős műtéte esetén K-vitamin származékok (konakion), illetve friss fagyasztott plazma (FFP) adandó. Az FFP a vérlemezkéken kívül az összes alvadási faktort, a fibrinolízis és a komplementrendszer faktorait tartalmazza, emellett albumint és fiziológiás dózisban immunglobulint is. Egy egység (kb. 200 ml) hozzávetőlegesen 7-10%-kal emeli a prothrombin szintet. PCC Ha nincs idő FFP adására, illetve a beteg rossz kardiális funkciója miatt nem tolerálja a nagyobb volument, alternatív, vagy akár kiegészítő megoldás a mennyiségre jóval kevesebb és gyorsabban ható alvadási faktor koncentrátum (prothrombin komplex koncentrátum, PCC) adása. A prothrombin komplex II, VII, IX és X faktorokat tartalmaz, indikációs köre az adott faktorok hiánya esetén is fennáll, dózisa NE/kg, INR értéktől függően. Thrombocytaszuszpenzió Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés mellett átlagos testtömegű felnőttnek 8-12 NE thrombocytaszuszpenzió adandó, szükség esetén ismételhető. Az intraoperatív szakban jelentkező vérzésnél differenciálnunk kell, hogy az elsősorban sebészi, vagy alvadási problémából ered-e és első menetben ennek megfelelően ellátni. Nagy mennyiségű (>1 liter) vérveszteség után mindenképpen számolnunk kell alvadási zavarral is, az elvesztett faktorok és thrombocyták miatt. Fibrinogén r-viia faktor Általánosságban elmondható, hogy 5 E vörösvértest-koncentrátum transzfúziója után mindenképpen pótolnunk kell alvadási faktorokat is, primeren FFP majd thrombocytaszuszpenzió formájában. Ha van módunk rá, a részletes coagulogram nagyban segítségünkre lehet a további konzervatív vérzéscsillapításban az intraoperatív szak alatt. Igen ledált alvadási status mellett gyorsabb és effektívebb a vérkészítmények mellett a már említett prothrombin komplex adása. Ha a plazma fibrinogén szintje 100 mg/dl alatt van, emellett azt feltétlen pótolnunk kell külön fibrinogén-koncentrátum formájában is. Végül szólnunk kell egy speciális szerről, a rekombináns aktivált VII faktorról is (NovoSeven), mely szintén egy K-vitamin dependens glikoprotein. Indikációja nemcsak a haemophyliások esetén, illetve öröklött VII faktor hiánynál van, hanem szerzett hiány esetén is, azaz számottevő vérzésnél az egyéb alvadást elősegítő vérkészítmények, gyógyszerek mellett. Összegzésként elmondható, hogy az igen finom mechanikájú alvadási folyamat rendezettsége elengedhetetlen része a perioperatív időszaknak, így szorosan moitorozandó a lehetséges néhány beavatkozási út mellett.

34 IV./ Diabetes mellitus Diabetes mellitus aneszteziológiai jelentősége Diabetes mellitus formái Diabetes mellitus perioperatív komplikációi A diabetes mellitus az egyik leggyakoribb metabolikus kórkép, melynek incidenciája a fejlett országokban fokozatosan emelkedik. Jelenleg a felnőtt populáció kb. 5%-át érinti, azonban a műtétre váró betegeknél ez az arány már átlagosan 10%, bizonyos műtétek esetében (pl. szív- és érsebészet) pedig akár 80% is lehet. A diabetes egyike a mortalitást jelentősen (kb. 50%-al) növelő tényezőknek, így nem meglepő, hogy azonos beavatkozások kapcsán ezek a betegek átlagosan 45%-al több időt töltenek a kórházban mint nem cukorbeteg társaik. Egy 2009-ben végzett angliai felmérés során a műtéten átesett cukorbetegek 25%-ánál alakult ki hypoglycaemia a kórházi tartózkodásuk során. A hyperglycaemia hasonlóan veszélyes; a diabeteses ketoacidosis (DKA) mortalitása a múlt század elején közel 100% volt, mely ugyan jelentősen csökkent az 1920-as évek óta az inzulin felfedezésének köszönhetően, de még ma sem elhanyagolható, közel 5%. A valamivel ritkább hyperglycaemias hyperosmolaris szindróma (HHS, korábban hyperglycaemiás non-ketoticus kóma vagy HONC) intenzív osztályos mortalitása ma is közel 15%. I típus (20%): az immunrendszer mediálta forma, mely abszolút inzulin hiányhoz vezet. A betegek jellegzetesen nem tolerálják jól a hosszabb periodusokat külső inzulin bevitel nélkül. II típus (80%): felnőttkorban jelentkező forma, mely inzulin rezisztenciával jár. A betegek termelnek némi endogén inzulint és éhezés során metabolikus állapotuk általában javul. Hypo/Hyperglycaemia Infectio (seb, tüdőgyulladás, hugyúti) Társbetegségek (micro és macrocirculatio zavara: hypertonia, ischaemiás szívbetegség (néma), cardiomyopathia, stroke, nephropathia, perifériás neuropathia, autonóm dysfunctio) Aspiratio (a cukorbetegek 50%-ánál elhúzódó a gyomorürülés) Dehydratio (hyperglycaemia okozta ozmotikus diuresis) Decubitus (neuropathia, obesitas, ágyhoz kötöttség) Gyógyszerelési hibák (pl. inzulin adagolás, komplex gyógyszer igény) Serum elektrolit zavarok (hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypophosphataemia) A perioperatív időszakban az éhezés során a katabolikus állapot veszélye cukorbetegek esetében fokozott. Ez megelőzhető megfelelő mennyiségű (általában 180 g/nap) glukóz és inzulin intravénás adagolásával. A megkezdett infúzió folyamatos adagolása javasolt, mivel a katabolikus folyamatok már rövid (3-5 perces) megszakítás után is megindulhatnak. Az intravénás inzulin adagolás mellőzhető rövid éhezési időszak esetén (egy étkezés kimaradása), azonban ügyelni kell a hypoglycaemia elkerülésére. Fokozott inzulin igény Folyadékterápia célja diabeteses betegeknél Az inzulin igényt növelő tényezők a túlsúly, hosszú műtéti idő, sepsis valamint a glucocorticoid kezelés. A műtéti stressz metabolikus változásokkal jár, a katabolikus hormonok túlsúlya illetve az átmeneti inzulin rezisztencia hyperglycaemiát eredményezhet. A folyadékterápia célja a serum vércukor szint 6-10 mmol/l (olykor 4-12 mmol/l) között tartása, a proteolysis, lipolysis valamint a ketogenezis megelőzése, intravascularis folyadéktér optimalizálása, valamint a serum elektrolit értékek

35 normalizálása. Az orális folyadékbevitel lehetőség szerint előnyben részesítendő. Intravénás folyadékpótláshoz - stabil vércukorszint mellett - az első választandó oldat a Ringer-Laktát. (N.B. korábbi ajánlások a 0.9% Natrium Chlorid oldatot preferálták a laktát tartalom miatt, azonban az elektrolit és folyadékterhelés miatt ez ma már nem javasolt). Csúszó skála esetén javasolt oldat az 5% glucose, 0.45% Nátrium Chlorid és szükség szerint % Kálium Chlorid tartalommal. (Magyarországon jelenleg a Rindex 5 oldat áll ehhez legközelebb). Preoperatív feladatok Sürgősségi műtétek megfelelő kivizsgálás (BMI, vérnyomás, HbA1c, egfr, vizelet ketontest) a diabetes megfelelő beállítása (HbA1c > 8.5% vagy hypoglycaemiás epizódok esetén diabetológus segítségével) társbetegségek optimalizálása megfelelő betegtájékoztatás (személyre szabott pontos írásos instrukciókkal) a kórházi felvétel / tartózkodás megtervezése (megfelelő előkészületek mellett a műtét napján), lehetőség szerint első legyen a műtéti listán antidiabetikumok (orális és inzulin) adagolásának tervezése (ma már nem ritka egyes hosszabb hatású szerek változatlan adagolása a perioperatív időszakban) megfelelő aneszteziológiai módszer kiválasztása (egyéni folyadék terv, rövid hatású gyógyszerek, regionális anesztézia, rapid sequence induction mérlegelése, opiátok és egyéb bélmotilitást csökkentő gyógyszerek lehetőség szerinti kerülése) sebészeti módszer kiválasztása (minimálisan invazív, drain-ek kerülése) inzulin átállítási terv (mielőbbi visszaállítás saját diétára / gyógyszerekre) Természetesen sürgősségi műtéteknél az előkészületeknek csak egy része teljesülhet, emiatt ilyenkor a beteget fokozott figyelemmel kell követni mert nagyobb valószínüséggel igényelnek intravénás inzulin kezelést. Stressz hyperglycaemia kialakulhat korábban diabetes tüneteit nem mutató betegnél. Ezeknél a betegeknél a perioperatív morbiditás és mortalitás fokozott, ezért javasolt a hyperglycaemiát agresszívan kezelni. Az akut fázis lezajlását követően mért normál vércukor értékek esetén is indokolt a beteg kivizsgálása, diabetes szűrése. Állandó sebességű glucose infúzió mellett a mért vércukor érték függvényében Csúszó skála vagy változó mennyiségű inzulin adagolás (adagoló pumpán keresztül). A vércukrot Variable Rate Intravenous szintet eleinte óránként, stabilizálódást követően ritkábban, de legalább 4 óránként Insulin Infusion (VRIII) ellenőrizzük. A hibák nagy része elkerülhető ha az inzulin és a glucose oldat adagolásra közös, másra nem használt intravénás katétert / centrál vénás szárat használunk. Előnye a vércukor szint szoros ellenőrzése magas kockázatú betegnél, hátránya azonban, hogy magas a munka-, illetve az eszköz igénye. Alberti séma vagy Glucose Kálium Inzulin (GKI) Egy egyszerűbb, ám kevésbé pontos módszer az 1979-ben kidolgozott Alberti séma, mely során az eredeti leírás szerint 500 ml 10% glucose, 10 mmol Kálium Chlorid és egység Actrapid keverékét adagolják 100 ml/h sebességel. Hátránya, hogy gyakran néhány óra elteltével eltérő összetételű oldatra kell váltani a vércukorszint, a folyadékháztartás zavara illetve a kálium szint változásai miatt. Subcutan inzulin adagolás Összefoglalás Amennyiben a beteg teljes napi inzulin igénye nem túl magas (<100 egység/nap), rövid hatású készítményre átváltható, gyakoribb, 4-6 óránkénti subcutan adagolással. A közvetlen a műtét előtti adagnak a megfelezése mérlegelendő. A diabetes mellitus az anesztézia szempontjából egy meghatárotó szerepű betegség. Perioperatív ellátása a jelentős kockázat miatt komoly kihívást jelent. Megfelelő szakmai felkészültséggel, tervezéssel, műtéti előkészítéssel, összehangolt aneszteziológiai és sebészeti módszerekkel a szövődmények

36 előfordulása drasztikusan csökkenthető. Ajánlott irodalom: Dhatariya K et al. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med Jan 31. doi: /j x. [Epub ahead of print]

37 IV./ Endokrín betegségek Az endokrín betegségek preoperatív kivizsgálása kulcsfontosságú a biztonságos intraoperatív ellátás céljából. Az endokrín betegségek csoportjába nagyon sok patológia tartozik, ezek közül a gyakorlati relevanciával is rendelkezőket beszéljük át ebben a fejezetben. 1. Hyperthyreosis A betegek 99%-a primer hyperthyreosis (= pajzsmirígy túlműködés), nőkben 7-10x gyakoribb, a tünetei jól ismertek: tachycardia, pitvarfibrilláció, szívelégtelenség, izzadás, tremor, hasmenés, gyengeség, szemtünetek. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: A pajzsmirígy működés felmérése: kardiovaszkuláris és idegrendszeri hatások A hangszalag funkció felmérése az esetleges n. recurrens sérülés tekintetében (jogi környezet!) A légúti deviáció / szűkület / elzáródás felismerése: mellkas rtg., esetleg trachea légsáv felvétel, de az esetek többségében a Mallampati vizsgálat elegendő. Nagyon fontos, hogy válasszuk külön az intubálási nehézséget és a légúti szűkületet! Előbbi esetben a nehéz intubálás eszköztárát kell bevetnünk, utóbbi esetben egy kisméretű endotracheális tubus elegendő lehet. A műtétet euthyreoid állapotban kell elvégeznünk. Mikor mondhatjuk, hogy euthyreoid a beteg? Akkor, ha a kardiovaszkuláris (tachycardia, verejtékezés) és a központi idegrendszeri (izgatottság, fáradékonyság) tünetek hiányoznak, azaz: Euthyreoid stádium A beteg nyugodt Keringése rendezett Pulzusszám <90/min, vérnyomás <140/95 Hgmm 2. Hypothyreosis A hypothyreosis tünetei aspecifikusak: fáradékonyság, letargia, hideg érzékenység, elhízás, száraz bőr. A diagnózis pajzsmirígy hormonszint méréssel állatható fel. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: Thyroxin pótlás ( µg/nap); de csökkent dózist kell adni időseknek és szívbetegeknek azért, hogy a miokardiális ischaemia rizikója alacsonyabb legyen. A folyadékstátusz felmérése a hipotenzió rizikója miatt fontos; javasolt a preoperatív infundálás. A hypothyreoid betegek hajlamosak hiponatrémiára a csökkent szabadvíz clearance miatt, ezért mindenképpen izotóniás iv. folyadékpótlás javasolt. Egyéb autoimmun betegségek lehetnek jelen, pl. myasthenia gravis. 3. Hyperparathyreosis A tünetek ugyanazok, mint hipercalcémia esetében: dehidráltság, hányinger/hányás, székrekedés, izomgyengeség; megrövidült QT, megnyúlt PR; veseelégtelenség és magas Ca szint. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: Elsőként parenterális folyadékpótlás (3-4 liter fiziológiás sóoldat). Furosemid 20 mg 6 óránként (a vizelet kalcium ürítés növelésére). Gyógyszeres kezelés a csont Ca reabszorbció (=osteoclast aktivitás) csökkentésére: Bisphosphonátok Szteroidok Calcitonin 4 IU/kg im/sc óránként Trisodium edetate maximum 70 mg/kg/nap 4. Pheochromocytoma

38 A pheocromocytoma az összes hipertóniás betegnek kevesebb, mint 0,1 %-ban fordul elő, de súlyossága miatt különös figyelmet érdemel. Mikor gondoljunk rá? A klasszikus hármas tünetegyüttes (3 P, azaz: Pain=fájdalom, Perspiration=izzadás, Palpitations=szívdobogás) hiánya egy betegen végzett vizsgálatban gyakorlatilag kizárta a diagnózist. Az előkészítésről általánosságban elmondható, hogy az alfablokkolók és az intravaszkuláris volumen helyreállítása jelentősen csökkenti a perioperatív szövődményeket; valamint, hogy a tachycardia és egyéb aritmiák béta-blokkolóval történő kezelése csak az alfa-blokkolók beállítása után adható, mert ellenkező esetben súlyosbodhat a hipertenzió mértéke. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: Alfa-blokkolók (phenoxybenzamine) a vérnyomás beállítására: cél a 180/90 Hgmm alatti érték, legalább 24 órán át a műtét előtt. Az alfa-blokkolók beállítása után intravénás folyadékpótlással helyreállítjuk a plazma volument. Béta-blokkolók az aritmiák és a tachycardia kezelésére. A labetalol nem ideális, mert gyenge az alfablokkoló hatása. Metyrosine adunk akkor, ha a betegnek áttétes daganata van és azoknak, akiknél súlyos tünetek állnak fenn. (A gyógyszer gátolja a katekolamin szintézist) Mikor mondhatjuk azt, hogy a preoperatív alfa-blokkolás megfelelő? Az artériás vérnyomás nem magasabb, mint 160/90 Hgmm legalább 48 órán át. Az ortosztatikus hipotenzió nem alacsonyabb, mint 80/45 Hgmm. Az EKG-n nem láthatók ST-szegment vagy T-hullám változások legalább két hétig. A kamrai extrasystoliák száma minimális (=kevesebb, mint 1 minden ötödik percben). 5. Cushing szindróma Külön kell választanunk a Cushing-kórt (ahol ACTH termelő hipofízis tumorral állunk szemben) a Cushingszindrómától; ez utóbbinál tartós szteroid terápia, vagy mellékvese hiperplázia által okozott fokozott kortizol szint okozza a problémát. A tünetei mindenki által jól ismertek: holdvilág arc, vékony bőr, hirsuitizmus, magas vérnyomás (60%), diabetes (60%), osteoporosis (50%), izomgyengeség és lassú sebgyógyulás. A preoperatív kivizsgálás és optimalizálás kulcselemei: Nehéz intubálás felmérése: a nehéz intubálás oka egyrészt a holdvilág arc, de a magas BMI és a csökkent izületi mozgáskészség is szerepet játszik. Az alvási apnea gyakori, ezért a betegtől rá kell kérdezni, szokott-e napközben sokat szundítani. A testméret és az ödémás állapot miatt a vénás hozzáférés nehezített, ezt fel kell mérni. A Cushingoid betegek rendszerint érzékenyek: ragtapaszokra, nyomási pontokra, extrém hőmérsékletre. Ez utóbbi miatt mindenképpen figyelnünk érdemes az intraoperatív melegítésre. A Cushingoid betegeknek adni kell antacidokat és H2 receptor blokkolókat perioperatíven, mert a peptikus fekély előfordulása náluk sokkal magasabb. A Cushingoid betegek szintén rizikót jelentenek trombózis szempontból, ezért a korai mobilizálás előnyös. Rugalmas harisnya és alacsony dózisú heparin a perioperatív szakban csökkenti a trombózis rizikót.

39 IV./ Vesebetegségek Bevezetés A vesebetegek felkészítése műtétre a betegek preoperatív állapotának felmérésével kezdődik. A pontos anamnézis, fizikális vizsgálat és a tájékozódó laboratóriumi vizsgálatok alapján már képet alkothatunk az alapbetegség és a kisérőbetegségek súlyosságáról és eldöntjük a további teendőket. A krónikus vesebetegség a tünetmentestől, a végállapotú betegségig terjed, a szükséges vizsgálatokat ennek megfelelően bővítjük. Akut veseelégtelenségben is sor kerülhet műtétre, a perioperatív stratégia ilyen esetben sem különbözik lényegesen. Az okokat funkcionális szempontból prerenalis, renális és posztrenális csoporba soroljuk Krónikus vesebeteg felkészítése műtétre Műtéti előkészitésnél figyelembe kell venni: A vesebetegség súlyosságát A kardiovaszkuláris kisérőbetegségeket és azok súlyosságát A tervezett műtét nagyságát, sürgősségét Kapcsolat Kapcsolat Fontos A beteg kivizsgálása, a műtéti teherbirás megitélése és a gyógyszerbeállitás a nefrológus, kardiológus segitségével történjék. A sebészeti kockázat becslésére az anamnesztikus adatokon és fizikális vizsgálaton alapuló ASA osztályozás használható.(részletes leirását lásd a IV./2.1. fejezetben) Ennek alapján a vesebetegek ASA II - enyhe, tünetmentes vesebeteg (GFR: 50 ml/perc felett, kreatinin 177 umol/l alatt) enyhe kisérőbetegségekkel ASA III közepes vagy súlyos vesebeteg ( GFR: ml/perc, 5-25 ml/perc, kreatinin emelkedő) nehezen egyensúlyban tarható kisérőbetegségekkel ASA IV akut dyalizist igénylő, életet veszélyeztető veseelégtelenség A perioperativ rizikó becslésére és a már meglévő veseelégtelenség súlyosbodásának prognosztizálására jól használható a Lee féle módositott kardiális rizikóindex. (a Lee féle kardiális index leirását lásd a IV./2.1. fejezetben) Anamnézis, fizikális vizsgálat, alapvető vizsgálatok a vesebetegség természetére vonatkozó információk: akut vagy krónikus, funkcionálisan - prerenalis, renális vagy posztrenális veseelégtelenség gyógyszerek- nephrotoxicitás? a kisérőbetegségek és azok súlyossága fizikális vizsgálat exikáció vagy oedema jelei, pulzus, hallgatózással pangás, galoppritmus, has tapintása ( total retenció?) minden esetben elvégzendő a mellkas Rtg, EKG, áttekintő hasi UH ha elegendő idő áll rendelkezésre: echokardiográfia, légzésfunkció, terheléses EKG Vizelet mennyiségi és minőségi vizsgálata : 0,5 ml/kg/óra alatt: oliguria (500 ml/nap) anuria, ha 100 ml/nap alá csökken. Oligo-anuria esetében a legegyszerűbb a posztrenalis okokat kizárni az anamnézis, fizikális vizsgálat és képalkotó eljárások segítségével (pl. BPH, kétoldali ureter okklúzió kismedencei tumor, vagy ureter kövesség miatt). GFR glomerulus filtrációs ráta: az ismert GFR = UV/P képlet alapján. Normál értéke: férfiaknál 2,16 ml/s, nőknél 1,95 ml/s. A klinikai gyakorlatban a GFR jellemzésére endogén kreatinin clearence meghatározása szolgál. Kreatinin clearence = 1,23 (férfi) vagy 1,04 (nő) x (140-életkor) x testsúly szérumkreatinin (umol/l) Folyadék- egyensúly, sav- bázis, ionháztartás rendezése

40 A krónikus vesebeteg megengedett folyadékbevitele - ha egyéb vesztéssel nem kell számolni - a vizelet mennyisége ml. Műtét előtt mindig normovolémiára törekszünk,.dialyzált beteget a tervezett műtét előtti napon de legalább 12 órával előtte - művesekezelésben kell részesiteni. A jellemző ioneltérések oliganuria esetén a hyponatremia, hyperkalaemia, hypermagnesaemia, hyperphosphataemia és a hypocalcaemia. Fontos Hyperkalaemia kezelése Leggyakoribb elektrolit eltérés a hyperkalaemia.(se K 5,5 mmol/l felett ) Amennyiben nem sikerül konzervativ úton a kálium szintet gyorsan csökkenteni, 6,5 mmol/l feletti értéknél indokolt a dyalizis. Akut mútét esetén szükséges a hyperkalemia sürgős kezelése: Calcium gluconát 10 % -os 0,5 ml/kg, max. 20 ml ml 4,2 %-os Na HCO3 10 perc alatt ( 1-2 mmol/ perc) 50 ml 40 % glukóz E Actrapid Insulin Resonium A - kationcserlő gyanta- 0,5 g/kg 8 óránként rectalisan vagy p.os, hatása azonban csak 8 óra múlva várható Refrakter hyperlakaemia esetén sürgős dialyzis (l. táblázat) Acidózis kezelése Gyakori laboratóriumi eltérés a metabolikus acidózis; alkalizálásra azonban csak ph = 7,2 alatt és /vagy se bikarbonát 12 mmol/l alatt van szükség ( NaHCO3-al) Kardiovaszkuláris kisérőbetegségek kezelése Igen gyakori a hypertonia, a vérnyomás optimalizálása műtét előtt alapvető. Fontos tudni, hogy a dialyzált beteg kardiovasculáris mortalitása szorosa az egészséges popilációnak. Thrombocyta aggregáció gátlók szedésének preoperatív felfüggesztése indokolt. Pulmonális pangás esetén a lehetőségig kompenzálni kell a keringést. Urémiás pericarditis súlyos állapot, sürgős dialyzis indikáciját képezi, kizárására echokardiográfia.végzése kötelező! Légzésfunkció javitása. Pulmonális folyadékgyülem esetén a tüdő compliance csökken, az FRC csökken, romlik a ventilláció, perfúzió arány, mindez hypoxiához vezet. Kezelése: folyadékmegvonás, ha van vizelet kacsdiuretikum - etacrinsav (Furosemid) adása, progresszió esetén sürgős dialyzis szükséges. Hematológiai eltérések kezelése Jellemző a krónikus anaemia, mely többnyire jól tolerálható. Műtét előtt azonban mindenképpen törekedni kell a Hgb szint optimalizálására, mely egyéni elbírálást igényel! Általában elfogadható a 10 g/dl érték. Ha a Hgb szint a 8 g/dl alá esik, gyors rendezésre a transzfúzió szolgál, egyébként a humán rekombináns erythropoetin a választandó, hatásának kialakulásához azonban legalább 2 hét szükséges. Uraemiás vérzékenység minden esetben jelen van, oka részben a thrombocyta funkció zavara, a Willebrand faktor aktivitás károsodása és az érfal törékenysége. Amennyiben a TAGG feltétlenül fontos, a clopidogrel elhagyandó! Desmopressin 0,3 ug/kg adagban alkalmazva elősegiti a Willebrand faktor és a VIII faktor felszabadulását az endothelből, ezért a perioperatív szakban adagolása javasolt. DVT profilaxisban alkalmazott LMWH- a vesén keresztül ürül csökkentett dózis adandó. Gastrointestinális kisérőbetegségek kezelése Az urémiás beteg étvágytalan, alultáplált, gyakori a stressz ulcus, haemorrhagias gastritis és az urémiás colitis. Kiemelkedő jelentőségű a preoperativ roborálás, protonpumpa gátlók, H2 blokkolók adagolása, a gastrointestinális vérzés megfelelő kontrollja.. Endokrin zavarok

41 Hyperparathyreosis, csont demineralizáció gyakori állapot, hypocalcaemiával hyperphosphataemiával. Csökkent glukóz tolerancia és insulin rezisztencia is kialakulhat. Infekció kontroll A károsodott leukocyta funkció, a több szervre kiterjedő funkciózavar minden műtét típusnál indokolttá teszi az antibiiotikum profilaxist a dyalizált betegekben %-ban vannak jelen különböző infekciók, okozói és fenntartói lehetnek pl. a centrál véna kanül,állandó hólyagkatéter. Antibiotikumot lehetőleg tenyésztés alapján válasszunk, a kreatinin clearencehez illesztett dózisban., kerüljük a nephrotoxikus antibiotikumok adását. Táblázat. A sürgős preoperatív dyalízis indikációi Progresszív hyperkalaemia se K 6,5 mmol/l felett Jelentős folyadéktöbblet (emelkedő CVP, pulm. pangás, perifériás ödéma) Gyorsan romló vesefunkció : kreatinin clearence lecsökken ml/min-re kreatinin emelkedés: 100 umol/l/nap felett Karbamid gyors emelkedése : mmol/l Urémiás pericarditis - pericardiális tamponád és vérzés veszélye fokozott Súlyos metabolikus acidózis - ph < 7,2 mmol/l Ajánlott irodalom Irodalom: 1. Romics I: Az urológia tankönyve Pénzes I : Aneszteziológia és intenzív terápia, Bogár L : Aeszteziológia és intenzív terápia, Stuart P, Harris D.: Anaesthesia and chronic renal failure

42 Kérdés Van-e a szervezetnek akkora tartalék kapacitása, hogy a beteg a műtéti megpróbáltatást és a posztoperatív időszakot sikeresen átvészelje? Kérdés Milyen a perioperatív időszakban várható speciális terápiás igény? IV./ Májbetegség A májelégtelenséget hiperdinámiás keringés jellemzi: a szisztémás vaszkuláris rezisztencia alacsony, a perctérfogat magas. A vérnyomás alacsony, vagy a normál érték alsó határán van. A cirrhotikusan átépült máj magas vaszkuláris rezisztenciája miatt kialakult portális hipertónia a belek vénás pangását idézi elő. A véráramlás lelassul, kialakul egy helyi keringési elégtelenség, amely miatt lokális vazodilatátor metabolitok szaporodnak fel az érpálya volumenét tovább növelve. A vértérfogat jelentős része a splanchnikus területre koncentrálódik, amely az alacsony rezisztenciájú porto-szisztémás shöntök kiépülésével a májat megkerülve a fiziológiásnál gyorsabban jut vissza a szisztémás keringésbe. A nagyvérkör többi része a relatív vagy abszolút hipovolaemia, az alacsony vérnyomás és a magas szervi vaszkuláris rezisztencia miatt alacsony áramlástól szenved (agy, vese, végtagok). A vese autoregulációs mechanizmusai kezdetben kivédik a fent részletezett okok miatt adódó alacsony áramlást (prosztaglandin alapú vazodilatáció). Ha a vese kompenzációs mechanizmusai kimerülnek vagy túlterhelés alakul ki, kialakul a hepato-renalis szindróma (HRS). A tüdő vérbőségének és a szplanchnikus területekről származó vazoaktív anyagok helyi hatásának tulajdoníthatóak a hepato-pulmonalis és a portopulmonális szindrómák. Az állapothoz kapcsolódó neuroendokrin válasz (RAAS, szimpatikus idegrendszer, vazopresszin) miatt az állapot állandósul. Krónikus májbetegség esetben a beteg aneszteziológiai értékelése számos társszakma vizsgálati eredményeit felhasználva az ambulancián történik. Az egyes szerveket, szervrendszereket külön-külön értékeljük, ezt követően történik a szintézis, amely során döntünk a recipiens műtéti alkalmasságáról. Infekció kizárásában segíthet a fertőzés klinikuma, a képalkotók, a tenyésztési eredmények, ezen túl a PCT, a fehérvérsejt szám. A CRP szintézise a májelégtelenséggel arányosan csökken ezért alacsony érték nem zárja ki az infekciót. Hepatikus enkefalopátiában az ammónián túl a SIRS szerepe meghatározó (SIRS=vér agy gát áteresztőképességét növelése). Posztoperatív időszakban a napok alatt oldódó tudatzavarra, a gyenge kooperáció miatt hosszabb műtét utáni gépi lélegeztetésre kell számítanunk. Cirrhotikus kardiomiopátia, azaz a májcirrhosishoz társuló relatív szívelégtelenség, műtét alatt az operatív terhelésre adott abnormális kardiális válasz: az egyébként hiperdinámiás keringés mellett terheléskor csökkent szisztolés - diasztolés diszfunkció, vezetési zavar illetve csökkent frekvencia emelkedés jellemzi, ezen túl a perctérfogat nem növekedik lényegesen volumenpótlásra vagy inotrop szer együttes adására sem. Szűrése szív UH vizsgálattal történik: E/A<1 stb [[ 1_abra_IV_2_6_6_fejezet.jpg felirat: 1. ábra: Cirrhotikus kardiomiopátia, forrás: Moller S, Henriksen JH. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease. Heart 2002;87:9-15 doi: /heart ]] Koagulopátia oka a csökkent faktorszintézis, a fibrinolitikus rendszer aktivált elemeinek csökkent clearence, a hypersplenia és csontvelő diszfunkció miatti alacsony trombocita szám jellemzi. A koagulációs-fibrinolitikus rendszer tartalékainak, a pro és anti koagulációs illetve a pro és anti fibrinolitikus egyensúlyok felmérése szükséges. Az AIH, PBC, PSC, Budd Chiari, NASH kórképekhez prokoagulációs állapot a többi

43 etiológia esetén antikoagulációs állapot jellemzi a krónikus májbeteget. Szűrése ACT, APTI, PT, fibrinogén, kvalitativ vérkép segítségével történik. Látens légzési elégtelenség restrictív jellegét a nagy mennyiségű ascites okoza, amely magas rekeszállást eredményez, a pleuralis folyadék gyülem gyakori, a tüdő folyadéktartalma emelkedett, ehhez társulhat még hepato-pulmonalis szindróma is. Gyakori a metabolikus acidózis respiratorikus kompenzációval. A restriktív légzészavar és a hiperventilláció a légzési munkát növeli. Szűrése fizikális vizsgálattal, mellkas rtg., légzésfunkció segítségével történik Portopulmonális hipertonia a portalis hipertóniához társuló pulmonális hypertonia amelyet a pulmonális hipervolémia és a magas PVR (pulmonális vaszkuláris rezisztencia) jellemez. Rutin vizsgálat: a pulmonális arteriás középnyomás (MPAP) transthoracalis echocardiográfiával történő becslése a jobb kamrai méretekkel együtt (jobb kamra nyomás x 0,6 + 2). Ha MPAP > 35 Hgmm és/vagy a jobb kamra mérete mm fölött van, jobb szívfél katéterezés és funkcionális teszt végzése (sildenafil per os vagy prosztaciklin inhaláció) szükséges. Ha a funkcionális tesztet követően MPAP 35 Hgmm alá kerül, az elváltozás reverzibilis, tartós terápia alkalmazható perioperatív időszakban. Ha MPAP nem vihető 35 Hgmm alá, a műtét halálozása extrém magas. [[ 2_abra_IV_2_6_6_fejezet.jpg felirat: 2. ábra: Portopulmonális hipertonia szűrése májbetegeken ]] Hepatopulmonális szindróma klinikailag az artériás oxigenizáció és a dyspnoe javulását jelenti, miközben a beteg függőleges helyzetből vízszintesbe kerül. Jellegzetes tünete tehát az ortodeoxia és platypnoe. Alacsony PVR és shönt keringés jellemzi, alacsony PaO2-val. A szűrővizsgálata álló vagy ülő helyzetben végzett pulzoximetriás vizsgálat: ha SatO2 95%, további vizsgálat nem szükséges, de ha a SatO2 94%, álló/ülő és fekvő helyzetű artériás vérgáz vizsgálat szükséges a szindróma identifikálásához és súlyosságának megítéléséhez, esetén 100 %-os belégzési teszt alkalmazása szükséges lehet. Ha PaO2 < 55 Hgmm-nél körlevegőn álló/ülő helyzetben a szervezet adekvát oxigenizációja nem biztosítható a műtétet követően csak hosszan tartó lélegeztetéssel. [[ 3_abra_IV_2_6_6_fejezet.jpg felirat: 3. ábra: Hepatopulmonális szindróma szűrése májbetegeken ]] Hepatorenális szindróma oka, hogy a májbetegség vaszkuláris dekompenzációja mellett a vesék vazokonstrikció és hipoperfúzió következtében kialakult funkcionális elégtelensége. Két típusa ismert: az I. típusban a szérum kreatinin koncentráció legalább a kétszeresére emelkedik két héten belül és eléri vagy meghaladja 221 μmol/l t. A II. típusban a szérum kreatinin szintjének emelkedése lassúbb, értéke > 133 μmol/l, lényegében nem csökken kezelésre. A II típus jobb prognózisú. Child-Pugh (CP) score enkefalopátia, aszcitesz a súlyossági score-ba történő alkalmazása szubjektivitásuk miatt aggályos. (a 7-es vagy ennél magasabb CP score 90%-os vagy kevesebb esélyt jelent az egy éves túlélésre.) Meld score MELD=3,78xln(bilirubin(mg/dl))+11,2xln(INR)+9,57xln(kreatinine(mg/dl))+6,4 Irodalom Firth J, Newton JL. Autonomic dysfunction in chronic liver disease. Hepatic Medicine: Evidence and Research. 2011;3:81.

44 Irodalom Hannaman MJ, Hevesi ZG. Anesthesia care for liver transplantation. Transplantation Reviews. 2011;25:36. Martinez-Palli G, Cardenas A. Pre operative cardio pulmonary assessment of the liver transplant candidate. Annals of Hepatology. 2011;10:421.

45 IV./ Neuromuscularis kórképek A neuromuscularis kórképek csoportjába sorolt betegségek heterogén jellemzői ellenére aneszteziológiai szempontból bizonyos általános megfontolásokat érdemes kiemelni. Gyermekkorban különös jelentősége lehet például az első altatás idejéig klinikai tünettel nem járó myopathia-nak. Felnőttkorban, jól kezelt kórképek esetében, a betegek megtanulnak együtt élni a tünetekkel, így az első ránézésre jó általános állapot olykor megtévesztő lehet. Preoperatív vizsgálat Légzésfunkció Premedicatio Neuromuscularis kórképek aneszteziológiai kihívásai A preoperatív kivizsgálás elsődleges céljai: (lehetőség szerint) a pontos diagnózis tisztázása, a kórképpel társuló tünetek részletes felmérése, aneszteziológiai terv felállítása posztoperatív ellátás tervezése a beteg teljes körű tájékoztatása a kockázatokról / szövődményekről Különös jelentőséggel bír a légzésfunkció vizsgálata, mert ez sok esetben prediktív értékű a postoperatív lélegeztetés valószínűsége szempontjából. Példaképpen a myasthenia gravis esetében az FVC < 2,9 l, társuló chronicus légzőszervi betegség, magas dózisú kezelés, illetve >6 éve fennálló kórkép a tartós gépi lélegeztetés esélyét előre jelezhetik. A légzés depresszió elkerülésére fokozottan ügyelve, a célzottan alkalmazott premedikáció a betegek megnyugtatásával, a műtéti stressz csökkentésével jelentősen hozzájárulhat az acut exacerbatiók elkerüléséhez. Az alábbi általános aneszteziológiai problémák jelentkezhetnek a neuromuscularis kórképekben szenvedő betegek esetében: Légzőszervi dysmorphia miatt nehéz-légút, obstruktív alvási apnoe, scoliosis okozta restriktív tüdőbetegség, légzőizom / garatizom gyengeség okozta légzési elégtelenség Keringési rendszer Autonom dysfunctio, cardiomyopathia, kóros ingerület-vezetés, vagy metabolikus eltérések okozta vezetési zavarok Metabolikus Elektrolitzavarok (Na, K, Mg, Ca, Cl ionok eltérései) tartós izomkontrakciót okozhatnak, ami rhabdomyolysist és myoglobin szint emelkedést eredményez. Az elektrolitzavarok gyors rendezése rendkívül fontos. Gastrointestinalis Elhúzódó gyomorürülés Hőháztartás zavarai Myotoniák esteén a hyperthermia, dystrophiák esetén hypothermia veszélye fokozott. Hypothermiában izomspazmus, rhabdomyolysis és elhúzodó izomrelaxáns hatás előfordulhat. Myotoniás contractio A hyperaktív izmok tartós contractióját (pl. masseter spazmus) okozhatja gyógyszer (succinyl-cholin, cholinesterase gátlók, opioidok), hőmérséklet-, ph-, vagy az osmolaritás változásai valamint a remegés. Malignus Hyperthermia Egyes kórképek (King Debenborough szindróma, Evans myopathia és Central Core betegség) egyértelműen összefüggésbe hozhatók az MH iránti fokozott érzékenységgel, míg más kórképek szerepét vitatják. A szoros megfigyelés és a fokozott éberség mellett a korai jelek észlelhetőek. Tapasztalatok alapján a dantrolen nem MH okozta hypermetabolikus tünetek kezelésére is sikerrel alkalmazható. Postoperatív ellátás Extubálás csak a preoperatív izomerő teljes visszatérésekor kisérelhető meg, a magas légúti szövődmények miatt e betegek gyakran kerülnek postoperatív őrző / intenzív osztályra, olykor csak megfigyelés céljából is. Vizelet myoglobin, serum CK szint összehasonlítása a preoperatív értékekkel indokolt lehet. Kórélettani felosztás alapján a vázizomzat rendellenes működését eredményezheti a

46 motoneuron, a neuromuscularis junctio, a sejt-mátrix, az ion-csatorna valamint egyes metabolikus eltérések is. Felosztás Egyes gyakoribb kórképek: Motoneuron betegség Peripheriás neuropathiák Myasthenia gravis Motoneuron Betegség Amyotrophiás lateralsclerosis, Spinalis-, Spinalis-bulbaris Muscularis Atrophia Peripherias Neuropathia Charcot-Marie Tooth, Friedreich ataxia, Dejerine-Sottas Neuromuscularis Junctio Myasthenia Gravis, Eton-Lambert, Congenitalis Myasthenia Szindróma Muscularis Dystrophia Duchenne, Becker, Limb-Girdle, Fascio-scapulo-humeralis, Emery-Dreifuss, Oculo-pharyngealis, Distalis, Congenitalis Dystrophia Myotonica Metabolicus és Mitochondriális Myopathiák Nem dystrophias Myotoniák Laktát-dehidrogenáz hiány, Karnitin hiány, Mitochondrialis Myopathia, Phosphofructokináz hiány, Savi-maltáz hiány, Phosphorylase hiány, Debrancher enzimhiány Myotonia Congenita, Paramyotonia Congenita, Periodikus Paralysis, Myotonia Fluctuans, Central Core betegség A motoneuron betegség elsősorban sporadikus (de lehet örökletes, vagy szerzett) degeneratív károsodása a motor neuronoknak. Az elváltozás szintjétől függően (alsó illetve felső) alakul ki a harántcsíkolt izom denervációja, spasticitás illetve izomatrophia. Az általános izomgyengeség mellett a post-synapticus receptorok fokozott érzékenysége miatt életveszélyes hyperkalaemia alakulhat ki depolarizáló izomrelaxáns adása esetén, a nem-depolarizálókkal pedig elhúzódó hatás jelentkezhet. Egyes gyógyszerekkel (baclofen, benzodiazepinek, dantrolen) az izomspasticitás csökkenthető. A peripheriás neuropathiák gyakran társulnak egyes kórképekhez, pl.: diabetes mellitus, autoimmun kórképek (Guillian-Barre), de jelentkezhetnek kritikus állapotú betegnél (CIP), toxicus, fertőzéses vagy akár veleszületett formában is. Jellemzően flaccid paralysis, sensoros tünetek vagy polyneuropathia figyelhető meg. Az autonóm dysfunctio, más esetekben pedig cardiomyopathia jelenthet komoly aneszteziológiai kihívást. Regionális technikáknál rendkívül fontos a preoperatív neurológiai státusz pontos dokumentálása. A myasthenia gravis a vázizomzat gyengeségével és kimerülésre való fokozott hajlammal jellemezhető autoimmun (szerzett) kórkép, melyet a neuromuscularis junctio nikotinos acetyl-cholin receptorai ellen termelődő antitestek okoznak. Igen változatos lehet megjelenése mind kialakulásának ideje, mind az érintett izmok tekintetében. A tünetek jellemzően pihenésre átmenetileg javulhatnak. A légzőizmok a betegek 15-30%- nál érintettek, emellett gyakran a szemmozgató-, rágó-, nyelő-, mimikai, valamint a végtagizmok gyengesége is megfigyelhető. Idővel a betegek 85%-ánál generalizált tünetek jelentkeznek. Újszülötteknél a kórkép átmeneti jelleggel is kialakulhat. Fiatal hölgyeknél és idősebb férfiaknál tipikusan gyakoribb az előfordulásuk. A kezelés fiatalkorban lehet a thymus eltávolítása, felnőtteknél enyhébb esetekben cholin-esterase gátló, ritkábban immunmoduláló kezeléssel történhet. A tünetek súlyosságát az Ossermann beosztás szerint osztályozzák (I-IV). A betegek életkilátásai megfelelő kezelés mellett ma már igen jók, azonban a gyógyszerek alul-, vagy túladagolása, esetleg egyéb kiváltó ágensek (pl. egyes antibiotikumok, antarrhythmiás szerek, izomrelaxánsok, stb.) myastheniás vagy cholinerg krízist okozhatnak. Ezek általában váladék-retentioval, bronchospasmussal kezdődnek, majd légzési elégtelenséghez, cyanosishoz vezetnek. Edrophonium adása segíthet a két diagnosis elkülönítésében. A krízis tüneti kezelése mellett immunsupressio, intravénás immunoglobulin és plazmaferesis mérlegelendő. Ajánlott irodalom: Allman KG, Wilson IH. Oxford Handbook of Anaesthesia. Chapter 11: Neurological and muscular disorders. (p ). Oxford University Press, 2nd edition 2006.

47 Ajánlott irodalom Ross N, Marsh S. Neuromuscular disorders and anaesthesia /

48 IV./ Pszichiátriai betegség IV./ Pszichiátriai betegek jellemzői A pszichiátriai betegségek a hangulati zavarokat (depresszió, bipoláris betegség, obszesszív-kompulzív betegség, stb.), pszichotikus zavarokat (skizofrénia, skizoaffektív zavarok, stb.) illetve a kognitív zavarokat (mentális retardáció, demencia, organikus agyi betegség, stb.) foglalják magukba. Aneszteziológiai jelentőségük nem csak azért nagy, mert a populáció jelentékeny hányadát érintik, hanem azért, mert ezen betegek egy része gyakrabban kerül műtétre és perioperatív rizikójuk fokozott. A pszichiátriai betegek, és főképp a skizofrén betegek jellemzője a magasabb cardiovascularis komorbiditás, gyakoribb sebészi beavatkozási igény, gyakoribb postoperatív szövődmény (pl. a skizofrének 28%-ában alakul ki postoperatív ileus) és mortalitás, magasabb fájdalomtűrő képesség (pl. skizofréniában 60%-kal kisebb fájdalomcsillapító igény), a postoperatív hypadrenia, autonóm idegi diszfunkció és termoregulációs zavar. IV./ Preoperatív felmérés A pszichiátriai betegek aneszteziológiai megítélése szempontjából a kulcsfontosságú kérdések a kognitív képesség felmérése, a tájékozott beleegyezés ill. a gyógyszerelés perioperatív módosításának igénye. A kognitív képesség felmérése kritikus kérdés, mivel a preoperatív kooperáció megléte jelentősen befolyásolja a műtétek utáni gyógyhajlamot (pl. fizioterápia végzése, gyógyszer szedési compliance) és így azok riskbenefit megítélését. A szervtranszplantációs programok például ezért pontos preoperatív pszhichiátriai felmérést is tartalmaznak. A kognitív képesség ezen kívül postoperatív delírium gyakoriságát is elővetítheti (pl. demenciához kötött fokozott kognitív zavarnál gyakoribb a delírium). A kognitív képesség vizsgálata történhet Mini-Mental State vizsgálattal, de gyakran az aneszteziológiai ambulancián kitöltött személyes adatokat tartalmazó adatlap szolgáltatása is mérvadó. A tájékozott beleegyezés képessége azon alapszik, hogy az adott beteg ki tudja fejezni az igényeit, megérti a helyzetet és következményeket, illetve racionális döntést képes hozni. Krónikus pszichiátriai betegeknél gyakran már van megbízott gondviselő, de akut esetekben illetve valamilyen organikus zavarhoz kötött tudatzavar kapcsán a beszámíthatóság eldöntése pszichiátriai felmérést igényel. A műtétre kerülő betegek több mint 40%-a szed krónikusan vagy intermittálóan valamilyen pszichotróp szert (ez főleg benzodiazepint illetve különböző antidepresszánsokat jelent), de kb. 10%-ban egyszerre többet is. Tekintve, hogy ezen szerek jelentős része komoly interakciót mutat más gyógyszerekkel ill. különböző aneszteziológia technikákkal, valamint, hogy elhagyásuk elvonási tüneteket illetve az alapbetegség dekompenzálódását okozhatja, a pszichiátriai szerek perioperatív módosítása mindig mérlegelés tárgyát kell, hogy képezze. IV./ Pszichotróp szerek perioperatív alkalmazása Általános szabály, hogy a számos interakcióval rendelkező szerek (MAO inhibitorok - MAOI, triciklikus antidepresszánsok - TCA, antipszichotikumok) elhagyandóak a perioperatív időszakban, hacsak nem nagy a rizikó a pszichiátriai betegség dekompenzálódására. Ennek megítélése pszichiátriai konzílium feladata. Ezzel szemben a relatíve stabil állapotú, szelektív szerotonin reuptake gátlókat (SSRI) vagy benzodiazepint (BZD) szedő betegeknél az elhagyás nem javasolt, mert ezen gyógyszerek mellékhatásaiból származó veszélyek csekélyebbek, mint az elhagyásukból adódó esetleges hátrányok. A krónikusan szedett pszichiátriai gyógyszerek ismerete fontos, mivel mellékhatásaik a perioperatív időszakban károsak lehetnek, illetve a megfelelő aneszteziológiai technika megválasztását is befolyásolhatják. Ábra: Pszichotróp szerek aneszteziológiai vonatkozásai Gyógyszer Mellékhatás Interakciók Aneszteziológiai jelentősség Preoperatív elhagyás Megvonási veszély

49 SSRI TCA Hipertenzió, vérzési zavar, SIADH Hosszú QT, hipotenzió Warfarin Katecholaminok MAOI Hipotenzió Meperidin, katecholaminok BZD Légzés-, KIR depresszió Szerotonin szindróma veszélye Hipertenzív krízis veszélye Nem javasolt Fokozatosan, 2 héttel a műtét előtt Javasolt Lehet Hirtelen elhagyásnál Regionális technika Lehet nem javasolt Anesztetikumok Dózis emelendő Nem javasolt Nagy (delírium, görcs) Lítium Ritmuszavar, görcs NSAID Postop. toxicitás gyakori Antipszichotikumok Csökkent katecholamin hatás Irodalom Hosszú QT, malignus Anesztetikumok neuroleptikus szindróma 72 órával a műtét előtt Nem javasolt Ritka Gyakori Desan PH, Powsner S: Assessment and management of patients with psychiatric disorders. Crit Care Med 2004; 32:S166-S173 Copeland LA, Zeber JE, Pugh MJ, Mortensen EM, Restrepo MI, Lawrence VA: Postoperative complications in the sriously mentally ill. A systematic review of the literature. Ann Surg 2008; 248:31-38 Kudoh A: Perioperative management for chronic schizophrenic patients. Anesth Analg 2005; 101: ) Huyse FJ, Touw DJ, Van Schunder RS, De Lange JJ, Slaets JPJ: Psychotropic drugs and the perioperative period: A proposal for a guideline in elective surgery. Psychosomatics 2006; 47:8-22

50 IV./ Infekciós kórképek Cél Tanulási cél A műtéti rizikót, az érzéstelenítés vezetését nagy mértékben befolyásolhatják a betegek krónikus fertőző betegségei, bármely stádiumban is vannak. Napjainkban a hepatitis-, a humán immunodeficiency vírus (HIV), valamint a mycobacterium tuberculosa fertőzések jelentik a legfőbb problémát. A fejezet a krónikusan fertőzött betegek jellegzetességeit, speciális antiinfektív terápiájuk hatásait, mellékhatásait, valamint az általuk jelentett műtéti rizikó faktort mutatja be. Kompetencia A fejezet anyagának elsajátításával a hallgató képes lesz mérlegelni a hepatitis, a humán immunodeficiency vírus, valamint a mycobacterium tuberculosa fertőzött betegek műtéti rizikó tényezőit. Bevezetés Bevezetés A műtéti rizikó felmérés során külön kihívást jelentenek a lakosság körében leggyakrabban előforduló, krónikus fertőzést mint a hepatitis B, C, a humán immunodeficiency vírus (HIV), mycobacterium tuberculosa fenttartó kórképek. Krónikus májelégtelenség okozta cirrhosis hepatocellularis regenerációs göbökkel és kötőszövet-felszaporodással jellemzett irreverzibilis állapot, amely másodlagosan, vírus infekció (hepatitis B- és C vírus), vagy krónikus alkoholizmus talaján alakul ki. Magyarországon évente beteg szorul kórházi kezelésre májcirrhosis miatt. Számos, májelégtelenségben szenvedő betegnél válik szükségessé műtéti beavatkozás miatti érzéstelenítés. Magyarországon 2000 feletti számban, főleg 25 és 40 év közötti férfiakat érintően fordul elő HIV pozitivítás. A HIV pozitív fertőzöttek 20-25%-a szorul várhatóan valamilyen műtéti beavatkozásra. Gyakori közöttük a szív-, tüdő-, és a központi, valamint a perifériás idegrendszer érintettsége. A HIV fertőzéseket követően a Mycobacterium tuberculosa infekció vezet a legnagyobb számban halálhoz. A tuberculosis minden szervet képes megfertőzni, de leginkább a granuloma képzéssel járó pulmonális megjelenése jellemző rá. Az aneszteziológiai gyakorlatban mind inaktív, mind kezelt aktív, mind kezeletlen aktív betegekkel találkozhatunk. Kulcsszavak: hepatitis-, human immunodeficiency vírus, mycobacterium tuberculosa Tanulási időszükséglet: 2 óra Tartalomjegyzék: Krónikus hepatitis vírus fertőzés Hepatitis B-, C által okozott májcirrhosis Májelégtelen betegek jellegzetes fiziológiai elváltozásai Műtéti kockázat felmérése Human immunodeficiency vírus fertőzés Beteg jellemzői

51 Szervi megjelenése Antiretrovirális terápia hatásai, gyógyszerinterakciók Mycobacterium Tuberculosa Hepatitis vírus Krónikus hepatitis vírus fertőzés Krónikus májelégtelenség leggyakrabban májcirrhosis vagy krónikus gyulladás kapcsán lép fel. A cirrhosis hepatocellularis regenerációs göbökkel és kötőszövetfelszaporodással jellemzett irreverzibilis állapot, amely másodlagosan, vírus Krónikus hepatitis jelentése infekció (hepatitis B- és C vírus), vagy krónikus alkoholizmus talaján alakul ki. Krónikus hepatitisről beszélünk, ha a bármely eredetű hepatitis 6 hónapnál hosszabb ideje áll fenn. Magyarországon a Gastroenterológiai Szakmai Kollégium által becsült adatok szerint évente beteg szorul kórházi kezelésre májcirrhosis miatt. Számos, májelégtelenségben szenvedő betegnél válik szükségessé műtéti Kérdés beavatkozás miatti érzéstelenítés. A májelégtelen betegek jellegzetes fiziológiai elváltozásokkal bírnak. Melyek a májelégtelen betegek Szív-, érrendszer: jellegzetes fiziológiai A májelégtelen betegekre általánosságban jellemző a csökkent perifériás elváltozásai? érellenállásból fakadó hypotonia, amelyet legtöbbször emelkedett percvolumen kompenzál, valamint az extracelluláris folyadék mennyiségének növekedése. Légzőrendszer: A májcirrhotikus betegek 50%-ban a fokozott intrapulmonális shunt keringés, a mellűri folyadékgyülem, valamint az ascites következtében korlátozott diaphragma mozgás miatt a vér oxigén tartalmának csökkenése észlelhető, amely az oxigén bevitel (FiO 2 ) emelésére nem reagál. Veseelégtelenség, Hepatorenális syndroma Az akut májelégtelen és az ascitessel rendelkező májcirrhosisos betegeknél gyakran alakul veseelégtelenség, annak minden formája. Leggyakrabban prerenális okra (42%), vagy akut tubuláris nekrózisra (38%) kell gondolni, de az esetek egy részében (20%) hepatorenális syndroma lép fel. Sav-bázis, folyadék háztartás Májcirrhosisban jellemző a folyadék visszatartás. Az egyidejű hypoalbuminémia a következményes ödémával, ascitessel tüdőödémára hajlamosít. Jellemző a szekunder hyperaldoszteronizmus, amely só retenciót, hypokalémiát okoz. Az alkalmazott diuretikus például spinorolakton terápia tovább befolyásolja a szérum kálium szintet. Ascites A portális hypertenzió, a só és vízvisszatartás, valamint az alacsony fehérje szint miatt folyadék szaporodik fel a hasüregben. Ez légzési elégtelenséghez vezethet a diaphragmára gyakorolt nyomás miatt. Vérzéses szövődmények A máj felel a véralvadási faktorok termelésért. A K vitamin felszívódás zavarának következménye a II, VII, IX és X véralvadási faktorok alacsony szintje. Csökken az V faktor és a fibrinogén termelés is májelégtelenségben. Portális hypertónia megléte esetén számolni kell thrombocytopéniával. A vérzéses szövődmények mögött gyakrabban áll thrombocytopenia mint faktor hiány. Encephalopathia Súlyos májelégtelenségben megnő a toxikus anyagcsere termékek, főleg az ammónia szintje (károsodott aminosav metabolizmus miatt), amely encephalopathiához vezethet. Cirrhózisban az encephalopahiát súlyosbíthatja

52 Kérdés Mely score rendszerek alkalmasak a krónikus májelégtelen beteg műtéti rizikó felmérésére? szedatívumok használata, különböző fehérje felszabadulással járó folyamatok (például gastrointestinális vérzés), infekció, hypokalaemia, trauma, obstipáció. Infekció A májelégtelen betegnél gyakrabban kell számolni légúti és húgyúti infekcióval (általában Staphylococcus törzsek). Műtéti kockázat felmérése A krónikusan májelégtelen betegek sebészi és aneszteziológiai kockázat felmérésére két pontrendszer használatos, amely jó összefüggést mutat a posztoperatív halálozással. A közismert Child-Pugh féle beosztás számos szubjektív, a vizsgáló által eldöntendő megállapításon alapszik. [[1_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 1. ábra: Krónikus májbetegek műtéti kockázatának Child - Pugh beosztása]] A Model for End-stage Liver Disease (MELD) score rendszert eredetileg a krónikus májbetegek transjuguláris intrahepatikus porto-szisztémás shunt beültetések kockázat felmérésére hozták létre. A MELD pontrendszer objektív klinikai adatokon alapszik. [[2_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 2. ábra: Model for End-stage Liver Disease (MELD) score]] Kérdés Mikor kell gondolni a Human Immunodeficiency Vírus fertőzöttség lehetőségére? Human Immunodeficiency Vírus Fertőzött Beteg jellemzői Magyarországon 2000 feletti számban, főleg 25 és 40 év közötti férfiakat érintően fordul elő HIV pozitivítás. Jellegzetesen a homosexuális férfiak, intravénás kábítószer élvező vagy prostituált férfi/nő, illetve magas HIV fertőzöttségi területről érkezett betegek esetében, illetve az ő sexuális partnereik esetében kell gondolni rá. A HIV fertőzés természetes lefolyására a CD4 T-helper lymphocyta sejtek számának fokozatos csökkenése jellemző. A betegek kezelés nélkül is hosszan tünetmentesek lehetnek. Gyakran opportunista fertőzések során derül rá fény, vagy már az Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) stádiumában. HIV fertőzés szervi megjelenése A HIV vírus minden testnedvben kimutatható, ennek megfelelően kell az egészségügyi személyzetnek mechanikai védelmet minden esetben alkalmazni kell. A HIV pozitív fertőzöttek 20-25%-a szorul várhatóan valamilyen műtéti beavatkozásra. Gyakori közöttük a szív-, tüdő-, és a központi, valamint a perifériás idegrendszer érintettsége. A szív megbetegedéseinek nincsenek HIV/AIDS definiált kritériumai, azonban jelentős szerepük a betegek halálozásában. Megjelenésük a pericarditistől, myocarditistől, endocarditistől, dilatatív cardiomyopathiától, pulmonalis hypertensiótól, malignus tumoroktól a coronariák megbetegedéséig terjed. Tüdő érintettség, az opportunista fertőzések légúti megjelenése, valamint a mycobacterium tuberculosa fertőzés nagy számban fordul elő a HIV betegek körében. [[3_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 3. ábra: A HIV infekció pulmonális megjelenése]]

53 Kérdés Mik az antiretrovirális terápia késői mellékhatásai, melyek a legfontosabb gyógyszerinterakciók? Mycobacterium tuberculosa fertőzés A HIV/AIDS-es betegek 90%-ban megtalálható valamilyen primer vagy szekunder idegrendszeri megbetegedés. [[4_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 4. ábra: A HIV infekció központi idegrendszeri megjelenése]] A HIV asszociálta nephropathia progrediáló veseeltérés, jelentős proteinuriával, focalis-segmentalis glomerulosclerosissal. A HIV fertőzöttek 50-90%-a mutat valamilyen gastrointestinalis tünetet, melyek mögött opportunista fertőzések, illetve tumorok állnak. [[5_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 5. ábra: A HIV infekció gastrointestinális megjelenése]] Az 1990-es évek közepétől rendelkezésre álló, a vírus replikációját gátló antiretrovirális terápiával évtizedekkel megnövekedett a HIV pozitív betegek életkilátása. Ugyanakkor a szereknek jelentős korai és késői mellékhatásai lehetnek. A késői gyógyszer mellékhatás megjelenése perifériás neuropathiát, lipodystrophiát (pl.:bölénynyak), osteoporosist foglal magába. Az antivirális terápia szereinek összes gyógyszer-interakciója a cytochrom-p450 szisztéma gátlásán alapszik. Klinikailag a legfontosabb interakciók az anesztéziában a benzodiazepinek, antihisztaminok, és az antiarrhytmiás szerek alkalmazásakor várható. Mycobacterium Tuberculosa A HIV fertőzéseket követően a Mycobacterium tuberculosa vagy ritkábban a Mycobacterium bovis infekció vezet a legnagyobb számban halálhoz. A föld lakosságának 1/3-a fertőzött. Általában a fertőzöttek 3-4%-ban okoz aktív megbetegedést, a celluláris immunitás sérülése következtében. Egyre nagyobb számban fordulnak elő világszerte terápia rezisztens törzsek. A tuberculosis minden szervet képes megfertőzni, de leginkább a granuloma képzéssel járó pulmonális megjelenése jellemző rá. Az aneszteziológiai gyakorlatban mind inaktív, mind kezelt aktív, mind kezeletlen aktív betegekkel találkozhatunk. Felnőttekben jellemző a tüdő apikális területeiben való lokalizáció, kavitáció kialakulása. Kérdés Mely úton zajlik az antituberculotikumok gyógyszerkölcsönhatása? A Mycobacterium tuberculosa fertőzésre, aktivációra, reaktivációra hajlamosító tényezők belsők és külsők lehetnek attól függően, hogy a gazdaszervezettől, vagy a külső körülményektől függenek-e. [[6_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 6. ábra: Mycobacterium tuberculosa belső hajlamosító tényezői]] [[7_abra_4_2_6_9_fejezet.jpg felirat: 7. ábra: Mycobacterium tuberculosa külső hajlamosító tényezői]] Antituberculotikumok mellék-és gyógyszerkölcsönhatásai A leggyakrabban alkalmazott antituberkulotikumokra jellemző, hogy a máj cytochrome p450 rendszerét aktiválják, ezért számos gyógyszerrel kölcsönhatásban állnak. A leggyakrabban alkalmazott első vonalbeli antituberculotikumok, az isoniazid,

54 rifampin és a pyrazinamide egyaránt okozhat hepatitist, májkárosodást, főleg az idősek, eleve májérintett betegeknél. Ajánlott irodalom Ajánlott irodalom: Harte B: What is the appropriate means of perioperative risk assessment for patients with cirrhosis, Clev Clin J Med 2005;73: S10 Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, et al. Respiratory disease trends in the Pulmonary Complications of HIV Infection Study cohort. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:72-80 Hivatkozások World Health Organization Report on the Tuberculosis Epidemic- Geneva: World Health Organization; Hivatkozások: <

55 IV./2.7. Egyéb szempontok a kockázat-haszon arányának megítéléséhez Kockázathaszon elv Az anesztézia tervezése A beteg panaszaival jellemzően a sebésznél jelentkezik, aki meghatározza, hogy milyen sebészeti beavatkozás merül fel a tünetek kezelésére. Az aneszteziológus feladata, hogy megállapítsa az adott beteg számára az adott műtét milyen aneszteziológiai kockázatot jelent. A sebész és az aneszteziológus egymás lehetőségeit ismerve a kockázat-haszon elvet valamint a beteg szempontjait egyaránt figyelembe véve tesznek közösen javaslatot. Ilyenkor érdemes tájékoztatni a beteget a beavatkozás előnyeiről, hátrányairól, alternatív lehetőségekről és hogy mi várható abban az esetben, ha nem történik meg az adott beavatkozás. Nem ritka, hogy egy adott beavatkozás ellenjavallatának felállítása, megfelelő dokumentációja és kommunikációja jóval nagyobb terhet ró az orvosra, mintha az adott beavatkozást a várható kimenettől függetlenül elvégezte volna. A beteget ebben a folyamatban segíteni kell és bár a végső döntés a beteg kezében van, ennek teljes felelősségét átruházni a betegre nem etikus. E folyamat során a kölcsönös bizalom és tisztelet jelentősége felbecsülhetetlen. A beteg, a sebész és az aneszteziológus a műtéti előkészületek során közösen alakítja ki a műtéti tervet, illetve az ezt lehetővé tevő anesztézia tervét. Ideális esetben mindhárom szereplő egyenlő mértékben képviselheti a saját szempontjából optimális megoldást, azonban előfordul, hogy a gyakorlatban az egyik, vagy akár több szereplő mozgástere jelentősen beszűkül. A beteg például elzárkózhat egyes beavatkozásoktól, vagy a sebésznek nincs lehetősége az optimális műtétet felajánlani, esetleg az aneszteziológus tart valamilyen beavatkozást aránytalanul kockázatosnak. Ilyen esetekben rendkívül fontos a célravezető kommunikáció és a kompromisszum készség, hogy végül mind a beteg, a sebész és az aneszteziológus is elégedett legyen a kialakult tervvel. Fontos szemléletváltás, hogy a beteg nem elszenvedője, hanem aktív résztvevője a folyamatnak. A tájékoztatásra nyitottabb betegek elvárása mellett szempont, hogy jobb, gyorsabb felépülés érhető el, ha a betegeket partnerként kezeljük. A premedikáció szerepe a modern anesztéziai módszerek mellett fokozatosan csökken, emellett néhány jól elhatárolt területen (pl. terhesség, gyermekek, stb.) használatuk továbbra is elengedhetetlen. Egyes vélemények szerint azonban egy megnyugtató találkozás az aneszteziológussal többet érhet bármilyen szedatívumnál. Premedikáció Egyéb szempontok Milyen szempontokat kell figyelembe venni a kockázat-haszon megítéléséhez? Melyek azok az állapotok/kisérőbetegségek, amelyek befolyásolhatják a döntésünket? 1. A műtét sürgőssége az egyik fontos szempont, mert ennek alapján kell döntenünk a szükséges/lehetséges vizsgálatokról és az előkészítésről. 2. A tápláltsági állapot további lényeges információval szolgál a döntéshez. Mind az alultáplált, mind a túltáplált betegnél fokozottabb kockázattal kell számolnunk. 3. Az életkor tekintetében elsősorban az újszülött és a csecsemő, valamint az idős kor jelenthet speciális perioperatív ellátási igényt. 4. Külön kooperációs problémával kell számolnunk a rendszeres alkoholfogyasztó és a kábítószerfüggő pacienseknél. A kockázat-haszon arányának megítélésénél mindenképpen figyelembe kell vennünk a páciens szánkékát.

56

57 IV./ A műtéti sürgősség Batizi Kristóf Sürgősség definiálása A műtéti sürgősség jelentősen befolyásolja a műtéti kockázatot, egyes vélemények szerint közel duplájára emeli azt. Különböző sebészeti szakterületek vonatkozásában a nem-tervezett műtétek aránya eltérő; szemészeti beavatkozások esetében például alacsony, általános sebészetnél közel fele, míg idegsebészet esetében jellemzően a sürgősségel végzett mütétek aránya magasabb az elektív beavatkozásokénál. A sürgősség fogalmában nincs egységesen elfogadott definició, azonban a klinikai gyakorlatban használatos (NCEPOD) felosztás alapján négy kategória különíthető el, melyet a műtéti indikáció felállításakor kell meghatározni: Sürgősség Műtét Jellemző műtét típusok időzítése Rupturált abdominalis aorta aneurysma, Polytrauma, Hasüregi / Azonnali Perceken belül mellüregi akut vérzés Nyílt végtagtörés, Végtagi embolectomia, Idegsérülés, Sürgős Órákon belül Appendicitis, Bélperforatio Nemelektív veszélyével Acut cholecystectomia, Combnyaktörés, Daganat vérzés Napokon belül Tervezett Nagyizületi protézis műtét, Elektív időben Visszér eltávolítás, Plasztikai reconstructio, Szürkehályog műtét Sürgősségi műtét indokolt lehet: betegek acut felvételét követően, elektív felvételt követően kialakult komplikáció során. Sürgősségi műtét szervezése Prioritások felállítása A műtéti sürgősség korai megállapítása rendkívül fontos az erőforrások (műtői személyzet, műtő) megfelelő szervezéséhez. Az aneszteziológus és a sebész hatékony együttműködése ilyenkor létfontosságú. Általános elvként a sürgősségi műtétre váró beteg prioritást élvez az elektív esetekkel szemben. Ezek a betegek általában rosszabb állapotban kerülnek műtétre, emiatt gyakrabban igényelnek intenzív osztályos ellátást a postoperatív időszakban. A sürgősségi műtő teljes kihasználtsága és a mindenkori műtői hozzáférés egymással ellentétes irányú törekvés. Az optimális arány az adott körülményektől függ, ezért kisebb forgalmú ellátó egységek esetében elfogadható a sürgősségi műtétek és az elektív bevatkozások azonos műtőben történő ellátása, azonban nagy forgalmú centrumok, műtőblokkok esetében indokolt egy 24 órában rendelkezésre álló kinevezett sürgősségi műtő (és személyzet). Sürgősségi műtéteknél az aneszteziológus gyakran kényszerül kompromisszumra, mivel a műtét késleltetésével járó kivizsgálást, előkészítést kell a beteg várható állapotromlásával szemben mérlegelni. A folyadék- és ionháztartás korrekciója, keringés / légzéstámogatás, a vérzés csökkentése, az acut fájdalom csillapítása, testhőmérséklet rendezése mind javíthatja a beteg túlélési esélyét, amennyiben az acut sebészeti ellátást igénylő kórkép lefolyása ezzel arányosan nem rontja azt. Súlyos komplex sérülések esetében felmerül a sebészeti teendők több műtéti fázisra bontása. Ilyenkor a jobb túlélési esély reményében az első fázisban csak a halaszthatatlan beavatkozásokat végzik el, a végleges ellátás a rekonstrukciós fázisban történik a beteg állapotának stabilizálódását követően, akár napokkal-hetekkel később. Sürgősségi műtét kontra-indikálása a döntés várható következményei miatt szakorvosi kompetencia. A preoperatív előkészítés célja a perioperatív mortalitás / morbiditás csökkentése. A sürgős műtétre váró betegek gyakran eleve elesettebb állapotúak, nem ritkán több napja éheznek, dehydráltak, rendszeres gyógyszereiket nem szedték. A sürgősségi műtétre váró betegeket ennek ellenére általában telt gyomrúnak kell tekinteni, mivel a stressz, vagy acut hasi kórkép

58 a bélmüködést lelassítja, így fokozott az aspiráció veszélye. A fokozott vérvesztés a szervek hypoperfusioja mellett az alvadási faktorok csökkenésével is jár, melyet az esetleges hypothermia tovább ronthat. Preoperatív előkészítés Diagnosztikus vizsgálatok Éjszakai műtétek Összefoglalás Alapvető diagnosztikus vizsgálatok (vérkép, ionok, alvadás és vércsoport meghatározás) minden esetben szükséges, azonban életmentő beavatkozásoknál előfordulhat, hogy a hivatalos eredményt nincs idő megvárni. Alapelvként megállapítható, hogy csak olyan vizsgálat elvégzése indokolt, melynek eredménye alapvetően befolyásolja a klinikai döntéshozatalt. Amennyiben a beteg szállítható állapotban van, CT, RTG vizsgálatok a pontos diagnozis felállítását, így a beavatkozás tervezhetőségét segíthetik. Az időfaktor szerepe ugyanakkor kritikus (például polytraumatizált betegek esetében az ú.n. arany óra ). A nemzetközi gyakorlatban eltérő a különböző napszakokban végzett beavatkozások aránya. A sub-optimális körülményekre való tekintettel (kevesebb, fáradtabb, tapasztalatlanabb személyzet, stb.) egyes országokban éjszaka csak élet- és/vagy végtagmentő beavatkozásokat végeznek, míg hazánkban nem ritka ebben az időszakban a non-elektív besorolású műtét. A beteg megfelelően időzített ellátása a kockázat csökkentése mellett az ellátás minőségét is meghatározza. A műtéti sürgősség igen jelentős kockázati tényező. Megfelelő időben és összehangoltan végzett műtéti előkészítéssel a perioperatív morbiditás és mortalitás jelentősen csökkenthető. Minőségi javulást eredményezne az egyes sürgősségi kórképek sebészeti ellátásának időzítésére egységesen elfogadott nemzetközi irányelv (pl.: csípőtáji törések 48 órán belüli, nappali időszakban történő definitív ellátása). Ajánlott irodalom: 1. Royal College of Surgeons of England, Emergency Surgery: standards for unscheduled surgical care. Feb National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death: Classification of Intervention. Ajánlott irodalom 3. Dr. Pénzes István - Dr. Lenz László: Az aneszteziológia és az intenzív terápia tankönyve. Alliter Kiadói és Oktatásfejlesztő Alapítvány, Budapest 2003

59 IV./ A tápláltsági állapot Cél Bevezetés A fejezet célja, hogy felhívjuk a figyelmet a nem megfelelő tápláltsági állapotból (alul- és túltápláltság) eredő fokozott rizikókra, a tápláltsági állapot felmérésének és szükség esetén kezelésének fontosságára. A fejezet tananyagának elsajátítását követően a hallgató képes lesz arra, hogy észlelje, kiszűrje és menedzselni tudja a malnutritios beteget. A megfelelő táplálkozás nélkülözhetetlen a sejtstruktúrák és funkciók integritásának fenntartásához, más szóval a túléléshez. A normál testsúlytól és tápláltságtól történő jelentős eltérések nagyban fokozzák a kórházi morbiditást, mortalitást és az ápolás során előforduló szövődmények gyakoriságát. Ezen betegek kiszűrése, állapotuk és várható rizikó-statusuk dokumentálása és terápiás tervnek megfelelő célzott kezelése, műtéti előkészítése az ellátás meghatározó része. A megfelelő táplálás és tápláltság előnyei: Jobb kimenetel, kevesebb szövődmény, Jobb sebgyógyulás, Sérülésre kisebb katabolikus válaszreakció, Rövidebb lélegeztetőgép-függőség Épebb gastrointestinalis struktúra és működés Stressz ulcus profilaxis Rövidebb kórházi tartózkodás, kisebb költség. A tápláltsági állapot felmérésének lehetőségeit az 1. táblázat foglalja össze. 1. táblázat. A tápláltsági állapot felmérésének lehetőségei Felmérés Paraméter Enyhe malnutritio Közepes malnutritio Anamnesis súlyvesztés 6 hónapon zsír rezerv, <10% 10%-19% >20% belül összprotein Fizikális vizsgálat kwashiorkor protein hiány - -/+ + marasmus kalória hiány - -/+ + vitamin hiány vitaminok - -/+ + nyomelem hiány nyomelemek - -/+ + Antropometria ideális testtömeg %-a triceps bőrredő vastagság karizom körfogat Biokémiai paraméterek se albumin (g/l) se transferrin (mg/dl) se prealbumin (ng/dl) Immunkompetencia bőr antigén teszt (?) totál lymphocyta szám zsírrezerv, összprotein zsírrezerv szomatikus protein visceralis protein visceralis protein visceralis protein sejt-mediált immunitás sejt-mediált immunitás 80-90% 40-50% 40-50% reaktív % 30-39% 30-39% reaktív Súlyos malnutritio <70% <30% <30% <21 <100 <5 anerg <800 A táblázatban felsoroltak közül kiemelendő az anamnesis, fizikális vizsgálat és a

60 Kérdés Mért nem tükrözi a BMI a tápláltsági állapotot korrektül? laborparaméterek fontossága, mivel ezen jelentős prognosztikai értékű információkhoz viszonylag egyszerű hozzájutni. Bár a bőrtesztek (mumpsz, Candida, Trichophyton, stb.) során észlelt reaktivitás csökkenés a malnutritióval korrelál - mivel az immunválaszt a tápláltsági állapoton kívül számos egyéb faktor is befolyásolja - immunkompetencia vizsgálat végzése tápláltsági állapot felmérésére ma már nem javasolt. Számos plazmaprotein szintje tükrözheti a visceralis fehérjeraktárak állapotát: albumin, prealbumin, transferrin, retinol-kötő fehérje. Stressz és éhezés során ezen proteinek szintje esik. Az alacsony plazmaszint csökkent szintézis, fokozott katabolizmus, vagy az extravascularis térbe történő kilépés következménye is lehet. A rövidebb felezési idejű proteinek (prealbumin T 1/2 : 2 nap, transferrin T 1/2 : 8 nap) sorozat-vizsgálata jobban tükrözheti az aktuális tápláltsági állapotot, illetve táplálási terv és intervenció sikerességét, mint pld. az albuminé (T 1/2 : 20 nap). Ugyanakkor az albumin szint tápláltsági állapottól független is alacsony maradhat, ezt okozhatja: máj-, veseelégtelenség, folyadékeltolódás a folyadékterekben, stresszre adott nem-specifikus citokin-mediált válasz. Az albumin szint a mortalitással fordítottan korrelál. A tápláltsági állapot felmérését képező laborvizsgálatokhoz tartozik még többek között a szérum glukóz, nátrium, kálium, magnézium, kalcium, foszfor, koleszterin, triglicerid mérése. Mint látható, az 1. táblázatban a testtömeg index (BMI) nem került feltüntetésre. A BMI eredendően a test zsír százalékát leginkább megközelítő hányadosként terjedt el az 1970-es években (2. táblázat). Kifejezetten populációs vizsgálatokhoz és nem egyéni felméréshez találták ki, ennek ellenére, egyszerű használhatósága miatt igen elterjedt. Dokumentálása javasolt, de figyelembe veendő, hogy statikus és nem dinamikus paraméter. A BMI a beteg aktuális tápláltsági állapotát nem jelzi korrektül: pl. egy 28-as BMI-vel rendelkező, 4 napja éhező, ileus miatt septicus állapotban akut műtétre kerülő beteg malnutritio szempontjából túlsúlya ellenére magas rizikójúnak számít. 2. táblázat. Alkati besorolás testtömeg index (BMI) alapján BMI (kg/m2) Alkat < 18,5 Alultáplált 18,5-25 Normál 25-29,9 Túlsúlyos Elhízott >40 Kórosan elhízott A betegek tápláltsági állapotának szűrésére számos pontrendszer ismert, közülük az egyik legegyszerűbben használható, hiteles séma a MUST (Malnutrition Universal Sreening Tool) score (2. táblázat). Amennyiben egy betegnél rizikóemelkedés észlelhető, úgy ezt - dokumentálni kell, - amennyiben lehetséges kezelni kell a kiváltó okot, - táplálási terápiás tervet kell felállítani (enterális- és/vagy parenterális táplálás szükségessége) - monitorozni szükséges, - jelentős rizikóemelkedés esetén (várható varratelégtelenség, fertőzésveszély, gépfüggőség stb.), rizikó/előny mérlegelését követően, amennyiben a műtét halasztható, a műtét elnapolása és preoperatív táplálási előkészítés (enterális és/vagy parenterális, periférás vénán vagy centrális vénás katéteren keresztül) válhat szükségessé. Halasztható műtét esetén a nem megfelelő előkészítésből eredő szövődmény (sebszétválás, fertőzés stb.) a kezelőorvos felelőssége. 2. táblázat. A malnutritio szűrése MUST (Malnutrition Universal Sreening Tool) pontszám segítségével 1. lépés: BMI

61 2. lépés: testsúly vesztés 3. lépés: akut betegség hatása BMI kg/m 2 pont Kérdés >20 (>30 Elhízott) = = 1 Mi a MUST 5 <18.5 = 2 lépése? Nem tervezett súlyvesztés az elmúlt 3-6 hónapban % pont <5 = = 1 >10 = 2 Akut betegség fennállása és várhatóan >5 napig nem volt/lesz táplálékbevitel 2 pont 4. lépés: malnutritio rizikójának felmérése Pontszámok összesítése 0 pont: alacsony rizikó 1 pont: közepes rizikó > 2 pont: magas rizikó 5. lépés: az irányelveknek megfelelő ellátás 2 pont: magas rizikó Kezelés Dietetikus, táplálási team bevonása Terápiás terv felállítása a táplálékbevitel fokozására és annak monitorozása - kórházban hetente - ápolási otthonban havonta - területen havonta - A fentiek alól kivétel, ha a táplálás támogatása káros vagy semmi előny nem várható tőle (pl. terminális állapot-haldoklás) 1 pont: közepes rizikó Megfigyelés Táplálkozás dokumentálása 3 napig - Ha megfelelő, csak ellenőrzés - kórházban hetente - ápolási otthonban havonta - területen 2-3 havonta - Ha nem megfelelő, terápiás terv felállítása a táplálékbevitel fokozására és annak monitorozása 0 pont Rutin klinikai ellátás Hivatkozások Fearon KC. Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidimensional problem. Eur J Cancer. 2008;44(8): Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6(5):531-8.

62

63 Fontos Hazánkban a kórházba kerülő betegek 40%-ánál igazolható malnutritio. Kérdés Milyen szövődmények várhatóak malnutritios beteg esetében? IV./ Az alultáplált páciens Az alultápláltság (malnutritio) az EU-ban kb. 20 millió embert érint. A kapcsolódó egészségügyi költség megközelítően 120 milliárd euró évente. A hazai felmérések a kórházba kerülő betegek 40%-ában igazolnak malnutritiot. A probléma súlyát és aktualitását mutatja, hogy szeptember 9.-én az Európai Parlament ENVI Bizottsága (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety) megszavazta a Fehér papír -nak nevezett: együtt az egészségért, az EU Stratégiai megközelítése ra című dokumentumot, mely a malnutritio kezelését kulcsfontosságú célkitűzésként jelöli meg. A sejtek energia termelés-felhasználás egyensúlyának felborulásakor - okozza azt éhezés vagy stressz - a celluláris struktúra és funkció sérül. Extrém esetben a szövetek 40-50%-ának auto-kannibalizmusa után bekövetkezik a halál. Amúgy egészséges egyén éhezése esetén ilyen fokú fatális szövetpusztulás ált hét (45-73 nap), intenzíves beteg nem megfelelő táplálása esetén 2-6 hét alatt következik be. Enyhébb esetben malnutritio következtében varratelégtelenség, elégtelen immun funkció, iatrogen infekciókra fokozott hajlam, folyadék-, elektrolit-, sav-bázis eltérések, légzési drive és légzőizom funkció csökkenés gépfüggőség, magasabb morbiditás, mortalitás figyelhető meg. A nem megfelelő táplálás, malnutritio következtében a felmérések alapján kórházi tartózkodás átlag 6 nappal emelkedik, a költségek közelítően 3- szorosukra, a morbiditás relatív rizikója 1,6-szorosára és a mortalitás relatív rizikója 2,63-szorosára emelkedik. Ilyen esetben a táplálék bevitel optimalizálásával, preoperatív roborálással az alábbi előnyök biztosíthatóak: Negatív protein/kalória egyensúly kivédése, Folyadék-, elektrolit-, sav-bázis homeostasis helyreállítása, Izom-, immun-, kognitív funkciók fenntartása, Postoperatív felépülés elősegítése. Kérdés Mely betegcsoportnál és milyen kritériumok esetén javasolt preoperatív parenterális táplálás? Jelen alfejezetben csak egy speciális betegcsoportot hozunk fel példának: választott műtétre váró, súlyosan alultáplált, enteralisan nem táplálható beteg esetén, amennyiben a műtét halasztható, 7-10 nap preoperatív parenteralis táplálás-roborálás javasolt. Ilyen esetben a beteg állapotának optimalizálásával jelentősen csökkenthető a fent részletezett preioperatív rizikók mértéke. Súlyos alultápláltságról beszélünk: >10-15% testtömeg vesztés 6 hónap alatt BMI < 18 kg/m2 Se albumin <30 g/l (és nincs máj-, vese dysfunctio) esetén. A terápiás terv felállításához szükséges táplálkozási szükséglet felmérését, az enterális és parenterális táplálás lehetőségeit részletesen III./4. Metabolizmus és táplálás c. fejezetben taglaljuk.

64 IV./ A túltáplált páciens Kóros elhízás fogalma Következmények Restriktív légzészavar A túltáplált (obes) beteg a nagy kockázatú csoportba tartozik. Kóros elhízást a WHO 1997-ben megalkotott felosztása szerint definiáljuk. E szerint ha a testtömegindex (BMI) 25 kg/nm fölötti, túltápláltságról beszélünk. Ezen belül: 25-29,9 közötti BMI preadipositás, 30-34,5 közötti adipositas I, 35-39,9 közötti adipositas II, >40 adipositas III meghatározást jelöl. A túltápláltság elsősorban a jóléti államokban jelent gondot. A túltápláltság nem csak esztétikai kérdés, a kisérő betegségek okán komoly problémát jelent a társadalomnak. Egyre több túlsúlyos beteg műtétre kerülésével kell számolnunk a jövőben is. A kóros elhízás következményei : Kardiovaszkuláris rendszer eltérései : hypertenzió, systemás vascularis resistentia fokozódás, kardiomegalia, kardiális dekompenzáció, pulmonalis hypertenzió. Gyakori a pitvarfibrilláció. Nyugalomban gyakran találunk normális EF-t, de terhelés hatására ez nem nő, így bal kamra elégtelenség alakulhat ki. Légzőszervi változások: a nagy testtömeg emelkedett metabolizmushoz vezet, melynek okán a szervezet oxigén igénye nő, a CO 2 produkció fokozódik, a mellkas compliance csökken, következményesen a funkcionális residuális kapacitás csökken, a ventilációperfuzió arány kedvezőtlenné válik, jobb-bal shuntkeringés alakul ki, a beteg könnyen válik hypoxiássá. E betegeknél az alvási apnoe gyakori, melynek első tünete a hangos horkolás, súlyosabb esetben állandó fáradtsághoz, depresszióhoz vezet. Gyomor-bél rendszer: gyakori e betegeknél a magasabb intraabdominális nyomás okán a hiatus hernia és a GERD ( gasztro-oesophageális reflux), amely további rizikót jelent. Köszvény kialakulása, vesekárosodás gyakoribb e betegcsoportban. Endokrin rendszer: a glucosetolerancia csökkenése gyakran észlelhető, a 2-es tipusú diabetes mellitus kialakulásával. Magas lipid szint is jellemző. Lényegében metabolikus syndromáról beszélhetünk. E csoportban gyakoribbak a thromboemboliák, amit a perioperatív szakban figyelembe kell vennünk. A preoperatív vizsgálat jellemzői: az ismert rizikó indexek nem rendelkeznek a kövérségre vonatkozó kockázati mutatókkal. kövér betegnél mindenképpen javasolt az EKG, mellkas rtg., légzésfunkciós és vérgáz vizsgálat elvégzése, lehetőleg echocardiographia is. A transthoracalis echocardiographia elvégzése a kövérség okán nehezített lehet, ebben az esetben a transoesophagealis echocardiographia javasolt. a terheléses EKG kivitelezése gyakran nehéz, ilyenkor a myocardium scintigraphia javasolható. feltétlenül rá kell kérdeznünk a horkolásra és egyéb tünetekre, amelyek alapján az alvási apnoe teszt elvégzése ajánlott. A preoperatív vizsgálat és előkészítés a posztoperatív szövődmények csökkentését célozza. Melyek ezek? 1. elsődleges a testsúly csökkentés 2. a hypertonia beállítása 3. a diabetes egyensúlyba hozatala 4. légzőtorna 5. thrombosis profilaxis Külön aneszteziológiai problémát jelentenek azok a túlsúlyos betegek, akiknél kövérségcsökkentő műtéteket (u.n. bariatric surgery) végeznek.

65 Kövérségcsökkentő műtétek A preoperatív vizsgálat során nagy figyelmet kell fordítanunk a kisérőbetegségek kiderítése mellett az intubációs nehezítettség megítélésére és annak elhárítására szükséges előkészítés megszervezésére. Fel kell készülnünk a hypothermia kivédésére, valamint a posztoperatív lélegeztetésre (CPAP). Irodalom: 1. Adams JP, Murphy PG: obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000, 85: Heinrich S, Birkholz T et al: Die Anaesthesiologische Versorgung bei bariatrischen Eingriffen Anaesth Intensivmed 2012, 53:95-111

66 IV./ Az életkor Az életkor mint rizikófaktor Az utóbbi években megjelent külföldi és magyar Szakmai Ajánlások az életkort az alacsony Életkor rizikó rizikó kategóriába sorolják. Ugyanakkor két olyan korcsoport ismeretes, akikről az életkori sajátosságok okán mégis szükséges külön beszélnünk. 1. Az újszülött, a csecsemő, a gyermek 2. Az idős páciens A preoperatív rizikófelmérés célja annak megállapítása, hogy a beteg jelenlegi állapotában alkalmas-e a műtétre, vagy további vizsgálatok, előkészítés szükséges a perioperatív komplikációk előre jelzése illetve kivédése érdekében. A preoperatív vizsgálatok az aneszteziológiai ambulancián történnek Az aneszteziológiai ambulancia működése (L. IV./2.2. Alfejezet). Hallgatói kompetencia Az általános orvos szintjén tisztában kell lennie a gyermekkori illetve az időskori sajátosságokkal a preoperatív felmérés szempontjából. Speciális életkori szempontok Ellenjavallat Ajánlott irodalom Speciális szempontok a csecsemő, a gyermek műtét előtti vizsgálataiban 1. Fontos a részletes, a szülészeti és perinatalis anamnézis is 2. A szülők bevonásával történik a részletes anamnézis felvétel 3. A szociális körülmények ismerete fontos 4. Célzott laboratoriumi vizsgálatokat javasoljunk 5. A védőoltások ismerete szükséges a műtét előtt 6. A műtét előtti koplalás kritériumai szelidültek, a hazai és nemzetközi ajánlások tiszta folyadékot műtét előtti 2 óráig engedélyeznek, ami gyermekek esetében nagyon lényeges. Speciális szempontok az idős betegek műtét előtti vizsgálataiban 1. Ismerni és figyelembe kell venni az élettani funkciókban idős korban bekövetkező változásokat, amelyek a cardiovascularis, pulmonalis, renalis rendszert érintik. 2. Külön említést érdemel a központi idegrendszer változása, amely elsősorban a kognitiv funkciók romlásában nyilvánul meg. Ez nehezítheti a pácienssel a kontaktus felvételét, a perioperatív szakra vonatkozó utasítások megértését. 3. Külön említést érdemelnek a kisérőbetegségek, amelyek a kor előrehaladtával gyakoribbá válnak. Leggyakoribb kísérőbetegségek: hypertonia, ISZB, diabetes mellitus, mozgásszervi betegségek 4. A szociális körülmények ismerete itt is fontos (nincs kiterjedt család) Kontraindikáció Az ellenjavallat felállítása idős korban kiterjesztett, nagy rizikójú műtétek terve esetén külön mérlegelést igényel. A döntés nem könnyű, de a beteg életminőségére kifejtett hatást (a műtét vagy annak elhagyása) soha ne hagyjuk figyelmen kívűl. Idős korban a palliatív műtét is megoldást jelenthet. Természetesen önmagában a kor nem jelenthet kontraindikációt. Ajánlott irodalom

67

68 IV./ Az újszülött, a csecsemő, a gyerek preoperatív felmérése Tanulási cél IV./ Tanulási cél Az újszülött, a csecsemő és a gyerek műtéti előkészítése szempontjainak megértése. Kompetenciák IV./ Hallgatói kompetenciák Az általános orvos szintjén fontos gyermekkori sajátosságok ismerete a preoperatív felmérés szempontjából. Bevezetés IV./ Bevezetés A gyermek preoperatív előkészítése, állapotfelmérése fontos feladat, mely segít megelőzni az intra- és posztoperatív szövődményeket. A preoperatív vizsgálat és rizikófelmérés a szülővel és amennyire lehetséges a gyerekkel történt szoros együttműködés keretében valósul meg. A preoperatív felmérés során ki kell térnünk a lényeges anyai, születési és újszülöttkori kórtörténeti adatokra (melyek jelentősége általában az életkor előrehaladtával csökken), az akut és krónikus kísérőbetegségekre, fel kell mérnünk az egyes szervrendszerek (elsősorban a keringés, a légzés és az idegrendszer) állapotát, fókuszált fizikális vizsgálatot végzünk, áttekintjük a congenitalis eltéréseket, az aktuális és esetleges krónikus gyógyszerelést, az allergiákat, az oltásokat. A műtét neme, sürgőssége és a gyerek állapota figyelembevételével aneszteziológiai rizikófelmérést végzünk, aneszteziológiai (preoperatív anxiolízis, indukció formája, regionális anesztézia lehetőségei, stb.) és posztoperatív fájdalomcsillapítási tervet készítünk. A vizsgálat végén a szülő felvilágosítás után írásos beleegyezését adja a tervezett aneszteziológiai tevékenységekhez. Anamnézis IV./ Anamnézis Csecsemők, gyerekek esetén az anamnézisfelvéltel során lényeges a releváns szülészeti és perinatális anamnézis (gesztációs kor, születési súly, stb.), a fejlődés üteme, az oltások, a kórházi kezelés, a krónikus betegségek, a krónikus gyógyszerelés. Fontos információ az anamnézisben szereplő görcsroham (lázgörcs, epilepsia, stb.), a krónikus neurológiai állapotok, a légzőszervi betegségek (croup, asthma, hospitalizációt igénylő penumónia, stb.), a congenitalis szívbetegségek, szívműtétek, az anyagcserebetegségek. Szívbetegség esetén tekintsük át az utolsó kardiológiai kontroll eredményét. Koraszülöttek illetve perinatálisan elhúzódóan hospitalizáltak esetén kitérünk az esetleges gépi lélegeztetés idejére, az átélt szövődményekre (agyvérzés, neurológiai maradványtünetek, sepsis, bronchopulmonalis dysplasia, retinopathia, stb.). Fontos információkkal szolgálhat a szociális anamnézis, különösen egynapos sebészeti esetekben a hazabocsájthatóság feltételeinek felmérésénél. Tisztázzuk a korábbi műtétek és anesztéziák során fellépő szövődményeket, melyeket érdemes részletesen átbeszélni a szülőkkel. Fontos rákérdezni a releváns családi anamnézisre (izombetegségek, véralvadási betegségek). A véralvadási zavarokra a részletes anamnézisfelvétel a legérzékenyebb szűrőteszt. Áttekintjük az allergiákat (pollen, környezeti, étel, stb.) és a gyógyszerérzékenységet. A közelmúlt történései közül kiemelendőek a védőoltások és az infekciók (lásd lent). Tisztázandóak a felső légutak anatómiai elváltozásai (hasadékok, nagy tonsillák, stb.), az alváshigiéne (horkolás, obstruktív alvási apnoe, stb.) és az esetleges gastrooesophagealis reflux.

69 IV./ Fizikális vizsgálat Fizikális vizsgálat Az anamnézisfelvétel mellett a részletes fizikális vizsgálat a preoperatív állapotfelmérés másik fő eleme. A vizsgálat egyrészt az ismert ABCDE elvek mentén folyik (különösen akut műtét esetén), másrészt lehetőség szerint a kevésbé invazívtól haladunk az invazívabb irányába (pl. a torokba tekintést a végére hagyjuk, stb.). A vitális paraméterek életkorfüggő normálértékeit lásd a megfelelő fejezetekben. Az általános megjelenésen kívül (éberség, szín, izomtónus, veleszületett rendellenességek, aktivitás, szociális interakciók), áttekintjük az antropometriai adatokat (testsúly, magasság) és a vitális paramétereket. Kiemelten vizsgáljuk a légzőrendszert és keressük az infekcióra illetve az esetleges légútbiztosítási nehézségre utaló tüneteket (garatnyálkahártya, fogazat állapota, mellkaskitérés, tüdők hallgatózási lelete, valamint fejméret és konfiguráció, szájpadhasadék, stb.). Egyes syndromák (pl. M. Down) esetében specifikusan keressük az adott szindrómához tartozó további anatómiai eltéréseket. Áttekintjük a vénás kapcsolat lehetséges helyeit (kézfej, lábfej, könyök, stb.). IV./ Laborvizsgálat, képalkotók Labor, képalkotók A preoperatív vizsgálatokat meg kell indokolni, ASA I-II gyerekek esetén aneszteziológiai szempontból rutin labor illetve képalkotó vizsgálatok nem indokoltak. Amennyiben a gyerek anamnézise, kísérőbetegsége vagy a műtét (testüreg megnyitása, fokozott vérzésveszély, stb.) indokolja, akkor célzott laborvizsgálatok történnek. A laboreredmények értékeléséhez szükséges az életkorfüggő normálértékek ismerete. Újszülött és csecsemőkorban különösen volt koraszülöttek esetében az anémia apnoéra hajlamosít, ezért sz.e. a hematokrit ellenőrzendő. A képalkotó vizsgálatok közül előnyben részesülnek a nem invazív eljárások (tehát amennyiben lehetséges: röntgen helyett inkább ultrahang, CT helyett inkább MRI történik). IV./ Légúti infekció Légúti fertőzés esetén gyakoribb az intraoperatív hypoxia, a laryngospasmus a bronchospasmus és a halálozás. Az akut légúti szövődmények gyakorisága a légútbiztosítás módjától függően 5-10x-re emelkedik (intubációnál a leggyakoribb). Súlyos tünetek, mint láz, mucopurulens orrváladék, alsó légúti tünetek (köhögés, köpet), leukocytosis esetén az elektív műtét 2-4 héttel való halasztása javasolt. Enyhe tünetek (jó általános állapot, tiszta vizes nátha, tiszta tüdők) esetén 1 éves kor alatt az elektív műtétet legalább 2-4 héttel halasztjuk, 1-5 éves kor között a haszon/rizikó arány függvényében döntünk, míg 5 éves kor felett a rizikó nem fokozott, a műtét elvégezhető. Légúti infekciók Szívzörej IV./ Szívzörej A fizikális vizsgálat során észlelet szívzörej gyakran okoz aggodalmat a perioperatív időszakban. Sovány kisgyerekekben gyakran hallhatunk halk szisztolés szívzörejt, mely legtöbbször funkcionális eredetű, nem kóros. Amennyiben a preoperatív vizsgálat során korábban nem diagnosztizált szisztolés szívzörejt hallunk és a beteg tünet és panaszmentes (nincs ritmuszavara, nem volt syncope, normális a szaturációja, jól bírja a fizikai terhelést, stb.), elegendő később kardiológiai vizsgálatra küldeni. Amennyiben releváns tünetei/panaszai vannak (fáradékony, ritmuszavara, eszméletvesztése volt, a zörej diastolés, stb.) akkor az elektív műtét előtt kardiológiai kivizsgálás szükséges illetve akut műtét esetén antibiotikum profilaxisban kell részesíteni. IV./ Volt koraszülöttek Volt koraszülöttek esetén több szervrendszer komplex funkciózavarával kell számolnunk,

70 Volt koraszülöttek ezért általában részletes aneszteziológiai rizikófelmérés szükséges. Bronchopulmonalis dysplasia esetén fel kell mérni az aktuális cardiopulmonalis statust, az esetleges infekcióra utaló jeleket és gyakran van szükség posztoperatív légzéstámogatásra. Intraventricularis vérzés utáni állapot esetén tisztázni kell az aktuális neurológiai státuszt, az esetleges hydrocephalus jelenlétét, a tehermentesítő shunt funkcióját. Az elhúzódó intenzív osztályos kezelés után gyakran léphet fel vénabiztosítási probléma. Fennálló retinopátia esetén koraszülötteknél a belégzési oxigénkoncentráció csak a minimálisan szükséges szintig emelhető. Fokozott posztoperatív apnoeveszéllyel kell számolni, különösen anémiás koraszülöttek esetén. Az anémia preoperatív korrigálandó illetve volt koraszülött esetén az 56. posztmenstruációs hétig anesztézia után 24 órás kórházi obszerváció szükséges monitorizált környezetben. IV./ Oltás és műtét A műtét immunszupresszív, ezért elektív műtét esetén a védőoltáshoz képest a műtét időpontjának tervezése szükséges. Vitális indikáció esetén a friss védőoltás természetesen nem képez ellenjavallatot. Védőoltás után elektív műtét esetén gyengített vakcina esetén 72 órás, élő kórokozóval végzett oltás esetén 14 napos halasztás javasolt. Vitális indikációjú védőoltás (pl. tetanus, HBV, rabies) nem képez ellenjavallatot. Kérdés esetén oltási tanácsadó segítségét kell kérni. Műtét után a műtét nemétől (hernia, tonsillectomia, spenectomia) függően általában 1-2 hetet javasolt várni. Kiterjedt szövetkárosodás, nagyobb trauma, szövődmény, immunszuppresszív terápia esetén személyre szabott oltási terv szükséges oltási tanácsadó segítségével. IV./ Műtét előtti koplalás Védőoltások Bár a műtét előtti koplalás a preoperatív előkészítés gyermekek számára legnehezebben viselhető része, azonban a regurgitáció és az aspiráció veszélye miatt szükség van rá. A jelenlegi nemzetközi ajánlások szerint (ESA 2011) tiszta folyadékot (víz, tea), az anesztéziát megelőző 2 órában már nem szabad fogyasztani. Az utolsó anyatejes szoptatásnak 4 órával a tervezett anesztézia előtt be kell fejeződnie. Minden más étel/ital (szilárd táplálék, tápszer, tehéntej, kakaó, stb.) esetén a gyerek az utolsó fogyasztástól számított 6 óra múlva altatható. IV./ Premedikáció Műtét előtti étkezés Premedikáció Fél éves kor alatt ritkán szükséges premedikáció, mert ilyenkor a szülőtől való szeparációt nem élik meg a gyerekek. Óvodás kortól a premedikáció része a psychológiai felkészítés (beszélgetés, műtőlátogatás, szerepjáték, stb.) A gyógyszeres premedikáció céljai hasonlóak, mint felnőttnél. Leggyakrabban szedatív hatású szert használunk, amennyiben lehetséges nem invazív úton bejuttatva: benzodiazepinek (pl. midazolam 0,5 mg/kg PO, PR, IN), clonidin 4-5 µg/kg PO, égés esetén a vénabíztosításig ketamin 3-6 mg/kg IM. A korábban széles körben használt atropin már csak speciális indikáció esetén (pl. egyes szemészeti műtétek) használatos. Fájdalom esetén már a műtét előtt gondoskodni kell adekvát, a későbbi anesztéziát érdemben nem befolyásoló fájdalomcsillapításról. Szedatív hatású szerrel premedikált gyerek a premedikáció után kompetens egészségügyi személyzet felügyelete nélkül nem hagyható A premedikáció részeként, amennyiben éber vénabiztosítás tervezett, akkor a tervezett punkciós helyet a punkció előtt 45 perccel felvitt EMLA krémmel érzéstelenítjük. Ajánlott irodalom Smith I et al: Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. 2011;8:

71 Ajánlott irodalom Doyle E et al (ed): Pediatric anaesthesia. Oxford University Press, Holzman RS et al: A practical approach to pediatric anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins, 2008

72 IV./ Az idős-, aggkorú páciens preoperatív felmérése Idősek arányának növekedése Mind Európában mind az USA-ban az idősek arányának növekedésével kell számolnunk a jövőben. Hazánkban a felmérések szerint a következő 20 évben a 65 év felettiek aránya a lakosság mintegy 25%-át fogja érinteni. Mi ennek a következménye? Az idős betegek nagy részénél két-három kisérőbetegséggel kell számolnunk. Miután a tervezett műtétek egyre nagyobb százalékát végzik idős betegeknél, ez a perioperatív morbiditas-mortalitás növekedéséhez vezet. Cardiovascularis rendszer változása Pulmonalis változások Központi idegrendszer Élettani funkcikók változása időseknél Az öregedéssel járó élettani funkció változásoknak és azok perioperatív szakra gyakorolt jelentőségének ismerete fontos. Cardiovascularis rendszer a szív és érrendszer fibrotikusan degenerálódik, merevebb lesz, csökken a működő szövetek mennyisége beszűkült a cardiovascularis receptor rendszer válaszkészsége nő a vascularis resistentia a reserv kapacitás beszűkült hypertonia alakul ki, következménye a bal kamra hyperthrophia a bal kamrai relaxatios zavar a diastoles funkció zavarához vezet a nyugalmi perctérfogat és EF megtartott lehet, de terhelésre csökken időseknél gyakori a pitvarfibrillatio pitvarlebegés a bradycardia jellemző, de SSS is felléphet kamrai ritmuszavarok gyakoribbak silent ischaemia/infarctus sem ritka a thromboemboliák gyakoriságával kell számolnunk Pulmonalis rendszer Idős korban a légzésfunkciók romlásának okai: romlik a mellkas rugalmassága a légzőizmok ereje gyengül a vitalkapacitas beszűkül a tüdő compliance romlik a központi idegrendszer légzésszabályozó képessége csökken Vesefunkciók időseknél csökken a renalis perfusio romlik a glomerularis filtráció a beszűkült vesefunkciók befolyásolják a gyógyszerek kiürülését, így az anesztetikumok elhúzódó hatásával kell számolnunk Központi idegrendszer az agytömeg csökken a kognitiv funkciók romlanak depresszió, memoriazavar alakulhat ki alvászavar, látászavar gyakori Preoperatív vizsgálat A preoperatív vizsgálat szempontjai - az anamnézis felvétel nehézségekbe ütközhet a kooperáció hiánya okán - nagyon fontos a kisérőbetegségek ismerete, azok egyensúlyban létének megállapítása, szükség esetén egyensúlyba hozása a leggyakoribb kisérőbetegségek: cardiovascularis, hypertonia pulmonalis neurológiai

73 anyagcsere mozgásszervi Funkcionális kapacitás Legfontosabb a funkcionális kapacitás felmérése, ami sokszor nem könnyű épp a mozgásszervi betegségek okán. Másrészt az is lényeges, hogy a panaszmentesség oka gyakran az, hogy az idős patiens épp ezen okból nem terheli magát. Az ASA rizikócsoport jól alkalmazható a beteg általános állapotának megítélésére. A funkcionális kapacitás mérésére a MET-et (metabolikus equivalens) használjuk. A preoperatív vizsgálat célja annak megállapítása, hogy milyen előkészítést igényel az idős beteg állapotának optimalizálásához. Összefoglalva megállapítható, hogy a biológiai kor számít, de idős korban kisérőbetegségekkel számolnunk kell. Ajánlott irodalom Ajánlott irodalom 1. Betteli G : Annaesthesia for the elderly outpatient: preoperative assessment and evaluation, anaesthetic technique and postoperative pain management Curr Opin Anesthesiol 2010, 23: Perioperatív betegellátás. Szerk:Tassonyi E, Fülesdi B, Molnár Cs. Medicina Könyvkiadó 2009

74 IV./ A várandós páciens preoperatív felmérése Bevezetés A császármetszés a leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás az ezredfordulón a fejlett országokban. Ennek megfelelően hasonlóan bármilyen más sebészi beavatkozáshoz, elektív császármetszések esetében is az ideális az lenne, ha a várandósok az aneszteziológiai ambulancia keretében kerülnének kivizsgálásra. Anamnézis, fizikális vizsgálat A szokásos anamnézis felvétel mellett, sor kerül a szülészeti és a korábbi aneszteziológiai események megbeszélésére, fizikális vizsgálatra, amelyet ki kell egészíteni a regionális anesztézia miatt a hát vizsgálatával is (1. táblázat). Igen nagy jelentősége van a várhatóan Anamnézis, fizikális nehéz intubálás felmérésére, és ennek felkészülésére, függetlenül a tervezett anesztézia vizsgálat módjától (2. táblázat). Amennyiben akár aneszteziológiai, akár szülészeti komplikáció áll fenn, vagy várható, úgy ennek megbeszélésének meg kell történnie az aneszteziológus és a szülész között, illetve egyéb szakmák képviselőivel is (transzfúziológus, kardiológus, pulmonológus, fül-orr-gégész stb.) hetekkel a tervezett műtét előtt. Sürgős műtétek esetében is igyekezni kell a részletes anamnézis felvételére, a fenti vizsgálatok elvégzésére, illetve felmérésére, s ezek birtokában szükség esetén segítség hívására. Laboratóriumi vizsgálat Thrombcyta szám és a regionális anesztézia Laboratóriumi vizsgálat Elektív császármetszés előtt vérkép és vércsoport, ellenanyagszűrés eredmény szükséges a műtét előtt egy hónapon belül. A thrombocytaszám rutin ellenőrzése a szülés alatt nem csökkenti az anyai szövődményeket, azaz annak kontrollja egészséges várandósoknál nem szükséges. Sürgős esetben a vérlemezkeszám (vérkép) rutin ellenőrzése csak praeeclampsia, HELLP szindróma és véralvadási zavar esetében indokolt. Ez utóbbi esetekben további laboratóriumi teszteket is kell végezni. Terhespatológiai kórkép esetén a laboratóriumi vizsgálatnak ki kell terjednie az elektrolitok, vércukor, máj-, vesefunkció, a véralvadási viszonyok vizsgálatára is közvetlenül a műtét előtt. A regionális anesztézia alkalmazása megfontolandó /μl thrombocytaszám között, de az igazi nehézséget az ún. szürke zóna: /μl jelenti. Ebben az esetben mindig a klinikai kép a meghatározó, azaz amelyik módszer mellett csökkenthetőek leginkább a várható szövődmények, és ez mindenkor az aneszteziológus döntése. 1. táblázat. Császármetszésre kerülő várandósok preoperatív kivizsgálása Anamnézis és Általános és aneszteziológiai anamnézis fizikális vizsgálat Szülészeti események Betegvizsgálat (szív, tüdő, légútbiztosítási nehézségek) Vérnyomásmérés A hát vizsgálata a regionális anesztézia kivitelezése előtt Szükség esetén multidiszciplináris-team igénybevétele Thrombocytaszám szükséges-e rutinszerűen elvégezni a betegvizsgálatot az Az anesztézia kivitelezése előtt az aneszteziológus dönti el, hogy anamnézis és a klinikai jelek alapján. Egészséges várandósok esetén rutinszerű elvégzése nem indokolt. Terhespatológiai kórképek esetén (terhességi hipertónia, praeeclampsia, HELLP szindróma, koagulopáthiák) el kell végezni és ki kell egészíteni elektrolitok, vércukor, máj-, vesefunkció, a véralvadási vizsgálattal is. A regionális anesztézia alkalmazása megfontolandó g/l thrombocytaszám között.

75 Szürke zóna g/l 2. táblázat. A várhatóan nehéz intubáció jelei elhízott beteg előre álló felső fogak csapott áll beszűkült nyaki extenzió a szájnyitás korlátozottsága nagyméretű emlők arcoedéma, praeeclampsia

76 IV./ A rendszeres alkoholfogyasztó páciens preoperatív felmérése Az alkoholfogyasztás perioperatív jelentősége A sebészeti betegek 20%-a rendszeres alkohol fogyasztó és ezen betegek fele függő, de egyes csoportokban (pl. trauma, felső gastrintestinalis rendszer tumor) az alkohol abúzus még gyakoribb. Az alkohol-függőség fokozott perioperatív morbiditást és mortalitást von maga után. Alkoholizmus az alkoholtól való testi-lelki függéssel illetve az alkohol fogyasztásának felfüggesztése esetén megvonási tünetek jelentkezésével jár. Megléte nem bizonyos mennyiségű alkohol rendszeres fogyasztásához kötött. Mindazonáltal a napi 60 grammnál több alkohol (kb. 0,25 l tömény, vagy 1,5 l sör) fogyasztása a perioperatív morbiditást és mortalitást megduplázza. Az alkohol fogyasztáshoz társuló kórképek A krónikus alkoholfogyasztás számos laboratóriumi eltéréssel járhat (emelkedett MCV, GGT). Ezen kívül ezen betegekben gyakoribbak a fertőzések, a szívelégtelenség, a thrombocytopenia és hyperfibrinolysis. Krónikus fogyasztásnál kialakulhat demencia, májelégtelenség, cardiomyopathia, neuropathia és hypadrenia. A Wernicke encephalopathia akut tudati zavar, tiamin hiány következtében lép fel és 200 mg/nap B1 vitaminnal kezelhető. Alkohol megvonás Az alkohol megvonás súlyos állapot, mortalitása akár 15% is lehet. Tünetei jellegzetesek (12 órán belül nyugtalanság, tremor, hányinger, hányás, fefájás, majd óra után hallucinációk, görcsök, míg 3-4 napon túl fejlődik ki a delirium tremens állapota). Kezelése tüneti, benzodiazepinek és clonidin, valamint neuroleptikumok adásából áll. Tekintve, hogy mortalitása még így is 2%, a megelőzés (alkohol szubsztitúció 0,5 g/kg/nap dózisban) megfontolandó. Kork F, Neumann T, Spies C: Perioperative management of patients with alcohol, tobacco and drug dependency. Curr Opin Anesthesiol 2010; 23:

77 IV./ A kábítószerfüggő páciens preoperatív felmérése A betegek 8%-a rendszeres kábítószer felhasználó, a kábítószerek azonban jelentős különbséget mutatnak hatásukban, a társult komorbiditásokban illetve megvonásukkor kialakuló tünetekben. A kábítószereket alapvetően depresszáns hatású (opiátok, benzodiazepinek, szedatívumok), stimuláns hatású (kokain, amfetaminok) és pszichotróp hatású (cannabis, hallucinogének) csoportokba sorolhatjuk. Általános perioperatív problémát jelenthet a kábítószer függő betegeknél a magasabb fájdalomcsillapító igény és tolerancia, a hyperalgesia, valamint a megvonási tünetegyüttes. A betegek jelentős része nem őszinte a kábítószerfogyasztás tényével és a fogyasztott drogok mennyiségével kapcsolatban, ezért a perioperatív kezelés ezeknél a betegeknél gyakran igen nehézkes. Az aneszteziológus szerepe az ilyen esetekben semmi esetre sem a leszoktatásra, vagy megszorításra tett kísérlet, hiszen ez a perioperatív periódusban a morbiditás és mortalitás további növekedésével jár. A fájdalom adekvát, akár emelt dózisú opiáttal elért csillapítása és az esetleges megvonási tünetek kezelése (benzodiazepin illetve clonidin segítségével) kiemelt fontosságú. Mitra S, Sinatra RS: Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101: Ajánlott irodalom

78 IV./ A páciens kooperációja Döntéshozatali A páciens kooperációja a tájékoztatás során fontos szerephez jut. A felvilágosítás során úgy kell k képesség információkat (megfelelő szóhasználat, beteg kérdéseinek megválaszolása), hogy a beteg megértse a ezek az információk a döntése részét képezhessék. A döntéshozatali képesség azt jelenti, hogy min mind jogi szempontból a beteg olyan állapotban van, hogy felelős döntés meghozatalára képes. A ország gyakorlata szerint a teljes cselekvőképességgel rendelkező személyek alkalmasak arra, hogy m felvilágosítás után rendelkezzenek saját orvosi kezelésükről (bioetikai szempontból ez tekinthető a standardnak). Sok gyakorlati példa bizonyítja azonban, hogy a polgári jogi cselekvőképesség aut alkalmazása olyan betegeket is megfoszt, vagy megfosztana a döntés meghozatalától, akik e rendelkeznek a szükséges belátási képességgel. A bioetikai szakirodalom ezért megkülönb cselekvőképesség és a döntéshozatali képesség fogalmát. Ez utóbbi kifejezés arra utal, hogy az illető információkat megérteni, saját értékrendje és céljai alapján pedig alternatívák között választani és képes, továbbá azt másoknak világosan ki tudja fejezni. Döntéseinek következményeit továbbá belát Adott esetben kompetens lehet olyan személy is, aki jogilag korlátozottan cselekvőképesn cselekvőképtelennek minősül. Érett kiskorú A kompetencia mindig az adott orvosi beavatkozáshoz értelmezendő. Ez a döntéshozatal folyamat-st mely során célszerű a csúszó standard alkalmazása. A beavatkozás kockázatának emelk párhuzamosan ezért mind magasabb szintű megértés szükséges. Az életmentő és életfenntartó k visszautasításának feltétele a legmagasabb szintű megértés, melyet kívánatos, hogy pszich megerősítsen. Ezért született meg több ország jogrendszerében az érett kiskorú fogalma, miszerint esetekben egyesek a nagykorúságuk előtt is hozhatnak döntéseket saját kezelésükről. Ennek me Németországban az érett kiskorú beleegyezhet a kezelésébe, ha törvényes képviselője nem Norvégiában a 16. életévét betöltött személy hozzájárulását ki kell kérni ahhoz, az Egyesült Kirá pedig a 16 évesnél idősebbek adhatnak beleegyezést orvosi beavatkozáshoz. Magyarországon pedig lehetőség, hogy a bíróság úgy korlátozza valakinek a cselekvőképességét, hogy egés cselekvőképességét érintetlenül hagyja. Cselekvőképtelen betegnél (kiskorú, bíróság által gondnokság alá helyezett), a törvényes képviselőt i általában a beleegyezés joga. Ha a beteg állapot-cselekvőképtelen, akkor az orvos bírósághoz fordul minősítse a beteget cselekvőképtelennek vagy korlátozottan cselekvőképesnek, és rendeljen ki gondn a beteg helyett nyilatkozik. Arra az esetre, ha nincs idő a bírósági eljárásra, a jogi szabályozá megoldást is ismernek. Az egyik az élő végrendelethez hasonló: a beteg még cselekvőképes áll megnevezheti azt a személyt, aki helyette cselekvőképtelen állapotában döntsön. A másik lehetős esetre a hozzátartozók felhatalmazása a beleegyezés megtételére. Hatályos egészségügyi törvényünk eljárást lehetővé teszi. Fontos végül hangsúlyozni, hogy életveszély vagy súlyos egészségkárosodás veszélye esetén, amen páciens nem képes beleegyezését adni, és a képviselő beleegyezésének megszerzése veszélyes késed járna, úgy az orvos a beavatkozás elvégzéséhez szükséges beleegyezéstől eltekinthet a hatályos egés törvény szerint. Azonban ilyenkor is terheli a tájékoztatás felelőssége. Fontos azt is hangsúlyozni (törvényes) képviselő életmentő kezelést nem utasíthat vissza. 1. Sándor J: Gyógyítás és ítélkezés. Budapest: Medicina, Heuer O (szerk.): Betegjogok Magyarországon - szabályok és gyakorlat. Budapest: TASZ, Kovács J: A modern orvosi etika alapjai. Budapest: Medicina, jozsef_acselekvokepessegmegallapitasanakbioetikai Ajánlott

79 irodalom Hivatkozások

80 IV./ A páciens szándéka Az intézményes egészségügyi struktúrák kialakulásával a beteg bizalmán alapuló paternalista orvos-beteg kapcsolat kórházi körülmények közt mindinkább tarthatatlan maradt, miután a kezelőorvosok egyre kevésbé ismerték betegeik preferenciáit. A betegek alaposabb bevonása az orvosi kezelésekbe az orvosi tevékenység meghatározó jelentőségű eleme lett. Mindezek mellett a gyógyítás intézményesült: az orvosok az egészségügyi szolgáltatók képviselőivé váltak, akikkel a beteg egészségi állapota javítása érdekében jogviszonyban áll jellemzően a társadalombiztosításon keresztül. Ebben a jogviszonyban a feleket jogok illetik meg, és kötelességek terhelik. Mellérendelt orvos-beteg kapcsolatban a beteg informált döntésének előfeltétele a tájékoztatás, mely egyben a beteg autonómiájának egyik legfontosabb biztosítéka is. A tájékozott beleegyezés a beteg által az orvos számára, a tervezett beavatkozás elvégzéséhez adott önkéntes, szabad és informált felhatalmazás. A terápiás döntés joga ezzel kikerül az orvos kezéből, a beteg határozhatja meg saját értékrendjének és személyiségének megfelelően mely diagnosztikus és terápiás beavatkozásoknak veti alá magát, és melyeket utasít vissza. A betegnek azonban mindig csak ahhoz van joga, hogy az orvos által felajánlott lehetőségek közül válasszon, de nem kérheti olyan beavatkozás elvégzését, amelynek orvosi indikációja nem áll fenn. A tájékozott beleegyezés tartalmi elemeiként hagyományosan a következőket nevezik meg: információközlés, döntéshozatali képesség, megértés, önkéntesség, döntéshozatal. Önkéntesség: Kényszer Fenyegetés Tévedés A páciens szándékát ezek közül leginkább az önkéntesség tárgykörében vizsgálhatjuk. Az önkéntesség vizsgálatánál lényegében közvetlenül alkalmazhatók a jogrendszerek által meghatározott akarati hibák. A megtévesztés, a kényszer, a fenyegetés és az erőszak a beleegyező nyilatkozat érvénytelenségét eredményezi. Ha a beteg tévedésben van, és erről az orvos tud, akkor nyilatkozata szintén érvénytelen. Viszont ha mind a beteg, mind az orvos tévedésben van, és az orvosnak nem róható fel a tévedése, tehát például nem gondatlan eljárása miatt jutott téves következtetésekre, akkor a beteg hozzájárulása érvényesnek tekinthető. A tájékozott beleegyezés egyben az orvos autonómiáját is növeli azáltal, hogy a döntés felelőssége megoszlik. A beteg lemondhat a felvilágosításról, ebben az esetben is megjelölhet olyan személyt, akit helyette tájékoztatni kell. Vannak olyan esetek, amikor a beteg a tájékoztatásról közérdekből nem mondhat le: például egy HIV-teszt pozitív eredményét mindenféleképpen közölni kell a vizsgálat alanyával függetlenül az ezzel járó lelki terheléstől, hogy ezek után úgy változtassa meg szexuális életmódját, hogy ezzel mások egészségét ne veszélyeztesse. Az egyik legvitatottabb eset a terápiás privilégium, amikor az orvos a beteg érdekében titkol el bizonyos információkat, és így a beteg nem hozhat tájékozott beleegyezést. Hatályos jogszabályaink gyakorlatilag nem teszik lehetővé a hivatkozás alkalmazását. Dokumentáció: Tájékoztatás ÉS beleegyezés A páciens szándéka egzakt módon csak dokumentáltan bizonyítható. A törvénykezés szinte mindenhol megköveteli az írásbeliséget, mivel egy szóbeli beleegyezés érvényességét évekkel a beavatkozás után nagyon nehéz bizonyítani. De nemcsak a beleegyezésről, hanem a tájékoztatásról is fontos írásos dokumentum készítése, mivel a bírósági gyakorlat szerint az aláírt beleegyezés nem bizonyítja a tájékoztatást, erre a tényre ajánlásában az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium is felhívja a figyelmet. Az írásbeli tájékoztatás és beleegyezés mellett nem lehet eltekinteni a szóbeli felvilágosítástól, mert csak így van lehetőség arra, hogy a beteg a tájékoztatást egyéniesített formában (a magyar törvény szóhasználata) kapja meg, kérdéseit feltehesse. Ennek megtörténtét szintén ajánlatos az írásbeli nyilatkozatba belefoglalni, valamint az is fontos, hogy a beavatkozást végző orvos is aláírja a nyilatkozatot a beteg előtt, ezzel bizonyítva azt, hogy a tájékoztatást

81 Invazív beavatkozáshoz írásban a kezelő orvos személyesen adta meg. A közös aláírás ellenére sem minősül azonban a nyilatkozat szerződésnek hazánkban. Fontos hangsúlyozni, hogy mindvégig fennáll a beteg joga a beleegyezését formai kötöttség nélküli visszavonására. A nyilatkozatot érdemes, de nem kötelező tanúk előtt aláírni, akik azt is tanúsíthatják így, hogy a beteg a nyilatkozatot belátási képessége birtokában írta alá, és ezzel a nyilatkozat bizonyító ereje is megnő. Hazánkban minden invazív beavatkozás elvégzéséhez a beteg írásbeli hozzájárulása szükséges a hatályos egészségügyi törvény szerint. Ajánlott irodalom 1. Dósa Á: Az egészségügyi szolgáltató kártérítési orvos felelőssége a tájékoztatás elmulasztásáért. Állam és Jogtudomány 2002; Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium: Betegtájékoztatás és beleegyezés aneszteziológiai és intenzív terápiás beavatkozás előtt. Aneszteziológiai útmutató, Klinikai Irányelvek Kézikönyve CD, 2007 November 1-5. Hivatkozások

82 IV./3. Perioperatív ellátás Egy műtétet övező időszak igen sok szempontból jelent komoly megterhelést a beteg számára. Amellett, hogy maga a műtét megbontja a páciens testi integritását, és a beavatkozás kapcsán fellépő folyadék-, elektrolit- és hőveszteség, a fájdalominger megterhelő a páciens számára, a beteg homeosztázisának egyensúlya már a műtét előtti és még a műtét utáni időszakban is veszélyeztetve van. Mindemellett a perioperatív időszak zavartalan lefolyását jelentősen veszélyeztetik a beteg esetleges szisztémás betegségei is. Mindezek miatt kiemelten fontos, hogy a beteget az egész perioperatív időszakon végigkísérjük, odafigyelve a műtétet indokló és egyéb krónikus betegségeire, együttműködési hajlandóságára, pszichés állapotára. Ezt a kiterjesztett odafigyelést takarja a perioperatív ellátás kifejezés, melyről jelen fejezetünk szól. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (American Society of Anesthesiologists, ASA) 1963-ban létrehozott egy értékelő rendszert, mely a betegetek preoperatív állapotuk szerint sorolja be. Ez a besorolás, bár számos pontatlanságot tartalmaz, és lényeges szempontokat (pl. a páciens korát) nem vesz figyelembe, jó alapot ad a várható műtéti kockázat megbecsülésére. Az egyes ASA stádiumokat az 1. táblázat tartalmazza. ASA I Egészséges beteg ASA II Tünetmentes beteg, enyhe szisztémás betegséggel ASA III Súlyos szisztémás betegségben szenvedő beteg ASA IV Súlyos, a beteg életét aktuálisan is veszélyeztető szisztémás betegségben szenvedő beteg ASA V Moribund beteg, aki műtét nélkül várhatóan 24 órán belül meghal ASA VI Agyhalott beteg, aki szervdonorként szolgál +E Bármelyik fenti kategóriába tartozó beteg sürgősségi műtétje (E: emergency) 1. táblázat Az ASA besorolás A perioperatív ellátás, mint az a fentiekből is következik, minden betegnek jár. Az amúgy egészséges (ASA I- II) beteg esetében ugyanúgy figyelmet kell szentelni a helyes pre-, intra- és postoperatív ellátásra, mint krónikus betegségektől (ASA III vagy több) szenvedő betegtársainál. A perioperatív ellátás főbb elemeit a 2. táblázat foglalja össze. Állandó elemek Folyadék- és ionháztartás fenntartása Thrombosisprofilaxis Adekvát fájdalomcsillapítás Anxiolysis Haemoszubsztitúciós eljárások Perioperatív antibiotikus terápia 2. táblázat A perioperatív ellátás főbb elemei Kiegészítő elemek krónikus betegségek esetén Cardiovascularis állapot rendezése, fenntartása, monitorizálása Légzőrendszeri állapot rendezése, fenntartása, monitorizálása Cukorháztartás rendezése, fenntartása, monitorizálása Atiepileptikus terápia Fejezetünk sorra veszi a perioperatív ellátás legfontosabb elemeit, külön figyelmet fordítva a krónikus betegségben szenvedők konkomittáns gyógyszerelésére, a perioperatív folyadékterápiára, hemoszubsztitúcióra, thrombosisprofilaxisra, a perioperatív antibiotikus kezelésre illetőleg a műtéti időszakban alkalmazott fájdalomcsillapításra.

83 IV./3.1. Konkomitáns medikáció Bevezetés Cél A páciens kísérő betegségei nem csak a műtét, de a perioperatív időszak kimenetelét is nagyban befolyásolják. Példaként említhető, hogy milyen hosszútávú hatást gyakorol a cukorbetegség a szervezet gyógyhajlamára, hogy hogyan befolyásolja a magasvérnyomás-betegség a keringési rendszer állapotát, hogy milyen hatással vannak a krónikus obstruktív légzési betegségek a szöveti oxigenizációra. Mindennek fényében érthető, miért fektet az aneszteziológus a beteggel való első találkozásától kezdve nagy hangsúlyt a beteg saját, úgynevezett konkomitáns gyógyszereire, azaz azon gyógyszerekre, melyek a perioperatív időszakot végigkísérik, és melyek a beteg homeosztázisát fenntartják és/vagy helyreállítják. A fejezet felhívja a figyelmet: - az egyes krónikus betegségek (légzőszervi rendellenességek, hipertónia, ritmuszavarok, diabetes mellitus) perioperatív gyógyszeres menedzselésének fontosságára. - a szervezet homeosztázisában a perioperatív időszakban lezajló, a beteg krónikus betegségeit és azok gyógyszerelését befolyásoló változásokra. - bizonyos konkomitáns gyógyszerek perioperatív dózis módosításának szempontjaira. Kompetencia A hallgató a fejezet végén képes lesz farmakológiai és kórélettani tudásának integrálásával mérlegelni, hogy a respiratorikus-, a kardiovaszkuláris- és a főbb anyagcserebetegségek gyógyszerei közül melyek és hogyan alkalmazhatóak, illetve mely szer adása igényel különös körültekintést a perioperatív időszakban. Kérdés Mely szempontokat kell mérlegelni a perioperatív gyógyszerelés beállításakor? A konkomitáns medikáció perioperatív elbírálásánál az alábbi szempontokat szükséges mérlegelni: 1. A műtét indikációjának sürgősségét szem előtt tartva (elektív, sürgős, vitális), az ennek megfelelően rendelkezésre álló idő alatt szükséges az aneszteziológusnak a lehetőségekhez képest optimalizálni a beteg gyógyszerelését, homeosztázisát. 2. Amennyiben a beteg által rendszeresen szedett gyógyszer nem hátrányos hatású a műtét szempontjából (pl. alvadást, sebgyógyulást gátló - citosztatikus gyógyszerek), törekedni kell a beteg beállított terápiájának folytatására. Szükség esetén módosítható ennek dózisa, ám új gyógyszerek közvetlen preoperatív bevezetését kerülni javasolt. 3. Ha a műtét előtt olyan eltérést fedez fel az aneszteziológus, ami a műtét relatív kontraindikációját képezné (pl. súlyos fokú hipertónia), elkerülhetetlen a gyógyszeres kezelés preoperatív beállítása, lehetőség szerint a műtét halasztása. 4. Külön figyelem illet bizonyos gyógyszercsoportokat (pl. orális antidiabetikumok, diuretikumok), melyeket a műtét napján nem javasolt adni. 5. Nem megfelelő betegcompliance esetén bizonyos gyógyszerek adagolását (pl. inzulin, heparin) az ápolószemélyzetre kell bízni, és a beteget lehetőleg már a műtét előtt hospitalizálni kell. A konkomitáns medikáció nem elhanyagolható szerepe, hogy árulkodó lehet a páciens betegségeit illetően. Nem ritka eset, hogy a páciens által szedett gyógyszerek listája világít rá olyan betegségre, melyről a beteg nem számolt be.

84 Fejezetünkben a homeosztázis szempontjából kiemelt szereppel bíró gyógyszerek (krónikus légzőszervi betegségek szerei, antihipertenzív szerek, antiaritmikumok, valamint cukorháztartási zavarok gyógyszerei) perioperatív szedését taglaljuk részletesebben. IV./ Légzési elégtelenség miatt szedett gyógyszerek Kérdés Mik a posztoperatív FRC csökkenés okai? A posztoperatív légzési elégtelenség relatív ritka, ámde annál súlyosabb szövődménye a sebészeti beavatkozásnak. Előfordulását számos rizikótényező növeli, melyek közül talán a legfontosabb a preoperatív krónikus légzőszervi betegség, ezen belül is főleg az asthma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) jelenléte. A két említett betegség nemcsak a légzési elégtelenség, hanem egyéb komplikáció bekövetkeztének valószínűségét is emeli, úgy, mint bronchopneumonia, acut coronaria szindróma vagy szívelégtelenség. A mellkasi és hasi műtétek után az esetek nagy részében megfigyelhető a vitálkapacitás (VC) és a funkcionális reziduális kapacitás (FRC) csökkenése. Ennek hátterében elsősorban a fájdalom, másrészt a fekvő testhelyzet és az esetleges intraoperatív lélegeztetési hibák kihatása állnak. Az FRC csökkenésének mértéke felhasi- vagy mellkasi műtétek után akár 30% is lehet, mivel a páciens igyekszik a hasizmok légzőmozgásait illetve a rekeszizom kitérését minimalizálni, ezáltal elkerülve a műtéti sebből eredő éles fájdalmakat. Szimpatikus, vagus és splanchnikus afferentáció által kiváltott reflexfolyamatok miatt a nervus phrenicus központi idegrendszeri triggerelése csökken. Ezáltal a rekeszizom részvételi aránya a légzésben átmenetileg megváltozik: a légzés frekvensebbé és felületesebbé válik, ez viszont a mucociliaris clearence-t, azaz a légutak öntisztítását is csökkenti. A fenti kórfolyamat több szempontból okozhat gondot a csökkent légzési tartalékkal rendelkező betegek számára: - mivel a krónikus obstruktív légzőszervi betegségek első vonalbeli kezelése inhalatív formában történik, gondok merülhetnek fel a gyógyszerbevitel során (csökkent VC): a korábbi befújásos adagolás nehézkessé válhat, tekintve, hogy a posztoperatív időszakban a betegek nem tudják a mély légvételt kellő ideig benntartani. Ekkor kerülhetnek előtérbe az inhalatív gyógyszerbevitel egyéb módjai: nebuhaler használata, porlasztásos inhalálás, nebulizálás. - a csökkent váladék eliminációs képesség a légutak reaktivitását, az obstrukció mértékét és az infekcióra való hajlamot fokozza. - dystelectasia, atelectasia alakulhat ki, mely további légzésfunkció csökkenést, infekció kialakulását idézheti elő. A fentiek tekintetében érthető, miért is fontos a légzőszervi megbetegedés miatt beállított terápia perioperatív fenntartása, optimalizálása. Légzési rendellenesség miatt gyógyszert szedő beteg perioperatív menedzselésének szempontjai A légzési rendellenesség miatt gyógyszert szedő beteg esetében a műtéti előkészítés még a szokottnál is nagyobb elővigyázatosságot követel. A beteg perioperatív menedzselésénél az alábbi főbb szempontokat kell figyelembe venni: - Egyik, jól beállított, krónikusan alkalmazott gyógyszer dózisán sem kell módosítani a műtétet megelőző időszakban. A beállítás hatékonysága többek között légzésfunkciós vizsgálattal ellenőrizhető. Inadekvát beállítás esetén, amennyiben a műtét halasztható, annak napolása javasolt a gyógyszeres terápia optimalizálásáig. - A preoperatív légzésfunkciós vizsgálat eredményeinek ismeretében

85 Fontos A dohányzás közvetlen preoperatív elhagyása nem ajánlott. légzési fizioterápia válhat szükségessé közvetlenül a műtétet megelőző néhány napban. Ennek célja az optimális légzésfunkciós paraméterek elérése, a preoperatív váladék elimináció, a perioperatív időszakban alkalmazandó fizioterápia betanítása, illetve az inhalációs úton alkalmazott gyógyszerek hatékonyabb bevitele. - Az inhalációs hörgtágítók és a szteroidok alkalmazására a perioperatív időszakban számos lehetőség áll rendelkezésre gyógyszerbeviteli képtelenség/nehézség esetén (pl. csökkent légzésfunkció, nem kooperáló, altatott, gépi lélegeztetett beteg). Inhalációs úton történő bevitelük hatékonysága ultrahangos porlasztás, légzési fizioterápia (IPPBintermittáló pozitív nyomású légzéstámogatás, pl. BIRD) segítségével fokozható, gépi lélegeztetés szükségessége esetén nebulizátoron keresztül beporlaszthatóak. Vészesetben adhatóak intravénás úton is, ez esetben azonban jóval több mellékhatással kell számolni. - Kiemelten fontos az infekciókontroll. A legkisebb gyanú esetén mikrobiológiai vizsgálatot végzünk, és igazolt fertőzés kialakulásakor antibiotikum-kúrát kezdünk. Az elektív műtétek csak infekciómentes állapotban végezhetőek. - A légúti hyperreaktivitást kiváltó tényezők (por, pollen, egyéb allergén, hideg levegő, intenzív testmozgás) lehetőség szerinti perioperatív kerülése javasolt. - Amennyiben a beteg dohányos, felmerül a kérdés, hogy kell-e a dohányzás elhagyására törekedni. A dohányzás felfüggesztését követően néhány órával már csökken a vér karboxi-hemoglobin szintje, 2-4 hetet követően pedig a légúti váladékképződés. Jelen álláspont szerint mégsem ajánlott a dohányzás közvetlen preoperatív elhagyása, inkább redukálása javasolt. Hirtelen elhagyás esetén ugyanis fokozódik a váladéktermelés, ezáltal a váladékretenció és az alsóbbrendű légutak elzáródásának veszélye. A dohányzás elhagyásának egyértelmű, kedvező hatásai csak 6-8 hét után jelentkeznek, így amennyiben nem sikerül 8 héttel a műtét előtt letenni a cigarettát, nem ajánlják a dohányzás szigorú felfüggesztését. - Kiemelten fontos a beteg folyadékbevitelének fenntartása, illetve szükség esetén a váladékának gyógyszeres (pl. köptetők) mobilizációja. A hypovolaemia és az exsiccosis ugyanis jelentősen csökkentik az amúgy is értintett mucociliaris clearance-t. - A preoperatív anxiolízis leggyakoribb szerei, a benzodiazepinek enyhe hörgtágító hatással rendelkeznek, ami hasznos lehet az obstruktív tüdőbetegségekben. Azonban megváltoztatják a légzőközpont ingerlékenységét és légzési mintázatot is, hypoxiához, széndioxid retencióhoz vezethetnek. - Az altazógázok önmagukban is hörgtágító hatással rendelkeznek, melynek mechanizmusa nem teljesen tisztázott. Feltételezhetően részben direkt relaxáló hatást gyakorolnak a bronchialis simaizomzatra, illetve az irritáns receptorokat deszenzitizálják. Alkalmazásuk ebben a betegcsoportban előnyös. Légzési elégtelenség krónikus kezelésére leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek adásának perioperatív szempontjai Ezen készítmények elsősorban az asthma és a krónikus obstruktív tüdőbetegségek esetén alkalmazott gyógyszereket jelentik: β-agonisták, methylxantinok, glukokortikoidok, antikolinerg szerek, leukotrién gátlók, hízó-sejt stabilizálók. A jól beállított terápia változatlan perioperatív folytatása javasolt, az alábbi szempontok figyelembe vételével. β -agonisták Előnyük gyors hatásbeállásuk és nagy hatáserősségük, ám alkalmazásuk során tisztában kell lenni esetleges mellékhatásaikkal is:

86 Kérdés Mely elektrolit szintjét befolyásolhatja inhalációs β- mimetikumok nagy dózisban történő alkalmazása? növelik az aritmiahajlamot (kardiális β 1-receptorok). Szelektívebb β 2- agonisták használatával terbutalin, albuterol ez a mellékhatás csökkenthető. hypokalaemiát és hyperglikaemiát okozhatnak hypomagnesiaemiát okozhatnak Így tehát alkalmazásuk során szorosan obszervációra szorul mind a szívritmus, mind a folyadék- és ionháztartás. Methylxantinok Pulmonalis hatásaik igen összetettek: bronchodilatatio: gátolják a foszfodiészterázt mely a ciklikus adenozin monofoszfát (camp) lebontásáért felelős. katekolamin felszabadítás hisztamin felszabadulás gátlása rekesz ingerlékenységének fokozása. A theophyllin szűk dózistartományú gyógyszer (terápiás vérszint: ug/ml). Az aminophyllin az egyetlen rendelkezésre álló intravénás theophyllin származék. Glukokortikoidok Gyulladás csökkentő, membrán stabilizáló hatásúak. Inhalációs alkalmazásuk (pl. budesonid, fluticason) minimális szisztémás mellékhatással jár. Mindazonáltal krónikus szedésük esetén mellékvesekéreg szuppresszió nem kizárható. Akut, súlyos bronchospazmus kezelésére intravénás formában hydrocortison vagy methylprednisolon adható, ezek szükség esetén csökkenő dózisú oralis prednisonra válthatóak, mely fokozatosan elhagyható. A glukokortikoidok hatásának kifejlődéséhez néhány óra szükséges. Antikolinerg szerek Alkalmazásuk főleg COPD-ben bír kiemelt jelentőséggel, asthma esetén β- agonistákkal kombináltan érdemes használni őket, amennyiben a β-agonisták hatása önmagában már nem elegendő. Az ipratropium inhalatív formában alkalmazható közepes erősségű, jelentős szisztémás antikolinerg hatással nem rendelkező szer. IV./ Keringési rendellenesség miatt szedett gyógyszerek A perioperatív időszak mind pszichésen, mind fizikailag megterhelő a beteg számára. A szervezet, stresszreakcióval válaszol erre a megterhelésre, mely a hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely aktiválódásával, megváltozott renin-angiotenzin-aldoszteron és katekolaminszekrécióval jár, melynek következményei: - tachycardizáló és vérnyomásemelő hatás, mely kedvezőtlen a kardiovaszkuláris rendszer számára - megváltozott viscerális perfúzió: a vese, a máj és a gyomor-bél rendszer véráramlásának csökkenése által a gyógyszerek felszívódása és metabolizmusa változhat - nátrium és vízretenció, a szervezet folyadék- és ionháztartása változik - megváltozó szénhidrát- és zsíranyagcsere, jelentős hyperglikaemiás hajlam (ld. IV./ fejezet) - az anesztézia indukciója és a műtét során előbb a fájdalmas behatások (intubáció, bemetszés), majd az anesztetikumok hatásának beálltával az addig fokozott szimpatikus tónus hirtelen megszűnése miatt jelentős vérnyomás-ingadozások léphetnek fel A felsorolt hatások befolyásolják a szervezet homeosztázisát, kiváltképp, ha már fennálló krónikus betegséghez (pl. hipertónia, aritmia hajlam, hyperlipidaemia,

87 diabetes) társulnak, hiszen az alapbetegség progresszióján túl a beállított gyógyszerek hatása is nehezen kiszámíthatóvá válik. IV./ Antihipertenzív szerek Kérdés Miért veszélyes a perioperatív hipertónia? Fontos A szervezet akutan körülbelül 25%-os vérnyomás-csökkenést tolerál. A hipertónia a perioperatív morbiditás és mortalitás független rizikófaktora. Az hipertóniás betegek hajlamosabbak: - vérnyomás ingadozásokra, mind hipertenzió (akár hipertóniás krízis), mind hipotenzió formájában - ritmuszavarokra, - myocardialis és/vagy cerebralis ischaemiara A perioperatív hipertenzió kezelésében a legfontosabb a megelőzés: lehetőség szerint mind a pre-, mind a posztoperatív időszakban törekedni kell a beteg krónikusan, megfelelően beállított antihipertenzív gyógyszereinek megszakítás nélküli adagolására (szükség szerint akár parenteralis úton), emellett gondoskodni kell az adekvát fájdalomcsillapításról és anxiolízisről, melyek hiánya szintén jelentősen emelheti a vérnyomást. Amennyiben műtét előtt derül fény beállítatlan magas vérnyomás betegségre, úgy ha az megengedhető, a műtét halasztása, a beteg kivizsgálása és beállítása javasolt, ez általában legalább 2 hetet, de inkább 1 hónapot vesz igénybe. Amennyiben nincs idő fokozatos, óvatos vérnyomás-normalizálásra, figyelembe kell vennünk, hogy a feltehetőleg régebb óta fennálló magasvérnyomás-betegség az egyes szervek keringési autoregulációs tartományát magasabb perfúziós értékekre állíthatta, így ezek a betegek gyors vérnyomás-normalizálásra ischaemiával és következményes szervműködési zavarokkal válaszolnának. Ezért, a perfúzió fenntartása érdekében akutan legfeljebb 25%-kal csökkenthető a systolés vérnyomás, illetve 180/110 Hgmm alá javasolt szorítani a vérnyomást, így elkerülhetővé válik a hirtelen hypoperfúzió ugyanakkor az intraoperatív vérzésveszély jelentős fokozódása is. Az alábbiakban a leggyakoribb vérnyomás csökkentő gyógyszerek perioperatív alkalmazását tekintjük át. Nem ejtünk azonban szót a β-blokkolók és a kalciumcsatorna-blokkolók perioperatív alkalmazásáról, melyeket a IV./ Antiaritmikumok fejezetben tárgyalunk. ACE-inhibitorok és angiotenzin-receptor blokkolók (ARB-k) Jelenleg nincs egyértelmű konszenzus preoperatív alkalmazásukban. Számtalan irodalmi forrás tanácsolja a műtét napján való elhagyásukat, és nagyjából ugyanennyi engedi meg bevételüket. Az alábbiakban felsoroljuk azokat az érveket, melyek a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert befolyásoló szerek közvetlen preoperatív bevétele mellett (pro) vagy ellen (con) szólnak. Pro: - Krónikus szívelégtelenségben az ACE-inhibitorok és ARB-k preoperatív elhagyása a cardialis falfeszülés és decompensatio hajlam fokozódása miatt nem javasolt. - Hipotonizáló hatásuk ellenére a vérnyomás-ingadozások amplitúdóját csökkentik, azaz az intra- és posztoperatív vérnyomás szorosabb kontrollja válhat lehetővé általuk. - Indirekt anti-aritmogén hatásukat bizonyítja, hogy a posztoperatív pitvarfibrilláció előfordulását csökkenthetik. - Hirtelen megvonásuk a vese véráramlásának és a GFR-nek gyors és kedvezőtlen csökkenését okozhatja, így e tekintetben folyamatos alkalmazásuk veseprotektív lehet. Con: - Műtét során jelentős (kiinduló szisztolés érték >30%-os csökkenése) hipotónia jelentkezhet, főleg, ha az ACE-inhibitorok vagy ARB-k bevétele a műtétet megelőző 10 órán belül történt.

88 Kérdés Mely szempontok alapján mérlegelné ACE-gátló, ARB dózisának csökkentését a perioperatív időszakban? - Gerincközeli anesztézia esetén még kifejezettebb a hipotonizáló hatásuk, melyhez akár bradycardia is csatlakozhat. - Bizonyos tanulmányok a posztoperatív veseelégtelenség gyakoribb előfordulására mutatnak rá, amennyiben a páciens a műtét napján ACEinhibitort vagy ARB-t vett be. Ennek hátterében a volumendepléció és az efferens arteriolák tágulásának együttes hatását feltételezik. Összeségében elmondható, hogy az ACE-gátlók, ARB-k perioperatív alkalmazása egyéni mérlegelést igényel a beteg kísérőbetegségeinek, az anesztézia módjának és a tervezett műtétnek megfelelően. Az intraoperatív hipotónia a hipertóniánál veszélyesebb, az intraoperatív hipotónia független prediktora mind a perioperatív, mind a hosszútávú mortalitásnak. Hirtelen vérnyomásesés, jelentős vérvesztés, szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenés lehetőségével járó helyzetek (pl. extracorporalis keringésben, hypothermiában végzett műtétek, spinalis, epiduralis anesztézia, nagy ér-, szívsebészeti beavatkozások) esetén, megfontolandó ezen gyógyszerek közvetlen műtét előtti kihagyása, illetve csökkentett dózisban történő alkalmazása. Diuretikumok Esetükben nincs egyértelmű konszenzus a műtét napján való alkalmazásukat illetően. Alkalmazásuk az alábbi szempontok figyelembe vételével egyedi mérlegelés alapján javasolt: - Hypokalaemizáló és hipotonizáló hatásúak. A perioperatív időszakban a beteg diuresisét számos keringési és endokrin tényező befolyásolja, ennek megfelelően a diuretikumok hatása nehezen kormányozhatóvá válik, a perioperatív volumenterápia beállítását bonyolítják. - A krónikus szívelégtelenség, vesebetegség és magasvérnyomásbetegség súlyosabb formáiban nagyobb a diuretikumok megvonása miatti dekompenzálódás veszélye, mint a beadásuk általi mellékhatások jelentkezésének valószínűsége. A nitrátok és alfa-agonisták adásának lehetőség szerinti változatlan folytatása javasolt a perioperatív időszakban. Nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy a vérnyomáskiugrás hátterében a perioperatív időszakban leggyakrabban fájdalom, félelem állhat, ennek megfelelően a fájdalomcsillapítók és a szorongásoldók megfelelő adagolása alapvető, oki terápia. IV./ Antiaritmikumok Kérdés Mik a perioperatív arrhythmiák leggyakoribb okai? A perioperatív időszakban az esetek harmadában jelentkezik valamilyen aritmia, legyen az néhány extraszisztole vagy valamilyen folyamatos ritmuszavar. A perioperatív ritmuszavarok leggyakoribb okai: - hypoxaemia (tachycardia, majd bradycardia) - elektrolit zavar, mely leggyakrabban hypokalaemia (kamrai extrasystolék, salvék, pitvarfibrilláció-lebegés) - katekolaminok adagolása (tachycardia) - reflexes aritmiák (pl. intubációkor tachycardia, peritoneum vongálásakor bradycardia) - beállított antiaritmiás terápia elmaradása, gyógyszer kihagyása, nem megfelelő felszívódása Terápiánk fő célja a kiváltó ok kezelése. A szervezet homeosztázisának kisiklása, reflexes aritmiák esetén ritkán szükséges gyógyszeres terápia, általában elegendő a homeosztázis rendezése, illetve a kiváltó ok megszűntetése. Farmakológiai beavatkozás a tartósan fennálló, az oki terápiára nem reagáló ritmuszavarok esetén jön szóba. Ugyanakkor nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a megfelelően

89 beállított antiaritmiás terápia elhagyása súlyos ritmuszavarokat okozhat a perioperatív időszakban. Antiaritmikumok perioperatív használatát illetően általánosságban elmondható: - a beállított antiaritmiás terápia folytatása javasolt - gyógyszerfelszívódási zavar esetén intravénás adagolásra váltás javasolt - preoperatív észlelt, beállítást igénylő ritmuszavar esetén a választott műtét halasztandó (minimum 2 hét, inkább 1 hónap), sürgős műtét esetén óvatosan titrált terápia, perioperatív monitorozás javasolt - szűk terápiás tartományú gyógyszerek esetén, lehetőség szerint gyógyszerszint, mellékhatás (pl. QT idő megnyúlása) monitorozás javasolt. Kérdés Mért veszélyes az adekvátan beállított β- blokkoló terápia elhagyása? Kérdés Mi lehet a potenciális veszélye a közvetlen preoperatív beállított β- blokkoló terápiának? Béta-blokkolók Perioperatív alkalmazásuk tekintetében aktuálisan az Amerikai Szívgyógyászati Társaság (ACC) 2009-es irányelvei mérvadóak. A β-blokkolók hatása összetett, frekvencia-szabályozók, vérnyomáscsökkentők, csökkentik a myocardialis ischaemia veszélyét. Alkalmazásuk szempontjából két esetet kell elkülöníteni: 1.) Adekvátan beállított β -blokkoló krónikus szedése Ez esetben a perioperatív időszakban is változatlan dózisban kell folytatni a korábban szedett β-blokkolót. Hirtelen elhagyás rebound hatást, myocardiális perfúzió romlását, ritmuszavart, illetve hipertenziót okozhat. 2.) β-blokkoló preoperatív beállítása Indikációk: - Alkalmazásuk ajánlott magas rizikóval (a következő bekezdésben felsoroltak közül 3 rizikófaktor együttes megléte) rendelkező és/vagy ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek esetében, amennyiben szívés érsebészeti műtét előtt állnak. - Alkalmazásuk megfontolandó ischaemiás szívbetegek nem szív- és érsebészeti anesztéziája esetén. - Alkalmazásuk haszna bizonytalan azokban az esetekben, melyben a preoperatív vizsgálat csak egy rizikófaktort talál, és a páciens nem szívsebészeti, elektív műtétre vár. A fent említett rizikófaktorok közé sorolandók az alábbi betegségek: - ischaemiás szívbetegség - szívelégtelenség - cerebrovascularis betegség - diabetes mellitus - veseelégtelenség β-blokkolók preoperatív beállítása körültekintést igényel. Elektív műtét feltétele kardiális rizikóbetegek esetén 180/110 Hgmm alatti vérnyomás és 70/min alatti pulzus. A β-blokkolók dózisát fokozatosan emelve, titrálva javasolt beállítani, ezáltal a hirtelen vérnyomás ingadozások elkerülhetőek. Az intraoperatív hipotónia a hipertóniánál veszélyesebb, a perioperatív morbiditást (pl. stroke, bradycardia, súlyos hipotenzió) és mortalitást jelentősen fokozza. β-blokkolók beállításakor a hatékony perioperatív rizikócsökkentés, mivel a vascularis és endothel változások időt vesznek igénybe, 6-8 hetet igényel, ideális esetben legalább ennyivel a tervezett műtét előtt érdemes beállítani a terápiát, illetve elektív műtét halasztása válhat szükségessé a rizikó/előny mérlegelése alapján. Sürgős műtét esetén lehetőleg rövid felezési idejű β-blokkoló fokozatos, óvatos feltitrálása szükséges a beteg állapotának függvényében, hipotenzió veszély esetén közvetlen preoperatív beállítása nem javasolt. A közvetlen preoperatív időszakban beállított β-blokkoló terápia potenciális veszélyeit az 1. táblázat sorolja fel.

90 A közvetlen műtét előtt kezdett β-blokkoló alkalmazás hatásai Előny Hátrány kardiovaszkuláris halálozás csökkent kevesebb AMI ritkább szívmegállás összhalálozás emelkedett gyakoribb stroke gyakoribb súlyos bradycardia gyakoribb súlyos hipotenzió 1. táblázat A közvetlen műtét előtt kezdett β-blokkoló alkalmazás előnyei és hátrányai, a POISE study alapján. Forrás: Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371: Kalciumcsatorna-blokkolók Krónikus adásuk folytatása javasolt a perioperatív időszakban is. Az egyes szerek hatásai és mellékhatásai azonban egymástól valamelyest eltérhetnek: - A verapamil esetében figyelembe kell venni, hogy lassítja az AV átvezetést, így AV blokk esetén, illetve β-blokkoló vagy digoxin szedésével egyidejűleg alkalmazása nem javasolt. - A diltiazem az ér simaizomzat mellett az AV átvezetésre is hat, ám jóval kisebb mértékben, mint a verapamil, ezért ezirányú mellékhatásától is kevésbé kell tartani. A nifedipin és az amlodipin inkább az ér simaizomzatra hatnak, így a fent említett mellékhatásokra és kölcsönhatásokra nem kell számítanunk. Digoxin Nem szükséges módosítani korábbi dózisán a perioperatív időszakban, amennyiben a plazmaszintje normál tartományban van, és nem áll fenn vesefunkció-zavar. Amiodaron Nem szükséges módosítani korábbi dózisán a perioperatív időszakban. A hozzá hasonlóan a QT idő megnyúlását okozható szerek együttes alkalmazása (pl. antipszichotikumok, antidepresszánsok, thiazid diuretikumok, fluorokinolon, makrolid antibiotikumok), illetve a májmetabolizmus csökkenése esetén QT idő ellenőrzése (ekg) javasolt. IV./ Anyagcserét befolyásoló gyógyszerek Bevezetés Korunk leggyakoribb anyagcsere-betegségének, a diabetes mellitusnak prevalenciája napjainkban is egyre növekszik. Ennek oka a II-es típusú diabetes előretörése. Ez gyakran szövődik obesitással, hyperlipidaemiával és hipertóniával, melyek önmagukban is növelik a perioperatív morbiditást és mortalitást, és melyeket együttesen metabolikus X szindrómának nevezünk. Fejezetünk döntően a diabetes perioperatív kezelésére fókuszál, továbbá röviden szót ejtünk a lipidanyagcsere szabályozására használt leggyakoribb gyógyszercsoportról, a sztatinokról is.

91 Szénhidrátanyagcsere a diabetes mellitus perioperatív kezelése A műtét környéki időszak jelentős stresszreakciót válthat ki a szervezetből: növekszik az adrenalin és a noradrenalin szintje, aktiválódik a hypothalamushypophysis-mellékvese és pajzsmirigy tengely, emelkedik a növekedési hormon szintje, és mindeközben csökken a plazma inzulinkoncentrációja. Ezek a hatások, összeadódva, még egészséges cukorháztartású egyénekben is jelentős vércukorszint-emelkedést okozhatnak: nagyobb műtétek végén akár mmol/l-es vércukorszint is mérhető. Érthető, hogy ez a perioperatív hyperglikaemiás tendencia még jobban érvényesül azokban az állapotokban, melyeket már eredetileg is az inzulin abszolút vagy relatív hiánya jellemez, azaz a cukorbetegség bármely formájában. A diabetes mellitusban előforduló gyakori és tartós hyperglikaemia hosszútávú szövődményeket okoz. Aneszteziológiai szempontból a számtalan célszerv károsodás közül kiemelkedő jelentőségű a myocardium- és vesekárosodás, gastroparesis, illetve az autonóm diabeteses polyneuropathia, melynek káros következményeit a 2. táblázat részletezi. A diabetes okozta autonóm neuropathia főbb káros következményei Hiperton tendencia Orthostaticus hipotónia A szívfrekvencia fixálódik (tachycardia) Atropinra és β-blokkolókra adott válasz csökken Fájdalmatlan myocardialis ischaemia 2. táblázat. A diabetes okozta autonóm neuropathia főbb káros következményei Ezért kiemelkedő jelentősséggel bír a műtét előtti HbA1c vizsgálat, ami információt nyújthat arról, hogy milyen mértékben volt az elmúlt három hónapban a cukorbetegség karbantartva, és segíthet felbecsülni a perioperatív kockázat mértékét. HbA1c >9 % értéknél a cukorháztartás beállítása és az elektív műtét halasztása javasolt. Mindemellett lényegesek a hyperglikaemia rövidtávú hatásai is, úgy mint az ozmotikus diuresis okozta volumendepléció, a ketoacidosis és/vagy hyperosmolaritás veszélye, hypoperfúzió, acidózis, elektrolitzavarok, illetve a fokozott posztoperatív infekcióhajlam. A hyperglikaemia mellett azonban a hypoglikaemia is kerülendő a perioperatív időszakban. Ez utóbbi akut neurológiai tünetekkel és a reaktív katecholaminszintemelkedés okozta tünetekkel járhat. Összességében tehát a vércukorszint szoros kontrollra szorul a perioperatív időszakban. Kérdés azonban, mi az a megengedett tartomány, melyet a cukorbetegség kezelésében célul tűzünk ki. Kezdeti vizsgálatok a szoros (4-6 mmol/l érték közé szorított) vércukor-kontrolt javasolták, azonban a későbbi felmérések alapján ilyen szigorú kritériumok betartatása túlzottan gyakran vezetett nem kívánt hypoglikaemiához és annak súlyos szövődményeihez. Arany középútként jelenleg az egyik legnagyobb és aktuálisan mérvadónak számító tanulmány (2009-es NICE sugar study: Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation) eredményeit figyelembe véve, a 6-10 mmol/l közötti vércukorszint tekinthető célértéknek mind az intenzív osztályos, mind a perioperatív kezelésben. A továbbiakban a diabetes gyógyszerelésének perioperatív módosításait vesszük

92 sorra. Ehhez definiálnunk kell a kis- és a nagyműtét fogalmát, melyet a szakmai irányelvek is elkülönítenek (3.táblázat). Kisműtét rövid időtartam (< 30 perc) általában lokál anesztéziában nem jár testüreg megnyitásával Nagyműtét hosszabb időtartam (> 30 perc) általános anesztéziában has-/mellüregi behatolással 3. táblázat. Kis- és nagyműtét fogalma a vércukorháztartás perioperatív menedzselése szempontjából. Más definíció szerint minden olyan operáció nagyműtétnek számít, mely egy napnál hosszabb bentfekvést igényel. IV./ Orális antidiabetikumok A cukorbetegek többsége az úgynevezett II-es típusú diabetesben szenved, melynek elsővonalbeli kezelése, a diétán és az életmódváltáson túl, az orális antidiabetikumok (OAD) alkalmazása. Helytelen azonban a nem inzulindependens cukorbetegség elnevezés, hiszen a pancreas β-sejtjeinek kimerülésével gyakran válik szükségessé az inzulinpótlás. Ezért erre a betegcsoportra a IV./ Inzulin fejezetben is visszatérünk. A főbb OAD-csoportokat a 4. táblázat tartalmazza. Euglikaemizáló OAD-k Biguanidok (metformin) Szénhidrát-felszívódást gátlók (akarbóz, miglitol, guar) Hypoglikaemizáló OAD-k Sulfanylureák (glimepirid, gliclazid) Glinidek (repaglinid) Glitazonok (rosiglitazon, pioglitazon) 4. táblázat. Oralis antidiabetikumok főbb csoportjai. Az alábbiakban a Magyar Diabétesz Társaság legfrissebb (2009-es) ajánlásait vesszük sorra az OAD-k perioperatív szedését illetően. Kérdés Nagyműtétek esetén hogyan, milyen gyógyszerekkel kell vezetni a beteg preioperatív vércukor kontrolját? Az OAD-k perioperatív szedésének általános szabályai kisműtét esetén: - Kisműtét esetén nincs szükség a diéta módosítására. - A metformin és a hypoglikaemizáló szerek adását a kisműtét előtt 48 órával fel kell függeszteni (hosszú felezési idő). - A többi OAD a kisműtét napjáig szedhető. - A műtét után az első étkezés előtt kell bevenni az első tablettát. Az OAD-k perioperatív szedésének általános szabályai nagyműtét esetén: - Megfontolandó a beteg átállítása napi legalább ötszöri, gyors hatású inzulinterápiára 2-3 nappal a műtét előtt. - A posztoperatív szakban, a per os táplálás megkezdésekor nem ajánlott azonnal visszaváltani az OAD-terápiára, helyette átmenetileg frakcionált inzulinterápiát célszerű alkalmazni. - Az OAD-k csak a késői posztoperatív szakban, a beteg állapotának teljes stabilizálódása után adhatók vissza.

93 Fontos A metformin mellékhatása lehet a glükoneogenezis gátlása általi laktátacidózis előidézése, mely magas mortalitású szövődmény Speciális megfontolást igénylő OAD-k 1. Metformin - Hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, de minden bizonnyal multifaktoriális. Biztos, hogy csökkenti a glükoneogenezist a májban, a glükóz felszívódását a bélrendszerből, a plazma glukagonszintet, valamint növeli a szövetek glükóz felvételét. - Nem hypoglikaemizál, ezért elsővonalbeli OAD-ként tartják számon. - Közismert mellékhatása a glükoneogenezis gátlása általi laktátacidózis előidézése, mely ugyan nagyon ritka, de magas mortalitású szövődmény. - Veseelégtelenségben, hypovolaemiában a laktátacidózis esélye növekszik. - A posztoperatív bevitele előtt vese- és májfunkció kontrollja ajánlott. 2. Sulfanylureák - Hatásuk főleg a pancreas inzulinszekréciójának elősegítésén keresztül érvényesül. Emellett hosszútávú hatásuk a glukagon-szint csökkentése is. - Fő mellékhatásuk az esetlegesen előforduló hypoglikaemia. - Hatásukat erősíti az egyidejőleg adott β-blokkoló, ACE-inhibitor, aszpirin, NSAID és kumarin-terápia, ez esetekben külön figyelmet kell fordítani a vércukorszint ellenőrzésére. - A K ATP csatornákat blokkolva az ischemiás és a gyógyszeres prekondicionálás hatását csökkentik, ezért preoperatív órával elhagyásuk és inzulinra történő átállítás javasolt. IV./ Inzulin Kérdés Jelentős haemodinamikai változásokkal járó műtét esetén az inzulin subcutan vagy intravénás adagolása javasolt? A krónikusan inzulinnal kezelt cukorbetegek napi inzulin dózisaikat általában subcutan bevitellel biztosítják. A perioperatív időszakban azonban a subcutan zsírrétegből való gyógyszerfelszívódás hatékonysága kérdéses, erősen függ a volumenstatustól és a keringési rendszer állapotától. Ezért a perioeratív időszakban gyakran válik szükségessé a subcutan adagolás átváltása, a jobban kontrolálható, intravénás útra. A nemzetközi gyakorlatban alapvetően két perioperatív inzulin-adagolási séma létezik, melyet az 5. táblázat foglal össze. Preoperatí v időszak Intraopera tív időszak Posztopera tív időszak Frakcionált inzulinkontroll 5%-os dextrózoldat inf. (1,5 ml/ttkg) és a szokásos intermedier hatású inzulindózis felének sc. vagy im. adása rövid hatású inzulin iv. szükség szerint ld. preoperatív időszak Folyamatos iv. infúziós inzulinkontroll 5% dextrózoldat inf. (1 ml/ttkg) és rövid hatású inzulin folyamatos iv. infúzióban ld. preoperatív időszak ld. preoperatív időszak 5. táblázat. A perioperatív inzulin-adagolás lehetőségei. A frakcionált inzulinkontroll lényege, hogy a beteg a műtét napján 5% dextrózoldat infúziója után szokásos intermedier inzulindózisának felét subcután

94 vagy intramuszkulárisan adja be magának, szoros vércukorszint-ellenőrzés mellett. Amennyiben a műtét során vércukorszintje emelkedik, a preoperatív terápia hatása kiegészíthető intraoperatív rövid hatású inzulin intravénás adásával. A folyamatos inzulinkontroll ezzel ellentétben az 5% dextrózoldat infúziója után perfúzorban adott rövid hatású inzulin alkalmazásán alapul ( glükóz-inzulin séma ), melynek rátáját az aktuális vércukorszinthez kell igazítani úgy, hogy az a céltartomány felé közelítsen. Ennek kiszámításához az alábbi egyenlet nyújt segítséget: Kérdés Mi a GIK séma? Érdemes a beadott folyadékmennyiséghez káliumot is hozzáadni, hiszen a glükózinzulin séma jelentős hypokalaemiát okozhat. Így az eljárásra glükóz-inzulinkálium, azaz GIK-sémaként is hivatkozhatunk. A két séma közül nyilvánvalóan utóbbi biztosít pontosabb vércukor-kontrollt, így I-es típusú diabetes esetén a folyamatos inzulinkontroll módszere ajánlott. A per os táplálás megkezdésekor az infúzió elhagyható, és a beteget ismét napi többszöri gyorshatású inzulinnal kell kezelni. A végleges antidiabetikus kezelés beállítása a beteg állapotának teljes stabilizálódását követően történik meg. Szintén a GIKséma követendő akutan szükségessé váló műtét esetén is, mely előtt azonban, ha a szükség úgy kívánja, erőfeszítéseket kell tenni az esetlegesen kisiklott anyagcserehelyzet gyors normalizálására. Lipidanyagcsere a perioperatív sztatinhasználat Számtalan tanulmány bizonyította, hogy a lipidszint csökkentése (főleg HMG- CoA gátlók, sztatinok által) jelentősen csökkenti az akut myocardiális és cerebrovasculáris események számát. Kiderült azonban, hogy a sztatinok jótékony hatása nem csak lipidcsökkentő tulajdonságuknak, hanem pleitoróp hatásaiknak is köszönhető: - endotheliális NO-szintetáz aktivitás növelése - endothelin-1 szintézis csökkentése - thrombogen profil javítása - gyulladás csökkentése (isoprenoid termelés visszaszorítása) - CRP-szint csökkentése - atherosclerosis kialakulásának késleltetése. A szatinok ezen kedvező profilja a perioperatív morbiditást és mortalitást is jótékonyan befolyásolja. A gyógyszer hatásainak kialakulása azonban hosszabb időt, legalább 30 napot vesz igénybe. Ugyanakkor a krónikusan beállított sztatin terápia megszakítása rebound hatásal, fokozott perioperatív morbiditással és mortalitással járhat. Ennek megfelelően krónikus használatuk esetén perioperatív megszakításuk nem javasolt vagy csak a szükséges minimális időtartamra engedélyezett. Amennyiben preoperatív beállításuk indokolt (pl. fokozott rizikóval rendelkező ishemiás szívés érbetegek, szív- és érsebészeti műtétek), úgy azt legalább 30 nappal a tervezett műtétet megelőzően javasolt elvégezni, hogy pleiotrop hatásaik érvényesüljenek. Ez esetben hosszú felezési idejű sztatin (pl. fluvastatin) beállítása javasolt, így a perioperatív carentia a lehető legkisebb mértékben érinti serumszintjét. Amennyiben a megfelelő hatásidő nem áll rendelkezésre sztatin beállításához, úgy a gyógyszer preoperatív elkezdése nem javasolt. Irodalom Ajánlott irodalom 1. Yamakage M, Iwasaki S, Namiki A. Guideline-oriented perioperative management of patients with bronchial asthma and chronic obstructive

95 Az ACE-inhibitorok hypotonizálnak, ám egyben cardio- és veseprotektívek is. pulmonary disease. J Anesth. 2008;22(4): Leendert J. Falling. The Preoperative Management of Patients with Bronchial Asthma Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol Nov 24;54(22):e13- e Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371: The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009; 360: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek kezeléséről és gondozásáról a felnőttkorban (1. módosított változat). Egészségügyi Közlöny LIX. évfolyam 21. szám; Budapest, november Tesztkérdések 1. Mi igaz a COPD-s beteg műtéti előkészítésekor? A. Gyógyszereik szedésén nem kell változtatniuk a műtét előtt. B. Nincs értelme a légzési fizioterápiának. C. Erős dohányosoknál jobb a teljes dohányzási tilalom. D. Szteroidot nincs értelme intravénás úton adni. 2. Melyik állítás nem igaz az ACE-inhibitorokra alábbiak közül? A. Preoperatív bevételük intraoperatív hypotoniát okozhat. B. Preoperatív bevételük posztoperatív vesefunkciós zavart okozhat. C. Preoperatív bevételük az intraoperatív vérnyomás ingadozások amplitúdóját csökkenti. D. Preoperatívan csak csökkentett dózisban alkalmazhatók. 3. Mi nem tartozik az intraoperatív ritmuszavarok leggyakoribb okai közé? A. Alacsony kálium szint B. Reflexmechanizmusok C. Alkalmazott gyógyszerek mellékhatása D. A preoperatívan bevett diuretikumok. 4. Melyik esetben hagyható ki preoperatív béta-blokkoló adása? A. Krónikusan béta-blokkolót szedő beteg elektív műtéte esetén. B. Kis rizikójú beteg műtéte esetén, aki a műtét napján kezdené a béta-

96 blokkoló szedését. C. Nagy rizikójú beteg műtéte esetén, aki a műtét előtti hónapban kezdte meg a béta-blokkoló szedését. D. Kis rizikójú beteg műtéte esetén, aki a műtét előtt két hónappal kezdte meg a béta-blokkoló szedését. 5. Mikor adhatunk a preoperatív időszakban digoxint? A. Ha a jó vesefunkciójú beteg krónikusan digoxint szed. B. Ha a beteg veseelégtelen, de fennáll a malignus ritmuszavar esélye. C. Ha a beteg veseelégtelen, és az előző napi szérum digoxinszint magas normális tartományban volt. D. Ha beteg vesefunkciója jó, előző napi szérum digoxinszintje pedig enyhén emelkedett volt. 6. Mi nem igaz a sztatinokra? A. A lipidszintre hatnak. B. Az endotheliumra hatnak. C. Hirtelen elhagyásuk veszélytelen. D. Gyulladáscsökkentők. 7. Diabetes mellitusban szenvedő beteg nagy hasi műtétre történő felkészítéskor melyik választás helytelen? A. A vércukor 10 mmol/l alatti szinten tartása. B. A metformin folytatása a perioperatív időszakban. C. Szoros kálium szint monitorozás és szükség esetén pótlás. D. Rövid hatású inzulin frakcionált intravénás adagolása.

97 IV./3.2. Perioperatív folyadékterápia Bevezetés Cél Az intravaszkuláris folyadék mennyiségének és összetételének, ezáltal a megfelelő perfúziós nyomásnak, keringésnek, folyadéktereknek a fenntartása fontos az optimális perioperatív állapot, illetve a posztoperatív kimenetel szempontjából. A megfelelő stratégiát - figyelembe véve, hogy mindmáig nincs precíz módszer a folyadéktöltöttség megítélésére, és nem ismerjük egyértelműen az infúziók in vivo viselkedését - nem egyszerű megválasztani. A fix volumeneket használó folyadékterápia sémák alkalmazása nem javasolt, a perioperatív folyadékmenedzsmentet nem lehet uniformizálni, azt személyre szabottan, több szempont szimultán figyelembe vételével kell optimalizálni. A fejezet célja ismertetni a folyadékterápia megtervezését befolyásoló szempontokat a folyadékstátusz felmérésének lehetőségeit a perioperatív folyadékpótlás alapelveit. IV./ A folyadékterápia megtervezését befolyásoló szempontok A sebészeti műtéten áteső betegek - a szöveti keringésben és a folyadékháztartásban bekövetkező intraoperatív változásoknak köszönhetően - a csökkent szöveti perfúzió káros hatásainak lehetnek kitéve. A folyadékháztartás kisiklása, így mind a hyper-, mind a hypovolaemia növeli a perioperatív morbiditást és a mortalitást. Fontos A hypervolaemia ugyanúgy növelheti a morbiditást és a mortalitást mint a hypovolaemia. Kérdés Mik a túlzott folyadéktöltés káros szövődményei? Hypovolaemia: az intravazális folyadékmennyiség normális szint alá csökkenése, változatos helyekről és módokon történő folyadékveszteség következtében. A műtét alatt előforduló hypovolaemia leggyakoribb okai: preoperatív előkészítés (éhezés, folyadékmegszorítás, hashajtás), az anesztéziával kapcsolatos vazodilatáció, sebészi vérzés. A hypovolaemia káros következményei: csökkent szöveti perfúzió szöveti hypoxia anaerob metabolizmus gyulladásos kaszkád aktivációja neutrophil oxidatív ölés csökkenése sebgyógyulási zavar szervelégtelenség. Hypervolaemia: az intravaszkuláris folyadékmennyiség növekedése. A műtét során adott túlzott folyadékmennyiség miatt kialakult túltöltés gyakori. A testsúly több mint tíz százalékával járó, a műtét során keletkezett folyadéktöbblet növeli a morbiditást, a posztoperatív mortalitást és nyújtja az intenzív osztályos tartózkodást. A túltöltés káros következményei: testszerte ödéma a tüdőszövetben extravaszkulárisan felhalmozódott folyadék rontja a légcserét, növeli a posztoperatív légzési elégtelenség és pneumonia kialakulásának esélyét a belekben felszaporodó extracelluláris folyadék gasztrointesztinális ödémához, posztoperatív hányinger-hányás (PONV) gyakoriságának növekedéséhez, csökkent bélmotilitáshoz, ileuszhoz vezethet bélműtéten átesett betegnél az intersticiális ödéma miatt a bélanasztomózisoknál nő a feszülés, ami anasztomózis elégtelenséget okozhat sebgyógyulási zavar a túlzott infúziós terápiával a szervezet nátrium-, klór- és vízterhelés alá kerül, veseelégtelenség alakulhat ki dilúciós koagulopátia

98 szervelégtelenség. Fontos A műtét előtti mechanikus bélelőkészítést amikor csak lehet kerülni javasolt. Kérdés Hogyan vezethet maga az anesztézia relatív hypovolaemiához? Kérdés Császármetszéskor, fektetést követően miért döntik kissé balra a műtőasztalt? Preoperatív szempontok. A preoperatív dehidráció mérsékelhető a koplalás időtartamának csökkentésével. Elektív műtétek esetén, amennyiben gyomorürülési zavar nem áll fenn, a beteg fogyasszon víztiszta folyadékot az anesztézia indukcióját megelőző két óráig. Normovolaem beteg esetén a rutinszerű preoperatív folyadéktöltés (mindenki kapjon 500 ml krisztalloidot a műtét előtt) nem javasolt és indokolatlan. A műtét előtti mechanikus bélelőkészítés elkerülése - ez jelenleg rutinszerűen már nem ajánlott colorectalis sebészetben - nagy mennyiségű folyadék- és elektrolit veszteségétől kíméli meg a szervezetet. Aneszteziológiai tényezők. A szimpatikus blokád hipotenzióval járhat, amit a megnövekedett vénás kapacitás és/vagy a perifériás rezisztenciaerek tágulata okoz. Néhány anesztetikum és analgetikum vazodilatációt, következményes relatív hypovolaemiát, hipotenziót eredményezhet. Sebészeti tényezők. A műtét alatti hirtelen nagyobb mennyiségű vérvesztés akut intravaszkuláris volumencsökkenést eredményez. Az infúziós terápia következtében kialakuló dilúció vagy a hipotermia miatti koagulopátia tovább súlyosbíthatja a vérveszteséget. Elhúzódó műtét, laparotomia fokozza a bélödéma kialakulását. Hasi feltárásnál, a belek kihelyezése mellett magasabb az evaporatív vízveszteség mértéke. A vena cava inferior műtét alatti kompressziója (műtét technikai probléma vagy császármetszés alkalmával a helytelen fektetés a magzat elnyomja a vena cava inferiort) hirtelen nagyfokú hipovolémiához és következményes hipotóniához vezethet a vénás visszaáramlás romlása miatt. Átmenetileg is kialakulhat a vénás visszaáramlás hirtelen csökkenése miatt hipotónia a has felfújásakor laparoszkópos műtétek során. IV./ A folyadékstátusz felmérésének lehetőségei A folyadékterápia fő célja, hogy az optimális intravaszkuláris volument és verőtérfogatot biztosítva a szöveti perfúzió megfelelő maradjon. A dinamikusan változó perioperatív körülmények mellett a volumen státusz felmérése igen nehéz feladat. Egyetemesen elfogadott, arany standard módszer nincs. A volumenháztartás megítélésekor számos szempont szimultán figyelembe vétele szükséges, ezeket az alábbiakban részletezzük. Anamnézis Fel kell mérni a folyadékbevitel és a veszteségek közötti arányt, a vesztett folyadék jellemzőit ismerni kell. Néhány esetben komoly volumenháztartás zavarra derülhet már preoperatívan fény: elégtelen folyadékbevitel, hashajtóval történt műtéti előkészítés, tartósan vizelethajtót szedő betegek, okkult vérzések, krónikus sipolyok, diabétesz, ileusz, stb. Fizikális vizsgálatok bőr, szem és nyálkahártyák (száraz nyelv, hosszanti nyelvbarázdák, száraz nyálkahártyák, besüppedt szemek, turgorát vesztett, ráncolható bőr) neurológiai jelek (zavartság, gyengeség) megnyúlt kapilláris újratelődési idő (centralizált keringés jele) csökkenő, koncentrálódó vizeletmennyiség: rosszul korrelál a folyadéktöltöttség mértékével, mivel a vizelet elválasztás mértékét ezen kívül is számos faktor befolyásolja. Az intraoperatív oliguria általában fiziológiás reakció, a műtéti stresszre adott katekolamin, vazopresszin és renin-angiotenzin-aldoszteron válasz következménye. passzív lábemelési teszt: az egyik legegyszerűbb és leginformatívabb módszer a volumenstátusz megítélésére: a vízszintes helyzetben lévő beteg lábait nyújtva,

99 45 fokban megemeljük (ezzel kb. 500 ml vér redisztribúciójával emeljük a vénás visszafolyást). A teszt során érzékelt vérnyomás és pulzusváltozás dinamikája alapján eldönthető, hogy folyadéktöltésre hogyan fog reagálni a beteg. poszturális vitális jelek (pulzusszám növekedés >30/perc, szisztolés vérnyomás csökkenés >20 Hgmm) Laboratóriumi vizsgálatok A laboratóriumi vizsgálatok önmagukban nem bizonyító erejűek. Az acidózis és laktát szint emelkedés a szöveti oxigenizáció zavarára és nem direktben a hypovolaemiára utalnak. A szöveti oxigenizációt számos, a volumentöltöttségtől független tényező, mint a hemoglobin szint és annak oxigén telítettsége is befolyásolja (lsd. lentebb a kevert vénás oxigénszaturációról szóló bekezdést) Hypovolaemia mellett szólhat, ha a szérum urea nitrogén - kreatinin arány >25, vagy a plazma ozmolaritás >295 mosm/ttkg. Az emelkedett szérum nátrium, valamint a hematokrit szintek - főleg akut esetekben - rosszul korrelálnak a volumen hiánnyal. Nem reális a plazma ozmolaritás értéke, ha a beteg hiperonkotikus infúziós kezelésben részesült. Veseelégtelenség esetén a laboratóriumi paraméterek nem kórjelzőek hypovolaemiára. Kevert vénás oxigénszaturáció (SvO 2 ), centrális vénás szaturáció (ScvO 2 ) Ezen paraméterek a globális szöveti oxigenizációra, az oxigén szállítás és felhasználás mértékére utalnak. Az oxigén szállítás mértékét a perctérfogat, azt pedig a Starling törvénynek megfelelően a szív előterhelése, azaz a volumentöltöttség szintje alapvetően befolyásolja. Emlékeztetőül: Az oxigénszállítás (DO 2 ) = 0,134*CO*Hgb a *S a O 2 ; Az oxigénfelhasználás (VO 2 ) = 0,134*CO*(Hgb a *S a O 2 -Hgb v *S v O 2 ); (ahol CO: perctérfogat; Hgb a -Hgb v : artériás-vénás vér hemoglobin tartalma; S a O 2 -S v O 2 : artériás-vénás oxigén szaturáció) Az SvO 2 -t a pulmonális katéterből, az ScvO 2 -t a centrális vénás katéterből nyert mintából határozhatjuk meg. Az értékeket vagy folyamatosan, fiberoptikus eszköz segítségével, vagy intermittálóan, vérgázanalízis útján követhetjük nyomon. Hemodinamika A volumenstátusz jellemzéséhez több paraméter egyidejű kiértékelése szükséges. Megfelelő monitorozás segítségével meg lehet mondani a relatív vagy abszolút hypovolaemia mértékét, a volumen válaszkészséget és tolerabilitást. Az alábbiakban a hemodinamikai monitorozás lehetséges végpontjait, azok megbízhatóságát és korlátait ismertetjük. Artériás vérnyomás (non-invazív, invazív mérési mód). Az adekvát szervperfúzió fenntartása szempontjából kiemelkedő jelentőségű az artériás középnyomás (MAP) megfelelő szinten tartása. A volumenstátuszra utalhat a pulzusnyomás értéke: magas pulzusnyomás vazodilatációt, hypervolaemiát; alacsony pulzusnyomás vazokonstrikciót, hypovolaemiát jelezhet (ha a betegnek nincs aortabillentyű betegsége). A pulzushullám formája: a keskeny pulzushullám hypovolaemiára utal. A pulzusgörbe szvingelése, azaz légzésszinkron változása szintén hypovolaemiát jelezhet. Gépi lélegeztetett betegeknél akik nem triggerelik a lélegeztetőgépet a belégzés növeli az intratorakális nyomást és ez csökkent jobb kamra telődéshez, alacsonyabb verőtérfogathoz vezet. Ennek az ellenkezője történik kilégzéskor. A légzésszinkron bekövetkező szisztolés vérnyomás, pulzusnyomás és verőtérfogat változása 10%-on belül normális, az ennél nagyobb mértékű változás hypovolaemiára utalhat. A légzésszinkron változásokat nem lehet figyelembe venni spontán légző betegnél, szívritmuszavar fennállásakor, nagy légzési térfogat vagy PEEP esetén, vazoaktív gyógyszerek

100 használatakor vagy megnövekedett intraabdominális nyomás mellett. Pulzusszám. A perctérfogat egyik meghatározója. Gyors kompenzációs lehetőséget nyújt a szöveti oxigenizációs illetve a keringési igények kielégítésére, ezért a hypovolaemiás beteg általában tachycard, bár akut vérveszteség esetén nem ritka a bradycardia sem. Béta-blokkoló szedése esetén a pulzusszám viselkedése nem informatív. Centrális vénás nyomás (CVP). Hemodinamikailag a jobb kamra előterhelésére utal, de mivel nagyságát számos tényező befolyásolja, így kritikusan súlyos betegeknél értékéből csak korlátozottan lehet következtetni az érpálya töltöttségére. Szélsőséges helyzetekben jelezheti a nagyfokú hypovolaemiát vagy hypervolaemiát. Pulmonális kapilláris éknyomás (PCWP). Hemodinamikailag a bal kamra előterhelésére utal, a nyomásalapú változók közül ez jelzi legpontosabban a volumenstátuszt. Verőtérfogat (SV), perctérfogat (CO), szívindex (CI). A szív töltőnyomása és verőtérfogata közötti Frank-Starling összefüggés értelmében ezen áramlás alapú változók sokkal célzottabban és pontosabban vezérelhetik a folyadékterápiát, mint bármelyik eddig felsorolt paraméter. Cél az optimális verőtérfogat elérése, mely alapvetően függvénye a megfelelő folyadéktöltöttségnek. Jelen paraméterek invazív hemodilúciós (Swan-Ganz katéter, PICCO) vagy non-invazív (transoesophagealis echocardiographia - TEE) technikával is mérhetőek. A TEE intraoperatív használatának elterjedésével újabb eszköz került a birtokunkba a folyadékterápia célzott, személyre szabott beállítására. Tüdő víztartalma. Termodilúciós vagy kettős indikátordilúciós mérések során lehet meghatározni az extravaszkuláris tüdő víztartalmat (EVLW), mely a pulmonális keringéssel közvetlen kapcsolatban lévő intersticiális, intraalveoláris víztartalmat jelzi. Fontos paraméter a különböző tüdőödémás állapotok kezelésekor. Jól jelzi a volumenterápia korlátait, ugyanis fokozott értékek esetén bármilyen volumenterápiát csak különös körültekintéssel szabad végezni. Folyadék bólus próbára mutatott válaszkészség. A teszt során 200 ml iv bólus krisztalloid vagy kolloid oldatot alkalmaznak, majd megfigyelik a SV, CO, amennyiben ez nem elérhető a pulzus, kapilláris telődési idő, CVP és vérnyomás értékekben bekövetkező változásokat. A bólus beadása előtt és azt követően 15 perccel mért eredmények közötti különbség mutatja a szervezet folyadéktöltésre mutatott válaszkészségét, melyből a hypovolaemia és folyadékszükséglet mértékére lehet következtetni. Fontos A volumenstátus felmérésére több paraméter együttes használata szükséges. Aktuális irányelvek a volumenstátusz perioperatív felmérésére A volumenstátus felmérésére több paraméter együttes használata szükséges. Az anamnézis, a fizikális vizsgálat figyelembe vételén kívül, a célzott folyadékterápiához lehetőleg áramlás alapú, dinamikus paraméterek - verőtérfogat (SV), perctérfogat (CO), szívindex (CI) - és a vénás oxigénszaturáció (SvO 2, ScvO 2 ) mérése szükséges. Az intraoperatív használt TEE szerepe ennek megfelelően növekszik. Amennyiben a fenti, az aktuális evidenciák alapján a folyadékháztartást legjobban tükröző paraméterek mérésére nincs lehetőség, úgy a többi felsorolt változó (CVP, kapilláris újratelődési idő, acidózis, laktát szint, passzív lábemelés stb.) együttes mérlegelése szükséges. IV./ Perioperatív folyadékpótlás alapelvei A volumenstátusz rendezésével kapcsolatban néhány alapelv lefektethető: 1. A hypovolaemia rendezéséhez használt folyadékok összetételét és jellemzőit ugyanúgy ismerni kell, mint az elveszett, pótlandó testnedv jellemzőit (ozmolaritás, Ph, elektrolit összetétel, stb). 2. Pótold, ami elveszett. 3. Az infúzió gyógyszer lehetséges mellékhatásokkal. Kerüld a felesleges nátrium,

101 Fontos Volumenpótlást amennyire lehet, célzottan alkalmazzunk, a felesleges, rutinszerűen adott folyadékbevitelt kerüljük. klór és vízterhelést. Jelentős kapilláris áteresztésnél inert oldatot adj (a szövetekben depozitot képező oldatok kerülése javasolt ilyen esetben pl. hidroxietil-keményítő). 4. Volumenpótlást amennyire lehet, célzottan alkalmazzunk, a felesleges, rutinszerűen adott folyadékbevitelt kerüljük (megszokásból alkalmazott preoperatív töltés, vénafenntartás céljából adott folyamatos infúzió jelentős, indokolatlan folyadék túltöltéshez vezethet). A restriktív vagy liberális folyadékpótlás helyett a célzott, optimális folyadékpótlásra törekedjünk (lsd. Aktuális irányelvek a volumenstátusz perioperatív felmérésére c. bekezdés) Az infúziók és vérkészítmények részletes jellemzőit illetően utalunk az I./4.1. és I./4.2. fejezetekre. Az infúziós oldatok legfontosabb jellemzőit az 1. táblázat, a testnedvek összetevőinek jellemzőit pedig a 2. táblázat ismerteti. 1. táblázat. Az infúziós oldatok legfontosabb jellemzői. Folyadék típusa Na + (mmol/l) K + (mmol/l) Cl - (mmol/l) Ozmolaritás (mosm/l) Átlagos mólsúly (kd) Plazma Glükóz % NaCl % Ringer oldat Ringer laktát - Hartmann Gelatin 4% Albumin 5% Albumin 20% HES 6% 130/0.4 HES 10% 200/0.5 HES 6% 450/ Plazmatérfogat növelése (óra) 2. táblázat. A testnedvek jellemzői. Testnedv Na + mmol/l K + mmol/l Cl - mmol/l HCO3 - mmol/l Termelés, vesztés L/24óra Nyál Gyomornedv Pancreasnedv Epe Vékonybélnedv (jejunum) Vékonybélnedv

102 (ileum) Ileostoma Colostoma Hasmenés változó Normál széklet Izzadtság ill. változó A krisztalloidok elektrolitok és steril víz oldata (pl. NaCl, Ringer-laktát, Ringer oldat, Rindex 5%), a plazmához képest lehetnek izotóniásak, hipertóniásak és hipotóniásak. Szabad víznek nevezzük azt az oldatot, melynek nátrium tartalma kevesebb, mint a szérum nátrium tartalma. A kolloidok természetes humán plazma származékok (pl. humán albumin, friss fagyasztott plazma) vagy félszintetikus oldatok (pl. dextrán, zselatin, hidroxietil-keményítő). Eltérő volumenhatással bírnak. A krisztalloidoknak mintegy %-a marad az intravaszkuláris térben, a többi az intersticiális térben oszlik el. A szabad víz tartalmú oldatok az intracelluláris térbe is bekerülnek. A kolloidok felezési idejüknek megfelelően, döntően az intravaszkuláris térben fejtik ki volumenhatásukat, normovolaemia esetén ez 80-90% körüli, hypervolaemia/túltöltés esetén azonban ezen oldatok is kilépnek az intersticiumba, ilyen esetben intravaszkuláris volumenhatásuk mindössze 40% körüli. Az alábbiakban néhány, az infúziós oldatok tulajdonságait figyelembe vevő, elfogadott evidenciával rendelkező iránymutatást emelnénk ki. Mikor a rutin gyakorlatban krisztalloid infúzió adása indikált, a 0.9% NaCl oldattal szemben - annak potenciális hyperchloraemiás acidózist okozó hatása miatt - a balanszírozott elektrolitoldatok (Ringer, Ringer laktát, Hartmann) preferáltak, kivéve fennálló hypochloraemia (hányás, gyomornedv vesztés) esetén. Az 5% Glükóz oldatok a szabad víz pótlás alkalmas forrásai. Nagy mennyiségben történő adásuk különösen időseknél súlyos hyponatraemiához vezethet. A szabadvíz pótlásra használt oldatok nem alkalmasak folyadék reszuszcitációra vagy volumenpótlásra, kivéve szignifikáns szabad víz vesztés esetén (pl.diabetes insipidus). A nagymennyiségű gyomorsavvesztés, hányás miatti állapotot preoperatívan arra alkalmas krisztalloid infúzióval kell rendezni, mely megfelelő mennyiségű káliumot is tartalmaz. Hypochloraemia képezheti NaCl oldat infúziójának indikációját, megfelelő kálium pótlás mellett, elkerülve a nátrium túltöltést. A hasmenés, ileosztóma, vékonybélfisztula, ileusz, bélobstrukció miatti folyadékveszteséget Ringer laktát vagy -acetát oldattal, a vizelethajtás következtében kialakult NaCl hiányt balanszírozott elektrolitoldattal pótoljuk. Vérveszteség miatti hypovolaemia esetén, amíg a vörösvértest koncentrátum rendelkezésre nem áll, balanszírozott krisztalloid vagy alkalmas kolloid oldatot adunk. Infekció, peritonitis, pancreatitis vagy égés miatti gyulladás következtében kialakult hypovolaemiát szintén valamely balanszírozott krisztalloid oldattal vagy megfelelő kolloid oldattal kell pótolni. Mindkét utóbbi esetben elegendő folyadékot kell adni a hemodinamikai paraméterek stabilizálása céljából, ugyanakkor minimalizálni kell a túltöltést. A kritikus állapotú beteg képessége a fölös mennyiségű nátrium és víz kiválasztására korlátozott, ezért bennük könnyen alakulhat ki súlyos fokú intersticiális ödéma. Nagy mennyiségű kolloid megfelelő mennyiségű szabad víz nélküli adása hiperonkotikus állapotot idézhet elő. Súlyos szeptikus betegeknél a magasabb molekulasúlyú (>200kDa) hidroxietilkeményítők adását célszerű elkerülni az akut veseelégtelenség kialakulásának nagyobb kockázata miatt. A folyadék bevitelét a perioperatív időszakban is, lehetőség szerint, a legtermészetesebb úton, azaz per os javasolt biztosítani. Az elmúlt időszak evidenciái alapján a preoperatív carentia ideje rövidült. Elektív műtéteknél, gyomorürülési zavarral nem rendelkező betegek az anesztézia indukcióját megelőző két óráig fogyaszthatnak tiszta folyadékot. Euvolaemiás és hemodinamikailag stabil betegeknél a lehető legkorábban vissza kell

103 Fontos Elektív műtéteknél, gyomorürülési zavarral nem rendelkező betegek az anesztézia indukcióját megelőző két óráig fogyaszthatnak tiszta folyadékot. térni a per os folyadékfogyasztásra. Amennyiben nem áll fenn gyomorürülési zavar vagy cukorbetegség, szénhidrátban gazdag italok fogyasztása a műtétet megelőzően 2-3 órával javítja a páciensek komfortérzetét, csökkenti a posztoperatív hányinger-hányás kialakulásának gyakoriságát és a műtét utáni inzulinrezisztenciát, ezáltal hozzájárul a posztoperatív táplálás mielőbbi megkezdéséhez. Egyebekben a megfelelő szükség esetén mesterséges - táplálás is részét képezi a perioperatív folyadékterápiának. A perioperatív folyadékmenedzsment tekintetében jelenleg nemzetközileg leginkább elfogadott, evidenciákon alapuló ajánlás a GIFTASUP (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, 2009). Kérdés Mért javasolt szénhidrátban gazdag italok fogyasztása a műtétet megelőzően 2-3 órával? Irodalom Irodalom 1. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium - Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve: hipovolémia, a volumenstátusz diagnosztikája és a volumenterápia lehetőségei. 2. Derichard, E. Robin, B. Tavernier, M. Costecalde, M. Fleyfel, J.Onimus, G. Lebuffe,J.-P. Chambon and B.Vallet - Automated pulse pressure and stroke volume variations from radial artery: evaluation during major abdominal surgery - British Journal of Anaesthesia 103 (5): (2009) 3. Daniel Chappell, M.D., Matthias Jacob, M.D., Klaus Hofmann-Kiefer, M.D., Peter Conzen, M.D., Markus Rehm, M.D. - A Rational Approach to Perioperative Fluid Management - Anesthesiology 2008; 109: Jeremy Powell-Tuck (chair), Peter Gosling, Dileep N Lobo, Simon P Allison, Gordon L Carlson, Marcus Gore, Andrew J Lewington, Rupert M Pearse, Monty G Mythen - British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients - GIFTASUP

104 IV./3.3. Perioperatív hemoszubsztitúciós terápia Bevezetés Cél A perioperatív hemoszubsztitúciós terápia célja a szervezet oxigénszállító kapacitásának, valamint a hemosztázisának optimalizálása. Az elvégzett műtéti beavatkozás sikerességét, az esetlegesen kialakuló komplikációk számát és azok súlyosságát, a kórházi tartózkodás hosszát, költségét és a beteg gyógyhajlamát, valamint későbbi életminőségét egyaránt nagyban befolyásolja a megfelelő időben, módon és indikációval végzett hemoszubsztitúciós terápia. A transzfúzió adása gyakorlatilag egyfajta szövetátültetés, mely mellékhatásokkal is járhat; indikációjának felállításakor a kockázat-haszon arány gondos mérlegelése alapvető szempont. A fejezetben leírt tananyag elsajátításával a hallgató képes lesz a perioperatív szakban felmerülő transzfúziós igény felmérésére, az optimális transzfúziós trigger megállapítására, az indikációk és esetleges kontraindikációk mérlegelésére, továbbá arra, hogy az egyes készítmények közül a beteg számára a legmegfelelőbbet válassza. A fejezetben taglaltak elsajátításához egyéni érdeklődés és tanulási metódus alapján hozzávetőlegesen kettő-három óra szükséges. Kulcsszavak: komponens terápia, transzfúziós trigger, masszív transzfúzió, transzfúziós szövődmény, vérmentő stratégia, vérmentő eljárás A fejezetben előforduló rövidítések jegyzéke: AANH: augmentált akut normovolémiás hemodilúció ANH: akut normovolémiás hemodilúció apti: aktivált parciális thromboplasztin idő ARDS: akut légzési distressz szindróma CO: perctérfogat DDVAP: desamino-d-arginin-vasopressin DIC: diffúz intravaszkuláris koagulopátia DO 2 : oxigénszállítás ER: oxigénextrakciós arány FFP: friss fagasztott plazma EBV: Epstein-Barr vírus EPO: erythropoietin GVHD: graft versus host betegség HBV: hepatitis B vírus HCV: hepatitis C vírus HGB: hemoglobin HIV: humán immundeficiencia vírus HIT: heparin indukálta thrombocytopenia HTC: hematokrit HTLV-1: humán T-lymphocyta vírus-1 IBS: intraoperative blood saving, intraoperatív vérmentés INR: international normalized ratio, nemzetközi normalizált ráta ITP: idiopátiás thrombocytopeniás purpura MDS: myelodysplasias szindróma PAD: preoperatív autológ donáció PBS: preoperative blood saving, preoperatív vérmentés Proth: prothrombin idő

105 Kérdés Mi a vörösvértest koncentrátum transzfúziójának elsődleges célja? Kérdés Mi az anaemia? Fontos Vörösvérsejt koncentrátum S a O 2 : artériás oxigén szaturáció S v O 2 : vénás oxigén szaturáció SBS: salvaged blood syndrome, vérmentési eljárással kapcsolatos szindróma TEG: thromboelastograph THR: thrombocyta TRALI: transzfúzióhoz köthető akut tüdőkárosodás TRIM: transzfúzióhoz köthető immunmoduláció TTP: thrombotikus thrombocytopeniás purpura VKA: K-vitamin antagonista VO 2 : oxigénfelhasználás VVT: vörösvértest koncentrátum WNV: West Nile, nyugat-nílusi vírus Komponens terápia Napjainkban az úgynevezett komponens terápiát alkalmazzuk, azaz a teljes vér helyett, mindössze annak, a beteg számára aktuálisan szükséges összetevőjét pótoljuk célzottan (1.ábra). [1_ábra_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 1. ábra: A komponens terápia] A leggyakrabban alkalmazott vérkészítmények a következők: vörösvértest koncentrátum friss fagyasztott plazma thrombocyta koncentrátum Vörösvértest koncentrátum A vörösvértest koncentrátum transzfúziójának elsődleges indikációja a vér oxigénszállító kapacitásának növelése. Az intravascularis folyadéktér, a szöveti perfúzió és a perctérfogatot befolyásoló preload (jobb szívfél előterhelése) ideig-óráig volumen terápiával, nevezetesen krisztalloid vagy kolloid infúzió adásával is biztosítható, azonban ezen oldatok oxigénszállító kapacitással nem rendelkeznek. Jelentős vérzés esetén még 80% vörösvértest vesztés is túlélhető, ha krisztalloid/kolloid infúziókkal normovolaemiát tudunk fenntartani. Az anaemia funkcionálisan olyan vörösvértesthiány, amely mellett a megfelelő szöveti oxigenizáció csak kompenzációs mechanizmusok emelkedett perctérfogat (CO), fokozott oxigén extrakciós ráta (ER), keringés redistribúció és hemoglobin-oxigén disszociációs görbe jobbra tolódása igénybevételével biztosítható. Az oxigénszállítás (DO 2 ) = 0,134*CO*Hgb a *S a O 2 ; értéke: ml/min. Az oxigénfelhasználás (VO 2 ) = 0,134*CO*(Hgb a *S a O 2 -Hgb v *S v O 2 ); értéke: ml. A képletek alapján érthető, hogy a perctérfogat optimalizálásával (megfelelő preload biztosítása infúziós terápiával), a szaturáció fenntartásával (oxigénterápia, szsz. gépi lélegeztetés) a hemoglobin szint csökkenése bizonyos ideig még kompenzálható. Az oxigénextrakciós arány (ER) = 1 - (S a O 2 -S v O 2 )/S a O 2 ; értéke: általában 0,25-0,30, azonban kritikus helyzetben egyes szervek (pl.szív) az oxigénextrakció mértékét jelentős mértékben növelni képesek. Az anaemia tehát nem egy abszolút szám. Az aktuális oxigénfogyasztás

106 transzfúziójának indikációjakor egyetemes trigger értéket NE használjunk Kérdés Mikor javasolt vörösvérsejt transzfúzió adása? mértéke, a kísérőbetegségek (pl. tüdőbetegség, érszűkület, ischemiás szívbetegség), és környezeti tényezők (pl. magasság) befolyásolják azt a kritikus hemoglobin szintet, melynél transzfúzió adása már szükséges, azaz a transzfúziós trigger értékét. Ugyanakkor mérlegelendő, hogy a transzfúzió szövet-transzplantációként kezelendő, komoly mellékhatásokkal járhat (pl. fertőzés), így csak indokolt esetben javasolt adása. Vörösvérsejt koncentrátum transzfúziójának indikációjakor tehát egyetemes trigger hemoglobin értéket NE használjunk. A transzfúzió ennek megfelelően ritkán indokolt, ha a Hgb szint >10 g/dl (kivéve respirátor függőség, amikor 12 g/dl körüli), gyakorlatilag mindig indokolt, ha < 6 g/dl. Hgb: 6-10 g/dl között, a szervezet kompenzációs képességének felmérésével, az inadekvát oxigenizáció következtében fellépő szövődmények lehetősége alapján mérlegelendő. Így például, ischemiás szívbetegség, generalizált érbetegség, krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén magasabb trigger érték választása javasolt. Ugyanakkor, egészséges fiatal szervezet traumás sérülés, szülés kapcsán kialakuló akut vérvesztése, vagy anaemiához szokott, krónikus veseelégtelen beteg esetén alacsonyabb transzfúziós trigger érték is megengedhető. Autológ vér azonban már magasabb trigger értéknél is adható. Az intraoperatív vérvesztés korrigálásának stratégiáját az elveszített vérvolumen mennyiségét figyelembe véve tudjuk felállítani. Alapelv, hogy pótold ami elveszett, törekedj normovolaemiára (krisztalloid/kolloid használata) és csak az oxigénszállítás biztosításához szükséges vérmennyiséget transzfundáld. A beteg kiindulási labor- valamint élettani paraméterein túl a műtét helye, típusa is segít a perioperatív vérigény felmérésében. A jelentősebb vérzéssel járó műtétek becsülhető vérigényét a 2. ábra szemlélteti. [2_ábra_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 2. ábra: A becsülhető műtéti vérigény] A műtét során adott vörösvértest transzfúzió ideális esetben (ha nincs aktív vérzésforrás, a beadott vörösvértestek nem destruálódnak vagy nem szekvesztrálódnak túl gyorsan a lépben) egységenként 1 g/dl-rel emeli a hemoglobin, valamint 3-5%-kal a hematokrit értéket. A vérvesztés nagyságának függvényében kezdetben krisztalloid, kolloid infúzió, nagyobb vérzés esetén vörösvérsejt, majd, friss fagyasztot plazma és thrombocyta koncentrátum adása is szükségessé válik. Az 1. táblázat egy 70 kg körüli felnőtt ember hemoszubsztitúciós terápiájának igen leegyszerűsített sémáját mutatja. A táblázat a hemosztázis korszerű menedzselésére nem tér ki. [1_táblázat_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 1.táblázat: Akut vérvesztés esetén alkalmazott hemoszubsztitúciós terápia (kb.70 kg-os felnőtt beteg esetén)] Milyen vörösvértest koncentrátumot adjunk? A transzfúzió alapszabályait illetően utalunk a megfelelő fejezetre. Csoportazonos, AB0-Rh azonos készítménnyel transzfundálható a beteg amennyiben: a laboratóriumi vércsoport-meghatározás ellenanyagot nem mutatott ki, valamint direkt antiglobulin ( direkt-coombs ) teszt negatív nem rendelkezik olyan korábbi lelettel, amiben választott készítmény adását javasolják (transzfúziós javaslat) anamnézisében 3 hónapon belül nem volt immunizáló esemény (pl.: terhesség, transzfúzió, transzplantáció, mesterséges immunizálás)

107 Kérdés Mi alapján válasszuk meg a vörösvérsejt koncentrátum fajtáját? a transzfúziót igénylő műtéti vérzés kockázata 10-20%-nál kisebb Választott készítménnyel transzfundálható a beteg amennyiben: a laboratóriumi vércsoport-meghatározás ellenanyagot mutatott ki (akár allo- akár autoantitest okozza azt) a direkt antiglobulin teszt pozitív anamnézisében korábbi vizsgálat során kimutatott antitest szerepel anamnézisben 3 hónapon belül immunizáló esemény volt (pl.: terhesség, transzfúzió, transzplantáció, mesterséges immunizálás) hypothermiában végzett műtétre kerül sor csecsemő fokozottan fennáll az immunizálódás veszélye (pl.: myelodysplasiás szindróma, thalassaemia, sarlósejtes anaemia) Autológ transzfúzió tervezett műtétek (csípő protézis, nagyér-, nyitott szívműtét) előtt gyűjtött vérből heti 3 x 4000 NE EPO adása után 2 héten belül 1,5 2 l vér levehető (tárolható napig) a levett vérből friss vagy fagyasztott vvt massza nyerhető előnye immunizáció, fertőzés átvitel esélye minimális autológ transzfúzió egy fajtája az autotranszfúzió (cell saver használata műtét közben) A készítmények fajtái: választott reszuszpendált mosott fehérjét, komplementet, IgA Ag-t eltávolítják (indikáció: paroxizmális nokturnális haematuria, IgA hiány, autoimmun hemolitikus anaemia, korábbi súlyos anafilaxia transzfúzió kapcsán) szűrt leukocytát eltávolítják (indikáció: nem haemolítikus lázas reakció, CMV átvitel kivédése, transzplantáció előtt/után, veleszületetten immunkompromittált, HIV-fertőzött beteg) irradiált - lymphocyták proliferációs képességét csökkentik Gy besugárzással (indikáció: GVHD elkerülésére immunszupprimáltakban, veleszületett/szerzett sejtes immundeficiencia, hemopoeticus őssejt transzfúziót kapó beteg) Akut életveszély esetén adható vérkészítmények Amennyiben a vércsoport ismert, ellenanyagszűrés negatív, és a készlet lehetővé teszi AB0-Rh azonos vagy legalább AB0-Rh kompatibilis, lehetőleg mosott vörösvértest koncentrátum Amennyiben a vércsoport nem ismert, legfeljebb 2 egység 0-Rh negatív(-) vörösvértest koncentrátum (a transzfúziót megelőzően vérmintát ilyenkor is mindenképp vegyünk a betegtől további laboratóriumi vércsoportvizsgálat céljából!) A készítmények kompatibilitását a 2. táblázat szemlélteti. [2_táblázat_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 2. táblázat: Vérkészítmények kompatibilitása] Minden egység vérkészítmény beadása előtt az alábbiakat el kell végezni: azonosítás (beteg, vérkészítmény) vércsoportlelet ellenőrzése (beteg, vérkészítmény) vérkészítmény megtekintése (alvadék, elszíneződés, sérülés) ágy melletti ( bedside ) vércsoportvizsgálat (beteg, vérkészítmény) adekvát (szűrővel ellátott) szerelék és vérmelegítő használata biológiai próba (25 ml gyors cseppszámmal az alapvető fiziológiai paraméterek monitorizálása mellett)

108 Kérdés Milyen indikációi léteznek a friss fagyasztott plazma adásának? Kérdés Mi a különbség a thrombocyta koncentrátum adásának prophylaktikus vagy terápiás indikációja között? Friss fagyasztott plazma Friss fagyasztott plazma transzfúziójának célja a dokumentált alvadási zavar korrekciója, továbbá a perioperatív mikrovaszkuláris vérzés megállítása. A készítmény tartalmazza az összes plazma proteint, köztük az alvadási faktor V- t és VIII-t is. Az alvadási zavar oka többféle lehet: májelégtelenség miatti faktorhiány orális K-vitamin antagonista használata DIC, komplex hemosztáziszavar nagyfokú hemodilúció vérzés miatti vörösvértest transzfúzió és/vagy nagy mennyiségű infúzió adása következtében Az FFP adásának indikációs köre az elmúlt évtizedekben folyamatosan szűkült, azonban a statisztikák szerint még így is gyakrabban transzfundáljuk, mint indikált lenne. Jelenleg a következő állapotok képezik adásának fő indikációit: orális K-vitamin antagonista hatásának sürgős felfüggesztésére (Kvitamin pótlása mellett), amennyiben prothrombin komplex készítmény nem elérhető vérzés és ismert faktorhiány esetén faktorpótlásra, amennyiben az érintett faktor nem elérhető emelkedett prothrombin idő (a normál>1,5-szöröse) vagy aktivált parciális thromboplastin idő (apti) mellett jelentkező mikrovaszkuláris vérzés uralására mikrovaszkuláris vérzés esetén ha a beteg több mint 1 egység vörösvértest koncentrárumot kapott és faktorhiány feltételezhető, valamint a proth és az apti mérésére nincs lehetőség. Egyéb indikációk, melyek általánosan elfogadottak: ismert AT-III hiány ritka alvadási faktor hiánya (C1-észteráz inhibitor, protein S, protein C) immundeficienciák TTP kezelése plazmacserével igen súlyos, sokkoló vérzés esetében már a vörösvértest transzfúzióval egyidőben megkezdhető az FFP adása is FFP adása ellenjavalt: K-vitaminnal korrigálható, jelentősebb vérzéssel nem járó coagulopathia esetén, volumenpótlás céljából, immunglobulin-terápia helyett fehérjepótlásként. Az FFP-nek a beteg AB0 vércsoportjával kompatibilisnek kell lennie, az Rhfaktor azonban nem számít (2. táblázat). A klinikailag jelentős mikrovaszkuláris vérzések általában akkor jelentkeznek, ha a plazmában lévő alvadási faktorok koncentrációja a normális szint 20%-a alá csökken. Ez laboratóriumilag az apti kb. 1.6X-os megnyúlásával jár. Az FFP-t olyan dózisban kell alkalmazni, hogy a plazma alvadási faktorok szintjét az aktuális szint fölé legalább 10%-kal korrigáljuk. A gyakorlatban ez a dózis általában ml/ttkg FFP-t jelent (3-4 egység). A 3. táblázat a FFP plazma faktorszint emelő hatásának kiszámítását mutatja be. Megjegyzendő, hogy a plazmakészítmények faktortartalma donorfüggő, készítményenként eltérő lehet, így a számítás csak hozzávetőleges. [3_táblázat_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 3. táblázat: A friss fagyasztott plazma (FFP) plazma faktorszint emelő hatékonyságának számítása]

109 Thrombocyta koncentrátum Kérdés Mikor jöhet szóba krioprecipitátum adása? A thrombocyta koncentrátum transzfúziójának célja a csökkent thrombocytaszám vagy funkció (thrombocytopenia vagy pathia) miatti mikrovaszkuláris vérzések megelőzése és/vagy megállítása. A thrombocyta koncentrátum általában több donorból származó ( poolozott ) vérlemezkéket tartalmaz, speciális esetben származhat egy donortól is (egyedi aferezis). Thrombocyta koncentrátum adásának indikációs körét alapvetően meghatározza, hogy prophylaxis céljából vagy terápiás céllal, már kialakult aktív vérzés megállítására alkalmazzuk-e a készítményt. Thrombocyta koncentrátum adása javasolt prophylaxis céljából amennyiben a thcy < 10x10 9 /l műtéthez ha thcy < 50x10 9 /l thrombocyta diszfunkció és mikrovaszkuláris vérzés esetén Thrombocyta koncentrátum adása nem javasolt prophylaxis céljából amennyiben a thrombocytopeniát fokozott thcy pusztulás okozza (pl. ITP), ez esetben a transzfúzió ugyanis ineffektív lesz. Thrombocyta koncentrátum adása prophylaxis céljából mérlegelendő amennyiben a thcy: x10 9 /l, ez esetben a transzfúzió a vérzés veszélyének függvénye, hüvelyi úton történő szülések vagy általában jelentéktelen vérveszteséggel járó műtétek 50x10 9 /l-nél alacsonyabb thrombocyta koncentrációjú betegekben is végezhetők. Thrombocyta koncentrátum adása javasolt terápiás céllal amennyiben a vérzés hátterében thrombocytopenia lehet, Thcy < 50x10 9 /l : vérzés vagy masszív transzfúzió esetén Thcy<100x10 9 /l : diffúz microvascularis vérzés esetén. Thrombocyta koncentrátum adása terápiás céllal nem feltétlen indokolt, sőt fokozott rizikóval járhat thrombotikus microangiopathiák (TTP, HUS, HELLP) esetén, ekkor ugyanis a beadott készítmény a microthrombusok további képződését segítheti elő. A négy egység teljes vérből ún. poolozási technikával előállított thrombocyta koncentrátum egy 70 kg-os felnőtt beteg terápiás dózisának megfelelő mennyiségű, átlagosan 2, thrombocytát tartalmaz. A transzfúziót követően a thrombocytaszám várható emelkedése G/l. A pontos dozírozást a klinikum alapján döntjük el (vérzés megszűnése), valamint laboratóriumi mérések alapján követjük a thrombocytaszámot. A thrombocytakészítmény a vérdepóból történő kiadás után azonnal felhasználható, melegítést nem igényel. A kontrollált tárolási körülmények megszűnése után a thrombocytakészítmény beadását lehetőség szerint 1 órán belül meg kell kezdeni, és legfeljebb 6 óra elteltével be kell fejezni. Krioprecipitátum A krioprecipitátum transzfúziójának célja a súlyos faktorhiányos állapotok kezelése, főként a csökkent fibrinogén szint illetve XIII-as faktor hiány miatti vérzések megállítása. A krioprecipitátum vérplazmából állítják elő és magas koncentrációban tartalmaz: VIII faktort ( egység) XIII faktort fibronektint (50-60 mg) von Willebrand-faktort (normális szint 40-70%-a) fibrinogént ( mg).

110 Relatíve szűk indikációs körrel rendelkezik manapság, mivel az egyes faktorhiányos állapotok kezelésére elsősorban az adott faktor pótlását javasolják. Jelenleg indikációjaként szerepel: hypo-/dys-/afibrinogeniémiák (szerzett vagy veleszületett) von Willebrand betegség, ha DDVAP nem elérhető vagy kiegészítő kezelésként fibrinragasztó műtét alatti lokális, sebészi vérzéscsillapításra urémia okozta vérzésben a thrombocytopathia kezelésére, ha DDVAP nem elérhető vagy kiegészítő kezelésként. Dózisa egyénenként rendkívül változó lehet, átlagos termetű felnőtt ember számára 2-5 egység/10kg javasolt. A gyakorlatban 10 egység adását követően a kialakult hatást figyelembe véve titrálják. A hemoszubsztitúciós terápia veszélyei A transzfúzió szövetátültetésnek tekintendő, s mint ilyen kockázattal jár. Az esetek nagyjából felében a szövődmény emberi hiba következménye: betegcsere, csoporttévesztés, laboratóriumi hiba, ágy melletti vércsoport meghatározás elmulasztása. A további szövődményeket a következőképpen oszthatjuk fel: infektív ágens átvitele baktériumok vírusok (HIV, EBV, HTLV-I, HCV, HBV, parvo, WNV) intracellularis kórokozók (malaria, babesiosis, toxoplasmosis, Chagas-kór) vcjd (variant Creutzfeldt-Jacob Disease) akut hemolítikus reakció késői hemolítikus reakció lázas, nem-hemolítikus reakció allergiás reakció ARDS (adult respiratory distress syndrome) TRALI (transfusion related acute lung injury) GVHD (graft-versus host disease) TRIM (transfusion related immune modulation) hypervolaemia hypothermia elektrolitzavarok (hyperkalaemia, hypocalcaemia, hypomagnesaemia) hemosiderosis légembolia

111 IV./ Perioperatív vérmentő stratégia és eljárások Napjainkban növekvő igény a vérkészítmények adásának lehetőség szerinti mellőzése, vallási okok (pl.: Jehova tanúi), fertőzéstől, szövődményektől való félelem miatt. Ezen igények hívták életre az angol irodalomban bloodless medicine (vértelen orvoslás) néven összefoglalt stratégiákat és eljárásokat. A perioperatív vérmentés célja a beteg transzfúziós igényének csökkentése, valamint az idegen donortól származó vérkészítmények adásának minimalizálása a megfelelő aneszteziológiai és sebészi előkészítés és technikák alkalmazásával. Ezen módszerek segítségével a vérkészítmények adásának nemkívánatos hatásai és szövődményei csökkenthetőek, az amúgy is gyakran szűkös vérkészletek felhasználása optimalizálható. A stratégiák nagy része pusztán megfelelő odafigyelést és a társszakmák közti kommunikációt, míg az eljárások megfelelő szervezést és speciális technikai felszerelést igényelnek (ennek minden humán-erőforrás és anyagi vonzatával). A következő stratégiák megfontolása javasolt a vérmentésre: preoperatív tervezés és ellátás anaemia kivizsgálás és ellátás antikoaguláció optimalizálása veleszületett/szerzett koagulopátiák ellátása profilaktikus intervenciós radiológia, embolizáció vérvételi szám optimalizálása (felesleges vérvételekből származó iatrogén anaemizálódás kivédése) vérmentő eljárások szervezése (felszerelés, humán-erőforrás) preoperatív autológ donáció (PAD) intraoperatív teendők optimális műtéti terv, multidiszciplináris konzílium alapos sebészi vérzéscsillapítás speciális eszközök (pl.: tourniquet, ultracision-kés, fibrinragasztó) normothermia fenntartása (betegmelegítő, vérmelegítő alkalmazása) akut normovolémiás hemodilúció (ANH) hemosztázis szoros követése (pl.: APTI, INR, TEG-Rotem) hemosztázis farmakológiai befolyásolása adekvát betegpozícionálás (pl.: vénás pangás kerülése) kontrollált hypotenzív anesztézia alacsony intrathorakalis nyomás + PEEP tartása regionális/neuraxiális blokád alkalmazása posztoperatív teendők optimális folyadékterápia megfelelő fájdalomcsillapítás normothermia vérvételi szám optimalizálása akut vérzés esetén azonnali sebészeti ellátás alvadási kisiklások megelőzése és rendezése peroralis vagy parenterális vaspótlás EPO kezelés A továbbiakban néhány lényeges eljárást, így a preoperatív autológ donációt (PAD), a normothermia fenntartásának fontosságát, az akut normovolémiás hemodilúciót (ANH) és a hemosztázis szükség szerinti farmakológiai befolyásolásának lehetőségeit külön is részletezzük. Preoperatív autológ donáció (PAD)

112 Kérdés Mely esetekben és hogyan alkalmazható preoperatív autológ donáció? Kérdés Mi a letális triász? A PAD olyan folyamat, amelynek során teljes vért, illetve vérkomponenst vesznekl e valamely személytől azzal a kizárólagos céllal, hogy azt a későbbiekben autotranszfúzióra, vagy ugyanazon a személyen végzett egyéb terápiás alkalmazásokra használják fel. A PAD előnyei: csökkenthető a transzfúzióval átvihető betegségek kockázata kiküszöbölhető az alloimmunizáció csökkenthető a homológ vérfelhasználás transzfúziós szövődmények nagy része kiküszöbölhető kompatibiltás egyszerűen biztosítható A PAD hátrányai: bakteriális fertőződés előfordulhat itt is adminisztrációs hiba nem kizárható a levett vér felhasználhatósági ideje könnyen lejárhat ha a műtétet halasztják megszervezése összetett szervezést igényel nem költséghatékony (drágább, mint a homológ vérgyűjtés) PAD indikációja: elektív műtéti beavatkozások, melyek várhatóan (valószínűség > 30%) vérigénnyel járnak ortopédia érsebészet szívsebészet radikális prostatectomia, ritka vércsoportú vagy többszörösen immunizált betegeknél, ha a beteg vallási vagy egyéb meggyőződése miatt elzárkózik a homológ vér adásától, szövet- és szervdonoroknál. PAD kontraindikációja: ha a műtét várhatóan nem jár vérzéssel, ha a beteg anémiás (HGB < 11 g/dl), ha a beteg komorbiditásai ezt ellenjavallják instabil angina pectoris cyanoticus kongenitális szívbetegség súlyos aorta stenosis súlyos cerebrovaszkuláris betegség bizonyított infekció/sepsis aktív epilepsia betegség kontrollálatlan hypertonia fertőzések (HCV, HBV, HIV, HTLV, szifilisz) hideg, meleg típusú autoantitestek, direkt Coombs-pozitivitás. A PAD kivitelezése: a beteg tájékoztatása, igénylés eljuttatása a vérellátóhoz, szervezés, heti egy alkalommal, maximum 10.5 ml/ttkg vér lebocsájtása (általában 450 ml ± 10%, de maximum a vértérfogat 12%-a, a vérvétel akkor ismétlődhet, ha a HGB szint az előírt érték felett marad, megfelelő vaspótlás és EPO terápia a kezelőorvos irányításával, utolsó vérvétel legkésőbb a műtét előtt 72 órával történhet. A normothermia fenntartásának fontossága Nem lehet eléggé hangsúlyozni a perioperatív időszakban is a normothermia fenntartásának fontosságát. A hypothermia ugyanis gátolja a citrát-, laktátmetabolizmust, az oxigén disszociációs görbét balra tolja (a HGB nehezebben adja le az oxigént), a vörösvértestek deformabilitását csökkenti (haemolízis gyakorisága nő), deprimálja a myocardiumot, ekképpen csökkenti a

113 perctérfogatot, arrhythmiák kialakulásához vezet, és ami a vérzés szempontjából a leglényegesebb, a haemostasis zavarát okozza. A traumatológiai ellátásban letális triász elnevezést kapott három tényező, a hypothermia, az acidózis és a coagulopathia interakciója életet veszélyeztető alvadászavarhoz, exsanguinatióhoz vezethet. A hypothermia kivédését segíti a betegmelegítő matracok, vér/infúzió melegítők használata, a beteg gondos betakarása, a hőmérséklet monitorozása. A vérkészítmények/infúziók melegítésének fontosságát demonstrálja, hogy 1 egység vörösvértest koncentrátum 4 C-ról 37 C-ra történő melegítése 1255 kj/300 kcal hő megőrzését jelenti, ami kb. 1órás izommunkával termelt hőnek felel meg. Kérdés Akut normovolémiás hemodilúció során levett vért meddig lehet visszaadni? Akut normovolémiás hemodilúció (ANH) Az ANH eljárás során közvetlenül a műtét előtt, a normovolaemia fenntartására ügyelve, a beteg vérének egy részét lebocsátják. A lebocsátott vér pótlása krisztalloid/kolloid oldattal történik. Az alvadásgátlót tartalmazó zsákba lebocsátott vér záros határidőn belül retranszfundálható. A hemodilúció következtében az intraoperatív vérvesztés mértéke csökkenthető, a levett vértartalék birtokában az idegen vér adása elkerülhető. ANH indikációja: olyan műtéttípusok során, melyeknél igazolták a módszer hatékonyságát és a vérigény valószínűsége > 10%: érsebészet májrezekciók spinális fúziós műtétek ortopédia a beteg HGB szintje > 12 g/dl nincs klinikailag szignifikáns koronária-, tüdő-, máj- vagy veseelégtelenség nincs kontrollálatlan hypertónia nincs igazolt fertőzés vagy sepsis Az eljárás lényege: közvetlen a műtét előtt speciális, alvadásgátlót tartalmazó zsákba történik a vér levétele, minden levett 1 ml vért 3 ml krisztalloid vagy 1 ml kolloid oldattal pótolnak, a cél HTC 0.28, a vér szobahőmérsékleten tárolható, 6 órán belül visszaadható, új, kísérleti eljárás az ún. AANH (augmented acute normovolaemic haemodilution, mely során szintetikus oxigénszállító anyagot adnak a levett vérhez (ld. farmakológiai lehetőségek részben). Farmakológiai lehetőségek A farmakológiai vérmentő eljárások közé tartozik az anaemia prevenciója, valamint a haemostasis befolyásolása farmakológiai úton. Az alkalmazott gyógyszerek közt találhatók antifibrinolitikumok, vérlemezkére ható szerek, plazma alvadási faktorok, fibrinogén, valamint a vörösvértestek éréséhez szükséges tényezők. antifibrinolitikumok aprotinin (Trasylol, Gordox) 2007-ben kivonták, jelenleg komplex fibrinragasztó készítményben (Beriplast P, Tissucol Kit) elérhető tranexámsav (Exacyl) ε-aminokapronsav (Acepramin) etamsilate (Dicynone) DDVAP (Octostim)

114 Fontos A plazma kritikus fibrinogén szintje 1 g/l, amely alatt vérzés alakulhat ki. Ezen érték alatt fibrinogén pótlása javasolt. rekombináns fviia (Novoseven) prothrombin komplex (Prothromplex, Beriplex) fvii:vwf (Haemate, Immunate, Wilate) K 1 vitamin, azaz fitomenadione (Konakion) fibrinogén (Haemocomplettan) EPO (Eprex, Binocrit, Eporatio, Neorecormon, Retacrit) vaskészítmények A fenti készítmények közül klinikai relevenciájuk miatt kiemelendők: prothrombin komplex: fii/vii/ix/x-t, valamint protein C-t tartalmaz indikációja: VKA terápia okozta vérzékenység, vérzékenységgel szövődött K-vitamin hiányállapotok kezelése; akut vérzés kezelésére és perioperatív profilaxisra adott faktorhiányok esetében adható, amennyiben a speciális faktorkészítmény nem áll rendelkezésre fibrinogén: humán fibrinogént és albumint tartalmaz alkalmazható a haemorrhagiás diathesis kezelésére hypofibrirogenaemiás állapotokban (veleszületett vagy szerzett). A plazma kritikus fibrinogén szintje 1 g/l, amely alatt vérzés alakulhat ki, ezen érték alatt fibrinogén pótlása javasolt. A normál érték 2-4,5 g/l. A vérrögképződés kialakulásának elkerülése érdekében nem célszerű a normál érték alsó szintje fölé emelni a fibrinogén koncentrációt. rekombináns fviia: aktivált alfa-eptakog-ot tartalmaz veleszületett vagy szerzett fvii hiányos betegek vérzéses állapotainak kezelésére alkalmazható a VII faktor felezési ideje igen rövid, májelégtelenségben például gyakran az első tünet a fvii hiány okozta vérzékenység Az újabb farmakológiai támadáspontú készítmények között szerepelnek az ún. szintetikus oxigénszállító anyagok valamint a hemoglobin-bázisú oxigénszállítók. Ezen anyagok használata azonban jelenleg még kérdéses, mivel egyes újabban megjelent tanulmányok szerint a myocardialis infarktus veszélyét és a mortalitást egyaránt növelték. szintetikus oxigénszállító anyagok perfluorooctyl-bromide (Fluosol-DA, Oxygent, Ocycyte) hemoglobin-bázisú oxigénszállítók humán rekombináns HGB glutáraldehiddel polimerizált ultratisztított szarvasmarha HGB (Hemopure)

115

116

117 IV./ Intraoperatív vérmentő eljárások A beteg teljes vérének megmentésére számos módszert dolgoztak ki, melyeket elsősorban az intraoperatív időszakban, de egy részüket a közvetlen posztoperatív időszakban is alkalmazhatjuk. Ezen módszerek alapvetően három típusra oszthatóak: 1. sejt feldolgozó és mentő berendezések, melyek a vörösvértesteket mossák és szeparálják, az angol irodalomból közismert nevükön cell washers vagy cell saver - ek 2. direkt transzfúzió 3. teljes vér ultrafiltráció Kérdés Nagy mennyiségű cellsaver vér visszaadása mért okozhat komoly haemostasis zavart? Sejt mentő berendezés, cell-saver használata A gyakorlatban számos sejt feldolgozó és mentő berendezés van forgalomban. Közös működési elvük, hogy a kiömlő vér a cell-saver szívójában már antikoaguláns anyaggal keveredik. Az alvadásgátolt vér egy tartályban gyűlik össze, amíg megfelelő mennyiség nem lesz a VVT szeparálási folyamat elindításához. Ekkor egy pumparendszer segítségével az összegyűlt antikoagulált vér a cell-saver centrifugájába szívódik át, ahol elektrolitoldattal mosás, szűrés (20 µm filter) és centrifugálással sejtszeparálás történik. A folyamat végére sóoldatban reszuszpendált, vörösvértest koncentrátum keletkezik, melynek HTC értéke beállítható, általában 50% körüli. Az így megmentett, mosott, szűt VVT koncentrátumot a pumparendszer egy tárolózsákba továbbítja, ahonnan retranszfundálható. A folyamat során cytokinek, anaphylatoxinok és egyéb hulladék anyagok is eltávolíthatóak, ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a készülék a thrombocytákat, alvadási faktorokat és más a haemostasishoz szükséges plazma protineket is eltávolítja. Ezen faktorok és vérlemezkék külön pótlása jelentős vérzés és nagy mennyiségű vér mentése és retranszfundálása során alapvető a haemostasis fenntartásához. A 4. ábra a sejt mentő berendezés működési elvét szemlélteti sematikusan. [1_ábra_IV_3_3_ fejezet.bmp felirat: 1. ábra: A sejt mentő berendezés (cell-saver) működési elve] Sejt mentő berendezés használata indikált: nagy vérigénnyel járó, steril műtéttípusoknál szívsebészet érsebészet ortopédia urológia nőgyógyászat traumasebészet gerincsebészet transzplantáció ha a beteg más vérmentő eljárást nem fogad el (pl.: Jehova tanúi) ha a beteg számára szerológiai probléma miatt csak nagy nehézségek árán szerezhető választott vérkészítmény Az eljárás kontraindikált az alábbi esetekben: Kérdés kontaminált környezetben végzett műtét (nem steril) septicus sebészet malignus betegség nőgyógyászati műtétek, ahol amnion kontamináció veszélye fennáll a műtéti területen speciális anyag aspirációjának veszélye áll fenn (pl.:

118 Mely esetben kontraindikált cellsaver használata? betadine, hidrogén-peroxid, nem IV antibiotikum, cement, fibrinragasztó) HIT Sejt mentő berendezés használata csak hozzáértő, az eljárás során esetlegesen fellépő szövődmények elhárításában jártas szakszemélyzet esetén megengedett. A sejt mentő berendezés használatának lehetséges szövődményei: légembólia zsírembólia koagulopátia SBS (salvaged blood syndrome): DIC-hez hasonló szindróma mikroaggregátumok által okozott mikroembolizáció infekció Direkt transzfúzió A direkt transzfúzió cardiopulmonalis bypass vagy egyéb extracorporalis keringés (ECC) esetén (pl. coronaria bypass-, billentyű pótló-, nagyér műtét) használatos vérmentő eljárás. Az ECC körben a műtétet követően jelentős mennyiségű oldott, teljes vér marad vissza, melyet transzfer zsákokba gyűjtenek és szükség esetén retranszfundálnak a betegbe. A reziduális ECC vér higított (HGB: 6-9 g/dl) és potenciálisan káros szennyeződéseket (pl. aktivált cytokineket, anaphylatoxinokat) tartalmazhat, ami szöveti oedemaképződést, szerv dysfunctiot, volumenterhelést okozhat. Teljes vér ultrafiltráció A beteg antikoagulált teljes véréből az ultrafiltrációs eszközök vizet, alacsony molekulasúlyú oldott anyagokat, aktivált cytokineket, anaphylatoxinokat képesek eltávolítani (bár nem olyan hatékony módon, mint a cell-savereknél megismert VVT mosás során). A koncentrált teljes vér ezt követően retranszfundálható a betegnek. Az eljárás során a vér alakos elemei, így a thrombocyták is, az alvadási faktorok és plazma proteinek visszaadásra kerülnek, így a haemostasis nem olyan mértékben érintett ezen folyamat során, mint a sejt mentő berendezéseknél. Kérdés Milyen lehetőségei vannak a postoperatív vérmentésnek? Postoperatív vérmentés A postoperatív vérmentés a műtét során hátrahagyott draineken át érkező, majd speciális tárolókban összegyűjtött alvadásgátolt vér tisztítással vagy gyakrabban anélkül történő retranszfúzióját jelenti, ennek megfelelően beszélhetünk cell-saver vagy visszaadó tartály használatáról. Visszaadó tartály használata esetén az összegyűjtött vért szűrőrendszeren át alvadásgátlót tartalmazó zsákba gyűjtik, az így gyűjtött vért max. 6 órán belül vissza kell adni a betegnek. A vérgyűjtést 16 óránál nem szabad hosszabb ideig folytatni, mivel ezt követően megnő a fertőzés veszélye. A jelzett időintervallumok a visszaadó tartályok használati előírásainak megfelelően módosulhatnak. Ajánlott irodalom: Terry Gernsheimer. Transfusion therapy: blood components and transfusion complications. In.: Richard S. Irwin, James M. Rippe: Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: Ronald D. Miller. Transfusion therapy. In: Ronald D. Miller: Miller's Anesthesia 7th edition. Churchill ivingstone Elsevier, James P Isbister. Blood transfusion. In: Andrew D. Bernstein, Neil Soni: Oh's Intensive Care Manual 6th edition. Butterworth Heinemann Elsevier, 2009: Országos Vérellátó Szolgálat módszertani levele Transzfúziós Szabályzat

119 kiadásáról (hatályos től). OVSZ, Budapest, 2009 Az autológ vérgyűjtés és az autotranszfúzió (OVSZ módszertani levél, 2006). OVSZ, Budapest, 2006 Ajánlott internet oldalak:

120 IV./3.4. A hemosztázis befolyásolása a perioperatív időszakban Bevezetés Cél A hemosztázis olyan celluláris és biokémiai folyamatok összessége, melyek segítenek a sérülés következtében kialakuló vérveszteség minimalizálásában, fenntartják a vér megfelelő, folyékony állapotát valamint szerepet játszanak a sérülés után keletkezett intravazális vérrögök feloldásában. Ideális esetben az ún. prokoaguláns (vérrögképződésért felelős) és antikoaguláns (vérrögoldásért felelős) faktorok egyensúlyban vannak, a megfelelő balanszért az érendothel, a plazmában lévő koagulációs faktorok és a vérlemezkék együttesen felelnek. Amennyiben ez az egyensúlyi állapot valamilyen oknál fogva (pl.: sebészi beavatkozás, gyulladás) felborul, vérzéses szövődménnyel vagy épp patológiás vérrögképződéssel kell számolnunk. A vérzéses állapotok ellátása a lumenes (makrovaszkuláris) vérzések esetén a sebészi vérzéscsillapítás, míg az ún. mikrovaszkuláris vérzések ellátásában a vérkészítmények és egyéb vérmentő stratégiák és eljárások játszanak szerepet. Ez utóbbiakat részletesen a IV./3.3. Perioperatív hemoszubsztitúciós terápia című fejezetben részletesen tárgyaltuk. Jelen fejezetben a prokoaguláns állapotok kialakulásának okairól, valamint a perioperatív időszakban létrejövő vénás- (VTE) és artériás thromboemboliák (ATE) megelőzéséről, illetve kezeléséről beszélünk. A fejezetben leírt tananyag elsajátításával a hallgató képes lesz a perioperatív szakban felmerülő thromboprofilaxis, alvadásgátló terápia, thrombocyta aggregáció gátló kezelés vagy thrombolízis igényének felmérésére, az indikációk és kontraindikációk mérlegelésére, továbbá elsajátítja, hogy speciális betegcsoportoknál ezen terápiák tekintetében milyen szempontokat kell figyelembe vennie. A fejezetben taglaltak elsajátításához egyéni érdeklődés és tanulási metódus alapján hozzávetőlegesen három óra szükséges. Kulcsszavak: hemosztázis, thomboprofilaxis, antikoaguláció, thrombocyta aggregáció gátlás, fibrinolízis A fejezetben előforduló rövidítések jegyzéke: ACS: akut coronaria szindróma ACT: activated clotting time, aktivált alvadási idő APTI: aktivált parciális thromboplasztin idő ASA: acetilszalicilsav ATE: artériás thromboembólia BMS: bare metal stent, fém stent CABG: coronaria bypass graft COX: ciklooxigenáz DCM: dilatatív cardiomyopathia DDVAP: desamino-d-arginin-vasopressin DES: drug eluting stent, gyógyszerkibocsátó stent DVT: mélyvénás thrombosis ECM: extracelluláris mátrix Gp: glikoprotein GCS: gradient compression stockings, kompressziós harisnya HIT: heparin indukálta thrombocytopenia ICD: implantált cardioverter-defibrillátor IL-1: interleukin-1 INR: international normalized ratio, nemzetközi normalizált ráta IPC: intermittent pneumatic compression, intermittáló pneumatikus kompresszió

121 LBBB: bal Tawara-szár blokk LMWH: kis molakulasúlyú heparin NO: nitrogén-monoxid NSAID: nem-szteroid gyulladáscsökkentő PAI-1: plazminogén aktivátor inhibitor-1 PDE: foszfodiészteráz PFA: platelet function analyzer, thrombocyta funkció elemző PGI2: prosztaglandin I2 PI: prothrombin idő PM: pacemaker PCI: percutan coronaria intervenció PE: pulmonális embolia POC: point of care RAM: risk assesment model, kockázat felmérő modell ROTEM: thrombelastometria RPFA: rapid platelet function analyzer, gyors thrombocyta funkció analizátor STEMI: ST-elevációs myocardiális infarktus TAG: thrombocyta aggregáció gátló TEG: thrombelastographia TEP: totál endoprotézis TF: tissue factor, szöveti faktor TFPi: tissue factor pathway inhibitor, szöveti faktor út gátló TNF: tumor nekrózis faktor UFH: unfractioned heparin, nem frakcionált heparin VFP: venous foot pump VKA: vitamin K antagonista V/Q: ventilláció/perfúzió VTE: vénás thromboembólia vwf: von Willebrand-faktor A primer és szekunder hemosztázis A fizikai vagy kémiai érendotél sérülés a vérlemezkéknek a sérülés helyén történő összecsapzódását okozza. Ezt nevezzük primer hemosztázisnak. Habár a thrombocyták aggregációja kisebb sérülések esetében adekvát vérzéskontrollt eredményez, a nagyobb vérzések megállítása már egy összetettebb fibrinháló kialakulását is megkívánja. Ennek formálásában a plazmában lévő prokoaguláns faktorok játszanak szerepet, melyet szekunder hemosztázisnak is nevezünk. Természetesen ezen megkülönböztetés főként didaktikai, a tényleges mechanizmusok ennél sokkal komplexebb módon zajlanak, az érendotél-vérlemezkék-koagulációs faktorok sokrétű közreműködésével. Az érendotél szerepe Az intakt endotél több antikoaguláns anyagot termel (pl.: PGI2, NO, ADPáz, thrombomodulin, heparinszerű-glukózaminoglikánok, TFPi) melyek segítenek megelőzni a vérlemezkék aktiválódását, és ez által a vérrögök kialakulását. Endotél sérülés esetén azonban prokoaguláns hatással bíró anyagok szabadulnak fel (pl.: kollagén, vwf, TF, IL-1, TNF, PAI-1). A vérlemezkék szerepe Sérülés esetén a vérlemezkékben fizikokémiai változások jönnek létre, melyek hatására adhézió, aktiváció majd aggregáció jön létre. Az adhézió során keletkező komplexek (kollagén-gpia-iia/gpvi valamint vwf- GpIb/fIX/fV), az ECM-hoz horgonyozzák a vérlemezkéket. Ezt követően a thrombocyták aktiválódnak, és az alfa- valamint denz granulumaikat ürítik, mellyel újabb vérlemezkéket vonzanak a helyszínre és beindítják a plazma

122 koagulációs mechanizmusait is. Az aggregáció során a thrombocyták felszínén lévő GpIIb/IIIa receptorok fibrinogénhez kötődnek, ezzel stabilizálva a kialakult vérlemezke-dugót. A plazma faktorok szerepe A plazma koagulációs kaszkád tradicionálisan extrinsic és intrinsic útvonalakból áll, melyek egy közös módon, a prothrombináz komplex segítségével végső soron thrombint termelnek, mely a fibrinháló képzésének iniciáló faktora lesz (1.ábra). A prokoaguláns hatás mellett megjelenik az antikoaguláns hatás is, melynek célja a vérrögképződés gátlása, leállítása valamint a thrombus későbbi feloldása. Ilyen a TFPI, a protein C rendszer, a szerin-proteáz inhibitorok, valamint a fibrinolytikus rendszer. [1_ábra_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 1. ábra: A koagulációs kaszkád] A hemosztázis aktuális állapotának nyomon követése többnyire laboratóriumi tesztekkel valamint POC monitorizálással zajlik. Laboratóriumi tesztek: APTI : az intrinsic és közös utak vizsgálatára alkalmas módszer, a legtöbb esetben akkor nyúlik meg ha a faktorszintek 30-40% alá estek PI: az exstrinsic és közös utak vizsgálatára alkalmas módszer, ebből számolják az INR-t is vérlemezke szám és vérzési idő (indirekt mutatója a thrombocyta funkciónak) POC tesztek: ACT: a korábbi Lee-White teszt módosítása a fibrinszálcsák keletkezésének kimutatására (intrinsic és közös utak) viscoelastometria thrombelastographia (TEG) és thrombelastometria (ROTEM): monitorozza a fibrin kialakulását, a rögképződést és a fibrinolysist is vérlemezke-funkció mérése: TEG/ROTEM, PFA-100, HemoSTATUS, RPFA A fentiek alapján a prokoaguláns aktivitás ellensúlyozására a következő beavatkozási pontokon nyílik lehetőségünk: vérlemezkék funkciójának gátlása (TAG) COX-1 és COX-2 inhibitorok (ASA, NSAID, Ridogrel) ADP-receptor gátlók (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, cangrelor) GpIIb/IIIa gátlók (abciximab, eptifibatide, tirofiban) PDE gátlók (dipiridamole, cilostazole) indirekt thrombin-gátlók UFH LMWH fondaparinux (Arixtra) danaparoid (Orgaran) direkt thrombin-gátlók hirudin (Forte Hirudo, Medhirud) lepirudin (Refludan) bivalirudin (Angiomax, Angiox) argatroban dabigatran etexilate (Pradaxa) K-vitamin antagonisták (VKA) acenokumarol (Syncumar) warfarin (Marfarin, Warfarin Orion) fxa gátlók rivaroxaban (Xarelto)

123 Kérdés Mely szerek alkalmazhatók a vénás és melyek az artériás thromboembólia megelőzésére? Idraparinux/Idrabiotaparinux (SSR ) ULMWH (ultra low molecular weight heparine) (AVE5026) Apixaban A vérlemezkék funkciójának gátlásáról általánosságban elmondható, hogy az ATE megelőzésére alkalmasak, azonban nem ajánlottak a VTE megelőzésére. A másik négy csoport tagjairól általánosságban elmondható, hogy terápiás dózisban alkalmasak mind az ATE mind a VTE megelőzésére, de profilaktikus adagolás esetében bizonyítottan csak a VTE ellen hatékonyak. IV./ Terápiás szintű antikoaguláció Bizonyos kórállapotok kapcsán a betegek folyamatos terápiás szintű antikoaguláns terápiát és/vagy thrombocyta aggregáció gátló kezelést igényelhetnek. Az ilyen betegek krónikusan zömmel orális szereket, VKA-t vagy TAG-ot szednek. Tartós VKA terápiát igényelhet: pitvar fibrilláció vagy lebegés mechanikus műbillentyű beültetése utáni állapot korábbi VTE esemény az anamnézisben DCM primer pulmonalis hypertensio. Tartós TAG-ot igényelhet: korábbi ACS és coronaria (BMS vagy DES) stent beültetés perifériás artériás betegség. Ezekben az állapotokban a perioperatív időszakban fokozott rizikóval járhat az antikoaguláns vagy vérlemezke aggregáció gátló kezelés felfüggesztése. Az átmenetileg leállított kezelés mellett létrejöhet: embóliás stroke, mely 70%-ban major neurológiai deficittel vagy halállal járhat műbillentyű thrombosis, mely akár 15%-ban is fatális lehet perioperatív myocardialis ischemia, mely 2-4-szeresére emelheti a mortalitást gyógyszerkibocsájtó stent esetén pedig a beültetéstől számított 6 hónapon belül szignifikánsan magasabb a stent thrombosis és újabb myocardialis infarktus rizikója. A betegeket az antikoaguláns terápia indikációja valamint az egyéb kísérőbetegségeik alapján kis, közepes és magas kockázati csoportokba sorolhatjuk a perioperatív VTE tekintetében (1.táblázat). [1_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 1.táblázat: Perioperatív vénás thromboembolia (VTE) kialakulásának kockázati csoportjai, kialakulásának gyakorisága és prophylaxisának ajánlása] Másrészről, a vérzési rizikó szempontjából, magát a sebészeti beavatkozást is figyelembe kell vennünk. A 2.táblázatban a magas vérzési kockázattal járó műtéttípusokat tüntettük fel. [2_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 2.táblázat: Fokozott vérzésrizikóval járó műtéttípusok] A perioperatív antikoagulációs kezelés tervezésénél tehát mind a thromboembolia, mind a vérzés rizikóját figyelembe kell venni. A magas thrombosis kockázatú betegeknél elsődleges szempont a vérrögképződés elkerülése, emiatt ebben a csoportban az alvadásgátlás fontossága dominál a vérzésveszéllyel szemben. A közepes thrombosis kockázatú csoportban egyéni mérlegelés tárgyát képezi, hogy inkább a thrombosist vagy inkább a vérzést tartjuk veszélyesebbnek a betegre nézve. A kis thrombosis kockázatú csoportban pedig az antikoaguláns terápia elhagyása is szóba

124 jöhet nagy vérzésveszéllyel járó műtétek vagy beavatkozások esetében. Azon esetekben, amikor a terápiás szintű, nehezen felfüggeszthető antikoagulációs kezelés nem vagy csak minimális időre szüneteltethető, ugyanakkor vérzésveszély miatt a haemostasis gyors rendezése válhat szükségessé, ún. bridge azaz híd terápiát szükséges beállítani. Ilyen esetben a megszokott véralvadás gátló szerről valamilyen könnyebben felfüggeszthető, kormányozható intravénás vagy subcutan antikoaguláns szerre állítják át a beteget a perioperatív időszakban. Kérdés Mi a híd terápia? A VKA-t (vitamin K antagonistát) szedő betegek Ha csupán a VKA elhagyása a cél, és nincs szükség híd-terápiára, tervezett műtét esetén a VKA-t 5 nappal a műtét előtt kell elhagyni, majd órával a műtétet követően lehet visszaindítani a betegnek. Amennyiben az INR > 1.5 a műtét előtti két napban alacsony dózisú (1-2 mg PO) K-vitamin adandó a betegnek. Kérdés Milyen lehetőségek vannak a VKA hatásának felfüggesztésére? Fontos ATE szempontjából alacsony rizikójú beteg műtéti előkészítésekor a TAG végleges thrombocyta funkciót gátló hatása és féléletidejének Amennyiben az antikoaguláció csak minimális időre függeszthető fel, a VKA elhagyásával egy időben híd terápia indítása szükséges: a thromboemboliás kockázattól függő dózisú antikoagulálás javasolt IV UFH vagy SC LMWH alkalmazásával. Terápiás dózisú UFH adása esetén a heparin adagolása a műtét előtt 4-6 órával abbahagyandó és a műtétet követő 24 órán belül visszaindítandó. Terápiás dózisú LMWH adása esetén a dozírozási rezsim a thromboembolia és vérzésrizikó szerint változó; általánosságban elmondható, hogy az utolsó dózist a műtét előtt 24 órával kell megadni. A terápiás dózist műtétet követően általában 24 órán túl lehet visszaindítani. Amennyiben a VKA hatását fel kell függeszteni, a sürgősség függvényében az alábbi lehetőségek jöhetnek szóba (zárójelben a haemostasis rendeződéséhez szükséges időtartamot tüntettük fel): VKA elhagyása (néhány nap) K vitamin adása (1-2 nap) FFP (órák) prothrombin komplex: E/kg (órák, percek) A TAG-ot szedő betegek A TAG terápia felfüggeszthetősége vagy a kombinált terápia monoterápiára való váltásának lehetősége alapvetően attól függ, hogy a beteg primer prevenció (cardiovaszkuláris vagy cerebrovaszkuláris indikáció) vagy szekunder prevenció (koronária revaszkularizáció utáni állapot) okán kapja a kezelést. TAG monoterápia lehet: ASA clopidogrel cilostazole Kombinált (kettős) TAG terápia lehet: ASA + clopidogrel ASA + dypiridamole cilostazol + ASA cilostazol + clopidogrel ATE szempontjából alacsony rizikóval rendelkező beteg műtéti előkészítésekor a TAG egyszerűen elhagyható. Ilyen esetben a thrombocytaaggregáció gátlás irreverzibilis természetét, valamint a gyógyszer féléletidejét figyelembe véve kell az adott szer adását leállítani majd visszaindítani: ASA (T1/2 20 min): elhagyása 7-10 nappal a beavatkozás előtt, visszaadása 24 órával a beavatkozás után clopidogrel (T1/2 8 h): elhagyása 7-10 nappal a beavatkozás előtt, visszaadása 24 órával a beavatkozás után

125 figyelembe vételével napokkal a műtét előtt elhagyandó. Fontos dypiridamole (T1/2 10 h): mivel ASA-val adják együtt, elhagyása szintén 7-10 nappal a beavatkozás előtt, visszaadása 24 órával a beavatkozás után cilostazole (T1/2 10 h x 5): elhagyása 2-3 nappal a beavatkozás előtt NSAID: az egyes szerek féléletidejétől függően (5 x T1/2) A helyzet teljesen más ATE szempontjából magas rizikóval rendelkező, pl. coronaria stentet viselő betegek esetén, a stentes betegek TAG menedzselésére külön alfejezetben fogunk kitérni. TAG hatása akutan csak thrombocyta transzfúzióval függeszthető fel. Sürgős műtéti vagy életet veszélyeztető vérzés esetében a TAG hatása csak thrombocyta transzfúzióval függeszthető fel, melyet prohemosztatikus szerekkel (εaminokapronsav [Acepramin], tranexámsav [Exacyl], DDVAP [Octostim]) lehet kiegészíteni. IV./ Thromboprofilaxis Thromboprofilaxisnak nevezzük azon mechanikus eszközök és gyógyszeres terápiák összességét, melyek célja a vénás thromboemboliák kialakulásának megelőzése a perioperatív szakban, kritikus állapotú betegben vagy egyéb, thombosis kialakulására hajlamosító állapotokban. A perioperatív szakban a VTE megelőzésének fontosságát igazolja a kórkép magas prevalenciája, a kezeletlen VTE súlyos szövődményei, valamint a thromboprofilaxis magas fokú hatékonysága (3.táblázat). [3_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 3.táblázat: Perioperatív vénás thromboembolia (VTE) gyakoriságának okai, szövődményei és prophylaxisának hatékonysága] A thromboprofilaxis alkalmazása nélkül a kórházi DVT előfordulása 10-40%, a fatális kiementelű PE incidenciája pedig % között mozog. Egyes műtéttípusok azonban akár 40-60%-os DVT előfordulással is járhatnak (4.táblázat). [4_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 4.táblázat: Mélyvénás thrombosis (DVT) betegcsoportonkénti prevalenciája] Az akut kórházi ellátások kapcsán a posztoperatív VTE a második leggyakoribb szövődmény második leggyakoribb oka a hosszas kórházi tartózkodásnak harmadik leggyakoribb oka a mortalitás-növekedésnek. A primer thromboprofilaxis egyértelműen és bizonyítottan csökkenti a DVT valamint a PE és a fatális PE kockázatát is, valamint egyéb módszerekkel összehasonlítva költséghatékony. A gyakorlatban elmondható, hogy minden olyan személy, aki kórházi kezelést igényel, legalább egy rizikófaktorral rendelkezik, továbbá 40%-uk legalább három hajlamosító tényezővel bír (5.táblázat)! [5_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 5.táblázat: Perioperatív vénás thromboembolia (VTE) kialakulására hajlamosító rizikófaktorok] A perioperatív thrombosishajlam klasszikus leírását a Virchow-triász adja: stasis (pl.: immobilisatio, kritikus állapot) hypercoagulabilitas (pl.: gyulladás, SIRS) érfal sérülés (pl.: trauma, műtét) Természetesen a gyakorlatban pontosabb rizikófelmérésre is szükségünk van. Ennek egyik módja az individuális rizikóbecslés vagy RAM, mely három különböző faktor

126 alapján sorolja be a beteget adott kockázati csoportba: operáció (kis-közepes-nagy) életkor (<40 év, év, >60év) egyéb rizikótényezők jelenléte (családi anamnézis, veleszületett/szerzett hypercoagulabilitás) Ez a megközelítés azonban gyakran nehézségekbe ütközik (a kritériumhatárok nem tiszták, kevés tanulmány áll rendelkezésre). Mindezek alapján sokkal elterjedtebb és szélesebb körben használt módszer az ún. kockázati csoportokba való besorolás. Létezik alacsony-közepes-magas kockázati csoport, melyekbe a műtét típusa, az általános állapot és komorbiditások alapján tudjuk besorolni a beteget. Az adott kockázati csoportnak megfelelően dönthető el, hogy milyen típusú thromboprofilaxisra van szükség. A thromboprofilaxis mechanikus eszközei A thrombosis megelőzésének legegyszerűbb módja, ha a beteg használja a lábikra pumpa által okozott vénakompressziót (VFP), azaz a korai mobilizáció, sétáltatás alapvető fontosságú. Amennyiben a beteg a műtétet követően ágyhoz kötött vagy valamilyen oknál fogva nem terhelheti a lábát, úgy a következő lehetőségek adottak: nyomásgradiens harisnya (GCS) térdhajlatig érő combközépig érő teljes harisnyanadrág intermittáló pneumatikus kompresszió (IPC) A mechanikus thromboprophylaxis előnyeit illetve hátrányait a 6.táblázat foglalja össze. [6_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 6.táblázat: Mechanikus thromboprophylaxis előnyei és hátrányai] A thromboprofilaxis gyógyszeres formái Jelenleg a legelterjedtebb gyógyszeres formák közé az LMWH-val, Fondaparinux-szal valamint az UFH-val történő profilaxis tartozik. A pontos adagolás tekintetében a gyári alkalmazási leiratokra utalunk. A profilaxis időtartama kis VTE kockázati kategória esetében általában 7-10 nap, míg a nagy rizikójú betegek esetében 4-5 hét. Újabb szerek közül a direkt thrombin gátlók valamint az aktivált faktor X gátlók emelendők ki, azonban ezen szerekkel kapcsolatban a klinikai tapasztalat kevés, így a rutinszerű használatuk még nem terjedt el. HIT (heparin indukálta thrombocytopenia) Az UFH/LMWH terápia egyik legveszélyesebb szövődménye a HIT, 0.2-5%-ban fordul elő olyan személyekben, akik négy vagy annál több napig kapták a terápiát. Rendszerint a kezelés napja között jelentkezik, jellemzően thrombocytopenia és nagy UFH igény jellemzi. Pathomechanizmusa alapján immunológiai reakcióról van szó. 1. antigén (ag) létrejötte (heparin + thrombocyta [PF4]) 2. antitest (ab) termelődése (IgG) 3. immunkomplex (ic) kialakulása (ag+ab) 4. a thrombocyta FcγIIa receptora és az ic kötődik 5. a thrombocyta aktiválódik ill. a RES-ben szétesik 6. testszerte thrombocyta rögök jönnek létre. Laboratóriumi diagnózisa az anti-pf4 kimutatásán alapul (szenzitivitás: ~95%, specificitás: ~90%).

127 Fontos A TAG terápia perioperatív elhagyása coronaria stentes betegekben fatális következményekkel járhat. Kezelése a kiváltó immunizáló anyag (UFH vagy LMWH) elhagyása, és átállás direkt thrombin gátló vagy aktivált faktor X gátló szerre. További részleteket illetően utalunk a III./14.2. Szerzett véralvadási zavarok c. fejezetre. IV./ Thromboprofilaxis stentes betegben Az intrakoronáriás stenttel rendelkező betegek speciális populációt képeznek a perioperatív thrombosis profilaxis tekintetében. Ezen betegek, a fenti megkülönböztetés értelmében, szekunder prevencióként kapnak TAG terápiát, gyakran kombinált, ún. kettős TAG formájában. A TAG terápia perioperatív elhagyása stentes betegekben fatális következményekkel járhat, ugyanakkor nem elhanyagolható a TAG okozta fokozott és igen nehezen reverzibilissé tehető vérzékenység. Az első PCI-t 1977-ben végezték, majd 20 év elteltével drasztikusan emelkedő perioperatív morbiditást/mortalitást figyeltek meg a PCI-n átesett nem szívsebészeti műtétre kerülő betegeknél. A jelenség oka a stenten belüli ( instent ) restenosis valamint a stent thrombosis. Az így kialakult myocardiális infarktusok több mint 50%- ban halálosak vagy nagy kiterjedésűek. Manapság a PCI-ra kerülő betegek több mint 90%-a kap valamilyen stentet, és ezen populáció 5%-a egy éven belül nem szívsebészeti műtéten esik át. Ezen betegek sikeres perioperatív menedzselésének kulcsa a műtét és a TAG terápia módosításának megfelelő időzítése. Percutan coronaria interventio (PCI) során az alábbi beavatkozásokra kerülhet sor: ballonos tágítás BMS (fém stent) behelyezése DES (gyógyszerkibocsátó stent) behelyezése. Az endotel réteg minden esetben sérül, ezáltal prothrombogen állapot jön létre. A BMS stentek esetében a fő veszély az instent restenosis (előfordulása: 10-30% közötti). A DES stentek az instent restenosist megakadályozó és az endotelizációt gátló citosztatikumot (sirolimus/paclitaxel) bocsátanak ki, melynek következtében még 1 év elteltével is inkomplett endotelizáció figyelhető meg a stentek belső felszínén (2.ábra). Az endotel réteg tartós sérülése a DES-t viselő betegekben azonban jelentősen növeli a stent thrombosis rizikóját (előfordulása: 5-10% közötti, azonban 40% mortalitási rátával jár együtt). [2_ábra_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 2. ábra: A BMS (fémt) és DES (gyógyszerkibocsátó) stent endotelizációja közötti különbség] A PCI során stentet kapó betegek BMS esetén minimum 6 hétig, DES esetén minimum 1 évig dual TAG-ra - azaz ASA és clopidrogel kombináció alkalmazására, ezt követően élethossziglani ASA szedésére kényszerülnek. A műtét időzítése azért kulcsfontosságú mert az endotelizációs időszakban a TAG elhagyása életveszélyes, ugyanakkor a vérzési rizikó emiatt igen magas. Ennek megfelelően a műtétet lehetőleg az endotelizációs fázis lezajlásával javasolt végezni. Kérdés Mért és mennyire fokozott a perioperatív thrombosis rizikó TAG elhagyása esetén? Az endotelizációs fázis lezajlását követően is a stentes beteg élethossziglani ASA szedésére kényszerül. A TAG perioperatív elhagyása ilyenkor is alaposan megfontolandó, mivel rebound hatással járhat, fokozott inflammációs-prothrombotikus állapotot thrombocyta adhéziót és aggregációt TXA2 aktivitást (3-4 napig) idéz elő. Maga a műtét is fokozott thrombogen és gyulladásos állapotot okoz. Lehet, hogy még inkomplett endothelisatio prothrombogen hatása is érvényesül. Összességében a TAG elhagyása: 5-10x-es perioperatív szívhalálozási kockázatot okozhat!

128 Fontos Coronaria stentes betegek sikeres perioperatív menedzselésének kulcsa a műtét és a TAG terápia módosításának megfelelő időzítése. A PCI-n átesett beteg perioperatív menedzselését az alábbiakban lehet összefoglalni (3.ábra): ha PCI során tágítás történt, de stentet nem deponáltak kettős TAG 2-4 hétig, ASA élethossziglan műtét halasztása 2-4 hétig ha PCI során BMS stentet implantáltak minimum 4-6 hétig kettős TAG műtét halasztása >6 hét, de <12 hét (amikor már restenosis alakulhat ki) ha PCI során DES stent került behelyezésre 12 hónap kettős TAG, ASA élethossziglan a műtét halasztása > 12 hónapig! Ezek alapján javasolható, hogy amennyiben lehetséges, a preoperatív stentelést kerüljük el, ha mégis szükséges, az opust olyan helyen kell végezni, ahol instent restenosis/thrombosis esetén a sürgős PCI feltételei adottak. Az aggregáció gátlás mellett jelentkező leginkább fenyegető szövődmény a vérzés és ennek következményei lehetnek. A vérzés ugyan kezelhető szövődmény, azonban a kezelésére alkalmazott transzfúzió növeli a mortalitást és morbiditást, a vérzés maga pedig hátráltatja az antikoaguláns terápia visszaállítását és ezzel növeli a thromboemboliás rizikót. A kettős terápia (clopidogrel + ASA) mellett a relatív vérzési rizikó mintegy 50%-kal emelkedik, az abszolút rizikó pedig 1%-kal, ezen felül nő a reexplorációk száma, valamint a kórházi tartózkodás hossza is. Amennyiben csupán ASA terápiát alkalmazunk, nő ugyan a vérzés kockázata, kb 1.5- szeresére, azonban az idegsebészezi és transzuretrális sebészeti beavatkozásokat kivéve nem emelkedik a nagy vérzések aránya. ASA elhagyása csak igen nagy vérzésrizikójú műtétek esetén fogadható el. Fontos A thrombocyta aggregáció gátlásnak NINCS híd-terápiája TAG terápia optimalizálása a perioperatív időszakban: Lényeges szempont, hogy a thrombocyta aggregáció gátlásnak NINCS híd-terápiája, egyéb antikoaguláns módszerrel nem helyettesíthető. Nincs megfelelő evidenciánk arra, hogy egyéb thombocyta funkciót gátló, de rövidebb hatásidejű szerek (pl.: GpIIb/IIIa gátlók) vagy antikoaguláns szerek (LMWH, UFH) profilaktikus dózisban alkalmasak lennének az ATE kivédésére. A TAG nehezen felfüggeszthető, egyetlen azonnali antidótuma a thrombocyta transzfúzió. Ennek megfelelően a TAG kihagyásának időzítése alapvető. Stentet viselő, kettős TAG terápiára állított betegeknél az ASA folytatása mellett a clopidogrel-t 5-10 nappal a műtétet megelőzően javasolt elhagyni. Amennyiben az ASA valamilyen okból kifolyólag mégis elhagyásra került, azt a műtétet követően 6-48 órán belül vissza kell adni. A clopidrogel terápiát a vérzésveszély megszűntével a lehető leghamarabb szintén javasolt visszaállítani. Speciális kérdés még a regionális anesztézia alkalmazása a TAG-ot használó populációban. A nemzetközi állásfoglalások alapján az ASA adása nem jelent fokozott rizikót a spinális vagy epidurális technikák alkalmazása szempontjából, így nem javasolják annak elhagyását a tervezett punkció előtt. A clopidogrel tekintetében azonban azt az álláspontot képviselik, hogy növelheti a spinális hematomák előfordulását, így adását a tervezett neuraxiális blokádot megelőzően 5-10 nappal abba kell hagyni. A kettős TAG alkalmazása kapcsán a neuraxiális érzéstelenítés szintén nem ajánlott, sürgős szükség esetében thrombocyta transzfúzió mellett azonban kivitelezhető. IV./ Thromboprofilaxis műbillentyűs betegekben A mechanikus műbillentyűvel élő betegpopulációban a perioperatív ATE

129 Kérdés A műbillentyűvel élő betegek közük kik számítanak magas rizikójúnak ATE kialakulása szempontjából? kialakulásának rizikója fokozott, ischemiás stroke, perifériás artériás embolizáció, műbillentyű-thrombosis, valamint intrakardiális vérrögképződés jöhet létre. Nagyobb tanulmányok egyelőre csak az ún. régebbi típusú műbillentyűkkel kapcsolatban léteznek, ezek alapján a modern ( bileaflet ) billentyűkkel kapcsolatban is hasonló irányelveket követünk a perioperatív thromboporfilaxis tekintetében. Rizikóbecslés szempontjából a betegeket kis-közepes-magas kockázati kategóriákba sorolhatjuk, a következők alapján: kis kockázat (ATE < 4%/év) modern típusú műbillentyű aorta pozícióban nincs pitvari fibrilláció vagy lebegés nincs más rizikófaktor stroke tekintetében közepes kockázat (ATE 4-10%/év) modern típusú műbillentyű aorta pozícióban (és egy a következők közül) pitvari fibrilláció vagy lebegés stroke vagy TIA az anamnézisben egyéb rizikófaktor stroke tekintetében (hypertonia, diabetes, 75 év feletti életkor, pangásos szívbetegség) magas kockázat (ATE > 10%/év) bármilyen műbillentyű mitralis pozícióban régebbi típusú műbillentyű aorta pozícióban 6 hónapon belüli stroke vagy TIA az anamnézisben A rizikó besorolástól függően a betegeknél az esetlegesen alkalmazott VKA terápiát (biológiai billentyű esetén ugyanis 3-6 hónap után már nem kötelező) híd-terápiával válthatjuk ki. Híd-terápia céljából INR<2-nél IV UFH vagy IV LMWH alkalmazható. A legtöbb sebészeti beavatkozás esetén INR<1.5 szükséges (idegsebészeti beavatkozások esetében ez az érték szigorúbb, INR<1.2). A terápiásan közé beállított INR értékek a VKA kihagyását követően ált. 5 napon belül a kívánt 1.5-ös érték alá kerülnek. A korábbiakban leírtaknak megfelelően, az IV UFH terápiát a műtét kezdete előtt 4-6 órával, a SC LMWH-t pedig 24 órával kell elhagyni. A műtétet követően, amennyiben nincs vérzés, az IV UFH-t/ SC LMWH-t órával a beavatkozás után, bolus nélkül lehet visszaindítani. Amennyiben a műtét típusa alapján igen nagy vérzési rizikó várható, úgy az UFH/LMWH adását akár a posztoperatív óráig kitolhatjuk. Terápiánk hatékonyságát UFH esetében az APTI monitorizálásával követhetjük nyomon. Az anti-xa szint monitorizálása LMWH terápia esetében rutinszerűen nem szükséges. IV./ Fibrinolitikus terápia A perioperatív időszakban két szempontból merülhet fel a lízisterápia kérdése: 1.) lízisterápiában részesülő betegnél akut műtéti szituáció alakul ki (pl. gastrointestinalis perforáció, bélnecrosis, szívbillentyű ruptura) 2.) a posztoperatív időszakban lízisterápiát igénylő thromboemboliás szövődmény alakult ki (pl. MI, PE, stroke, műbillentyű thrombosis). Mindkét esetben súlyos, életet veszélyeztető helyzettel és igen magas terápiás rizikóval szembesül a kezelőorvos. A közvetlen perioperatív időszakban alkalmazott lízisterápiára egyértelmű nemzetközi ajánlás jelenleg nincs, a legtöbb fellelhető közlemény esetbemutatás jelleggel közli a műtét időpontjához közel alkalmazott terápia sikerességét. Az viszont egyértelmű, hogy a perioperatív szakban gyakorlatilag csak közvetlenül vitális indikációval végezhető lízisterápia a kockázat-haszon arány gondos mérlegelését követően. A továbbiakban röviden áttekintjük a fiziológiás haemostasis ide vágó részét, a lízisterápia indikációit, kontraindikációit és lehetőségeit.

130 A normális élettani hemosztázis része a keletkezett fibrinháló és a benne fennakadt és összecsapzódott thrombocytadugó feloldása, eltávolítása. Ez egyrészt a véráramlás kapcsán regulálódik, mivel a nyíróerők hatására fragmentálódhat a háló illetve a képződött dugó, valamint a helyszínre érkező vérlemezkék száma és a jelen lévő koagulációs faktorok koncentrációja is csökken. Nagyobb szerepet játszanak azonban az antikoagulációs-fibrinolitikus faktorok, melyek fő pilléreit a következők alkotják: szöveti fibrinolízis (t-pa, urokináz) TFPi protein C rendszer szerin-proteáz inhibitorok (AT-III, heparin kofaktor II) Végső soron a kaszkád fokozott plazminogén plazmin átalakuláshoz, azaz aktivációhoz vezet, mely a fibrinszálcsákat és a fibrinogént is degradálja. Élettani körülmények közt a plazminogén aktivizálódásáért a szöveti plazminogén aktivátor (t-pa) illetve az urokináz felelnek. Ezen faktorok szintézisét a thrombin, a fxiia és a kallikrein fokozza. A TFPI az extrinsic utat gátolja, a TF/fVIIa komplex gátlása révén. A protein C rendszer a thrombin-t valamint az Va és VIIIa faktorokat gátolja. Szerin-proteáz rendszereink közül az AT-III gátolja a thrombin-t valamint a IXa, Xa, XIa és XIIa faktorokat, míg a heparin kofaktor II a thrombin-inhibitort. A klinikai gyakorlatban alkalmazott fibrinolitikus szerek indirekt vagy direkt úton képesek a plazminogén aktiválására, ezáltal a vérrögoldási folyamat beindítására. Hazánkban aktuálisan forgalomban lévő lízisszerek jellemzőit a 7. táblázat foglalja össze. [7_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 7.táblázat: Hazánkban aktuálisan forgalomban lévő lízisszerek jellemzői] Kérdés Mennyi ideig figyelhető meg a lízis hatás fennállása az egyes lízesszerek adásának leállítását követően? A thrombolitikus terápia indikációi a következők: akut STEMI vagy LBBB masszív PE VTE bizonyos formái akut ischemiás stroke perifériás artériás elzáródás intravazális katéter thombotizálódása Akut STEMI vagy igazoltan friss LBBB Nagy tanulmányok alapján a 12 órán belül alkalmazott fibrinolitikus terápia ezen esetekben 2.6%-os abszolút mortalitás-csökkenést hoz, amennyiben kontraindikáció nem áll fenn az alkalmazással szemben. A helyzet kevésbé egyértelmű a 75 évnél idősebb, órával a tünetek jelentkezése után alkalmazott, valamint a hypertenziós, magas rizikójú betegek esetében. 24 órával a tünetek jelentkezése után a lízisnek nincs egyértelmű indikációja. Masszív PE Az igazolt PE esetében egyértelmű lízis indikáció akkor áll fenn, ha a beteg az egyéb kezelések mellett sokkos marad (SBP<90 Hgmm, vagy az alapállapothoz képest >40 Hgmm-rel csökken), súlyos hypoxaemia perzisztál, ventilációs-perfúziós tüdőscintigraphia nagy perfúzió kiesést igazol, CT-n kiterjedt kiesés látható, jobb kamrai dysfunctio jelentkezik, szabadon lebegő jobb pitvari vagy kamrai thrombus látható, nyitott foramen ovale esetében. VTE bizonyos formái Nagy iliofemoralis kiterjedésű DVT esetében, ha az jelentős alsó végtagi duzzanattal, a végtag keringését fenyegető ischemiával (phlegmasia coerulea dolens) vagy elviselhetetlen fájdalommal jár a thrombolízis indikált. Rövid távon ezen szimptómákat javítja, hosszú távon pedig a postthrombotikus

131 szindróma megelőzésében bizonyult hasznosnak. Akut ischemiás stroke Képalkotóval igazolt esetben a tünetek jelentkezésétől számított 3 órán belül alkalmazott rt-pa kezelés 10-12%-kal növeli a 3 hónapos kedvező neurológiai kimenetelt. A legjobb eredmények a 90 percen belül megtörtént lízishez kapcsolódnak. Egyes centrumok szelektív lízist végeznek. A thrombolízis alkalmazásának a vérzésveszély drasztikus növekedése miatt számos, abszolút és relatív kontraindikációja van. A lízisterápia kontraindikációit a 8. táblázatban tüntettük fel. [8_táblázat_IV_3_4_ fejezet.bmp felirat: 8.táblázat: A thrombolízis terápia kontraindikációi] A thrombolízis legfenyegetőbb következményeként életet veszélyeztető vérzés alakulhat ki. A vérzések a terápia megkezdése után viszonylag korán (24 órán belül) jelentkeznek, az intrakraniális hemorrágia előfordulása 1.2% körüli, az egyéb vérzések előfordulása pedig 0.7%-kal nagyobb a nem kezelt csoportnál. A vérzések több mint 60%-ban halálos kimenetellel járnak. Rizikófaktorként az 55 év feletti életkort valamint a kontrollálatlan (első sorban a diasztolés) hypertenziót említhetjük. Természetesen a nem sürgős szükségből végzett sebészeti beavatkozások, katéterezések és intramuszkuláris injekciók lízisterápia megkezdését követően kerülendők. Életet veszélyeztető vérzés vagy vitális indikációjú, nem halasztható műtét esetén a thrombolízist azonnal le kell állítani és felfüggeszteni. Az azonnali felfüggesztéshez antifibrinolítikumok (ε-aminokapronsav [Acepramin]; tranexámsav [Exacyl]), fibrinogén koncentrátum (Haemocomplettan), esetleg krioprecipitátum vagy FFP adandók, emellett thrombocyta készítményre is szükség van. A fenti készítmények adásakor figyelembe kell venni a korábban adott fibrinolítikus szer féléletidejét, a klinikai hatás hosszát (7. táblázat), a vérzési és a thrombosis rizikót is. A már korábban ismertetett módszerekkel pedig az alvadási rendszer aktuális állapotát monitorozni szükséges. Kérdés Hogyan lehet felfüggeszteni a thrombolízist? Irodalom Ha korábbi műtétet követően válik elkerülhetetlenné a lízis (pl. percutan vagy egyéb sebészeti intervenció nem végezhető) és annak abszolút kontraindikációja nem áll fenn, úgy a vérzéses szövődmények ellátására kell felkészülni. Ezek érinthetik egyrészt a korábbi műtéti területet és annak környékét, valamint életet veszélyeztető vérzésként intrakraniális hemorrágia fordulhat elő. Ebben az esetben is a rendkívül gondos kockázat-haszon arány mérlegelés segíti a helyes terápiás döntést. Ajánlott irodalom: Thomas G. DeLoughery. Thrombocytopenia and Platelet Dysfunction in Critical Care Patients In.: Richard S. Irwin, James M. Rippe: Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: Gowthami M. Arepally. Antithrombotic Therapy In.: Richard S. Irwin, James M. Rippe: Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: Thomas F. Slaughter. Coagulation In: Ronald D. Miller: Miller's Anesthesia 7th edition. Churchill Livingstone Elsevier, Lawrence T. Goodnough, Terri G. Monk. Autologous transfusion, Recombinant Factor VIIa, and Bloodless Medicine In: Ronald D. Miller: Miller's Anesthesia 7th edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2010.

132 James P Isbister. Haemostatic failure In: Andrew D. Bernstein, Neil Soni: Oh's Intensive Care Manual 6th edition. Butterworth Heinemann Elsevier, 2009: The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 8th edition, 2008 Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ; American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest Feb;141(2 Suppl):7S-47S. Erratum in: Chest Apr;141(4):1129. Ajánlott internet oldalak: Tesztkérdések: 1. A prokoaguláns aktivitás befolyásolására NEM alkalmas: A. direkt thrombin gátlók B. D-vitamin antagonisták C. indirekt thrombin gátlók D. aspirin 2. Az alábbi betegcsoport NEM igényel terápiás antikoagulálást: A. krónikus pitvarfibrillálók B. mechanikus műbillentyűvel élők C. perifériás artériás betegségben szenvedők D. korábbi halmozott VTE az anamnézisben 3. A vénás thromboembóliával (VTE) kapcsolatban igaz: A. a fennjáró belgyógyászati beteg magas kockázatú csoportba tartozik B. a kis kockázati csoportban indikált az UFH prophylaxis C. a magas kockázati csoportban indokolt lehet mechanicus megelőzés D. a legtöbb általános sebészeti beteg kis kockázati csoportba sorolható 4. A vitamin K antagonistát (VKA) szedő betegeknél igaz: A. ha a műtét előtti nap az INR > 1.5 nagy dózisban parenteralis K-vitamin adandó B. áthidaló terápia esetén ASA a választandó szer C. az IV UFH vagy SC LMWH nem alkalmazható áthidaló terápiában D. a VKA hatás gyors felfüggesztésére a prothrombin komplex adása javasolt 5. A thrombocyta aggregáció gátlót (TAG) szedő betegeknél igaz: A. felfüggesztéskor mindegy, hogy primer vagy szekunder prevenció miatt szedi a beteg B. a TAG monoterápia gyakran dypiridamole C. ASA + clopidogrel kombináció a nagy vérzésveszély miatt sosem adható D. a TAG elhagyásakor a gyógyszer féléletideje lényeges szempont

133 6. A DVT szempontjából NEM számít hajlamosító tényezőnek: A. hypothermia B. műtét C. immobilisatio vagy bénulás D. orális antikoncipiens szedése 7. A mechanikus thromboprofilaxissal kapcsolatban igaz: A. hatékonysága nem bizonyított egyértelműen B. nagy vérzési rizikójú betegeken nem alkalmazható C. nyomásgradiens harisnya nem tartozik az eszközök közé D. a korai mobilizálás az egyik leghatékonyabb módja 8. Stentes betegek thromboprofilaxisával kapcsolatosan igaz: A. a TAG terápia elhagyása nem járhat komoly következményekkel B. legfőbb veszély a stent thrombosis vagy az instent restenosis C. a DES és a BMS stentek ugyanúgy kezelendők a behelyezés idejétől függetlenül D. a stent thrombosis alacsony (<10%) mortalitással jár 9. A TAG kezelés és a műtétek vonatkozásában NEM igaz: A. ha lehetséges, a preoperatív stentelés kerülendő B. a TAG melletti leggyakoribb szövődmény a vérzés C. a vérzés nem érdemleges szövődmény, mivel könnyen kezelhető és transzfúzió adása érdemi mortalitás növekedéssel nem jár D. az ASA monoterápia mellett - néhány beavatkozást kivéve - nem emelkedik a nagy vérzések előfordulása 10. Jelölje az igaz állítást: A mechanicus műbillentyűvel élő betegekben: A. a VTE kockázata fokozott B. intrakardiális vérrög sosem jöhet létre C. a rizikóbecslés három fokozatú: kis-közepes-magas kockázati kategória D. VKA híd-terápiájára nincs lehetőség

134 IV./3.5. A perioperatív antibiotikus kezelés szempontjai Cél Bevezetés A fejezet célja, hogy megismertesse az olvasóval a sebészeti műtétekkel összefüggő sebfertőzés kialakulásának mechanizmusát és következményeit, ennek megelőzését szolgáló perioperatív konzervatív és gyógyszeres lehetőségeket, azok jelentőségét és a gyakorlatban való alkalmazását. A fejezetben röviden kitérünk az infektív endocarditis kialakulásának megelőzésére is. Jelen fejezet keretein belül csak a téma vázlatos áttekintésére és az alapvető szempontok, irányelvek ismertetésére van lehetőség. Hangsúlyozandó, hogy amennyiben jelen irányelvek nem adnak egyértelmű útmutatást adott beteg ellátása során, úgy infektológus szakemberrel történő konzultáció szükséges. A sebészeti sebfertőzések (a továbbiakban: SSI surgical site infection) a nozokomiális infekciók 15%-áért felelősek, és mind a kórházi kezelés idejét, mind költségét megnövelik. Kialakulásukkor a normál endogén flóra a szervezet egy korábban steril területére kerülve okoz lokális, illetve szisztémás gyulladást. Bebizonyosodott, hogy a sebészeti beavatkozások kapcsán alkalmazott szisztémás antibiotikum profilaxis (a továbbiakban: SZAP) csökkenti a posztoperatív sebfertőzés kialakulásának lehetőségét. Kérdés Milyen rizikótényezői lehetnek a sebészeti fertőzéseknek? Az SSI kialakulását nagyban befolyásolja a kórokozó virulenciája, de számos egyéb tényező is hatással van rá: beteggel összefüggő rizikótényezők például a csökkent immunitás jelenléte (pl. szteroid kezelés, diabetes mellitus), obesitas, leromlott állapot; a preoperatív rizikótényezők közé sorolható a beavatkozás előtti elhúzódó kórházi tartózkodás, az előzetes antibiotikus kezelés, a korai borotválás; az intraoperatív rizikótényezők közül a sebészeti műtéti technika, jelentős sebhematoma, drain behelyezése, illetve idegentest beültetése is növelik az SSI kialakulását. A fenti rizikótényezők figyelembe vétele lényeges. Például olyan műtéteknél is, ahol a műtét jellegéből adódóan nem alkalmaznánk SZAP-ot, néhány esetben a beteggel kapcsolatos kockázati tényezők miatt ez mégis kötelezővé válhat: infektív endocarditis kialakulásának veszélye (súlyos, áramlászavart okozó cardialis strukturalis eltérések) implantátumok jelenléte (műbillentyű, ízületi protézis, ventriculoatrialis shunt) immunszupprimált beteg (leukopénia, tartós szteroidkezelés, citosztatikus kezelés) SZAP adása mérlegelendő a következő kísérő betegségek fennállása esetén is: diabetes mellitus, obesitas, súlyos májműködési zavar, veseelégtelenség. 1. táblázat. A szisztémás antibiotikum profilaxissal (SZAP) kapcsolatos néhány fontos alapszabály. Fontos A szisztémás antibiotikum profilaxis időzítése SZAP-al kapcsolatos fontos szabályok Egy nem komplikált műtét esetén a preoperatív egyszeri dózis ugyanolyan hatékony, mint az 5 napos posztoperatív kezelés Az esetek többségében a profilaxis ne haladja meg a 24 órát A megfelelő hatékonyság eléréséhez az antibiotikum adásának időzítése fontos tényező - a sebészeti bemetszést megelőző 1 órában érdemes adni. Az antibiotikum koncentráció a bemetszés idejére a műtéti területen megfelelő koncentrációt érjen el. Elhúzódó beavatkozások során az antibiotikum adását ismételni szükséges (kivétel lehet: vancomycin, aminoglycosidok, fluorokinolonok hosszú hatástartam) Nagyobb vérveszteséggel járó műtét kapcsán a vérzéssel egyidejűleg csökkenő antibiotikum szérumszint miatt érdemes ismételni adását

135 kulcsfontosságú, az antibiotikum koncentráció a bemetszés idejére érje el a megfelelő koncentrációt a műtéti területen. A profilaxisnál hosszabb ideig alkalmazott célzott terápia csak a beavatkozás előtt is meglévő, nyilvánvaló infekció esetén indokolt (pl. tályog, genny, nekrotikus szövet) 2. táblázat. A műtéti sebek osztályozása az infekciók kialakulásának kockázatát figyelembe véve. típus tiszta tisztakontaminált kontaminált fertőzött A műtéti sebek típusa és az infekciók kialakulásának kockázata tervezett, nem sürgősségi, nem traumás, a műtéti technika nem alkalmaz szakítást, törést, drenálást, elsődlegesen zárt, nem gyulladt, nem nyílt meg a légző-, bél-, urogenitális traktus sürgető vagy akut, de tiszta beavatkozás; a légző-, bél-, és urogenitális traktus tervezett megnyitása, de nem nyílik meg fertőzött húgy- vagy epeút; a műtéti technika minimális szakítást, törést alkalmaz, drenálás történik nem purulens, gyulladt terület, nagy mennyiségű gastrointestinalis traktus tartalom kiömlés, fertőzött húgy- vagy epeút megnyílás; áthatoló sérülés ami kevesebb mint 4 órája történt; tartósan nyitott seb fedése; nagy mértékű szakítás purulens gyulladás (úm. tályog); a légző-, bél-, urogenitális traktus preoperatív megnyílása; több, mint 4 órája létrejött áthatoló sérülés pl.: elektív inguinalis herniorrhaphia pl.: appendectomia, oropharynx műtét, sectio caesarea, hysterectomia, abortus, epeutak műtéte, pylorus plastica pl.: akut nem perforált appendicitis pl.: perforált appendicitis tályoggal, sebészeti tályog megnyitása, nekrotikus szövet jelenléte Infekció kockázata % A legtöbb - SSI megelőzését szolgáló - ajánlás az átlagos esetekre vonatkozik, és a leggyakoribb műtéti megoldásokat, beavatkozásokat veszi figyelembe. Az ezektől eltérő klinikai szituáció a helyzettől függően egyéni mérlegelés alá esik, és annak megfelelően, szükség szerint infektológus bevonásával kell a megfelelő antibiotikus terápiát megválasztani. Figyelembe kell venni a műtét jellegét, hogy akut vagy tervezett műtétről van-e szó. Számít a műtétet megelőző mikrobiológiai tenyésztési lelet. A beteg anamnézisében szereplő krónikus betegség szintén nagyban befolyásolja a választásunkat (pl. krónikus húgyúti fertőzés, krónikus tüdőbetegség). 3. táblázat. Az antibiotikum profilaxis néhány általános megfontolása Antibiotikumokkal kapcsolatos ajánlások A cefalosporinok általában megfelelő első vonalbeli szerek, hiszen a legtöbb sebészeti beavatkozás kapcsán felmerülő kórokozó ellen hatékonyak Profilaxis során a széles spektrumú antibiotikum alkalmazását lehetőleg kerülni kell a rezisztencia kialakulásának veszélye miatt Penicillin vagy cefalosporin allergia esetén a legmegfelelőbb alternatíva hatásspektrum < 2 < 10 ~ 20 ~ 40

136 Fontos Az antibiotikum profilaxis nem helyettesíti a megfelelő infekciót megelőző intézkedéseket, az aszepszis szabályainak betartását. tekintetében a clindamycin Ha penicillin allergiás beteg olyan műtéten esik át, ahol Bacteriodes fragilis vagy más anaerob baktériumok merülnek fel, mint lehetséges kórokozók (vastagbél műtét, vakbélműtét), gentamycin vagy kinolon hozzáadása szükséges a clindamycin mellé. A clindamycin helyettesítése metronidazollal helytelen gyakorlat, hiszen a Gram-pozitív kórokozó-ellenes hatékonyság veszik így el A vancomycin adása profilaxis céljából például protézis beültetéssel járó műtétek esetén merülhet fel Fontos megjegyezni, hogy az antibiotikum profilaxis nem helyettesíti a többi megelőző intézkedést és a műtét alatt alkalmazott szabályokat (pl. aszepszis szabályainak betartása, a bőr dekontaminációja, offsite-sebészet, megfelelően előkészített beteg)! A megelőzést szolgáló konzervatív teendők, a szabályok betartása éppoly fontos, mint a gyógyszeres megelőzés alkalmazása. 4. táblázat. A műtéti típusnak megfelelően javasolható szisztémás antibiotikum profilaxis. Műtéti típus Szív- és mellkassebészeti műtétek Leggyakoribb SSI kórokozó S.aureus,S.epidermidis, Streptocc., Corynebact. Elsődlegesen választandó profilaxis Cefazolin Érsebészeti műtétek S.aureus, S.epidermidis nem szükséges 2, cefazolin Fejnyaksebészeti, Cefazolin anaerobok, S.aureus +/- szájüregi és metronidazole fül-orr-gégészeti co-amoxiclav műtétek Hasiintraabdominalis műtétek Urológiai műtétek Idegsebészeti műtétek S.aureus, S.epidermidis, enterális Gram negatív pálcák, anaerobok, enterococcusok enterális Gram negatív pálcák,enterococcusok, staphylococcusok S.aureus, S.epidermidis, anaerobok (trauma esetén) nem szükséges 3, cefazolin +/- metroniadazole/clindamycin ceftriaxon +/- metronidazole nem szükséges 4, bacteriuria mellett célzottan ciprofloxacin ceftriaxon cefazolin ceftriaxon Másodlagos lehetőség 1 clindamycin vancomycin clindamycin cefuroxim clindamycin +/- aminoglycosid vancomycin co-amoxiclav ofloxacin clindamycin + aminoglycosid clindamycin vancomycin Nőgyógyászati szülészeti műtétek S.aureus, S.epidermidis, B-csop. Streptococcus, enteralis Gram negatív pálcák cefazolin co-amoxiclav clindamycin+ aminoglycosid Ortopédiai műtétek S.aureus, S.epidermidis cefazolin clindamycin vancomycin 1 penicillin vagy cefalosporin allergia esetén

137 2 protézis beültetés nem történik; lágyékhajlatot nem érinti 3 pl. tervezett hasfali sérvműtét háló beültetése nélkül; tervezett splenectomia vakcináció után; tervezett gyomor-, duodenum- vagy epeműtét, alacsony infekció rizikó mellett 4 cystoscopia / TUR / ESWL / ureteroscopia steril vizelet mellett Kérdés Kinek javasolt infektív endocarditis profilaxis adása? Endocarditis profilaxis A bakteriális endocarditis megelőzésére az elmúlt évtizedekben a világon szinte mindenfelé alkalmaznak antibiotikumot a sebészeti vagy fogászati beavatkozások előtt. Tesszük mindezt úgy, hogy semmilyen nagyobb tanulmány nem bizonyította ennek hatékonyságát. Azonban ha végiggondoljuk az infektív endocarditis (a továbbiakban: IE) kialakulásának főbb lépéseit: 1. apró nem infektált thrombus kialakulása egy sérült endothel felszínen 2. az apró thrombus felülfertőződése egy átmenetileg jelen lévő baktérium által 3. a baktérium proliferációja révén az endothelialis felszínen vegetáció alakul ki - érthetővé válik, miért gondoljuk ésszerű megoldásnak az antibiotikum adását feltételezhetően jelentős bakterémiával járó sebészeti beavatkozások előtt. Az elmúlt években az IE megelőzését szolgáló nemzetközi irányelvek megújulása révén nagyon lecsökkent azon betegek száma, akik számára antibiotikus endocarditis profilaxis adása szükséges. Mivel számos, nagy esetszámot felvonultató tanulmány még most is zajlik, az irányelv újbóli változásának lehetősége a jövőben is adott. Az érvényben lévő ajánlások alapján: Antibiotikum profilaxis csak a magas rizikójú csoportba tartozó betegeknél javasolt: 1. mechanikus- vagy biológiai műbillentyűvel rendelkezők 2. IE az anamnézisben 3. szívfejlődési rendellenesség: kongenitális szívfejlődési rendellenesség cyanosissal járó szívfejlődési rendellenesség korrekciót követően vagy anélkül kongenitális szívfejlődési rendellenesség teljes korrekcióját (sebészeti vagy percutan) követően az első 6 hónapban visszamaradt részleges rendellenesség korrekciós (sebészeti vagy percutan) szívműtétet követően Antibiotikum adása csak a következő magas kockázattal járó beavatkozások előtt javasolt: 1. fogászati beavatkozás előtt, ami: érinti a gingivát érinti a fog periapikális részét a szájüreg nyálkahártyájának sértésével jár 2. légzőrendszert érintő beavatkozások, melyek során biopszia történik, vagy a légúti nyálkahártya folytonossága megszakad 3. gastrointestinalis, nőgyógyászati- vagy húgyúti rendszert érintő fertőzés mellett történő beavatkozás 4. fertőzött bőr-, izom- vagy csontszerkezetet érintő beavatkozás 5. műanyag protézis beültetésével járó ér- és szívsebészeti beavatkozás 5. táblázat. Az infektív endocarditis megelőzésére szolgáló antibiotikum profilaxis megválasztása a beavatkozás típusának függvényében. Beavatkozás Választandó Penicillin antibiotikum allergia esetén po. iv./im. po. iv./im.

138 fogászat szájsebészet felső légút nőgyógyászati húgyúti gastrointestinalis (enterococcus bakteraemia) bőr vázizomrendszer (staphylococcus/bétahaemolytikus streptococcus) amoxicillin 2 g amoxicillin vagy ampicillin 2 g amoxicillin 2 g ampicillin 2 g VAGY cefazolin 1 g ceftriaxon 1 g ampicillin 2 g VAGY cefazolin 1 g ceftriaxon 1 g cefalexin 2 g VAGY clindamycin 600 mg VAGY azithromycin clarithromycin 500 mg vancomycin 1 g clindamycin 600 mg vancomycin 1 g cefazolin 1 g ceftriaxon 1 g VAGY clindamycin 600 mg Az infektív endocarditis megelőzésére szolgáló antibiotikum profilaxis adásának megfelelő időpontja a beavatkozás előtt perccel van! Infektált területet (pl. zajló húgyúti infekció; percutan tályog drenázs) érintő beavatkozás előtt az adott antibiotikumnak a legvalószínűbb infekciót okozó kórokozó ellen is hatékonynak kell lennie, ennek figyelembe vételével kell alkalmazni. Irodalom 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20: doi: / quiz Dr. Pulay István, Dr. Sziller István, Dr. Tenke Péter, Dr. Gerlei Zsuzsa, Dr. Székely Éva, Dr. Ludwig Endre Perioperatív antibiotikumprofilaxis Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer, Authors/Task Force Members, Gilbert Habib, Bruno Hoen, Pilar Tornos, Franck Thuny, Bernard Prendergast, Isidre Vilacosta, Philippe Moreillon, Manuel de Jesus Antunes, Ulf Thilen, John Lekakis, Maria Lengyel, Ludwig Müller, Christoph K. Naber, Petros Nihoyannopoulos, Anton Moritz, Jose Luis Zamorano, ESC Committee for Practice et al. European Heart Journal Oxford University Press 10/01/ Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a műtéti sebfertőzések megelőzéséről,

139

140 IV./3.6. A perioperatív fájdalomcsillapítás lehetőségei Bevezetés Cél Kérdés Milyen káros hatásai vannak a fájdalom okozta stresszreakciónak? A fájdalomcsillapításhoz való jog alapvető emberi jog. A különböző eredetű és típusú fájdalmak illetve kezelésük metódusainak elméleti ismerete és ezek gyakorlati megvalósítása között sajnos még ma is nagy a távolság. A fejezet célja a perioperatív időszakban kialakuló akut fájdalom megelőzésére, csillapítására, megszűntetésére alkalmas módszerek rövid ismertetése, a megfelelő fájdalomcsillapításra való törekvés hangsúlyozása. A fájdalomcsillapítás esetében nehéz egységes stratégiáról beszélni. A fájdalom-kontroll rendszerek standardizálása helyett a megfelelő módszert minden esetben személyre szabottan kell meghatározni, figyelembe véve a beteg fizikális és mentális státuszát, korát, társbetegségeit, félelmeit, kívánságait, a műtét típusát, a gyógyszerekre adott válaszreakcióit. A műtéti fájdalom által kiváltott stresszválasz számos kedvezőtlen hatást eredményez: tachycardia, vérnyomásemelkedés, fokozott perifériás érellenállás a szívizom oxigénigényének növekedése, fenyegető ischaemia mozgáskorlátozottság, vénás pangás, hiperkoagulabilitás fokozott trombózis rizikó renyhe rekeszmozgás, gyenge köhögési reflex (hasi, mellkasi műtétek) csökkent légzéstérfogat, atelektázia, váladékretenció légúti infekció, hypoxia csökkent bélmotilitás, késleltetett gyomorürülés vizeletretenció endokrin, metabolikus reakciók oxigénfelhasználás fokozódása anxietás, kimerülés Mindezek következtében nő a morbiditás és a mortalitás. Az optimális fájdalomcsillapítás elősegíti a korai mobilizációt, a rövidebb kórházi tartózkodást, a költségek csökkenését, a beteg-megelégedettség növekedését. A fájdalom eredete. A sebészi fájdalom a szöveti trauma (bemetszés, preparálás, égés) miatti gyulladás vagy direkt idegkárosodás következménye. A szöveti trauma gyulladásos mediátorokat szabadít fel, melyek a sérülés körüli területen az inzultusra adott fokozott választ (hyperalgesia) és normális körülmények között fájdalmat nem okozó ingerre adott fájdalomreakciót (allodynia) eredményezik, fokozódik a perifériás fájdalomérző receptorok érzékenysége (primer hyperalgesia) és a központi idegrendszer neuronjainak ingerlékenysége (secunder hyperalgesia). A fájdalom érzésében szerepet játszó afferens út különböző módokon befolyásolható. A fájdalomreceptor aktivitás egyrészt direkt blokkolható (helyi érzéstelenítők), másrészt a gyulladáscsökkentő hatással rendelkező gyógyszerek csökkentik a sérülésre adott helyi hormonális választ, így a fájdalom receptorokra indirekt módon hatnak. Más gyógyszerek a neurotranszmitterek aktivitását befolyásolják, csökkentik (pl. ketamine, clonidine, paracetamol, gabapentin, pregabalin) vagy épp fokozzák. A fájdalom megítélése. Nehezen objektivizálható. A mennyire fáj? kérdésre kapott szóbeli jelzők (semennyire, kicsit, nagyon, elviselhetetlenül) és a számokkal kifejezett fájdalom (pl. 10/5) pontosabb megítélésében nyújt további segítséget a vizuális analóg skála (VAS), mely a nullától tízig terjedő

141 számokat egy látható skálán helyezi el. A nulla a fájdalommentességet, a tíz a lehető legnagyobb fájdalmat jelöli. A beteg határozza meg, hogy a fájdalmát a skálán hová helyezné el. Amennyiben a VAS>3, a fájdalmat csillapítani szükséges. Gyermekeknél a számok helyett mosolygó és szomorú arcok szolgálják ugyanezt a célt. Eszméletlen, altatott vagy nyilatkozni képtelen beteg esetén a pszichomotoros nyugtalanság, tekintet, mimika, izzadás, szimpatikotónia jelei lehetnek informatívak. Fontos A fájdalom csillapításának hatékony módja a preemptív és a multimodális szemlélet A fájdalom csillapításában olyan módszert vagy gyógyszerkombinációt kell alkalmaznunk, amely a megfelelő hatásfok mellett a lehető legkevesebb mellékhatást eredményezi. Ennek eszköze a preemptív és a multimodális szemlélet. Preemptív fájdalomcsillapítás alkalmazásakor a fájdalomcsillapítás megkezdése a káros hatás bekövetkezte előtt megtörténik. A káros ingerhatást feldolgozó központi és perifériás idegrendszert befolyásolva mérséklődik a hyperalgesia és az allodynia kialakulása. Csökken a posztoperatív opioid igény, ezáltal a mind a fájdalom, mind a fokozott dózisú fájdalomcsillapítás mellékhatásainak jelentkezése. A preemptív analgézia lehetőségei: Helyi érzéstelenítővel infiltrálják a műtéti területet a bemetszésnek megfelelően. Szignifikánsan csökken a fájdalomcsillapító-igény, nő a műtéti fájdalomcsillapítás és a műtét utáni első fájdalomcsillapítóigény között eltelt idő. A posztoperatív fájdalom megítélésben nem volt szignifikáns különbség igazolható. Szájon át, szuppozitórium formájában vagy parenterálisan a műtétet megelőzően alkalmazhatóak fájdalomcsillapító gyógyszerek (nemszteroid gyulladásgátlók, antiepileptikumok, COX-2 gátlók). A multimodalitás a fájdalomérzés kialakulását több ponton támadó stratégia. Előnye, hogy mérséklődik a dependencia kialakulása egy adott gyógyszerhez vagy módszerhez. A gyógyszerek közötti szinergizmus által csökken az egyegy gyógyszerből szükséges dózis és a mellékhatások gyakorisága is. A műtét utáni első 24 óra fájdalomcsillapításának megtervezése hazánkban többnyire az aneszteziológus orvos feladata. Egyes külföldi egészségügyi centrumokban acute pain team néven multidiszciplináris ellátóegység működik és tervezi meg a posztoperatív fájdalomcsillapítást. Ez különösen olyan páciensek esetében hasznos és szükséges, akik nagy területet érintő, radikális műtéten esnek át, krónikus abúzusszer vagy fájdalomcsillapító fogyasztók, vagy olyan társbetegséggel rendelkeznek, amit a fájdalomcsillapító gyógyszerek nagy adagjainak alkalmazása mellett kialakuló mellékhatások tovább rontanak. A műtét végén a további ellátást biztosító ápolószemélyzetet írott utasítással kell ellátnunk a posztoperatív teendőkkel kapcsolatban. IV./ Parenterális gyógyszeres fájdalomcsillapítás IV./ Opioidok A parenterálisan alkalmazott opioidok gyors és hatékony fájdalomcsillapítást biztosítanak, közepes és erős fájdalmak kezelésére alkalmasak. Főként a központi idegrendszerben, de perifériásan is megtalálható opioid receptorokon (µ,κ,δ) ható agonisták. Alkalmazhatók intravénásan, intramuszkulárisan és szubkután is, a perioperatív időszakban, a megfelelő monitorizálási feltételek mellett, ezek közül az intravénás bevitel a választandó. Az opioidokat a regionális érzéstelenítés során az epidurális vagy az intrathecalis térbe is adhatjuk a helyi érzéstelenítők adjuvánsaként.

142 Fontos Légzésdepresszió veszélye esetén - monitorizálás (szaturáció, légzésszám) - oxigén adása szükséges A minimális effektív analgetikus koncentráció (MEAC) az egyes opioid vegyületek esetében az a legalacsonyabb plazma koncentráció, amely mellett még hatásos a fájdalomcsillapítás. A megfelelő plazmaszint eléréséhez telítő dózist kell alkalmazni, amit még a műtőben célszerű beadni. A további alkalmazás történhet: bólusokban (közepes fájdalom csillapítására) folyamatosan infúzióban vagy perfúzoron keresztül (közepes vagy súlyos fájdalom csillapítására) a páciens által kontrollált módon (Patient-Controlled Analgesia - PCA) Az opioidok hatékonyságuk mellett számos mellékhatással is bírnak, melyek változó mértékben de mindegyik képviselőjükre vonatkoznak: szedálás légzésdepresszió (agytörzsi légzőközpont deprimálása), csökkent köhögési reflexaktivitás hányinger, hányás (a kemoreceptor triggerzóna ingerlése) vérnyomásesés (artériás simaizmok tónusának csökkenése, főként folyadékhiányos állapotokban és gyors gyógyszerbeadást követően) vizeletretenció hisztamin felszabadulás (főként morphin adását követően kipirulás, szapora szívverés, vérnyomásesés, viszketés, hörgőgörcs jelentkezhet) pupillaszűkület visceralis simaizomtónus fokozódása (főként a morphin-ra jellemző, ezért epeúti- és hasnyálmirigyműtétek után használata nem javasolt) bélatónia (prolongált adás esetén, következménye székrekedés, súlyos esetben ileus). Ez a hatás az opioidoknak a bélrendszerben található opiátreceptorokhoz való kötődésének a következménye A gyakorlatban használt vegyületek: Morphin természetes ópium-alkaloid, az opioidok prototípusa, szelektív μ-receptor agonista, mellékhatásai ellenére ma is gyakran használt, erős fájdalomcsillapító. A legkevésbé lipidoldékony. Májban metabolizálódik, 10% ürül változatlan formában a vesén keresztül. Fő metabolitja, a morphin 3-glucuronid inaktív, a kisebb arányban keletkező morphin 6-glucuronid viszont igen magas aktivitású vegyület. Beszűkült vesefunkciójú betegben a tartós alkalmazás során akkumuláció jelentkezik. A hatásbeállása gyors, a csúcshatás 1-2 órán át fennmarad, az eliminációs féléletideje 3-5 óra. Ajánlott kezdő adag a műtét alatt (monitorozott körülmények között) 5-10 mg intravénásan. Fentanyl - szintetikus opiát származék. Szelektív μ-receptor agonista. A morphin-nál 100-szor erősebb a hatása. Lipidoldékonyabb mint a morphin, gyorsabban átjut a vér-agy gáton így egyrészt rövidebb hatásbeállás, másrészt gyorsabb elimináció - eliminációs féléletidő 2-3 óra -, rövidebb hatástartam jellemzi. Kevésbé okoz hisztamin felszabadulást. Dózisfüggő módon izommerevség - beleértve a mellkasi izmokat is - alakulhat ki, ez elkerülhető lassú intravénás injekcióval, benzodiazepin premedikációval. Öt napnál tovább tartó adása esetén a zsírszövetben lerakódik, az elhagyást követően innen felszabadulva elnyújtott szedációt eredményezhet. A májban metabolizálódik inaktív metabolitokká. Dózisa általános anesztézia során analgetikumként alkalmazva az anesztézia bevezetésekor 0,002 mg/ttkg, amit a műtét során további 0,025-0,15 mg-os adagokkal lehet kiegészíteni. Egyéb fentanyl származékok: Sufentanyl - hatáserőssége 10-szerese a fentanylénak. Gyors hatásbeállás (2-3 perc), rövidebb eliminációs féléletidő (90 perc) jellemzi, ideális indukciós gyógyszer. Kisebb mértékben

143 Fontos okoz hemodinamikai instabilitást, légzésdepressziót vagy izomrigiditást mint a fentanyl vagy az alfentanyl. Sajnos ára gátat szab a rutinszerű használatának. Alfentanyl - hatáserőssége 1/5-e a fentanylénak. Szinte azonnali hatásbeállás jellemzi. Légzésdepressziót, izomrigiditást okozó hatása a fentanyl származékok között a legerősebb. Remifentanyl - ultrarövid hatástartamú. Eltérően a többi szintetikus opioid metabolizmusától a nem-specifikus szövetiés plazma-észterázok gyors hidrolízisén megy keresztül, így a környezet-specifikus féléletideje egy 4 órás infúziót követően kevesebb mint 4 perc. Ennek megfelelően adagolása perfúzorban, folyamatos módon történik. Igen rövid felezési ideje, gyors metabolizálódása, minimális akkumulálódása miatt egynapos sebészetben, illetve tartós, nagy dózisú adagoláskor alkalmazása igen előnyös. Ugyanakkor ezen előnye egyben hátrány is lehet: nagy dózisú fájdalomcsillapító igény esetén a perfúzor adagolásának megszakadása hirtelen komoly fájdalomszindrómát okozhat. Hydromorhone - félszintetikus opiát származék. A fentanylhoz hasonlóan gyors hatásbeállású és hasonló az eliminációs féléletideje is. Magyarországon az orális készítmények vannak használatban. Pethidine - hatáserőssége 1/10-e a morphin-énak. Antikolinerg (bradycardia esetén ez a tulajdonsága előnyös) és helyi érzéstelenítő hatással is rendelkezik. A volatilis altatószerek és a regionális érzéstelenítés következtében kialakult remegés posztoperatív kezelésére jól használható. A májban metabolizálódik, fő metabolitja, a norpethidine is rendelkezik fájdalomcsillapító hatással, emellett jelentős központi idegrendszeri izgató hatása is van, fokozza az epileptiform görcsök kialakulásának a kockázatát. Nalbuphine - félszintetikus ópiát származék, a μ-receptoron parciális antagonista, a κ-receptoron agonista. Közepes és erős pre- és posztoperatív fájdalmak, nőgyógyászati és szülészeti fájdalmak, szívinfarktust kísérő fájdalmak csillapítására alkalmas. A μ-receptoron kifejtett parciális antagonista hatás következménye, hogy felfüggeszti az opioidok okozta légzésdepressziót (de sajnos gyakran egyben az opiát fájdalomcsillapító hatását is). A hemodinamikára és a gasztrointesztinális rendszerre gyakorolt hatása minimális. Tramadol félszintetikus, centrálisan ható fájdalomcsillapító. Nem minősül kábítószernek. Nem szelektív μ-, δ-, κ-receptor agonista, gátolja a noradrenalin és a szerotonin idegsejtekbe történő újrafelvételét. Köhögéscsillapító. Légzésdepressziót az alkalmazott dózisokban nem okoz. Érdemi keringést vagy gasztrointesztinális rendszert befolyásoló hatása nincs. A Naloxone hatása kb. 60 percig tart, ezt követően a légzésdepresszió visszatérhet, a beteget monitorozni kell Kérdés 1. táblázat. Az opioidok ekvianalgetikus dózisai (a gyakran használt készítmények vastagon vannak szedve). Ekvianalgetikus dózisok Opioid IV/IM (mg) p.o. (mg) Morphin Hydromorphone Fentanyl Sufentanyl Pethidine

144 Milyen nem-opioid fájdalomcsillapítókat ismer? Codeine Tramadol Nalbuphin 10 - Kérdés Miért érdemes lehetőség szerint centrális neuraxiális anesztéziát választani? Ne féljünk alkalmazni az opioidokat! Potens fájdalomcsillapítók, megfelelő monitorizálás mellett jól titrálhatóak, a mellékhatások kialakulásának a valószínűsége csökkenthető. A dozírozást mindig a gyógyszer ajánlásának megfelelően, az adott betegre vonatkoztatva kell tervezni. Opioid túladagolás esetén Naloxone (tiszta μ-antagonista) adható. Kezdő adagja 0.4mg-2 mg iv frakcionáltan, titrálva. Az opioid gyógyszerhatás felfüggesztése látványosan gyors, azonban lényeges megjegyezni, hogy hatástartama körülbelül 60 percig áll fenn, ezt követően az opiát felezési idejének függvényében a légzésdepresszió visszatérhet, a beteget monitorozni szükséges! IV./ Nem opioidok Önmagukban kis és közepes erősségű fájdalmak csillapítására alkalmasak. Opioidokkal együttesen alkalmazva csökken az opioid igény. Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID) - centrális és perifériás hatásúak, nem szelektív ciklooxigenáz (a továbbiakban COX) gátlók. Fájdalom- és lázcsillapító, gyulladáscsökkentő tulajdonságúak. A klinikai gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott vegyület a diclofenac. Dózis: 75 mg, intravénás infúzió formájában perc alatt. Szükség esetén ismételhető, a maximális napi dózis 150 mg. A májban metabolizálódik, a vesén keresztül ürül. Gasztrointesztinális panaszokat okozhat, hörgőgörcsöt provokálhat, enyhe thrombocytaaggregáció gátló hatása van. Metamizol - pirazolon-származék. Centrális és perifériás hatású, a prosztaglandin szintézist gátolja. Erős fájdalom- és lázcsillapító, mérsékelt gyulladáscsökkentő. Dózis: g intravénásan naponta 1-2 alkalommal. Allergiás reakciót provokálhat, ritkán agranulocytosist okoz, gyors beadás során vérnyomásesés léphet fel. Paracetamol - feltételezhető centrális és perifériás hatás, N-metil-Daszpartát (a továbbiakban NMDA) és COX-2 gátlás. Fájdalom- és lázcsillapító. Dózis: 1 g/100 ml intravénás infúzió 15 perc alatt, maximum 4 g/24 óra. A májban metabolizálódik, a vesén keresztül ürül. Túladagolás esetén májsejtnekrózis alakulhat ki. A paracetamol antidótuma az N-acetylcystein. Ketamine - az NMDA receptor nem-kompetitív inhibitora. Jelentős fájdalomcsillapító hatással bíró általános anesztetikum. Önmagában adva alkalmas rövid diagnosztikus vagy terápiás beavatkozásokhoz, különösen fájdalmas intervencióhoz (pl. kötéscsere égett betegnél). Fokozza a szimpatikus tónust, emeli a vérnyomást és a szívfrekvenciát. Szív-keringési hatásaira tekintettel hypotonias, shockos betegek altatásakor kitűnően alkalmazható. Hörgtágító. Hallucinációkat és disszociatív tudatállapotot okozó hatását benzodiazepin alkalmazásával csökkenteni lehet. COX-2 szelektív inhibitorok - csökkentik a szisztémás prosztaciklin képződést anélkül, hogy befolyásolnák a vérlemezkék tromboxán szintjét. Használatuk a perioperatív fájdalomcsillapítás kiegészítéseként nem elterjedt. NSAID adása nem javasolt: aktív gyomor- vagy nyombélfekély, vérzés vagy perforáció,

145 súlyos máj-, vese-, szívelégtelenség esetén, allergiás asthmában fokozott óvatossággal adható. IV./ Regionális anesztézia A regionális anesztézia különböző módszerei során helyi érzéstelenítőket használunk önmagukban vagy egyéb vegyületekkel (pl. opioidok, vazopresszor, α-2 agonista) kombinálva. Alkalmazásuk legnagyobb előnye az operált testtájra korlátozódó hatás, továbbá csökkenthető az opioidok és a nem-szteroid gyulladásgátlók iránti szükséglet. IV./ Centrális neuraxialis érzéstelenítés Az intrathecalis (spinalis anesztézia) vagy az epiduralis (epiduralis anesztézia) térbe helyi érzéstelenítőt és/vagy opioidot adva érünk el érzéstelenséget. Előnyei: korai mobilizáció: korábban kerülhet sor a beteg passzív és aktív mozgatására, a stressz-válasz elmaradása miatt mérsékelt a hiperkoagulabilitás csökken a posztoperatív tromboembóliás szövődmények kialakulása megtartott tüdőfunkció: ép köhögési reflex, képesség a mély sóhajtásra, effektív fizioterápia javuló oxigenizáció, kisebb esély a posztoperatív atelektázia és tüdőgyulladás kialakulására kardiovaszkuláris rizikó csökkenése: a thoracalis epiduralis érzéstelenítés által létrehozott szimpatikus blokád, megtartott tüdőfunkció és csökkent trombózis-rizikó javul a szívizom oxigénellátottsága gasztrointesztinális funkció: a szimpatikus blokk és csökkent szisztémás opioid-igény miatt fokozott a bélmotilitás ileus kialakulásának esélye csökken, korai táplálás kezdhető a transzfúziós igény csökken a rehabilitációs idő rövidül a krónikus fájdalom szindróma kisebb arányban jelenik meg Speciális betegcsoportok, akiknél további előnyökkel jár: krónikusan fájdalomcsillapítókat szedők akiknél már dependencia alakult ki obez, alvási apnoera vagy egyéb légzési elégtelenségre hajlamos betegek, ahol az eleve rossz respiratorikus statust az altatás és a kábító fájdalomcsillapítók tovább ronthatják fokozott kardiovaszkuláris rizikójú, nem fixált verőtérfogatú betegek. Ez utóbbi kikötés igen lényeges, ugyanis a spinális vagy epidurális anesztézia felépülésekor jelentős szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenés, következményes vérnyomásesés léphet fel, melyet a perctérfogat növelésével tud csak kompenzálni a beteg (pl. szignifikáns aortastenosis esetén az anesztézia ezen fajtája kontraindikált). Centrális neuraxiális érzéstelenítés indikációi: Spinális anesztézia: alsó végtagi, perineális, kismedencei, alhasi műtétekhez. Amennyiben abszolút ellenjavallat nem áll fenn bevett gyakorlat a császármetszés, igen gyakori ortopédiai műtétek és gyakran alkalmazott érsebészeti beavatkozások során. Epidurális anesztézia: önmagában vagy általános anesztézia részeként. Nagy területet érintő, hosszan tartó, potenciálisan nagy fájdalommal járó műtéteknél, a várhatóan komoly műtét utáni fájdalommal járó állapotokban a tartós posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából, bélmotilitás és splanchnikus keringés javítására. Az alsó testfél régióin túl

146 Kérdés Mért lényeges tudni, hogy a lokál anesztetikum észter vagy amid típusú? alkalmas hasi, mellkasi, nyaki műtétekhez is Kombinált spinál-epidurál anesztézia: nagy területet érintő, alsó testfélen zajló ortopédiai műtéteknél, bizonyos esetekben császármetszésnél Centrális neuraxiális érzéstelenítés kontraindikációi: Abszolút ellenjavallatok: a beteg nem egyezik bele koagulopátia nem korrigált hypovolaemia emelkedett intrakraniális nyomás allergia az amid vagy észter típusú helyi érzéstelenítőkre infekció az érzéstelenítés területén. Relatív ellenjavallatok: a beteg nem kóperál thrombocyta-szám /mm 3 alatt fixált verőtérfogat (súlyos aorta stenosis, hyperthrophias obstructiv cardiomyopathia, mitral stenosis, komplett szívblokk) neurológiai kórállapotok (melyek tüneteinek fellángolását elfedheti az érzéstelenítés) súlyos gerincdeformitás szepszis A technika: a spinális anesztézia során egy dózis gyógyszer beadása történik az intrathecalis térbe a megfelelő gerincközben. A hatása gyorsan kialakul (5-10 min). Az alkalmazott helyi érzéstelenítő lehet izo-, hyper- és hypobárikus, a beadást követően egy ideig van rá lehetőség, hogy a baricitásnak megfelelően a beteg pozícionálásával a blokk magasságát változtassuk. Az epidurális anesztézia során egy vékony, oldalán fenesztrált műanyag cső kerül bevezetésre az epiduralis térbe, majd ezen keresztül tudunk gyógyszert adagolni bólusok formájában vagy folyamatosan perfúzor segítségével. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából használni kívánt epidurális katétert jellemzően a műtét előtt vezetjük be. A műtéti típustól és a posztoperatív fájdalomcsillapítási igénytől függően az epidurális kanül több napon keresztül is bennmaradhat, használható. Az epidurális katéteren keresztüli gyógyszeradagolás is megvalósulhat páciens-kontrollált módon, előre beállított paraméterek szerint (Patientcontrolled epidural analgesia - PCEA). Gyógyszerek: az analgézia kezdetét és időtartamát, a gerincvelői folyadékból való gyógyszerfelvételt az anyag fizikokémiai tulajdonságai, különösen lipidoldékonysága határozzák meg,. A lipidoldékony vegyületek könnyebben diffundálnak az idegszövetbe és a szegmentális spinális artériákon keresztül is gyorsabban jutnak el a gerincvelő hátsó szarvhoz. Kérdés Spinális és epidurális anesztézia alkalmazásakor milyen mellékhatások elhárítására kell felkészülni? Helyi érzéstelenítők: észter vagy amid típusú helyi érzéstelenítőket használunk önmagukban vagy kombinálva egyéb vegyületekkel (lásd adjuvánsok). A helyi érzéstelenítő típusát az allergiás reakciók tekintetében érdemes megtanulni. Az észter típusú érzéstelenítők sokkal gyakrabban okoznak allergiát, ilyenkor amid típusú szerrel helyettesíthetőek. Észter típusú: cocain, procain, chloroprocain, novocain, tetracain. Amid típusú: lidocain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain. Hatástartamuk lehet rövid, közepes vagy hosszú. A spinális anesztéziához izo-, hyper- vagy hypobárikus oldatok is rendelkezésre állnak. Az epidurális térbe adott oldatoknál a nagyobb koncentráció mélyebb, a nagyobb volumen kiterjedtebb blokkot eredményez. lidocain (2%) - klasszikus vegyület - gyors hatásbeállás, rövidközepes hatástartam ( perc)

147 Kérdés PCA esetén mi biztosítja, hogy ne fordulhasson elő túladagolás? bupivacain ( %) - legelterjedtebb - lassabb hatásbeállás, hosszú hatástartam ( perc), intravénás beadást követően kardiotoxikus hatások levobupivacain - kis dózisban nem kardiotoxikus, többi tulajdonságát tekintve bupivacain-hoz hasonló ropivacain ( %) - közepes-hosszú hatástartam ( perc) chloroprocain legrövidebb hatástartamú (40-60 perc), ambuláns sebészeti beavatkozásokhoz használható Adjuvánsok: epinephrine - érszűkítő, prolongálja a hatást, főként lidocainnal kombinálják opioid Morphin: erősen ionizált, hidrofil, nem penetrál a lipidben gazdag struktúrában olyan jól mint a fentanyl. Intrathecalisan adva körülbelül 45 perc alatt fejti ki a hatását, ami óráig tart. Dózis - intrathecalisan: mg, epiduralisan: 1-3 mg. Fentanyl: lipofil, az idegszövetbe gyorsabban penetrál, ezáltal gyorsabban fejti ki a hatását, ami rövidebb ideig tart. Dózis -intrathecalisan: µg, epiduralisan: µg α-2 agonista - clonidine - még nem teljes egészében ismert hatásmechanizmussal prolongálja a helyi érzéstelenítők hatását, csökkenti azok szükséges dózisát Centrális neuraxiális érzéstelenítés gyakori mellékhatásai és kezelésük: Vérnyomásesés infúzió, vazopresszor (ephedrine) adása, epidurálisan adott lokál anesztetikum koncentrációját csökkentem és/vagy lassítom az adagolást Légzésdepresszió oxigén adása, légút biztosításáról gondoskodom, elhagyom az opioidot. Amennyiben magasra szaladt motoros blokkról van szó az intrathecalis anesztéziát leállítom, a beteget szorosan monitorozom. Légzési elégtelenség esetén a beteget intubálom, gépi lélegeztetést alkalmazok a motoros blokk megszűnéséig. Késleltetett légzésdepresszió - epidurálisan vagy intrathecalisan adott opioidok kraniális irányú terjedésük miatt elérik a gerincvelőben a légzőközpontot. A hidrofil morphin esetében ez akár 18 óra múlva is bekövetkezhet. Obez betegek hajlamosabbak ezen szövődmény kialakulására. Viszketés kisdózisú antidótum antihisztamin adása, elhagyom az opioidot Vizeletretenció főleg spinalis anesztézia után, jellemzően férfiaknál fordul elő katéter felhelyezése Fejfájás ágynyugalom, fájdalomcsillapítás (metamizol, nalbuphine), bőséges folyadékbevitel, koffein adása. Amennyiben felmerül a dura mater sérülése és tartós liquor csorgás lehetősége: epidural blood patch végezhető, azaz a betegtől vett, kis mennyiségű autológ vért injektálnak a korábbi, általában spinal szúrást követően kialakult, durasérülés közelébe az epiduralis térbe. Az így keletkező vérrögdugó, illetve nyomásemelkedés elfedi a dura lyukat és szimptomatikus javulást eredményez. Motoros blokk (epidurális érzéstelenítés esetén, hisz a spinális anesztézia eleve motoros blokkal jár) részleges átmenetileg leállítom a gyógyszer adását, a koncentrációt csökkentem. Teljes leállítom a gyógyszer adását. Az epiduralis hematóma lehetőségét ki kell zárni. A, bár ritkán előforduló, de potenciális életet veszélyeztető mellékhatások

148 Összegzés miatt az epiduralis katéterrel rendelkező pácienseket szorosan kell obszerválni. A vérnyomás, folyadékforgalom folyamatos monitorizálása szükséges. A napi vizit során az orvos feladata megítélni: a fájdalomcsillapítás mértékét a páciens tolerált aktivitási szintjét motoros-blokk fennállását mellékhatásokat (hypotonia, hányinger, viszketés) van-e infekcióra utaló jel az epiduralis katéter bemenete körül Az ápoló személyzet feladatai: légzésszám két óránkénti megítélése - amennyiben kapott vagy kap opioidot biztos intravénás út fenntartása ephedrine és naloxone készenlétben tartása bármilyen kábító fájdalomcsillapító vagy nyugtató adása előtt az orvossal való konzultáció IV./ Perineuralis érzéstelenítés - perifériás idegblokád Szelektíven az egyes idegek, vagy idegkötegek köré adott helyi érzéstelenítővel történik. A helyi érzéstelenítő itt is kombinálható epinephrinenel a hosszabb hatás érdekében. Az idegképletek ultrahang és/vagy idegstimulátor segítségével lokalizálhatóak és vagy egyszeri dózis beadása, vagy katéter behelyezését követően azon keresztül további bólusok illetve folyamatos gyógyszeradagolás történik. Ez a beteget talán legkevésbé megterhelő aneszteziológiai tevékenység, hosszan tartó fájdalomcsillapító hatása mellett a páciens komfortérzése is megfelelő. IV./ Patient-Controlled Analgesia - PCA Csak éber, jól kooperáló betegnél alkalmazható módszer. A szükséges plazmaszint - vagy regionális érzéstelenítés esetében a megfelelő hatóanyagszint - fenntartását célzó folyamatos perfúzoros adagolás mellett a páciens az orvos által előre beállított paramétereknek megfelelően egy gomb megnyomásával maga szabja meg mikor kapjon kiegészítő bólust a fájdalomcsillapítóból. Az orvos által beállított paraméterek a biztonságot szolgálják, elkerülhetővé teszik a túl sok, vagy túl gyakori fájdalomcsillapító adagolást. Állítható az egyszeri beadható adag dózisa és az egy időegység alatti maximális alkalmazhatóság frekvenciája. Intravénás bevitelnél (PCA) gyógyszerként opioidokat használunk, leggyakrabban morphin-t vagy fentanylt. Epiduralis katéterrel alkalmazva (PCEA) helyi érzéstelenítőt, szükség esetén opioidokat adunk. IV./ Egyéb perioperatív fájdalomcsillapító módszerek A hipnózis és a stimulációs eljárások (akupunktúra, transzkután elektromos ideg-simuláció - TENS) a perioperatív ellátásban egyelőre tudományosan korlátozottan alátámasztott eljárások, bár a pozitív szuggeszció szerepét mind több kutatás megerősíteni látszik. Inhalációs módszer - Entonox (50% N 2 O - 50% oxigén gázkeveréke) - rövid beavatkozások, szülés (önadagolás), fogászati anesztézia során kerülhet alkalmazásra. Nem kívánt hatások az álmosság, a hányinger. A nitrogén oxid az oxigénnél gyorsabban diffundál a különböző gázterekbe, ahol nyomásemelkedét idézhet elő ennek megfelelően nem alkalmazzuk meglévő pneumothorax, ileus, bullózus emphysema,

149 koponya trauma esetén. Lokális érzéstelenítés - a szubkután szövetek sebészi infiltrációja helyi érzéstelenítővel, a seb zárását megelőzően. A mélyebb szövetrétegekbe katéter is bevezethető a későbbi gyógyszeradagolás céljából (pl. az intercostalis izmok közé). Fontos a megelőző stratégia és a kombinált módszerek alkalmazása (preemptív analgézia, multimodális szemlélet). A megfelelő fájdalomcsillapítást tervezni kell, figyelembe kell venni a műtét típusát, a beteg paramétereit (életkor, nem, testsúly, vese- májfunkció, használ-e krónikusan fájdalomcsillapító gyógyszert vagy kábítószert) és a fájdalomingerre adott eddigi reakcióit. Ne féljünk a fájdalomcsillapítástól. A mellékhatásoktól való félelem - főként a parenterálisan alkalmazható készítményeknél - sokszor a szükséges fájdalomcsillapítás rovására megy. Megfelelő monitorizálás mellett a kívánt hatás eléréséhez szükséges adagolás jól kivitelezhető, a mellékhatások gyakorisága csökkenthető. Irodalom 1.Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77: Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities. Can J Anaesth 2001; 48: Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005; 100: Leung CC, Chan YM, Ngai SW, Nq KF, Tsui SL. Effect of pre-incision skin infiltration on post-hysterectomy pain--a double-blind randomized controlled trial. Anaesth Intensive Care 2000; 28: Chestnut DH. Efficacy and safety of epidural opioids for postoperative analgesia. Anesthesiology 2005; 102: American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids, Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, Hughes SC, Nickinovich DG, Palmer CM,Pollock JE, Rathmell JP, Rosenquist RW, Swisher JL, Wu CL. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology 2009; 110: Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD Wu CL, Hurley RW, Anderson GF, Herbert R, Rowlingson AJ, Fleisher LA. Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: Wittels B, Glosten B, Faure EA, Moawad AH, Ismail M, Hibbard J, Senal JA, Cox SM, Blackman SC, Karl L, Thisted RA. Postcesarean analgesia with both epidural morphin and intravenous patient-controlled analgesia: neurobehavioral outcomes among nursing neonates. Anesth Analg 1997; 85: Buvanendran A, Kroin JS. Useful adjuvants for postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 21: McNicol ED, Tzortzopoulou A, Cepeda MS, Francia MB, Farhat T, Schumann R. Single-dose intravenous paracetamol or propacetamol for

150 prevention or treatment of postoperative pain: a systematic review and metaanalysis. Br J Anaesth 2011; 106: Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphin-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2011; 106: Hudcova J, McNicol E, Quah C, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg 2005; 101:S5-22.

151 IV./3.7. E-learing teszt 1. A komponens terápiának NEM része: A. vörösvértest koncentrátum B. teljes vér C. thrombocyta készítmény D. krioprecipitátum 2. A transzfúziós trigger: A. egy egyetemesen meghatározott hemoglobin érték B. az aneszteziológus vagy sebész megítélésétől függ C. a hemoglobin és hematokrit, az anaemia klinikai tünetei és jelei, valamint az oxigén szállító kapacitás függvénye D. egyenlő a 10/30-as szabállyal 3. Minden egység vérkészítmény beadása előtt el kell végezni az alábbi lépéseket, kivéve: A. azonosítás B. ágy melletti vércsoportvizsgálat C. keresztpróba D. biológiai próba 4. A friss fagyasztott plazmát illetően NEM igaz: A. rendkívül korszerű készítmény B. indikációs köre fokozatosan szűkül C. fertőzések átvihetők vele D. transzfúziós reakció előfordulhat vele 5. Akut életveszélyt okozó anaemia esetén: A. csak választott vérkészítményt adhatunk B. csak szűrt/irradiált készítményt adhatunk C. nem kell vérmintát venni vércsoport meghatározás céljából D. ismeretlen vércsoport esetén két egység "0" Rh negatív(-) vörösvértest kocentrátum adható 6. "AB" Rh pozitív(+) beteg sürgősség esetén SEM kaphat: A. mosott "B" Rh pozitív(+) vért B. mosott "0" Rh pozitív(+) vért C. "0" friss fagyasztott plazmát D. "AB" Rh negatív(-) vért 7. A preoperatív autológ donáció esetén melyik állítás igaz? A. biztosan nem vihető át fertőzés B. a levett vér korlátlan ideig felhasználható C. az alloimmunizáció kiküszöbölhető D. csak a kis vérigénnyel (<30% valószínűség) járó műtéteknél indikált 8. Az akut normovolémiás hemodilúcióra NEM igaz:

152 A. posztoperatív vérmentő eljárás B. alvadásgátlót tartalmazó zsákba történik a vérvétel C. 6 órán belül felhasználható a levett vér D. pótlásként krisztalloid vagy kolloid egyaránt használható 9. A farmakológiai vérmentő módszerek közé NEM tartozik: A. faktorkészítmények B. antifibrinolitikumok C. urokináz D. konakion 10. Intraoperatív vérmentő eljárások következtében NEM fordulhat elő: A. légembólia B. koagulopátia C. infekció D. alloimmunizáció 1. Az alábbi állítások közül igaz: A. A sebészeti sebfertőzések (SSI) okozzák a nosocomialis infekciók legnagyobb részét. B. A sebészeti beavatkozások kapcsán alkalmazott szisztémás antibiotikum profilaxis (SZAP) növeli a posztoperatív sebfertőzés kialakulásának lehetőségét. C. Szteroid kezelés nem befolyásolja a sebészeti sebfertőzések (SSI) kialakulását. D. Szívműbillentyűvel rendelkező betegeknél minden esetben alkalmazunk szisztémás antibiotikum profilaxist. 2. Az alábbi állítások közül igaz: A. A cefalosporinok megfelelő első vonalbeli szerek, hiszen a legtöbb sebészeti beavatkozás kapcsán felmerülő kórokozó ellen hatékonyak. B. Profilaxis során széles spektrumú antibiotikum adásával kezdünk, hogy a lehető legtöbb kórokozó ellen hatásos legyen a kezelésünk. C. Penicillin vagy cefalosporin allergiában a legmegfelelőbb alternatíva hatásspektrum tekintetében a macrolid antibiotikum. D. A clindamycin jól helyettesíthető metronidazollal. 3. Az alábbi állítások közül igaz: A. Szív- és mellkassebészeti beavatkozásoknál a profilaxisként elsődlegesen választandó antibiotikum a vancomycin. B. Érsebészeti műtéteknél minden esetben szükséges antibiotikus profilaxis. C. Szájüregi és fej-nyak sebészeti beavatkozásoknál javasolt antibiotikus profilaxisként kombinált, anaerob kórokozókra is ható terápia alkalmazása. D. Ortopédiai műtétekhez antibiotikus profilaxisnak az első generációs cefalosporin nem jó választás. 4. Az infektív endocarditis megelőzésével kapcsolatban igaz: A. Antibiotikus profilaxis csak a mechanikus műbillentyűvel rendelkező betegek esetén indokolt. B. A légzőrendszert érintő beavatkozások esetén minden esetben szükséges antibiotikus profilaxis. C. Az antibiotikus profilaxis adásának megfelelő időpontja a beavatkozás után perccel van. D. Antibiotikus profilaxis indokolt, ha az anamnézisben infektív endocarditis szerepel.

153 1.Az alábbi állítások közül melyik kettő igaz? A. A VAS a fájdalomérzet objektivizálásában nyújt segítséget B. A preemptív fájdalomcsillapítást alkalmazva nő a posztoperatív fájdalomcsillapító igény C. A multimodális szemlélet előnye, hogy a gyógyszerek közötti szinergizmust kihasználva csökken az egyegy gyógyszerből szükséges dózis D. Az allodynia az inzultusra adott fokozott válasz 2. Az opioidokra igaz: A. A központi és a perifériás idegrendszerben megtalálható opioid receptorokon ható antagonisták B. Légzésdepressziót okozhatnak C. Nem okoznak hisztamin-felszabadulást D. Fokozzák a bélmotilitást 3. A nalbuphine képes felfüggeszteni az opioidok okozta légzésdepressziót, mert A. κ-receptor agonista B. μ-receptor parciális antagonista C. κ-receptor antagonista D. μ-receptor agonista 4. Nem-szteroid gyulladásgátlóval (NSAID) kapcsolatosan igaz: A. biztonsággal adható súlyos szívelégtelenségben B. nem okoz hörgőgörcsöt C. szelektív COX-2 antagonista D. thrombocyta-aggregáció gátló hatása van 5. A regionális anesztézia alkalmazásával kapcsolatosan melyik két állítás igaz? A. Az epidurális térbe adott helyi érzéstelenítő oldatoknál a nagyobb koncentráció kiterjedtebb, a nagyobb volumen mélyebb blokkot eredményez B. Az adjuvánsként adott epinephrine prolongálja a helyi érzéstelenítők hatását C. Az epiduralis érzéstelenítés során minden esetben motoros blokk is kialakul D. Az epidurálisan vagy intrathecalisan adott opioidok kraniális irányú terjedésük miatt késleltetett légzésdepressziót is okozhatnak

154 IV./4. Az anesztézia formái és szükséges technikai eszözei A modern anesztézia célja adekvát analgézia és amnézia biztosítása a műtéti beavatkozások elvégzéséhez. Ez utóbbi érdekében gyakran izomrelaxánsok adása is szükséges, mely segíti a műtéti terület feltárhatóságát. Az aneszteziológus orvos feladata az, hogy az adekvát analgéziát és amnéziát oly módon biztosítsa a betegnek, hogy annak fiziológiai állapota a műtét alatt a lehető legkisebb mértékbe változzon meg. Az anesztéziában rejlő kihívás pontosan az, hogy a sebészi stimulus okozta műtéti stresszt ellensúlyozni tudjuk az altatószerekkel oly módon, hogy azok kardiodepresszív hatása ne kerüljön túlsúlyba. Ennek érdekében az aneszteziológus nem csak a beteg klinikai állapotát veszi figyelembe, hanem a folyamatos, magas szintű betegmonitorizálási lehetőségeket is alkalmazza. Az aneszteziológus különböző anesztézia módszerek közül választhat, és azok kombinációját is alkalmazhatja annak érdekében, hogy a betegnek az adott műtéti beavatkozáshoz legjobban illeszkedő technikát biztosítsa (1. ábra). 1. ábra: Az anesztézia formái és azok kombinációs lehetőségei

155 IV./4.1. Általános anesztézia Az általános érzéstelenítés jellemzői: Az öntudat elvesztése (=hipnózis) Fájdalom-mentesség (=analgézia) Káros vegetatív reflexek kikapcsolása (=anti-nocicepció) Az emlékezet kiesése (=amnézia) A harántcsíkolt izmok ellazulása (=izomrelaxáció) A fenti követelmények elérése céljából un. anesztetikumokat alkalmazunk: hipnotikus hatású bealtató- illetve fenntartó-szerek, szedatívumok, neuroleptikumok, narkotikus analgetikumok (opioidok), izomrelaxánsok, inhalációs (gáz halmazállapotú és volatilis, párolgó) anesztetikumok. Ezeket a szereket a vérpálya juttatja el rendeltetési helyükre: a központi idegrendszerben (2. ábra), illetve a periférián elhelyezkedő receptorokhoz vagy más struktúrákhoz. 2. ábra. Az anesztetikumok központi idegrendszeri hatása Alapvetően két általános aneszteziológiai módszert különböztetünk meg: intravénás és inhalációs anesztézia. Ezek a módszerek természetesen tetszés szerinti arányban kombinálhatók is, ilyenkor balanszírozott anesztéziáról beszélünk. Az anesztetikumok egyes hatásai gyakran átfedést mutatnak: pl. az opoidok fájdalomcsillapító hatásuk mellett jelentős szedatív-hipnotikus hatással is rendelkeznek, az inhalációs (és egyes intravénás) szerek fokozhatják az izomrelaxánsok hatását, és a szedatív-amnesztikus hatású benzodiazepineknek is van izomellazító és öntudatlanságot okozó hatása. Az általános érzéstelenítés szakaszai: 1. Bevezetés (azaz anesztézia indukció): az operatív beavatkozáshoz alkalmas állapot eléréséig tart. Az ébrenlétből a narkózisba való átmenet az általános érzéstelenítés egyik legnagyobb kockázattal járó szakasza. Ez idő alatt kialakulhat légútbiztosítási nehézség, mely hipoxiához vezethet, de keringési elégtelenség is felléphet. Az anesztézia terhére írható szövődmények statisztikai valószínűsége ilyenkor nagyobb, mint a fenntartás alatt. 2. Fenntartás: a narkózis mélységének és a beteg megfelelő állapotának biztosítása. A műtét/beavatkozás ideje alatt az anesztéziát mindvégig olyan szinten kell tartani, hogy a beteg ne érezzen fájdalmat, ne ébredjen fel, ne maradjon (képi, auditív) emléke, ne mozogjon, operálható/lélegeztethető legyen, és megelőzzük a fájdalmas ingerek okozta vegetatív reakciókat. Ehhez elengedhetetlenül szükséges, hogy az aneszteziológus ismerje a műtét menetét, egy-egy műtéti fázis által okozott fájdalmat, a várható keringési és egyéb reakciókat, és ezek hatásait a narkózis megfelelő mélyítésével lehetőleg már előre kivédje. 3. Befejezés: a beteg felébresztése (vagy megfelelő állapotban az intenzív osztályra szállítása). Az általános érzéstelenítések többségében arra törekszünk, hogy a beteg a műtét/beavatkozás végére felébredjen, öntudata, spontán légzése, reflexei megnyugtató módon visszatérjenek, és amennyiben endotracheális tubust alkalmaztunk, azt eltávolíthassuk (extubálás). Kivételt képeznek ez alól például azok az esetek, amikor a beteget a műtétet követő órákban még intenzív osztályon (vagy posztoperatív őrzőben) mesterségesen lélegeztetni kívánjuk. Amennyiben nincs különösebb indokunk arra, hogy az ébresztést későbbre halasszuk, igyekszünk az anesztéziát a műtőasztalon befejezni. Minél rövidebb hatású, minél gyorsabban kiürülő szerekkel vezetjük az anesztéziát, annál rugalmasabb, kormányozhatóbb lesz a befejezés is. Ezért a beavatkozás időbeli lefolyásának ismerete mellett elengedhetetlenül fontos a farmakokinetikai és farmakodinámiai sajátosságok ismerete.

156

157 IV./ Műtéti légútbiztosítás A műtéti légútbiztosítás célja a felső légutak szabad átjárhatóságának biztosítása. Ezt éber állapotban az izmok folyamatos tónusa is biztosítja, és reflexek is védik. Eszméletlen betegben, vagy az általános érzéstelenítés során alkalmazott szerek hatására a védekező reflexek nem vagy hiányosan működnek, és a gége körüli lágyrészek tónusának csökkenése önmagában is a nyelv hátraeséséhez, a szabad légutak elvesztéséhez vezethet. (Az un. alvási apnoe szindrómában ez már természetes alvás közben is bekövetkezhet, és szedatívumok vagy narkotikumok csak tovább súlyosbíthatják az obstrukciót). Esmarch műfogás: A nyelv hátraesésének megakadályozását szolgálja, és csökkent izomtónus mellett is biztosíthatja a légutak átjárhatóságát: a mandubula sagittális irányú előrefelé emelése, melynek révén a szájfenék képleteit, így a nyelvgyököt is ventrális irányba mozdítva elemeljük a hátsó garatfaltól. Ezt gyakran pozitív nyomásos maszkos lélegeztetéssel együtt alkalmazzuk. (Az orr átjárhatatlanságakor, és csecsemőkön is, a mandibula előemelését a száj egyidejű nyitásával együtt kell alkalmazni.) Guedel vagy Mayo pipa: Gátolhatjuk a nyelv hátraesését a nyelv görbületét követő, átjárható lument garantáló oropharingeális tubus, az un. Guedel vagy Mayo pipa behelyezésével. Hasonló célt szolgál a nasopharingeális tubus is, mely az orron át a garatba vezetett cső. Fontos, hogy ezek az eszközök semmiféle védelmet nem nyújtanak az aspiráció ellen, csak a nyelv hátraesését gátolják meg. Laringeális maszk (LMA): Alkalmazási területe a fentieknél szélesebb körű: mind a rutin anesztéziához, mind a sürgős légút-biztosítás céljaira számos helyzetben eredményesen használható. Az eredeti, klasszikus kivitelű laringeális maszk egy, a gégefőre illeszkedő, felfújható mandzsettával ellátott maszkból, és egy ehhez csatlakozó, hajlékony tubus-részből áll, melyet a légzőrendszerhez csatlakoztatunk. Anesztézia alkalmával a maszkot általában megfelelő mélységű intravénás vagy inhalációs anesztéziában vezetjük be ujjaink irányítása mellett. Amikor a mandzsetta hegye a felső nyelőcső sphinctert elérte, ellenállást érzünk, és a nyakon tapinthatjuk a gégefő enyhe emelkedését. Ekkor a mandzsettát (felnőttek esetében ml levegővel) felfújjuk, így az a gégefőt körülölelve egyben a nyelőcső felé is jó lezárást eredményez. Az aspiráció ellen a klasszikus laringeális maszk nem nyújt garantált védelmet, ma már azonban számos változata ismeretes. Pro-seal LMA: A nyelőcső felé is külön lumennel rendelkezik, így akár gyomorszonda levezetését is lehetővé tevő maszk. az aspiráció ellen mérsékelt védelmet nyújt. Intubációs LMA: Merev, az anatómiai helyzetnek megfelelően hajlított kiképzése, rigid markolata révén alkalmas lehet az endotracheális tubus (spirál merevítésű, megfelelő méretű, síkosított tubus) vagy a bronchofiberoszkóp ezen keresztül történő bevezetésére. Mihelyst a maszk a helyén van, a beteget azon keresztül átlélegeztethetjük, majd ezután kerülhet sor a tubus bevezetésére. Endotracheális tubus: Az aspiráció elleni védelem legbiztonságosabb eszköze az endotracheális tubus: lágy gumiból, polivinilkloridból, polietilénből, latexből, illetve más, speciális műanyagokból kialakított cső, melyet a légutak biztosítása céljából a gégén keresztül a tracheába vezetünk. A rendszer tömítettségét, az aspiráció meggátlását tubusmandzsetta ( cuff ) alkalmazásával biztosítjuk. Ennek kiképzése alapján hagyományos, valamint un. alacsony nyomású mandzsettákat különböztetünk meg az utóbbi befogadóképessége nagyobb, és nagy felületen fekszik a nyálkahártyára, így az egységnyi felületre eső nyomás kisebb, egyenletesebben oszlik meg. Maga az endo- vagy intratracheális intubálás az a művelet, melynek során a tubust a szájon kivételes esetekben az orron keresztül a garatba, majd a hangrésen és gégén át a tracheába vezetjük. A tubust általában a szem ellenőrzése mellett vezetjük be, amikor egy nyélből és a nyelv elkanalazását lehetővé tévő un. lapocból álló eszköz, a laringoszkóp segítségével hozzuk látótérbe a gégebemenetet. Speciális esetekben történhet a tubus bevezetése vakon is, és a száloptikás technikát alkalmazó különböző merev vagy hajlékony eszközökkel, például bronchofiberoszkóp segítségével.

158 Az endotracheális tubus alkalmazási területe nem csak az általános érzéstelenítésben végzett műtétek; a tubus emellett használatos eszméletvesztés, sérülések, polytraumatizáció esetén légútbiztosításra, légzési elégtelenségben mesterséges lélegeztetésre és olyan esetekben, amikor a légúti váladék gyakori leszívása szükséges.

159 IV./ Intravénás anesztézia (IVA, TIVA) TIVA alkalmával a bevezetéskor és fenntartás alatt is kizárólag folyamatos intravénás hipnotikumot (propofolt) és folyamatos vagy intermittáló potens kábító fájdalomcsillapítót (fentanylt, alfentanilt, sufentanilt, vagy remifentanilt) kap a beteg, amihez még izomrelaxánsok intermittáló, ritkán folyamatos adagolása járulhat. Eközben pozitív nyomású gépi lélegeztetéssel tarjuk fenn a gázcserét levegőhöz kevert oxigén alkalmazásával. Ha az anesztézia valamennyi követelményét kizárólag intravénás szerekkel valósítjuk meg, teljes intravénás anesztéziáról (TIVA) beszélünk. Ilyenkor anesztetikus hatású gázt sem alkalmazunk, hanem levegő/oxigén keveréket légzik a beteg. Amennyiben nitrogénoxidult is keverünk a belégzett gázelegybe, de egyébként minden más szert vénán keresztül juttatunk be, akkor a módszer szokásos neve intravénás anesztézia (IVA). TIVA használatakor egy bólus dózissal indítunk a beteg bealtatása céljából, melyet követően folyamatos infúziós adagolással biztosítjuk az anesztézia fenntartását. A bólus dózissal elérhető, hogy a kezdeti nagy koncentráció grádiensnek köszönhetően gyors az anesztetikum felvétele, de a túlzottan magas csúcskoncentráció keringési mellékhatásokat (hipotenzió) okozhat, ezért ez utóbbira hajlamos betegeknél óvatos dozírozás ajánlott. A propofol fenntartó dózisát a Roberts séma írja le, mely szerint a bealtató bólus dózist (2 mg/kg) követően az infúziót 10 mg/kg/óra dózisban indítjuk el, majd 15 percenként csökkentjük 8 és 6 mg/kg/óra sebességre. Az infúziós adagolás hátránya lehet, hogy idővel a propofol felvétele a vérből csökken, és ezáltal a túladagolás és következményesen a mellékhatások veszélye is fennállhat. Ezt küszöböli ki egy új propofol alkalmazási módszer, a célirányos infúzó (TCI = target controlled infusion) használata. A TCI kidolgozását az tette lehetővé, hogy a propofol három kompartmentes farmakokinetikájáról (disztribúció, redisztribúció és elimináció) alapos ismeretek gyűltek össze, így leíró egyenletek segítségével pontosan kiszámítható, hogy egy kívánt plazmakoncentráció eléréséhez mennyi szert kell beadni, és milyen adagolási sebességre van szükség a vérplazmában a célkoncentráció fenntartásához. Ennek az adagolási elvnek megvalósulása egy komputer-vezérelt infúziós pumpa szükséges, ahol a beteg testtömegének és életkorának megadása után nem a propofol adagolási sebességét, hanem a szer kívánt plazmakoncentrációját állítjuk be, ezután a pumpa automatikusan gondoskodik a gyógyszerszint eléréséről és folyamatos fenntartásáról figyelembe véve a három kompartmentes modell egyenleteit. A TIVA előnyei: Szívsebészeti, idegsebészeti műtétekhez, rövid operációkhoz valamint olyan bronchoscopiákhoz különösen ajánlott, ahol az inhalációs szer kontraindikált. A propofol és a rövidhatású opioidok könnyűvé teszik a narkózis mélységének változtatását, az anesztézia kormányzását. Ez különösen akkor előnyös, ha a beteget a műtét közben fel kell ébreszteni pl. scoliosis-operációk. A párolgó inhalációs anesztetikum elhagyása csökkenti a műtő és a Föld légterének szennyezését. A TIVA az inhalációs alapú anesztetikumokhoz képest bizonyítottan ritkábban okoz posztoperatív hányást, hányingert. A TIVA hátrányai: Inhalációs anesztézia közben folyamatosan mérhető a be- és a kilélegzett gázkeverék gyógyszerkoncentrációja. Hasonló mérésre itt nincs lehetőség. A propofol dózisfüggő módon csökkenti a szisztémás érellenállást és minimális kardiális depressziót is okoz, ezek eredményeként csökken a vérnyomás. A betegek között jelentős farmakokinetikai és farmakodinamikai különbség lehet, ezért gyakori jelenség, hogy TCI esetén a plazma célkoncentrációját módosítani kell. TCI alkalmazása a TIVA-hoz képest azonban szignifikánsan nem csökkenti a gyógyszerfelhasználást, de minimálisan gyorsabb ébredést tesz lehetővé. Milyen alkalmazási területei vannak a TIVA-nak? Rövid sebészeti beavatkozások, akár csak bólusban adott propofollal. Szívsebészet: a nitrogén oxidul elkerülése miatt. Idegsebészet: a nitrogén oxidul elkerülése miatt. Elhúzódó műtéteknél: a nitrogén oxidul elkerülése miatt, mert 8 óránál hosszabb alkalmazás

160 csontvelő-depressziót okozhat. A propofol injekció napjainkra a leggyakrabban használt narkózisindukciós gyógyszerünkké vált. Szobahőmérsékleten olajszerű, fehér színű emulzió. Iv. adása gyorsan (kb. 30 s alatt) okoz elalvást, és rendszeresen ismételt bólusinjekciók vagy folyamatos adagolás segítségével a narkózis fenntartására is alkalmas. (Az intenzív terápiában a tartós gépi lélegeztetéshez szükséges altatás akár heteken keresztül fenntartható vele.) A TIVA bázisszere a propofol, de mindenképpen kombinálni kell opioiddal. A farmakokinetikai tulajdonságai közül kiemelendő a rövid (2-8 perces) redisztribúciós és eliminációs (30-60 perces) féléletidő. Májbeli metabolizmusának a sebessége is meghaladja a thiopenthalét. A gyors clearance miatt az ébredés gyors, a pszichomotoros működések gyorsan helyreállnak, a betegek a többnapos altatásból is általában zavartság nélkül ébrednek, gyakorlatilag nem kumulálódik a szervezetben. További nagyon kedvező tulajdonsága, hogy szemben az inhalációs szerekkel, a posztoperatív hányingert-hányást nem fokozza, sőt inkább antiemetikumként hat. A thiopental a barbiturátok csoportjába tartozik. Intravénás adása nagyon gyors elalvást eredményez, amelynek beálltát szinte kizárólagosan a vérkeringés gyorsasága (a kar-agy-idő ) határozza meg. A központi idegrendszeri hatás kialakulása nagyon gyors, azonban az ébredést illetve a gyógyszer szervezetből történő kiürülését a 3-fázisú farmakokinetika (redisztribúció) determinálja: az első két fázisban a gyors izomszöveti felvétel, majd a zsírszövetben (ami kevésbé jól perfundált szövet, mint az izom) történő eloszlás történik. A harmadik farmakokinetikai fázisban, amely 5-10 óráig tart a májbeli metabolizáció zajlik, és a kiürülés jelentősen meghaladhatja a 24 órát. Az elhúzódó kiürülés miatt ismételt adagoláskor kumuláció következhet be. Ezen tulajdonságai miatt a barbiturátokat az aneszteziológiai gyakorlatban csak az elaltatásra alkalmazzuk, tartós szedálásra ill. narkózis fenntartására nem megfelelőek.

161 IV./ Inhalációs anesztézia (VIMA) Az inhalációs anesztetikumok az általános anesztézia fenntartásának leggyakrabban használt eszközei, de bizonyos körülmények között használhatók az anesztézia bevezetésére (=indukciójára) is. Ezt nevezzük VIMA-nak: Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia (ld. később). Hagyományosan, az inhalációs anesztetikumokat oxigén és nitrogén oxidul 1/3-2/3-ad arányú keverékével használták, de a nitrogén oxidul káros hatásainak ismeretében mára előtérbe került az oxigén-levegő keverék alkalmazása. Az inhalációs anesztézia alkalmával a belégzett gáz-keverékben lévő anesztetikum az alveolusok nagy felületén érintkezik a kapilláris rendszerrel, és a koncentráció-grádiens irányában diffundál át oda. A tüdő-kapillárisok által felvett anesztetikum-mennyisége nem meghatározható a rutin klinikai gyakorlatban, csak az anesztetikum be- és kilégzési koncentrációja. Az anesztetikum felvétele az alveolo-kapilláris koncentráció-különbségen kívül függ a légzési perctérfogattól (alveoláris ventiláció), az időegység alatt a központi idegrendszerbe jutó vérmennyiségtől (keringés), valamint az anesztetikum oldékonyságától is, elsősorban a vér/gáz-, és agy/vérmegoszlási hányadostól. Minél rosszabbul oldódik egy adott szer a vérben, annál gyorsabb a narkózis bevezetése, mert annál gyorsabban jut el az agyba. A párolgó inhalációs szerek felvételének és eloszlásának kinetikáját kiválóan tükrözi az anesztetikum alveoláris és belégzési koncentrációjának hányadosa az altatás idejének függvényében (3. ábra). A halotan és az isofluran viszonylag jó véroldékonysága miatt az indukció kezdetén a gyors vérfelvétel miatt az alveoláris koncentráció meg sem közelíti a belégzési töménységet. Később az alveoláris koncentráció növekedését a jól, majd a kevésbé jól perfundált szövetek anesztetikum felvétele határozza meg. Ezekből a gyógyszerkinetikai tényezőkből az következik, hogy az inhalációs indukció gyorsasága és a fenntartás kormányozhatósága a következő sorrend szerint nő: halotan, isofluran, sevofluran, desfluran. 3. ábra Az alveoláris koncentráció változása az idő függvényében Azt, hogy mennyi inhalációs anesztetikumot adjunk az altatás során, nem lehet előre pontosan meghatározni. Segítségünkre szolgál az inhalációs anesztetikumok hatékonyságának leírója, a Minimális Alveoláris Koncentráció (=MAC). Mit jelent ez? Definíció szerint azt az alveoláris koncentrációt, melynél standard fájdalom stimulációt alkalmazva a populáció 50%-a nem reagál a fájdalomra. A MAC értéke változó az egyes anesztetikumokra, és értékét több tényező is befolyásolja: A MAC értéke csökken akkor, ha premedikációt használunk. A MAC értéke csökken akkor, ha nitrogén oxidult használunk. A MAC értéke csökken az életkor előrehaladtával. A MAC értéke emelkedik pajzsmirígy túlműködésben és csökken alulműködés esetén. A MAC értéke emelkedik láz esetén. A MAC értéke emelkedik szimpatiko-adrenális stimuláció esetén, pl. ha a betegnél hiperkapnia alakul ki. Az anesztézia fejlődése során az inhalációs anesztetikumok spektruma sokat változott. A jelenleg Magyarországon alkalmazott altatógázok között szerepel a sevofluran, az isofluran, a desfluran, és az egyre inkább háttérbe szoruló halotan. Széleskörű elterjedésüket előnyös farmakokinetikai tulajdonságaik, kiszámítható hemodinamikai hatásuk és szöveti inertségük magyarázza. A halogénezett anesztetikumok közös fizikai tulajdonságai közül kiemelendő színtelenségük és a magas fokú illékonyságuk. A légtérbe keveredésükkor azonban - egészen magas koncentrációk eléréséig - ezen gázok legnagyobb része az emberi érzékszervek számára észrevétlen marad. Így például a populációnak a fele csak akkor érzékeli a halotánt, amikor a levegőben annak koncentrációja elérte a 250 ppm-et, vagyis az ajánlott maximális szint 125- szörösét. Az alábbiakban áttekintjük a leggyakrabban használt három altatógáz tulajdonságait. Az isofluran az egyik leggyakrabban választott párolgó inhalációs anesztetikum. Légúti irritabilitása és a viszonylag kellemetlen szaga miatt alkalmatlan az inhalációs indukcióra, de a narkózis fenntartására jól használható relatív hemodinamikai stabilitása és olcsósága okán. Az összes többi inhalációs anesztetikumhoz

162 képest legkevésbé csökkenti a cerebrális perfúziót. A sevofluran-t minimális légúti irritáló hatása és tolerálható szaga alkalmassá teszi inhalációs indukció végzésére. Az inhalációs indukció különösen előnyös csecsemők, kisgyermekek altatásához. Mivel a vérben rosszul oldódik, ezért a narkózis indukció és az ébredés is gyorsabb, mint a többi inhalációs szer esetében, ez kiválóan alkalmassá teszi rövid beavatkozások, pl. ambuláns sebészet végzésére. A keringési paramétereket kevésbé befolyásolja és kisebb mértékben okoz aritmiát, mint a többi inhalációs anesztetikum, de a spontán légzést deprimáló hatása gyakorlatilag nem különbözik a többitől. A desfluran rendkívül alacsony vér/gáz megoszlási koefficiense miatt az ébredési idő a legrövidebb. A sevofluranhoz hasonlóan alig okoz keringési mellékhatásokat. Különlegessége, hogy a többi párolgó anesztetikumhoz képest nem csökkenti, hanem kissé fokozza a pulmonalis vascularis ellenállást. Aritmogén hatása a legkisebb, viszont a szívfrekvenciát a sevoflurannál kifejezettebben, az isofluranhoz hasonlóan növeli.

163 IV./4.2. Regionális anesztézia Milyen perifériás idegrendszeri anatómiai struktúrák vesznek részt a fájdalom afferentációjában? Idézze fel az első és hátsó gyökök valamint a perifériás ideg rostspektrumát! A regionális anesztézia megnevezés az emberi test egy régiójára kiterjedő érzéstelenítési eljárások összességét takarja. A regionális anesztézia során a fájdalomérzetet kiváltó inger percepcióját akadályozzuk meg perifériás idegi struktúrák (fizikai vagy kémiai ingerre érzékeny nociceptorok, érző neuronok axonjai A delta és C rostok) működésének átmeneti megszüntetésével, a gerincvelő szintjéig. A gerincvelő hátsó kötegében lévő felszálló pályák illetve a hátsó szarvi struktúrák működését az un. gerincközeli blokkok bizonyos mértékig szintén gátolják, de a regionális anesztézia lényegi eleme ekkor is a gyökökben futó axonokon történő ingerületvezetés átmeneti blokkolása. Az érzéstelenített testtájék lehet egy végtag, annak része vagy akár az egész alsó testfél is, de a regionális anesztézia során a tudat értelem szerűen megtartott, ellentétben az általános anesztéziával. Blokkolt viszont az adott testtájékhoz futó motoros és vegetatív funkciókat közvetítő rostok működése is, így a regionális anesztézia az érzéstelenített területen vagy testtájékon a vegetatív és motoros működések kisebb-nagyobb mértékű kiesésével is jár. IV./ A regionális anesztézia formái, nevezéktana Idézze fel a helyi érzéstelenítőkről szerzett farmakológiai ismereteit! A gerincoszlopon belül található idegrendszeri struktúrák érzéstelenítésekor centrális vagy neuraxiális blokkról beszélünk. A hazai gyakorlatban a gerincközeli blokk megnevezés az általánosan használatos. A gerincoszlop latin megnevezéséből (spina) logikusan adódik a spinális anesztézia vagy blokk megnevezés is, de ezt a napi gyakorlatban pongyolán, egy bizonyos gerinc közeli blokk megnevezésére használjuk. A gerincközeli blokkot osztályozhatjuk aszerint, hogy helyi érzéstelenítőt melyik gerincszakaszon, illetve a gerinccsatornán belül, az agyhártyák által határolt terek közül melyikbe adjuk be. Az előbbi osztályozási szempont alapján beszélhetünk cervicalis, thoracalis, lumbalis illetve caudalis blokkról. A második osztályozási szempontot tekintve, a gyógyszert adhatjuk a belső kemény agyhártya által alkotott durazsákon kívül elhelyezkedő térbe ekkor peridurális vagy epidurális anesztéziáról beszélünk. Ha a helyi érzéstelenítőt a durazsákon belülre, a pókhálóhártya által határolt liquor térbe adjuk, akkor intrathecalis vagy subarachnoidalis blokkot végzünk. Ez utóbbit nevezik a napi gyakorlatban pontatlanul spinális anesztéziának. A fentiekből következően a gerincközeli blokknak számos típusa lehet, beszélhetünk pl. thoracalis vagy caudalis epiduralis blokkról, vagy lumbalis subarachnoidalis blokkról. Perifériás blokkról beszélünk, ha a gerincoszlopon kívül található, a perifériás idegrendszerhez tartozó idegi struktúrák működését gátoljuk. A működésükben blokkolt struktúrák összetettségétől függően beszélhetünk plexus anesztéziáról, amikor a gerincvelő egy adott szakaszból összeszedődött gyökök által alkotott, valamely végtaghoz futó idegfonatot érzéstelenítünk, de végezhetünk perifériás idegblokkot is, ekkor egy szűkebb terület ellátásáért felelős ideget izoláltan érzéstelenítünk. A regionális anesztézia harmadik fő formája a helyi, lokális vagy infiltrációs anesztézia. Ekkor a helyi érzéstelenítő szer bejuttatásának helyét az érzéstelenítendő terület határozza meg, és nem próbálunk kitüntetett struktúrák (ideg, plexus) működését célzottan blokkolni. Az érzéstelenítendő területre vagy köré fecskendezett helyi érzéstelenítő gátolja mind a receptorok mind pedig a területet ellátó idegek működését.

164 IV./ A regionális anesztézia kialakulásának farmakológiai és élettani háttere Az idegrostok közelébe juttatott helyi érzéstelenítőszerek - függetlenül az előbb részletezett anesztézia formától diffúzióval jutnak el a működésük helyét jelentő axonokhoz. A diffúzió és így a blokk kialakulásának sebessége, valamint a blokk minősége a gyógyszer fizikokémiai tulajdonságain (pl. zsíroldékonyság) kívül függ a beadott mennyiségtől és koncentrációtól, a környezettől és főként attól, hogy milyen pontosan adtuk az ideg közelébe. Minél proximálisabban van a beadás helye egy ideg vagy plexus lefutása mentén, annál késleltetettebb lesz a hatás kialakulása a végtag disztális régióiban, mert a távolra futó idegrostok az ideg vagy a fasciculus belső régióiban helyezkednek el, így a hozzájuk vezető diffúziós út meglehetősen hosszú. A diffúziós utat növeli meg az ideg, vagy gyök vastagsága is. Ezzel magyarázható az a gyakorlatban jól ismert jelenség, hogy lumbalis epidurális anesztéziánál a vastag S1-S2 gyökök blokkja csak késleltetetten és tökéletlenül alakul ki. Amint a helyi érzéstelenítő szer eljut az idegrostokhoz, meggátolja ingerveztő képességüket. Ennek feltétele, hogy bejusson az axon belsejébe. Ezen a ponton a diffúzió sebességét meghatározó tényezők közül kiemelkedő fontosságú a gyógyszer zsíroldékonysága, illetve a környezeti ph és a gyógyszer pk-jának viszonya. Az axoplazmába jutó helyi érzéstelenítő molekulák kötődnek a feszültségfüggő Na + csatornák belső nyílásához, megakadályozva ezzel a nátrium beáramlását és a következményes depolarizációt. Alacsony szöveti ph mellett (pl. gyulladt szövetek) a disszociált, töltéssel bíró gyógyszermolekulák száma megnövekszik, csökken a lipofilitás és ezzel az axon membránján átjutó molekulák száma, így a blokk lassan alakul ki és minősége sem lesz kielégítő. A rostok tulajdonságai is meghatározzák érzékenységüket a helyi érzéstelenítőkre. A vékony, velőshüvely nélküli rostok esetében (B, C) az axoplazma felé irányuló diffúzió könnyebben megvalósul, így már alacsonyabb környezeti gyógyszerkoncentráció mellett is kialakul az ingerület vezetés gátlása. Vastagabb, velőshüvellyel bíró rostok (A alfa, A beta) működésének gátlásához magasabb gyógyszerkoncentráció, és több idő szükséges. A hatás elmúlta a gyógyszerkoncentráció lokális csökkenésével függ össze. Ennek meghatározó tényezője a helyi szöveti perfúzió. Vazokonstriktor (adrenalin) használata adjuvánsként késlelteti a gyógyszer eláramlását, kimosását a beadás helyétől. Ennek több kedvező következménye is van. A gyógyszer vérszintje és az ezzel összefüggő toxikus mellékhatások kialakulásának esélye csökken, másrészt a nagyobb mennyiségű helyben maradó gyógyszer hosszabban elhúzódó és jobb minőségű blokkot eredményez. Láthatóan az adjuvánsok használata (adrenalin, alkalizáló szerek és az eddig még nem említett opioidok) növeli a blokk minőségét, elnyújtja hosszát és csökkenti a mellékhatások kialakulásának esélyét. IV./ A regionális anesztézia típusainak jellegzetességei IV./ Subarachnoidalis anesztézia Subarachnoidalis blokk végzésekor kis volumenű helyi érzéstelenítő szert adunk a liquortérbe. A gerincvelő sérülését biztonsággal úgy kerülhetjük el, hogy a punkciót a conus medullaris szintjétől (L2) caudalisan, a

165 gerincoszlop lumbalis szakaszán, végezzük. A vékony, atraumatikus kiképzésű un. spinális tű végén megjelenő liquor mutatja, hogy megfelelő térben van a tű vége. A cauda rostjai és a gerincvelő caudalis területe is a gyógyszer-liquor keverékében fürödnek, így a gerinccsatornát elhagyó rostok működése már kilépésük előtt gátolt. A helyi érzéstelenítő szer zsíroldékonyságától függően a gerincvelőbe is diffundál, gátolva a hátsó tractus rostjainak működését, ami szintén hozzájárul a subarachnoidalis blokk kialakulásához. A kialakult érzéstelenség jellegét tekintve olyan, mint egy gerincvelői harántlézió okozta működészavar az érzéstelenség felső határától caudalisan megszűnik az összes gerincvelői ideghez kötődő működés teljes vegetatív, motoros és szenzoros blokk alakul ki. Az érzéstelenség felső határa a beadott helyi érzéstelenítő gyógyszer hatóanyag mennyiségétől és a beadott oldat fizikai tulajdonságától (a liquorhoz viszonyított denzitás) függ. Általában hiperdenz (hiperbárikus) oldatot használunk, így a beteg felső testének megemelésével biztonsággal elkerüljük az anesztézia felső határának túlságosan magasra húzódását. A subarachnoidalis anesztézia mellékhatása a vegetatív rostok (szimpatikus) működéskiesésének következménye. Vazodilatáció, vérnyomásesés és bradikardia jellemzi. A szimpatikus blokk gyorsan alakul ki (mint a subarachnoidalis blokk általában), így kompenzációs mechanizmusok kialakulására kevés esély van, különösen hipovolemiás, egyébként is kompromittált keringésű betegek esetében. Ez teszi ezt az anesztézia formát a köztudatban elterjedtnél sokkal veszélyesebbé. Ennek ellenére könnyű kivitelezhetősége, és gyakorlott kezekben biztonságos volta, rendkívül népszerűvé teszik alsó testfélen végzett műtétekhez. IV./ Epiduralis anesztézia Epiduralis anesztézia során az epiduralis térbe adagolunk helyi érzéstelenítő oldatot. Az epiduralis tér felkeresése az előzőnél nehézkesebb, az itt uralkodó negatív nyomás, vagy a tér a környezetéhez viszonyítottan alacsony rezisztenciájának identifikálásával végezzük. Az érzéstelenség alapja az epidurális térben lévő gyökök idegrostjainak működésgátlása. Tekintve, hogy nem jutunk be a subarachnoidalis térbe, a beavatkozást a gerincoszlop egész hosszában végezhetjük, a műtéti területnek, vagy a kívánt fájdalomcsillapító hatás lokalizációjának megfelelően. Leggyakrabban lumbalis, mellkasi műtétekhez thoracalis epiduralis anesztéziát végzünk, de a sacralis régió érzéstelenítéséhez használható a caudalis epiduralis blokk is. Az epiduralis térbe legtöbbször vékony, műanyag kanült vezetünk fel, mind időben (posztoperatív órák-napok), mind térben kiterjesztve ezzel az anesztéziát. A blokk kiterjedése a beadott helyi érzéstelenítő oldat mennyiségétől függ, és jellegét tekintve ellentétben a subarachnoidalis blokkal szegmentális. Ez azt jelenti, hogy az érzéstelenséget úgy tudjuk irányítani, hogy csak a megfelelő, általunk megkívánt helyen hasson, az érzéstelenség alsó határától caudalisan az összes gerincvelői ideg funkció megtartott lehet. Vegetatív mellékhatásai hasonlóak, mint a subarachnoidalis blokkénak, de kevésbé viharosak. Ha megsértjük a dura matert, súlyos, több napig tartó fejfájás (poszt-durapunkciós fejfájás) alakulhat ki. Jól használható önállóan az alsó testfélen, hason, mellkasfalon végzett - általános anesztéziával kiegészítve pedig hasűri, mellkasi - műtétekhez, kanült felvezetve kitűnő posztoperatív fájdalomcsillapító eszközhöz jutunk.

166 IV./ Perifériás plexus és idegblokk A perifériás blokkok esetében egy adott testrész pl. végtag, vagy testtájék beidegzését végző idegköteg vagy ideg érzéstelenítését végezzük helyi érzéstelenítő felhasználásával. Az ideg, idegköteg felkeresését anatómiai ismereteinkre alapozva végezzük, de tekintve az anatómiai viszonyok variábilitását két fontos identifikációs eszközt is használunk. A perifériás idegstimulátor alacsony intenzitású és feszültségű áram, valamint izolált tű használatával motoros válasz kiváltva segíti a keresett ideg identifikálását. Az elmúlt években nyert egyre szélesebb kőrben tért az ultrahang használata a perifériás blokkok kivitelezése során. Ez direkt vizualizációs lehetőséget teremt az idegek feltalálása során, de nyomon követhetjük a tű mozgását és a helyi érzéstelenítő beadásának folyamatát is. A legtöbb plexus közelébe kanül is vezethető, ezzel kiterjeszthetjük a blokk időtartamát. Ennél az anesztézia formánál legnagyobb a beadott helyi érzéstelenítő mennyisége - és ezzel a toxikus magas vérszint reakció veszélye -, de megfelelő identifikációs technikával jelentősen csökkenthetjük a felhasznált gyógyszer dózisát. A perifériás idegblokkok kivitelezése nagy gyakorlatot kíván, de cserébe olyan anesztéziát kapunk, ami csak a kívánt területet érinti, és kiváló posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít.

167 IV./4.3. Kombinált anesztézia Amint azt a IV./4. fejezet bevezetőjében megállapítottuk, az aneszteziológus különböző anesztézia módszerek közül választhat, és azok kombinációját is alkalmazhatja annak érdekében, hogy a betegnek az adott műtéti beavatkozáshoz legjobban illeszkedő technikát biztosítsa (lásd az 1. ábra). A kombinált anesztézia napjainkban egy teljesen elfogadott aneszteziológiai módszer, melynél igyekszünk kihasználni az egyes módszerek előnyeit, a mellékhatások minimalizálása mellett. A kombinált általános anesztéziát balanszírozott anesztéziának is nevezik. A balanszírozás lényege, hogy az általános érzéstelenítés követelményeinek (hipnózis azaz öntudatlanság, analgézia, amnézia, a nem kívánatos vegetatív reflextevékenység csökkentése és immobilitás, illetve izomellazulás) nem egy, hanem több (gyakran beviteli módban, eliminációs mechanizmusban is különböző) szer célszerű kombinálásával teszünk eleget. Így lehetővé válhat, hogy az egyes sokszor különböző támadáspontokon ható szerek adagja csökkenthető és a nem kívánatos mellékhatásaik elkerülhetők legyenek. A módszer ellentétben a polipragmáziával, a különböző szerek kritikátlan halmozásával célszerű, az elérni kívánt állapotot, de ugyanakkor a mellékhatásokat, eliminációt, a beteg és a műtét szempontjait is szem előtt tartó többdimenziós egyensúly fenntartására törekszik, éppen ezért megköveteli az élettan, kórélettan, farmakokinetika és farmakodinámia alapos ismeretét. A kombinált anesztézia előnyei: csökkenthető az egyes szerek adagja a mellékhatások ritkábban és enyhébb formában jelentkeznek nagyobb fokú keringési stabilitás érhető el a kedvező hatások (pl. analgézia) az ébredés után is fenntarthatók A kombinált anesztézia történelmileg a neurolept analgéziában mutatkozott be az 1960-as években. Egy neuroleptikum és egy narkotikus analgetikum megfelelő adagjának együttes adása ugyanis a beteget a környezet történései iránt emocionálisan közömbös, fájdalmas ingerekre nem reagáló állapotba hozta. Ezt az állapotot nevezték neurolept analgéziának. Nitrogénoxidul belélegeztetésekor bekövetkezett az öntudat elvesztése is, és a beteg így már operálható volt; ez volt a neurolept anesztézia (NLA). Az első, műtéti anesztéziához rendszeresen alkalmazott kombináció a haloperidol és phenoperidin volt (NLA I). A későbbiekben a haloperidolt a dehydrobenzperidol (DHBP), a phenoperidint a fentanyl váltotta fel (NLA II.) (12). A neurolept anesztéziát méltán tekinthetjük a kombinált általános érzéstelenítés és a balanszírozott anesztézia egyik első alkalmazásának, hiszen a műtéthez alkalmas állapotot többféle szer célszerű kombinációja révén valósította meg. A módszert több mint egy évtizeden keresztül sikeresen alkalmazták a világ számos országában. Kétségtelen hátrány, hogy a viszonylag magas gyógyszer-adagok mellett gyakori volt a fentanyl okozta mellkas-rigiditás, és szinte törvényszerűen jelentős vérnyomásesés is bekövetkezett (a DHBP többek között számottevő alfa-receptor blokkoló aktivitással is rendelkezik, a nagy dózis hatása pedig elnyújtott volt). Az általános anesztézia kombinálható a gerinc közeli érzéstelenítéssel is, ennek leggyakoribb formája az, hogy a műtét előtt epidurális kanült helyezünk be, majd a beteget általános anesztéziában elaltatjuk. Ez ma már rutin eljárásnak tekinthető az alábbi műtéttípusoknál: Mellkassebészeti műtétek Általános sebészet: gyomor-, hasnyálmirígy-, vastagbél- és végbél rezekciós műtétek Urológai: radikális hólyag és prosztata műtétek Érsebészet: aortán és az a. iliaca-n végzett műtétek Mi az előnyei ennek a kombinációnak az intraoperatív szakban? csökkenthető az opioid igény csökken az izomrelaxáns igény megfelelő anesztézia érhető el kevesebb inhalációs anesztetikum koncentrációval fentiek miatt gyorsabb ébredés Az epidurális érzéstelenítés műtét alatti alkalmazásának relatív kontraindikációja a hemodinamikai instabilitás, hiszen az epidurális blokk okozta vazodilatáció hipotenziót okozhat.

168 A kombinált általános és epidurális érzéstelenítés előnyei a posztoperatív szakban: kevesebb a légzőrendszeri szövődmény a betegek korábban mobilizálhatók a bélműködés hamarabb beindul alacsonyabb a tromboembóliás szövődmények gyakorisága Az epidurális érzéstelenítés kombinálható spinális érzéstelenítéssel is; ezt abban az esetben alkalmazzuk, ha gyors motoros blokkot akarunk elérni, mint pl. császármetszéskor.

169 IV./4.4. Neuraxiális anesztézia és perifériás idegblokk-technikák Cél A regionális anesztézia jelentős népszerűségre tett szert az elmúlt néhány évtizedben. Köszönhető ez a regionális anesztézia technikák hatékonyságának és a betegbiztonság javulásának, az új lokál anesztetikumok és felszerelések megjelenésének. A regionális anesztéziával kiváló műtéti érzéstelenítés és posztoperatív fájdalomcsillapítás, valamint eredményesebb rehabilitáció érhető el. Elkerülhetők az általános anesztézia nem kívánatos mellékhatásai és szövődményei. Csökkenthető vagy teljesen kiküszöbölhető a műtéti stressz válasz, csökken a műtéti vérveszteség, a mély vénás trombózis, tüdőembólia, tüdő szövődmények, krónikus fájdalom szindróma előfordulása. A betegek korábban mobilizálhatók és rövidebb a kórházi tartózkodás ideje. Nem utolsó sorban a regionális anesztézia technikák költséghatékonyak is. IV./ Neuraxiális anesztézia A spinál, epidurál, kaudál anesztézia szimpatikus, szenzoros (anesztézia vagy analgézia) és motoros blokkot okoz a beadott lokál anesztetikum dózisától, koncentrációjától és volumenétől függően. IV./ Spinál anesztézia A lokál anesztetikum (és esetenként egyéb szerek) befecskendezése a liquor térbe ban A. Bier végezte az első műtétet spinál anesztéziában. Indikációk: alsó végtagi, gáttájéki, kismedencei, alsó és felső hasi műtétek (az érzéstelenítés felső határa Th4 dermatóma szint). Kivitelezése: fontos a beteg preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása. A beteg poziciója szúrás alatt: ülve, oldalfekvésben, hason. A csigolyaközti rés kiválasztása: L2-3, L3-4, L4-5 a műtét típusától függően. A spinál tű kiválasztása (végének kiképzése, átmérője, hossza). A szúrás iránya: medián, paramedián, laterális irányból. A beteg fektetése szúrás után (hiperbár lokál anesztetikum esetén fontos): marad ülve, oldalfekvésben, háton, Trendelenburg, hason. A spinális blokk effektivitásának és magasságának tesztelése. Élettani hatásai: legfontosabbak a kardiovaszkuláris (hypotenzió, bradycardia) és paraszimpatikus (hányinger, hányás, szfinkterek ellazulása) hatások. Szövődmények: sikertelen, hypotenzió, hányinger, hányás, magas vagy teljes spinál anesztézia, szívleállás, posztspinális fejfájás, vizelet retenció, gerincvelő trauma, meningitis, arachnoiditis, spinális hematóma. Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, hypovolémia, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség, emelkedett koponyűri nyomás, aorta vagy mitrális sztenózis, pre-eklampszia. IV./ Epidurál anesztézia, analgézia A lokál anesztetikum (és esetenként egyéb szerek) befecskendezése az epidurális térbe ban FP Mirave nevéhez fűződik az első lumbális epidurális anesztézia. Indikációk: single-shot technika (ritkábban alkalmazzuk) - alsó végtagi, gáttájéki, kismedencei, alsó és felső hasi műtétek anesztéziája; katéter technika (gyakrabban alkalmazzuk) - hasi és mellkasi műtétek anesztéziája/analgéziája altatással kombinálva; alsó végtagi, kismedencei, hasi és mellkasi műtétek posztoperatív analgéziája. Kivitelezése: fontos a beteg preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása, különösen

170 fontos katéter technikánál. A beteg poziciója szúrás alatt: ülve, oldalfekvésben, hason. A csigolyaközti rés kiválasztása: a műtét helyétől függően szakrális/kaudális (ritkán), lumbális, thorakális vagy cervikális (ritkán). Az epidurál technika kiválasztása ( single-shot, katéter, tű átmérője, hossza). A szúrás iránya: medián, paramedián, laterális irányból. A beteg fektetése szúrás után: oldalfekvésben, háton, Trendelenburg, hason. Az epidurál katéter poziciójának, ill. a blokk effektivitásának és magasságának tesztelése. Élettani hatásai: a legfontosabbak a kardiovaszkuláris (hypotenzió, bradycardia) és paraszimpatikus (hányinger, hányás, szfinkterek ellazulása) hatás. De ezek lassabban kezdődnek és általában enyhébbek. Szövődmények: sikertelen, féloldalas, szubdurális blokk, vér a kanülben, lokál anesztetikum toxicitás, dúra punkció, hátfájás, gerincvelő trauma, spinális hematóma, meningitis. Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, jelentős hypovolémia, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség, emelkedett koponyűri nyomás, szepszis, altatott beteg (felnőtt). A kombinált spinál-epidurál anesztézia/analgézia egy olyan technika, mely egyesíti mindkét technika előnyeit és kiküszöböli hátrányait. IV./ Kaudál anesztézia A lokál anesztetikum (és esetenként egyéb szerek) befecskendezése a kaudális térbe. Az epidurális anesztézia, analgézia egy speciális formája ben JA Sicard és F Cathelin írták le először a technikát. Indikációk: gyermek (gyakori)-alsó végtagi, gáttájéki, kismedencei, alsó és felső hasi műtétek anesztéziája; felnőtt (ritka)-gáttájéki műtétek, krónikus fájdalom kezelése, palliatív eljárások. Kivitelezése: fontos a gyermek preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, a gyermek és szülő felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása. Az altatott gyermek poziciója szúrás alatt: oldalfekvésben. A szúrás helye: hiatus sacralis. A szúrás iránya: medián irányból. A beteg fektetése szúrás után: oldal fekvésben, háton, hason. Szövődmények: sikertelen, szubkután ill. intraosszeális injekció, rectum perforáció, vizelet retenció, szepszis, hematóma, dúra punkció. Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség, emelkedett koponyűri nyomás. IV./ Perifériás idegblokádok A lokál anesztetikum befecskendezése a perifériás idegek közelébe. Indikációk: műtéti anesztézia és posztoperatív analgézia, fizikotérápia segítése (a fájdalom kikapcsolása révén), krónikus fájdalom kezelése, érspazmus oldása. Idegblokád technikák, melyekkel a perifériás idegek lokalizációja történik: paresztézia, idegstimulátor, ultrahang-vezérelt. Kivitelezése: fontos a beteg preoperatív vizsgálata, állapotának optimalizálása a műtétre, felvilágosítása és beleegyezése az anesztézia típusába. A műtéti előkészítés magába foglalja a premedikációt, vénabiztosítást és standard monitorizálást. Aszepszis betartása, különösen fontos katéter technikánál. A várható posztoperatív fájdalom tartamától és intenzitásától függően single shot technikát végzünk vagy katétert helyezünk be; lehetnek egyoldaliak vagy kétoldaliak. Szövődmények: érpunkció, hematóma, idegsérülés, infekció/tályog (katéter technikánál), pneumothorax (egyes felső végtagi és törzsi blokádoknál). Kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás helyén, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség. IV./ Felső végtagi blokádok

171 A teljes felső végtagot a Plexus brachialis idegzi be. Ezért az összes felső végtagi (válltól az ujjakig) műtétet el lehet végezni a Plexus brachialis különböző pontján kivitelezett perifériás idegblokád segítségével. Interszkalén blokád: váll műtétek (nyílt, arthroszkópos), felkar műtétek. Szupraklavikuláris blokád: felkar, könyök, alkar műtétek. Infraklavikuláris blokád: könyök, alkar, csukló, kéz műtétek. Axilláris blokád: alkar, csukló, kéz műtétek. A könyök tájékon és az alkaron külöl-külön ill. kombináltan is lehet az idegeket (n. medianus, n. ulnaris, n. radialis) érzésteleníteni. IV./ Alsó végtagi blokádok Az alsó végtagot a Plexus lumbalis és a Plexus sacralis idegzik be. Az összes alsó végtagi (csípőtől a lábujjakig) műtétet el lehet végezni a fenti két idegfonat különböző magasságában kivitelezett perifériás idegblokád segítségével. Lumbális plexus blokád (psoas compartment): vagy posterior 3-az-1-ben blokád, mivel a n. femoralist, a n. cutaneus femoris lateralist és a n. obturatort is érzésteleníti. Indikáció: csípő, comb és térd laterális, anterior és mediális részét, a lábszár és boka antero-mediális részét érintő műtétek. Femorális blokád: a comb, térd, lábszár és boka antero-mediális részét érintő műtétek. Saphenus blokád: a lábszár és boka antero-mediális részét érintő műtétek. Obturátor blokád: a comb és térd mediális részét érintő műtétek. N. cutaneus femoris lateralis blokád: a comb és térd laterális részét érintő műtétek. N. ischiadicus blokád: az ideg lefutása mentén különböző magasságokban végezhető. Parasacrális ischiadicus blokádok: a csípő, comb és térd posterior részét, a lábszár és boka majdnem teljes egészét (kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő műtétek. Transgluteális és subgluteális ischiadicus blokádok: a comb és térd posterior részét, a lábszár és boka majdnem teljes egészét (kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő műtétek. Popliteális blokád: a lábszár és boka majdnem teljes egészét (kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő műtétek. Boka körüli infiltráció: öt ideg érzéstelenítése (n. saphenus, n. peroneus superficialis és profundus, n. tibialis, n. suralis). Indikáció: láb és előláb műtétek. IV./ Törzsi blokádok Különböző mellkasi és hasi műtétek esetén végezzük elsősorban posztoperatív analgézia céljából többnyire általános anesztéziával kombinálva. Paravertebrális blokád: mellkas, emlő, epehólyag, vese műtétek, akut (borda törések) és krónikus (neuralgiák) fájdalom kezelése. Intercostális blokád: mellkasi műtétek, akut (borda törések) és krónikus (neuralgiák) fájdalom. Transverse abdominis plane block (TAPB): hernia, appendectomia, orchidopexia, császár metszés, bármilyen hasfalat érintő műtét. Rectus abdominis blokád: köldöksérv, köldöktájék körüli műtétek Ilioinguinális/iliohypogastricus blokád: lágyéksérv. A.Aitkenhead: Textbook of Anaesthesia, 5th ed. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed

172 Hivatkozások

173 IV./ Az anesztéziához szükséges egyéb technikai eszközök 1. Gázpalackok A modern műtői rendszerekbe már kiépített csővezetékeken keresztül jut az oxigén, a sűrített levegő és a nitrogén oxidul az altatógépekhez; de az altatógépek hátoldalára szerelt palackok továbbra is megtalálhatók. Ennek oka az, hogy egy váratlan gázhiány esetén legyen tartalék oxigén- és N2O-forrás, amelyre szükséghelyzetben másodperceken belül rá lehet csatlakozni. A orvosi gázpalackok nyomásálló molibdéniumból készülnek és öt évente hidraulikus nyomásteszten esnek át. A palackokban uralkodó nyomás a gáztípustól és a palack telítettségétől függően változik, de a csapjukra szerelt nyomásszabályzónak köszönhetően a kimenő gáz nyomása a csőrendszerben a 4 bart nem haladja meg. 2. Rotaméter Az altatógépbe belépő un. friss gázok, úgy mint az oxigén, a levegő és a nitrogén oxidul a gázpalackokból először a rotaméterbe (=áramlásszabályozó) jutnak. A rotaméter nem csak a gázcsövekben levő 4 bar nyomást csökkenti, de kiépítése okán alkalmas arra, hogy liter/percben beállítható áramlást hozzon létre. A rotaméter gyakorlatilag gázonként egy-egy, függőleges, alulról felfele a belső átmérőjében enyhén táguló csövet tartalmazó eszköz. A csövek oldalán l/perc-es vagy ennél pontosabban osztott skála látható, bennük fémúszó van, amely az alulról áramló gáz hatására felemelkedik. Mivel a fémúszó széle ferdén rovátkolt vagy kis szárnyacskái vannak, így az a gáz áramlásának hatására forogni kezd (azaz rotál: innen az elnevezés). Az úszó pereme és az üvegcső belső felszíne között az alulról felfele növekvő rés fokozatosan több gáz áramlását engedi meg. Az úszó helyzetéből leolvasható az éppen aktuális friss gázáramlás értéke. A modern rotaméterek gázáramlást beállító oxigén- és N2O gombjait olyan mechanikus kötéssel alakították ki, hogy hypoxiás gázkeveréket (pl. 30% alatti oxigénkoncentrációt) ne lehessen velük beállítani. A legújabb altatógépek már nem tartalmaznak rotamétert, bennük elektromos szelepekkel, digitális beállítással és visszajelzéssel alakítják ki a gázok szükséges áramlási értékét. 3. Párologtatók A rotaméterbből a szükségletnek megfelelően beállított áramlású gáz bejut az inhalációs anesztetikum párologtató edényébe. Az edényen belül a friss gázáram két részre oszlik: az egyik belép a párolgó anesztetikumot tartalmazó térbe és ott 100%-osan telítődik a gőzmolekulákkal, majd a szabályozó gomb által meghatározott arányban a két áram egyesül egymással. Így az edényt elhagyó csőben létrejön a kívánt inhalációs anesztetikum koncentráció (százalékértékben kifejezve). A párologtatók speciálisan vannak kialakítva az adott altatógázhoz annak érdekében, hogy a 100%-os gőztelítettséget biztosítani lehessen. A telített gőzállapot elérése hőelvonással jár, melynek kompenzálására a párologtatóban egyre nagyobb felület válik elérhetővé: ezek az un. TEC (hőmérséklet kompenzáló) párologtatók. 4. Légzőkörök A leggyakrabban használt légzőkörök un. visszalélegző rendszerűek, más néven körlégző rendszerek (4. ábra). Ennek lényege a nevében van: a beteg a kilélegzett gázkeveréket, vagy annak jelentős hányadát visszalélegzi. A visszalélegzés alapvető feltétele, hogy a kilégzett gázkeverékből a szén-dioxidot el kell távolítani. Ezt az un. szén-dioxid szódával érjük el, melynek nagy többségét (94%-át) kalcium-hidroxid, kisebb részét nátrium-hidroxid (5%) és kálium-hidroxid (1%) alkotja. Szilárdító szilikátot és a széndioxidmegkötés során kialakuló savasodás jelzésére kékes színűvé váló anyagot, ún. indikátort is adnak hozzá. A kilélegzett széndioxid először a nátrium-hidroxiddal reagál majd a képződött nátrium-karbonát és a kalcium-hidroxid reakciójának eredményeként a nátrium-hidroxid újratermelődik és kalcium-karbonát lesz a végtermék: CO2 + 2NaOH H2O + Na2CO2 + hő NaCO2 + Ca(OH)2 1NaOH + CaCO2 A képződött hő és a víz részben megakadályozza, hogy a beteg légútjai lehűljenek és kiszáradjanak. 4. ábra Körlégző rendszer felépítése

174

175 IV./4.6. E-learning teszt 1. Az alábbiak közül melyik csökkenti az altatógáz minimális alveoláris koncentrációját? a) előrehaladott életkor b) hyperthyreosis c) perifériás érbetegség d) WPW szindróma 2. Az alábbi légútbiztosítási eszközök közül melyik előzi meg a gyomortartalom aspirációját? a) laryngeális maszk (LMA) b) Guedel tubus c) endotracheális tubus d) mindegyik 3. Az alábbi anesztetikumok közül melyik fejt ki antagonista hatást a központi idegrendszeri receptoron? a) propofol b) ketamin c) barbiturátok d) etomidát 4. Mit jelent az, hogy a altatógép párologtatója hőmérséklet-kompenzációs? a) azt jelenti, hogy a mindig felveszi a műtői hőmérséklet értékét. b) azt jelenti, hogy hőmérséklete a kilégzett levegő hőmérsékletével egyezik meg c) azt jelenti, hogy a folyadékből gőzképződés során látens hőveszteség lép fel, melyet a párologtató kompenzál. d) azt jelenti, hogy 38 C felett nem működik. 5. Spinál anesztézia ellenjavalt az alábbiak egyike esetén: a) koronária stent b) tricuspidális insufficiencia c) pitvar fibrilláció d) aorta sztenózis 6. Az epidurális érzéstelenítés előnyei, kivéve: a) a műtéti anesztézia meghosszabbítható b) élettani hatásai lassabban alakulnak ki c) nem lehet vele a dúrát megsérteni d) posztoperatív analgéziára használható 7. A kéz beidegzésében nem vesz részt: a) n. axillaris b) n. medianus c) n. ulnaris d) n. radialis 8. Kaudális anesztéziára igaz: a) csak gyermekeknél használjuk b) gyakran katétert is behelyezünk c) az érzéstelenítés felső határa a Th 10

176 d) gyermekeknél altatás után végezzük

177 IV./5. Speciális helyzetek IV./5.1. Tanulási cél Cél A fejezet célja az anesztézia során előforduló két speciális helyzet, vagyis a nehéz légút,és a telt gyomrú beteg problémájának felvázolása, és megoldási stratégiájának bemutatása. A fejezet célja továbbá, hogy a hallgató felismerje, hogy mikor áll ezen speciális szituációkkal szemben, és kellően tudjon reagálni az adott helyzetben. IV./5.2. Kompetencia Kompetencia A fejezet elsajátításával a hallgató ismerni fogja a nehéz légút és telt gyomrú beteg ellátására vonatkozó algoritmusokat, érteni fogja az algoritmus egyes lépéseinek okait és kellő elméleti tudásra tesz szert ahhoz, hogy ezen ismereteit felügyelet mellett a gyakorlatba átültesse. IV./5.3. Bevezetés Bevezetés A betegek körültekintő, lelkiismeretes perioperatív ellátása nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a lehető legbiztonságosabb anesztéziát végezzük. Mindennek része a korábbi fejezetekben már kifejtett részletes preoperatív vizsgálat és megfelelő előkészítés, az anesztézia helyes vezetése, és a gondos posztoperatív ellátás. Mindezek ellenére azonban előfordulhatnak, különösen a narkózis indukciója kapcsán olyan speciális helyzetek, melyek szövődményei jelentősen növelhetik a morbiditást és a mortalitást. Az anesztézia biztonságosságára vonatkozó adatok alapján elmondhatjuk, hogy amíg kb. 50 évvel ezelőtt 2000 anesztéziában végzett műtétre esett 1 haláleset, addig mára ez 0,001%-ra csökkent. Érdekességként megemlítendő az is, hogy a statisztikai adatok alapján a repülés biztonságosabb, mint egy anesztézia, mert itt a halálesetek aránya csupán 1/ Kiemelendő továbbá, hogy egy 1541 esetet feldolgozó tanulmány azt találta, hogy az anesztéziai szövődmények miatt az Egyesült Államokban megítélt kártérítések során 34%- ban légúti, illetve légzőszervi probléma okozta a komplikációt, a halálesetek oka pedig 85%- ban légzőszervi eredetű volt. Ezen szövődmények aránya csökkenthető, ha az azokat kiváltó, speciális helyzetek megoldására irányuló algoritmusokat dolgozunk ki, és az ellátókat kellően kiképezzük ezen helyzetek megoldására. Az alábbiakban két, aránylag gyakran előforduló, kiemelten fontos speciális helyzet körülményeit, és azok megoldását vázoljuk fel, vagyis bővebben foglalkozunk a nehéz légút, és a telt gyomrú beteg problematikájával. IV./5.4. A nehéz légút Kérdés Mikor beszélünk nehéz légútról? Megjegyzés Definíció Az ASA (American Society of Anesthesia) által megfogalmazott definíció szerint akkor beszélünk nehéz légútról, ha egy átlagosan képzett aneszteziológusnak nehézségei akadnak a maszkos lélegeztetéssel vagy az endotrachealis intubációval, esetleg mindkettővel. Oka lehet a nem megfelelő preoperatív előkészítés, az alkalmazott technikában való járatlanság, hibás eszközök használata, valamint a beteg rossz anatómiai viszonyai. A maszkos lélegeztetés nehézségéről akkor beszélünk, ha a beteg optimális fej- és nyakpozíciója, a maszk helyes illeszkedése, naso- vagy orotrachealis eszköz alkalmazása ellenére sem tudunk levegőt a tüdőbe juttatni, és nem tudunk a beteg számára kielégítő oxigenizációt biztosítani (SpO2 nem nő 90% fölé). A nehezített maszkos lélegeztetés

178 Nehezített maszkos lélegeztetés esetén nagy a nehéz intubáció valószínűsége is Kérdés Mi a nehéz intubáció definíciója? előfordulása kb. 5%, a teljes mértékben lehetetlen maszkos lélegeztetés gyakorisága pedig 0,001-0,08% körül mozog. Kiemelendő továbbá, hogy amennyiben a maszkos lélegeztetés nehézségével állunk szemben, jóval nagyobb a valószínűsége annak, hogy az endotrachealis intubáció is nehezebb lesz, ezért ezekben az esetekben kerüljük az izomrelaxáns beadását. Nehéz intubációról akkor beszélünk, ha a művelet szabályosan, helyes betegfektetés és pozíció mellett történik, a képzett aneszteziológus számára mégis nehézséget jelent a hangrés feltárása, vagy a tubus hangszalagon, illetve tracheán történő átvezetése. Az ASA ezt kibővíti azzal, hogy nehéz intubáció áll fenn, ha több mint háromszori próbálokzásra, illetve több mint 10 percre van szükség ahhoz, hogy az endotrachealis tubust a légcsőbe helyezzük. A valódi nehéz intubáció gyakorisága általános sebészeti betegek esetén 0,5-2%, az intubáció képtelensége pedig 0,1%. Szülészeti, fül-orr gégészeti és szájsebészeti betegek esetén ez az arány jóval nagyobb. Kiemelendő továbbá, hogy az aneszteziológiai szövődmények következtében megtörtént halálesetek 30%-ban nehéz intubáció, és annak nem kielégítő menedzselése álltak fenn. Megjegyzés Can t ventilate, can t intubate szitáció esetén mindig hívjunk segítséget Can t ventilate, can t intubate szituáció Abban az esetben, ha a beteg intubációja nem, de maszkos lélegeztetése kivitelezhető, el tudjuk kerülni az életet veszélyeztető állapot kialakulását, és van időnk egyéb, alternatív légútbiztosítási módszerek kivitelezésére, esetleg a beteget felébreszthetjük, és a műtétet halaszthatjuk. Mindemellett azonban előfordulhat olyan helyzet is, amikor amellett, hogy a beteg intubációja nehézkes, a maszkos lélegeztetést sem tudjuk kielégítően végrehajtani, és a betegnél hypoxia, légzési elégtelenség alakul ki. Ezt nevezzük can t ventilate, can t intubate szitációnak, melynek megoldása nagy rutint igényel. Ilyenkor mindenképp hívjunk segítséget, és válasszunk egyéb, alternatív légútbiztosítási lehetőséget, esetleg végezzünk sürgősségi conicotomia-t. A nehéz légút menedzselésének lehetőségeit a IV./5.1. fejezetben részletezzük. A nehéz légút prediktív jelei Ahhoz, hogy az esetleges légútbiztosítási nehézségre felkészüljünk, és ne váratlanul érjen bennünket a szituáció, fontos a beteg anatómiai viszonyainak preoperatív felmérése, ugyanis léteznek olyan, fizikális vizsgálattal könnyen észlelhető jelek, melyek a légútbiztosítási nehézséget előrevetíthetik. Maszkos lélegeztetés nehézsége várható a következő esetekben: Körszakáll BMI > 26 kg/m2 Hiányos elülső fogazat Kor > 55 év Horkolás az anamnézisben Kérdés Intubációs nehézség prediktív jelei: Rövid nyak és rövid thyreomentalis távolság (utóbbi kisebb, mint 6,5 cm) A nyak mozgathatóságának beszűkülése (krónikus ízületi betegség, Bechterew-kór, nyaki gerincet érintő sérülés ) Az arc, mandibula sérülése Nyaki képletek sérülése, tumora Nagy nyelv, duzzanat, oedema a garatban A mandibularis ízület mozgathatóságának beszűkülése Mallampati III-IV score Cormack-Lehane III-IV score Extrém obesitas Terhesség Congenitalis anomaliák (achonrdoplasia, Pierre-Robin syndroma )

179 Melyek a nehéz légút prediktív jelei? Mallampati score: A hangrés feltárhatóságának várható nehezítettségét adja meg azáltal, hogy a szájüreget és garatot klasszifikálja a nyelv és a garatképletek egymáshoz való aránya, viszonya szerint (1. ábra). Mallampati I score esetén a lágyszájpad, uvula, és az elülső, valamint hátsó tonsillaris garatív is látható. Mallampati II a besorolás, ha csupán a lágy szájpad és az uvula látható, Mallampati III, ha csak az uvula bázisa látható, és Mallampati IV, ha a lágyszájpad sem vizualizálható. 1_abra_4.05_fejezet felirat: 1. ábra: Mallampati score, forrás: Forrás: Cormack-Lehane score: a hangrés látótérbe hozhatóságát, és a tubus bevezetésének várható nehezítettségét adja meg (2. ábra). Cormack I score esetén a hangrés teljes egészében látható, Cormack II során csupán a hangrés alja, Cormack III esetén csak az epiglottis, Cormack IV fennállásakor pedig csak a lágy szájpad hozható látótérbe. 2_abra_4.05_fejezet felirat: 2. ábra: Cormack-Lehane score, forrás: IV./5.5. A teltgyomrú beteg Az anesztéziával kapcsolatos légzési szövődmények egyik leggyakoribb oka a gyomortartalom aspirációja, melynek következményeként akár halálos kimenetelű aspirációs pneumonia is kialakulhat. Ahhoz, hogy ezt megelőzzük, elengedhetetlen, hogy a betegek anesztéziája éhgyomorra történjen. Sok esetben azonban ez nem valósítható meg, pl. ha akut műtét szükséges, illetve bizonyos állapotok, kórképek esetén a beteg akkor is teltgyomrúnak számít, amikor az éhgyomor kritériumait egyébként teljesítené. Ilyenkor a narkózis bevezetésének menete kissé módosul, hogy mindent megtegyünk annak érdekében, hogy az aspirációt elkerüljük. Ennek részleteit a IV./5.2. fejezetben tárgyaljuk. Definíció A beteg teltgyomrúnak számít minden olyan esetben, amikor az éhgyomor kritériumait nem teljesíti, melyek a következők: Tiszta folyadék (nem tej és kávé) fogyasztása a műtét előtt maximum 2-3 órával Anyatej fogyasztása a műtét előtt 4 órával Tej, könnyű táplálék fogyasztása a műtét előtt 6 órával Szilárd táplálék fogyasztása a műtét előtt 8 órával Ezenkívül teltgyomrúnak számít a beteg az alábbi kórképek, állapotok fennállásakor, függetlenül a legutolsó táplálék bevitelének idejétől: Trauma a sérülés okozta stressz lassítja a gyomorürülést Extrém fokú obesitas Kr. gastritis Akut has ileus, peritonitis, gastrointestinalis vérzés Gastro-oesophagealis reflux betegség Emelkedett intraabdominalis nyomás pl. ascites Gyomortumor Gyomor-atonia Pylorusstenosis Achalasia Oesophagus-hernia Kr. alkoholizmus Terhesség

180 Terhesség esetén a 12. hét után jelentősen nő az aspiráció veszélye, mivel a gyomorürülés lelassul, és a gyomortartalom mennyisége nő. Emellett a rekesz a terhesség végére kb. 4 cm-rel magassabra kerül, a nyálkahártyák kifejezetten oedemásak lesznek, és a funkcionális reziduális kapacitás csökken. Összességében elmodható tehát, hogy amellett, hogy a várandós kismamákat telt gyomrúként kell tekintenünk, fel kell készülnünk arra is, hogy nehéz intubációval állhatunk szemben az anatómiai változások miatt. Irodalom 1. Reinhard Larsen: Anästhesie 9. Auflage, Elsevier GmBh München, ISBN: Pénzes I., Lorx A.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004 Budapest, Medicina Kiadó Rt., ISBN: Beecher HK, Todd DP, Annals of Surgery 1954, 140: 2-34

181 IV./5.1. Nehéz intubáció A nehéz légút és nehéz intubáció definícióját, valamint a nehéz légút prediktív jeleit az előzőekben tárgyaltuk. Jelen alfejezetben azon szituáció megoldási stratégiáit vázoljuk fel, amikor nehéz intubációval állunk szemben. A nehéz légút, nehéz intubációs szituáció ellátására a különféle helyzeteknek megfelelő algoritmusokat dolgoztak ki. Azt, hogy milyen ellátási stratégiát alkalmazunk, elsősorban az határozza meg, hogy a nehéz légút szituáció váratlanul ért minket a laryngoscopia során, vagy a beteg anatómiai sajátosságai alapján készültünk rá. Kérdés Mely eszközök álljanak rendelkezésünkre nehéz intubáció esetén? Nehéz intubáció során kiemelten fontos, hogy az eljárás során alkalmazott, illetve esetlegesen alkalmazott eszközök rendelkezésre álljanak. Erre praktikus megoldás az ún. nehéz légút kocsik felszerelése, melyeknek a következő eszközöket kell tartalmaznia: Különböző méretű tubusok Különféle vezetők, Bougie (flexibilis, tracheába tolható, hosszú vezető, melyre a tubust utólag húzzuk rá) Különböző méretű és formájú lapocok (pl. McCoy laryngoscop, melynek a lapocvége mozgatható) Fiberoscop és tartozékai Laryngealis maszk és tubus, intubációs laryngealis maszk (esetleg egyéb supraglottikus eszközök) Conicotomiás, tracheostomiás szett IV./ A várt nehéz intubáció Kérdés Várható nehéz légút esetén milyen stratégiák állnak rendelkezésre a problméma megoldását illetően? Amennyiben a beteg anamnézisében szerepel intubációs nehézség, illetve anatómiai sajátosságai alapján intubációs nehézségre számítunk, elsődlegesen választandó módszer az éber intubáció. Ennek kivitelezésére is többféle módszer ismert: Éber, fiberoscopos intubáció Éber vak nasalis intubáció Retrográd intubáció Éber direkt laryngoscopia Az éber intubáció kivitelezhetőségének alapját képezi, hogy a szájüreg és orrüreg nyálkahártyájának kielégítő érzéstelenítése mellett a betegek jól tolerálják a beavatkozást. Amennyiben az intubáció nasalisan történik, az orrnyálkahártya vazokonstriktorokkal való előkezelése szükséges. Emellett mindkét orrlyukat, ha oralis intubációt végzünk, akkor pedig a szájüreget, el kell érzésteleníteni 2% Lidocain géllel, illetve Lidocain spray-vel. A n. laryngeus recurrens érzéstelenítése is sokat segít, mivel a gége szenzoros beidegzését ez adja. A trachea érzéstelenítése történhet Lidocain nebulizálásával, lokálanesztetikum transtrachealis injekciójával, valamint a lidocain fiberoscopon keresztüli bejuttatásával. Fiberoscopos intubáció során a gégebemenet, hangrés direkt vizualizációja történik. Hátránya, hogy hányás, vérzés esetén a technika kivitelezése nehézkes lehet. Éber, vak nasalis intubáció során a tubust nasalisan dugjuk be, majd a légzési hangot figyelve, vakon bevezetjük a tracheába. A nyak tapintása, a gége pozícionálása, a tubus rotációja segíthet a kivitelezésben. Retrográd intubációra akkor lehet szükség, ha pl. súlyos trauma miatt az arckoponya jelentősen deformálódott, és a hagyományos oro- vagy nasotrachealis

182 Megjegyzés Nehéz intubáció esetén mindig hívjunk segítséget Kérdés Nem várt nehéz légút esetén milyen módszereket alkalmazzunk a légút biztosítására? Kérdés Nehéz légútbiztosítás után mi az extubáció fő stratégiája? intubáció nem kivitelezhető. Ennek lényege, hogy a ligamentum conicumon keresztül egy drótot juttatunk a gégebementbe, melyet a garatba tolunk, és erre ráhúzzuk a garat felől az endotrachealis tubust. Éber direkt laryngoscopia esetén a lágy szájpad alapos elérzéstelenítése szükséges, melyet kis dózisú szedatívum adásával kiegészíthetünk. Ezután direkt laryngoscopiával elkanalazzuk a nyelvet, feltárjuk a hangrést, és vezető segítségével bevezetjük a tubust. IV./ A nem várt nehéz intubáció Sajnos időnként előfordul, hogy a beteg anatómiai sajátosságai alapján nem gondolunk nehéz légútra és intubációra, az intubáció kivitelezése mégis nehézségbe ütközik. Ezekre az esetekre is fel kell készülnünk, meg kell őrizni hidegvérünket, és alternatív megoldásokat találni (1. ábra). Emellett fontos, hogy ezekben a szituációkban mindig hívjunk segítséget. 1_abra_4.5.1_fejezet felirat: 1. ábra: A nehéz intubáció algoritmusa, összefoglaló ábra Amennyiben nem várt intubációs nehézségbe ütköztünk, az első és legfontosabb feladatunk a beteg oxigenizációjának biztosítása. Ennek legegyszerűbb módja a szabályosan kivitelezett maszkos lélegeztetés, mellyel időt nyerünk az intubációs körülmények optimalizálására. Ennek részét képezi a beteg fejének pozícionálása, az ún. módosított Jackson-pozíció kilakítása, amikor a beteg feje alá párnát teszünk, és így reklináljuk. Segíthet továbbá a gége enyhe nyomása, vagy az ún. BURP (backward-upward-rightward pressure), amikor a gégét hátra, felfele és jobbra toljuk, ezáltal javítva a Cormack pozíciót. Az intubáció kivitelezésében, a tubus bevezetésének könnyítésében segíthet a különféle vezetők, Bougie, és a speciális lapocok használata. Amennyiben ez sem elegendő a probléma elhárítására, megpróbálkozhatunk a fiberoscopos intubációval, illetve az alternatív légútbiztosító, supraglottikus eszközök használatával. Ha az intubációs kísérlet ekkor is sikertelen, folytassunk maszkos-ballonos lélegeztetést. Amennyiben a beteg nem áll hosszú hatású relaxáns hatása alatt, illetve nem sürgős műtétről van szó, ébresszük fel, és halasszuk el a műtétet. Ellenkező esetben próbálkozzunk tovább az egyes légútbiztosító eszközök használatával. Ha a maszkos lélegeztetés sikertelen, can t ventilate, can t intubate szituáció áll fenn, percutan vagy sebészi conicotomia, esetleg tracheotomia elvégzése szükséges. Mindenképp kiemelendő, hogy az esetleges nehézségekből adódó hypoxia elkerülése végett alapos preoxigenizáció végzendő, a maszkot szorosan a beteg arcához tartva, legalább 3 percig. Ha ezt megtesszük, egészséges tüdejű beteg esetén a hypoxia veszélye nélküli apnoe-időt 10 percre, terhes nőnél 6 percre, kisgyermeknél 3,5 percre emeljük. IV./ Extubáció nehéz légút esetén Amennyiben nehéz légúttal állunk szemben, az extubáció során különösen körültekintően kell eljárnunk. Ebben az esetben kiemelten fontos, hogy csak akkor kerüljön sor extubációra, ha a beteg tudata és kielégítő légzése teljes mértékben visszatért. Mielőtt az endotrachealis tubust kihúznánk, a beteget lélegeztessük át 100% oxigénnel, garatját alaposan szívjuk le, és figyeljük a spontán légvételek mélységét, frekvenciáját és minőségét.

183 Irodalom 1. Reinhard Larsen: Anästhesie 9. Auflage, Elsevier GmBh München, ISBN: Pénzes I., Lorx A.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004 Budapest, Medicina Kiadó Rt., ISBN:

184 Kérdés Milyen preoperatív lépések szükségesek az aspiráció megelőzésére? Megjegyzés A beteg fektetését illetően a Trendelenburg és anti- Trendelenburg helyzet is elfogadott teltgyomrú beteg esetén IV./5.2. Teltgyomrú páciens anesztéziája Mint ahogy azt a IV./5. fejezetben részleteztük, a teltgyomrú betegek az aspiráció, és így a következményes, akár életet veszélyeztető aspirációs pneumonia veszélyének vannak kitéve. Amennyiben egy mód van rá, a teltgyomrú betegek anesztéziáját halasztani kell, de számos esetben, akut helyzetben, bizonyos kórképek fennállása során erre nincs lehetőség. Az alábbiakban a teltgyomrú betegek anesztéziájának sajátosságait, lépéseit részletezzük. IV./ Aspiráció-profilaxis Amennyiben az aspirációs rizikó fennáll, a következő lépések elvégzése javasolt annak megelőzésére: Gyógyszeres profilxais Gyógyszeres profilaxisként adhatók H2-receptor blokkolók, protonpumpa-gátlók, antiemetikumok és nátrium-citrát. A H2-receptor blokkolók (pl. cimetidin, ranitidin) csökkentik a gyomorsav termelését, és emelik annak ph-ját. Adása másfél-két órával a narkózis előtt javasolt. A protonpumpa-gátlók hasonló hatást érnek el, mint a H2-receptor blokkolók. Adásuk a műtét előtti este, és a műtét reggelén javasolt. Az antiemetikumok közül a metoclopramid adása javasolt a műtét előtt kb. fél órával, mely kb percig javítja a gyomor ürülését, és emeli a gastro-oesophagealis sphincter tónusát. 30 ml Nátrium-citrát adása emeli a gyomor ph-ját, és ezáltal csökkenti az esetlegesen aspirált gyomortartalom tüdőre kifejtett károsító hatását. A narkózis indukciója előtt pár perccel adható. Gyomorszonda preoperatív levezetése Azokban az esetekben javasolt, amikor ileus, peritonitis, gastrointestinalis vérzés, vagy pylorusstenosis állapotában végzünk narkózist. Az indukció megkezdése előtt érdemes rajta keresztül a gyomortartalmat leszívni. Gyomorszonda bennléte esetén, tekintettel arra, hogy a cardia nyitott állapotba kerül, közvetlenül az indukció előtt a cardia fölé célszerű a szondát visszahúzni. Aktív hányás, és az intraabdominalis nyomás hirtelen emelkedésének megelőzése Ez a narkózis helyes vezetésével érhető el pl. csak akkor intubáljunk, ha a beteg kellően mély anesztéziába került. A beteg helyes fektetése Megemelt felső test javasolt, így a regurgitáció nagyobb valószínűséggel elkerülhető (Magyarországon főként ezt használjuk). Egyes szerzők ezzel ellentétben a Trendelenburg helyzetet pártolják, hogy ha esetlegesen regurgitációra kerülne sor, a gyomorváladék ne csorogjon le a tüdőbe, hanem a garatból azonnal kiszívható. Maszkos-ballonos lélegeztetés kerülése Azért lényeges, hogy elkerüljük a gyomor felfújódását, és az

185 esetleges aspirációt. Amennyiben azonban a beteg hypoxiássá válik, mert pl. nehezített az intubáció, előtérbe kerül az adekvát oxigenizáció biztosítása, és ilyenkor kénytelenek lehetünk maszkos lélegeztetést folytatni. Speciális eljárás az intubáció során Az esetek többségében, különösen ha akut műtétről van szó, az ún. rapid sequence induction, vagyis RSI elvégzése történik. Speciális esetekben szóba jöhet a beteg éber intubációja, így a légutakat védő reflexek megmaradnak. IV./ RSI ( Rapid sequence induction ) Mielőtt az RSI elvégzésének nekilátunk, kiemelten fontos a megfelelő eszközös előkészítettség, illetve a megfelelő számú segítség jelenléte. Mindenképp álljon rendelkezésre egy jól működő, nagy lumenű szívó, valamint a nehéz intubációs készenlét eszközei. Kérdés Milyen izomrelaxánst alkalmazzunk RSI során? Ezután a beteget preoxigenizáljuk, az arcára teljesen ráillesztve a maszkot, legalább 3 percig, majd beadhatjuk az intravénás anesztetikumot. Olyan szert kell választanunk, melynek hatásbeállási ideje gyors (pl. Propofol), majd a szintén gyors hatásbeállási idejű szukcinilkolin adása következik. Kb. fél-egy perc elteltével a hangrést feltárjuk, és az endotrachealis tubust behelyezzük. A folyamat során az egyik segítőnk végig alkalmazza az ún. Sellick-manővert, vagyis a gyűrűporcot tolja hátrafelé, hogy a nyelőcsőt zárva tartsa. Amíg a beteg éber, addig kb. 20 N, amikor eszméletét vesztette, kb. 30 N nagysággal (1 kg=9,8 N) célszerű a folyamatot végrehajtani. A Sellick-manővert csak akkor függesszük fel, ha a tubus madzsettáját felfújtuk, és a tubus helyét ellenőriztük. Amennyiben a beteg hányna, azonnal engedjük el gyűrűporcot, nehogy a nyelőcső rupturáját okozzuk. A szukcinilkolin azért kedvező az RSI végrehajtásakor, mert ennek van a leggyorsabb hatásbeállási ideje, és egyben a legrövidebb hatástartama az izomrelaxánsok közt. Hátránya azonban, hogy a fasciculatiók révén növelheti az intraabdominalis nyomást. Ezt prekurarizálással, vagyis egy nem-depolarizáló izomrelaxáns narkotikum előtti tört dózisának beadásával csökkenthetjük. Számos vizsgálat azt mutatta, hogy nagy dózisba (0,9 mg/kg) beadva a rocuronium hatása is gyorsan, kb. 1 perc alatt beáll, tehát alternatív szerként ez is szóba jöhet, azonban egy 2008-as Cochrane tanulmány azt mutatta, hogy szukcinilkolin adása mellett sokkal kedvezőbb látási viszonyokat értek el. IV./ Éber intubáció Egyes esetekben, különösen ha a beteg állapota kontraindikálja izomrelaxáns adását, elvégezhető nasalisan vagy oralisan, enyhe szedációban az éber intubáció. Mindenképp óvatos eljárás, és adekvát helyi érzéstelenítés szükséges, mert a direkt laryngoscopia és a garat manipulációja hányást válthat ki. IV./ A regurgitatio, hányás és aspiráció ellátása Kérdés Ha a beteg aspirált, mi a legfontosabb teendő? Amennyiben minden profilaktikus tevékenységünk ellenére is hányás, regurgitáció történik, fontos a váladék azonnali leszívása a garatból, hogy megelőzzük a gyomorváladék tüdőbe kerülését. Emellett hasznos lehet a trachea leszívása is egy steril szívóval. Ha az aspirációt nem tudtuk meggátolni, a trachea és a bronchusok mielőbbi bronchoscopos leszívása, és fiziológiás sóoldattal való átmosása szükséges.

186 A gyomortartalom aspirációja, tekintettel a gyomor alacsony ph-jára, súlyos pneumonitist, ún. Mendelson-szindromát idézhet elő. Ha arra van gyanúnk, hogy a beteg nagy mennyiségű, erősen savas gyomorváladékot aspirált, azonnal intubáljuk (amennyiben ez még nem történt meg), a tracheát szívjuk le, mossuk át, és kezdjünk 100%-os FiO2-vel és magasabb PEEP-pel lélegeztetést. Bronchospazmus esetén bronchodilatátorok és szteroid adása javasolt, antibiotikum rutinszerű adása azonban nem. A műtét után a beteg intenzív osztályra helyezése szükséges. Irodalom 1. Reinhard Larsen: Anästhesie 9. Auflage, Elsevier GmBh München, ISBN: Pénzes I., Lorx A.: A lélegeztetés elmélete és gyakorlata, 2004 Budapest, Medicina Kiadó Rt., ISBN: Perry JJ et al: Comparison of two muscle relaxants, rocuronium and vecuronium, to facilitate rapid sequence induction intubation, 2008, Cochrane Library

187 IV./5.3. E-learning teszt 1. Nehéz légútról beszélünk, ha: A. Egy orvos nem tud kellően maszkolni B. Egy átlagosan képzett aneszteziológus nem tud maszkkal és/vagy intubáció segítségével megfelelő oxigenizációt biztosítani C. Egy orvos nem tud intubálni D. Egy átlagosan képzett aneszteziológus több mint 15 percig kísérletezik a konvencionális intubálással 2. Melyik nem előjele a nehezített maszkos lélegeztetésnek? A. Körszakáll B. Hiányzó elülső fogak C. Hiányzó bölcsességfogak D. Horkolás az anamnézisben 3. A beteg éhgyomorra van, ha: A. Utoljára a műtét előtt 2 órával kávét fogyasztott B. Utoljára a műtét előtt 2 órával tiszta vizet fogyasztott C. Utoljára a műtét előtt 4 órával szilárd táplálékot evett D. Utoljára a műtét előtt 3 órával tejet ivott 4. Az alábbiak közül melyik nem utal jelentősen fokozott intubációs nehézségre? A. Mallampati score II B. Bechterew-kór C. Cormack score III D. Nagy nyelv 5. A várt nehéz intubáció megoldási stratégiájának része lehet: A. Retrográd intubáció B. Éber, fiberoscopos intubáció C. Éber, vak nasalis intubáció D. Mind a három 6. Az alábbiak közül mely állítás hamis? A. Minden intubálás előtt legalább 3 perc preoxigenizáció szükséges B. Megfelelő preoxigenizációval az egészséges tüdejű betegnél a hypoxia nélküli apnoe-idő akár 10 perc is lehet C. A helyes preoxigenizáció kivitelezéséhez nem kell a maszkot a beteg arcára szorosan rárakni, mert ez fokozott stresszt válthat ki D. A preoxigenizáció RSI során is nélkülözhetetlen 7. A protonpumpa gátlókra igaz: A. Nincs hasznuk az aspiráció megelőzésében B. Premedikációban, teltgyomrú betegnek a műtét előtti este, és a műtét reggelén is adjuk C. Az aspiráció megelőzése céljából közvetlenül a műtét előtt adjuk D. A H2-receptor blokkolókkal együtt adva hatásuk additív 8. Teltgyomrú beteg fektetésére igaz: A. A Trendelenburg helyzet az egyetlen, elfogadott fektetési mód B. Az anti-trendelenburg helyzet kedvező, mert csökkenti a regurgitáció esélyét C. Az anti-trendelenburg az egyetlen, elfogadott fektetési mód D. A Trendelenburg helyzet kedvező, mert csökkenti a regurgitáció esélyét

188 9. RSI-vel kapcsolatban mely állítás hamis? A. Az indukcióhoz izomrelaxánsként szukcinilkolin használható B. Az indukcióhoz izomrelaxánsként rocuronium használható 0,9 mg/kg dózisban C. Az indukcióhoz izomrelaxánst nem szabad használni D. Az indukcióhoz Propofol használható 10. Amennyiben aspiráció történt, mi az elsődleges? A. Antibiotikum indítása B. Szteroid adása C. Protonpumpa-gátló indítása perfúzorban D. A trachea és bronchusok bronchoscopos leszívása

189 IV./6. Az anesztézia komplikációi Cél Kompetencia A fejezet célja az anesztézia kapcsán fellépő leggyakoribb illetve legfontosabb szövődmények ismertetése, megelőzésük és elhárításuk bemutatása. A legfontosabb szövődmények a nagy szervrendszerek szerint légúti-, kardiovaszkuláris- és központi idegrendszeri eredetűek lehetnek. Beavatkozások szerint csoportosítva külön fejezet tárgyalja a vénabiztosítás szövődményeit és a speciális gyógyszerreakciókat. A tanuló a fejezet elsajátításával megismeri az anesztézia legfontosabb szövődményeit szervrendszerek szerinti bontásban, és elsajátítja azok elhárításának elméleti alapjait. Kulcsszavak: aneszteziológiai szövődmény, ASA kockázati besorolás, légútbiztosítás, laringospazmus, bronchospazmus, hipertenzió, szívritmuszavar, vénabiztosítás, gyógyszerreakciók, hipotermia, malignus neuroleptikus szindróma, malignus hipertermia Tanulási időszükséglet a teljes fejezet tekintetében: 6 óra ASA rizikóbeosztás Az anesztézia a szó köznapi értelmében veszélyes üzem. A kockázatok csökkentése érdekében rendkívül fontos az alapos preoperatív betegvizsgálat alapján felállított és a beteggel egyetértésben megtervezett perioperatív betegmenedzsment. A preoperatív vizsgálat során már lehetőség adódik a beteg legfontosabb kockázati tényezőinek felmérésére, és ezek alapján a kockázati besorolásra (ASA kockázati besorolás): ASA beosztás Mortalitás 1. Normál egészséges egyén 0,1 % 2. Enyhe szisztémás betegség 0,2 % 3. Súlyos kezelt szisztémás betegség egyensúlyban 1,8 % 4. Súlyos dekompenzált szisztémás megbetegedés, kezelés mellett 7,8 % 5. Moribund beteg, műtét nélkül nem várható 24 órán túli túlélés 9,4 % E Sürgősségi műtét Általánosságban elmondható, hogy tervezett műtét előtt a beteget a lehető legjobb állapotba kell hozni, ezért dekompenzált betegségeit kezelni kell az elkerülhető kockázatok megelőzése érdekében. Miután a preoperatív beteg előkészítést a IV./2. fejezet részletesen tárgyalja, itt csak a szövődmények szempontjából legfontosabb kockázati tényezőkre térünk ki. Külön kell szólni a sürgős műtétek speciálisan emelt kockázatáról, melyek részben éppen a sürgősségi helyzetből fakadnak. Fontos hangsúlyozni, hogy a beteg adekvát előkészítése még sürgős műtétek esetén is jelentősen csökkentheti a beavatkozás kockázatát! A légzés szempontjából ide tartoznak a légúti manipulációval járó műtétek, illetve azok a betegek, akik hajlamosabbak légúti szövődményekre: gyermekek, asthmás betegek, krónikus légzési betegek (KALB, különösen, ha PEF < 200 l/min, illetve FEV1 < 1l). A preoperatív légzési fizioterápia és a figyelmes narkózis vezetés ilyenkor különös szerephez jut. A kardiovaszkuláris rendszer szempontjából különböző korábbi megbetegedések (pl. ACS az elmúlt 3 hónapban, 110 Hgmm feletti diasztolés vérnyomásérték stb.), fennálló betegségek (pl. iszkémiás szívbetegség,), kockázatok (pl. Goldman kockázati besorolás) és a gyógyszeres kezelés lehetnek lényegesek. Itt kell szót ejteni a metabólikus szindróma (2-es típusú cukorbetegség, hipertónia, diszlipémia, elhízás) egyes elemeinek független kockázatot emelő hatásáról is. Végül külön említjük meg az anesztéziai beavatkozás beteg rizikóstátuszától független saját kockázatait. Ide tartoznak a vénabiztosítás (különösen centrális vénás kanül beültetés) során fellépő szövődmények, a spinális érzéstelenítés utáni fejfájás vagy az általános érzéstelenítés kapcsán előforduló komplex kognitív diszfunkció. Mindezeken túl az anesztéziai gyógyszerelés

190 Kapcsolat további kockázatokat hordoz. Anafilaxiás reakció az anesztéziától függetlenül is bármely gyógyszeres kezelésénél előfordulhat, azonban a malignus hipertermia speciális és szerencsére igen ritka aneszteziológiai szövődmény, trigger gyógyszereit, lefolyását külön fejezet tárgyalja. A malignus neuroleptikus szindróma több klinikai kórképet összefogó speciális szövődmény, melyet szintén külön fejezet tárgyal. Végül szót kell ejteni a perioperatív szakban kialakuló testhő zavarokról, melyek a műtét hosszával és típusával, valamint az alkalmazott érzéstelenítési móddal egyaránt kapcsolatban állnak. 1. Aitkenhead AR, Smith G: Textbook of anaesthesia. 3rd edition. Churchill Livingstone Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina Ajánlott irodalom Hivatkozás

191 IV./6.1. A légútbiztosítás szövődményei Bevezetés Az aneszteziológiai tevékenység szövődményei közül igen nagy százalékarányt tesznek ki légútbiztosítás szövődményei. Az orvos, vagy baleset esetén a segítő laikus feladata a szabad légút biztosítása. Laikus is biztosíthat eszköz nélkül szabad légutat, és ennek is lehetnek szövődményei, az eszközös légútbiztosításnál pedig még több a szövődmény lehetősége, különösen az endotrachealis intubációnál, amit még nehezíthet a nehéz légút, vagy a gyakorlatlan kivitelező. Amennyiben ezek nem sikeresek, akkor invazív légútbiztosításra van szükség, aminek szintén vannak szövődményei. Nem elhanyagolhatóak az extubációt követő szövődmények sem, melyek szintén ebbe a tárgykörbe tartoznak. Kérdés: Mit nevezünk presszor reflexnek? IV./ Eszköz nélküli légútbiztosítás szövődményei A beteg állának kiemelésekor sérülhet az állcsont, a nyakcsigolya, állízület, különösen balesetes sérülteknél Hányás, vagy vérzés miatt aspirálhat a beteg A szájba nyúlva (idegentest, hányadék, vér, nyál eltávolításának kísérlete során) sérülést, vérzést okozhatunk IV./ Segédeszközös (Guedel tubus, maszkos lélegeztetés, laryngealis maszk, kombitubus stb) légútbiztosítás szövődményei Sérülés, vérzés okozása bevezetéskor Jelentős aspiráció veszély (különösen telt gyomor, reflux, meso-, hypopharynx, vagy gége tumor, vérzés esetében) A helytelen kiemelés, illetve eszköz esetén pozíció a gyomor felfújásához vezethet IV./ Endotracheális intubáció szövődményei 1. Tubus bevezetésénél: Presszor-reflex (hirtelen vérnyomás- és pulzusemelkedés, következményes koponyaűri- és szem belnyomás emelkedéssel. Elkerülhető a narkózis mélyítésével. Reflexes kardiális panaszok (arrythmia, syncope, bradycardia, szívmegállás). Ezek is elkerülhetőek a mélyebb narkózissal, illetve 0,5-1 mg Atropin adásával. Tubus bevezetése, illetve a feltárás okozta sérülések a szájüregben, fogakon, garatban, gégében, tracheában. A nyakcsigolya sérülhet (diszlokáció, gerincvelő sérülés) a fej durva technikával végzett reclinaciója esetén, különösen eszméletlen állapot (GCS 8 alatt) esetében. Különösen fontos ez a szempont koponyasérülés gyanúja esetén, mivel ilyenkor az egyidejű nyakcsigolya sérülés helyszíni fizikális vizsgálattal nem zárható ki. Ezért ebben az esetben a nyakra Schantz-gallér előzetes felhelyezése kötelező az intubáció kapcsán esetlegesen bekövetkező diszlokáció kivédésére. Kíméletes technikával gyakorlott kézben elkerülhetőek, de nehéz légút esetén gyakoriak. Sérülés okozta vérzés, és a vér esetleges aspirációja (ez különösen jellemző a helytelen irányban végzett nasotrachealis intubációnál, itt a jelentős vérzés és az

192 Kérdés Mit nevezünk Mendelson szindrómának? Kapcsolat Kapcsolat Fontos Fontos orrkagylók, rostasejtek sérülése mellett előfordulhat a tubus submucosus útra történő eltévedése az epipharynxban. Hányás, aspiráció, melynél a savas gyomortartalom légútba kerülése életveszélyes szövődményt okozhat (Mendelson szindróma). Teendő a biztosított légúton át a hányadék leszívása, a hörgők izotóniás sóoldattal történő átmosása, perioperatív antibiotikum, szteroid adása. Masszív aspiráció esetén a beteget tilos extubálni, intenzív osztályos lélegeztetés indokolt PEEP alkalmazásával. A teltgyomrú beteg anesztéziáját külön fejezet tárgyalja (IV./5.2.) A tubus bevezetésének a képtelensége: a légútbiztosítás módját, sikertelen intubáció esetén a teendőket külön fejezet tárgyalja (IV./5.1. A nehéz intubáció). Itt annyit jegyzünk meg, hogy halasztható beavatkozásnál a beteget fel kell ébreszteni, és ki kell deríteni a sikertelenség okát. Amennyiben a beavatkozás nem halasztható, úgy mérlegelni kell alternatív légútbiztosítási technikákat, végső esetben pedig invazív technikára kell áttérni. Intubálás a nyelőcsőbe. Nincs capnogram, a beteg hypoxiás, hypercapniás lesz, gyomra felfújódik. Hipoxia és aspiráció veszélye is fennáll. Megoldás: a tubus azonnali eltávolítása, segítség kérés, maszkos lélegeztetés100%-os oxigénnel. A megfelelő oxigenizáció biztosítása után alkalmas segédeszközök és tapasztalt aneszteziológus általi ismételt intubáció. Intubációnál a mikroorganizmusok inokulációja. Merev tubuson túlérő tubusvezető alkalmazásánál trachea perforáció is előfordulhat. Észlelhető, mert a kiszökő levegő a mediastinumból bőr alá jut szubkután emfizémát okozva. A beteg általában a sérülés alá vezetett tubussal lélegeztethető. Megoldás: obszerváció, vagy műtéti zárás (sérülés nagyságától függően) 2. Bent lévő tubusnál: Tubus nem megfelelő helyzete: lehet mélyen általában a jobb főhörgőben, vagy magasan a hangrésben. Az intrabronchiális intubációnál a ventilláció/perfúzió eltolódása miatt a beteg hipoxiássá válik. Észlelve (ráhallgatás) a megfelelő pozícióba kell hozni a tubust. Jelentősen túlfújt mandzsetta (tartósan 20 vízcm-t meghaladó mandzsetta-nyomás) okozta nyálkahártya elhalás a tracheában (malácia). Megelőzés: a mandzsetta nyomásmérő alkalmazása. Tubus megtöretése (a belégzési nyomás emelkedése, a lélegeztetés képtelensége mutatja). Olyan műtéti típusnál, ahol a tubus nem folyamatosan látható helyen van ez megelőzhető preformált spirál tubus alkalmazásával ( fémmerevítő spirál miatt nem törhető meg) Légző kör szétesése: meg kell keresni a szétcsúszás helyét, és a rendszert helyre kell állítani. Tubus lumenének eltömeszelődése: váladékkal, vérrel, tumorral. Teendő azonnali szabaddá tétel leszívással. Elzáródhat a tubus lumene nitrogénoxidul használata mellett, ha szabálytalanul többször sterilizált tubust alkalmaznak. Ilyenkor a tubus falának rétegei válnak szét és az elemelkedő réteg zárja el a lument. Itt csak az azonnali tubuscsere segít. Az elhasznált tubusok esetén a mandzsetta sérvesedése is eltömeszelheti a tubus végét ezzel lehetetlenné téve a gázcserét. A mandzsetta leeresztése és ismételt felfújása, vagy a tubus cseréje a megoldás. A tubus kimozdulása (különösen gyermekeknél gyakori). Megoldás a reintubáció. Megelőzés: A tubus gondos rögzítése

193 Nem kellően felfújt mandzsetta melletti aspiráció. Légzési hang megváltozása, szörcsögés hívja fel a figyelmet. Megoldás: leszívás, mandzsettafelfújása, esetleg hörgő átmosás. Kapcsolat 3. Tubus kivételénél jelentkező azonnali szövődmények: Laryngospasmus ( IV./6.2. fejezet részletezi) Hirtelen kialakuló ödéma különösen subglotticusan (gyermekeknél gyakori). Ca gluconát, szteroid adása i.v., oxigén szonda, szteroid inhalálás, végső esetében vissza kell intubálni, de kisebb tubussal! Képtelenség esetén invazív légútbiztosítás. Vérzés: intubáció során keletkezett sérülés, vagy gégészeti, szájsebészeti műtét történt. Megoldás a vérzés elállítása, sikertelensége esetén a légút védelme reintubációval, egyben megfelelő szakképesítésű sebész értesítése a vérzés elállítása céljából. Idegentest aspirációja, vagy lenyelése. Különösen az azonos területen végzett műtétek esetén (műszerdarab, leszakadt, nem eltávolított szövetdarab, tampon, gézcsík). Mozgó fogak esetén az intubációnál fokozott figyelemmel kell eljárni, extubációkor pedig mindig ellenőrizzük a fogakat. Megoldás: az idegentest (kihullott fog) haladéktalan eltávolítása még az extubáció előtt. Aspiráció esetén bronchoscopia, amennyiben a légcsövet zárja el azonnali invazív légútbiztosítás. Lenyelt idegentest eltávolítása csak megakadás, nyelési képtelenség esetén szükséges. Amennyiben pajzsmirigy műtét után fulladást tapasztalunk, oka a kétoldali reccurens paresis. Ez néha csak fél óra elteltével jelentkezik. A beteget ebben az esetben reintubálni szükséges. A későbbiekben a hangszalag fixációja, vagy ha erre nincs lehetőség, légcsőmetszés válhat szükségessé. Részleges gégeeltávolítást követően a tubus kivétele után a kialakított tracheotomiás nyílás eltűnhet, ez azonnali fulladáshoz vezethet. Megoldás: tubuscserénél a légút rögzítése. 4. Tubus kivételét követő korai szövődmények: A laryngospasmus, az oedaema, a vérzés, kanül kicsúszásnál a légút eltűnése, valamint az idegentest aspirációja a posztoperatív szakban is előfordul szájsebészeti, fül-orr-gégészeti műtéteket követően. Ellátásuk azonos a fentiekkel. Nyaki műtéteknél, ahol nem készül tracheotomiás védelem, vagy nincs intubálva hosszasan a beteg, az utóvérzés lassan a légcsövet összeszorítva, diszlokálva fulladáshoz vezethet. Megoldás: Visszatéve a tubust műtéti vérzéscsillapítás, amennyiben nem kivitelezhető, invazív légútbiztosítás. Kérdés: Hol jelentkezik az intubációs granuloma? 5. Tubus kivételét követő késői szövődmények (a legtöbb hosszú, több napos intubálás után keletkezhet) Hangszalag granuloma (típusos helye az arytenoidealis porcnál van), extrém nagyra megnőhet. Megoldás: Gégészeti szakellátás a granuloma alapjának LASER-es kezelésével. Recidiválhat! Crico-arytenoidalis ízületet ért erős behatás az arytenoidealis porc luxációját okozhatja. Megoldása műtét. Sérülés okozhatja az inter-arytenoidealis rés hegesedését, melyet követően a kép hasonló a kétoldali reccurens paresishez. Ilyenkor a hangszalagok mozgásképtelenségét nem a bénulás, hanem a hegesedés okozza.

194 Subglotticus szűkület. A magasan lévő hangszalag alatt túlfújt hosszan bentlévő mandzsetta okozza. Tracheotomia, vagy műtéti rekonstrukció a megoldás. Trachea szűkület, malácia. (trachea porcok elhalása, légcső összeesés). Ok megegyezik az előzővel, csak a mandzsetta lejjebb van. Megoldása hasonló: légcsőmetszés, vagy a sérült légcsőszakasz műtéti eltávolítása, ha a sérülés nem hosszabb, mint 2-3 tracheaporc. IV./ Invazív légútbiztosítás szövődményei Kérdés: Mikor kényszerülünk invazív légútbiztosításra? Kérdés: Tracheotomia utáni erős vérzés miből eredhet? Ajánlott irodalom Amennyiben nem lehet a légutat biztosítani a fenti eszközökkel és vészhelyzet alakul ki, invazív légútbiztosításra kényszerülünk. Invazív légútbiztosításra kerül sor több napos intubálást követően is, amennyiben még további lélegeztetésre szorul a beteg, vagy felső légúti szűkületet okozó betegség esetén is (ilyenkor lényeges, hogy olyan behatolásból történjen a beavatkozás, hogy a szűkület alatt legyen!) Sürgősségi beavatkozás a conicotomia, sebészi- vagy a perkután tracheotómia (lsd a megfelelő fejezetben) 1. Conicotomia szövődményei: Ha nem a ligamentumon történik az áthatolás, hanem sérti a gégeporcot, a porc gyulladása, elhalása lehet a következmény. Különösen a gyűrűporc sérülése veszélyes, mivel ez alkotja a gége alapját, és elhalása a felső légút végleges szűkületéhez vezethet. A conicotomia sürgősségi légútbiztosítás, semmiképpen nem tartható fent 48 órán túl! Vérzés. Csak ritka szövődmény, és csak rendellenesen lefutó ér esetén fordulhat elő. 2. Tracheotomia szövődményei: Magasan, a gyűrűporc alatt közvetlenül végzett tracheotomia a gyűrűporc sérüléséhez és elhalásához vezethet. Műtéti megoldás megkísérelhető, de többnyire végleges tracheotomiához vezet. A megnyitott légút elvesztése a kanül behelyezése előtt fulladáshoz vezethet, életveszélyes állapot, leginkább a megelőzés ajánlott a légút rögzítésével! A pajzsmirigy közelsége miatt vérzéses szövődmények gyakoriak, műtéti ellátásuk szükséges. Műtéti tracheotomia esetén nagyon ritkán, perkután tracheotomiánál gyakrabban fordul elő a trachea hátsó falának sérülése, esetleg perforációja, melyet műtétileg kell ellátni. Perkután beavatkozás esetén ezért bronchoscopia alkalmazása javasolt. Amennyiben a kanül a légcső megnyitása után nem a megfelelő helyre kerül (elé a lágyrészekbe, vagy a trachea perforáción át mögé) a légút elzáródhat. Ilyenkor a kanül azonnali eltávolítása, és a sérült szakasz alá helyezett endotrahceális intubáció szükséges. A sérült terület későbbi műtéti rekonstrukciója szükségessé válhat. A trachea hátsó falának sérülése a nyelőcső perforációjához is vezethet. Műtéti megoldása javasolt. A tracheotomia késői szövődménye lehet a trachea szűkület, malácia. Amennyiben légzési nehezítettséget (stridor) okoz, megoldása műtéti. Saját kutatásaink szerint a késői szűkületet okozó légcsőporc sérülés módosított perkután beavatkozással jelentősen csökkenthető. 1. Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia Pénzes I, Lencz L:az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve Bíró P., Pasch T: A nehéz intubálás avagy a nehezen biztosítható szabad légút. 1998

195 4. Élő G: Perkután és sebészi tracheosztómia határán: módosítások a kevesebb szövődmény érdekében. Aneszteziológia és Intenzív Terápia (2): nehéz légút Hivatkozás

196 IV./6.2. Laringospazmus IV./ A laringospazmus fogalma Kérdés Mi a laringospazmus? A gége reflexes görcse, mértéke különböző lehet, szélsőséges esetben a beteg be-, és kilégzése teljesen lehetetlenné válik. A laringospazmus tulajdonképpen a légút védekező mechanizmusa, mely kóros mértékig fajul el. Laringospazmust okozhat a hangrés képleteinek (hangszalagok, vagy szubglottikus nyálkahártya) ödémája is. IV./ A laringospazmus tünetei Fontos Olyan akut tünetekkel járó jelenség, amit a hirtelen jelentkező stridor (elsősorban belégzési akadály okozta hangjelenség), fulladásérzés, halálfélelem, esetleg apnoe jellemez. A beteg légzési segédizmait használva, erejét megfeszítve próbál lélegezni. Hipoxia, hiperkapnia, majd respirációs acidózis, szívműködési zavar, ritmuszavarok, szívmegállás következik be, amennyiben nem kezeljük. Felhívnám a figyelmet, hogy a spazmus oldódása után is periodikusan visszatérhet a görcs, akár pár órán át is ismétlődve. IV./ A laringospazmus kiváltó okai Kérdés Milyen betegség részjelensége a laringospazmus? Gégetáji, gége környéki manipuláció, irritatív tényezők (izgató gázok, gőzök belélegzése), hányás, aspiráció. De okozhatja hipokalcémia is. Anaphylaxia részjelensége is lehet. A narkózis bevezetésénél is előfordulhat, ha a beteg nem elég mélyen alszik, de leginkább a tubus eltávolítása után, a narkózis végén jelentkezhet, mikor a védekező reflexek hamarabb térnek vissza, mint a kontrollmechanizmusok. A gyermekek hajlamosabbak rá, különösen egyidejűleg fennálló felsőlégúti hurut esetén. A gastrooesophagealis reflux részjelensége, ennél a betegségnél a beteg által nem korrigálható állapotokban alakulhat ki (alvás, altatás) leggyakrabban. Ez okozza az alvásfüggő laringospazmust is, mely során a beteg éjjel álmából felriadva kapkod a levegő után, és halálfélelme van. Stridoros légzés, verejtékezés kíséri. Kérdés Szabad légutak mellett mi az első teendő laringospazmus esetén? IV./6.2.4.A laringospazmus kezelése Ha irritatív hatás, vagy idegentest váltotta ki, akkor a légutakat szabaddá kell tenni, leszívni az irritatív gázokat gőzöket eltávolítani. H a légutak szabadok, akkor első lépésben oxigén adása szükséges, mely a kisebb spasmust azonnal oldja. Ha ébren van, akkor a beteg megnyugtatása is sokat jelent, nyugodt mély légzésre szólítjuk fel (mi se pánikoljunk!!) Ha anaphylaxia váltotta ki, akkor bronchospasmussal is keveredik és tonogen adása indokolt Feltételezett kálcium hiányos esetben, de máskor is jó a kálcium glukonát i.v. adása. Amennyiben ödéma okozza, szeroid adása is szóbajön. Amennyiben GERD van a háttérben a sav közömbösítése a hypopharynxban segíthet

197 Ajánlott irodalom Hivatkozás Hosszan fennálló és nem oldódó esetben (ez legtöbbször altatásból való ébresztésnél a tubus eltávolításánál következik be) atropint kell adni, a bradycardia szívmegállás elkerülésére, majd minél hamarabb vissza kell intubálni akár ismételt izomrelaxáció mellett. Ebben az esetben alacsony dózisú (5-10mg) szukcinilkolin adása is szóba jöhet. Ez a legvégső lépés, és ezzel, ha lehet várni kell, mert az ismételt tubus eltávolítási kísérlet ismételt spasmust válthat ki. Periodikus visszatérés esetén szoros megfigyelés, nyugtatás, és állandó oxigén terápia a megoldás. Narkózis végén az ébresztéskor hasznos lehet az oxigén kilégzés melletti extubáció, mellyel a laringospazmus előfordulása csökkenthető különösen gyermekeknél. Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina 2003 Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina 2009 ebookbrowse.com/katz-07-manual-laringospazmus

198 IV./6.3. Bronchospazmus Kérdés Mit nevezünk bronchospasmusnak IV./6.3.1.A bronchospazmus (hörgőgörcs) fogalma A hörgők izmainak összehúzódása (görcse), mely által az átmérőjük csökken és így kevesebb levegő képes rajtuk átáramlani. Gyakran jelentkezhet asztmás betegnél heveny roham formájában, előfordulhat krónikus légzési betegnél (KALB), gyermekeken, de egészséges pácienseknél kiváltó okok hatására is előfordulhat. IV./6.3.2.A bronchospazmus kiváltó oka Belégzett irritáló gőzök gázok Gyógyszerek: Barbiturátok, non szteroid gyulladás gátlók, egyes béta-blokkolók, relaxánsok, prostigmin, physostigmin és származékai Belélegzett allergének Méh-, darázscsípés Besűrűsödött váladék felszaporodása a hörgőkben Fizikai terhelés Altatás alatt a leggyakoribb ok a sűrű váladék, vagy a beadott gyógyszerek mellett a narkózis felületes vezetése. IV./6.3.3.A bronchospazmus tünetei Sokszor váratlanul, hirtelenül jelentkezik. Néha csak néhány percig tart, de néha órákig is elhúzódhatnak a tünetek. Kapkodó légzés, spasztikus köhögés, kilégzési nehezítettség, légzési segédizmok használata Hipoxia, hiperkapnia, mélyülő cianózis, következményes respirációs acidózis Néha eszköz nélkül is hallható sípolás-búgás légvételnél Következményes idegesség, halálfélelem Amennyiben altatás alatt jelentkezik, hirtelen nagy lesz a légúti ellenállás, megemelkedik a belégzési nyomás, a beteg saturációja esik, és hiperkapniássá válik, Kérdés tüdő felett hallgatózva gyenge légzési hangokat hallunk, vagy sípolást-búgást. Status Altatás alatt hogyan asthmaticus esetén a légcsere teljesen leáll, ez a silent chest hallgatózási lelete. vesszük észre a hörgőgörcsöt? IV./6.3.4.A bronchospazmus kezelése Enyhébb esetben nincs szükség beavatkozásra, spontán oldódik perceken belül Hasznos lehet a beteg nyugtatása szóval, enyhén gyógyszerrel, altatott beteg esetén a narkózis mélyítésével. Oxigenizálás maszkon, szondán át Váladékoldás (mucolitikumok) szisztémásan, és lokálisan is. A beteg hidrálása szintén segíthet. Légúti váladék elimináció (leszívás) Hörgőtágító gyógyszerek (Theophyllin és származékai, béta-2 szimpatikomimetikumok, elsősorban i.v., de adhatók inhalációban is. Szteroid intravénásan vagy lokálisan aerosolban (tubuson át), fontos kiemelni,

199 hogy a szteroidok hatása nem azonnali! Légutak lokális érzéstelenítése (Lidokainnal) Ha anaphylaxia részjelenségeként jelentkezik adrenalin adása szükséges lokálisan és szisztémásan is Súlyos esetben, ha nem altatás, lélegeztetés során következik be, intubáció, és mesterséges lélegeztetés szükséges magas oxigéntartalmú gázkeverékkel a kilégzési időt megnyújtva, magas, akár 15 vízcm PEEP alkalmazása mellett. Végső esetben nem hisztamin felszabadító izomrelaxáns (pl. vecuronium) alkalmazása. Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina 2003 Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina 2009 Ajánlott irodalom Hivatkozás

200 IV./6.4. Vénabiztosítás kapcsán fellépő szövődmények Célok Kompetenciák A leggyakoribb vénakanülálási szövődmények ismertetése. A korai és késő szövődmények felismerése és esetleges terápiájuk. Bevezetés: Intenzív osztályon fekvő betegek esetében intravénás út biztosítása elengedhetetlen. A legfontosabb intravénás kapcsolatokat a IV./ táblázat szemlélteti. Csoportosítás Kérdés: Milyen szervek és szövetek sérülnek a leggyakrabban? Kérdés: Miért javasolt az UH vezérelt technika alkalmazása centrális véna kanülálása során? Csoportosítás: 1. Korai szövődményformák: Vénasérülés, vérzés, vérömleny (haematoma): kanülszúrás során, ha a vénafal egynél több helyen sérül kanüleltávolítás során, az elégtelen komprimálás miatt Invazív beavatkozás során mindig ellenőrizzük a beteg alvadási paramétereit! Téves vénakanülálás: paravasalis: az adagolt gyógyszerek, infúziós készítmények szöveti gyulladást vagy nekrózist okozhatnak intraartériális: felismerésében a vérgáz vizsgálat és a nagynyomású visszavérzés, kanülből nyert vér színe segíthet. Környező szervek és szövetek sérülése: ér-idegképletek: pl.: vena subclavia (VSc) szúrás - brachialis plexus; vena jugularis interna (VJI) kanülálás - arteria carotis interna (ACI) savós hártyák (pleura, pericardium) sérülnek: A centrális véna felvezetésnek 2 módja lehetséges. Ún. landmark technika: a véna anatómiai helyzetének ismerete alapján, szemmel látható viszonyítási pontok szerint _1.ábra UH-vezérelt technika: UH-segítségével keressük fel a kanülálandó vénát, célzott punkciót végzünk _2. ábra. PTX:és HTX: leggyakoribb vena subclavia szúrás kapcsán, de vena jugularis interna (VJI) kanülálást követően is kialakulhat a tüdőcsúcs és érképletek sérülése. Összehasonlító adatok alapján az UH-vezérelt technika alkalmazása a kanülálás idejét a harmadára csökkentette, a véna megtalálási valószínűsége 100% volt, míg a PTX és HTX gyakorisága a klasszikus csoporthoz képest gyakorlatilag zéróra csökkent. Ugyanezen vizsgálat során a landmark technikával a PTX előfordulási gyakorisága 2,4%, míg a HTX-é 1,7% volt. A UH-vezérelt technika széles körben elterjedőben van, használata egyértelműen előnyös, elsajátítása egyszerű. Vena jugularis interna, externa és subclavia punkciót követően mellkasröntgen PTX és HTX kizárása céljából mindig indokolt! Légembólia: Centrális véna kanülálás során kialakuló szövődménytípus. A beteget fektessük Trendelenburg- helyzetbe és döntsük balra, így akadályozva meg a levegőbuborék jobb szívfélbe jutását, mialatt egy fecskendő segítségével próbáljuk meg a buborékot kiszívni a kanülön keresztül. A légembólia veszélye alacsony centrális vénás nyomás esetén fokozott! Arrythmia: Centrális véna kanüláláskor a jobb szívfél vagy a sinus coronarius falának fekvő Seldinger- drót vezetési zavarokat indíthat el (pl.: psvt).

201 Kérdés: Mik a kanülinfekciük leggyakoribb kórokozói? Ajánlott irodalom Hivatkozás Késő szövődmények: Kanülokklúzió: a kanül stabil rögzítésével és megfelelő ápolásával elkerülhető. Trombózis: oka lehet stasis, vénafal sérülés, infekció, vénairritáció (pl.: TPN, kemoterápia) vagy hiperkoagulabilitás Phlebitis és thrombophlebitis: Thrombophlebitisről gyulladással járó vénatrombózis esetén beszélünk. A phlebitis vénahasználat során kialakuló vénafal irritáció miatt jön létre. Kanülinfekció és szepszis: a kanül viselésével a bőr barrier funkciója megszakad. Megkülönböztetünk ún. katéter asszociált lokális fertőzéseket ( catheter related local infection- CRLI) és katéter asszociált véráramfertőzéseket ( catheter related bloodstream infection- CRBSI).Az infekció forrásainak típusai: Hematogén Extralumináris: (bőr) Endogén Exogén Intralumináris: Kontaminált infúzió Kontaminált kupak A katéter asszociált infekciók tünetei: CRLI: ödéma, bőrpír, fájdalom, purulens váladékozás a katéter körül CRBSI: láz, hidegrázás, hipotenzió, perifériás hemokultúra pozitivitás A leggyakoribb kórokozók: Normál immunstátusz: bőrflóra mikróbái (S.aureus és epidermidis) Nozokomiális infekció: a Gram negatívok (E. coli, Klebsiella ssp., Pseudomonas) Immunszuprimáltak: gombák (Candida) Perifériás vénakanülök megfelelő ápolás mellett óráig maradhatnak egy helyben, míg centrálvénás kanülök alkalmazási ideje 14 nap. Speciális (pl. ezüstimpregnált), ún. aszeptikus centrálvénás kanülök esetén az alkalmazási idő akár 28 nap is lehet. Ha felmerül a kanülinfekció lehetősége a kanül végleges eltávolítása kötelező! A centrális vénakanül asszociált véráram fertőzések kezelési stratégiáját a IV./ ábra mutatja be. Mindig mérlegeljük, hogy meddig és hogy milyen típusú kanülre van szükség! Így a kanülinfekciók előfordulása csökkenthető. 1. Karakitsos, D, Labropoulos N, De Groot E et al: Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit. Care (2006) 2. IDSA Management Guidelines for Catheter Infections CID 2009: Taylor RW, Palagiri AV: Central Venous Catheterization: Concise Definitive Review. Crit Care Med. 2007; 35(5):

202 IV./6.5. Idegrendszeri szövődmények Cél Kompetencia Bevezetés A tananyag célja az anesztéziával kapcsolatos fontosabb idegrendszeri szövődmények ismertetése, külön alfejezetben tárgyalva a posztspinális fejfájást és a posztoperatív kognitív diszfunkciót. A fejezet elsajátításával a tanuló megérti a szövődmények kialakulásának okait, és megtanulja megelőzésük és kezelésük lehetőségeit. Bevezetés A műtéti érzéstelenítés alap célkitűzése az optimális műtéti feltételek megteremtése úgy, hogy a beteg számára ez biztonságos és jól tolerálható legyen, valamint a lehetséges szövődmények kockázatát minimális szinten tartsuk. Narkózis során a beteg érző, mozgató és bizonyos vegetatív funkcióit, tudati vigilitását, végső soron a testi integritását kevésbé birtokolja, mint éber állapotban. Védekező mechanizmusai gyakran nem érvényesülnek, a fájdalmat nem érzi (vagy nem tudatosul), illetve visszajelezni nem képes, testhelyzetét változtatni nem tudja stb.. Mindez természetesen csak reverzibilis módon a műtéthez szükséges mértékben és ideig tartható fenn. Ezek a megfontolások részben érvényesek lehetnek a gerincközeli és a regionális érzéstelenítésre is. Fentiekből következik, hogy a beavatkozás során a beteg balesetveszélynek van kitéve. A nem szándékolt sérülésből származó szöveti vagy funkcionális károsodást műtéti vagy aneszteziológiai komplikációnak nevezzük. Orvosi, jogi és erkölcsi kötelességünk a komplikációk megelőzése, létrejöttük esetén időben való észlelésük és kezelésük. Ennek ellenére látnunk kell, hogy a legtöbb esetben a szövődmények hátterében emberi mulasztás igazolható. Már a bevezetésben fontos kiemelni, hogy a centrális neuroaxiális blokkok számottevő szisztémás hatással rendelkeznek, melyek az érzéstelenítés során rendre bekövetkeznek. Ezek közül is kiemelendő a vegetatív (szimpatikus) blokád következtében fellépő alsó végtagi értágulat, és következményes vérnyomásesés. Különösen az autonóm idegrendszer érintettségével járó megbetegedések (pl. cukorbetegség) egyidejű fennállása esetén kell különös figyelmet fordítani erre a hatásra. A hipotenzió megelőzése érdekében beavatkozás előtt javasolt az érpálya legalább részleges feltöltése intravénás krisztalloid infúzióval ( ml). Itt kell kiemelni, hogy a motoros blokád szintén a hatások közt szerepel, kialakulása nem elkerülhető, bár epidurális érzéstelenítésnél modern disszociált hatású szerek (pl. ropivacain) alkalmazásával, óvatos adagolással nagy mértékben csökkenthető. Erről a beteget mindig tájékoztatni szükséges. Tartós epidurális érzéstelenítésnél szintén célszerű figyelmet fordítani az egyidejű kisebb fokú motoros blokkra különösen a mobilizáció során. A beteget ekkor is szükséges tájékoztatni, az ún. patient control anaesthesia (PCA) alkalmazásával pedig maga választhatja meg a legmegfelelőbb adagolást a beállított határértékek között. E fejezet az idegrendszeri szövődményeket tárgyalja, külön alfejezetben kifejtve a durapunkció után fellépő fejfájást és a műtéti érzéstelenítést követő kognitív diszfunkciót. Kulcsszavak: idegsérülés, iszkémiás károsodás, neurotoxicitás Tanulási időszükséglet: 1 óra Idegrendszeri szövődmények típusai A műtét és az anesztézia kapcsán potenciálisan fellépő idegrendszeri szövődmények tárháza rendkívül széles. A károsodás érintheti a központi és a környéki idegrendszert mind strukturálisan mind funkcionálisan, lehet átmeneti vagy maradandó. Az idegelemek sérülésének lehetséges mechanizmusai: Trauma: nyújtásos, kompressziós, punkciós stb. sérülések

203 Szövődmények típusai N. ulnaris sérülés gyakori Kompartment szindróma Kapcsolat Metabólikus zavar: iszkémia vagy hipoxia Toxikus hatás: direkt neurotoxikus szerek vagy bomlástermékek. Infekció: pl. meningitis, epidurális abscessus stb. Sokszor ezek kombinációjáról van szó, vagy utólag nem megállapítható a pontos ok. A helyzetet bonyolíthatja a beteg esetleges korábbi kóros neurológiai státusza vagy olyan alapbetegség megléte, amely a szövődmények kialakulásának szempontjából őt vulnerábilissá teszi. Ezért rendkívül fontos a preoperatív státusz ismerete, a rizikófelmérés és ezek pontos dokumentációja. Ezeket is figyelembe véve a beteggel egyetértésben döntsünk a megfelelő érzéstelenítési módszerről, majd a beavatkozás körülményeit kellő részletességgel rögzítsük a jegyzőkönyvben. A teljesség igénye nélkül az egyes lehetséges sérülési mechanizmusokat néhány jellemző példán keresztül mutatjuk be. A megértéshez fontos az idegrendszer anatómiai, szövettani, élettani sajátosságainak ismerete, ezt illetően utalunk a megfelelő tankönyvek ide vonatkozó fejezeteire. Perifériás idegkárosodás Trauma A páciensre vonatkozó rizikófaktorok: férfi nem, idős kor, kórosan vékony vagy túlsúlyos testalkat, cukorbetegség, érbetegség, dohányzás. A pozícionálástól függő tényezők: nem megfelelő fektetés, nyújtásos, kompressziós mechanizmusok a károsodás létrejöttében szerepet játszanak. Leggyakrabban a n. ulnaris sérül. Létrejöttének pontos oka nem teljesen tisztázott. A tünetek (zsibbadás, paraesthesia, fájdalom, szenzo-motoros zavar) sokszor csak a műtét után órával jelentkeznek. A károsodás mértéke (myelin vesztés, axonális disruptio vagy komplett idegsérülés) a prognózist befolyásolja. A neuropátia szerencsére legtöbb esetben átmeneti. Megelőzésében fontos a korrekt pozícionálás (pl. a kar szupinációja), a nyomási pontok alápárnázása, a neutrális helyzetre való törekvés és a kardiorespiratórikus stabilitás fenntartása. A beavatkozásból adódó tényezők: regionális blokk kivitelezésénél elképzelhető az ideg direkt sérülése, amelyet okozhat az éles végű tű hegye, vagy a helyi érzéstelenítő perineumon belülre történő adása. Ezek elkerülése érdekében a beavatkozást éber betegen végezzük, és kíméletes technikát alkalmazzunk: pl. idegstimulátorral összekapcsolt plexustűvel (atraumatikus hegyű) szúrjunk, vagy a manapság előtérbe került ultrahang vezérelt technikával, ahol direkt vizualizáljuk a kívánt képleteket (nagy gyakorlatot igényel). Metabólikus zavar A tartós hipotenzió, vértelenítő mandzsetta elhúzódó használata vagy egyéb okból bekövetkező szisztémás vagy helyi keringészavar az ideg iszkémiás károsodásához vezethet. Itt említjük meg a kompartment szindrómát, ahol a zárt anatómiai térben (pl. alsó végtagi extensor rekesz) megnövekedett nyomás miatt létrejövő keringészavar talaján súlyos szövetkárosodás alakulhat ki. Kezelése: sürgős fasciotomia. Toxikus hatás Nagy dózisban minden helyi érzéstelenítő neurotoxikus. A különböző érzéstelenítők speciális vonatkozásait részletesen az I./4.10. fejezet tárgyalja. Infekció A fentebb leírt punkció során az aszeptikus technika ellenére ritkán fertőzés, tályog alakulhat ki az érintett ideg körül. Gerincvelői károsodás Trauma Spinális vagy epidurális érzéstelenítés során elképzelhető a gerincvelő vagy az idegek direkt sérülése. Ennek elkerülése érdekében ezeket éber, kooperáló betegen javasolt elvégezni, kíméletes technikát alkalmazva, a szabályok pontos betartásával. Így a szövődmények szerencsére rendkívül ritkán fordulnak elő.

204 Fontos Adamkiewicz artéria Kapcsolat Felnőttben a gerincvelő az ágyéki I. csigolya alsó pereme magasságában végződik, ez biztosít lehetőséget az ágyéki intradurális (spinális) érzéstelenítésre. Újszülöttben a gerincvelő még végigér a gerinccsatornában, gyermekkorban a növekedéssel kerül fokozatosan felsőbb szintre, és alakul ki a cauda equina. Ágyéki spinális punkció esetén a tű vége eltolja a cauda rostjait, károsodása nem valószínű. Gerincvelői szintben végzett spinális punkció vagy az epidurális punkció intradurális térbe jutása (szövődmény) direkt gerincvelő sérüléshez vezethet. Szövődményes punkció esetén, különösen változatos perzisztáló neurológiai tünetek esetén ennek lehetőségére gondolni kell, és MR vizsgálatra van szükség a panasz pontos okának megállapítására. Kompressziós károsodáshoz vezethet az epidurális vérömleny kialakulása. Az epidurális térben elhelyezkedő erek a szúrás kapcsán megsérülhetnek és különösen véralvadási zavar esetén olyan mértékű vérzés és vérömleny alakulhat ki, amely gerincvelő kompressziót okozva károsíthatja azt. Változatos tünetekkel járhat: hátfájdalom, paresztézia, parézis, plégia stb.. Perzisztáló blokk esetén a lehetőségére gondolni kell, és az érintett terület akut MR vizsgálatára van szükség. A hematóma igazolása esetén sürgős idegsebészeti beavatkozás is indokolt lehet. Centrális neuraxiális blokk (spinális és epidurális) véralvadási zavar esetén ellenjavallt! A posztspinális fejfájással gyakorisága és jelentősége miatt külön alfejezet foglalkozik. Metabólikus zavar Paraplégiát okozó iszkémiás gerincvelői károsodás léphet fel magas aorta kirekesztéssel járó műtétek esetén. Ilyenkor ugyanis az aortából eredő és a gerincvelőt tápláló Adamkiewiczartéria (a. radicularis magna) felett történik a kirekesztés, márpedig a gerincvelő alsó szakaszán ez az ér szállítja a ventrális gerincvelői motoros részt ellátó a. spinalis anteriorhoz a vért. Megelőzésének lehetőségei: a perfúzió javítása: liquor lebocsátás, disztális aortába vezetett extrakorporális bypass, kirekesztési idő minimalizálása az oxigén szükséglet csökkentése: enyhe hipotermia C (szisztémás vagy lokális), gyógyszerek (pl. barbiturát) Toxikus hatás A lokálanesztetikumok dózisfüggően károsítják a Schwann-sejteket és az axonokat. Feltehetően ez tehető felelőssé a spinális blokkot követően kialakuló ún. tranziens neurológiai szindrómáért (TNS) is, amely alsó végtagba sugárzó hátfájással jár, érző- és motoros deficit nélkül. Leggyakrabban magas koncentrációjú (5%-os) Lidokain intratekális alkalmazásánál fordult elő. A cauda equina szindróma folyamatos spinális katéter és Lidokain használata során alakulhat ki. Hátterében steril arachnoiditis lehet. Különböző szenzo-motoros deficitek mellett hólyag- és bélműködési zavarokkal jár. Infekció Annak ellenére, hogy a gerincközeli érzéstelenítést steril körülmények között az aszepszis szabályait szigorúan betartva végezzük, a fertőzés veszélye mindig fennáll. Ritkán kialakulhat epidurális abscessus, meningitis és ezekből fakadóan akár súlyos szepszis is. Központi idegrendszeri szövődmények Trauma A baleseti gerinc- és koponyasérülés műtéti előkészítésével és komplex intenzív ellátásával (reszuszcitáció, primer stabilizáció), valamint a tervezett idegsebészeti beavatkozások anesztéziájának speciális szempontjaival a téma fontosságát tekintve külön fejezetek foglakoznak. A vonatkozó fejezetek (III./19.3., III./19.4., IV./7.6., IV./7.18., IV./13.3.) a szövődményeket és ellátásukat részletesen tárgyalják. Metabolikus zavar A narkózis alatt elszenvedett tartós hipoxia súlyos agykárosodáshoz vezethet. Okai közt a hipoxia minden etiológiai tényezője szerepet játszat. Kialakulásának megelőzésében számos érzékelő, riasztó berendezés (oxigénszenzor, pulzoximéter, légzőkör szétesés riasztása stb.) használatos, ezek azonban a hibát elhárítani nem tudják, ezért az aneszteziológus folyamatos

205 Kapcsolat Magas spinális blokk Kapcsolat ébersége a legfontosabb tényező. Iszkémiás károsodás alakulhat ki a. carotis endarteriectomia műtéte során, ahol az operálandó oldali nyaki ütőeret átmenetileg kirekesztik. Normál esetben az ellenoldali a. carotis és a. vertebralisok felől a Willis-kör communicans artériáin keresztül az érintett oldal is elegendő vérellátásban részesül. Ha ez elégtelen, vagy a kirekesztés alatt keringésmegingás vagy tartós hipotenzió lép fel, a rosszul perfundált agyi területeken iszkémiás károsodás jöhet létre. Máskor egy az érfalon lévő plakk vagy trombus lesodródva elzárhatja valamely agyi eret, és így stroke alakulhat ki. A paradox embóliát az ülőműtéteknél említettük (IV./13.3.). Diabéteszes betegeknél lényeges, hogy a narkózis alatt észrevétlenül maradt tartós hipoglikémia szintén maradandó agykárosodáshoz vezethet. Toxikus hatás A helyi érzéstelenítők nagy dózisban neurotoxikusak, véletlen szisztémás túladagolás esetén az agyba jutva görcsrohamot provokálhatnak. Interscalenikus blokk vagy centrális véna szúrása során véletlen direkt nyaki ütőérbe adva kis dózis is (jóval a toxikus vérszint alatt) kiválthatja a konvulziót. Helytelen fektetésnél a hiperbárikus helyi érzéstelenítők intradurális adagolása a gerincvelő felsőbb szegmenseihez jutva magas spinális blokkot eredményezhetnek terápiás dózisban adagolva is. Az érzéstelenség magasságától függően légzésdepresszió vagy teljes aponoe alakulhat ki a vegetatív (szimpatikus) idegrendszer egyidejű érintettsége miatti negatív kardiális hatásokkal kísérve. A beteg ilyenkor késlekedés nélkül intenzív osztályra szállítandó, légzési elégtelenség esetén gépi lélegeztetés szükséges. Súlyos következményekkel járhat az ozmotikus zavart okozó TURP szindróma (IV./7.13.). A műtéthez használt irrigáló oldatból (elektrolit mentes glicin oldat) a megnyíló érmedren keresztül nagy mennyiség kerülhet hirtelen a keringésbe, jelentős szabadvíz terhelést és hipotóniás hiponatrémiát és koponyaűri nyomásfokozódást okozva. Infekció Spinális és epidurális érzéstelenítést követően is előfordulhat meningitis. Szemsérülés, látásvesztés Trauma A cornea sérülés a leggyakoribb szemet érintő komplikáció. Tekintve, hogy az altatás alatt a védekező mechanizmusok nem működnek, a betegre mindig szemvédelmet kell felhelyezni, és gondoskodni kell a szem nedvesen tartásáról. Hasra fordított beteg fejét oldalra fordítva vagy speciális fejtartóra helyezve kell rögzíteni, és a szemét rendszeresen ellenőrizni kell, hogy nincs-e nyomásnak kitéve. Metabólikus zavar A perioperatív látásvesztés okai lehetnek: a. centralis retinae elzáródása, n. opticus iszkémiája, kortikális vakság és akut zártzugú glaukóma. A műtétek előtt a premedikáció során mindig figyelemmel kell lenni az egyidejűleg fennálló glaukómára, a rendszeres pupilla szűkítő szemcseppek nem maradhatnak el, különösen fontos ez a szempont atropin adagolása esetén! Toxikus hatás TURP szindrómában a glicin retinatoxikus lehet. Infekció Regionális technikák (pl. retrobulbáris blokk) kapcsán fertőzés kialakulhat. Glaukóma atropin és Ajánlott irodalom 1. Bogár L.: Aneszteziológia és intenzív terápia. Medicina, Miller, R. D. et al: Miller s Anesthesia, 7th edition, Churchil Livingstone, Elsevier Inc., Morgan, G. E. et al: Clinical Anesthesiology, 4th edition, Lange, 2006.

206 Ajánlott irodalom 4. Allman, K. G., Wilson H. I.: Oxford Handbook of Anaesthesia, 2nd edition, Oxford University Press, Hivatkozás

207 Cél Kompetencia Kapcsolat IV./ fejezet: Lumbálpunkció kapcsán fellépő fejfájás (PDPH-postdural puncture headache) A tananyag célja a posztspinális fejfájás kialakulásának, megelőzésének és kezelésének ismertetése. A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a gerincközeli érzéstelenítés során végzett durapunkció utáni fejfájás kialakulásának lehetséges okát, illetve megelőzésének és kezelésének módszereit. Bevezetés A durapunkció utáni fejfájás (post-dural puncture headache, PDPH) kialakulhat diagnosztikus lumbálpunkció vagy spinális érzéstelenítést követően, amikor a tűt szándékosan a subarachnoideális térbe vezetjük. Epidurális anesztézia során a tű vagy a kanül bevezetése kapcsán is előfordulhat nem szándékolt durapunkció, ami ugyanígy fejfájáshoz vezethet. A lumbálpunkció és neuroaxiális érzéstelenítés részleteit illetően utalunk a vonatkozó fejezetekben leírtakra (IV./4.4.). Kulcsszavak: durapunkció, fejfájás, liquor Tanulási időszükséglet: 1 óra Történet Patogenezis Intrakraniális nyomáscsökkenés Történet A spinális anesztézia és a lumbálpunkció a XIX. század végén indult útjára ben Wynter és Quincke liqour lebocsátást végeztek ben Corning egy habituális maszturbációban szenvedő férfi betegnél kokaint kísérelt meg a spinális térbe fecskendezni. A beadott dózist tekintve (110 mg) azonban kétséges, hogy valóban a subarachnoideális térbe jutott-e ben Bier intratekálisan mg kokaint adott 7 páciensének, asszisztensének és önmagának is beadatta. Közülük ötnél a posztspinális fejfájás tünetei jelentkeztek, amit Bier a liqour csorgással hozott összefüggésbe. Tekintve, hogy akkoriban meglehetősen vastag tűket használtak, nem csoda, hogy a fejfájás előfordulása meghaladhatta akár az 50%-ot is. Az 1951-ben Whitacre és Hart által kifejlesztett pencil-point végű és egyre vékonyabb tűk elterjedésével azonban jelentősen csökkenteni lehetett a PDPH előfordulását. Patogenzis A fejfájás kialakulásában úgy tűnik, kulcsszerepe van a durapunkció következtében kialakuló liquor csorgásnak. Minél nagyobb lyukat ejtünk a tűvel a kemény agyhártyán, annál nagyobb mennyiségű liquor csorgás alakul ki. Ez a cerebrospinális folyadék (CSF) mennyiségének átmeneti csökkenéséhez vezet. Egy átlagos felnőtt ember liquor térfogata kb. 150 ml, ennek fele intrakraniálisan helyezkedik el, a napi termelés azonban jelentősen meghaladja ezt: 500 ml körüli. A lumbális szakaszon a subarachnoideális nyomás vízszintes helyzetben 5-15 vízcm normálisan. Függőleges testhelyzetben ez akár 40 vízcm is lehet. A szivárgás további következménye, hogy felüléskor craniolumbalis irányú nyomásgrádiens, azaz intracraniális hipotenzió jöhet létre. Az ennek következtében kialakuló fejfájás pontos mechanizmusa nem tisztázott. Az alábbi két lehetséges ok feltételezhető. 1. Az egyik, hogy az agyvíz mennyiségének és nyomásának csökkenése miatt felülés kapcsán az agyhártyák, erek és agyidegek vongálódhatnak. Ez magyarázhatja, hogy néha a tünetek között kettőslátás (n. abducens esetleg n. trochlearis) és fülzúgás (n. vestibulocochlearis) is szerepel.

208 Intrakraniális nyomásemelkedés Előfordulás Megelőzés Atraumatikus ( pencil point ) tű Tünetek 2. A másik tényező a Monro-Kellie elven alapul. A koponyüregben lévő agyállomány, liquor és vér együttes térfogata állandó. Egyik csak a másik terhére változhat, ellenkező esetben intracraniális nyomásváltozás lép fel. Tehát a CSF mennyiségének csökkenése kompenzatórikus vazodilatációt eredményez. Ez vezethet a fejfájáshoz. A dura mater spinalis szövettani felépítését illetően megemlíthető, hogy több rétegben elhelyezkedő kollagén és elasztikus rostok alkotják. A kollagénrostok a klasszikus leírás szerint a gerincoszlop függőleges tengelyével párhuzamos lefutásúak. Ezt elektromikroszkópos vizsgálatok részben cáfolni látszanak. A rostok úgy tűnik a felszínnel párhuzamosan több rétegben helyezkednek el, kollagén és elasztikus rostok alkotják őket, amelyeknek az elrendeződése nem szabályos. Csupán a legkülső réteg rostjainak elrendeződése függőleges lefutású. A dura vastagsága egyének között és egyénen belül szegmentálisan is változó lehet. Előfordulás A lumbálpunkció első évtizedeiben a PDPH incidenciája 50% feletti volt. Ennek oka minden bizonnyal a mai szemmel nézve rendkívül vastag, éles végű tűk használata lehetett. Később a vékonyabb és atraumatikus végű tűk elterjedésével az előfordulás jelentősen csökkent. A PDPH kialakulásának rizikótényezői: a tű vastagsága: 22G Quincke-tűnél 36% vs. 29G <2% (sőt 16G-s Tuohy tű esetén> 70%) a tű hegyének kiképzése: azonos méretű (pl. 25G) esetén Quincke-tű 3-25% vs. Whitacre-tű (pencil point) 0-4,7 % fiatalokban gyakoribb nőknél gyakoribb terheseknél gyakoribb a beavatkozást végző személy nagyobb gyakorlata csökkenti a rizikót Megelőzés Előzőekből érthető, hogy a megelőzésben kiemelt szerepe van a minél vékonyabb és atraumatikus (pencil point) végű tűk alkalmazásának. Az anesztéziai gyakorlatban ez széles körben elterjedni látszik. A diagnosztikus lumbálpunkcióknál azonban manapság is gyakran használnak 22G-s vagy akár ennél vastagabb Quincke-tűt. Ennek létjogosultsága pedig megkérdőjelezhető. Korábban rutinszerűen 24 órás lapos fekvést, ágynyugalmat rendeltek el a lumbálpunkció vagy spinális érzéstelenítés után. Azonban - különösen a ma használt atraumatikus tűknél - a PDPH megelőzésében ennek előnye klinikai vizsgálatokban nem igazolódott. A vágott végű tűkkel (Quincke) történő szúrás esetén jelentőséget tulajdonítottak a tű párhuzamos vagy merőleges tartásának. Tudniillik a tű hegyét a dura kollagén rostjaival párhuzamosan bevezetve inkább széttolja azokat, és kisebb lyuk keletkezik, mintha a lefutásukra merőlegesen átvágná azokat. Ezért a PDPH megelőzése szempontjából a párhuzamos technikát javasolták. Manapság azonban ezen tűk használata háttérbe szorult. Tünetek Típusosan a szúrást követő óra múlva jelentkeznek. A fejfájás, jellemzően függőleges testhelyzetben (pl. felülésre) jelentkezik, frontális és occipitális lokalizációval, és a nyakba sugárzik. Hanyatt fekvésre a tünetek jelentősen mérséklődnek. Egyéb kísérő tünetek lehetnek: hányinger, hányás, fülzúgás, szédülés, kettős látás. Ritkán súlyosabb neurológiai szövődmények: agyidegbénulás, görcsroham, szubdurális hematóma is előfordulhatnak. A diagnózis a durapunkció ténye és a klinikai tünetek alapján általában könnyen felállítható.

209 Kezelés Szupportív kezelés epidural blood patch Kezelés Érdemes megjegyezni, hogy az esetek mintegy 72%-ban a fejfájás kezelés nélkül is egy héten belül elmúlik. A PDPH kezelésének alapvető célja a tűrhetetlen tünetek enyhítése, megszüntetése. Ez az elfolyt CSF pótlása, a csorgás megakadályozása (a durán lévő lyuk záródásának elősegítésével) vagy a cerebrális vazodilatáció gátlása révén érhető el. 1. Konzervatív (szupportív, tüneti) kezelés: A fejfájás kialakulásában szerepet játszó tényezők (testhelyzet, csökkent a CSF mennyisége és nyomása, agyi vazodilatáció) befolyásolását célozzák: a. Testhelyzet: a tünetek jelentkezésekor sokszor a beteg magától is vízszintes helyzetet vesz fel (lefekszik az ágyra), hiszen észreveszi, hogy ilyenkor panaszai enyhülnek. Azonban a kötelezően előírt ágynyugalom rutinszerű alkalmazásának előnye nem igazolódott. Hason fekvés vagy haskötő alkalmazása teoretikusan előnyös lehet, hiszen emelve az intraabdominális nyomást az áttevődve az epidurális térre enyhítheti a fejfájást. b. Hidrálás: értelemszerűen, a kellő mennyiségű liquor termeléshez megfelelő hidráltsági állapot szükséges. A túlzott folyadékbevitel azonban ezt egy határon túl fokozni nem képes, így indokolatlan. c. Gyógyszerek: a cerebrális vazokonstriktor hatással rendelkező gyógyszerek előnyösnek tűnhetnek. Ilyen tulajdonsággal rendelkezik pl. a foszfodiészteráz gátló hatású koffein, ami mg p.o. vagy i.v. napi 2x dózisban alkalmazható. A fájdalom tüneteinek enyhítésére használatosak: paracetamol, NSAID-ok. 2. Invazív (definitív) kezelés a durán lévő lyuk záródását célozza: a. Epidurális vérfolt (epidural blood patch, EBP): a betegtől levett ml saját vért Tuohy tűn keresztül injektálunk - a korábbi szúrásból adódó durasérülés feltételezett helyének megfelelő vagy eggyel alatta lévő - csigolyaközti rés magasságában az epidurális térbe. Utána 1-2 óra fektetés szükséges. A beavatkozás előtt hemokultúra javasolt. Ellenjavallatai - a szokványos epidurális érzéstelenítésnél leírtakon túl - leukocitózis, láz, infekció akár bakterémia formájában, akár a szúrás helyén. Relatív kontraindikáció lehet a tumoros alapbetegség, kiváltképpen a leukémiák. Ilyenkor ugyanis tumoros sejteket implantálhatunk át, így később metasztázis alakulhat ki. Az esetek jelentős részében (70-98%) a beavatkozással a PDPH sikeresen kezelhető. b. Epidurális infúzió vagy szövetragasztó adása: fiziológiás sóoldatot, dextránt, vagy egyéb oldatokat próbáltak az EBP-hez hasonló módon alkalmazni akár bólusban, akár folyamatos infúzióban adva. A vért fibrin alapú ill. egyéb szövetragasztókkal is helyettesíteni próbálták. Nem első vonalban választandó eljárások. c. Műtét: ritkán perzisztáló liquor csorgás esetén műtétre is sor kerülhet. Ajánlott irodalom Ajánlott irodalom 1. Pénzes I, Lencz L.: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina, Miller, RD et al: Miller s Anesthesia, 7th edition, Churchil Livingstone, Elsevier Inc., Morgan GE et al: Clinical Anesthesiology, 4th edition, Lange, Allman, KG, Wilson HI: Oxford Handbook of Anaesthesia, 2nd edition, Oxford University Press, 2006 Hivatkozás Hivatkozások 1. Turnbull DK, Shepherd DB: Post-dural puncture headache: pathogenesis,

210 prevention and treatment. Br J Anaesth 91 (5): ; Fink BR, Walker S: Orientation of fibers in human dorsal lumbar dura mater in relation to lumbar puncture. Anesth Analg 69: , Abouleish E et al: Long-term follow-up of epidural blood patch. Anesth Analg 54: ;

211 IV./ Kognitív diszfunkció anesztéziát és sebészeti beavatkozást követően A tananyag célja a posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) lehetséges etiológiai tényezőinek ismert Cél A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a műtéti stressz és az anesztetikumok komplex hatását a következménye lehet a POCD. Kompetencia Kapcsolat Módszertani problémák Szívsebészeti műtétet követő POCD Bevezetés Az altatószerek célszerve az agy. Optimális esetben hatásukat csak a műtéti érzéstelenítés idejére fejt való eliminációjuk után kívánatos, hogy a beteg agyműködése gyorsan és teljes mértékben a mű megfelelően álljon helyre. Valójában azonban az agy kifejezetten sérülékenynek tűnik a műtéti és anesz hatásaival szemben. Ez különösen igaz gyermek és idős életkorban. Egyre több bizonyíték utal a követően elhúzódó vagy akár maradandó agyi működészavar is kialakulhat. Ennek egyik manife diszfunkció lehet, amelynek kialakulása régóta ismert pl. motoros szívműtétet követően. A kognitív működés fogalma: olyan folyamatok összessége, amely a percepció, memória és információ egyént képessé teszi új tudás megszerzésére, problémamegoldásra és a jövő tervezésére. Más szóval a az emlékezet és a gondolkodás révén megvalósuló tudatos magatartás. A posztoperatív kognitív diszfunkció ezen magatartás működőképességének csökkenését jelenti a mű mely több hétig akár hónapig is eltarthat. Etiológiája multifaktoriális: magában foglalja a metabolikus hipoxia), toxikus gyógyszerhatást, gyulladásos válaszreakciót, fájdalmat, preoperatív státuszt. Fon kognitív változással járó állapotoktól, mint pl. a delírium (III./21.1.). Módszertani problémák A POCD kimutatására neuropszichológiai (NP) teszteket használnak, amelyekkel kapcsolatban számos Ennek részletes tárgyalása meghaladja a jegyzet kereteit. Annyit azonban látni kell, hogy az eg (memória, figyelem, stb.) különféle tesztekkel vizsgálhatók, ezért tesztek sorozatával mérik fel a beteg funkció olykor kis változásának kimutatásához szenzitív vizsgálómódszerre van szükség, és az adott b és után is el kell végezni. Ennek körülményei, időzítése, a beteg állapota befolyásolhatja az eredményt hogy milyen eltérés detektálása esetén állapítható meg POCD. A különböző vizsgálatokban leírt ilyen nem egységesek. Kulcsszavak: kognitív diszfunkció, posztoperatív, motoros szívműtét Tanulási időszükséglet: 1 óra Szívsebészeti műtétet követő POCD Egyes leírások szerint a motoros szívműtéteket követően a POCD incidenciája az első posztoperatív után 30-50%, és 1 év elteltével is 20% körüli lehet. Kialakulásának okaként számos tényezőt legfontosabbnak az agy mikroembolizációja (átmérő < 200 μm) kapcsán bekövetkező iszkém kardiopulmonális bypass (CPB) alkalmazása során, amikor mikropartikulumok (plakk, trombocita a vagy levegő juthat az agyi erekbe. Az a. cerebri media áramlását folyamatos transzkraniális Doppler v intraoperatív elváltozások igazolhatóak voltak. A szívmotoron töltött idő hossza, az oxigenátor használata és az aorta kanülálás módja befolyásolhatja az agyi keringésbe kerülő mikroembólusok m fontos tényező lehet az inflammatórikus válaszreakció (SIRS) kialakulása, amely igen kifejezett az ext alkalmazása során. A POCD megelőzésében ezért előnyös lehet a szívmotor mellőzése, amennyiben l off-pump CABG). Ha CPB alkalmazására kerül sor a műtét során, akkor azt a IV./7.16. fejezetben le kell végezni. Nem szívsebészeti műtétet követő POCD Előfordulása az ISPOCD tanulmány szerint idős betegekben a posztoperatív első héten 25,8 %, 3 hónap Rizikótényezők: idős kor, anesztézia hossza, légzési komplikációk, fertőzéses szövődmény, reoperáci terhelés.

212 Kapcsolat Nem szívsebészeti műtétet követő POCD A POCD kialakulásában az altatószerek potenciális káros hatásainak szerepét feltételezve azt gondolj érzéstelenítés kisebb rizikót jelenthet, ezt azonban még egyértelműen igazolni nem sikerült. A multifaktoriális etiológia lehetséges részei: Iszkémia: hipotenzió vagy embolizáció okozhatja. Gyógyszerek: számos anesztetikumról (pl. izoflurán, N 2 O, ketamin, midazolam stb.) kimutattá neurotoxikusak. Sok esetben apoptózist indukálhatnak. Másrészt az agyi receptorműködés be károsíthatnak. Pl. patkányban a pentobarbitál csökkentette az agy nikotinos Ach-R kolinerg köté Endokrin rendszer: műtéti stressz aktiválja a hipothalamusz-hipofízis-mellékvese rendszert. Ism károsodás magas glükokortikoid szinttel járhat, illetve a kortizolról igazolható volt, hogy to idegsejtekre. Gyulladásos válaszreakció: a citokinek nagy mértékben befolyásolhatják az agy működését. Genetikai tényezők Ajánlott irodalom 1. Miller RD et al: Miller s Anesthesia, 7th edition, Churchil Livingstone, Elsevier Inc., Morgan GE et al: Clinical Anesthesiology, 4th edition, Lange, Rasmussen LS: Defining postoperative cognitive dysfunction. Eur J Anaesth 1998; 15: Möller IT et al: Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD 1 stud Jevtovic-Todorovic V et al: Early exposure to common anesthetic agents causes widespread the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neuroscience 2003; 23: Hanning CD et al: Effects of repeated anaesthesia on central cholinergic function in the rat c Anaesth 2003; 20: Ajánlott irodalom Hivatkozások

213 IV./6.6. Speciális gyógyszerreakciók IV./ Tanulási cél tanulási cél Egyes, az anesztézia és az intenzív terápia szempontjából jelentős gyógyszerreakciók ismerete. IV./ Hallgatói kompetenciák hallgatói kompetenciák A fejezet elsajátításával a hallgató képes lesz néhány, az anesztézia számára fontos speciális gyógyszerreakciót felismerni és az ellátás főbb pontjait összefoglalni. IV./ Gyógyszer-akciók és reakciók szokásos és nem szokásos gyógyszerhatások tematika Az anesztézia tulajdonképpen speciális szituációra alkalmazott élettan és gyógyszertan. A gyógyszerek rengetegében fontos annak megértése, hogy az egyes gyógyszerekre általában igaz, hogy a szokásos dózis általában a szokásos hatást váltja ki, azonban ez csak a Gauss görbe közepe. Néhány betegnél vagy kísérőbetegség esetén alacsonyabb vagy magasabb dózisok szükségesek a szokásos hatás eléréséhez, illetve a szokásos dózis fokozott vagy csökkentett hatást válthat ki. Ezen kívül arra hajlamos egyének bizonyos szituációkban a szokásostól minőségileg eltérő súlyos (mellék)hatást produkálnak, melyek nem egyszer életveszélyes állapotot okozhatnak. Ebben a fejezetben ilyen, az anesztéziában és az intenzív terápiában gyakran használt gyógyszerekhez kapcsolódó különleges kórállapotokat tárgyalunk részletesen. Fontos megjegyezni, hogy ezek a hatások általában egy adott gyógyszerhez kapcsolódó speciális tünetek. A gyógyszerek egymás közti igen összetett, az egyszerre alkalmazott gyógyszerek számával exponenciálisan emelkedő interakciókat illetve az elegyítés szabályait illetően utalunk a gyógyszertani könyvekre és táblázatokra. IV./ Tematika Az alábbi speciális gyógyszerreakciókat fejtjük ki részletesen ebben a részben: IV./ Anaphylaxia, IV Malignus hyperthermia (MH), IV Malignus neurolepticus syndroma (MNS).

214 IV./ Anaphylaxia IV./ Tanulási cél Az anaphylaxiás reakció és legsúlyosabb formája, az anaphylaxiás sokk kiváltó okainak, felismerésének, differenciáldiagnosztikájának és kezelésének ismerete. IV./ Hallgatói kompetenciák A sürgősségi ellátásban és kifejezetten az anesztézia tevékenység során egy rettegett, potenciálisan életveszélyes szövődménycsoport felismerésének és kezelésének ismerete. A téma az általános orvosi kompetencia része. IV./ Bevezetés Az anaphylaxia az orvosi tevékenység, különösen a sürgősségi ellátás és az anesztézia ismert potenciális szövődménye. Megfelelő azonnali ellátással a kórkép mortalitása és morbiditása is jelentősen javítható. Ebben a fejezetben elsősorban a perioperatív időszakban fellépő anaphylaxia tárgyalására kerül sor, további részleteket elsősorban az intenzív terápia és a sürgősségi ellátás szempontjából lásd a III./15.1. fejezetben. IV./ Definíció Az anapylaxia egy általában előre nem látható, gyorsan kifejlődő, súlyos, életet veszélyeztető allergiás reakció, melynek légúti/légzési, keringési, bőr és gastrointestinalis tünetei lehetnek. Mechanizmusa I. típusú, IgE mediálta, a hízósejtekből és a bazofil limfocitákból jelentős mennyiségű hisztaminfelszabadulással járó hiperszenzitivitási reakció. Legsúlyosabb formájában vazodilatációs sokkhoz és keringésmegálláshoz vezethet. Az anaphylactoid reakció esetén klinikailag és patofiziológiáját tekintve (mediátorfelszabadulás a hízósejtekből és a bazofil limfocitákból) minden az anaphylaxiához hasonlóan zajlik, azonban nem immun (IgE) mediált. Az anaphylaxia diagnózisa a megfigyelt klinikai tüneteken és az eset részletes (az előzményeket és a rosszullét alatti időszak történéseit is tartalmazó) leírásán alapul. IV./ Anaphylaxia az anesztézia során A műtőben anesztézia során az anaphylaxiás reakciók 80%-át az izomrelaxánsok (szukcinilkolin, rocuronium, atracurium) és a latex okozza. Ebből a szempontból a legveszélyesebb szer a szukcinilkolin. A nem depolarizáló relaxánsok közül a benzilizokinolinok gyakrabban okoznak reakciót, mint az aminoszteroidok. További, anaphylaxia illetve anaphylactoid reakció szempontjából veszélyes műtői gyógyszerek az antibiotikumok (különösen a béta laktámok); az intravénás altatószerek közül a propofol (allergiás reakció 1:60.000, anaphylaxia 1:30.000) és a thiopentál; a kolloid oldatok (főként a dextránok és a zselatinszármazékok); az opiátok közül a morfin és a pethidin (elsősorban nem immunológiai mechnaizmusú hisztaminfelszabadulást okoznak), a véralvadásra ható szerek közül az aprotinin, a heparin és a protamin, valamint a helyi érzéstelenítők. A helyi érzéstelenítők által okozott allergiás reakció (mind az amid mind az észter szerkezetűek esetén) igen ritka, elsősorban az oldatok tartósító szereire (pl. metil parabén) valamint észter típusúak esetén a paraamino benzoesav metabolitra. A betegek által gyakran említett fogorvosi kezelés során tapasztalt lidokain érzékenység általában nem valódi allergiás reakció, hanem az adrenalin tartalmú helyi érzéstelenítő véletlen intravazális adagolása során a keringésben jutott kis mennyiségű adrenalin által okozott átmeneti tachycardia, fulladásérzés, ritkán collapsus. IV./ Tünetek, diagnosztika

215 Légút, légzés: orrviszketés, nátha, orrdugulás, orrfolyás, garatviszketés, horkoló hang, stridor, dyspnoe, köhögés, bronchospasmus/sípolás, cyanosis. Keringés: hypotensio, tachycardia, palpitatio, collasus, tudatzavar, csőlátás, hallászavar, keringésmegállás. Idegrendszer: nyugtalanság, syncope, zavartság. Bőr: melegségérzés, flush, viszketés, urticaria, angiooedema, morbilliform kiütés stb. Száj: nyelv, ajkak, szájpad, uvula viszketése, duzzadása, fémes íz érzése Gastrointestinalis: hasi fájdalom, hányinger/hányás, dysphagia, hasmenés, stb. Szem: periorbitalis viszketés, erythema, oedema, conjunctive oedema. Veszélyes tünetek közé tartoznak a gyorsan progrediáló tünetek, légzési elégtelenség (stridor, sípolás, dyspnoe, fokozott légzési munka, perzisztáló köhögés, cyanosis), vagy keringészavar (hypotensio, ritmuszavar, mellkasi fájdalom, collapsus, keringésösszeomlás) fellépése. Az anaphylaxiás reakció/shock klasszikus stádiumai: 1. bőrtünetek 2. gastrointestinalis tünetek, enyhe légúti tünetek 3. súlyos légúti tünetek, keringési elégtelenség 4. keringésösszeomlás, keringésmegállás Mivel a beteg anesztézia hatása alatt van, ezért az intraoperatív allergiás/anaphylaxiás reakciót sokszor nehéz a korai szakban észlelni. Anesztézia során a leggyakoribb tünetek: hypotensio, tachycardia, bronchospasmus. Az anamnézisben szereplő allergiás reakció esetén jelenlegi ismereteink szerint nem szükséges gyógyszeres (pl. antihisztamin vagy szteroidok) profilaxist alkalmazni, mivel az csak elfedi a korai tüneteket illetve elnyújtja a reakciót. Amennyiben nem tisztázott egyértelműen az anaphylaxiás reakciót okozó szer, akkor a beteget allergológus szakembernek kell kivizsgálni. Az in vitro tesztek közül a szérum triptáz mind az immun mind a nem immun eredetű allergiás reakció esetén pozitív lesz, így nem differenciál. Az IgE radioabszorbens teszttel bár specifikusan vizsgálható adott gyógyszer, azonban a vizsgálat nem szenzitív. Az in vivo tesztek (prick tesztek és az egyéb intradermalis tesztek) esetén gyakori (akár 10% is lehet) a keresztreakció, ezért csak kivételes esetben (pl. foglalkozási allergia kimutatása) javasolt elvégezni. IV./ Ellátás Az anaphylaxia/anaphylaxiás sokk ellátása magas időfaktorú tevékenység, mely összehangolt munkát, protokolláris ellátást követel meg. Az ellátás agresszivitása a tünetek súlyosságától függ, gyorsan progrediáló, keringés és/vagy légzési elégtelenség tünetei esetén az azonnali adekvát ellátás életmentő. Az ellátás során fontos nyugalmunk megőrzése! A beteg tudata anaphylaxia esetén általában megtartott (kivéve, ha aktuálisan narkózis hatása alatt van!), így különösen fontos a lehetőség szerinti psychés támogatása. Az ellátás első lépése az antigénexpozíció azonnal megszünetetése. Az anaphylaxia ellátásának alapgyógyszere az adrenalin. Ebben az indikációban nincs kontraindikációja. Az ellátás során követjük a sürgősségi ellátásban megszokott ABCDE-t. Biztosított véna hiányában az adrenalint legegyszerűbben és leggyorsabban intramuszkulárisan tudjuk adni, ekkor felnőtteknek az 1:1000 hígításból 0,3-0,5 ml-t adunk im. a comb középső harmadába az anteromediális izomzatba. Ez 5-15 percenként ismételhető. Az ellátás során adjunk a betegnek nagy áramlással oxigént. Amennyiben angiooedema miatt légúti elzáródás veszélye fenyeget, azonnal intubáljunk, mert a progresszív légúti ödéma miatt ez a későbbiekben egyre nehezebb lesz. Készüljünk nehéz intubációra, az adott betegnek szokásos tubusméretnél válasszunk 0,5-1,0 mérettel kisebbet. Kerüljük a traumatikus intubációt, mert ez fokozza a légúti státusz romlásának és elzáródásának esélyét.

216 Amennyiben iv. beadott gyógyszertől léptek fel a tünetek, a tűt ne húzzuk ki, és a vénát tartsuk fent. Az infúziót cseréljük le fiziológiás sóoldatra illetve indítsuk azt. Enyhe tünetek esetén (gastrointestinalis tünentek, enyhe respiratorikus tünetek) adjunk antihistamint és szteroidot. A H1 antagonisták (pl. diphenhydramin mg iv. ) a bőrtüneteket fogják javítani/megszüntetni, de adjunk mindig H2 antagonistát is mellé (pl. ranitidin 50 mg). Szteroidként anaphylaxia esetén adjunk 125 mg metilprednizolonnal. Légúti tünetek esetén adhatunk inhalációs gyors hatású béta agonistákat is. A hazánkban széles körben elterjedt, de csupán anekdotikus alapon nyugvó, minden tudományos alapot nélkülöző iv. Ca adagolásnak bizonyított hatása nincs, az allergia/anaphylaxia ellátási protokolloknak sehol sem része a világban. Súlyos tüneteke esetében (jelentős légúti tünetek vagy keringési tünetek), amennyiben az im. adrenalin nem segített és iv. adrenalinadagolásban van gyakorlatunk (intraoperatív illetve intenzív osztályon dolgozóktól ez elvárt követelmény), adjunk adrenalint frakcionáltan 2-10 µg/min dózisban a tünetek függvényében titrálva (vérnyomás, szívfrekvencia, oxigenizáció). Amennyiben nincs módunk infúziós pumpát használni, akkor az 1: es hígításból (1 ml-es ampulla 10 ml-re hígítva és ebből hármas csapon keresztül vagy abból kiszívva inzulinos vagy 2 ml-es fecskendővel) adhatunk µg - 0,1-0,2 ml bolusokat). Amennyiben a beteg béta blokkoló hatás alatt van és nem reagál adrenalinra, alkalmazhatunk glucagont iv. 1-5 mg/5 perc, majd 5-15 µg/perc adagban. Keringésmegállás esetén a mindenkori ALS protokoll szerint járunk el. (lásd I./.7. fejezet). Irodalom Mustafa SS et al: Anaphylaxis. ( ) Duke J (ed): Anesthesia secrets 4.ed., Mosby, 2011 Schulte am Esch J et al (ed): Anästhesie 3.ed., Thieme, 2006 Kim H et al: Anaphylaxis. AllergyAsthmaClin Immunol 2011;7:S6

217 IV./ Malignus hyperthermia (MH) Tanulási cél Kompetenciák Bevezetés IV./ Tanulási cél A malignus hyperthermia kiváltó okainak, felismerésének, differenciáldiagnosztikájának és kezelésének ismerete. IV./ Hallgatói kompetenciák Az anesztézia egyik legrettegettebb szövődményének és kezelésének ismerete. IV./ Bevezetés A malignus hyperthermia (MH) az anesztézia igen ritka, de magas morbiditással és mortalitással járó szövődménye. Csak korai felismeréssel és azonnali adekvát ellátással javíthatjuk a betegség kimenetelét. Gyanú esetén költséges, de hazánkban jelenleg sajnos nem elvégezhető diagnosztikai teszttel a genetikai hajlam kimutatható. IV./ Definíció Definíció A MH anesztézia során arra fogékony betegen MH triggeranyagok (volatilis anesztetikumok, ill. szukcinilkolin) hatására az izomszövetben a szabályozatlan kálcium felszabadulás miatt hypermetabolikus krízis jön létre, melyet hőmérséklet emelkedés, izom rigiditás kísér. Gyakoriak az atípusos formák. Előfordulása: 1:30000 anesztézia férfi túlsúllyal, az előforduló esetek kb. 50%-a gyerek. IV./ Etiológia, patogenezis Etiológia, patogenezis A MH hajlam autoszomális domináns módon öröklődik, mely leggyakrabban a 19. kromoszóma hosszú karját érinti (19q13.1) és érinti a ryanodin receptort (RYR1), melynek számos mutációját hozták már kapcsolatba a betegséggel. A betegség leggyakrabban nem az anesztetikummal történ első, hanem inkább a 2-3. expozíció során alakul ki. Jelenleg 6 különböző kromoszóma tónust találtak. IV./ Patofiziológia Patofiziológia MH esetén leggyakrabban genetikailag módosult a RYR1 receptor,a trigger anyagok hatására a sarcoplasmás reticulumból az intracelluláris térbe történő kontrollálatlan kálcium felszabadulás miatt elhúzódó izomkontrakció jön létre, mely hőtermeléshez vezet. A felfokozott izomkontrakciók és következményes izom metabolizmus miatt emelkedik a testhőmérséklet, fokozódik a CO2 termelés, kevert acidózis alakul ki és az anaerob anyagcsere utak kerülnek előtérbe. Egyes betegségek hajlamosítanak MH kialakulására, ezek közé tartoznak egyes myopathiák (central core myopathy, stb.), rhabdomyolysissel járó betegségek (hő- ill. fizikai erőkifejtés, anyagcsere betegségek, stb.) és egyéb kórállapotok (osteogenezis imperfecta, myotonia, stb.), mely utóbbiak esetén a kapcsolat nem biztonyított. IV./ Klinikai tünetek a MH felismerése A MH korai felismerése és azonnali ellátása a beteg túlélésének kulcsa. Mivel a klinikai tünetek egyenként más betegségben is előfordulhatnak, ezért a tünetegyüttesből kell az aneszteziológusnak a MH-t felismernie. A triggeranyakog alkalmazása alatt vagy röviddel utána bármely arra érzékeny betegnél

218 Tünetek, diagnózis kialakulhat MH, még akkor is, ha korábban volt már szövődménymentes anesztéziája. A MH ismert triggerei az összes inhalációs anesztetikum és az izomrelaxánsok közül a szukcinilkolin, de leírták psychostimulánsok (kokain, antidepresszánsok, alkohol) illetve egyes inzulinkészítmények vivőanyaga (4-klór-m-krezol) után is. A korai klinikai tünetek között az izomtünetek (masseter spasmus szukcinikolin használata esetén; diffúz izomrigiditás), a fokozott metabolizmus jelei (extrém ETCO 2 emelkedés, szóda kimerülése; fokozott O 2 felhasználás, spontán légzés esetén tachypnoe; kevert acidózis; kifejezett verejtékezés; márványozott bőr, de leírtak kivörösödést illetve cyanosist is) és a keringési tünetek (indokolatlan tacyhcardia; kamrai ritmuszavarok; instabil vérnyomás) állnak előtérben. A késői jelek (a testhőmérséklet gyors emelkedése; hyperkalémia, jelentős CK és myoglobin szint emelkedés, sötét vizelet, súlyos ritmuszavarok és szívmegállás, DIC) már a kialakult szövődményekre és szervkárosodásokra (máj, veseelégtelenség, agyödéma, convulsio, keringési elégtelenség, tüdőödéma, ARDS) utalnak. IV./ Differenciáldignózis Differenciál diagnosztika Az MH-t el kell különíteni a felületes illetve a nem megfelelő anesztéziától (hipoventiláció; alacsony frissgáz áramlás; kimerült szóda; altatógép meghibásodása), a hiperthermia egyéb okaitól (sepsis, malignus neurolepticus sydnroma, intoxikáció), a neuromuscularis betegségektől, az endokrin krízisállapotoktól (thyreotoxicus crisis; phemochromcytoma), anaphylaxisá reakciótól. IV./ Kezelés Klinikai gyanú esetén az MH kezelését a tüneteknek megfelelően azonnal el kell kezdeni. A kezelés azonnali specifikus és tünetorientált kezelésből áll. Kéri azonnal intézkedések Dantrolen Azonnali intézkedések: A műtőbe további segítséget kell hívni és le kell állítani minden szóba jöhető triggeranyagot és TIVA-ra kell váltani. A sebészt értesíteni kell, hogy a műtétet el kell halasztani, illetve intraoperatív MH esetén fel kell függeszteni/(a lehető legrövidebb időn belül) abba kell hagyni. A beteget azonnal magas frissgáz áramlás (15 L/perc) mellett 100% O 2 -nel a légzési perctérfogata 2-3 szorosával hiperventilálni kezdjük, és a párologtatót eltávolítjuk a légzőkörből (korábban ajánlották a légzőkör és a szóda cseréjét, a legújabb útmutatók azonban az altatógép illetve a légzőkör cseréjét időveszteségnek tekintik). Dantrolen kezelés: A dantrolen Ca 2+ antagonistaként szétkapcsoló szerként hat a sarcolemmán. Klasszikus kezdőadagja 2,5 mg/kg, bár a legfrissebb ajánlások szerint 2 mg/kg iv. (1 ampulla 20 mg dantolent, 3 mg mannisolt és a ph = 9,5-hez szükséges mennyiségű NaOH-t, tartalmaz, 60 ml desztillált vízben kell feloldani.) Szükség esetén dózisa 10 mg/kg-on túl is emelhető, illetve az intenzív osztályon folyamatos infúzióban folytatható, amíg a keringési és a respiratorikus tünetek meg nem szűntek. Minden műtőben biztosítani kell a dantrolenhez való hozzáférést. Mivel igen drága, de viszonylag rövid lejáratú gyógyszer, ezért a közeli kórházak gyakran közösen deponálnak egy teljes dózist. Monitorizálás: A rutin aneszteziológiai monitorizálás (EKG, SaO 2, nem invazív vérnyomásmérés, ETCO 2 ) mellett mérni kell a maghőmérsékletet. Javasolt nagy lumenű perifériás véna biztosítása mellett artériás és centrális vénás kanülök bevezetése, valamint hólyagkatéter felhelyezése. A szükséges korai laboratóriumi vizsgálatok közül kiemelendők: artériás

219 vérgáz, K + ;CK; myoglobin; vércukor, máj és vesefunkciók, véralvadás. Keressük compartment szindróma jeleit. MH esemény után a beteget intenzív osztályon kell megfigyelni illetve szükség esetén tovább kezelni. Monitorizálás Tünetorientált kezelés Tünetorientált kezelés: A hyperthermiát 2-3 L hideg (4 o C) fiziológia sóoldat infúziójával, felületi hűtéssel illetve amennyiben rendelkezésre áll, hűtőrendszerekkel kezeljük. Rhabdomyolysis és veseelégtelenség következtében fellépő hyperkalaemiát a szokásos standard ellátással (iv. Ca, inzulin-glukóz, szükség esetén hemodialysis) kezeljük. A kevert metabolikus és respiratórikus acidózis rendezésére normokapniáig törekvő hyperventilációt és ph<7,2 esetén bikarbonátot adunk. (Kamrai) ritmuszavarok fellépése esetén amiodaront illetve béta blokkolókat adunk. A kálcium antagonisták kontraindikáltak, mert a Dantrolennek együtt keringésmegállást okozhatnak. A diuresis fenntartására és fokozására (>2 ml/kg/ó) furosemidet, mannitolt és bőséges folyadékterápát (krisztalloidokat) alkalmazunk. IV./ MH diagnózisa Specifikus diagnosztika Anesztézia MH gyanú esetén Rizikóbetegeknél (izombetegek, familiáris CK emelkedés, MH páciensek rokonai, MH gyanú anesztéziai események, műtétnél CK emelkedéssel járó masseterspazmus) illetve MH epizód után az MH igazolására izombiopsziás mintából halothan-koffein in vitro kontraktúra teszt végzendő (hazánkhoz legközelebb a Bécsi Egyetem MH központjában). Ez alapján a betegek MH fogékony, MH nem fogékony és MH státusza nem tisztázott csoportokban oszthatók be. Ez utóbbi betegcsoportban további kivizsgálásként szóba jön a ryanodin teszt, a 4-klór-m-Krezol teszt, a DOI teszt vagy a PDE gátló teszt elvégzése. IV./ Anesztézia MH gyanú esetén MH rizikóbeteg esetén az aneszteziológiai ambulancián részletes felvilágosítás szükséges. A műtét előtt a kálcium antagonisták bétablokkolóra cserélése, a neuroleptikumok lehetőség szerinti elhagyása valamint a transzaminázok és a CK ellenőrzése javasolt. Premedikációban adjunk benzodiazepint. Az aneszteziológiai technikák közül lehetőség szerint alkalmazzunk regionális vagy lokális anesztéziát és/vagy triggermentes általános anesztéziát biztonságos szerekkel (barbiturátok, propofol, benzodiazepinek, opiátok, N 2 O és nem depolarizáló izomrelaxánsok), megfelelő monitorizálással és inhalációs anesztetikummal nem kontaminált altatógéppel vagy intenzív osztályos lélegeztetőgéppel. Profilaktikus dantrolen adagolás nem javasolt, de szükség esetére a megfelelő dantrolen mennyiséget készenlétbe kell helyezni. Irodalom Glahn KPE et al: Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2010;105: ( ) Repetitorium Anästhesiologie 2010 Irodalom

220 IV./ Malignus neurolepticus syndroma (NMS) IV./ Tanulási cél A malignus neurolepticus szindróma kiváltó okainak, felismerésének, differenciáldiagnosztikájának és kezelésének ismerete. IV./ Hallgatói kompetenciák Az intenzív osztályon illetve a sürgősségi gyakorlatban fontos pszichiátriai gyógyszerreakció ismerete. IV./ Bevezetés Az NMS neuroleptikum alkalmazása kapcsán kialakuló életveszélyes tünetegyüttes, melyet klinikailag hyperthermia, izomrigiditás emelkedett CK szinttel, tudatzavar és vegetatív instabilitás jellemez. Hátterében agyi neurotranszmitter egyensúlyzavar áll. Neuroleptikumokkal kezelt betegek között becsült előfordulása 0-3%. Bármely életkorban előfordulhat, férfiakat gyakrabban érint. Ismereteink alapvetően esetleírásokból származnak. IV./ Etiológia, patogenezis Az NMS hátterében legvalószínűbben a hypothalamus gyógyszer okozta dopaminerg tónusának lecsökkenése vagy a dopaminerg hatású gyógyszer megvonása. Az idiosynchrasiás alapon kialakuló tünetek fellépésért felelős gyógyszerek között megtalálhatóak az ún. típusos (butirophenonok: haloperidol, bromperidon, stb.; phenothiazinok: chlorpromazin, stb.) és atípusos (risperidon, clozapin, fluxetin, olanzapin, stb.) neuroleptikumok és egyes hányáscsillapítóként használt, dopaminerg antagonista gyógyszerek (metoclopramid, droperidol, domperidon, stb.), de az NMS kialakulhat a Parkinson kór kezelésére használt dopaminerg gyógyszerek (levodopa, amantadine, stb.) megvonásakor is. Bár az izomrigiditás és az egyéb extrapiramidális tünetek hátterében elsősorban a hypothalamus dopaminerg egyensúlyzavarát tételezik fel, azonban perifériás tényezők is szerepelhetnek, mivel az izmokban a sarcoplasmás reticulum Ca 2+ koncentrációja emelkedett és az esetek felében hipocalcaemia észelhető. Felmerült esetleges genetikai prediszpozíció, valamint az izomszövet mitochondriumait érintő funkciózavar is. Kialakulásában szerepe lehet az agitáció okozta dehydrationak is, bár a dehydratio lehet a betegség következménye is. Férfiak nagyobb izomtömege magyarázhatja az NMS előfordulásában észlelhető nemi különbséget. IV./ Patofiziológia Az izomrigiditás és a magas testhőmérséklet rhabdomyolysishez vezet, a kreatin-kináz típusosan néhány ezer IU/L-re emelkedik. A rhabdomyolysis következtében acut tubularis necrosis és 10-30%-ban veseelégtelenség alakul ki, melyet a dehydratio súlyosbít. Gyakori szövődmény ezen kívül a görcsroham, a keringési elégtelenség, a DIC, a májelégtelenség, a tudatzavar miatt fellépő aspiráció következtében kialakuló légzési elégtelenség. IV./ Diagnózis Az NMS diagnózisához típusos esetben a következő négy tünet fellépése szükséges: tudatzavar (ez igen változatos lehet a fennálló pszichiátriai alapbetegségek miatt) izomrigiditás (igen kifejezett, generalizált; jellegzetes fogaskerék tünet észlelhető, kifejezett CK emelkedéssel jár) hyperthermia

221 vegetatív instabilitás (tachycardia, ritmuszavarok, hypo- vagy hypertensio, tachypnoe, izzadás) Atípusos esetben a négy tünetből legalább kettő jelen van. Az NMS jellemzően 1-2 hét neuroleptikus kezelés után lép fel, de kialakulhat akár már egyetlen adag neuroleptikum után vagy több héttel a terápia kezdetét követően is. A tünetek az első 3 napban lassan fejlődhetnek ki. A tudatzavar és az izomrigiditás mellett a korai tünetek között szerepel a dysphagia, dysarthria is. Az izomrigiditás általában megelőzi a hyperthermia kialakulását. A vegetatív tünetek általában a hyperthermia kapcsán jelentkeznek. Nincs specifikus laborvizsgálat, de az izomrigiditás következtében fellépő rhabdomyolysis miatt a CK (MM izoenzim) a hőmérséklet emelkedésével párhuzamosan emelkedik (jellemzően IU/L, de akár a több tízezres nagyságrendig). Az NMS általában leukocytosissal, elektroliteltérésekkel (Ca, Mg, Na, K), myoglobinuriával, veseelégtelenséggel és alacsony vaskoncentrációval jár. Elsősorban differenciáldiagnosztikai szempontok miatt agyi képalkotó (MRI, CT) és lumbálpunkció szükséges. IV./ Differenciáldiagnózis Ki kell zárni egyéb gyógyszer indukálta szindrómákat (serotonin syndroma, malignus hyperthermia, malignus/lethalis catatonia, centrális anticholinerg syndroma, intoxikációk: MAO gátlók, kábítószerek (kokain, ecstasy, metamphetamin)). Ki kell zárni egyéb neurológiai és belgyógyászati betegségeket is (meningitis, stroke, sepsis, malignus hyperthermia, hő stroke, thyreotoxicosis, phaeochromocytoma, acut porphyria, stb.) IV./ Kezelés Az NMS kezelésének célja a testhőmérséklet csökkentése, az extrapyramidalis tünetek megszüntetése és a szövődmények megelőzése illetve kezelése. Első lépésként le kell állítani a tünetek kiváltásáért felelősnek tekintett gyógyszert illetve újra kell indítani a leállított dopaminerg terápiát. A betegek extenzív szupportív intenzív terápiát igényelnek (monitorizálás, gépi lélegeztetés, keringéstámogatás, vérnyomás rendezése, antibiotikum, hemodialízis, thrombosis prophylaxis, lázcsillapítás, stb.). A terápia elengedhetetlen része a megfelelő hidrálás és agitáció esetén a szedálás benzodiazepinekkel. Specifikus terápiaként az izomrigiditás okozta hőtermelés csökkentésére több támadásponton avatkozhatunk be. A dantrolen elsősorban a perifériás izmokon hat szétkapcsoló szerként (kezdetben 1-2,5 mg/kg/6 óránként iv (max 10 mg/kg/nap), később mg/nap po folytatható), de leírták centrális dopaminerg hatását is. Centrálisan, a dopaminerg egyensúly helyreállításán és az exrapyramidalis tünetek javításán keresztül hat a bromokriptin (3-4x2,5 mg/nap, max 40 mg/nap), az amantadin (2x mg/nap) és a levodopa (3x100 mg/nap). Szükség lehet fizikális hűtésre is. Terápiarezisztens esetekben leírták electroconvulsiv kezelés (ECT) jótékony hatását is, azonban keringési mellékhatásai óvatosságra intenek. IV./ Prognózis Bár a legtöbb NMS epizód 2 héten belül lezajlik és a prognózis a túlélőkben jó, vannak igen elhúzódó javullással járó esetek is. Napjainkban az NMS mortalitása megfelelő kezelés mellett 10-20% körül van, elsősorban a kialakult szövődmények (veseelégtelenség, keringési elégtelenség, ARDS, stb.) következtében. A neuroleptikum ismételt bevezetésével az NMS kialakulása nem törvényszerű, nem jósolható meg. Újrakezdés esetén javasolt az alacsony potenciálú szerek használata, a lassú dózisemelés, a dehydratio lekerülése, a beteg szoros követése. Felhasznált irodalom

222 Irwin RS, Rippe JS (eds): Irwin and Rippe s Intensive Care Medicine 6th ed. Lippincott Willimas and Wilkins, Wijdicks EFM: Neuroleptic malignant syndrome. UpToDate 2012 ( ) Adnet P et al: Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000;85:129.

223 IV./6.7. Perioperatív ritmuszavarok Cél Kompetencia A fejezet célja a perioperatív időszakban fellépő ritmuszavarok klasszifikációjának rövid bemutatása, kóroki hátterének és kezelésének ismertetése. A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a perioperatív szakban fellépő ritmuszavarok felosztását, kóroki hátterét és ellátásának fontosabb szempontjait. Kulcsszavak: kamrai- és pitvari ritmuszavar, kockázati csoport, NSVT, SMVT, SVT, AF, atropin próba Tanulási időszükséglet: 1 óra Kockázati csoportok Kamrai ritmuszavarok IV./ Bevezetés, kockázati csoportok A perioperatív ritmuszavarok előfordulásának gyakorisága az irodalomban 30-70% közötti, felderítésük aránya természetesen összefügg a betegek EKG-jának átmeneti vagy folyamatos észlelésével. A ritmuszavarok előfordulásának gyakorisága a kor előrehaladtával nő, megjelenésük gyakoribb a mellkas megnyitással járó műtéteknél. Az aneszteziológus feladata a beteg általános rizikójának meghatározása mellett (ASA Physical Status Classification System) a beteg besorolása a speciális kardiovaszkuláris kockázata alapján, mivel a ritmuszavarok megjelenése gyakoribb a nagyobb rizikójú csoportokban. Magas kockázatú betegnek tekinthetők az idős, polimorbid betegek, akut koronária szindróma(acs) miatt egy héten belül kezelt betegek, heveny szívelégtelenségben vagy pulmonális hipertóniában szenvedők, akiknél súlyos ingerképzési és -vezetési zavar áll fenn, illetve azok a betegek, akik súlyos strukturális szívbetegségben (billentyű-, ill. szívizom-elváltozás) szenvednek. Közepes kockázatú betegek azok, akiknél a kórelőzményben szívinfarktus, ill. szívelégtelenség szerepel (>1 hónap), enyhe angina pectorisról számolnak be, pitvarfibrillációjuk van, EKG-n patológiás Q-hullám látható, cukorbetegek, nem kellően kontrollált hipertónia-, agyi történésük volt, vesefunkciójuk beszűkült, terhelhetőségük alacsony. Alacsony kockázatú betegek mindazok, akiket fentebb nem soroltunk fel. A ritmuszavarok legfontosabb prediszponáló faktorai: fájdalom, erős nyugtalanság, adrenerg tónus fokozódásával járó helyzetek. A műtétek során a ritmuszavarok kialakulásában szerepet játszhat a hipoxia, a hipo-, vagy hiperkapnia, az ionzavarok (főleg hipo-, vagy hiperkalémia), a szimpatikus vagy paraszimpatikus tónusfokozódás, valamint az altatószerek közvetlen kardiovaszkuláris mellékhatásai is. A perioperatív aritmiák általában nem szorulnak kezelésre, kivéve, ha keringési elégtelenséget okoznak (kardiogén shock) vagy malignussá válhatnak. Speciális megfontolásokat kell tenni a perioperatív pitvarlebegés vagy pitvarfibrilláció esetén is elsősorban a posztoperatív stroke kialakulásának megnövekedett valószínűsége miatt. IV./ Kamrai ritmuszavarok A magas kardiovaszkuláris kockázatú betegek körülbelül felénél észlelhető az altatás alatt kamrai extraszisztólia vagy non-sustained kamrai tachycardia (NSVT), melyek azonban önmagukban nem rontják a betegek prognózisát. Az aneszteziológus teendőit műtét alatt elsősorban a ritmuszavar keringési hatásai határozzák meg. Monomorf sustained vetrikuláris tachycardia (SMVT) esetén a hemodinamikai

224 megingást okozó esetek azonnali kardioverzióval megszüntetendők. Amennyiben a ritmuszavar többszöri sokk leadása után visszatér vagy nem reagál rá, amiodaron vénás adása megfontolandó, ha az SMVT stabil keringés mellett jön létre, ennek primer gyógyszeres megszüntetése javasolt. Polymorf sustained kamrai tachycardia (SPVT) ellátása szintén azonnali elektromos kardioverzió. Visszatérő esetekben, amennyiben felmerül a ritmuszavar létrejöttében iszkémia kóroki szerepe, béta-blokkoló adása megfontolandó, esetleg amiodaron adása jön szóba, mely azonban QT megnyúlás esetén ellenjavallt. Torsades de Pointes tachycardia kialakulása a narkózis alatt igen ritka, ekkor a kiváltásában oki szerepet játszó gyógyszer elhagyása vagy az ionok rendezése elsődleges. Ennek eredménytelensége esetén magnézium adása jön szóba, különösen hosszú QT szindróma (LQTS) fennállásakor. Amennyiben a ritmuszavar hátterében sinus bradycardia áll béta-blokkoló és pacemaker kezelés javasolt. Pausa-dependens visszatérő Torsades de Pointes esetén isoproterenol adása javasolt, amennyiben a betegnek nincs veleszületett hosszú QT szindrómája. Perioperatív pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) vagy kamrafibrilláció (VF) esetén azonnali defibrilláció indikált. Szupraventrikuláris ritmuszavarok Bradyaritmiák Ajánlott irodalom IV./ Szupraventrikuláris ritmuszavarok A szupraventrikuláris ritmuszavarok sokkal gyakrabban jelentkeznek a perioperatív időszakban, mint a kamraiak. Szupraventrikuláris tachycardia (SVT) az esetek egy részében a vagus-tónust fokozó manőverrel megszüntethető, amennyiben ez nem jön szóba, adenozin adása indikált. Ha az adenozin beadása után a ritmuszavar nem szűnik meg béta-blokkoló, nem dihidropyridin Ca-antagonista (diltiazem, verapamil) vagy amiodaron adható. A verapamil negatív inotróp hatása miatt rossz balkamra funkció esetén megfontolandó. Preexitációval járó ritmuszavarok (SVT-AF) esetén a Ca-antagonisták ellenjavalltak. Heveny módon kialakuló perioperatív pitvarfibrilláció (AF) esetén frekvencia kontroll javasolt béta-blokkoló vagy nem dihidropyridin Ca-antagonista (diltiazem, verapamil) adagolásával. A ritmuszavar észlelésekor fontos az extracelluláris ionháztartás rendezése, mely sokszor a ritmuszavart meg is szünteti. A sinus ritmus helyreállítására a műtét után kerülhet sor gyógyszeresen vagy elektromos kardiverzió segítségével. Ilyenkor már a megfelelő antikoagulációra is figyelemmel kell lenni. IV./ Bradyaritmiák A keringési elégtelenséget okozó bradycardiák a perioperatív szakban ritkák, általában jól reagálnak atropin vagy béta-mimetikum adására, külső-pacemaker felhelyezésére ritkán kerül sor. Ezekben az esetekben a betegek szorosabb posztoperatív megfigyelése indokolt. A perioperatív szakban az ideiglenes pacemaker behelyezésének indikációi lényegében megfelelnek a végleges pacemaker beültetés indikációinak. Klinikai tünetek hiányában bifascikuláris blokk vagy bal Tawara-szár blokk esetén a pacemaker behelyezés még elsőfokú AV-blokk fennállása esetén sem egyértelműen indokolt. Amikor a bradycarda hátterében vagus tónus fokozódása is állhat, atropin próba elvégzése jön szóba a ritmuszavar eredete eldöntésére. Ilyenkor 1 mg i.v. atropin után egy perc elteltével megvizsgáljuk, hogy a bazális pulzusfrekvencia milyen mértékben növekedett meg. 20%-os vagy magasabb emelkedés esetén organikus ok kizárható. 1. Pénzes I, Lencz L: Az aneszteziológia és intenzív terápia tankönyve. Medicina Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and by the European Society of Anaesthesiology (ESA): Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery; European Heart Journal (2009) 30,

225 Hivatkozások

226 IV./6.1. Perioperatív hipertenzió Cél Kompetencia A fejezet célja perioperatív hipertenzió meghatározása és csoportosítása. A fejezet célja a lehetséges kezelési stratégiák és gyógyszeres kezelés ismertetése. A fejezet elsajátításával a tanuló megismeri a perioperatív hipertenzió klasszifikációját, kezelési stratégiáit és módjait. Kulcsszavak: magasvérnyomás betegség, hipertenzió, kardiovaszkuláris kockázat Tanulási időszükséglet: 1 óra Kérdés Mely diasztolés vérnyomásértéknél halasztandó a tervezett műtét? A magasvérnyomás betegség gyakran felismert tünet a preoperatív betegvizsgálat során. A vérnyomás mérése a fizikális vizsgálaton túl éppen ezért a vizsgálat szükséges része. A betegvizsgálat során mért egyszeri emelkedett érték azonban nem mindig takar valós magasvérnyomás betegséget. Kétség esetén ismételt mérések (informatív az otthon mért reggeli vérnyomásérték), esetleg 24 órás vérnyomás Holter elvégzése javasolt. Általánosságban elmondható azonban, hogy 110 Hgmm feletti diasztolés érték emelkedett kardiális kockázattal jár, ezért a tervezett műtét a magasvérnyomás betegség kivizsgálásáig és beállításáig halasztandó. A vérnyomás emelkedés másrészt a perioperatív szak egyik leggyakoribb, jelentős kockázatokat magában hordozó mellékhatása. Az aneszteziológus teendői a műtét sürgősségétől és a beteg állapotától függenek elsősorban. A műtéteket a sürgősséget illetően felosztjuk sürgős (emergency), sürgető (urgent), és választott időpontban elvégezhető (elektív) beavatkozásokra. Elektív műtéteknél legfontosabb a rizikó betegek kiszűrése az aneszteziológiai ambulancián. Fontos a beteg általános kockázati besorolásának megállapítása (ASA I-V.) mellett a kardiovaszkuláris rizikó felmérése, és a hipertónia súlyossági fokának és fajtájának meghatározása (szisztolés-diasztolés, enyheközepes-súlyos), valamint a különböző másodlagos szervkárosodások (szív, vese, szem, ér) diagnosztizálása is. Tervezhető műtétek esetén a vérnyomás előzetes beállítása a rizikó csökkentésének legjobb eszköze, általánosságban a beállított vérnyomás-csökkentő szerek folyamatos szedése javasolt. Sürgős (emergency) és sürgető (urgent) műtétek esetén műtét előtt felfedezett magas vérnyomás csökkentése javasolt. Amennyiben a szisztolés vérnyomás eléri vagy meghaladja a 180 és/vagy a diasztolés 110 Hgmm-es értéket, a vérnyomás preoperatív rendezése kívánatos, de a csökkentés mértéke a kiindulási érték 25%- át ne haladja meg. Ezekben az esetekben gyorsan ható szerek alkalmazása javasolt elsősorban itravénás formában, mivel a gyógyszerek felszívódása a tápcsatornából lassabb, és a jelenlévő esetleges passzázs-zavar miatt bizonytalanná válhat. Fontos kiemelni, hogy a betegek cél vérnyomása a műtét alatt is individuális, a korábbi vérnyomás értékétől, az erek állapotától, illetve a társbetegségtől függ. Az irodalomban található adatok alapján ellenjavallat híján elsősorban béta-blokkoló kezelés ajánlható, mivel csökkenti a műtéti stressz keringési rendszerre gyakorolt hatásait és a perioperatív iszkémiás szövődmények előfordulási gyakoriságát. A beteg kardiovaszkuláris állapota mellett figyelembe kell venni az altatás keringési rendszerre gyakorolt hatásait, a beteg volumenstátuszát is. A műtéti érzéstelenítés céljára számos anesztetikum áll rendelkezésre, melyeknek általában kardiodepresszív hatása van. A műtéti érzéstelenítés optimális formájának megválasztása az aneszteziológus kompetenciája. A nem megfelelő műtéti érzéstelenítés növeli a műtéti megterhelést, és fokozza a szívizom-iszkémia kialakulásának kockázatát. A műtét alatt az említett szempontokon kívül

227 Kérdés Mi az intraoperatív hipertenzió leggyakoribb oka? Fontos A posztoperatív hipertónia leggyakoribb oka a nem megfelelő fájdalomcsillapítás. Ajánlott irodalom figyelembe kell venni a sebészi beavatkozás közvetlen kardiovaszkuláris hatásait is. A műtét alatt és után észlelt magas vérnyomás okai lehetnek: leggyakrabban felületes alvás, fájdalomérzés hipoxia és hiperkapnia phaeochromocytoma antihipertenzív kezelés elhagyása, ileusz, felszívódási zavar vazopresszor túladagolás túlzott intravénás folyadékbevitel, vagy véradás koponyaűri nyomásfokozódás terhességi toxémia akut veseelégtelenség, veseér elzáródás vagolitikus hatású gyógyszer adagolás szimpatomimetikus hatású gyógyszer adagolás (ketamin) depolarizáló izomrelaxáns alkalmazása speciális műtétek mellékhatása (mellékvese, struma, carotis, aorta műtétek) A műtőben észlelt magas vérnyomás kezelése során elsődlegesen a fenti okokat kell sorban végiggondolni, és amennyiben lehetséges oki terápiát kell alkalmazni. Fontos hangsúlyozni, hogy magasabb vérnyomásértékek hátterében leggyakrabban nem megfelelő fájdalomcsillapítás húzódik meg nem csak az intra- de a posztoperatív szakban is. Ezért a vérnyomás csak az adekvát fájdalomcsillapítás függvényében értékelhető! A posztoperatív fájdalomcsillapítás körében szót kell ejteni a folyamatos epidurális fájdalomcsillapításról, mely nem csak a fájdalom csökkentésével, hanem direkt vazodilatációval is csökkenti a vérnyomást. A megfelelő folyadékpótlás ilyenkor különösen fontos szerephez jut a hipotónia elkerülése érdekében. A felsorolt okok kizárása után szükséges a vérnyomás gyógyszeres csökkentése. A gyakorlatban három parenterálisan adagolható gyógyszercsoport játszik szerepet.az értágító hatású gyógyszerek közül a nitroprusszid, a nitroglicerin, a nicardipin, a hidralazin, az urapidil és az enalapril, az adrenerg blokkolók közül a phentolamin, az esmolol és a labetalol, hipervolémia esetén pedig a diuretikumok közül a furosemid adása jön szóba. Speciális betegcsoportoknál (pl. krónikus etilizmus) ezen túlmenően szedatív hatású alfa2-agonisták (clonidin) használata is szóba jön a közvetlen preoperatív időszakban a vérnyomáskiugrások kezelése érdekében. Hivatkozások 1. Aitkenhead AR, Smith G: Textbook of anaesthesia. 3rd edition. Churchill Livingstone Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 7th. Edition Ch 77 ( ) 3. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and by the European Society of Anaesthesiology (ESA): Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery; European Heart Journal (2009) 30,

228 4/6.9. Perioperatív testhőmérséklet zavarok Cél Kompetenciák A testhőmérséklet szabályozásának, a legfontosabb perioperatív zavaroknak és kezelési módoknak a megismerése. A perioperatív hipotermia és posztoperatív láz okának, valamint a legfontosabb kezelési lehetőségeknek az ismerete. Kulcsszavak: normotermia, afferens hőérzékelés, efferens hőválasz, perioperatív hipotermia és posztoperatív láz. 4/ Testhőmérséklet szabályozás Mit jelent a köpeny- és a magkompartment fogalma? Melyek a termoreguláció efferens válaszai? Normotermiának a 36 o C és 37,5 o C közötti testhőmérsékletet nevezzük. A testhőmérséklet zavarok patomechanizmusának megértéséhez a testhőmérsékletszabályozás alapvető ismerete szüksége. Testünk a hőmérséklet szempontjából két kompartmentre osztható: 1. Központi ún. mag kompartmentre, ahol a hőmérséklet 37 o C 2. Perfériás ún. köpeny kompartmentre, ahol a hőmérséklet széles skálán változik (30-36 o C között) Testünk össztömegének 66%-a maghőmérsékletű, míg a maradék 34%-a a már említett köpenyhőmérsékletű zónába esik termoneutrális környezetben. A termoreguláció 3 alapegysége: 1. Afferens hőérzékelés: meleg és hideg termoreceptorokkal, melyek 80%-a maghőmérsékletű zónában (agy, hipotalamusz, gerincvelő, mély lágyrészi szövetek) és 20% a köpenyhőmérsékletű zónában (bőr) található. 2. Centrális szabályozóközpont: az afferens információk alapján a hipotalamusz (nucleus preopticus) a szervezet set point -ját arra hőmérséklet állítja, amire épp szükség van 3. Efferens hőválasz: Viselkedésváltozás: a külső és saját hőmérsékletünk tudatos manipulációja (pl.: felöltözünk hidegben stb.) Vazomóció: a bőr erek hidegben vazokonstrikciós, melegben vazodilatációs választ adnak a hőmérsékletváltozásra. Vázizomzat: hidegben folyamatos kontrakciót (reszketés), míg melegben relaxációt tapasztalunk Izzadságmirigyek: fokozott mirigyszekréció melegben Barna zsírszövet: vegetatív idegrendszer által regulált szövet. Az ún. nem reszketéssel történő ( non-shivering ) hőtermelésért felel. Felnőttekben a hőprodukció 5-10%-át, míg csecsemőknél akár 45-50%-át is kiteheti! 4/ Termoreguláció általános anesztézia alatt Termoreguláció általános anesztézia során Altatás alatt az afferens hőérzékelést és az efferns hőválaszt módosító tényezők: altatás alatt az efferens viselkedési válasz megszűnik enyhén emelkedik a melegreceptorok reaktiválódásának küszöb hőmérséklete (0,5-1 o C) a hidegrecepetorok reaktivációja a normálhoz képest 3-4 fokkal alacsonyabb hőmérsékleten következik be (33-34 o C!).

229 Hogyan változik a termoreguláció az altatás alatt? gyógyszerhatások: o izomrelaxáns hatása alatt a reszketéssel való hőtermelés megszűnik o az ún. nem reszketéssel történő hőtermelést, az inhalációs anesztetikumok a centrális hőközponton át gátolják (isofluran, sevofluran). o a propofol és a tiopentál vazodilátor hatása miatt nő a hőleadás, és fokozódik a hipotermia hajlam redisztribúciós hipotermia kialakulása: o műtéti terület szövetei szabadon adják le a hőt a környezetnek (átlagosan az aszepszis szabályai miatt a műtő hőmérséklete o C); a normálisan maghőmérsékletű zónába eső szövetek köpenyhőmérsékletűvé válnak! o szobahőmérsékletű oldatok és infúziók adásával a beteg maghőmérséklete csökken 4/ Perioperatív hipotermia Perioperatív hipotermia Hogyan védhető ki a perioperatív hipotermia? Kapcsolat A perioperatív szakban a fenti hatások közül a legnagyobb jelentőséggel az alábbiak bírnak: metabolikus acidósis lassítja az alkalmazott gyógyszerek metabolizmusát (propofol; izomrelaxánsok hatása nyúlik) thrombocyta funkciós és véralvadási zavarok alakulhatnak ki romlik a sebgyógyulás posztoperatív sebgennyedés, szuperinfekció aránya nő A perioperatív hipotermia legfontosabb rizikófaktorait a _1.táblázat ismerteti. A hővesztés módjai az alábbiak lehetnek: radiáció (40%), konvekció (30%), kondukció (5%), párolgás (15%), respirációs hőleadás (10%). A perioperatív hipotermia kivédése és kezelését a _1. ábra mutatja be. A főbb szempontok az alábbiak: Amennyiben mód van rá (van idő a testhőmérséklet rendezésére), a beteg normotermiás állapotban kerüljön a műtőbe! redistribúció megakadályozása: o aktív melegítés: teljes test melegítő (pl.: légbefúvásos ún warm touch takaró), aktív meleg légúti párásítás o passzív melegítés: szabad testfelszín csökkentése, hővisszaverő fólia alkalmazása radiáció és konvekció kezelése: o konstans külső hőmérséklet, mely optimálisan > 23 o C (ez nehezen kivitelezhető a már említett sterilitási szabályok miatt) kondukció kivédése: o melegített infúziós oldatok adása A hipotermia élettani hatásait a fejezet is tárgyalja. 4/ Posztoperatív láz Posztoperatív láz A posztoperatív szakban jelentkező láz esetén az alábbi kérdések merülnek fel: Infekcióval állunk-e szemben vagy sem? Lázon a 38 o C fölé terjedő testhőmérsékletet értjük. Több vizsgálat igazolta, hogy az első órán belül jelentkező láz hátterében csak az esetek 10%- ban tudták infekciót vagy patogén jelenlétét igazolni. A láz mértéke szintén nem bizonyult kórjelzőnek. A sebészi trauma oka a láz?

230 Melyek a láz leggyakoribb nem sebészi okai? Kapcsolat Az bizonyos, hogy maga a műtét immunválaszt indukál, melyben az alábbi citokinek játsszák a legfontosabb szerepet: IL-1, IL-6, TNF alfa és INF gamma. A műtét utáni láz tehát részjelenség csupán, mely akár a SIRS előfutára is lehet, így sohasem lebecsülendő! Meddig normális a műtét utáni láz? Aszeptikus műtétek esetén a láz az első órában még nem tekintendő infekciós jelnek, csupán szoros obszervációt és konzervatív terápiát igényel. Milyen egyéb okai lehetnek a láznak a posztoperatív szakban? Transzfúziós szövődmény, vérömleny, alkohol- vagy gyógyszermegvonás, pulmonális embólia, bélvarrat elégtelenség, malignus hipertermia és myonecrosis szerepelnek a leggyakoribb okok között. A malignus hipertermiával részletesen a fejezet foglalkozik. 4/ Összefoglalás A posztoperatív láz és a perioperatív hipotermia jelentősége nem lebecsülendő. A posztoperatív hipotermia esetén a mihamarabbi kezelés és a kiváltó okok ismerete fontos. Posztoperatív láznál ismernünk kell azokat a nem sebészi kórokokat, mely a láz kiváltói lehetnek, mert néhányuk akut életveszélyes állapot (myonecrosis, malignus hipertermia) első jele lehet. Ajánlott irodalom Hivatkozás Buggy DJ, Crossley AW: Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering; Br J Anaesth (2000) 84: Sessler DI: Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology 2008; 109(2): Pile JC: Evaluating postoperative fever: A focused approach; Cleveland Clinic Journal of Med Vol. 73 Suppl S

231 IV./6.10. Az anesztézia komplikációi e-learning teszt Pajzsmirigy műtét után a beteg hirtelen stridorossá válik, mi a legvalószínűbb oka? 1. Aspirálta a kiesett fogát 2. Gégeödémát kapott 3. Kétoldali reccurens parézise alakult ki 4. Tampon került a gégebemenet elé Az intubáció rendben van, mégis lehetetlen lélegeztetni a beteget a műtét közepe felé, mi nem lehet az oka? 1. A tubus megtört 2. A tubus mandzsettája herniálódott 3. A tubus lumenét tumor darab zárja el 4. Az intubálás közben kiesett fogát aspirálta Mit kell tenni laringospazmus esetén? 1. Relaxálni a beteget 2. Hörgtágítót adni 3. Barbiturátot adva visszaaltatni 4. Irritatív gázokat, gőzöket eltávolítani Mi nem vált ki laringospazmust? 1. Gége környéki manipuláció 2. Aspiráció 3. Gépi lélegeztetés 4. Izgató gőzök és gázok Nem a bronchospazmus tünete: 1. Stridor 2. Kilégzési nehezítettség 3. Halálfélelem 4. Légúti ellenállás növekedése Milyen gyógyszer nem okoz bronchospazmust? 1. Barbiturátrok 2. Antidiabetikumok 3. Hisztamin felszabadító izomrelaxánsok 4. Non-szteroid gyulladásgátlók Centrális véna biztosítás szövődménye lehet, kivéve 1. a. subclavia punkció 2. légembólia 3. mélyvénás trombózis

232 4. pneumothorax A centrális véna felvezetési technikái 1. a landmark technika kevesebb szövődménnyel jár 2. az UH vezérelt technika 3-szor hosszabb ideig tart 3. a kanültrombózis gyakoribb a landmark technikánál 4. a pneumothorax előfordulása 0%-ra csökken UH vezérelt technika alkalmazásával A spinális érzéstelenítés 1. gyakori mellékhatása az alsó végtagi értágulat 2. 3-as INR érték mellett biztonsággal kivitelezhető 3. újszülötteknél L3 magasságában kivitelezhető 4. érző-, motoros- és vegetatív blokádot hoz létre Traumás gerincvelői károsodás jöhet létre centrális neuraxiális blokád során 1. ha véralvadási zavar áll fenn 2. ha glaukómás a beteg 3. ha megsérül az Adamkiewicz artéria 4. TURP szindróma esetén Lumbálpunkció kapcsán fellépő fejfájás 1. összefüggésbe hozható a véralvadás zavarral 2. előfordulása csökken atraumatikus tű használatával 3. megelőzhető posztpunkciós fektetéssel 4. néhány napon belül kezelés nélkül is elmúlik Kognitív diszfunkció anesztéziát és sebészeti beavatkozást követően 1. Idősekben és gyermekeknél ritkább 2. szívsebészeti műtéteknél összefüggésbe hozható a szívmotor használatával 3. jelenléte neuropszichológiai (NP) teszteket használatával jól mérhető 4. az ISPOCD tanulmány szerint előfordulásuk 50%-ra tehető az első posztoperatív héten Perioperatív kamrai ritmuszavarok 1. magas kockázatú betegek 5%-nál észlelhető perioperatív VES 2. Torsades de Pointes tachycardia kialakulása a narkózis során gyakori 3. kamrafibrilláció esetén azonnali kardioverzió indokolt 4. Monomorf sustained vetrikuláris tachycardia (SMVT) esetén a hemodinamikai megingást okozó esetek azonnali kardioverzióval megszüntetendők Perioperatív szupraventrikuláris ritmuszavarok 1. preexcitációs SVT esetén Ca-antagonista indikált 2. heveny pitvarfibrilláció esetén dihidropiridin Ca-antagonista adagolása indokolt 3. a heveny pitvarfibrillációt nem ritkán extracelluláris ion eltérések okozzák 4. a szupraventrikuláris ritmuszavarok ritkábbak a perioperatív szakban, mint a kamrai ritmuszavarok

233 A perioperatív hipertenzió 1. ritka kórkép 2. elektív műtétnél kivizsgálása halasztható 3. preoperatív szakban mért 90 Hgmm feletti diasztolés érték a tervezett műtét abszolút ellenjavallata Hgmm feletti diasztolés érték a kardiovaszkuláris kockázat emelkedésével jár A perioperatív hipertenzió kezelése során 1. először mindig adekvát fájdalomcsillapításra kell törekednünk 2. értágító furosemidet alkalmazhatunk 3. adrenerg blokkoló nitroprusszid adása választandó 4. epidurális kanül implantációja mindig indokolt A termoreguláció 3 alapegysége, kivéve 1. Afferens hőérzékelés 2. Centrális szabályozóközpont 3. Efferens hőválasz 4. Központi mag kompartment Termoreguláció általános anesztézia alatt 1. altatás alatt az efferens viselkedési válasz megszűnik 2. a hidegrecepetorok reaktivációja a normálhoz képest 10 fokkal alacsonyabb hőmérsékleten következik be 3. izomrelaxáns hatása alatt az ún. nem reszketéssel való hőtermelés megszűnik 4. a propofol és a tiopentál vazodilátor hatása miatt csökken a hőleadás

234 Cél Kompetencia Bevezetés Kulcsszavak Tanulási időszükséglet IV./7. Szervrendszerspecifikus anesztézia A fejezet célja, hogy a hallgatókat megismertesse az egyes műtétes szakterületek aneszteziológiai vonatkozásaival. A különböző specialitásoknak (a szemészettől a baleseti sebészeten keresztül az idegsebészetig) sok sajátos szempontja van, amit figyelembe kell venni az anesztézia kivitelezésénél. A fejezet megtanulásával a hallgató tájékozott lesz az egyes műtét típusok aneszteziológiai ellátásában. Ezen belül megismerkedik a megfelelő technikák valamint az anesztézia választásának és vezetésének részleteivel. Az egyes műtéti típusok különböző néha igen nehéz - feladat elé állítják az aneszteziológust. A műtéti terület sokszor éppen a mi munkaterületünk is (pl. fej-nyak sebészet, fül-orrgégészet, szájsebészet, koponyaműtétek), más esetekben pedig életfontos szerveken történik nagy kockázatú műtét (szív, tüdő, máj). A technikai nehézségeken túl azt is számításba kell venni, hogy az adott szerv működésének változása hogyan hat az általunk alkalmazott gyógyszerekre és módszerekre és ennek alapján kell megválasztanunk a megfelelő típusú anesztéziát. gastrointestinalis, hepatobliaris, májtranszplantáció, endokrin, szülészet, ortopédia, traumatológia, égéssebészet, szemészet, fül-orr-gégészet, szájsebészet, fogászat, vese, mellkas sebészet, szívsebészet, érsebészet, idegsebészet, plasztikai sebészet 6-8 óra

235

236 A hasi sebészet öleli fel a legnagyobb számú esetet, ezek a leggyakrabban végzett műtétek és anesztéziák Jelentősége, legegyszerűbb vakbélműtéttől a több testüreg megnyitását is igénylő igen jelentős megterheléssel járó n helye speciális szempontjairól szólok. Betegekkel kapcsolatos szempontok Műtéttel kapcsolatos szempontok IV./7.1. Gastrointestinalis sebészeti anesztézia IV./ Betegekkel kapcsolatos szempontok - tápláltsági állapot gyakori az alultápláltság, fehérjehiány (tumoros betegségek, gyulladásos bélbetegsé - folyadék-elektrolit zavar (főleg hypovolaemia, hypokalaemia) - anaemia - gyakori a gyomorürülési zavar, reflux, - súlyos társbetegségek, idős kor műtéti teherbíró képesség megítélése IV./ Műtétekkel kapcsolatos szempontok A laparatomia önmagában is nagy fiziológiai inzultust jelent. A kiterjesztett és a felső hasi műtéte posztoperatív morbiditással, magasabb szövődmény aránnyal járnak. Ennek fő tényezői: - nagy vérveszteség, alvadási zavar, szerfunkció zavarok, - nagy folyadékveszteség (párolgás, belső sequestráció) - hosszú műtéti idő, lehűlés (sav-bázis eltolódás, keringési hatások) A megfelelően vezetett kombinált anesztézia segíthet a lehetőségig csökkenteni vagy kivédeni ezeket a ne A hasi műtétek egyre nagyobb hányadát laparaszkópos módszerrel végzik, erről külön fejezet szól. (l. IV.. IV./ Hasi sebészeti anesztézia Az aneszteziológus feladata a beteg végigkísérése a műtét eltervezésétől kezdve a felépülés megkezd megtalálják. IV./ Műtéti előkészítés - kísérőbetegségek lehető rendezése, preoperatív gyógyszerelés - légzési előkészítés (légzési fizioterápia, gyógyszeres kezelés) - folyadék-elektrolit státusz rendezése (műtét előtti napon, éjszakán) - thromboprofilaxis (tervezett epiduralis kanülálás előtt 12 órával) - savgátlás (proton pumpa inhibitor adása) - antibiotikum profilaxis IV./ Közvetlen előkészítés - több jó méretű véna biztosítása, infúzió indítása/folytatása - megfelelő monitorizálás (alapon túl): szükség esetén centrális véna, artéria, vizeletmérés, haemodynamikai monitorizálás - epidurális kanül bevezetése a megfelelő magasságba (ha nincs ellenjavallat) - alsó hasi műtétekhez: thoracalis felső hasi műtétekhez: thoracalis vérbiztosítás - helybiztosítás az intenzív/postoperatív osztályon IV./ Műtéti időszak - Intubálás - esettől függően: telt gyomrú beteg l. I.,/ megfelelő izomrelaxáció monitorizálás ajánlott

237 - anesztetikum választásban nincs prioritás (inhalációs, vénás megfelelő) - megfelelő fájdalomcsillapítás (vénás opiátok, EDA óvatosan, amíg haemodinamikai - folyamatos betegmelegítés (bevitt folyadékok, belégzett gáz, műtőasztal, takarók) - szükség esetén szonda levezetése (sebészi ellenőrzés) - hányás megelőzése (antiemetikumok) IV./ Posztoperatív kezelés - haemodinamikai stabilizálás, folyadékegyensúly monitorizálása, haemostasis rendezése, vizeletméré - oxigén adagolás, vagy szükség esetén lélegeztetés folytatása - megfelelő fájdalomcsillapítás lehetőleg epidurálisan - aktív betegmelegítés folytatása - kontrolláljuk a drainek hozamát, milyenségét IV./ Sürgősségi hasi műtétek speciális szempontjai A hasi műtétek egy részére súlyos életet veszélyeztető állapot miatt, úgynevezett akut has (l.ott) tünete műtét elvégzése sürgető, ugyanakkor a beteg állapota rossz, szükség lenne vizsgálatokra, előkészíté halasztásával tudunk-e nyerni, vagy a beteget nagyobb veszélybe sodorjuk. Ilyenkor a beteget a műtéti műtét megkezdését követően tudjuk kezelni, stabilizálni, vagy a vizsgálatokat lefolytatni. Természetese egy több napos bélelzáródás. Előkészítés: - gyorsított kivizsgálás, sürgős vérvételek, vérgáz, vérkép, vércsoport, EKG - megfelelő vénabiztosítás, infúziók/sokktalanítás megkezdése - oxigén adása, szükség esetén lélegeztetés megkezdése - fájdalomcsillapítás (opiát) - gyomorszonda levezetése ileus, perforatio, paralysis, vérzés az akut hasi kórkép gyomorürülési zav Anesztézia: - indukció óvatosan, titrálva: hypovolaemia miatt hypotenzió veszélye nagy - vasopressorok készenlétben - telt gyomrú intubálás (RSI) - succinylcholin után relaxans választás: atracurium/cisatracurium (vesétől független metabolizmus) Posztoperatív ellátás: hasonló a hasi műtéteknél leírtakhoz. Irodalom: Oxford Handbook of Anaesthesia Longnecker Anesthesiology 2008 Miller: Anesthesia

238 IV./7.2. Hepatobiliaris sebészeti anesztézia Bevezetés A hasi műtétek széles skálája tartozik ebbe a fejezetbe. Egyfelől a leggyakoribb hasi műtét: a cho beavatkozások a máj műtétei. Az anesztézia vezetésénél egyszerre kell figyelembe venni azt, hogy a sphyncter Oddi-ra) másrészt hogy a hepatobiliaris rendszer elváltozásai itt elsősorban a máj betegségei) h IV./ A cholecystectomia Epeműtét Az epeműtét (az epehólyag eltávolítása) a leggyakoribb hasüregi műtét: Magyarországon évente kb. technikával történnek. (l. a IV./13.1. fejezetet). Monitorozást illetően a műtét nem támaszt külön felada figyelem (pl idős, súlyos szívbeteg stb.) Aneszteziológiai szempontból figyelembe kell venni, hogy a mű felé döntött asztal) ami a lélegeztetést könnyebbé teszi, de a keringés fenntartásához, stabil vérnyomás egy szokásos méretű (G 14) perifériás kanül alkalmas, amin keresztül adott esetben gyors volumenbevite vérzés a műtét során.) A betegek gyakran túlsúlyosak, ilyenkor a pneumoperitoneum lélegeztetési nehéz nyomás csökkentése javasolt (10-12 vízcm-re) megfelelő relaxació mellett. A postoperatív fájdalomcs helyére érzéstelenítőt ad. Az epeműtéteknél magas a postoperatív hányinger, hányás rizikója, ennek meg IV./ Epeúti műtétek Az epeútakon végzett műtétek nagy része elzáródásos sárgaság miatt történik. Az elzáródás oka lehet egyszerű palliatív megoldástól a kiterjesztett nagy hasi műtétekig (panceras, máj). Sárgaságban törekedn stent behelyezés) amivel biztosítható az epeelvezetés, és lehetőleg desicterizálódást követően kerüljön s önmagában is magas (9%) egyéb súlyosbító faktorokkal ez 30 %-ra emelkedik. A morbiditás és m arányosan emelkedik. Aneszteziológiai megfontolások: figyelembe kell venni, hogy az opiátok az Oddi sphyncter spa antagonistákkal megszüntethető (naloxon, nalbufin). IV./ Májműtétek Epeúti műtétek A legnagyobb parenchymás szervünkön végzett beavatkozások a legnagyobb hasi műtétek közé tar májkárosodás fennáll-e, vagy amúgy jól működő májon végzik a műtétet. Az előkészítést és kiviz előkészítésnél figyelembe kell venni a fennálló hiányállapotokat és lehetőségig korrigálni kell. thrombocytopaenia. A műtét során kiemelten ügyelni kell a májperfúzió fenntartására, megfelelő v gyógyszerek kerülésére. Monitorizálás a műtét nagyságától és a beteg állapotától függően a rutinon kívül artériás nyomásmé ultrahang is lehet. A centrális vénán kívül több nagy lumenű perifériás vénás út biztosítása is javasolt ar vérpótlás válik szükségessé. A műtét előtt fel kell készülnünk arra, hogy nagyobb mennyiségű vér, alva során a betegmelegítés kiemelten fontos, egyrészt a hosszú, nagy hőveszteséggel járó hasi műtét miatt, m Az anesztézia vezetésére a májbetegségnél leírtak a mérvadók (l. IV./12.6. fejezetet) A műtét során vesz nagyvénákon keresztül kerülhet a keringésbe. Ennek esélye alacsony vénás nyomás mellett nagyobb. A posztoperatív ellátás része a megfelelő fájdalomcsillapítás, melyet amennyiben ellenjavallat ninc folyamatos vénás opiát adagolással biztosíthatunk. Irodalom MájműtétekOxford Handbook of Anaesthesia Longnecker Anesthesiology 2008 Miller: Anesthesia

239

240 Monitorizálás Vizsgálatok IV./ A májtranszplantáció anesztéziája A májtranszplantáció indikációja, sebészeti kivitelezése, szövődményei a III./23.4. fejezetben szerepelnek. IV./ Műtéti előkészítés A májátültetés alatt centrális vénás katéter és PiCCO katéter behelyezésével hemodinamikai monitorizálás történik. Porto-pulmonális hypertenzió vagy jobb szívfél elégtelenség esetén Schwan-Ganz katéterrel történő hemodinamikai mérések is szükségesek. A PiCCO segítségével történő invazív artériás nyomás monitorozás mellett arteria radialis kanül segítségével is történik nyomás mérés tekintettel arra, hogy a műtét során átmenetileg az aorta lefogása szükségessé válhat. EKG, ST analízis, pulzoximetria, kapnometria, óradiuresis és maghőmérséklet követése szükséges. Tonocap szonda gyomorba történő behelyezésével (Phi, PrCO2 monitorozás) a gastrointestinalis perfúzió megítélése lehetséges. A véralvadás vizsgálata laboratóriumi kontroll vizsgálatokkal, thromboelastrográfiával (TEG), LW, ACT és INR bed-side mérésekkel történik. [[ 1_abra_IV_7_2_1_fejezet.jpg felirat: 1. ábra: A beteg fektetése májtranszplantáció során ]] IV./ Intreoperatív teendők Műtét alatti teendők A betegmelegítés (melegítőmatracok, infúziók melegítése) a hypothermia és szövődményeinek megelőzéséhez nélkülözhetetlen. Vérmentő eljárásokkal a külső vér transzfúziójának mennyisége csökkenthető. Cross clamp műtéti technika esetén szükségessé válhat by-pass pumpa (cross-clamp) alkalmazása. Hepatorenalis szindróma esetén intraoperatív vesepótló (CVVH) kezelés javasolt. Vérkészítmények közül a szervátültetéshez 10 egység választott, szűrt, sugarazott vörösvértestkoncentrátum, 20 egység sugarazott friss fagyasztott plazma (FFP) és 12 egység szűrt, sugarazott thrombocyta biztosítása, ezen felül további 10 egység vörösvérsejt koncentrátum és 20 egység friss fagyasztott plazma vérellátóban történő előkészítése szükséges. Infúziós terápia során döntően kolloid, albumin és természetes kolloid (FFP) adása történik, tekintettel a fennálló alvadási faktor és albumin hiányra. IV./ A májtranszplantáció narkózisa Narcosis A narcosis endotracheális intubációban, balanszírozott anesztézia (isoflurane) és izomrelaxáció mellett történik.a narkózis bevezetése során preoxigenizációt követően, teltgyomrú betegnek megfelelő műveletek mellet történik az intubáció atracurium vagy cisatracurium relaxáns adása mellett. A májátültetés sajátosságai közé tartozik a hypothermia elleni küzdelem (véralvadási zavar és hemodinamikai változások miatt), a homeosztázis korrekciója (májelégtelenség és esetleges veseelégtelenség), az alvadási faktorok szintjének és funkciójának optimalizálása, a reperfúziós szindróma kezelése, az éranasztomózisok után az optimális koagulációs-antikoagulációs egyensúly és graftperfúzió biztosítása intraoperatív rendszeres laboratóriumi és folyamatos haemodinamikai kontrollok végzése IV./ A posztoperatív szak

241 Posztoperatív teendők A koaguláció és antikoaguláció megfelelő egyensúlyának fenntartása, homeosztázis szoros kontrollja, az első órában folyamatos hemodinamikai monitorozás, Hgmm-es artériás középnyomás (arteria hepatica keringése) biztosítása mellett a korai extubációra és alacsony centrális vénás nyomásra kell törekedni a májperfúzió optimalizálásához. Irodalom

242 IV./7.3. Endokrin sebészeti anesztézia Bevezetés Monitorizálás Narkózis Endokrin sebészeti műtétre megfelelő endokrin kivizsgálás (funkció meghatározás és lokalizáció) után kerül sor, lehetőleg az endokrin szerv normofunkciós állapotában. A műtét alatt intraoperatív monitorozást (keringés, légzés, pulzoximetria, kapnográfia), szérum elektrolit, vérgáz, cukorháztartás kontrollját kell végezni. Az érzéstelenítés általános kombinált, intratrachealis anesztézia. Balanszírozott anesztézia: intravénás narkózis bevezetés (propofol, barbiturat), opioid (fentanyl, sufentanil), inhalációs anesztetikum (sevofluran, desfluran, isofluran), izomrelaxáns (rocuronium, atracurium, cisatracurium, vecuronium). A betegeket a műtéttől függően - a posztoperatív szakban intenzív osztályon célszerű észlelni, monitorozni. IV./ Pajzsmirigy műtétek Pajzsmirigy műtétek A beteg euthyreoid állapotban kerüljön műtétre. A rutin monitorozás mellett a hőmérséklet észlelése javasolt. Sok esetben nehéz intubálásra kell felkészülni. Tekintettel a nyakon végzett műtétre Woodbridge (spirál) tubus alkalmazása szükséges. Lélegeztetés során a légembólia veszélye miatt pozitív nyomású lélegeztetés javasolt. A szem védelmét biztosítani kell, ellenőrizni, hogy a szemhéj zárva legyen és a cornea ne száradjon ki. Hosszú ideje fennálló tracheát komprimáló golyva esetén a műtét végén az extubálást követően figyelni kell az esetleges trachea maláciára. Ebben az esetben a trachea falának összeesése miatt a beteget azonnal reintubálni kell. Hyperthyreosis miatt végzett műtét posztoperatív szövődménye: hyperthyreotikus krízis, légútelzáródás (hematoma, tracheomalacia), n. recurrens paresis, hypoparathyreosis (tetánia, hypocalcaemia). A szövődmények kezelése: hyperthyreotikus krízis kezelése (l. III./13.3. fejezet), légút elzáródás, n. recurrens paresis esetén azonnali szabad légút biztosítás (intubálás, tracheostomia, mesterséges lélegeztetés), tetánia esetén CaCl2. IV./ Mellékvese műtétei mellékvese műtétek Mellékvese kéreg daganat (hypercortisolismus, hyperaldosteronismus), hyperplasia (kétoldali) és mellékvese velő daganat (pheochromocytoma) esetén a rutin monitorozás mellett invazív artériás vérnyomásmérés és centrális vénás nyomás mérés javasolt. Pheochromocytoma esetén a katecholamin kiáramlás rendezésére szükséges lehet alfaadrenerg receptor blokkoló (phentolamin 2-5 mg iv, phenoxybenzamin 30 mg po, nitroprussid- Na 0,5-1,5 ug/ttkg/perc iv, prazosin 1 mg), béta-adrenerg blokkoló (propranolol mg/nap, esmolol 500 ug/ttkg/perc), alfa és béta-blokkoló (labetolol) adása. Műtét utáni hipotónia kezelésére volumenpótlás, szükség esetén katecholamin és kortikoszteroid adása javasolt. A betegek fokozott thrombo-embólia veszélyeztetettsége miatt thrombo-embólia profilaxis (alacsony molekulatömegű heparin, LMWH, rugalmas harisnya) valamint antibiotikum profilaxis javasolt. A műtét általában laparoscopos technikával történik, N2O-t nem alkalmazunk. A laparoscopos adrenalektomia előnye: a kisebb posztoperatív fájdalom, gyors mobilizáció, fertőzés veszély csökkenése, rövidebb kórházi tartózkodás. Kétoldali adrenalektomia esetén corticosteroid substitutiot kell végezni. Irodalom Klinikai irányelvek: Anyagcsere-endokrinológia. Medition Kiadó pp , Darvas K., Rácz K: Endokrin betegségek, mint perioperatív problémák. In:Perioperatív betegellátás. Szerk: Tassonyi E., Fülesdi B., Molnár Cs. Medicina, Budapest pp

243

244 IV./ Intraoperatív endokrín krízisállapotok ellátása Az endokrín betegségek többsége hormonális terápia mellett egyensúlyba hozható; de ez az egyensúly könnyen megbomolhat a szervezetet ért noxious stimulus által. Ilyenkor nagyon rövid idő alatt életveszélyes állapot alakulhat ki, melyet endokrín krízisállapotnak nevezünk. 1. Thyroid krízis A súlyos hyperthyreosis ritka manifesztációja; oka a thyroid hormonok hirtelen kiáramlása. Kiváltó tényező lehet a stressz, beleértve a műtétet, de akut betegség (pl. infekció) vagy súlyos trauma is okozhatja. Tünetei: Hiperventilláció, zavartság Tachycardia, arrhytmia (VT, VF, AF) Szívelégtelenség Láz, hasmenés, verejtékezés Psychomotoros nyugtalanság, tremor, kóma A thyroid krízis kezelése elsősorban az antithyroid gyógyszerek, de ezzel párhuzamosan a tüneti kezelés. Gépi lélegeztetésre is szükség lehet légzési elégtelenség esetén. Kezelése: Carbimazole mg vagy propylthiouracyl mg per os/nap Kálium-jodid 200 mg per os/iv. 6 óránként Béta-receptor antagonisták (propranolol maximum 10 mg. iv. bolus és mg per os 8 óránként Hydrocortison 100 mg iv. 6 óránként Tüneti kezelés: hűtés, szedálás, folyadékpótlás Súlyos estekben plasmaferezis is szóba jön 2. Hypothyroid kóma (myxoedémás kóma) Hasonlóképpen a thyroid krízishez, itt is kiváltó tényező lehet a stressz, az akut betegség vagy súlyos trauma. Tünetei: romló tudatállapot, hőszabályozási zavar, mely életveszélyes állapothoz vezethet. Kezelése: T3 (liothyronine) 5-20 µg lassan iv., ismételve 4-12 óránként, a súlyosság és a gyógyszerhatás függvényében. Hydrocortisone 100 mg. iv. 6 óránként. Tüneti kezelés: a hipoventilláció, a hypothermia, a hipotenzió, bradycardia, acidózis, hiponatrémia, hipoglikémia és konvulziók kezelése. 3. Pheocromocytomás roham Ezt az esetek többségében fel nem ismert pheocromocytoma okozza. Ilyenkor a hormon kiáramlás hirtelen kialakult hipermetabolikus állapotot indukálhat, melyben a mortalitás meghaladja az 50%-ot. Fontos, hogy ez az állapot kialakulhat intraoperatíven is, teljesen váratlanul. Minden betegnél, ha intraoperatíven megmagyarázhatatlan tüdőödéma alakul ki magas vérnyomással, gondoljunk erre a betegségre! Kezelése: Az aktuális sebészeti beavatkozás leállítása; ebben az állapotban a mellékvese eltávolítása életveszélyes krízisállapotot okozhat. A terápia kulcselemei a vazodilatátátorok és az iv. folyadékpótlás. A betegeknél invazív nyomásmérés és perctérfogatmérés indokolt a folyadékstátusz pontos megítélésére. Azonnali intenzív osztályos elhelyezés.

245

246 IV./7.4. Szülészeti és nőgyógyászati anesztézia IV./ Bevezetés A császármetszés lett az ezredfordulóra a leggyakrabban végzett sebészi beavatkozás a fejlett országokban. A növekedés az utóbbi két évtizedben következett be, amihez jelentősen hozzájárult a szülészeti anesztézia fejlődése is. Az 1980-as években a császármetszés anesztéziája egyszerű kérdés volt, mivel az esetek döntő hányadában ez általános anesztéziát jelentett. Ebben az időszakban az epidurális érzéstelenítés volt az egyetlen elérhető regionális technika, ennek alkalmazása csak a nem sürgős esetekben jött szóba, kifejezetten az anya kérésére. A választott megoldás az általános anesztézia volt a műtétek döntő hányadában, mivel gyors, és egyszerű a módszer, és ezek fontosabb szempontok voltak, mint a biztonság és a hatásosság. Nem meglepő, hogy ebben az időszakban ennek megfelelően az anyai halálozásban az anesztézia szerepe a harmadik helyen állt. A vezető anyai halálok a gyomortartalom aspirációja, vagy a légútbiztosítási képtelenségek voltak. A fatális szövődmények mellett a narkózis alatti ébrenlét is általános probléma volt. Az epidurális érzéstelenítés lassabb térhódításának oka, hogy az első időszakban gyakran panaszkodtak a betegek intraoperatív diszkomfortról (peritoneum húzásakor, exprimáláskor), mely megnehezítette a sebész és az aneszteziológus munkáját egyaránt. Érthető, hogy ennek megfelelően a császármetszés érzéstelenítésére az epidurális anesztéziát azokban az esetekben végezték, ha a szülőnő mellett az aneszteziológus és a szülész is motivált volt annak elvégzésében. A spinális anesztézia ezekben az években nem terjedt el a szülészeti gyakorlatban, holott az egyéb sebészeti beavatkozásokhoz már kiterjedten alkalmazták. Ennek oka a postspinális fejfájás gyakori előfordulása volt a szülészeti beteganyagban. Két évtizeddel később ez jelentősen megváltozott. A spinális tűk technikai fejlődésének köszönhetően a postspinális fejfájás gyakorisága jelentősen csökkent. Ennek eredményeként ma már a fejlett országokban a császármetszések döntő hányada történik spinális anesztéziában. A spinális anesztézia mellett ma már a kombinált spinális-epidurális anesztéziát is kiterjedten alkalmazzák. IV./ Preoperatív teendők IV./ Az aspiráció megelőzése A terhesség során a gastro-oesophagealis tractus progeszteron mediálta ellazulása a megemelkedett hasűri nyomással kombinálódva, gastro-oesophagealis refluxra hajlamosít. Normális esetben a terhes nők a légúti védőreflexek miatt, mint például köhögési illetve nyelési reflex, nem aspirálják a regurgitáló gyomortartalmat. Az érzéstelenítés bevezetésekor azonban ezek a reflexek kiesnek. Noha a műtétet megelőző koplalás a gyomor kiürülését eredményezve csökkentheti a rizikót, az elektív császármetszésre kerülő szülőnőknél, az előrehaladott terhesség azonban megnehezíti a gyomor ürülését. Minden várandós nőnél, akinek sürgős császármetszésre van szüksége, fennáll a gyomortartalom regurgitációjának és aspirációjának veszélye, aminek azonnali légúti elzáródás vagy aspiratiós pneumonia lehet a következménye. A sikertelen intubáció előfordulása császármetszések esetében körülbelül 1:250-hez, amely 10-szer gyakoribb előfordulást jelent az általános sebészeti beteganyaghoz képest. Ennek lehetséges okait az arc és a légútak oedémája, különösen praeeclampsia esetén, megnagyobbodott emlők, előre álló fogak. A gyors indukció számos problémát rejt magában, így 2000 ml reziduális kapacitás esetén, amikor az oxigénfogyasztás kb. 250 ml/perc, az aneszteziológusnak elméletileg 8 perc áll rendelkezésére az intubáció elvégzésére, mielőtt a beteg hypoxiássá válna. A terhesség utolsó harmadában azonban a funkcionális reziduális kapacitás 20-40%-kal csökken, és a metabolizmus is fokozott, amely megnövekedett oxigénfogyasztással jár. Az aneszteziológusnak ezért jóval kevesebb idő áll rendelkezésére az intubációhoz. Ez azért bír nagy jelentőséggel, mivel a terhes páciensek légútbiztosítása lényegesen nehezebb és nagyobb gyakorlatot igényel, mint az általános sebészeti betegeké. IV./ Folyadék fogyasztása A várandós nők komfortérzetét és elégedettségét nagymértékben fokozza, ha kis mennyiségű víz, vagy egyéb tiszta folyadék fogyasztása megengedett a vajúdás alatt és ezzel nem emelkedik a szövődmények aránya.

247 Egészséges várandósok elektív császármetszése előtt 2 órával kis mennyiségű tiszta folyadék (víz, szénsavmentes sport italok) fogyasztása megengedett. Azokban az esetekben, amikor az aspiráció veszélye nagyobb (obesitas, diabétes, nehéz intubáció), folyadékot fogyasztani nem szabad. IV./ Szilárd táplálék fogyasztása A császármetszés előtt biztonságos éhezésre nem állnak rendelkezésre evidencián alapuló vizsgálatok. A vajúdás alatt szilárd táplálék fogyasztása nem javasolt. Elektív császármetszés előtt 6-8 órás éhezés ajánlott. IV./ Gyógyszeres aspiráció profilaxis Az anatcidumok (Na-citricum, bicarbonat) csökkentik a gyomorsav aciditását. A H2-receptor blokkolók szintén csökkentik a gyomortartalom savtartalmát, a metoclopromid gyorsítja a gyomor ürülését, emeli az oesophagus sphincter tónusát és csökkenti a peripartum hányinger-hányás előfordulását. Az 1. táblázatban részletezett készítmények alkalmazása javasolt tervezett és sürgős császármetszések esetén. IV./ Preoperatív folyadékfeltöltés a regionális anesztézia előtt Elsősorban spinális anesztézia során kell számítani az anesztézia kivitelezését követően percen belül a hypotensio jelentkezésével. Ennek oka egyrészt a spinális anesztézia előnye, azaz a gyors hatásbeállás, ami azonban sympaticolysist is jelent az érzéstelenített területen, másrészt ehhez társul a terhes méh aorto-cavalis kompressziója. A hypotensio megelőzésére javasolt a szülőnő bal oldalra döntése az aorto-cavalis-szindróma megelőzésére, illetve a preoperatív intravénás folyadékfeltöltés. A folyadékfeltöltés egyik célja az intravascularis volumen biztosítása a műtéthez, amely átlagosan ml vér vesztéssel is járhat, illetve a regionális anesztézia során fellépő vérnyomáscsökkenés megelőzése. Ez utóbbi hatásossága megkérdőjelezhető, mivel a krisztalloid oldatok csak rövid ideig tartózkodnak az intravasalis térben, vonatkozik ez különösen a praeeclampsiás betegekre. Ezekben az esetekben a nagy mennyiségű krisztalloid infúzió tüdőoedémát is okozhat. Spinális anesztézia előtti intravénás folyadék csökkenti a hypotensio előfordulását a folyadékot nem kapott betegekhez képest, azonban a preoperatív folyadékfeltöltés hatásossága érdekében a kolloid oldatok részesítendők előnyben (keményítő oldatok) (2. táblázat). Amennyiben hypotensio jelentkezik, annak kezelésére ephedrin 5-10 mg-os dózisa, vagy az újabb vizsgálatok értelmében phenylephrin javasolt. IV./ Szülési fájdalomcsillapítás és a császármetszés érzéstelenítése A várandós nőnél alkalmazott fájdalomcsillapitási technikák során gondolnunk kell arra, hogy annak hatása nemcsak az édesanyára, hanem a magzatra is hatással van. A szülési fájdalomcsillapításnak számos szempontnak kell megfelelnie, amelyeket a 3. táblázat foglal össze. IV./ Regionális érzéstelenítés IV./ Perifériás idegblokk A perifériás érzéstelenítés csoportjába tartozó módszerek közül ma már csak a nervus pudendus blokkot alkalmazzuk, mert az ideg blokkolása alkalmas a szülés kitolási szakában a gátmetszés és gátrekonstrukció érzéstelenítésére. Használata során a hüvelybemenetből kiindulva mindkét oldalon a spina ischiadica irányába vezetve a tűt juttatjuk a helyi érzéstelenítőt (1 ml 1%-os Lidocain oldat mindkét oldalra) az ideg környékére. IV./ Centrális idegblokk Spinális analgesia A spinális technika során az érzéstelenítő oldatot egyszeri adagban juttatjuk a liquor térbe a 2-3. vagy 3-4. lumbális csigolya között. A spinális érzéstelenítés alkalmazásakor hyperbaricus oldatok adagolását javasoljuk, mivel ez esetben a testhelyzet változtatásával az analgesia szintje a kívánt szegmentumig juttatható és szükség

248 szerint szabályozható. A érzéstelenítő oldat subarachnoidealis térbe juttatása után az bekötődve, a gerincvelő meghatározott magasságától distalisan teljes motoros, szenszoros és szimpatikus blokkot eredményez. Helyi érzéstelenítőkön kívül ópiátokat is adhatunk a spinalis térbe.a módszer előnye, hogy könnyű a kivitelezése, gyors hatásbeállás jellemzi, tehát rövid idő alatt lehet műtéti anesztéziát biztosítani. Hátránya, hogy csak 3 óránál rövidebb beavatkozások végzésére alkalmas és a hypotensio előfordulása gyakoribb. Epiduralis analgesia Lumbalis epiduralis érzéstelenítés során az érzéstelenítő szert az epiduralis térbe juttatjuk egy vékony katéter segítségével, amelyet Touchy-tűn keresztül vezetünk be. Indikációi és alkalmazása hasonló a spinális érzéstelenítéshez, előnye, hogy a katéteren keresztül a fájdalomcsillapító adagolása folyamatosan fenntartható vagy szükség szerint ismételhető, így 3 óránál hosszabb beavatkozások is elvégezhetők, valamint a postoperatív szakban is alkalmazható fájdalomcsilapításra. A hatás kb perc alatt áll be, ezzel elkerülhető a gyorsan kialakuló szimpatikus blokk, azaz a hirtelen vérnyomásesés. A módszer hátránya, hogy az epiduralis tér felkeresése nehézséget jelenthet, különösen vajúdó terhesnél, s ebből adódhat a katéter nem megfelelő pozíciója, s ennek következtében csak részleges fájdalomcsillapító effektus. Kombinált spinalis-epiduralis érzéstelenítés A kombinált spinalis-epiduralis anesztézia során ugyanazon speciális tűn keresztül előbb felkeressük az epiduralis teret, majd egy vékony, pencil-point tűvel áthaladva a durán, beadjuk a hyperbaricus gyógyszert, majd ezt eltávolítva bevezetjük az epiduralis katétert. A módszer előnye, hogy a spinálsian beadott fájdalomcsillapító hatása néhány percen belül jelentkezik, az epidurális katéteren keresztül viszont egyrészt módosítható a fájdalomcsillapítás kiterjesztése, másrészt a hatás csökkenésekor a gyógyszeradagolás többször is ismételhető. A spinális és epidurális érzéstelenítésre használhatók helyi érzéstelenítő szerek (Lidocain 1-2%, Marcain 0,125%, 0,25%, 0,5%), valamint ópiátok (Fentanyl, Sufentanyl). A spinális térbe 5%-os heavy Marcaint adunk. Az epidurális vagy a spinális térbe juttatott kábító fájdalomcsillapítók önállóan, de legtöbb esetben lokálanesztetikummal együtt alkalmazhatók. Az ópiátok a gerincvelő hátsó szarvában a substantia gelatinosában pre- és postsinapticusan fejtik ki hatásukat. Szelektív fájdalomcsillapítást tudnak biztosítani, szimpatikus és motoros blokk nélkül. Ezen előnyös hatásuk következtében kiválóan alkalmazhatók olyan betegeknél is, akiknél egyébként a helyi érzéstelenítők okozta szimpatikus blokk kedvezőtlen keringési mellékhatásai miatt a regionális analgesia ellenjavallt lenne (Fallot-tetralógia, pulmonalis hypertónia, aortastenosis). Az epidurálisan és spinálisan adott ópiát és lokálanesztetikum előnye, hogy mindkét szerből kisebb dózis kerül beadásra, így kevesebb lesz a szisztémás mellékhatás, a szinergizmus révén pedig jobb lesz az analgetikus hatás. Hátránya, hogy zavaró mellékhatásokkal kell számolni, pl. hányingerrel, hányással, viszketéssel. IV./ Általános anesztézia Az 1990-es évek elejétől a fejlett országokban a császármetszések döntő többségét spinális anesztéziában végzik. Ez ma már a 95%-ot is meghaladja. Ennek megfelelően intratracheális narkózisra csak magzati, vagy anyai veszélyállapot esetén kerül sor. A regionális anesztézia kontraindikációit 4. táblázat foglalja össze. A császármetszés általános anesztéziája előtt szükséges aspiráció profilaxist a IV./ fejezet, valamint az 1. táblázat foglalja össze. Az inductio előtt fontos a műtőasztal pozicionálása, amely helyenként változik. Az angliai gyakorlat a Trendelenburg helyzetet helyezi előnybe, mert így regurgitatio esetén a gyomortartalom kifolyik a beteg szájából, míg a hazai gyakorlatban az anti-trendelenburg helyzet a gyakoribb. A maszkos lélegeztetés az intubálás előtt kerülendő, mert a gyomor felfújásával a regurgitatio előidézhető. Ennek elkerülése céljából a beteget 100%-os oxigénnel praeoxigenizáljuk 3 percig a narkózis indukciója előtt, így az elalvás után az intubációig eltelt idő alatt elkerülhető a beteg deszaturálódása. Az inductio elkezdésétől (altatószer adagolásától) kell a Sellick manővert alkalmazni, melynek lényege a cricoid porc felülről lefelé való

249 nyomása, illetve a nyak alulról felfelé nyomásával az oesophagust összenyomva elkerülhetjük a regurgitációt. A gyors indukció érdekében alkalmazzuk a gyors hatású iv. altatószereket, (Thiopental 4 mg/tskg, vagy a Propofol 1,5-2 mg/tskg). Intubációig nem szabad lélegeztetni, vagy csak minimális nyomással, a cardia megnyílásának elkerülése miatt. Az intubáláshoz relaxánsként succinylcholint vagy rocuronium adunk. Ez utóbbi hatása felfüggeszthető sugammadex alkalmazásával. E készítmények mellett tehát intubációs képtelenség esetén is a beteg spontán légzése 1-2 perc múlva visszatér, bár nem szabad elfelejteni, hogy terhesség alatt a plazma cholineszteráz aktivitás csökken, tehát a succinylcholin hatástartama hosszabb lesz. Az újszülött megszületése előtt fájdalomcsillaptás céljából 50% Nitrogen-oxidult, illetve indokolt esetben kis dózisban rövidhatású ópiátokat is adhatunk (sufentanyl, remifentanyl), de erről a neonatológiai szolgálatot értesíteni kell. Ez utóbbi szükséges lehet praeeclampsiás terhesek altatásánál, az intubáció által kiváltott presszorhatások kivédésére. A narkózis fenntartására inhalációs szerek, elsősoban Sevoflurane is adagolható. Hosszúhatású relaxásként cisatracurium, rocuronium egyaránt alkalmazható. Ha a kiemelés minél gyorsabban megtörténik, (kevesebb, mint 8 perc), akkor nincs újszülött depresszió. Kiemelés után megadjuk a teljes dózisú ópiátot, valamint a méhkontraktiliás biztosítása céljából 5-10 NE Oxytocin adagolunk kis infúzióban. A műtét végén az extubatio csak megfelelő spontán légzés és intakt garatreflexek mellett történhet meg. IV./ Postoperatív fájdalomcsillapítás A gyermekágyasok mobilizálása a műtétet követően 6-8 óra múlva kezdődik el, regionális és általános anesztézia után egyaránt. A sikeres, gyors mobilizáció nagyban függ a postoperatív fájdalomcsillapítás minőségétől. Ennek céljából opioidok és nonszteroid gyulladáscsökkentők egyaránt alkalmazhatók. Az adagolás útja az anesztézia függvénye. Epidurális anesztéziában végzett császármetszést követő fájdalmak csillapítására epidurálisan adott opioidok javasoltak (Morphin, Fentanyl, Sufentanil). A gyógyszerek adagolhatók páciens vezérelt infúziós pumpával, vagy ismétlő bólusok alkalmazásával. Nagyobb adagok esetén mellékhatásokkal kell számolnunk, elsősorban viszketéssel és hányinger-hányással. Ezek kezelhetőek naloxon, illletve ondansetron segítségével. Spinális anesztézia esetén spinálisan adott opioidokkal (pl. morphine 100 µg) órára biztosítható a fájdalomcsillapítás. A NSAID alkalmazása is javasolt, általában a későbbi postoperatív időszakban. IV./ Postspinális fejfájás A regionális technikák biztonságosak és hatásosak, de lehetséges szövődményük a post-dura-punctiós fejfájás (1%). Kialakulása megelőzhető a vékony (25-27 G) pencil-point tűk alkalmazásával, ezért ezek részesítendők előnyben. Amennyiben ezek a tűk nem elérhetőek, a post-spinális fejfájás (22 G Quincke-tűk) előfordulása a 30%-t is elérheti. A szövődmény jelentkezésekor első lépésben konzervatív terápiát kezdünk, amely ágynyugalmat, intravénás folyadékpótlást és fájdalomcsillapítók alkalmazását jelenti. Terápiára nem javuló esetben lehetőség szerint 48 órán belül el kell végezni az epidurális saját vér injekcióját, mert csak így biztosítható a 60-90%-os hatásosság. A hatásosságának két oka van: egyrészről komprimálja a durazsákot és emeli az intracarniális nyomást, s ezáltal szinte azonnal csökkenti a fájdalmat. Másrészről az injektált vér alvadékot képez a durasérülés helyén, és ezzel megakadályozza a cerebrospinalis folyadék további elvesztését. A technika kivitelezése ugyanabban, vagy eggyel alacsonyabb szegmentumban javasolt, mint ahol az érzéstelenítés történt. Az epidurális saját vér injekciója előtt laboratóriumi tesztekkel is ki kell zárni infekció

250 lehetőségét. Aszeptikus technikával kell végezni a vérvételt és az epidurális tér felkeresését egyaránt. Kb. 20 ml saját vért kell injektálni lassan, fájdalom jelentkezésekor szünetet kell tartani. A technika kivitelezése után 2 óráig ágynyugalom szükséges, majd lassú mobilizáció. A továbbiakra fel kell világosítani a szülőnőt a kímélő életmódról. Bárminemű probléma, panasz esetén azonnal forduljon aneszteziológusához. 1. táblázat A gyomortartalom mennyiségének csökkentése és ph-jának emelése 6 órás éhezés az elektív császármetszést megelőzően két adag orális H2-receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló adása magas kockázatú várandós nő esetében H2-receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló adása a szülés alatt sürgős császármetszés esetén intravénás H2-receptor blokkoló adása 30 ml 0,3 M-os Na-citrát adása minden császármetszés esetén az indukciót megelőzően a gyomortartalom leszívása az általános érzéstelenítés felfüggesztése előtt tartózkodás a rágós és savas ételektől minden szülőnő esetében 2. táblázat Preoperatív folyadékfeltöltés alkalmazása közvetlenül az érzéstelenítés előtt, vagy az alatt történjen krisztalloid oldatok max ml/kg, nagyobb mennyiség alkalmazásának nincs előnyös hatása, illetve ártalmas lehet praeeclampsiában nagyobb mennyiség alkalmazása csak klinikailag indokolt esetben javasolt kolloid oldatok előnyben részesítendők, különösen praeeclampsia esetén sürgős császármetszés nem késlekedhet a folyadékfeltöltés miatt 3. táblázat A szülési fájdalomcsillapítás speciális szempontjai 1. Legyen biztonságos mind az anyára, mind a magzatra nézve! 2. Alkalmazása legyen egyszerű! 3. Hatása legyen gyors, előre megjósolható, kiszámítható! 4. Az édesanya legyen együttműködő a vajúdás, a szülés során! 5. Minimális motoros blokk alakuljon ki, mellyel lehetővé válik a várandós nő aktív részvétele a szülésben! 6. A fájdalomcsillapítás a szülés valamennyi szakaszában érvényesüljön! 7. Ne csökkentse a méh működését, ne növelje a szülés időtartamát, a szülést befejező műtétek szükségességét és a császármetszés gyakoriságát! 8. Alkalmazható legyen szükség esetén császármetszés érzéstelenítésére, mellyel elkerülhető az általános anesztézia alkalmazása! 4. táblázat A gerincközeli érzéstelenítés ellenjavallatai a beteg nem egyezik bele az érzéstelenítésbe infectio a szúrásnak megfelelő helyen véralvadási zavar hemodinamikai instabilitás (Refrakter anyai hypotensio) emelkedett intracranialis nyomás kezeletlen anyai sepsis

251 IV./7.5. Ortopédiai anesztézia IV./ Az ortopéd beteg Bevezető Ortopédiai műtétre kerülő betegek egy része fiatal és egészséges, az ismételten műtétre kerülőknél számíthatunk társsérülésekre (korábbi trauma), fejlődési rendellenességekre. Jellemző rájuk a szorongás. A betegek többsége azonban idős korú, akiknél gyakran egy vagy több társbetegség is jelen van (szívérrendszeri-, tüdő-, vese-, cukorbetegség, elhízás, stb.) Ezeken kívül az ortopéd betegek gyakran olyan speciális kórképekben (rheumatoid arthritis, osteoarthrosis, spondylosis ankylopoetica-bechterew, osteoporosis, kyphoscoliosis) is szenvednek, melyek jelentősen befolyásolhatják az aneszteziológiai tervet. Gyakoriak az egyes gyógyszerek rendszeres szedése, mint például bizonyos fájdalomcsillapítók (nem szteroid gyulladáscsökkentők), vagy az alapbetegség lefolyását befolyásoló szerek (methotrexate, kortiko-szteroidok), melyek szintén fontosak az aneszteziológiai ellátás szempontjából. IV./ A perioperatív ellátás sajátosságai Perioperatív tudnivalók Az aszepszis szabályait szigorúan be kell tartani, különösen nagy ízületi protézis műtétek esetén. Antibiotikum profilaxist alkalmazunk. A műtét alatt lehűlést passzív és aktív melegítéssel kell megakadályozni. A végtagok műtétjénél használt vértelenség (Esmarch pólya) jelentős vérnyomás emelkedést, fájdalmat, isémiát okozhat. Leengedése viszont vérnyomáseséssel, aritmiával járhat. Használata kontraindikált perifériás érbetegség, infekció és sarlósejtes anémia esetén. A nagy ortopédiai műtétek jelentős vérzéssel járhatnak. Az idegen vér adását elkerülhetjük, autótranszfúzió, vérzéscsillapító gyógyszerek és vérvisszaadó rendszerek alkalmazásával. Az nagy ortopédiai műtétek fokozott trombózis hajlammal járnak, ennek megelőzésére alacsony molekulasúlyú heparint, illetve orális antikoagulánsokat adunk. Speciális szövődménye a medence és a hosszú csöves csontok törésének és műtétjének a zsírembólia szindróma, melynek ellátása tüneti. IV./ Műtét típusok Alsó végtagi műtétek jelentős része nagy protézis műtét, mely a beteg életminőségének javítását szolgálja. IV./ Csípő protézis Műtétek A műtét: háton vagy oldalfekvésben történik. Anesztézia: spinál vagy altatás. Előfordulhat csontvelő, zsír, légembólia. Mérsékelt fájdalommal jár. A revíziós műtétnél jelentős vérvesztésre, fájdalomra számítunk. Kombinált spinál-epidurál technika javasolt. Invazív monitorizálás megfontolandó. Antibiotikum, tromboprofilaxis fontos. IV./ Térd protézis A műtét: háton fekvésben történik. Anesztézia: regionális anesztézia (spinál, epidurál, perifériás idegblokádok) vagy altatás. A vértelenség miatt a vérveszteség a műtét alatt nem számottevő (posztoperatív szakban igen). Jelentős poszoperatív fájdalommal jár. Antibiotikum, tromboprofilaxis fontos. IV./ Arthroszkópia (csípő, térd, boka) Az ilyen típusú műtétre rövidebb műtéti idő, mérsékelt fájdalom jellemző. Anesztézia:

252 regionális anesztézia (spinál, perifériás idegblokádok) vagy általános. IV./ Boka és láb műtétek Rövidebb a műtéti idő és mérsékelt-erős fájdalommal járnak. Műtéthez vértelenséget használnak. Anesztézia: regionális anesztézia (perifériás idegblokádok, spinál) vagy altatás. IV/ Felső végtagi műtétek A teljes felső végtagot a Plexus brachialis idegzi be. Ezért az összes felső végtagi (válltól az ujjakig) műtétet el lehet végezni a Plexus brachialis különböző pontján kivitelezett perifériás idegblokád segítségével. Váll protézis műtét: általában fiatal betegeknél végezzük. A műtét félig űlő pozicióban történik. Anesztézia: interszkalén blokád + altatás. A beteg fejét rögzítik, letakarják, műtét közben nehéz hozzáférni. Légembólia, vérzés előfordulhat. Anibiotikum fontos. Anesztézia típusok: Interszkalén blokád: egyéb váll műtétek (nyílt, arthroszkópos), felkar műtétek. Szupraklavikuláris blokád: felkar, könyök, alkar műtétek. Infraklavikuláris blokád: könyök, alkar, csukló, kéz műtétek. Axilláris blokád: alkar, csukló, kéz műtétek. A felső végtagi műtétek altatásban is elvégezhetők. IV./ Gerincsebészet A betegek lehetnek fiatalok (pl. gerincdeformitás miatti korrekciós műtét) vagy idősebbek (pl. gerincsérv miatti mikrodiszkektómia műtét). Lehetnek egyszerű (pl. egy csigolyaközt érintő mikrodiszkektómia) vagy komplex (pl. többszörös csigolya fúziós) műtétek. Fontos a beteg fektetése (háton, hason, ülve). Anesztézia: altatás. Éber fiberoptikus intubálás indokolt ha a nyaki gerinc fixált vagy instabil. A nagy műtétek jelentős vérvesztéssel, hipotermiával és posztoperatív fájdalommal járnak. A szövődmények közül kiemelendő a neurológiai deficit, látás elvesztése (hasi fektetés, 6 óránál hosszabb műtéti idő). IV./ Regionális anesztézia és az ortopéd sebészet Regionális anesztézia A regionális anesztézia nagyon jól alkalmazkodik az ortopédiai sebészet elvárásaihoz: kiváló műtéti érzéstelenítés és posztoperatív fájdalomcsillapítás jellemzi, és eredményesebb rehabilitáció érhető el vele. Elkerülhetők az általános anesztézia mellékhatásai (kábultság, kevesebb a kognitív diszfunkció, stb.) és szövődményei (hányinger, hányás, nehéz légút biztosítás szövődményei, gyomortartalom aspiráció, hipoxiás agykárosodás, műtét alatti ébrenlét, remegés, malignus hipertermia, fektetésből adódó sérülések, stb.).a regionális anesztézia csökkenti a mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdő szövődmények, krónikus fájdalom szindróma előfordulását és csökkenti a vérveszteséget. Csökken a műtéti stressz válasz. A betegek a műtét után ihatnak, ehetnek, bevehetik gyógyszereiket. Korábban mobilizálhatók és rövidebb a kórházi tartózkodás ideje. Nem utolsó sorban a regionális anesztézia költséghatékony eljárás is. Irodalom A.Aitkenhead: Textbook of Anaesthesia, 5th ed. Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed

253 Irodalom

254 IV./7.6. Traumatológiai anesztézia IV./ Preopertív teendők Bevezetés Műtét előtti teendők A sérülés körülményeinek tisztázása az anamnézisfelvétel obligát részét képezi. Speciális szempontok A sérültek ellátásában az aneszteziológus szerepe meghatározó, hiszen részt vesz benne, mint elsődleges ellátó a súlyos sérültek esetében és, mint a perioperatív szak vezetője a könnyebb sérültek esetében is. Mivel a sérültek gyógyulásában a sebészi ellátásig eltelt idő általában meghatározó, ezért az aneszteziológusnak az a feladata, hogy a lehető legrövidebb idő alatt, a lehető legstabilabb állapotban juttassa el a beteget a műtétig és tovább. Ennek érdekében időnként komolyabb szakmai kompromisszumok meghozatala is szükséges lehet. Ráadásul az anamnézisről, a sérülés körülményeiről sem mindig áll rendelkezésünkre adat, tekintettel a felvétel sürgősségi jellegére, illetve ha a beteg kooperációra képtelen. A traumatológiai anesztézia feladata továbbá: A. stabilizálni és támogatni az életfontosságú szervfunkciókat, B. megelőzni, illetve csökkenteni a diagnosztikus és sebészeti beavatkozások által kiváltott stressz választ, C. a primer trauma és a műtét által felborított fizikai-kémiai folyamatok visszaállításának megkezdése, D. gondoskodni a posztoperatív fájdalomcsillapításról. A sérültek állapota dinamikusan változó lehet, ezért a kórházba való érkezésétől kezdve gondoskodni kell arról, hogy a beteg megfelelő szintű obszervációja a kórházi tartózkodás során mindvégig biztosítva legyen. Ennek kiemelt jelentősége van a felvétel körüli és azt közvetlenül követő időszakban. Maguk a sérülések, a baleseti mechanizmus vagy a kísérőbetegségek indokolhatják az egyébként aktuálisan stabil állapotú beteg szorosabb, esetleg intenzív osztályos megfigyelésben részesüljön. Állapotrosszabbodás esetén az ABC -vel újrakezdve kell végigvizsgálni a beteget és ismételt, vagy kiegészítő vizsgálatokat kérni. A nyilvánvaló sérüléseken kívül a baleset mechanizmusát is figyelembe kell venni a beteg fizikális és eszközös vizsgálatakor és a szakkonzíliumok kérése során. Kielégítő anamnesztikus adatok illetve a beteg kontaktusképességének hiánya szükségessé tehetik, hogy a szokásos rutin vizsgálatokat kiterjesszük. Ne felejtsük, hogy számos vizsgálat negatív anamnézis és fizikális vizsgálat alapján hagyható el. IV./ Speciális szempontok Nyaki gerinc: tényleges vagy lehetséges érintettsége esetén nyaki rögzítésről (megfelelő, vagy állítható méretű merev nyaki gallérról) gondoskodjunk. Telt gyomor: a sérüléssel járó stressz, a fájdalom, ill. az esetlegesen alkalmazott opioid fájdalomcsillapítók lassítják a gyomor ürülését. Ezért nem csak a legutolsó étkezés óta eltelt időt kell figyelembe venni, hanem az étkezéstől a sérülésig eltelt időt is. Érdemes a beteget az utolsó étkezéstől, vagy akár a sérüléstől is 12 órán belül telt gyomrúnak tekinteni. A gyomor ürülését segítheti metoclopramide, a gyomorbennék aciditását pedig H2-blokkolók (pl. ranitidine) és/vagy folyékony antacidum, (nátrium-citrát, 0,3 M) csökkentheti. Gyógyszerek, kábítószerek, alkohol hatása elfedhet bizonyos tüneteket, panaszokat illetve késleltetheti egyes diagnózisok (pl. kompartment szindróma) felállítását. Alvadásgátló gyógyszerek hatását indokolt esetben fel kell

255 Műtéti előkészítés függeszteni. A napjainkban egyre gyakrabban használt trombocita-aggregáció gátló szerek alkalmazása esetében a műtét halasztása, egyes esetekben trombocita-készítmények biztosítása lehet szükséges. Hipotermia: a fokozott oxigén-igény és a súlyosabb esetekben kialakuló ritmuszavarok mellett, jelentősebb sérülésekkel társulva nagy a veszélye a hipotermia, az acidózis és az alvadászavar egymást tovább rontó hármas kombinációja kialakulásának. Ennek megelőzésében meghatározó szerepet kap a lehűlt beteg felmelegítése, ill. a beteg lehűlésének megakadályozása. IV./ A betegek műtéti előkészítése A hiányos anamnesztikus adatok indokolhatják az előkésztő vizsgálatok kiterjesztését, de csak olyan vizsgálatot végezzünk, amelynek eredménye valóban befolyásolja a perioperatív tennivalókat. Monitorizálás A hatékony fájdalomcsillapítás műtét előtt ugyanolyan fontos, mint a posztoperatív szakban. Tévhit az, hogy az erős hatású opioidok megnehezítik a hasűri folyamatok diagnosztikáját. A betegek állapotában rövid időn belül érdemi javulást biztosító beavatkozásokra, elkerülhetetlen korrekciókra sort kell keríteni. A társbetegségek (hipertónia, ritmuszavarok, diabetes mellitus, asthma bronchiale, antikoaguláns terápia) kezelésére, bizonyos korrekciókra szükség lehet. A volumenstatus, a felborult szénhidrátháztartás, kórosan alacsony vagy magas káliumszint, anémia, dekompenzált szívelégtelenség rendezése indokolt, szükséges. Azonban helytelen irrealisztikus célok kitűzésével késleltetni a műtéti ellátást. Példa erre az idős, csípőtáji sérültek légúti, pulmonális infektív folyamatai, melyek érdemi javulása nem várható az ágyhoz kötött, a fájdalom vagy fájdalomcsillapítók hatása alatt álló betegeknél. Fektetés: sokszor kerül sor speciális fektetésre, pozícionálásra, melynek során ne feledkezzünk meg az esetleges társsérülésekről sem. Az operatőrnek és az aneszteziológusnak közös feladata és felelőssége a fektetésből származó szövődmények, idegkárosodás, felfekvések elkerülése. A röntgensugár elleni védelemről is gondoskodni kell indokolt esetben. IV./ Monitorizálás A narkózis alatt kötelezően monitorizálandó paraméterek (noninvazív vérnyomás, EKG, pulzusoximéter, kapnometria, gázmonitorizálás) mellett szükséges lehet a monitorizálás kiterjesztése éppen a sérülések jellege, vagy az ismeretlen anamnézis miatt. Neuromuszkuláris monitorizálás, perifériás idegstimulátor használata szintén ajánlott rossz kooperáció, neuromuszkuláris kísérőbetegség miatt. A testhőmérséklet (maghőmérséklet) mérése szintén szükséges lehet, jelentőségét korábban említettük. Hólyagkatéter, diurézis: már régóta nem a diurézis helyreállása a végpont a folydékreszuszcitáció során, de súlyosabb sérüléseknél, instabil betegeknél az óránkénti diurézis mérése alapvető fontosságú. Felnőttnél 0,5-1 ml/kg/h, gyermeknél 1-2 ml/kg/h vizeletürítés kielégítő mennyiségnek számít. Hematuria oka általában húgyúti vagy vesesérülés, de hasonló megjelenésű lehet hemolízis, vagy izomelhalás következtében a myoglobinuria is! Centrális vénás nyomás és oxigén szaturáció monitorizálása nagyobb folyadékés transzfúzióigényű műtétek esetén indokolt. Artériás kanül behelyezése, ill. invazív artériás nyomásmérés indukció előtt előnyös lehet, bár ritkán van rá időnk, lehetőségünk. Súlyos sérüléseknél alkalmazása általában indokolt. Folyamatos monitorizálást, és vérvételi lehetőséget is biztosít. Esetleges aorta kompressziót igénylő hasi sérülések ill. gyanújuk esetén felső végtagi artériába helyezzük. Intrakraniális nyomás (ICP) monitorizálása: az ICP mérése kiterjesztett indikációval lehet indokolt elhúzódó műtéti ellátás során, illetve

256 Általános anesztézia kardiopulmonális szempontból instabil beteg esetében. Hemodinamikai monitorizálás: a keringési paraméterek szélesebb körű mérését lehetővé tevő termodilúciós elven működő artéria pulmonális (Swann-Ganz) katéter, és pulzuskontúr analízissel kombinált PiCCO monitor, valamint a transzözofagealis echokardiográfia vagy özofagealis doppler készülékek használatában a tárgyi és személyi feltételek hiánya mellett a rendelkezésre álló idő rövidsége szab korlátokat, de jól megválasztott indikációval hasznunkra lehetnek. Laboratóriumi vizsgálatok közül általában a vérkép, alvadás és vérgáz, esetleg ionok, vércukor ismételt ellenőrzésére van szükség. Gyomorszonda nazális levezetése tilos a frontális koponyaalapi és az arcközép töréseknél. IV./ Általános anesztézia Regionális anesztézia Ha a beteg nem alkalmas regionális anesztéziára, vagy nem adja belegyezését, akkor narkózisban tudjuk ellátni, de az altatás számos esetben kombinálható regionális technikával. Általában narkózist választunk nem kooperáló vagy instabil keringésű beteg, többszörös sérülések esetében. Előnytelen viszont egyébként mellkascsövet nem igénylő pneumothorax, várhatóan nehéz intubálás, aspirációveszély esetén. Perikardiális folyadékgyülem esetén a spontán légzés megtartása előnyösebb. Sérülteknél, különösen a komoly vérzéssel, jelentős szimpatikus idegrendszeri aktivációval felvett betegeknél, a keringéscentralizáció miatt a szokásosnál lényegesen kevesebb gyógyszer hatásos adagjával számolhatunk mind az indukció, mind a narkózisfenntartás fázisában. A narkózis bevezetése illetve az intubálás előtt ne feledkezzünk meg a tájékozódó neurológiai vizsgálatról és a kellő folyadékreszuszcitációról sem. Készüljünk fel esetleges vérnyomásesésre. Telt gyomrúként kezelt beteg esetében nagy lumenű és kapacitású szívóval készüljünk, és az egymást szorosan követő lépésekből álló úgynevezett rapid sequence induction (RSI) gyorsított intubáció - módszerét alkalmazzuk. (l. IV./5.2. fejezetet) A potenciálisan nyaki gerinc sérült betegek intubációját a nyak manuális, neutrális helyzetű stabilizációja mellett ( in-line stabilizáció ) végezzük. IV./ Regionális anesztézia technikák Posztoperatív szak A kooperáló, stabil keringésű betegeknél választhatjuk. Izolált végtagsérülések általában alkalmasak ilyen megoldásokra. Előnyük, hogy a beteg tudati állapota mindvégig jól követhető marad. Kedvező lehet lélegeztetést egyébként nem igénylő mellkas-, tüdősérüléseknél. Gerincközeli érzéstelenítések alacsonyabb trombózisrizikóval járnak, ugyanakkor alvadászavar, antikoaguláns kezelés esetén nem alkalmazhatók. Relatív vagy abszolút kontraindikációt képezhetnek a beavatkozás helyének sérülései, idegrendszeri károsodás, hipovolémia. Perifériás plexus-, vagy idegblokádok alkalmazására széles körben van lehetőség. Kanül behelyezésével a műtét idején túl a pre- és posztoperatív szakban is jelentős szerepet játszhatnak a fádalomcsillapításban (pl. n. femoralis kanül használata csípőtáji töréseknél). Az elmúlt években, gyakran narkózissal kombinálva, egyre inkább részét képezik a modern anesztéziának, fájdalomcsillapításnak. IV./ Műtét után Akárcsak a felvételt követően, a műtét után is biztosítani kell a betegek megfelelő szintű obszervációját. Maguk a sérülések, a baleseti mechanizmus,

257 Irodalom az intraoperatív szak eseményei vagy a kísérőbetegségek a műtétet követően is indokolhatják a betegek vitális paramétereinek szorosabb megfigyelését. Ez jelentheti a keringés, légzés és tudat gyakoribb ellenőrzését normál osztályon, de természetesen szükség lehet intenzív osztályos felvételre is. A műtéti ellátáshoz kapcsolódó ellenőrző radiológiai vizsgálatokon kívül gondolni kell laboratóriumi és egyéb diagnosztikus, képalkotó vizsgálatok ismétlésére is, melyet szintén a baleseti mechanizmus, vagy a kísérőbetegségek is indokolhatnak. Ne feledkezzünk meg a fizikális vizsgálatokról sem, pl. a végtagok esetleges keringés- vagy beidegzési zavarát, a mellkasi drén átjárhatóságát vagy pl. a szívópalackok, hasi drének tartalmát illetően. A várható posztoperatív fájdalomnak megfelelően rendeljünk el rendszeres és további fájdalom esetére is előírt szükség szerinti fájdalomcsillapítást. A korszerű alapelveknek megfelelően a multimodális és a fájdalom mértékéhez igazított gyógyszerelés szükséges paracetamol, nem-szteroid gyulladáscsökkentők, minor és major opioidok alkalmazásával. A várhatóan komoly posztoperatív fájdalmakkal járó beavatkozások esetén, amennyiben nem alkalmaztunk centrális vagy perifériás regionális technikát, morfin vagy azzal ekvivalens opioid elrendelése (legalább szükség szerinti) szinte kötelező. Irodalom Renner A. (szerk): Traumatológia. Medicina Charles E. Smith (szerk.) Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, William C. Wilson, Christopher M. Grande, David B. Hoyt: Trauma Informa Healthcare, Független, nonprofit szakmai oktatási, információszolgáltató és kommunikációs fórum Az angol aneszteziológiai szakmai társaság honlapja

258 IV./7.7. Égéssebészeti anesztézia Bevezetés Az égett beteg jellemzői Műtői körülmények Monitorizálás Anesztézia: Az égett beteg megfelelő anesztéziájához ismerni kell az égés során létrejövő főbb patofiziológiai változásokat, amelyek az égésbetegség különböző fázisaiban is változhatnak. A reszuszcitációs fázisban a hipovolémia miatt csökken, később az ödémák, folyadékretenció kialakulásával megnő a gyógyszerek megoszlási tere. Csökken a keringő fehérjék mennyisége, így a fehérjéhez kötött frakció is. A betegek keringése kezdetben hipo-, majd hiperdinám. Testhőmérsékletük is emelkedett, ezért a kihűlésre nagyon érzékenyek. A receptorok down regulációja és az extrajunkcionális acetilkolin receptorok (EAchR) fokozott expressziója figyelhető meg. A kolinészteráz enzim aktivitása csökkent. A beteg számára olyan műtőt kell biztosítani, amelyben sterilitás a szokottnál is nagyobb (megfelelő légáramlás, kevés bútor és eszköz a műtőben). A hőmérsékletet 28 C felett kell tartani és lehetőleg a páratartalom is legyen magas (nem a személyzet komfortérzete a fontos). A beteg nem operált részeinek melegítése ekkor is elengedhetetlen, a maghőmérsékletet ilyenkor is mérni kell. Cél >37,5 C. A minimális monitorozási elváráson (EKG, szaturáció, kapnográfia, RR) túl gyakran kiterjesztett monitorozásra van szükség (invazív RR, hemodinamika). Sokszor az alap megvalósítása sem egyszerű a hagyományos elektródák nem tapadnak meg az égett felszínen, a szaturáció mérőt nem tudjuk a beteg ujjára húzni ezért alternatív megoldások szükségesek (pl. fémöltéshez rögzíthető elektróda, szaturáció mérés fülön, orron, nyelven). Itt kell megjegyezni, hogy szénmonoxid mérgezés esetén a szaturáció hamisan magas értéket fog mutatni. Az intravénás altatószerek és nem depolarizáló izomrelaxánsok iránti igény az égés későbbi szakaszában általában magasabb a megszokottnál. Rendszerint magasabb az inhalációs anesztetikumok MAC értéke is. A fokozott EAchR expresszió miatt a depolarizáló izomrelaxánsok hatására fatális hiperkalémia léphet fel. Erre az első hét végétől az első év végéig kell számítani. Égéscentrumokban népszerű altatószer a ketamin, de alkalmazását behatárolja hallucinogén volta. A megfelelően volumen szubsztituált betegnél bármelyik altatószer biztonsággal alkalmazható. Irodalom Irodalom Black RG, Kinsella J. Anaesthetic menagement for burns patients British Journal of Anaesthesia 2001; 1(6): Gallagher G, Rae CP. Kinsella J.Treatment of pain in severe burns Am J Clin Dermatol. 2000; 1(6):

259

260 IV./7. 8. E-learning teszt 1.Sürgős hasi műtétek esetén Mindenképpen csak teljes kivizsgálás és állapot stabilizálás után végezhető el a műtét Minden műtéthez szükséges választott vért biztosítani. A kivizsgálást és az állapotrendezést a műtét sürgősségének megfelelően folytatjuk Haemodynamikai monitorizálás feltétlenül szükséges 2.Sárgaság esetén igaz: A műtéti mortalitás jelentősen emelkedik Lehetőleg törekedni kell az icterus nem műtéti megoldására A sárgaság mélységével és fennállásának idejével arányosan nőnek a szövődmények Mindhárom állítás igaz 3. Májátültetés sajátosságai, kivéve: Hypothermia elleni védelem kiemelten fontos Jelentős váratlan vérnyomás emelkedésre kell felkészülni Szoros kontroll alatt kell tartani a koagulációs rendszert Haemodynamikai monitorizálás szükséges 4. Pajzsmirigy műtéteknél a szokásosnál gyakrabban kell számítani A beteg lehűlésére Elektrolit zavarokra Nehéz intubálásra Alvadási problémákra 5. Phaeochromocytoma altatásánál kötelező Spirál tubus használata Artériás vérnyomás mérés Magas végkilégzési nyomás alkalmazása Izomrelaxáció monitorizálása 6. Mi nem igaz császármetszés altatása esetén Rutin eljárás a gyomor ph csökkentése Intubációs nehézség a szokásosnál ritkábban várható Kisebb funkcionális reziduális kapacitás miatt gyorsabban alakul ki hypoxia Narcosis fenntartására inhalációs szerek (elsősorban sevofluran) adható 7. Császármetszésnél spinális anesztézia előtt a beteget folyadékkal fel kell tölteni Javasolt adag: ml/kg krisztalloid 500 ml fiziológiás só 5 ml/kg krisztalloid 20 ml/kg krisztalloid 8. Térd arthroscopia műtéti érzéstelenítésére alkalmas módszer: Altatás

261 Spinális vagy epidurális érzéstelenítés Perifériás idegblokád Mindegyik 9. Az oropédiai betegekre igaz: Általában egészséges fiatal emberek Gyakran többféle kísérőbetegséggel rendelkeznek Nem igényel előkészítést Minden esetben részletes belgyógyászati kivizsgálás szükséges 10. Sérülteknél a gyomorürülés idejét nem befolyásolja: Sérülés óta eltelt idő Sérülés szennyezettsége Fájdalom mértéke Tompa hasi sérülés 11. Égéssebészeti műtő ajánlott hőmérséklete fok fok 28 fok fölött száraz levegő 28 fok fölött párás levegő

262 IV./7.9. Szemészeti anesztézia A szemészeti műtétek kis hányadánál végzünk általános anesztéziát. A beavatkozások döntő többsége helyi érzéstelenítésben zajlik. Jelen fejezetben áttekintjük a szemészeti műtétek aneszteziológiai és intenzív terápiás vonatkozásait. Általános szempontok: szemnyomás IV./ Általános szemészeti szempontok IV./ Intraokuláris nyomás szabályozása A normál szembelnyomás Hgmm között váltakozik. Aneszteziológiai szempontból különös jelentőséggel bír, ha egy kórkép kapcsán már eleve emelkedett szemnyomás valamilyen beavatkozás kapcsán tovább emelkedik és adott esetben kritikus mértéket ér el. Az emelkedő szemnyomás rontja a szem optikai tulajdonságait és kockáztatja a megfelelő retina-keringést. CVP emelkedés - CVP csökkenés Artériás vérnyomás emelkedés - Artériás vérnyomás csökkenés PaCO 2 növekedés (hipoventilláció) - PaCO 2 csökkenés (hiperventilláció) Hipoxia - Gyógyszerhatások: az összes anesztéziában használatos gyógyszer nem befolyásolja vagy csökkenti az IOP-t (ópiátok, barbiturátok, benzodiazepinek, izomrelaxánsok) kivéve a szukcinilkolint (ez a külső szemizomzat tartós összehúzódását okozza). IV./ Okulokardiális reflex Okulokardiális reflex A szemészeti műtétek közben a szemgolyóra kifejtett nyomás-húzás jelentős kardiális hatásokat válthat ki: arritmiák, extra ütések, bradikardia, szívmegállás, kamrafibrilláció. A reflex (okulokardiális) afferens szára a nervus trigeminus r. ophtalmicus (V/I) ágához csatlakozik és az efferens szár a nervus vagus (X). Minden életkorban és gyakorlatilag minden műtéttípusnál előfordulhat ez a kardiális hatás. Megelőzése céljából hatékony és előszeretettel használt gyógyszerelés az atropin vagy a glicoprillolát. Ezen gyógyszerek rutinszerű alkalmazása azonban különösen a kardiális alapbetegséggel bíró páciensek esetében jelentős kockázatot is hordoz. Ezért, ha műtét alatt előforduló ritmuszavar jelentkezik, javasolt a műtét azonnali felfüggesztése, a vitális paraméterek észlelése és szükség szerinti korrigálása. IV./ Szemészeti gyógyszerek szisztémás hatásai Szemészeti gyógyszerek acetylcholin miózis bronchospazmus, bradikardia, hipotenzió acetazolamid IOP csökkentés fokozott diurézis, hipokalémiás acidózis atropin midriázis centrális antikolinerg szindróma cyclopentolát midriázis pszihózis, konvulziók echothiophát miózis, IOP csökkentés bronchospazmus, relaxáns hatás elnyúlás epinephrin midriázis, IOP csökkentés ritmuszavarok, hipertenzió phenylephrin midriázis, vazokonstrikció tahikardia, hipertenzió timolol IOP csökkentés asztma, bradikardia, pangásos szívelégtelenség

263 IV./ Általános anesztézia a szemészetben Érzéstelenítési mód: nyugodt körülmények a mikrosebészethez Az altatás alatt szükséges az IOP hirtelen változásainak kerülése A szemészeti beavatkozások érzéstelenítését a beteg, az aneszteziológus és a szemész közösen határozza meg. A betegek leggyakoribb szempontja a félelem félelem a szemen végzett beavatkozástól, a helyi érzéstelenítés kivitelezésétől és az ébrenléttől. Orvosi szempontból a gyermekek és a nem kooperáló betegek igényelnek általános anesztéziát. A betegek műtétek előtti vizsgálata során részletes preoperatív vizsgálat indokolt. Gyermekeknél gyakrabban előfordulnak veleszületett elváltozások. A felnőtt betegcsoportban pedig gyakoriak az idősek és a többszörös, súlyos alapbetegségekkel rendelkezők (hipertónia, diabétesz, iszkémiás szívbetegség, stb.). Az általános anesztézia történhet laringeális maszk, vagy endotracheális intubáció mellett. A nyílt szemsérülések kivételével, az anesztézia módját és vezetését sokkal inkább a beteg alapállapota határozza meg. A sérültek sokszor teltgyomrúak, rapid sequence intubation -t (RSI) igényelnek. Emelkedett IOP esetén fontos az intraokuláris nyomás hirtelen változásainak (köhögés, kiugró vérnyomás, stb.) kerülése, megfelelő mélységű anesztéziával és izomrelaxációval. A műtét alatt a beteg egész fejét (esetleg egész testét) izolálják, így gondos LMA/tubusrögzítés, pozícionálás szükséges, valamint a légzés-lélegeztetés kontrollja is rendkívül fontos (kapnográfia). Az extubációkor is kiemelt jelentőségű, hogy kerüljük az IOP-emelkedéssel, ingadozással járó beavatkozásokat esetleg a már stabilan, jól légző, de még alvó beteget extubáljuk. A műtétet követően gyenge, vagy közepesen erős műtét utáni fájdalomra kell számítani. Gyakori még a poszoperatív hányinger-hányás (PONV), amelynek csillapítása is szükséges metoclopramiddal, 5-HT 3 antagonistával, droperidollal. IV./ Regionális anesztézia a szemészetben IV./ Retrobulbáris érzéstelenítés Regionális érzéstelenítés: kisebb megterhelés, de NEM veszélytelen A retrobulbáris érzéstelenítést a szemész végzi, azonban ismertetése jelentőséggel bír az esetleges szövődmények ellátása tekintetében. A szemészeti műtétek nagy hányadát végzik regionális anesztéziában. Szemben az altatással kevesebb a PONV, valamint kevésbé invazív, mint az intubációs narkózis; ennek ellenére kialakulhatnak súlyos szövődmények. Előfordulhat, hogy az alkalmazott blokád nem, vagy nem teljesen érzésteleníti el az operált szemet, így szükség lehet a beteg fájdalmának kontrollja céljából intravénás gyógyszeres kiegészítésre is (fájdalomcsillapítás, szedáció, monitorozás: aneszteziológiai stand-by). Az érzéstelenítés kivitelezésekor az érintett szem, alsó szemhéján behatolva, a szemgolyó mögötti területre injektálnak helyi érzéstelenítő oldatot a külső szemizmok által létrehozott izomkúp területére. Sikeres blokád esetén anesztézia, akinézia és okulokefalikus reflex kiesése tapasztalható. Komplikációként felmerül: retrobulbáris vérzés, bulbus perforáció, okulokardiális reflex, trigeminus-blokád, légzésleállás, görcsroham. Légzésleállást valószínűleg az okozza, hogy az anesztetikum bejut a nervus opticus-t követő hüvelyen keresztül a cerebrospinális folyadékba. Görcsrohamot a véletlen intravénás/intraarteriális adagolás okozhat. Ezek alapján minden ilyen érzéstelenítéskor biztosítandóak az újraélesztés személyi és tárgyi feltételei. IV./ Peribulbáris érzéstelenítés Irodalom Felületesebb szúrással és lassabb hatásbeállással ér el megfelelő szintű érzéstelenséget. Kisebb kockázatokat hordoz, és kevesebb fájdalommal jár a

264 szúrás. IV./ Felszíni érzéstelenítés Elülső csarnokban és a szem felszínén végzett műtétekhez jó anesztéziát biztosít. Lokálanesztetikus csepp és gél formájában alkalmazzák. Irodalom G.E. Morgan, M. S. Mikhail, M. J. Murray: Lange Clinical Anesthesiology, 2006, McGraw-Hill Medical

265 IV./7.10. Fül-orr-gégészeti anesztézia IV./ Általános tudnivalók Kérdés Milyen endotrachealis tubusokat alkalmazunk a fülorr-gégészeti anesztéziában? Fontos Kérdés Hogy kell a fül-orr-gégészeti műtétek altatását vezetni? Kérdés Mi az előnye fülműtétnél a helyi érzéstelenítésnek? Fontos A sebészeti és aneszteziológiai tevékenység ugyanazon a helyen történik, emiatt a beteg folyamatos monitorizálása nagyon lényeges, mert a beteg feje és a légút biztosításra szolgáló endotrachealis tubus nincs az aneszteziológus látóterében. A tubusnak nem szabad megtörnie, a sebészt nem zavarhatja munkájában, és jól kell rögzíteni. Erre a legmegfelelőbb a Woodbridge-tubus, tracheotomia, tracheostomia esetén a Montandeux-tubus javasolt (lsd. a képen). Az aspiráció megelőzésére mandzsettás tubus javasolt. A viszonylag kis kiterjedésű műtéti terület igen jó vérellátású és fájdalomérző beidegzése is bőséges, ezért jelentős vérzéseket és jelentős fájdalmat válthatnak ki a műtéti beavatkozások. Emiatt az általános érzéstelenítés kiegészítéseként helyi érzéstelenítést is alkalmazunk vasoconstrictorral. Különösen az epipharynxban és a gégében végzett műtétek esetén vagus reflex jelentkezhet, mely jelentős bradycardiát, de néha még szívmegállást is okozhat. Ezt a paraszimpatikus tónusfokozódást atropinos premedikációval megelőzhetjük, vagy azonnali iv. adással kezelhetjük. A meso-, hypopharynxban, gégében lévő gyulladásos, vérzéses, daganatos, szájzárat okozó betegségek jelentős intubációs nehézséget okozhatnak. Ilyenkor az intubáláshoz fel kell készülni, különböző légutat bizosító eszközökkel. Ez egyben gyakorlott aneszteziológust igényel. A premedikációban szedatívum adása itt is indokolt, de fulladó vagy alvási apnoes beteget nem szabad szedálni! A narkózist úgy kell vezetni, hogy a beteg a műtét végére felső légúti reflexeinek birtokában legyen, ezzel a fatális posztoperatív szövődmények jó része elkerülhető. A alvási apnoes betegek különös figyelmet igényelnek! Elhelyezésük ébredőszobában a vitális paraméterek monitorizálásával (P, RR, SpO2) szükséges. 1_abra_4_07_10_1_fejezet.jpg ) Felirat: 1.ábra: Woodbridge-tubus ( 2_abra_4_07_10_1_fejezet.jpg ) Felirat: 2.ábra: Montandeux-tubus IV./ Fülműtétek Kérdés Miért szükséges orrmelléküregműtéteknél a hypopharynx tampon? Kérdés Helyi érzéstelenítés is javasolható, mert ilyenkor a beteg a hallásjavító műtét sikerét azonnal tapasztalhatja. Ha általános érzéstelenítés szükséges a helyi és általános érzéstelenítés kombinációját javasoljuk. Erre a teljes intravénás anesztézia (TIVA) a legalkalmasabb. A relaxációnak nem kell teljesnek lennie. Paracentézishez helyi érzéstelenítésre a Bonein oldatot (Cocain, Fenol és menthol paraffin egyenlő arányú keverékét) javasoljuk, mely a dobhártyának mindhárom rétegét érzésteleníti a bőrön átdiffundálva. BERA (agytörzsi kiváltott potenciál) objektív audiometriás vizsgálathoz a TIVA alkalmazható gyermekek esetében. ( 3_abra_4_07_10_2_fejezet.jpg ) Felirat: 3.ábra: BERA vizsgálat

266 Hogyan rögzítjük a tubust tonsillectomiánál? Fontos IV./ Orr-melléküreg műtétek Kisebb műtétek elvégezhetőek helyi érzéstelenítésben. Általános érzéstelenítéshez szintén a helyi és általános érzéstelenítés kombinációja javasolt. Kötelező az endotracheális intubáció a lecsurgó vér és nyál aspirációjának kivédésére. Hypopharynx tampon is szükséges a lecsurgó vér lenyelésének megakadályozására. A felső légúti reflexek megléte ébredésnél megvédi a beteget a fulladástól, az aspirációtól. Extubáció előtt a garatot gondosan le kell szívni, vért, idegentestet el kell távolítani.. Szoros obszerváció szükséges a posztoperatív szakban! ( 4_abra_4_07_10_3_fejezet.jpg ) Felirat: 4.ábra: Hypopharynx tampon behelyezése IV./ Tonsillectomia, Tonsillo-adenotomia Fontos Fontos Helyi érzéstelenítés is javasolható felnőtteknél, de általános érzéstelenítés esetén az endotrachealis intubáció szükséges, a tubus rögzítése Boyle-Davis spatulával történik, mely egyben a műtéti területet is feltárja. A műtéti terület gondos leszívása szükséges, és az idegentestek, leszakadt manduladarabok eltávolítása a tubus eltávolítása előtt, különösen a nem belátható epipharynxből! Sinobronchithis esetén a tubus leszívása is szükséges a brochospazmus, laryngospazmus elkerülésére. A beteget a teljes ébredésig biztonságos oldalfekvésben kell elhelyezni. ( 5_abra_4_07_10_4_fejezet.jpg ) Felirat: 5. ábra: Tonsillectomiás feltárás, és műtét IV./ Nagy nyaki-, gégesebészeti műtétek Kérdés Mi a teendő nem kivitelezhető endotrachealis intubálásnál? Fontos A légút biztosítás nehezített lehet, a hypopharynxban, gégében nyelvgyökben elhelyezkedő nagy, esetleg vérző tumor miatt, erre készülni kell. Műtét előtti este beöntés szükséges a tracheotomia, tracheostoma után megszűnő hasprés miatt. Amennyiben a garat megnyílik a műtét során tápszonda levezetése is szükséges. A műtét antibiotikus védelemben történik. A műtét alatt a beteg hőmérsékletét ellenőrizni kell, és lehűlés esetén aktívan melegíteni szükséges. Hólyag katéter, és két perifériás véna biztosítása is szükséges. Tracheotomia elvégzése után a szájból kikerül a tubus és a tracheotomiás nyílásba kerül a speciális Montandeux-tubus, melyet a has felé vezetünk el, így a gége részleges, teljes kivétele lehetségessé válik. A műtétek közvetlenül a n. vagus mellett történnek. Érintése bradycardiát, szívmegállást okozhat. Direkt érzéstelenítése, vagy az általánosan adott atropin ezt kivédi. Műtét befejezése előtt az izomrelaxáns adása már tilos! A felső légúti reflexeknek a műtét végén tökéletesen kell működni! Ébredés előtt a garat és a légutak leszívása kötelező. Részleges gégeműtétek végén, a légút elveszésének lehetősége miatt, a kanült a gégésznek kell behelyeznie a tubust kivételét követően. Ebben az esetben mandzsettás tracheakanül szükséges a vér-, nyálaspiráció elkerülésére. Teljes gégeeltávolítás esetén a nyak bőréhez kivarrt trachea biztonságos kanülcserét tesz lehetővé. Jól vezetett narkózis végén a beteg spontán lélegzik, nincs fájdalma, nincs hidegrázása, ébren van. A beteg a műtét után szoros műszerekkel ellenőrzött megfigyelésre szorul, lehetőleg szakma specifikus intenzív osztályon. ( 6_abra_4_07_10_5_fejezet.jpg )

267 Felirat: 6. ábra: Montandeux tubus a tracheotomiás nyílásban IV./ Tracheotomia Ha nem gégeműtét közben történik, akkor általában sürgősségi beavatkozás, de várhatóan tartós lélegeztetésre szoruló, rossz általános állapotú intubált betegnél is szükséges. (Intenzív osztályokon, ideális anatómiájú betegeknél, percutan tracheotomia formájában végzik.) Amennyiben az intubálás kivitelezhetetlen, helyi érzéstelenítésben vagy laryngealis maszkkal (ez exulcerált, vérző, jelentős asszimetriát, diszlokációt okozó tumornál kontraindikált!) is elvégezhető. Az endotrachealis intubálás nagy gyakorlatot igényel a megváltozott anatómiai-, patológiás viszonyok miatt. Sikertelenség esetén conicotomia, gyors tracheotomia javasolt.. Kapcsolat IV./ Mikrolaryngoscopia, endoscopiás beavatkozások Ezek rövid, nagy fájdalommal járó, kóros reflexet kiváltó beavatkozások. Emiatt nehéz a narkózis vezetése. A műtét endotrachealis intubációval történik. Rövid idő alatt mély altatást kell elérni, majd a műtét végére a beteget teljesen felébreszteni, úgy, hogy a felső légúti reflexei teljesen visszatérjenek. Különösen fájdalmas nagy inger a mikrolaryngoscop bevezetése, melynek kitámasztása egy külön asztalon történjen, ne a beteg mellkasán. Ezzel tudjuk a felső légút alsóbb részeit látótérbe hozni. Amennyiben az eltérés a teljes gégét elfoglalja JET narkózis biztosíthat nagyobb helyet a műtéthez. Széndioxid-lézer alkalmazása is megszokott ezeknél a műtéteknél. Alkalmazása számtalan előírást, szabályt igényel, melyet részben a lézer fejezetben tárgyalunk (IV./ ) A beteg a műtét után szoros megfigyelést igényel. Oesophagoscopia endotrachealis intubálás mellett végezhető, bronchoscopia pedig lélegeztető bronchoscoppal, vagy JET narcosisban történhet. ( 7_abra_4_07_10_7_fejezet.jpg ) Felirat: 7. ábra: Microlaryngoscopos feltárás Irodalom 1. Bogár L: Aneszteziológia és intenzív terápia Lodes U: Totale intravenöse Anesthesie (TIVA), und balancierte Anesthesie mit kurzwinkenden Anesthetika für HNO Eingriffe bei Kindern. Anesthesiol Reanimat , Stritz J. Mann W: Praxsis der HNO Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie Thieme 2001

268

269 IV./7.11. Szájsebészeti anesztézia IV./ Indikáció Bevezetés Általános érzéstelenítés javallatai A szájsebészeti illetve maxillofacialis műtéteknél, aneszteziológiai szempontból kiemelt fontosságú, hogy a sebész és aneszteziológus műtéti területe nagyrészt egybeesik. A szájsebészeti műtétek egy része helyi- illetve vezetéses érzéstelenítéssel elvégezhető, néhány esetben azonban az általános érzéstelenítés szükséges, ennek javallatai a következők: - Nagy szájsebészeti, illetve maxillofacialis sebészeti beavatkozások, melyek hosszas, nagy kiterjedésű, jelentős vérzést okozó műtétek (pl. nyálmirigy- és nyirokcsomó exstirpació, nagy nyaki blokkdisszekció, lágyrész- és csontresectioval járó tumor eltávolitás, szabadlebenyes rekonstrukció). - Helyileg nehezen, vagy nem érzésteleníthető műtéti terület (gyulladt, beszűrt terület, abscessus, phlegmone infiltrációs érzéstelenítése ellenjavalt). - Teljes felsőfogsort érintő, hosszadalmas parodontológiai műtétek (a jelentősebb mennyiségű helyi érzéstelenítő miatt egyes esetekben). - Fejlődési rendellenességek (pl. ajak-és szájpad hasadék). - Allergia a helyi érzéstelenítőkre. - A szükséges kooperáció hiánya a beteg részéről ( gyermekek, mentálisan retardáltak, elmebetegek) - Teljes fogászati rehabilitáció egy ülésben. Fontos Nasotrachealis tubusvezetés koponyaalapi törés vagy annak gyanúja esetén ellenjavalt!! IV./ Preoperativ jellegzetességek A peroperativ betegvizsgálat során, az általános anesztézia szabályai mellett, kiemelt jelentőségű a légútbiztosítás, intubációs lehetőség felmérése ( Mallampati, thyreomentalis távolság, interdentalis távolság, nyakon a gége mozgathatósága, kötöttsége). Az alapbetegségből adódóan, ezen a területen jóval gyakoribb az intubációs nehézségek előfordulása. Ennek leggyakoribb okai a szájzár, szájnyitási korlátozottság a temporomandibuláris izületet és rágóizmokat érintő folyamatok miatt (pl.tumor, hegesedés, haematoma, gyulladás, ankylosis), melyek altatás, relaxáció után sem oldódnak, illetve a laryngoscopos feltárást nehezítő tényezők (daganatok, korábbi műtétek, irradiáció okozta hegesedések). Intubációs nehézség gyanúja esetén, megfelelő előkészítést követően, laryngoscopos próbafeltárást, szükség esetén éber intubálást végzünk. A nehéz intubáláshoz szükséges teljes felszerelést és a bronchofiberoscopot helyezzük készenlétbe! Gyakori, hogy a nasotrachealis intubálásra van szükség, mivel az orron át vezetett tubus a szájban dolgozó sebészt kevésbé zavarja. Ellenjavalt a nasotrachealis tubusvezetés koponyaalapi törés vagy annak gyanúja esetén! Vérzés jelentkezhet már az anesztéziát megelőzően is, traumás sérülések, tumorok, vérzés miatti reoperáció során. Ilyenkor az aspiráció komoly veszélye miatt a beteget maszkkal nem lélegeztetjük, nem relaxáljuk ameddig a tubust be nem helyeztük. Meg kell próbálni a vérzés helyét tamponálni, vagy a beteget éberen ülő helyzetben kissé előre hajolva, bronchofiberoscoppal intubálni, vagy vastag leszívó katéterrel, folyamatos szívás védelmében, laryngoscoppal intubálni. Különös gondot kell fordítani a tubus és a csatlakozók rögzítésére, a szemvédelemre.

270 Szájsebészeti beavatkozások előtt a premedikáció lehetőleg antikolinerg szert (atropin, glycopyrrolat) is tartalmazzon. IV./ Intraoperativ jellegzetességek Narcosis alatt az intaroperativ monitorozás jelentősége igen nagy, mivel az aneszteziológus a beteg fejétől távolabb kénytelen elhelyezkedni, a tubus elmozdulásának, a csatlakozások szétcsúszásának veszélye nagy, és anesztézia közben csak a monitorok nyújtotta információkra támaszkodhatunk. Műtét alatt jelentős mennyiségű vér kerülhet a szájüregbe (különösen nagy vérzéssel járhatnak a maxilla műtétei), ennek egy része a hypopharinxba csorogva aspirációt okozhat ( nem megfelelően felfújt cuff, ill. annak leengedése műtét végén a garat gondos leszívása nélkül!), illetve a gyomorba kerülve, megnehezíti a vérvesztés mértékének becslését, valamint ébredéskor hányást okozhat. Ennek elkerülése érdekében a tubus behelyezését követően mindig alkalmazzunk garattampont. A nyakon végzett műtétek során a sinus caroticus illetve a n. vagus ingerlése következtében fellépő bradycardia esetén mg atropin adható intravénásan. Amennyiben a n facialis ágainak identifikálására van szükség pl. parotis műtét során, el kell tekintenünk a teljes izomrelaxációtól, ebben az esetben inkább a spontán légzés asszisztálása melletti inhalációs anesztéziát részesítjük előnyben. Erős vérzéssel fenyegető beavatkozások alkalmával, a sebész kontrollált hypotensio létrehozását kérheti. Ilyenkor gyakran megfelelő tenziót lehet biztosítani csupán inhalációs anesztézia alkalmazásával. A nagy nyaki vénák megnyitása esetén légembólia veszélye fenyegethet, hypovolaemia kerülése, pozitív nyomású lélegeztetés, enyhe PEEP alkalmazása ajánlott. A fej-nyaki terület jó vérellátása és vérzékenysége miatt gyakran alkalmaznak lokális érszűkítőket. Az adrenalin halothan narcosis mellett ritmuszavarokat okozhat (ennek napjainkban már csak történelmi jelentősége van). IV./ Postoperativ szak jellegzetességei Kérdés Extubálás előtt mire kell különös gondot fordítani? A légutak szabad átjárhatóságára az anesztézia befejezésekor is különös gondot kell fordítani. Műtét végén a garattampont eltávolítjuk (általában a sebész ezt megteszi), larygoscopos feltárás mellett meg kell győződni, hogy nincs vérzés a szájüreg felé, a száj-garatüreget alaposan kitakarítjuk, szükség esetén kiöblítjük, leszívjuk, az alvadékokat eltávolítjuk. Tájékozódunk az esetleges reintubáció kilátásairól, légzési akadályról. Extubálás éber betegen, izomerejének, reflexeinek teljes visszatértekor, sebész jelenlétében, conicotomiás készültségben történjen. A tubust belevezetett leszívó katéterrel együtt, folyamatos szívás mellett húzzuk ki. Átmeneti légút elzáródási veszély esetén késleltetett extubálás javasolt. A postoperativ időszakban légutak szabad átjárhatóságát leggyakrabban akadályozó tényezők: laryngospasmus, vérzés a szájüregbe, a lágyrészek közé, kompressziós légúti obstrikciót okozva, odema okozta obstrukció, nyelv hátraesése (pl. mandibula elülső részének resectiojakor, nasopharingealis tubus alkalmazása). Intermaxillaris fixatio (alsó állkapocsnak a felső állkapocshoz történő rögzítése) megnehezíti a szájüregi leszívást és hányás, vérzés esetén életveszélyes helyzetet teremthet. A száj zárása előtt fontos a garattampon eltávolítása, a száj-garatüreg gondos toalletje, a gyomrot az esetleges lenyelt vértől kiürítjük. Csak a védekező reflexek teljes visszatérte után, teljesen éber beteget extubálunk. A premedikáció

271 antiemetikumot is tartalmazzon. Drótvágó olló mindig készenlétben álljon. Ajánlott irodalom 1. Pénzes I.: Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 1997 Medicina, ISBN ; old. 2. Bogár L.: Aneszteziológia és intenzív terápia, 2009 Medicina, ISBN ; 355 old. 3. Atkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Textbook of Anaesthesia, 5th Edition, Churchill Livingston elsevier, ISBN ; old.

272 IV./7.12. Fogászati anesztézia IV./ Indikáció Célja: anxiolízis a fogászati kezelések előtt és alatt. Olyan esetekben alkalmazzuk amikor a beteg erősen szorong, vagy a kezelés ideje hosszú, vagy a szorongás, félelem vegetatív következményei nem kívánatosak pl. ISzB, hypertonia, hyprthyreosis. Mély narcosist alkalmazhatunk korlátolt tűrőképességű vagy kooperációs képességű valamint szellemi fogyatékos paciens esetén, de lehet a beteg kifejezett kérésére is. A szedálás leggyakrabban alkalmazott módszerei per os (tabletta vagy oldat), intramuscularis injekció, intravénás injekció illetve inhalációs forma. IV./ Az oralis szedatívumok Kérdés Milyen szedálási módszereket alkalmazhatunk fogászati kezelések során? Az oralis szedatívumokat a fogorvos is elrendelheti. A gyógyszer bevétele a beavatkozás előtt felnőttek esetében egy órával, gyerekeknél fél órával történjen. Amennyiben a beteg rendszeresen szed anxiolytikumot, kezelés előtt ne hagyja ki. Erre a célra a legalkalmasabb gyógyszerek többnyire a benzodiazepinek csoportjába tartoznak. Leggyakrabban alkalmazott a midazolam, felnőttek adagja mg, 25 kg testsúly feletti gyermeknek 7.5 mg, kisebb gyermekeknek is adható midazolam mg/kg per os vagy 0.35 mg/kg rectalisan perccel a beavatkozás előtt, esetleg fájdalomcsillapító hatású paracetamol 0.5 ml, azaz 12 mg/kg szirupban. Ellenjavalt a midazolam alkalmazása myastenia gravis, súlyos légzési zavarok, organikus agyi károsodás illetve alkoholabusus esetén (hatásfokozódás, kiszámíthatatlan hatás). Terhesség első trimeszterében lehetőleg ne alkalmazzuk. Idős, 65 év feletti betegeknél gyakori a hatóanyagcsoporttal szembeni érzékenység, ezért fokozott óvatossággal, csökkentett adagban alkalmazzuk, vagy teljesen mellőzzük. A benzodiazepinek gyerekeken és idős betegeken inverz hatást, nyugtalanságot válthatnak ki. Az alprazolam ( mg tabl.) és diazepam (5 mg tabl.) hosszabb hatásúak, de eredményesen alkalmazhatók fogászati beavatkozás előtt. Az intramuscularis, intravénás és inhalációs szedálás aneszteziológus orvos feledata! A szedáltsági állapot mélysége szerinti fokozatok: 1. éber, kooperál, pl. nitrogénoxidul-oxigén belégzése 2. somnolens, intravénás vagy inhalációs anesztetikummal végzett szedálás 3. ébreszthető, szakszerű légútbiztosítás szükséges! Szedálás előtt az aneszteziológusnak fel kell mérni a kockázati tényezőket (anamnesis felvétel, fizikális vizsgálat, szükség esetén laborvizsgálatok).az ASA III, vagy annál magasabb kockázati csoportba tartozó betegeknél fogászati szedációt csak gyógyintézetben szabad végezni. Fontos szedálás előtt az étel- és folyadékfogyasztási szabályok betartása: a beavatkozás előtt szilárd táplálék 5-6 órával, sűrű folyadék (tejes, szénsavas italok, kávé) 4 órával, víz, tea 2 órával nem fogyasztható! IV./ Intravénás és inhalációs szedálás Intravénás és inhalációs szedálásra az általános anesztézia szabályai érvényesek, csak ott végezhető ahol annak személyi és tárgyi feltételei adottak. Ezek: - aneszteziológus orvos, 2. és 3. fokozatú szedálás esetén aneszteziológus asszisztens jelenléte.

273 - a kezelőszék vízszintesbe helyezhető, - monitorozási lehetőség: EKG, puzoximéter, vérnyomásmérő - a szabad légút biztosításának minden feltételrendszere adott: arcmaszkok, oro- és nasopharingealis tubusok, laryngealis maszkok különböző méretekben, laryngoscop és lapocosorozat, Kérdés - a mesterséges lélegeztetés valamennyi szükséges eszköze elérhető: 100 %-os oxigén adásának lehetősége, lélegeztető ballon, altatógép, Milyen feltételek - nagy teljesítményű szívó, megléte szükséges az - az újraélesztés valamennyi fontos eszköze és gyógyszere (defibrilátor!) inhalációs és intravénás - gyors segítség elérése, háttérintézmény. szedálás végzéséhez? - ébredő helyiség, szakszerű felügyelettel. Fogászati szedálás után a beteg akkor bocsátható el ha éber, térben és időben tájékozott, keringési és légzési paraméterei normálisak és stabilak, hányinger, hányás nincs, a beteg segítség nélkül jár, vizeletet ürít, önellátásra képes, a fájdalomérzet VAS 3-as vagy az alatti, a beavatkozás helyén vérzés vagy egyéb szövődmény nem észlelhető. A beteg csak kísérővel távozhat és autót 24 órán át nem vezethet. IV./ Inhalációs szedálás előnye Inhalációs szedálás előnye, hogy gyorsan visszafordítható, hátránya, hogy speciális berendezést igényel. Végezhető: - N2O/O2 folyamatos alkalmazásával, kifejezett analgetikus, enyhén euforozáló hatású. Maximális koncenrtációval (60%) felületes éber szedáció (2. fokozatot) érhető el. Diffúziós hypoxia elkerülése céljából a beavatkozás végén még legalább 3 percen keresztül 6 l/perc áramlás mellett tiszta oxigénnel lélegeztetjük a beteget. - Párolgó inhalációs anesztetikumot többnyire gyerekeknél illetve nem kooperáló értelmi fogyatékos betegeknél alkalmazunk. A sevofluran a gyors hatásbeállás, rövid hatástartam és légútizgató hatás hiánya miatt elsőként ajánlható, de alkalmazható a desfluran és isufluran is. IV./ Intravénás szedálás Kérdés Mire kell vigyázni a benzodiazepinek felfüggesztése során? -benzodiazepinek közül preferált szer a midazolam elsősorban rövid felezés ideje miatt mg/kg dózissal felületes, mg/kg dózissal mélyebb szedációt lehet elérni, azonban mindig a hatás szerint mg dózisokkal kezdve, titrálva adagoljuk. Idős korban csökkentett dózis javasolt, paradox reakciók, zavartság, nyugtalanság jelentkezhet. A nyelv hátraeséséből eredő légúti obstrukció vagy átmeneti légzésleállás léphet fel, ezért a légzés asszisztálására, a légutak biztosítására feltélenül fel kell készülni! A benzodiazepinek antidótuma a flumazenil, adagja mg. Vigyázat, hatása a benzodiazepinekénél rövidebb! -barbiturátok közül a tiopental alkalmazható, elsősorban epilepsziás betegeknél javasolt aniconvulsans hatása miatt. Kellemes elalvást biztosit, hányinger, hányás utána ritka, viszont negatív iontrop, és hisztamin felszabadító hatása van. Dózisa 3-5 mg/kg 30 s alatt max 500 mg összdózisig. Lúgos vegyhatása miatt paravénás injekció esetén súlyos szövetkárosodást okozhat. Beadását mély sóhajtás, apnoe követheti, különösen túl gyors beadás után. A spontán légzés gyorsan visszatér, de a légzési volumen a dózistól függően csökken.. -ketamin, disszociativ anesztéziát okoz, dózisa 1-2 mg/kg. Sajnos ébredéskor kellemetlen vizuális és auditív hallucinációkkal járhat, melyek benzodiazepinekkel vagy propofollal kombinációban alkalmazva kivédhetőek. Elsősorban gyerekek esetén alkalmazzuk. -propofol,gyors hatású, rövid felezés idejű anesztetikum, mely kis adagban, mg/kg jó szedativ hatással bír. Egyszeri dózist követően a beteg percek alatt teljesen

274 éber. Tartósabb hatás érdekében ismételt adás illetve pumpa segítségével folyamatos adagolás szükséges és alkalmas target controlled módszerrel való alkalmazásra is. -opioidok a szedálás analgetikus kiegészítésére alkalmazhatóak. Pl. nalbuphin (Nubain) 10 mg, jó analgesiát biztosít, nincs jelentős légzésdepresszív hatása. A fentanyl (05-1 µg/kg), pethidin (Dolargan) mg/kg, alfentanil, sufentanil, remifentanil is alkalmazható, de légzésdeprsszív hatásuak, benzodiazepinekkel együtt adva szinergista hatásúak! Az opioidok antidótuma a naloxon, 0.1 mg-ként többször is ismételhető. A légzésdepressziót és az analgesiát is felfüggeszti. Hatástartama 1/2-1 óra. Csak kivételes esetben elhúzódó vagy túl erős opioid hatás felfüggesztése indokolt. Ajánlott irodalom, internetes hivatkozások 1. Bogár L. : Aneszteziológia és Intenzív terápia, Medicina kiadó 2009,ISBN , old. 2. Pénzes I.: Aneszteziológia és Intenzív terápia, Medicina kiadó 1997, ISBN ; 15-19, 45, 137old. 3. Aitkenhead R. A., Smith G., Rowbotham J. D.: Textbook of Anaesthesia, 5th Edition, Elsevier 2007, ISBN ; old. 4. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollegium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokolja, A fogorvosi rendelőben végzett szedálás, 5. Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollegium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokolja, Szedálás az eszközös diagnosztikus és terápiás beavatkozásokhoz,

275 IV.7./13. Vese és genitourinális anesztézia Az urológia az utóbbi 25 évben jelentős változáson ment keresztül, mind diagnosztikai, mind pedig műtéti lehetőségeit tekintve. Fejlődést jelentenek pl. a vesekövesség műtéti megoldása helyett az ESWL és a perkután eljárások, valamint az endoszkópia térhóditása A radikális uro-onkológiai műtétek ellátásában a laparoszkópos technika egyre nagyobb szerepet játszik. Jelentősen emelkedett a műtétre kerülő betegek átlagéletkora is, ezért is bír különös jelentőséggel a betegek műtét előtti állapot felmérése a műtéttől várható előny gondos mérlegelése, az alternativ műtét vagy terápia lehetősége. IV./ Alsó húgyutakon végzett endourológiai beavatkozások IV Prosztata traszuretrális reszekciója TURP Kérdés Mi az előnye a spinális anesztéziának? Fontos Kérdés Milyen műtétek esetén alakulhat ki TUR szindróma? A prosztata szövetszaporulatának húgycsövön keresztüli, reszektoszkóppal történő transzurehtrális eltávolitását jelenti. A műtétet adenoma vagy carcinoma miatt végzik. A reszekció időtartama általában perc, 90 perc felett a szövődmények gyakorisága jelentősen emelkedik. A műtét kőmetsző helyzetben történik. Az általános érzéstelenités valamennyi formája alkalmazható, azonban a spinális anesztéziát előnyben részesítjük, mivel az éber betegen hamarabbb észrevehetők az esetlegesen kialakulóban lévő TUR szindróma alarmirozó tünetei. A nyugtalan, dezorientált, kontaktusképtelen beteget el kell altatni. A beteg műtét alatt lehetőleg ne köhögjön, préseljen, mert ez sérülésekhez vezethet. A szúrás magassága L2-4 között legyen. Figyelembe kell venni, hogy a húgyhólyag beidegzése a Th szegmentumból ered, ezért a húgyhólyag feszülésével járó esetleges dyscomfort miatt, célszerű a megfelelő fektetéssel legalább a köldök magasságáig az érzéstelenitést felhozni. Műtét során várható szövődmények - Vérzés - a prosztata dúsan erezett szerv, a tokját behálózó vénás sinusokkal, melyek sérülése jelentősen nehezíti a vérzéscsillapítást, esetenként azt lehetetlenné is teszi. A trombocyta aggregációs kezelés felfüggesztése néhány napra elkerülhetetlenné válhat. A vérzés mennyiségét nem könnyű megitélni; a mosófolyadék Hgb koncentrációjából és mennyiségéből megbecsülhető. Átlagos reszekció esetén 2-5 ml/perc vérvesztéssel számolhatunk. - Kihűlés - a nem kellően felmelegitett öblitőfolyadék a testhőmérséklet csökkenéséhez vezethet, amely óránként akár -1 C is lehet. - TUR szindróma Transurethrális reszekciós szindróma A kórkép lényege, hogy nagy mennyiségű mosófolyadék jut a vénás rendszeren keresztül a szervezetbe, amely hypozmotikus hypervolémiához vezet. Általában transzurethralis reszekciós műtétek ( TURP) súlyos szövődménye, de kialakulhat perkutan nephro-lithtripszia (PCNL) alatt is, nemritkán azonban a prosztata tok sérülése vagy hólyagperforáció okozza. Tekintettel az elektromos eszköz használatára az öblítőfolyadéknak ionmentesnek, alacsony elektromos ellenállásúnak kell lenni. A legegyszerűbben előállítható és egyben a legolcsóbb az ultrafiltrált víz, hátránya, hogy hypozmoláris. Az öblítőfolyadék a reszektoszkópon vagy a perkután kőműtétekhez használt lithotriptoron keresztül folyamatosan áramlik a hólyagba, vesébe és perirenálisan, majd onnan az alkalmazott szívórendszeren keresztül elszívásra kerül. Átlagos

276 Melyek a TUR szindróma tünetei? Mikor kell natriumot pótolni? Fontos prosztata reszekció esetén is kb. 300 ml öblítőfolyadék szívódik fel, ha az irrigáló oldat mennyisége az 1000 ml-t meghaladja 5-10%-ban enyhe formában a TUR szindróma kimutatható. Súlyos lehet, ha az öblítőfolyadék ultrafiltrált csapvíz. - A TUR szindróma tünetei Éber beteg esetében hamar észrevehető a nyugtalanság, zavartság, hányinger, tachypnoe. A volumentúlterhelés jelei gyorsan megjelennek; a vérnyomás emelkedik vagy csökken, jellemző a bradycardia, de tachycardia is lehet. Fejfájás, látászavarok, esetleges neuológiai görcsök később jelentkeznek. Általános anesztéziában a keringési tünetek a jellemzők (vérnyomás emelkedés, bradycardia). Ha a kezelést nem kezdjük el időben, légzési elégtelenség, tüdő és agyödéma, később pedig súlyos intravazális haemolyzis, következményes akut tubuláris nephrosis alakul ki. A veseelégtelenség miatt gyakran dyalizis kezelésre van szükség, az esetek többségében azonban a veseműködés 2-3 héten belül helyreáll. - A TUR szindróma kezelése Legfontosabb a reszekció sürgős befejezése, a vérzések gyors koagulálása. NaCl infúzió meggyorsítása, bolusban adott Furosemiddel együtt (20-40 mg), mely ismételhető, amennyiben a keringési viszonyok azt lehetővé teszik. Sürgős vérkép, ionogram és vérgáz vizsgálat. A se Na szint 120 mmol/l alatti értéke súlyos natriumhiányt jelent, ez esetben 3% - os sóoldatot indítunk, ügyelve arra, hogy óránként max. 2 mmol/l Na szint emelkedés a megengedett. Ezt elérhetjük 1,2-2,4 mmol/tskg/óra infúziós sebességgel. Az elméleti hiány a Na kell Na mért X 0,2 x tskg képlet alapján is kiszámítható. A kapott érték mmol/l-ben fejezi ki a szükséges Na mennyiségét. - A TUR szindróma megelőzése A műtét időtartama ne haladja meg a 60 percet. A folyadékoszlop magassága ne legyen több mint 60 cm Legyen a vérzéscsillapítás gondos! A periprosztatikus vénás sinus megnyílásakor koagulálás után a műtétet sürgősen be kell fejezni Izozmotikus mosófolyadék használata. Ilyenek a glicin (1,5%), a mannit (5%) és a szorbit (3,3%). Ezek az oldatok is felszívódnak; a glicin lebomlásakor keletkező ammonia toxikus anyag, elsősorban enchephalopathiát okoz, a mannit hypervolaemiát, a szorbit hyperglycaemiát, laktacidózist okozhat. - Posztoperativ ellátás A műtétet követően a vérzés folytatódhat, többszöri vérkép, ionogram kontroll szükséges. Állandó hólyagöblítés mellett, a katéter átjárhatóságát ellenőrizni kell, erősödő alhasi fájdalom hólyagtamponád vagy perforáció jele. IV./ Húgyhólyag transzuretrális reszekciója TURB Húgyhólyag tumor miatt végzett beavatkozás. Az érzéstelenítés választandó módja a spinal anesztézia, fektetéssel legalább a Th. 10 szegmentumra terjedjen, mert a hólyag a beidegzését magasról kapja. Oldalfali terjedésű daganatok reszekciójával, a hólyag laterális fala mögött futó obturátor ideg ingerlése a medencefenék és az alsó végtag rángásához vezethet, igy a reszektoszkóp hólyagfal perforációját okozhatja. Elméletileg a közelben futó a. iliaca is sérülhet, mely fatális következménnyel járhat. Ezen szövődmények az obturátor ideg blokádjával megelőzhetők. Az obturátor ideg 5-10 ml lokal anesztetikum alkalmazásával a blokád 60-80%- ban sikeres. A klasszikus 3 az 1-ben blokád ez esetben kevésbbé alkalmazható, sikertelenség esetén narkózisban izomrelaxációval a műtét folytatható. Szövődmények

277 - A TUR szindróma előfordulása ritkább, elsősorban a nagykiterjedésű, hosszabb reszekciós időt igénylő daganatoknál fordul elő. - A hólyag perforációja A műtét alatt hirtelen kialakuló hasi, epigastriális, azonos oldali vállba sugárzó fájdalom jelzi, peritoneális izgalmi jelek is kisérhetik. ( nyugtalanság, verejtékezés, keringésmegingás, feszes has) A posztoperativ időszakban az ürített vizeletmennyiséget pontosan kell mérni, leszámolva az öblítésre használt infúzió mennyiségét. Amennyiben eltérés mutatkozik az infúzió a betegben eltűnik a hólyagsérülés valószinű. IV./ Felső húgyutak endoszkópos műtétei 1. Uretherorenoszkópia - URS Jelenti a hólyagon keresztül retrográd úton az ureterbe felvezetett rigid vagy flexibilis ureteroszkópon keresztül történő kőeltávolítást. Ez esetben a mosófolyadék lehet elektrolit oldat. A beavatkozás fájdalommal jár, epidurál, spinal érzéstelenítés vagy intratracheális narkózist igényel. Mivel a kövek fertőzöttnek tekintendők antibiotikum védelemre mindig szükség van, ezzel csökkenthetjük az intra-, vagy posztoperativ bakteriémia, uroszepszis kilakulásának esélyét. Extravazáció, uréter perforáció nem ritka szövődmény, epigastrális hirtelen fellépő fájdalom hívja fel rá a figyelmet. 2. Perkután Neprolitotripszia - PCNL Veseüregrendszeri kövek 70%-a eredményesen zúzható ESWL módszerrel, 1-2% nyitott műtéttel távolitható el, a fennmaradó részben kombinált kezeléssel ( ESWL+PCNL) vagy perkután nephrolitotripsziával (PCNL) kőzúzással. A beavatkozás előtt vizelettenyésztés és bakteriuria esetén célzott antibiotikum kezelés kötelező. A műtéthez előzetesen vér biztositása célszerű. Kontraindikációt jelent a nem korrigálható koagulopátia. A műtéthez a magasra felhozott spinál anesztézia megfelelő fájdalommentességet biztosít, azonban a hosszan tartó hason fekvéssel járó kellemetlenséget szedálással uralni kell. Lehet kombinálni az intratracheális narkózist spinal érzéstelenítéssel, a beteg fektetése kapcsán ügyeljünk a fej, nyak helyzetére, a karok elhelyezésére, idegsérülés lehetséges! Leggyakoribb szövődmény a veseparenchyma vérzés. IV./ Nyilt, feltárásos urológiai műtétek 1. Nephrectomia Leggyakrabban erre vesesejtes rák, pyelonephritis apostematosa vagy vesetályog esetén végzett műtét. Újabban egyre inkább terjed a kiméletesebb laparoszkópos nephretomia. A pre, intra és posztoperativ gyógyszereket a vesefunkcióhoz illeszve adagoljuk. Ferde lumbotómiánál a beteg oldalfekvésben kiemelő párnán fekszik, ügyeljünk a fej-nyak helyzetére, a tubus megtöretésre vagy kimozdulásra. Amennyiben centrális véna biztositása felmerül, ezt még a beteg oldalrafordítása előtt végezzük. Az anesztézia módja intratracheális narkózis, lehetőleg torakális epidurális kanüllel kombinálva. Szövődmények - Nagy vérzés támadhat az art. vena renalisból vagy a tumorok paraziter vérellátása miatt. Sérülhet ilyen módon a vena cava inf., gyakrabban a vena testicularis (ovarica).

278 Sorolja fel a veseműtétek kapcsán fellépő gyakori szövődményeket! - A pleura sérülése elsősorban akkor következik be, ha a XI és X. borda rezekcióra kerül. - Ritkán a tumor trombus elszabadulhat a v. renalisból, v. cavaból, tüdőembolia veszélyét hordva magában. Műtétet követően indokolt az intenzív osztályra történő elhelyezés. 2. Retroperitoneális lymhadenectomia - RLA Retroperitoneális lymphadenectomia jelenti a paraaortikus nyirokcsomók eltávolítását a vesehilus magasságától az art. hypogasrica szintjéig. A laparoszkópos technika ez esetben is jelentős előnyt jelent a posztoperatív gyorsabb rehabilitáció érdekében. Minden esetben lumbalis epidurális kanült helyezünk be. A műtét vérzéssel járhat, vérről a műtéthez gondoskodni kell. IV./ A prosztata mútétei 1. Proszatata adenomectomia A műtét suprapubikus, vagy alsó median laparotmiából történik, kőmetsző testhelyzetben, enyhe Trendelenburgban. Spinal, epidurális anesztézia előnyös, szúrás magassága L2-3 között, a spinalis dermatóma magassága Th7-8 legyen. Vérzés a műtét alatt a plexus pudendohaemorrhoidalisból jelentős és nehezen csillapítható lehet, vér biztosítása a műtéthez elengedhetetlen. A műtét után folyamatos hólyagmosás a hólyagtamponád megelőzésére, kihüléshez vezethet. 2. Radikális prostatectomia Prosztatarák esetében a prosztata az ondóhólyagokkal együtt kerül eltávolitásra. A feltárás alsó medián vagy perineális, újabban laparoszkópos, a műtét időtartama 2-4 óra, a beteg enyhe Trandelenburgban fekszik. Nagy és nehezen csillapítható vérzésre mindig fel kell készülni, a periprosztatikus vénás plexusból. Javasolt epidural és intratracheális narkózis kombinálása, szükség esetén centrális kanül, artériás direkt vérnyomásmérésre. IV./ Radikális cystectomia Miért kell a herén végzett műtétekhez magasra felhozni a spinál érzéstelenitést? Nagykategóriájú urológiai műtét, jelentős megterheléssel. A narkózis intratracheális, epidurális kanült lehetőleg mindig alkalmazzunk, cetrális véna biztosítás, amennyiben a vizelet deviálása a vékonybél igénybevételével történik, a posztoperativ parenterális táplálás miatt is fontos. Vérvesztésre műtét alatt számitani kell, különösen cysto-prostatectomia esetén, ez esetben artéria rad. kanül bevezetése indokolt. A sebészi szövődmények gyakoriak - elsősorban az ureter-bél anasztomózis elégtelensége lehet - fontos a rendszeres vérgáz, ion és vérképellenőrzés. A detubularizált vékonybélből az állandó vizeletfelszívódás hyperchloraemiás acidózishoz vezethet. IV./ Urogynecológiai műtétek, penis műtétek, hereműtétek A nőgyógyászati műtétek szövődményeként kialkuló egy vagy kétoldali ureteligatura, húgyhólyagsérülés ellátása urológiai feladat. A nőbetegek gyakran lezárt vesével érkeznek, azotaemiával, máskor a hasüregben vizelet van, mindenképpen súlyos betegeknek tekintendők. Penistumor, penis egyenesítés, protézis műtét, húgycsőplasztika egyaránt kis műtéti megterhelést jelentenek, elvégezhetőek egyaránt spianal, epidural anesztéziában, narkózisban.

279 A herén végzett kisebb beavatkozásokhoz a vezetéses érzéstelenités n.ilioing.genitofemoralis, scrotalis post. ágak megfelelő anesztéziát biztosítanak. A herék eltávolitásához (kasztráció) azonban a Th. 7 szegmentumig felhozott spinalis érzéstelenítésre van szükség, hiszen a heréket peritoneális nyúlvány borítja. (tunica vaginalis testis) Kérdések 1. TUR szindróma észlelésekor a legfontosabb feladat: a. a beteg ne köhögjön, ne erőlködjön b. a műtétet mihamarabb be kell fejezni! c. 10 g NaCl iv. hirtelen beadása d. a folyadékoszlop magasságát lecsökkenteni 30 vizcm-re 2. Mely urológiai műtétekhez kell mindenképpen műtét előtt vérről gondoskodni? (több válasz lehetséges) a. TURB - hólyagtumor transurethralis reszekciója b. Radikális prostatectomia c. RLA- retroperitoneális lymphadenectomia d. Penectomia Ajánlott Irodalom Romics I: Az urológia tankönyve, 2007 Pénzes I : Aneszteziológia és intenzív terápia, 1998 Bogár L: Aneszteziológia és intenziv terápia, 2008

280

281 IV./7.14. E-learning-teszt 1.A szemnyomást emeli: Inhalációs anesztézia Sukcinilkolin Hypotonia Nem deporalizáló relaxansok 2.A szemészetben alkalmazott lokális gyógyszerekre igaz Olyan kis adagokban adják, hogy kizárt bármiféle szisztémás hatás Súlyos anyagcsere rendellenességet okoznak. Ritkán, de előfordulhat: ritmuszavar, bradycardia, bronchospasmus, convulzio Gyakran észlelhető súlyos cardiális mellékhatás 3.Mi nem jellemző a fül-orr-gégészeti beavatkozásokra? Kisebb vérzés is zavarja a műtét menetét Fokozott reflexek, melyek a szívritmus lassulását, szélsőséges esetben szívmegállást okozhatnak. Extrém fektetés a műtét során Jelentős fájdalommal járó beavatkozások 4. A garat, gége, orr melléküreg anesztéziájának végén, a extubálás előtt mindenképpen elvégzendő: Hólyag katéter behelyezése Nasogastricus szonda levezetése Epipharynx, garat, gége gondos áttekintése és leszívása Centrális véna biztosítása 5.Nasotrachealis intubálás ellenjavallt: Idős korban Férfiaknál Koponyaalapi törés estén Diabetesben 6. TUR szindróma észlelésekor a legfontosabb feladat: A beteg ne köhögjön, ne erőlködjön A műtétet mihamarabb be kell fejezni! NaCl iv. hirtelen beadása A folyadékoszlop magasságát lecsökkenteni 30 vizcm-re 7.A perkután litotrypsia esetén nem igaz: Vesekövek túlnyomó része így eltávolítható Beavatkozás előtt vizelettenyésztés és antibiotikum kezelés javasolt Alvadási zavar sem jelent ellenjavallatot Spinal anesztézia alkalmas az érzéstelenítésre 8.Fogászati beavatkozás mély szedálásban (2-3 fokozat) melyik állítás nem igaz? A beteg kellő éberség esetén egyedül is távozhat Aneszteziológus orvos és asszisztens jelenléte szükséges

282 Megfelelő monitorizálás és légútbiztosítás rendelkezésre kell álljon Ébredő helységben megfigyelés alatt kell tartani a beteget 9. Szájsebészeti műtétek során igaz: Minden alkalommal alkalmazzunk garattampont Mindig fiberoscoppal kell intubálni Soha nem kell komolyabb vérvesztéssel számolni Nincs laryngospasmus veszélye 10. Fogászati sedálásra anesztéziára alkalmas módszerek: Intravénás Inhalációs Intubációval kombinált vénás vagy inhalációs Mindhárom

283 IV./7.15. Mellkassebészeti anesztézia Az aneszteziológia egyik delikát feladata a mellkassebészeti betegek anesztéziája és perioperatív ellátása. A fejezetben összefoglaljuk a preoperatív kivizsgálás, a műtét közbeni teendők és a posztoperatív ellátás sarkalatos pontjait. IV./ Preoperatív vizit Preoperatív vizsgálat: rizikófelmérés és posztoperatív légzési státusz megbecslése Mint minden anesztéziánál, így a mellkassebészeti eseteknél is rendkívül fontos a betegek műtét előtti vizsgálata és véleményezése, valamint részletes tájékoztatása az aneszteziológiai beavatkozásokról. Mellkassebészeti műtéttípusok: thorakoszkópia (biopszia, rezekció, bullektómia, pleurektómia, pleurodézis), thorakotómia (lobektómia, bilobektómia, pulmonektómia, extrapulmonális mellkasi műtétek), mediasztinoszkópia (leggyakrabban nyirokcsomó biopszia). Előbbi kettő rendszerint oldalfekvésben végzendő és igény van az oldalszétválasztott lélegeztetésre, hogy az operált oldali tüdő NE lélegezzen műtét közben. Mediasztinális műtétek esetén háton fekvő beteget altatunk, hátraszegett fej, kiemelt nyak mellett. A preoperatív vizsgálatok során az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett szükségszerű kiegészítő, műszeres vizsgálatokat is végeznünk, végeztetnünk: labor: vérkép, vizelet, alvadás, ionok, vese-, májfunkció, vércukor, vércsoport+ ellenanyagszűrés EKG mellkasröntgen (CT? gyakran a pulmonológiai kivizsgálás részeként van CT lelet) Légzésfunkció: sok dohányos anamnézisű beteg: COPD, obstruktív légzészavar (ha a FEV 1 <40 % a lobektómiánál nagyobb műtét extrém kockázatú!) Vérgáz vizsgálat: sok krónikus légzőszervi beteg, kiinduló értékek ismerete szükséges Kardiológiai vizsgálat: gyakoriak a szív- és érrendszeri kísérő megbetegedések; panaszok esetén részletes kivizsgálás (szív-uh, terhelés, stb.) indokolt a kockázatfelmérés céljából Tekintettel arra, hogy a betegek jelentős része krónikus légzőszervi betegségben, idült obstruktív hörghurutban szenved, kiemelt szerepe van a műtét előtti légúti előkészítésnek, nyákoldó és hörgtágító kezelésnek akár tüdőgyógyász szakember és gyógytornász bevonásával is. IV./ Műtét alatti megfontolások Műtét alatt: oldalszétválasztott lélegeztetés, az operált oldali tüdő összeejtése A mediasztinoszkópiánál spirál tubussal intubáljuk a betegeket (tekintettel arra, hogy a betegek fejét izolálják) és ezt követően intratrachealis narkózist végzünk. Az esetek döntő többségében nincs szükség oldalszétválasztott lélegeztetésre és nagyon ritkán (főleg, ha a beteg az alapbetegségei miatt rossz állapotú) van igény posztoperatív intenzív ellátásra. Thorakotómiánál és thorakoszkópiánál nagy könnyebbséget jelent az operatőr számára, ha beteg két tüdejét oldalszétválasztottan lélegeztetjük és a műtét alatt az operált oldalon a tüdő nem lélegzik. Ezt úgynevezett kétlumenű, vagy duplalumenű tubussal tudjuk megvalósítani: Robert-Shaw (jobbos és balos),

284 Carlens (sarkantyús, balos), White (sarkantyús, jobbos) az adott tubusokkal endobronchiális intubálást végzünk, majd a tubus egyik lumenét lefogva, az adott oldali tüdő lélegeztetését szüneteltetjük. Amennyiben a műtét (például pulmonektómia esetén!) érinti az operált oldali főhörgőt, úgy mindenképpen az operált oldallal ellenkező oldalas tubust választunk. Tekintettel arra, hogy a jobb oldali főhörgő jobb-felső lebenyhörgője néhány centiméterrel a trachea oszlását követően leágazik, jobb oldali endobronchiális intubáció esetén különös gonddal kell meggyőződni az endobronchiális tubusvég pozíciójáról. A beteg intubációja háton fekve történik; majd a tubushelyzet és az oldalszétválasztott lélegeztetés ellenőrzése mind háton, mind az elforgatás után oldalfekvő helyzetben is elvégzendő! A műtét idején elegendő csak akkor áttérni az egy tüdő-lélegeztetésre, amikor a műtét elérkezett a pleura-megnyitás szakaszához (ezért is fontos tehát a műtét menetének pontos követése és az operatőrrel történő kooperáció). A műtét alatt kiemelendő a gázcsere kontrollja szempontjából amikor egy tüdőt lélegeztetünk, hogy kapnográfia (etco 2 -mérés), illetve vérgáz analízis rendelkezésre álljon. Szükség lehet továbbá a nem lélegeztetett tüdő folyamatos oxigénnel történő átáramoltatására (CPAP), a megfelelő oxigenizáció biztosítása céljából. Nyitott légmell söntkeringés A műtétek közben mesterségesen létrehozott nyitott légmell alakul ki az operált oldali mellkasfélben. Ennek eredményeképp egy kb %-os söntkeringés alakul ki: az adott tüdő keringése megtartott, azonban ventilláció itt nem megy végbe, hipoxémiát eredményezve. Az összeejtett tüdőben pulmonális artériás vasokonstrikció alakul ki, így a hipoxia mértéke nem olyan kifejezett. Azok a faktorok, amelyek a pulmonális vasokonstrikció mértékét csökkentik, fokozzák a söntfrakciót: nagyon magas/nagyon alacsony PAP, hypocapnia, magas/alacsony kevert vénás O 2 -szaturáció, vazodilatátor gyógyszerek (nitroprusszid, nitroglicerin, béta-agonisták, tüdőfertőzés. Az oldalszétválasztott lélegeztetés indikációi: Páciens-függő izolált, egyoldali tüdőinfekció izolált, egyoldali tüdővérzés külön lélegeztetendő tüdők bronchopleurális fisztula tracheobronchiális ruptúra óriás tüdő-ciszta, óriás emfizémás bulla súlyos hipoxia, amelyet egyik oldali tüdőbetegség okoz Beavatkozás-függő Kombinált anesztézia: epidurális érzéstelenítés és thorakális aortaaneurizma műtét tüdőműtét szegment-rezekció lobektómia pulmonektómia (pneumonektómia) thorakoszkópia nyelőcsőműtét egy tüdő transzplantáció háti csigolya-műtét (elülső megközelítésből) A műtéttípusok közül a thorakotómiánál (de természetesen thorakoszkópiánál is) a lehető legszélesebb körben alkalmazandó a kombinált anesztézia: epidurális anesztézia/analgézia + intratracheális narkózis (ITN). A thorakális V-VI, VI-VII csigolyaközbe vezetett epidurális kanüllel már intraoperatíve és posztoperatíve is nagyon effektív és nagyon kifizetődő fájdalomcsillapítást alkalmazhatunk. A beteg ébredését követően minden légvétel fájdalmas (ld: mellkasfali sebzés, az

285 altatás intercostalis izomzatot le-/szétválasztják, adott esetben bordát rezekálnak, vagy bordanyakat átvágnak, esetleg bordatörés(ek) alakul(nak) ki műtét közben). Az ennek a fájdalomnak a csillapítására alkalmazott folyamatos epidurális analgézia (ópiát és helyi érzéstelenítő oldat kombinációja) nagyszerűen csökkenti a posztoperatív szövődmények kialakulásának esélyét: jobb expektoráció, könnyebben mobilizált beteg kevesebb a posztoperatív légúti váladékretenció, a légúti infekció, effektívebb a légúti fizioterápia, kevesebb a thromboembóliás szövődmény, könnyebb a regeneráció. Mellkasi műtétekről általában elmondható, hogy kis-közepes vérvesztéssel kell számolni (intra- és posztoperatíve), azonban számos nagy ér jelenléte miatt az esetleges hirtelen-nagy vérzés veszélye is ott lebeg a fejünk felett, így vérbiztosításról gondoskodni kell. IV./ Posztoperatív időszak Műtét után: intenzív ellátás, szoros felügyelet A posztoperatív ellátás tekintetében a thorakotómia mindenképpen intenzív ellátást igényel. Szoros felügyelet szükséges a posztoperatív légzési elégtelenség azonnali észlelése és kezelése; a mellkasi szívódrének (levegőáteresztés és/vagy vérzés mértékének) észlelése, folyamatos epidurális analgézia titrálása és a légzési fizioterápia mihamarabbi megkezdése céljából. Jól vezetett fájdalomcsillapítás mellett a betegek nagy része extubálható közvetlenül a műtét után. A posztoperatív intrathorakális állapotok miatt gyakra(bb)an alakulhatnak ki ritmuszavarok, amelyek beavatkozást igényelnek Az esetek nagy részében ez pitvarfibrilláció gyakori kiváltó ok (akár előzetes szívbetegség nélkül is): mellűri folyadékképződés, mellkasi drén-irritáció, folyadék-, és ionegyensúly felborulása. Rendszeres képalkotó (mellkasröntgen) vizsgálatokkal követendő a posztoperatív mellűri állapot: van-e légmell? folyadékgyülem? parenhimás eltérés? ennek megfelelően alakítandó a mellkasi szívó-kezelés. Irodalom M. S. Orlewicz et al.: Double-lumen endotracheal tube placement, 2012, Medscape Reference B. J. Daley et al.: Pneumothorax, 2012, Medscape Reference G.E. Morgan, M. S. Mikhail, M. J. Murray: Lange Clinical Anesthesiology, 2006, McGraw-Hill Medical

286 1. ábra A bal tüdő szegmentumai 2. ábra A jobb tüdő szegmentumai 3. ábra Bal és jobb endobronchiális intubáció (Robert-Shaw tubussal)