Allergológia. Immunológiai és Reumatológiai Klinika 2006.

Átírás

1 Allergológia Immunológiai és Reumatológiai Klinika 2006.

2 Allergia Allergia: szervezet azon tulajdonsága, hogy a környezetünkben előforduló, átlagos esetben a szervezetet nem károsító antigénekkel való találkozás után az immunológiai válaszkészség megváltozik, ezen antigénekkel való ismételt találkozás jellegzetes klinikai tünetegyütteshez vezet. Tényezői: Kóros válaszkészség: atópia sejtes (fokozott T helper aktivitás) humoralis IgE Környezeti hatás: allergén Atópia: genetikusan determinált válaszkészség zavar Prevalencia: 20-40%.

3 Túlérzékenységi reakciók I. típus, vagy azonnali reakció II. típus, vagy cytotoxikus antitestválasz III. típus, vagy immunkomplexreakció IV: típus, vagy késői típusú reakció V. típus: granulomatózusos reakció VI. típus: stimuláló/ neutralizáló antitestek Antitest mediálta folyamat T-sejt mediált folyamat

4 I.típus Allergénekre adott gyors válaszreakció: gyógyszerek (penicillin, szalicilátok). inhalatív allergének (pollen, gombák, stb.). rovarok (házi méh, darázs, stb). Nutritív allergének (tej, halak, tojás, stb). IgE és IgG4 közvetítte folyamat. Gyulladásos mediátorok azonnali felszabadulása (hisztamin, kininogenek, stb) hízósejtekből, basophil és eosinofil granulocitákból.

5 II. típus Leggyakrabban gyógyszerek váltják ki. Típuspélda a Rh-negatív anya terhessége alatti immunizáció Rh-pozitív gyermeke vörösvértestjei által. IgG és IgM molekulák közvetítik a sejtfelszíni vagy az extracelluláris mátrix antigénjeihez kapcsoltan. Sejtlízishez, az antigén eliminációjához komplementaktiváció vagy T-sejt aktiváció vezet.

6 III. típus Kiváltásában gyógyszerek, bakteriális, virális antigének, élelmiszerszínezékek, konzerválószerek vesznek részt. Solubilis antigénekkel szembeni IgG, IgA és IgM mediálta folyamat. Immunkomplexek képződnek, melyek Vvt-hez, trombocitához kötődve a RES-ben eliminálódnak. Szövetek basalmembránjához kötődnek, komplementaktiváció révén gyulladáshoz vezetnek (MAC, gyulladásos sejtek kemotaxisa).

7 IV. típus Leggyakrabban fémek (nikkel), balzsamok, kozmetikai szerek, lokálisan alkalmazott gyógyszerek (fenilbutazon) váltják ki. T-sejt mediálta folyamat, óra szükséges a kialakulásához (ált. Th1- sejtek). Gyulladásos mediátork felszabadulása révén az Ag-expozíció helyén lokális gyulladás jön létre, vagy egyes esetekben granulomaképződéshez is vezethet a folyamat.

8 IgE IgE-vel passzívan átvihető az allergia egyik egyénről a másikba. IgE normálisan csak kis mennyiségben van jelen, de atópiában emelkedett a szint A sejtekhez kötve hetekig ott marad (egyébként 2-3 nap alatt eliminálódik) Hízósejt, bazophil sejt IgE receptorához kötődik az IgE

9 Kórfolyamat Allergén kötődik a lekötődött IgE-hez Hízósejt degranulatio Mediátorok felszabadulása Hízósejt mediátorok Cytotoxikus anyagok

10 Allergiás reakció mediátorai Preformált mediátorok - Hisztamin: légúti simaizom szűkület * közvetlen hatás a H1 receptorokon keresztül * indirekt, reflexes hatás a szenzoros vagus receptorok stimulációján keresztül - Leukocyta kemotaktikus faktorok (ECF,ECA,NCA) * eosinophil és neutrophil sejtek felszaporodása Újdonképzett sejtmembrán eredetű mediátorok - Vérlemez aktiváló faktor (PAF) - Arachidonsav eredetű mediátorok: prosztaglandinok és leukotrienek

11 Arachidonsav metabolizmus Sejtmembrán foszfolipoidok Foszfolipáz-A2 Lipoxigenáz Arachidonsav Ciklooxigenáz Leukotrienek Prosztaglandinok LTC4 LTD4 LTE4 SRS-A LTB4 PGI2, PGE2, PGD2,PGF2

12 Mediátorok hatása az effektorokra: simaizom - contractio erek - permeabilitasa fokozódik fokozott nyáktermelés idegvégkészülékek ingerelhetősége fokozódik gyulladásos reakció

13 Allergiás betegségek Patomechanizmusuk: I-IV. típus. Formái: MALT: szemészet, fül-orr-gégészet BALT: pulmonológia GALT: gastroenterológia SALT (SIS): bőrgyógyászat Kialakulásuk kapcsán megkülönböztetünk: prediszponáló, kiváltó, módosító tényezőket.

14 Prediszponáló tényezők Atópia a legerősebb azonosítható prediszponáló tényező, amely környezeti allergén hatásra bekövetkező kóros mennyiségű IgE termelést jelent. Allergiás bőrteszttel, totál és/vagy specifikus IgE méréssel mutatható ki. Az átlag népességben az atópia gyakoriságát 20-40%-ra becsülik, de az atópiás egyének csak egy részénél alakul ki allergiás betegség. Nem: Gyermekkorban az asthma fiúknál gyakoribb, mint lányoknál. A különbség 10 éves kor után eltűnik és felnőtt korban a betegség nőknél válik gyakoribbá.

15 Prediszponáló tényezők Genetikai háttér Kockázat: Negatív családi anamnézis esetén: 10-20%. Egyik szülő érintett: 30-50%. Mindkét szülő érintett: 75%. Konkordancia: Egypetéjű ikrek / kétpetéjű ikrek: 10x Polygenes Common disease common variant hypotezis

16 Klinikai Immunológia, Medicina Zrt., 2006, A komplex betegségek genetikai háttere Réthy Lajos

17 Kiváltó faktorok Házi allergének * Háziporatka ( Dermatophagoides pteronyssinus és farinae) - leggyakoribb * Állati allergének (macska, kutya és rágcsálók) * Gombák (penész és élesztő gombák) Külső allergének * Pollenek: fák - tavasz eleje füvek - tavasz vége és nyár gyomok - nyár és ősz * Gombák (Alternaria, Cladosporium) - nyár és ősz Foglalkozási ágensek ( nagy és kis molekulasúlyú anyagok) Gyógyszerek és ételadalékok *Aspirin és nem szteroid gyulladásgátlók: 4-28%-ban asthmát kiváltó faktorok *Bizonyos ételek és adalék anyagok (szalicilátok, tartósítószerek, színezők)

18 Módosító tényezők Allergének - epitope spreading Levegőszennyeződés - dohányfüst és egyéb légúti irritánsok Vírus infekció - epitheliális károsodás és légúti inflammáció Terhelés és hiperventilláció - légúti nyálkahártya lehűlés, kiszáradás és ozmolalitás változás Időjárásváltozás - hirtelen lehűlés, magas páratartalom, vihar Ételek, adalékanyagok, gyógyszerek (szalicilátok, tartósító - színezőanyagok, Na glutamát, metabisulfit, NSAID, acei, β- blokkolók) Extrém emocionális megnyilvánulás - nevetés, sírás, méreg, félelem

19 Allergológiai diagnosztika Anamnézis családi gyerekkori lakó-, munkahely táplálkozás szabadidő. Fizikalis vizsgálat standard módon.

20 Allergológiai diagnosztika In vivo módszerek Eliminációs próba Allergiás tünetek alatt allergén hatás nélkül tünetek megszűnnek, pl. alimentáris allergia. Expozíciós próbák: Bőrpróba: A bőrbe juttatott allergén és a bőr hízósejtjein lévő specifikus IgE által kiváltott azonnali reakció Epicutan próba korai reakciók: Prick teszt. - késői reakciók (ekzemás) Egyszerű, gyors, olcsó, veszélytelen, specifikus, ritka az álpozitívitás. Intracutan teszt: veszélyesebb, érzékenyebb, gyakoribb az álpozitívitás - akkor végzik, ha pozitív anamnézis mellett negatív a Prick teszt Nasalis provokáció: a kérdéses allergén vizes oldatát az orrba cseppentve pozitív esetben tüsszögés, orrfolyás, majd orrdugulás - a klinikai gyakorlatban nem terjedt el. Anaphylaxiában in vivo modszer nem használható!

21 Allergológiai diagnosztika In vitro módszerek Szérum össz IgE szint meghatározás: gyakorlati haszna erősen korlátozott - Magasabb össz IgE szint nemcsak allergiás rhinitisben - Szezonális allergiás rhinitises betegek több mint felénél normális az össz IgE Specifikus IgE meghatározás (RAST, ELISA) - Bőrpróba nem végezhető kiterjedt bőrelváltozás miatt - Gyógyszeres kezelés nem hagyható abba - Specifikus immunterápia előtt - Csak IgE mediálta folyamatot mutatja. LTT: - Gyógyszerallergiában első választandó módszer. - Csak a pozitív eredmény fogadható el.

22 Allergológiai diagnosztika Kiegészítő diagnosztikai módszerek Testváladék vizsgálata - Orrkenet: allergiás náthában és NARES-ban eosinophil, bakteriális náthában neutrophil sejtek dominálnak - Bakteriológiai vizsgálat: a középső orrjáratból vett anyag lelete jól korrelál a sinusokban lévő baktériumokkal Képalkotó vizsgálatok - Orrmelléküreg-felvétel: a laterális fal és az ethmoid megítélésére nem alkalmas, gyakori az álpozitív lelet - Bronchoscopia: diff. diagnosztika, testváladék/szövettan. - Gastro/colonoscopia: diff. diagnosztika, szövettani minta. - Komputertomográfia (CT): lágyrészek és a csontos fal jó elkülönítése révén a sinonasalis bet. elsődleges vizsgálata - Mágneses rezonancia vizsg. (MR): tumor diagnosztikában van jelentősége, gyulladásos betegségekben kisebb értékű

23 Allergiás betegségek kezelése Trigger faktorok kerülése Allergének lehetséges eliminálása Házon belüli allergének: gyakori takarítás, állatok eltávolítása Házon kívüli allergének: gyomírtás, nyílászárók zárvatartása, légkondicionáló és tisztító berendezések Nem specifikus légúti irritánsok kerülése Foglalkozási: asthmát kiváltó anyagok elkerülése rendszerint munkahely változtatást tesz szükségessé Gyógyszerek: béta blockolok (szemcsepp is!) NSAID, aspirin szenzitív asthmásoknál

24 Allergiás betegségek kezelése Specifikus immunterápia Alkalmazás: allergén elkerülése nem lehetséges megfelelő gyógyszeres kezeléssel az asthma kontroll nem érhető el. Hatékony lehet fűpollen, háziporatka, rovarméreg allergiában. Csak speciális szakrendelőben végezhető Gyógyszeres kezelés lépcsőzetesség elve. Betegtájékoztatás - oktatás

25 Asthma Az asthma a légutak idült gyulladásos megbetegedése, amelyben számos egymással komplex kölcsönhatásban lévő sejt (hízósejt, macrophag, eosinophil- és neutrophil granulocyta, T lymphocyta) és a belőlük felszabaduló mediátorok és citokinek vesznek részt Ezen idült gyulladás felelős : A visszatérően, időszakosan, rohamokban jelentkező tünetekért A hörgők különböző stimulusokra fennálló fokozott érzékenységéért, a bronchialis hiperreaktivitásért A spontán vagy kezelés hatására részlegesen vagy teljesen oldódó diffúz légúti szűkületért, a reverzibilis légúti obstrukcióért

26 Rhinitis Definíció: A rhinitis az orr nyálkahártyájának gyulladásos megbetegedése, amelyet orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás és orrviszketés jellemez. A kórisme felállításához a tünetek közül legalább kettőnek, hetente több napon keresztül, napi egy vagy több órán át fenn kell állnia Csoportosítás: - Allergiás: szezonális, perenniális - Fertőzéses: akut, krónikus - Egyéb etiológiájú: idiopathiás (NARES), foglalkozási, hormonális, gyógyszer, élelmiszer okozta, emocionális

27 Conjunctivitis Ált. nem önálló, rhinitishez társul. Kifejezett sezonalitás, de perennialias forma is van. Atópiás háttér mellett sepc. IgE termelés. Conjunctivitis vernalis évekig perzisztáló forma, utcakőszerű nagy papillák. Atopiás keratoconjunctivitis 10%-ban cataractához vezet.

28 Gastrointestinum Táplálékallergia: a táplálék vagy valamilyen összetevője által kiváltott, reprodukálható kóros immunológiai reakció (az allergén hatására az immunrendszer fokozott mértékben aktiválódik). Csaknem valamennyi táplálékkal szemben kialakulhat. Táplálékintolerancia: táplálék vagy valamilyen összetevője által kiváltott, reprodukálható reakció, amelynek hátterében nincs immunreakció. (Pszeudoallergia.)

29 COELIAKIA GLUTEN SENSITIV ENTEROPATHIA - LISZTÉRZÉKENYSÉG A búza és egyéb gabonafehérjék gliadin komponense ellen irányuló immunológiai túlérzékenységi reakción alapuló betegség, amely a vékonybél felszívó hámban villus-atrophiához és malabsorptiós szindróma kialakulásához vezet. Gyakorisága 1:300-1:6500 (70%-a nő). Kórformák: Gluten sensitiv enteropathia Dermatitis herpetiformis Leggyakoribb gyermekekben, de bármely életkorban felléphet. T-sejt mediálta immunreakció a gluten alkoholos extractiója során kivonható komponense ellen (ezen anyagok neve: gliadin) Autoantigén: memrán transglutaminase

30 Urticaria A bőrön jelentkező, vasodilatációt és az érpermeabilitás fokozódását kísérő vizenyő. Akut: 24 órán belül szűnik. Populáció 20%-ban élete során előfordul IgE mediált azonnali típusú túlérzékenységi reakció Krónikus: 6 hétnél tovább tart Egyes göbcsék 24 órán belül megszűnnek, közben más helyeken újak keletkeznek. csak 10%-ban allergiás eredetű.

31 Egyéb bőrgyógyászati allergiás kórképek Atopiás dermatitis Atopiás anamnézis mellett észlelt krónikus, visszatérő lefolyású gyulladásos bőrbetegség kifejezett viszketéssel, erythemával. Felosztás: Extrinsic 80% Allergének szembeni spec. IgE kimutatható Intrinsic 20% Nem mutatható ki spec. IgE Jelentős életminőség romlás Kontakt dermatitis IV. típusú reakció Első érintkezéstől senzibilizálódásig 6-14 nap szükséges. Kiváltó ágensek ált. haptének, leggyakoribb a fém.

32 Sürgősségi állapotok az allergológiában Status asthmaticus Quincke oedema Anaphylaxia

33 Status asthmaticus: akut súlyos asthma Nyugalomban is tartósan, órákig fennálló súlyos légúti obstrukció, mely a szokásos bronchospazmolitikumokra nem reagál. Légúti áramlási ellenállás akár 30x-ra is nőhet, PEF ß2- agonista inhalációját követően is 50% alatt marad. Hajlamosít: gyógyszeresen nem megfelelően beállítottak, jelentős hörgőrendszeri labilitást, kaliberingadozást mutatóak, gyakran szorulnak szisztémás szteroid kezelésre, korábban már előfordult. Kiváltó ok: légúti infectio, nagymértékű allergén expositio, gyógyszerek: aszpirin, β-blokkoló.

34 Status asthmaticus: akut súlyos asthma Tünetei megegyeznek az asthmás attackéval, csak súlyosabbak: kezdetben köhögés, majd sípolás, de lehet néma tüdő is, nehézlégzés, légzési segédizmok használata, mellkasi szorító vagy nyomásérzés, paradox pulzus, tachycardia Oka a kislégutak magas viszkózitású váladékkal való eltömeszelődése, nyálkahártya súlyos desquamatív gyulladása, nyálkahártya oedemás duzzanata. Stádium: I.: PaCO2<40HGmm, PaO2 normál (hyperventilláció). II.: PaCO2 norm., 60<PaO2<90Hgmm (kezdődő hypoxia). III.: PaCo2>50Hgmm, PaO2<60Hgmm, ph<7,35 (resp. acidozis). Kezelés: Hospitalizáció! Addig is β-agonista és anticholinerg szer inhalálása, iv. teophyllin származék és iv. 125mg szteroid adása. Fentiek mellett O2 adása, tudatzavar, kifáradás vagy acidózis esetén gépi lélegeztetés. Folyadék és elektrolit pótlása, acidozis korrekciója.

35 Quincke-oedema: angioneurotikus oedema Rohamokban jelentkező súlyos, subcutan rétegeket és a nyálkahártyákat érintő oedema. Provokáló tényezőkre komplement, véralvadási, fibrinolitikus és kinin rendszer is aktiválódik, C2- kininek, bradikinin szabadul fel (nem hisztamin - antihisztamin nem használ!!!). Két, klinikai tüneteket illetően azonos viselkedésű forma: örökletes (herediter: HANO), szerzett (acquired: AANO).

36 HANO C1-INH génje: 11. kromoszóma Instabil gén, gyakori a sporadikus eset (15-25%). Autoszomális dominans öröklődés (80%). 3 forma: I-es típus: fehérje ép, de csökkent mennyiségű (csökkent antigenitás). II-es típus: fehérje funkciója károsodot, plasma koncentrációja norális vagy emelkedett. III-as típus: nőkben észlelhető oestrogen dependens forma, komplement paraméterek normálisak. Gyakorisága becslések szerint 1: hazánkban 115 diagnosztizált eset. Letalitás: 25-30%. Provokáló tényezők: fizikai trauma (csekély is!). psychés stressz. hormonális változások (terhesség, menstruáció) gyógyszerek: ACEI, fogamzásgátló.

37 HANO Tünetek: Bármely életkorban, ált. 6-8 évesen először. Családonként és egyénenként változatos gyakorisággal. Lokalizáció: Subcutan oedémák: nem viszket, bőrpír nem kíséri. Néhány nap alatt spontán szűnik. Submucosus oedémák: Gastro-intestinum: akut has tüneteit mutathatja: fájdalom, hányás, hasmenés. láz, leukocitózis ált. nincs. Légutak: gégeoedéma miat rövid idő alatt fulladáshoz vezethet. Egyéb: Pericardialis, pleuritises: nehézlégzés, fulladás. KIR: fejfájás, látászavar, epilepsia. Kezelés: Profilaxis: Trigger faktorok kerülése. Gyógyszeres: antifibrinolitikumok, rövid távon pl. műtét előtt C1-INH adása. Gyógyszeres (szteroid, antihisztamin nem hat): FFP C1-INH koncentrátum adása: betegek otthon tarthatják. Bradikinin receptor antagonista (Icatibant): otthon, subcutan adható. Rekombináns humán C1-INH Intubálás Betegfelvilágosítás

38 AANO Általában felnőttkorban jelentkezik C1-INH megnövekedett consumptioja, vagy a klasszikus komplementaktivációs út hyperaktivációja miatt. 2 típus: I-es: Betegségek mellett fokozott consumptio: Tumorok (B-sejtes lymphomak) Infectiok (H. pylori, HCV). Autoimmun betegségek (SLE). II-es: autoimmun: C1-INH elleni monoklonalis antitestek C1-INH fehérje lehet norm. mennyiségű (csökkent funkció - antitest miatt nem tud kötődni). csökkent mennyiségű enzim hasítja. Terápia: alapbetegség kezelése Súlyos esetben mint HANO.

39 Anaphylaxia Olyan I-es típusú hypersensitivitási reakció, mely szisztémás tünetekhez vezet. Anaphylactoid reakció: IgE közvetítése nélküli hízó- és basophil sejtek degranulciója, mely anaphylaxia tüneteit mutatja. Két reakció gyakran keveredik, együttesen okozva súlyos tüneteket. Esetek harmadában ismeretlen marad az ok.

40 Anaphylaxia Kiváltó okok: Anaphylaxia: Élelmiszer (dió, mogyoró, kagyló, rák, halak) Gyógyszerek antibiotikumok, aszpirin, NSAID Rovarcsípés Latex Allergén injekció immunterápia során. Anaphylactoid: Fizikai terhelés Gyógyszerek: Opiátok Aszpirin, NSAID Dextran Inkompatibilis transzfúzió Röntgen kontrasztanyag Dialízis membrán Tartósítószerek

41 Anaphylaxia Résztvevő anyagok: Hisztamin: H1: viszketés, rhinorrhoea, tachycardia, bronchospazmus H1 és H2 fejfájás, kipirulás, hypotenzió. H2: coronaria spazmus NO: vasodilatatio, hypotensio Arachidonsav metabolitok LTB4: reakció elhúzódása β-triptáz: szintje korrelál a súlyossággal. Tünetek: viszketés, Urticaria, Angiooedema, Hypotensio, tachycardia, Fejfájás, Bronchospazmus, Háyninger, hányás, Hasmenés, hasi fájdalom, Ritmuszavar Tudatzavar.

42 Anaphylaxia Kezelés: Azonnali: Allergén elvonása, ha lehet. Fektetés, lábfelemelés. Légútbiztosítás Vénabiztosítás Gyógyszeres: Antihisztamin: Tavegyl 2mg iv. (H1) Ranitidin 50mg iv. (H2) O2: 6-8 liter/min Folyadékpótlás: kezdetben krisztalloid, súlyos esetben kolloid. Tonogén: kezdetben 0,5mg i.m., keringésösszeomlás esetén 1-3mg iv. Salbutamol inhaláció (β2-agonista): 2-4 puff. Aminophyllin 5mg/tskg 30 min. alatt, ha salbutamol nem használt. Metilprednisolon 2mg/tskg iv. elhúzódó vagy kétfázisú reakció meggátlására. Elhúzódó resuscitatio is sikeres lehet! Prevenció: Betegtájékoztatás Allergén és keresztreakciót mutató antigének kerülése. Elősegítő β-blokkoló és ACEI elhagyása, ha lehet. Önbelövő adrenalin injekció felírása.