Újraélesztés speciális esetekben

Átírás

1 Újraélesztés speciális esetekben

2 Speciális esetek Anaphylaxia Elektrolitzavarok Elektrotrauma Hypo/hyperthermia Vízi baleset Asthma bronchiale Mérgezések Postoperatív (szívműtét utáni) Terhesség Traumát követő

3 Soar et al. Resuscitation (2008) 77, ,6 0,5 Kórházi felvétel anafilaxia miatt

4 Anafilaxia Súlyos, életet veszélyeztető, generalizált vagy szisztémás túlérzékenységi reakció gyorsan kialakuló életveszélyes légúti és/vagy légzési és/vagy keringési zavar, rendszerint bőr- és nyálkahártya-tünetekkel Valószínűsíti, ha a beteg ismerten allergiás az adott szerre, amivel kontaktusba került

5 Légutak Légúti duzzanat (nyelv, torok, garat, gége) légzés és nyelés nehezített Rekedtség stridor

6 Légzés Tachypnoé légszomj Bronchospasmus Kimerülés Hypoxiás zavartság Cyanosis (többnyire késői jel) Légzésmegállás Étel-allergia súlyos asthmás rohamot válthat ki anaphylaxia nélkül

7 Keringés Sokk jelei (sápadt, nyirkos bőr) Tachycardia Hypotensio szédülés ájulás(érzés) felülés/felállás drámaian ronthat! Beszűkült eszmélet eszméletlenség Következményes myokardium-iszkémia EKG eltérések (még ép coronariák mellett is) Keringésmegállás

8 A keringésromlás tényezői Közvetlen szívizomdepresszió Értágulat Fokozott kapilláris permeábilitás extravasatio Bradycardia többnyire késői jel, keringésmegállás előhírnöke lehet Következmény: csökkent agyi perfusio zavartság, nyugtalanság, eszméletvesztés

9 Bőrtünetek Exposure! Bőr és /vagy nyálkahártya 80%-ban; lehet az első tünet Lehet drámai vagy diszkrét Lehet bőrpír, urticaria bárhol; többnyire viszket Angiooedema (szemhéj, ajak, száj, garat) (Többnyire nem fejlődik anafilaxiás reakcióvá)

10 Anafilaxia Bőr/nyálkahártyatünetek önmagukban nem jelentenek anafilaxiát A bőr/nyálkahártyatünetek az esetek ötödében enyhék vagy hiányoznak (lehet csak vérnyomásesés) Lehetnek GI tünetek (hányás, hasi fájdalom, hasmenés) Gyakori a szorongás, megsemmisülés-érzés

11 A B C D E megközelítés A B C D E irway reathing irculation isability xposure/nvironment/vents

12 Differenciál-diagnózis Életveszélyes folyamatok Asthma br. (kivált gyermekek) Hypotensio + petechia/purpura: septicus shock Nem-életveszélyes folyamatok Ájulás (vasovagalis syncope) Pánikroham Gyermekek hysteriás laryngospasmusa Idiopathiás (nem-allergiás) urticaria/angiooedema

13 Életveszélyre utal: A: duzzanat, rekedtség, stridor B: szapora légzés, sípolás, gyengeség, cyanosis, SpO2 < 92%, zavartság C: sápadt, nyirkos bőr, hypotensio, ájulás, aluszékonyság / coma

14 Soar et al. Resuscitation (2008) 77, A kontaktust követő 6 órán túl nincs anafilaxiás halálozás Az expozíciótól a keringésmegállásig eltelő idő

15 Anafilaxiás reakció? A B C D E Diagnózis Heveny kezdet Életveszélyes A / B / C zavar Rendszerint bőrelváltozás Segítségkérés Lapos fektetés Felemelt alsó végtagok Adrenalin Személyi-tárgyi feltételek birtokában: Eszközös légútbiztosítás Nagy áramlású oxigén Iv. Folyadék (fl.challenge) Antihisztamin Steroid Monitorozás: SpO2 EKG RR

16 Adrenalin Adrenalin im [iv] 12 é kor felett 0,5 mg 0,05 mg 6-12 é kor: 0,3 mg 0,001 mg/kg 6 é kor alatt: 0,15 mg

17 Iv. adrenalin: mellékhatások Életveszélyes vérnyomásemelkedés Tachykardia Ritmuszavarok Szívizom-iszkémia

18 Iv. folyadék (fluid challenge) Felnőtt: ml Gyermek: 20 ml/kg krisztalloid Az iv. kolloid adást szüntessük meg, ha oki szerepe gyanítható!

19 Chloropyramin im vagy lassan iv. 14 é kor felett 6-14 é kor: 1 6 é kor 1 é kor alatt: 20 mg mg 10 mg 5 mg

20 Methylprednisolon iv. Felnőtt Gyermek mg 2 mg/kg

21 További gyógyszerek Glukagon, ha a beteg béta-antagonistát szed Súlyos bradykardiában atropin

22 Összefoglalás: Anafilaxia Felismerni Gyorsan ellátni Súlyos esetben az adrenalin a legfontosabb

23 Elektrotrauma

24 Általános jellemzők Gyakoriság: évente 0,54 haláleset/100 e lakos Változatosság a következményekben, még kisebb csoportban is Nagyfeszültségű váltóáramú balesetben VF a leggyakoribb ritmuszavar asystolia egyenáramtól gyakoribb standard protokoll Elhúzódó CPR is sikeres lehet

25 Elektrotrauma: az apnoé mechanizmusa A légzőközpont bénulása A rekesz és a mellkasfali izomzat tetániás kontrakciója az áramhatás ideje alatt A légzőizmok elhúzódó bénulása az áramhatás megszűnése után (akár 30 percig, vagy órákig is tarthat - főleg nagyfeszültségű balesetben lélegeztetés!

26 EKG eltérések Nem specifikusak! (Coronaria-spasmus lehet) A keringésmegállás elektromos háttere? Kamrafibrilláció (váltóáram!)

27 Sérülések Sérülést keresni, ha már sürgősebb teendő nincs (izomkontrakció, esés, égés) Jelentős szövetkárosodásban bőséges folyadékpótlás szükséges (K, myoglobin vesekárosodás) Mély égés lehet jelentéktelen felszíni sérülés mellett is sebészi ellátás (compartment syndroma?)

28 Nincs specifikus kezelés, csak tüneti Parázsló ruházat eltávolítás Légútbiztosítás nehéz lehet, ha az arcnyak megégett korai intubálás! Koponya-gerinc sérülés? immobilizálás Újraélesztés: standard BLS-ALS

29 Elektrotrauma: helyszíni ellátás I. B I Z T O N S Á G! Kiszabadítás az áramkörből? (fő)kapcsoló lekapcsolása 1 kv alatt: mentés alkalmi eszközzel 1 kv felett: műszaki mentés! MEGKÖZELÍTENI IS TILOS! (oszlopról stb. mentés)

30 A feszültségtartomány felismerése 1 kv felett 1 kv alatt

31 Lépésfeszültség

32 Elektrotrauma: helyszíni ellátás II. Vizsgálat: eszmélet? légzés? keringés? CPR? Defibrillálás? Légzés? Légútbiztosítás*? - Lélegeztetés? Sérülések: gerinc; egyéb csont~; égés; Áramjegy diagnosztikus értékű! Ha jelentős szövetkárosodás: sok folyadék! * égés miatt nehéz lehet; gerincsérülés? EKG

33 Elektrotrauma: helyszíni ellátás III. Hospitalizálni, ha: sikeres újraélesztés történt eszméletvesztés volt (friss?) EKG eltérés van jelentős égés/egyéb lágyrészsérülés történt kardiorespiratorikus komorbiditás áll fenn az áramút veszélyes volt Ilyenkor ülve/fekve szállítani!

34 Villámcsapás 1000 haláleset évente a világon Közvetlen energiahatás (sejtmembrán, vascularis símaizom) Hőhatás Légzésbénulás (centrális vagy perifériás) VF; asystolia (primer v. szekunder) Szívizom-iszkémia (koszorúérgörcs)

35 Villámcsapás Néhány ms alatt, ~300 kv Az elektromosság nagy része a testfelszínen marad Mortalitás 30% A túlélők 70%-a jelentős maradványtünettől szenved

36 Villámcsapás: indirekt mechanizmus

37 Villámcsapás Mély égések lehetnek (mint nagyfeszültségű baleset) Excessiv katecholamin-felszabadulás hypertensio, tachykardia, nemspecifikus EKG eltérések (QTmegnyúlás, T-inverzió) Szívizomelhalás

38 Villámcsapás Centrális/perifériás idegkárosodás, agyvérzés, ~oedema Komplex hatás Fény cataracta Hang/nyomáshullám dobhártyasérülés

39 Diagnózis A körülmények nehezíthetik Eszméletlen beteg vonalas vagy pontszerű égéssel: villámsújtott? Fej, nyak, váll: jellemzően villám felső végtag kéz: inkább nagyfeszültségű baleset) Több áldozat lehet!

40 Baleseti lehűlés Primer hipotermia Szekunder hipotermia Alkoholhatás Egyéb mérgezés Idős kor / kisgyermekkor Stroke Koponyatrauma Normális termoreguláció Kóros termoreguláció Enyhe: C 0 Mérsékelt: C 0 Súlyos: < 30 C 0

41 Hipotermia és keringésmegállás Védő hatás? ellentmondások 18 C 0 : 10x agyi tolerancia (időben) Kórházon kívül: CPR mellőzése csak nyilvánvalóan halálos sérülés esetén, vagy ha a test fagyott CPR lehetetlen

42 Városi hipotermia Hajlamosít: egyedüllét szegénység, alkohol, drog, elmebetegség Ha időben észlelik, rendszerint nem súlyos

43 Baleseti lehűlés: a diagnózis nehézségei Tetszhalál Mérési nehézségek EKG J-hullám (Osborne) Ritmuszavarok (AF VF Asystolia) Bradykardia: pace csak ha visszamelegítés után is perzisztál

44 Baleseti lehűlés: első teendők I. Átjárható légutak Légzés? Ha nincs: lélegeztetés (60-100%, C, párásított) oxigénnel EI? ( VF lehet) Keringés (pulzus EKG - Doppler UH)? Vizsgálat: akár 1 percig is! Ha hiányzik: CPR (Kétség esetén CPR a visszamelegítésig) Merev mellkas nehezítheti a kompressziókat Ha a CPR már folyik: maghőmérséklet? (oesophagus/hólyag/rectum/hallójárat)

45 Baleseti lehűlés: első teendők II. Ha légzés, keringés nincs Biológiai halál jelei? Jéggel fedett légzőnyílások Merev mellkas (kompresszió kivihetetlen)

46 Baleseti lehűlés: első teendők II. 30 C alatt: alatt legfeljebb 3 csak CPR; kísérlet, utána és gyógyszer 30 C-ig nem! 30 C felett: szokásos CPR algoritmus, de gyógyszert alsó dózishatáron, kétszeres intervallum! 35 C felett: szokásosan

47 Baleseti lehűlés: első teendők IV. A további lehűlés megakadályozása >25 C C 0 -os szélcsendes környezet: a hideg/nedves ruházatot eltávolítani Betakarás, izolációs fólia Horizontális testhelyzet IV. folyadékbevitel! (glucose? hyperk lehet) A felesleges mozgatás kerülése, óvatos beavatkozások

48 Baleseti lehűlés: első teendők V. A lehűlés mértékének megítélése Hőmérőzés Indirekt jelek Klinikum EKG Monitorozás: Maghőmérséklet Szívritmus (Technikai nehézségek)

49 J-(Osborne-)-hullám

50 Baleseti túlmelegedés: hiperterm hőártalom Hő-stressz hőkimerülés hőguta - MOF Endogén Malignus hipertermia

51 Hőguta Korai jelek: extrém gyengeség, fejfájás, ájulás, arckipirulás, hányás, hasmenés >/= 40,6 C Forró, száraz bőr (50%-ban lehet verejtékezés, fizikai terheléskor) Ritmuszavar, hipotenzió Konvulzió, kóma Máj/veseelégtelenség Alvadászavar Rhabdomyolysis

52 Hőguta - differenciáldiagnózis Gyógyszertúlhatás/mérgezés Elvonási tünetegyüttes Serotonin-szindróma Neuroleptikus malignus szindróma Szepszis KIR fertőzés Endokrin zavarok (thyreotoxocosis, phaeochromocytoma)

53 Hőguta - kezelés Hűtés mielőbb (39 C alá), már a helyszínen elkezdve Meleg vízpermet és levegő Jeges borogatás (Hideg fürdő) Invazív technikák Intenzív ellátás! Hemodinamikai monitorozás, sok folyadék, elektrolit-korrekció Hatásos gyógyszer nincs

54 Hő-stressz Tünetek Kezelés Normális/enyhén Nyugalom emelkedett maghőmérséklet Oedema (láb/boka Felpolcolás Ájulás Fektetés, hűtés (vazodilatáció hipotenzió) Orális rehidráció Lábikragörcs Sópótlás

55 Hőkimerülés Tünetek Kezelés Tartós hőterhelésre adott Mint hő-stresszben szisztémás reakció (órák-napok) Maghő > 37 C < 40 C Fejfájás, szédülés, hányinger, Súlyos esetben iv. hányás, tachykardia, hipotenzió, folyadék, jeges verejtékezés, izomfájdalom, borogatás gyengeség, görcsök Hemokoncentráció, hipo/hipernatrémia Gyorsan progrediálhat hőguta

56 Vízi baleset Terminologia: Klasszikus: Near-drowning/drowning ILCOR: Water rescue Submersio - Drowning

57 Vízi baleset Évente 450 e haláleset a világon + 1,3 m DALY elvesztése 97%-ban a fejletlen országokban 2002: UK:427 haláleset US:4073 haláleset éves incidencia 0,4 1,45/100 e a fiatal férfiak vezető baleseti haláloka 70%-ban alkohol-hatás is

58 Vízi baleset Terminologia: Drowning: folyékony közegben immersio/submersio Drowning Az ILCOR nem ajánlja: Száraz és nedves forma Aktív passzív ~ Drowning near-drowning

59 Vízi baleset Mechanizmus: Hipoxia Surfactant kimosás/károsodás Atelektasia Intrapulmonalis shunt

60 Vízi baleset: kimentés Biztonság! Ha elkerülhető, ne menjünk a vízbe! Ha mégis: úszó segédeszközökkel Nyaki gerincsérülés: 0,5%-ban Immobilizálás csak konkrét gyanú esetén (látható súlyos sérülés, veszélyes baleseti mechanizmus) Horizontális testhelyzet

61 Vízi baleset: helyszíni ellátás I. Sérülés? Szemtanú nélküli baleset / gyanús baleseti mechanizmus: gerincsérülésként kezelni! Horizontális testhelyzet! Légutak: a vizet ne öntsük ki! Heimlich kerülendő! Trendelenburg-helyzet kerülendő Hányás gyakori

62 Vízi baleset: helyszíni ellátás II. Vizsgálat akár 1 percig Lélegeztetés mielőbb (korrelál a túléléssel!) (Vízben: szájból orrba?) PEEP/CPAP Mellkaskompresszió csak szilárd alapon (kivétel?) Defibrillálás? (Hipotermia protokoll?) Hospitalizálás!

63 Vízi baleset: Ellátás Ne próbáljuk az aspirált vizet kiönteni/kinyomni! (leszívás megfelelő) A parton: ha nincs légzés: CPR előtt szárazra törölni Hipotermia-ellátás szabályai Regurgitáció veszélye! (2/3 részben, ha lélegeztetik, 86%, ha CPR) Regurgitáció: fejet oldalra/log roll

64 Vízi baleset: Ellátás ALS Ha légzik: nagy áramlású oxigén, ha nem javul: nonivazív lélegeztetés/cpap Ha erre sem javul/eszméletlen: korai intubálás, kontrollált lélegeztetés (preoxigenálás, Sellick, RSI) LMA problematikus lehet (compliance magas)

65 Vízi baleset: Ellátás Tartós immerzió hipovolémia folyadékbevitel! Hipotermia: ha primer, védhet, ha szekunder: nem CPR abbahagyása: nehéz döntés ARDS fenyeget 72 órán belül (PEEP, ECMO) ATB profilaxis: általában nem