MAGAS GRÁDUSÚ GLIOMÁK ELÔFORDULÁSA ÉS MOLEKULÁRIS PATOLÓGIÁJA

Átírás

1 EREDETI KÖZLEMÉNY MAGAS GRÁDUSÚ GLIOMÁK ELÔFORDULÁSA ÉS MOLEKULÁRIS PATOLÓGIÁJA MURNYÁK Balázs 1, CSONKA Tamás 1, 2, HEGYI Katalin 2, MÉHES Gábor 2, KLEKNER Álmos 3, HORTOBÁGYI Tibor 1, 2 1 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Patológiai Intézet, Neuropatológiai Tanszék; Debrecen 2 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Patológiai Intézet; Debrecen 3 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Idegsebészeti Klinika; Debrecen OCCURENCE AND MOLECULAR PATHOLOGY OF HIGH GRADE GLIOMAS Murnyák B, MSc; Csonka T, MD; Hegyi K, MSc; Méhes G, MD, PhD; Klekner Á, MD, PhD; Hortobágyi T, MD, PhD Ideggyogy Sz 2013;66(9 10): Háttér A primer agytumorok leggyakoribb formáját a glialis daganatok képviselik. A tumorokat jellemzô heterogenitás megnehezíti a diagnózist, a szövettani besorolást és a megfelelô terápia megválasztását is. A fejlôdô terápiás eljárások ellenére a malignus gliomákban szenvedô betegek prognózisa továbbra is rossz, ezért a glialis tumorok a daganatkutatás egyik legsürgetôbb területét képviselik. A magas grádusú glialis daganatok magyarországi epidemiológiáját illetôen nem állnak rendelkezésre részletes információk, így közleményünk elsô részében saját eredményeinkre támaszkodva ezeket az adatokat elemeztük. Módszer Munkánk során a DEOEC Patológiai Intézetében 2007 és 2011 között szövettanilag diagnosztizált 214 magas grádusú glioma elôfordulását elemezzük a tumorok grádusa, a betegek neme, életkora és a daganatok anatómiai elhelyezkedése szerint. Eredmények Az esetek döntô része glioblastoma (182 eset), míg a maradék 32 eset anaplasztikus glioma volt. A betegek átlagéletkora 57 év (±16,4), a férfi:nô arány pedig 1,1:1 volt. A tumorok leggyakrabban a homloklebenyben fordultak elô, amit a halántéklebeny, a fali lebeny és a nyakszirti lebeny követ. Kapott adatainkat a gliomák patogenezisében szerepet játszó molekuláris útvonalak hibás génjeivel és kromoszomális régióival kapcsolatos legújabb információkkal egészítettük ki. Kifejtjük az érintett gének szerepét a gliomagenesisben és a modern molekuláris módszerek nyújtotta új ismereteket, melyek kedvezôen befolyásolhatják a gliomák terápiáját és diagnosztikáját. Kulcsszavak: astrocytoma, agytumorok, glioblastoma, FISH, p53, MDM2, EGFR, CIC, FUBP1 Background Glial tumours represent the most frequent type of primary brain cancers. Gliomas are characterized by heterogeneity that makes the diagnosis, histological classification and the choosing of correct therapy more difficult. Despite the advances in developing therapeutic strategies patients with malignant gliomas have a poor prognosis; therefore glial tumours represent one of the most important areas of cancer research. There are no detailed data on the epidemiology of gliomas in Hungary. Methods In the first section of our publication, we analysed the histological diagnosed cases between 2007 and 2011 at the Institute of Pathology, University of Debrecen Medical and Health Science Centre. We analyzed the incidence of 214 high-grade gliomas by tumor grades, gender, age, and the anatomical localization. Results The majority of cases were glioblastoma (182 cases), and the remaining 32 cases were anaplastic gliomas. The mean age of patients was 57 years (±16.4), and the male:female ratio was 1.1:1. The most frequent area of tumors was the frontal lobe followed by the temporal, parietal and occipital lobe. We include new findings published recently about glioma patogenesis, molecular pathways, mutant genes and chromosomal regions. We explain briefly the role of selected important genes in glioma genesis and give an update on knowledge provided by modern molecular methods, which could beneficially influence future therapy and the diagnosis of gliomas. Keywords: astrocytoma, brain tumors, glioblastoma, FISH, p53, MDM2, EGFR, CIC, FUBP1 Levelezô szerzô (correspondent): Dr. HORTOBÁGYI Tibor, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Patológiai Intézet, Neuropatológiai Tanszék; 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Telefon: (06-52) , hortobagyi@med.unideb.hu Érkezett: február 11. Elfogadva: május Murnyák: Magas grádusú gliomák elôfordulása és molekuláris patológiája Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.

2 Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik. Aprimer agytumorok leggyakoribb formáját a glialis daganatok képviselik, a malignus gliomákat százezer esetbôl mintegy öt betegnél diagnosztizálják évente 1. A daganatokra a felhalmozódó mutációk eredményeként nagyfokú morfológiai, celluláris és molekuláris heterogenitás jellemzô, amelyek megnehezítik a daganatok diagnózisát, besorolását és a megfelelô terápia megválasztását 2. A glialis tumorokat morfológiai és szövettani megjelenésük alapján az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization, WHO) a malignitáshoz vezetô események számától függôen négy grádusba sorolja (I IV.) 3. A magas grádusú daganatok közé a III. grádusú anaplasztikus gliomák és a IV. grádusú glioblastoma (GBM) tartozik (1. táblázat). A két csoport egyaránt rossz prognózist mutat, a medián túlélés a III. grádus esetében néhány év, míg az IV. grádusnál mindössze 9 12 hónapra tehetô 4. A rosszindulatú gliomák invazív növekedése gyakorlatilag lehetetlenné teszi a teljes sebészeti eltávolítást, viszont a radio-, illetve kemoterápia hatásosnak mondható 5. A daganatokkal kapcsolatos vizsgálatok egy része jelenleg a tumorok patogeneziséért és a malignus transzformációért felelôs molekuláris útvonalakra fokuszál 6. A molekuláris technikák fejlôdése hatalmas elôrelépést jelentett mind a nemzetközi, mind a hazai kutatásokban az örökletes, valamint a különbözô, idegrendszert érintô betegségek genetikai hátterének pontos megismerésében 7, 8. A modern neuropatológiai módszerek tárháza folyamatosan bôvül. A rutin diagnosztikai technikák közé tartozik az immunhisztokémia mellett a fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH), a különbözô PCRés blottechnikák és természetesen a DNS-szekvenálás is 9, 10. A tumorok teljes genomját lefedô génexpressziós vizsgálatok lehetôvé teszik a gliomák vizsgálatát több aspektusból, és a glialis daganatok molekuláris alcsoportjainak elkülönítését is 11, 12. A RÖVIDÍTÉSEK CDK: ciklindependens kináz CDKN2A: ciklindependens kináz inhibitor 2A CIC: homolog of Drosophila capicua gén EGFR: epidermalis növekedési faktor receptor FISH: fluoreszcens in situ hibridizáció FUBP1: far-upstream binding protein 1 GBM - glioblastoma IDH: izocitrát-dehidrogenáz LOH: heterozigóta elvesztése MDM2: p53 E3 ubiquitin protein ligáz homológ MGMT: O 6 -metilguanin-metiltranszferáz NF1: neurofibromin 1 PCR: polimeráz láncreakció PDGFR: vérlemezke eredetû növekedési faktor receptor PTEN: foszfatáz- és tenzinhomológ Rb: retinoblastoma RTK: receptor-tirozinkináz TCGA: The Cancer Genome Atlas WHO: Egészségügyi Világszervezet TCGA (The Cancer Genome Atlas) projekt által végzett átfogó vizsgálat során 601, a daganattal kapcsolatos kandidáns gént szekvenáltak több mint 200 humán fôleg primer GBM-mintában. A projekt során DNS-kópia-szám-változásokat, DNSmetilációs státust, proteinkódoló és nem kódoló RNS-expressziót is vizsgáltak. A tanulmány három jelentôs molekuláris útvonal érintettségét igazolta a glioblastomákban: a receptor-tirozinkináz (RTK), a p53 és a retinoblastoma (Rb) -útvonal 13 (1. ábra). A hibás RTK szignalizációban részt vevô epidermalis növekedési faktor receptor (EGFR) génjének amplifikációja a GBM egyik fô genetikai eltérése közé tartozik 4. Az útvonalban az NF1 (neurofibromin 1) tumorszuppresszor és a PIK3R1 gének mutációit is azonosították a glioblastomában 6, 14. A p53-1. táblázat. A DEOEC Patológiai Intézetében 2007 és 2011 között szövettanilag diagnosztizált magas grádusú gliomák elôfordulása, a betegek átlagéletkora és nemek közti eloszlása Tumortípus Esetszám Átlagéletkor (szórás) Medián életkor Férfi/nô arány III. grádus Anaplasztikus astrocytoma 19 55,0±14,3 55,3 12/7 Anaplasztikus oligodendroglioma 8 45,8±18,5 53,3 5/3 Anaplasztikus oligoastrocytoma 5 51,3±13,7 54,3 5/0 IV. grádus Primer glioblastoma ,6±15,9 62,7 66/76 Szekunder glioblastoma 24 55,6±16,3 59,0 15/9 Óriássejtes glioblastoma 8 57,9±17,6 58,4 3/5 Gliosarcoma 8 52,4±18,3 53,7 4/4 Összesen ,0±16,4 60,9 110/104 Ideggyogy Sz 2013;66(9 10):

3 Receptortirozinkináz-útvonal α A B 2. ábra. A gliomagenesisben szerepet játszó útvonalak elemeinek azonosítási lehetôségei. A A p53-útvonalban szerepet játszó p53, MDM2 és a p21, valamint a retinoblastoma-útvonal p16 proteinjének immunhisztokémiai kimutatása glioblastomában. B Az EGFR gén magas szintû amplifikációjának detektálása [EGFR (piros): 7-es kromoszóma (zöld) >20] fluoreszcens in situ hibridizációval p53-útvonal retinoblastoma-útvonal 1. ábra. A gliomagenesisben szerepet játszó molekuláris útvonalak összefoglalása. Az RTK-útvonal számos onkogén növekedésifaktor-útvonal hatását szabályozza. Az NF1 a RAS negatív szabályozója, míg a PTEN protein a PIP3-at gátolja. A DNS-károsodást követôen aktiválódik a p53 és a p21 génjének expresszióját eredményezi. A p14 ARF az MDM2-höz kötôdve megakadályozza az MDM2-közvetített p53-degradációt és a transzaktivációs csendesítést. A sejtciklus G1-S fázis továbbhaladását a retinoblastoma-fehérje (prb) szabályozza. Az E2F transzkripciós faktorral komplexet alkotó prb-t a CDK4- ciklin D komplex foszforilálja, így az E2F szabaddá válik és a G1-S fázis tranzícióhoz szükséges gének átíródását regulálja. A CDK4-ciklin D komplex kialakulását a p16 INK4a és p15 INK4b gátolja, megakasztva így a G1-S fázis tranzíciót 15, 16. A négyzettel jelzett molekulák a primer GBM, a hatszöggel jelöltek a szekunder GBM, míg a körrel jelzett molekulák eltérései mindkét GBM-altípusban elôfordulhatnak útvonal a sejtciklusban, a DNS-károsodásra adott válaszokban, a sejthalálban és a sejtdifferenciációban játszik központi szerepet 4. Az útvonal defektusát a TP53, MDM2, MDM4 vagy a CDKN2A lókuszról az alternatív splicing eredményeként átíródó p14 ARF eltérései okozhatják. A p53-útvonal hibás funkciója a primer glioblastomák felében, a szekunder glioblastomák több mint 70%-ában figyelhetô meg 15. Az Rb-útvonal a G1 ellenôrzôpont fontos szabályozó komplexe 4. Az útvonal kiesését a CDKN2A másik splicing variánsa, a p16 INK4a, illetve a CDK4 vagy a RB1 gének eltérései is okozhatják. A primer glioblastomák 50%-ában, a szekunder glioblastomák közel 40%-ában és az anaplasztikus oligodendrogliomák 65%-ában figyelhetô meg az útvonal zavara 15. Adott tumoron belül mindhárom útvonalban elôfordul valamilyen defektus 13. A legtöbb patológiai laborban megtalálható immunhisztokémiai módszerrel az említett útvonalak szinte valamennyi fehérjéjének expreszsziója vizsgálható (2.A ábra). A szignalizációban részt vevô mutáns gének és átíródó hibás fehérjéik ismerete fontos szerepet tölt be új terápiás célpontok kidolgozásában, olyan molekuláris markerek váltak és válhatnak elérhetôvé, melyek a hagyományos szövettani vizsgálatokat kiegészítve elôsegítik a tumorok pontos besorolását és a megfelelô kezelés kiválasztását A gliomák összetett molekuláris hátterének teljes ismerete a személyre szabott daganatterápiát tûzi ki végsô célul, amely segítségével a betegek túlélési esélye a lehetô legnagyobb mértékben megnövelhetôvé válhat 20. A magas grádusú gliomák epidemiológiáját illetôen nem állnak rendelkezésre részletes magyarországi adatok, így közleményünk elsô részében a Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum Patológiai Intéztében szövettanilag diagnosztizált magas grádusú gliomák elôfordulását elemezzük. Összefoglaljuk a gliomák patogenezisében szerepet játszó molekuláris útvonalak hibás génjeivel és kromoszomális régióival kapcsolatos legújabb eredményeket. Röviden bemutatjuk az eltérések szerepét a gliomagenesisben, melyek a jövôben terápiás célpontként szolgálhatnak és megkönnyíthetik a tumorok diagnosztikáját is. 314 Murnyák: Magas grádusú gliomák elôfordulása és molekuláris patológiája Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.

4 Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik. Betegek és módszerek A Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum Patológiai Intézetében öt év alatt ( ) szövettanilag összesen 214 esetben (110 férfi/104 nô) igazoltak WHO III. és IV. grádusú glialis daganatot. Az EGFR gén állapotát interfázisos dual-color fluoreszcens in situ hibridizációval határoztuk meg. A vizsgálatokat 4 µm-es formalinfixált, paraffinba ágyazott metszeteken hajtottuk végre a Vysis LSI EGFR SpectrumOrange/CEP 7 SpectrumGreen Probe (Abbott Molecular, IL) kitjének segítségével. A hibridizáció a gyártó utasításai alapján történt. A fluoreszcens szignálok vizualizálására Zeiss Axioplan fluoreszcens mikroszkópot (Carl Zeiss Imaging, Thornwood, NY) használtunk. A 24 óráig szobahômérsékleten formalinban fixált mintákat a víztelenítést követôen paraffinba ágyaztuk 21. Az immunhisztokémiai jelöléseket 2 3 µm vastagságú formalinfixált paraffinba ágyazott metszeteken a Bond-X immunfestô automatával (Vision BioSystems, Melbourne, Ausztrália) hajtottuk végre. Az immunhisztokémiai festés a gyártók protokolljai alapján történt. A jelöléshez felhasznált antitestek a következôk voltak: anti-p53 DO-7 klón (DAKO), anti-p16 INK4A JC8 klón (Santa Cruz Biotechnology Inc, Santa Cruz, CA), anti-p21 (Novocastra, Newcastle, UK), anti-mdm2 IF2 klón (Invitrogen, Carlsbad, CA). A metszetek digitalizálása Panoramic szkennerrel, az ábrákhoz felhaszált digitális képek pedig a 3DHistec Panoramic Viewer program segítségével készültek (3DHistech Kft., Budapest) 10. Eredmények Összesen 214 III. és IV. grádusú glialis daganatot vizsgáltunk a diagnózis éve, a tumor WHO-grádusa, a betegek neme, életkora és a tumor anatómiai lokalizációja szerint. A klinikopatológiai adatokat az 1. táblázat foglalja össze. A közlemény ábrái öt véletlenszerûen kiválasztott eset EGFR gén státusának fluoreszcens in situ hibridizációs vizsgálatából és két eset immunhisztokémiai analízisének a p53, p21, p16 és MDM2 fehérjék elleni antitestekkel jelölt mintáiból származnak. A magas grádusú glialis daganatok 85%-a (182 eset) WHO IV. grádusú glioblastoma, míg a maradék 15% (32 eset) III. grádusú anaplasztikus glialis tumor volt. A 184 glioblastomás eset közül 142 (78%) betegnél diagnosztizáltak primer glioblastomát, 24 esetben (13,2%) állapítottak meg szekunder glioblastomát, míg 8-8 esetben (4,4-4,4%) írtak le óriássejtes glioblastomát és gliosarcomát. Az összesen 32 III. grádusú glialis daganat közül 19 betegnél (59,4%) diagnosztizáltak anaplasztikus astrocytomát, nyolc betegnél (25%) anaplasztikus oligodendrogliomát és öt betegnél (15,6%) anaplasztikus oligoastrocytomát. A magas grádusú gliomában szenvedô betegek átlagéletkora 57 év volt (±16,4). A nemek aránya 110 férfi és 104 nô. Glioblastomát 88 férfi és 94 nô, míg anaplasztikus gliomát 22 férfi és 10 nôi betegnél állapítottak meg. A daganatok anatómiai lokalizációját illetôen 91 glioblastoma esetében álltak rendelkezésünkre pontos adatok. Az összes GBM-et tekintve a daganatok agylebenyek közti eloszlása a következô volt: a homloklebenyben 51, a halántéklebenyben 25, a fali lebenyben 11, a nyakszirti lebenyben három esetben volt kimutatható a tumor. A glioblastoma és variánsainak agylebenyek közti eloszlását a 2. táblázat mutatja be. A klasszikus glioblastoma (n=77) anatómiai lokalizációja az esetek több mint felében (53%) a homloklebenyben volt, amit a halántéklebeny (28%), a fali lebeny (14%) és a nyakszirti lebeny (4%) követett. Egy esetben a daganat helye a kisagyban volt. Gliosarcoma (n=6) a homlok- és a halántéklebenyben fordult elô 3-3 esetben, míg a legtöbb óriássejtes GBM (n=7) a homloklebenyben lokalizálódott, egy betegnél fordult elô a halántéklebenyben. Megbeszélés Bár több hazai közlemény témáját is adják a glialis tumorok 22 24, a magas grádusú gliomák magyarországi elôfordulásáról nincsenek részletes információk. Közleményünkben a DEOEC Patológiai Intézetében 2007 és 2011 között szövettanilag diagnosztizált magas grádusú gliomákat tekintettük át, valamint a legfrissebb közlemények eredményeire alapozva a daganatok molekuláris profiljával egészítettük ki. A vizsgált 214 glialis daganatot a diagnózis éve, a tumor WHO-grádusa, a betegek neme, életkora és a tumor anatómiai lokalizációja szerint is elemeztük. ANAPLASZTIKUS GLIOMÁK A WHO III. grádusú anaplasztikus gliomák a magas grádusú gliomák 10 15%-át alkotják 1, a tapasztalt 15% is megegyezik ezekkel az adatokkal. A betegek átlagéletkora 51,2 év (±15,4). A férfiak esetében körülbelül kétszer gyakrabban fordult elô, mint a nôknél (2,2:1). Ezek a daganatok gyógyíthatatlanok, a medián túlélés a szövettantól függôen 2 5 év között van 25. Ideggyogy Sz 2013;66(9 10):

5 2. táblázat A glioblastoma és variánsainak anatómiai lokalizációja Anatómiai lokalizáció Primer glioblastoma Szekunder glioblastoma Gliosarcoma Óriássejtes glioblastoma Homloklebeny Halántéklebeny Fali lebeny Nyakszirti lebeny Kisagy Összesen Diffúz astrocytoma Oligoastrocytoma Anaplasztikus astrocytoma Anaplasztikus astrocytoma Anaplasztikus oligo astrocytoma Szekunder glioblastoma Primer glioblastoma 3. ábra. A malignus gliomák patogenezise. Az alacsony grádusú glialis daganatok progenitor sejtjeiben elôször IDH1/2-mutációk jönnek létre. Ezután, ha TP53-mutációk alakulnak ki, astrocytomákról, ha viszont az 1p19q kodeléció figyelhetô meg, oligodendrogliomákról beszélhetünk. Az oligoastrocytomákban mindhárom defektus elôfordulhat, de a TP53-mutációk és az 1p19q LOH kizárják egymást. A gliomák malignus transzformációja során további mutációk alakulnak ki, végül szekunder glioblastomává fejlôdhetnek. A primer glioblastomák klinikai elôzmény nélkül alakulnak ki, patogenezisükben három molekuláris útvonal érintettsége igazolt: receptortirozinkináz-, p53- és a retinoblastoma-útvonal. Az MGMT gén promóterének metilációja szinte az összes glialis daganatban kimutatható Anaplasztikus astrocytomák esetében az átlagéletkor körülbelül 45 év. A feldolgozott esetekben ez jóval több, 55,75 év volt, viszont olyan közlemények is akadnak, ahol valamennyivel idôsebb átlagéletkorról számolnak be. A férfi/nô arány 1,6:1, ami közel azonos a tapasztalt 1,7:1-es aránnyal 3. A daganatok több genetikai eltérésen osztoznak az alacsony grádusú astrocytomával: TP53- és IDH1/2-mutációk 4, 24 (3. ábra). Az IDH1 gén leggyakoribb R132H-mutációjának immunhisztokémiai detektálása lehetôvé teszi a mutáció gyors azonosítását, és a tumorok elkülönítését a reaktív gliosistól 26. Az anaplasztikus astrocytomák kétharmadában elôforduló mutáns TP53 génrôl átíródó fehérje IHC-kimutatása ma már szintén elérhetô a legtöbb patológiai laboratóriumban. A daganatok közel egynegyede hordozhat RB1-mutációkat 27. Progresszióhoz köthetô eltérés a CDKN2A/B tumorszuppresszor lókuszok deléciója a 9p21 régióban 16, 28. A p14 ARF -inaktiváció a TP53-mutációk hiányában is a p53-útvonal defektusával megegyezô hatást eredményez. Az anaplasztikus astrocytomák 10%- ában figyelhetô meg a CDK4 gén amplifikációja és fehérjéjének fokozott expressziója. A 6-os kromoszóma, valamint a 9p, 11p, 19q és a 22q allélvesztés is elôfordulhat. Emellett a 10q allélvesztés és a PTEN gén (10q23.3) mutációi ritkák, jelenlétük rosszabb prognózist jelez 27. Anaplasztikus oligodendroglioma Anaplasztikus oligodendrogliomák a magas grádusú gliomák kevesebb mint 10%-át alkotják, így az intézetben tapasztalt körülbelül 4% átlagos elôfordulásnak számít 1. Általában fiatalabb életkorban, 45 és 50 év között manifesztálódnak 29. A vizsgált betegek átlagéletkora (45,8 év) ezen értékek közé esik. A megállapított 1,6:1-es férfi túlsúly némiképp eltér az irodalmi adatoktól, ami feltételezhetôen a mindössze nyolc esetnek tudható be. Az 1-es kromoszóma rövid karjának (1p) és a 19- es kromoszóma hosszú karján (19q) a heterozigótaság elvesztése (LOH) az anaplasztikus oligodendrogliomák 50 70%-ában mutatható ki 17. Jelenleg a FISH a leggyakrabban alkalmazott módszer ezen eltérések kimutatására. A 9p kromoszómakaron és a 10-es kromoszómán deléciók is elôfordulhatnak 22, 27. A daganatok 86%-ában van jelen IDH1-mutáció 4. Bettegowda és munkatársai két tumorszuppresszor gén inaktiváló mutációját azonosították az oligodendrogliomákban: a CIC (homolog of Drosophila capicua) és a FUBP1 (far-upstream binding protein 1). Mivel a CIC gén a 19q, a FUBP1 gén pedig az 1p karon található, feltételezhetôen az 1p19q elvesztés állhat az inaktiváló mechanizmus hátterében 30. Egy friss ta- 316 Murnyák: Magas grádusú gliomák elôfordulása és molekuláris patológiája Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.

6 Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik. nulmány szerint a CIC gén mutációi a III. grádusú oligodendrogliomák 52%-ában, míg a FUBP1 mutációi a 31%-ukban mutathatók ki 18. A CDKN2A/B lókusz (p14 ARF ) homozigóta deléciója vagy promóter metilációja az anaplasztikus oligodendrogliomák több mint egyharmadában figyelhetô meg 15. A PTEN-mutációk és a 10q deléciók az 1p19q kodeléció nélküli anaplasztikus oligoastrocytomákra jellemzôk. A PDGFRA, MDM4, MYC és MYCN gének amplifikációja kevésbé gyakori 1, 27. Anaplasztikus oligoastrocytoma Az oligoastrocytoma eredetû tumorok kevert astrocytoma és oligodendroglioma sejteredetet mutatnak, ami gyakran megnehezíti diagnózisukat 4. Vizsgálatunk során is mindössze öt esetben tapasztaltuk ezt a tumortípust, ami a III. grádusú gliomák 16%- át, és az összes magas grádusú glioma 2,3%-át teszi ki. A betegek átlagéletkora a diagnóziskor hozzávetôleg 44 év, esetünkben ez a kor 49,5 év volt, ami az öt év alatt elôfordult kevés esetszámnak és a daganatok nehéz diagnózisának köszönhetô. Nem tudtuk összehasonlítani a nemi arányokat más adatokkal, mivel mind az öt esetben férfi betegnél diagnosztizálták a tumort. Az irodalmi adatok alapján a nemi arány 1,15:1 29. A tumorokban a IDH1/2-mutációk TP53-mutációkkal vagy 1p19q kodelécióval társulhatnak 4 (3. ábra). Az 1p19q kodeléció a daganatok 20-30%-ára jellemzô 31. Elôfordulhat még a CDKN2A/B és a p14 ARF splicing variáns metilációja vagy deléciója is, emellett a CDKN2C mutációja vagy deléciója és a PTEN gén mutációja is megfigyelhetô. Az EGFRés a PDGFR-amplifikációk viszont kevésbé jellemzôek 27. A GLIOBLASTOMA ÉS RITKA VARIÁNSAI Primer glioblastoma és szekunder glioblastoma A magas grádusú gliomák körülbelül 60-70%-át glioblastoma alkotja 1. Vizsgálatunkban a magas grádusú gliomák közel 85%-át a klasszikus GBM és variánsai teszik ki. A betegek átlagéletkora körülbelül 58 év, nyolc esetben a betegek életkora kevesebb, mint 15 év volt. Az 50 éves kornál fiatalabb betegek hosszabb túlélésre számíthatnak az idôsebb betegekkel szemben, sôt egy tanulmány szerint a 16 év alatti glioblastomás betegek prognózisa még jobb 32. A közel kiegyenlített férfi-nô arány viszont némileg ellentmond az irodalmi adatokban leírt 40%-kal magasabb férfi elôfordulásnak 1. A GBM bármely életkorban manifesztálódhat, viszont leginkább a 45 és a éves korosztály között gyakori 3, 33. Eredményünk összhangban áll ezekkel 4. ábra. A DEOEC Patológiai Intézetében 2007 és 2011 között szövettanilag diagnosztizált glioblastomás esetek gyakorisága a különbözô korok között az adatokkal, de még a 75 és a 80 éves korosztályban is viszonylag nagy számban fordult elô a tumor (4. ábra). A klasszikus GBM klinikai és genetikai karakterétôl függôen két szövettanilag egymástól elkülöníthetetlen altípusáról, a primer és szekunder glioblastomáról beszélhetünk. A daganatok több mint 90%-át a klinikai elôzmény nélkül, de novo kialakuló primer GBM alkotja, melyet idôsebb betegeknél diagnosztizálnak. A valamennyivel fiatalabb betegeknél gyakori szekunder GBM az alacsonyabb grádusú glialis daganatok progressziójának utolsó stádiumát képviseli 34, 35 (3. ábra). Irodalmi adatok szerint a II. grádusú gliomák progressziója átlagosan 5,3 év, míg az anaplasztikus astrocytoma esetében közel 1,4 év alatt zajlik le 15. Intézetünkben is hasonló megoszlást tapasztaltunk a klasszikus GBM két altípusa között. A tumorok jelentôs részét (86%) a primer, 14%-át pedig a szekunder glioblastomák alkották. A betegek átlagéletkora némileg fiatalabb a más tanulmányokban leírt adatoknál, de a vizsgált szekunder glioblastomás betegek átlag három évvel fiatalabbak voltak (59 év) szemben a primer GBM-betegekkel (62,7 év) 36. Az összesen 77 primer és szekunder GBM-eset több mint 50%-ában a homloklebeny volt érintett, amit a halántéklebeny, a fali lebeny és a nyakszirti lebeny követett, továbbá egy esetben kisagyban azonosították a tumort. Simpson és munkatársai 645 GBM-eset tanulmányozása során is hasonló eredményeket kaptak 37. A primer kisagyi glioblastoma kevésbé gyakori felnôtteknél, az összes GBM-eset mindössze 0,24 1%-át alkotja, ritka elôfordulásából kifolyólag az ilyen glioblastomák patogenezise és prognózisa nem teljesen tisztázott. Egy 2012-ben Ideggyogy Sz 2013;66(9 10):

7 5. ábra. A DEOEC Patológiai Intézetében diagnosztizált glioblastoma és variánsainak százalékos megoszlása az agy különbözô területeiben publikált, 27 éves kisagyi glioblastomával diagnosztizált nôi beteg esetismertetése alapján, az ilyen lokalizációjú GBM-nél valamivel jobb prognózisra lehet számítani, mivel a betegnél három évvel a mûtét után sincs nyoma a tumor kiújulásának 38. A primer és szekunder GBM, valamint ritka variánsainak az agy különbözô területeiben való megoszlását az 5. ábra mutatja be. A különbözô molekuláris útvonalon kialakuló primer és szekunder GBM genetikailag két különbözô entitást alkotnak 39. Hasonló szövettani jellemzôkön osztoznak és egyaránt rossz prognózist mutatnak. A közös vonásukat magyarázza, hogy a mutációk azonos downstream útvonalakat érintenek, így hasonló funkcionális károsodásokat is okoznak 27. A primer és szekunder glioblastomák genetikai profilja révén a hasonló morfológia ellenére mára egymástól elkülöníthetôvé váltak 40. Primer glioblastoma és szekunder glioblastoma molekuláris patológiája A primer GBM genetikai eltérései legtöbb esetben a növekedési faktorokat és downstream útvonalaikat érinti 41 (1. ábra). Az RTK-útvonalban leggyakrabban megváltozott gén az EGFR, amplifikációja a primer glioblastomák több mint 45%-ában mutatható ki 14. A receptor mutáns változata az EGFRVIII, ligand kötôdése nélkül is folyamatosan aktivált állapotban van 40. A mutáció az EGFR gén 2 7 exonjainak kiesését okozza, így hiányzik az extracelluláris domén aminosavat érintô része 27. Az EGFR-amplifikáció és az EGFRVIII fokozott expresszió egyaránt rossz prognózist és a radio-, illetve kemoterápiára adott elégtelen választ jelez, az EGFR fokozott expressziója és az EGFRVIIIexpresszió is azonosítható immunhisztokémiai vizsgálatokkal 4. Újabb eredmények alapján összefüggés lehet a daganatok kimenetele és az EGFRamplifikáció mértéke között. Hobbs és munkatársai fluoreszcens in situ hibridizációval 532 GBMmintát vizsgáltak meg a kezdeti diagnózis idején. Az EGFR-amplifikáció mértékétôl függôen három alcsoportot határoztak meg: nem amplifikálódott (EGFR: 7-es kromoszómaarány nagyobb, mint 20), kevésbé/mérsékelten amplifikálódott (EGFR: 7-es kromoszóma = 2 20), illetve a magasan amplifikálódott (EGFR: 7-es kromoszóma >20). Arra az eredményre jutottak, hogy a medián túlélés 39%-kal hosszabb a magas EGFR-amplifikációt mutató alcsoportokban a nem amplifikálódott csoporttal és 43%-kal hosszabb a mérsékelten amplifikálódott csoporttal összehasonlítva 42. A PTEN gén mutációja 15 40%-ban fordulhat elô, viszont a PIK3CA mutációja ritka 15. A primer GBM kevesebb mint 5%-ában mutatták ki az IDH1/2 gének mutációit 43. A TP53 gén eltérései a daganatok közel 28%-ára jellemzô, viszont az MDM2 14%-ban, az MDM4 7%-ban amplifikálódhat, de ilyenkor a TP53 génben nincsenek mutációk 14, 27. A p14 ARF (CDKN2A) homozigóta deléciója vagy promóter metilációja miatt a primer glioblastomák csaknem felébôl hiányzik a p14 ARF -expresszió 15. Az MGMT hipermetilációja a tumorok 40%-ában fordul elô 4. Az MGMT gén vizsgálata metilációspecifikus PCR (MSP), real-time PCR (RT-PCR) vagy metilációspecifikus piroszekvenálással történhet 26, 44. Az MGMT fehérjeexpresszió immunhisztokémiai detektálása szintén lehetséges, azonban ez a módszer nem ajánlatos az MGMT promóter metilációs állapotának vizsgálatára 17. A GBM teljes genomja alapján történô csoportosítása olyan alosztályokat azonosíthat, melyeket a hagyományos morfológiai vizsgálatok nem tesznek lehetôvé. Az esetszámtól és az alkalmazott módszertôl függôen a GBM eltérô számú alcsoportjairól számoltak be 11, 28, 45. Verhaak és munkatársai a primer GBM négy klinikailag releváns molekuláris alosztályát határozták meg. A klasszikus csoportot EGFR-amplifikáció, CDKN2A- és PTEN-deléciók, a mesenchymalis csoportot az NF1, TP53 és a CDKN2A elvesztése vagy mutációi, míg a proneuralis csoportot a PDGFRA-, CDK4-, CDK6- és MET-amplifikáció, IDH1- és PI3K-mutáció, valamint a TP53 gén mutációja vagy elvesztése jellemez. A negyedik, neuralis alosztály jellemzôi eltérnek az elôzô alcsoportokétól, viszont semmilyen egyedi genotípussal nem jellemezhetô. A molekuláris csoportosítás prognosztikus értékkel is bírhat, a proneuralis alcsoportnál jobb, a mesenchymalisnál általában rosszabb kimenetelre kell számítani 41, Murnyák: Magas grádusú gliomák elôfordulása és molekuláris patológiája Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.

8 Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik. Mercier és munkatársai immunhisztokémiai módszeren alapuló megközelítéssel próbálták megvalósítani a GBM molekuláris klasszifikációját. Vizsgálatuk során 100 GBM-mintán végeztek el EGFR, PDGFR és p53 immunhisztokémiai festést. Ezen három fehérjére specifikus antitestek segítségével sikerült elkülöníteniük klasszikus és proneuralis alcsoportot. Az elôbbi alcsoportra EGFR-pozitív, valamint PDGFRA- és p53-negatív festôdés, míg utóbbira pozitív p53- és PDGFRA-festôdés volt jellemzô 47. A szekunder glioblastoma 70%-ában elôforduló TP53-mutációk a gliomagenesis korai fázisában következnek be 17. A daganatok több mint 80%-ában fordulnak elô IDH1/2-mutációk, melyek a II. és III. grádusú astrocytomák és a szekunder GBM megbízható genetikai markerei és kedvezôbb kimenetelt jósolnak a betegek számára 43. A neuropatológiai diagnózis során a p53 és a mutáns IDH1 immunhisztokémiai detektálása megkönnyítheti a tumorok elkülönítését a primer glioblastomától 48. Ugyanazon beteg több biopsziás mintájának vizsgálata során figyelték meg, hogy a p14 ARF (CDKN2A) metilációja már az alacsony grádusú astrocytomák egyharmadában is kimutatható 15. A szekunder GBM több mint 70%-ában megfigyelhetô továbbá az MGMT epigenetikai csendesítése promóterének metilációja által 4. Emellett jellemzô még az RB1 promóter hipermetilációja és a PDGFRA fokozott expressziója is, ellenben az ennél az altípusnál kevésbé gyakori az EGFR-amplifikáció és az MDM2 fokozott expressziója, valamint a PTEN-mutációk 27. Gliosarcoma A gliosarcoma a GBM ritka változata, bifázisos szöveti megjelenését váltakozó glialis és mesenchymalis differenciáció jellemzi 49. Irodalmi adatok szerint az összes GBM 2 8%-át alkotják 50, 51. A tapasztalt 4,4%-os megoszlás ezen értékek közé esik. A betegek életkora 40 és 60 év között fordulhat elô. Egy tanulmány szerint ez körülbelül 52,1 éves átlagéletkort jelent, ami közel azonos az általunk megfigyelt 52,4 átlagéletkorral. A gliosarcoma ritkán fiatalabb életkorban is manifesztálódhat 51, az intézetben diagnosztizált legfiatalabb beteg 12,7 éves volt. A nemi arányok kiegyenlítettek voltak, de egyes publikációkban 1,8:1 férfi dominanciáról számolnak be 52. A gliosarcoma mind a négy agylebenyben elôfordulhat, de a homloklebenyben a leggyakoribb, amit a halántéklebeny követ. A rendelkezésre álló adatainkban szintén ez a két lebeny volt érintett, a homlok- és a halántéklebenyben 50-50%- ban fordult elô a tumor. A tumorok sarcomatosus komponensét proliferáló tumorerek malignus transzformációja eredményének tartották. Az utóbbi években azonosított genetikai eltérések bizonyították, hogy a glialis és a sarcomatosus komponens is a neoplasztikus gliasejtekbôl származik. Genetikailag a gliosarcoma a primer és a szekunder GBM közötti átmenetet képviseli. A szekunder glioblastomához hasonlóan gyakoribbak a TP53-mutációk, de kevésbé jellemzô az EGFR-amplifikáció. A TP53-mutációk a szekunder glioblastomához viszonyítva kevésbé, míg a PTEN-mutációk igen gyakoriak 45. Egy friss tanulmányban az MGMT promóter hipermetilációt és a szekunder glioblastomákra jellemzô IDH1/2-mutációkat vizsgálták a gliosarcomákban. A 26 eset közül mindössze három tumorban figyelték meg az MGMT gén hipermetilációját (11,5%) és két esetben az IDH1 gén mutációját (7,7%) 49. Óriássejtes glioblastoma A klasszikus glioblastomához képest szövettani és genetikai különbségeket mutató óriássejtes glioblastoma a GBM-esetek 5%-át kitevô variáns 53, 54. Az általunk tapasztalt 4,4%-os megoszlás közel azonos arányt mutat. A nemi arányok közel azonosak. A tapasztalt 57,9 éves átlagéletkor viszonylag idôsnek mondható, az eltérés a rendelkezésre álló kevés eset miatt lehetséges (nyolc eset). Az intézetünkben óriássejtes glioblastomával diagnosztizált legfiatalabb beteg 30,2 éves volt. A tumorok anatómiai lokalizációját tekintve eltérô adatokat találtunk az irodalomban. A leggyakoribb lokalizáció eredményeink alapján is a homloklebeny és a halántéklebeny volt (hét és egy eset), míg a többi lebenyben nem fordult elô tumor. Több publikációban is leírták már a daganatokat a fali és nyakszirti lebenyben is, viszonylag arányosan oszlottak el a különbözô agylebenyek között 54. Az óriássejtes glioblastoma a klasszikus glioblastomához képest szövettani és genetikai különbségeket mutat. A rövid kórelôzmény és a malignus prekurzor laesiók hiánya mellett a PTEN-mutációk a primer, a daganat fiatalabb korban való megjelenése és a TP53-mutációk viszont a szekunder GBM sajátosságai közé tartoznak 53. Az óriássejtes glioblastoma feltehetôen a tumorprogresszió korai szakaszában lévô neoplasiás sejtekbôl származik. Elôször az óriássejtek alakulnak ki, majd a klasszikus glioblastomától eltérô molekuláris útvonalakat követnek fejlôdésük további szakaszában 55. Az alacsony grádusú gliomák jellemzôit egy másik közleményünkben foglaltuk össze 24. Ideggyogy Sz 2013;66(9 10):

9 Összefoglalás A malignus gliomák heterogén jellegébôl és rossz prognózisából kifolyólag a daganatkutatás egyik kiemelten fontos területét jelentik. A tumorok molekuláris hátterének feltérképezése az egyik legígéretesebb kutatási irány. Olyan ismeretek kerülnek és kerülhetnek a felszínre, melyek a daganatok keletkezése pontos mechanizmusának megértésében segíthetnek, így új terápiák kidolgozására is lehetôség nyílhat. A modern molekuláris patológiai módszerek a hagyományos szövettani vizsgálatokkal kiegészítve pontosabb és gyorsabb diagnózis felállítását teszik lehetôvé. Közleményünkben a magas grádusú gliomák magyarországi elôfordulását jellemeztük, valamint a legújabb kutatások eredményeire támaszkodva magyar nyelvû tudományos közleményben elôször foglaltuk össze a malignus gliomák kialakulásában szerepet játszó molekuláris mechanizmusokat. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönetünket fejezzük ki a DEOEC, Patológiai Intézet laboratóriumi asszisztensnôinek a minták immunhisztokémiai jelölésében nyújtott segítségükért. IRODALOM 1. Wen PY, Kesari S. Malignant gliomas in adults. N Engl J Med 2008;359: Jiang Y, Uhrbom L. On the origin of glioma. Ups J Med Sci 2012;117: Louis, D, et al. The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Acta Neuropatologica 2007;114: Masui K, Cloughesy TF, Mischel PS. Review: molecular patology in adult high-grade gliomas: from molecular diagnostics to target therapies. Neuropatol Appl Neurobiol 2012;38: Fan Q-W, Weiss WA. Targeting the RTK-PI3K-mTOR axis in malignant glioma: overcoming resistance. Curr Top Microbiol Immunol 2010;347: Comprehensive genomic characterization defines human glioblastoma genes and core pathways. Nature 2008;455: Pal E. Diagnosis and therapy of mitochondrial diseases. Ideggyogy Sz 2012;65: Kelemen A, Gal A. The clinical utility of genetic testing in epilepsy. Ideggyogy Sz 2011;64: Pollo B. Neuropatological diagnosis of brain tumours. Neurol Sci 2011;32(Suppl 2): Csonka, T, et al. The diagnosis of herpes encephalitis a casebased update. Ideggyogy Sz Közlésre elfogadva. 11. Vitucci, M, Hayes DN, Miller CR. Gene expression profiling of gliomas: merging genomic and histopatological classification for personalised therapy. Br J Cancer 2011;104: Klekner A, et al. Extracellular matrix of cerebral tumors with different invasiveness. Ideggyogy Sz 2010;63: Chen J, McKay RM, Parada LF. Malignant glioma: Lessons from genomics, mouse models, and stem cells. Cell 2012;149: Bralten LBC, French PJ. Genetic alterations in glioma. Cancers 2011;3: Ohgaki H, Kleihues P. Genetic alterations and signaling pathways in the evolution of gliomas. Cancer Sci 2009; 100: Nakada M, et al. Aberrant Signaling pathways in glioma. Cancers 2011;3: Olar A, Aldape KD. Biomarkers Classification and therapeutic decision-making for malignant gliomas. Curr Treat Options Oncol Jiao Y, et al. Frequent ATRX, CIC, and FUBP1 mutations refine the classification of malignant gliomas. Oncotarget 2012;3: Molnár P, Méhes G. Prediktív molekuláris patológiai vizsgálatok magas gradusú, glialis eredetû daganatok diagnosztikájában. Magyar Onkológia 2009;53: Yan W, Zhang W, Jiang T. Oncogene addiction in gliomas: implications for molecular targeted therapy. J Exp Clin Cancer Res 2011;30: Dziadzio M, et al. Common variable immunodeficiency with coexisting central nervous system sarcoidosis: case report and literature review with implications for diagnosis and patogenesis. Ideggyogy Sz 2011;64: Klekner A, et al. The clinical relevance of 1p19q codeletion of oligodendrogliomas at the Department of Neurosurgery in Debrecen. Ideggyogy Sz 2012;65: Banczerowski P, et al. Gliosarcoma of the pineal region with cerebellar metastasis: case illustration. Ideggyogy Sz 2012;65: Murnyák B, et al. Alacsony grádusú gliomák elôfordulása és molekuláris patológiája. Ideggyogy Sz Bírálatra beküldve. 25. Paleologos NA, Merrell RT. Anaplastic glioma. Curr Treat Options Neurol 2012;14: Nikiforova MN, Hamilton RL. Molecular diagnostics of gliomas. Arch Patol Lab Med 2011;135: Riemenschneider MJ, Reifenberger G. Molecular neuropatology of gliomas. Int J Mol Sci 2009;10: Brennan C, et al. Glioblastoma subclasses can be defined by activity among signal transduction pathways and associated genomic alterations. PLoS One Sarkar C, Jain A, Suri V. Current concepts in the patology and genetics of gliomas. Indian J Cancer 2009;46: Bettegowda C, et al. Mutations in CIC and FUBP1 cont- 320 Murnyák: Magas grádusú gliomák elôfordulása és molekuláris patológiája Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik.

10 Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik. ribute to human oligodendroglioma. Science 2011;333: Gupta K. Molecular markers of glioma: an update on recent progress and perspectives. J Cancer Res Clin Oncol, Song KS, et al. Long-term outcomes in children with glioblastoma. J Neurosurg Pediatr 2010;6: Martinez R. Beyond Genetics in Glioma Pathways: The Ever-Increasing Crosstalk between Epigenomic and Genomic Events. J Signal Transduct 2012;2012: Ohgaki H, et al. Genetic pathways to glioblastoma: a population-based study. Cancer Res 2004;64: Gomori E, et al. Concurrent hypermethylation of DNMT1, MGMT and EGFR genes in progression of gliomas. Diagn Patol 2012;7: Ohgaki H, Kleihues P. Genetic pathways to primary and secondary glioblastoma. Am J Patol 2007;170: Simpson JR, et al. Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26: Hernandez-Gonzalez G, et al. Long-term survival in cerebellar glioblastoma multiforme Case report. J Neurosurg Sci 2012;56: Dang L, Jin S, Su SM. IDH mutations in glioma and acute myeloid leukemia. Trends in Molecular Medicine 2010;16: Argyriou AA, Kalofonos HP. Molecularly targeted therapies for malignant gliomas. Mol Med 2009;15: Brennan C. Genomic profiles of glioma. Curr Neurol Neurosci Rep 2011;11: Hobbs, J, et al. Paradoxical relationship between the degree of EGFR amplification and outcome in glioblastomas. Am J Surg Patol 2012;36: Ohgaki H, Kleihues P. Genetic profile of astrocytic and oligodendroglial gliomas. Brain Tumor Patol 2011;28: Riemenschneider M, et al. Molecular diagnostics of gliomas: state of the art. Acta Neuropatologica 2010;120: Reis RM, et al. Genetic Profile of Gliosarcomas. The American Journal of Patology 2000;156: Verhaak RGW, et al. Integrated genomic analysis identifies clinically relevant subtypes of glioblastoma characterized by abnormalities in PDGFRA, IDH1, EGFR, and NF1. Cancer Cell 2010;17: Le Mercier M, et al. A simplified approach for the molecular classification of glioblastomas. PLoS One, Sipayya V, et al. Immunohistochemical expression of IDH1 in gliomas: a tissue microarray-based approach. J Cancer Res Ther 2012;8: Lee D, et al. Clinicopatologic and genomic features of gliosarcomas. Journal of Neuro-Oncology 2012;107: Rizvi SAH, Mehboob AJ. Gliosarcoma: a rare variant of glioblastoma multiforme. J Pak Med Assoc 2010;60: Okami N, et al. Infantile gliosarcoma: a case and a review of the literature. Childs Nerv Syst 2002;18: Andaloussi-Saghir K, et al. Secondary gliosarcoma after the treatment of primary glioblastoma multiforme. N Am J Med Sci 2011;3: Peraud A, et al. Genetic profile of the giant cell glioblastoma. Lab Invest 1999;9: Kozak KR, Moody JS. Giant cell glioblastoma: a glioblastoma subtype with distinct epidemiology and superior prognosis. Neuro Oncol 2009;11: Martinez R, et al. Cytogenetic and molecular genetic analyses of giant cell glioblastoma multiforme reveal distinct profiles in giant cell and non-giant cell subpopulations. Cancer Genetics and Cytogenetics 2007;175: Ideggyogy Sz 2013;66(9 10):