Dr. Szabados Eszter Egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 Dr. Szabados Eszter Egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

2 A szív CT vizsgálat menete Coronaria CTA: non-invazív ábrázolása a coronaria lumenének és falának A beteg előkészítése 1 légvétel, Scan időtartama: 10 secundum Alacsony energiával a megfelelő pozíció beállítása A kontrasztanyag tranzit idejének meghatározása Scanning: spiral MDCT: (4, 16) 64, 128, 256, 320 szelet per rotatio, időbeli felbontás (64): 165 msec, dual source esetén 83 msec, szelet vastagság: 0.6 mm Retrospektív EKG kapuzott reconstructio (optimalis a diastole közepe, %-a az RR távolságnak) 500 axialis felvétel, multiplanaris reformatálás

3 Szív CT pozícionálás

4 A CT vizsgálat alapjai CT számok-hounsfield units (HU) Szürke skála Calcium - fehér Levegő/tüdő - fekete Izom, vér, lágy szövet - szürke Levegő: HU Water: 0 HU Csont: 1000 HU Coronaria Ca: HU Fém, műbillentyűk, drótok, stentek, clipek: 1000 HU

5 Kontraindikációk Súlyos veseelégtelenség (kontrasztanyag nephropathia), Risk/benefit arány mérlegelése Korábbi anaphylaxiás shock az adott kontrasztanyagra Terhesség Klinikai instabilitás 24 órán belül ismételt kontrasztanyag adása Kontrasztanyag (jód) allergia (másik KA választása) Hyperthyreosis (nem kezelt, thyreotoxicosis veszélye miatt) Beteg compliance nem megfelelő, súlyos coronaria calcificatio, magas kamrai frekvencia, irreguláris ritmus (VES)

6 Beteg előkészítés Előtte 3 órával ne egyen, előtte 12 órával ne fogyasszon koffeint, metformint a 48 órával előtte hagyja el Gyógyszereit vegye be Vesefunkció ellenőrzése (DM-ban, chronicus vesebetegségben, 60 év felett) A vizsgálathoz: kanül, pulzus, vérnyomás, EKG monitor, sz.e. BB (i.v. vagy per os), nitrát (s.l. coronariák jobb vizualizálásához) A vizsgálat után megfelelő folyadék bevitel és metformint 48 óráig ne

7 Sugárterhelés 64 szeletes MDCT (dózis moduláció nélkül: msv), dózis modulációval, új generációs CT: 3 msv Évi háttérsugárzás: 2.5 msv Diagnosztikus coronaria angiagráfia: msv Nuclearis szív vizsgálatok: 7 msv

8 Artefaktok szív CT vizsgálat során Magas szívfrekvencia Arrhythmia Stentek, calcifikált plakkok Légzési műtermékek

9 A szív CT vizsgálat lehetőségei 1. Coronaria calcium scoring meghatározás 2. Coronaria CT angiographia -natív erek -bypass graptok -stentek -coronaria anomáliák 3. Non-coronariás CT vizsgálat -jobb és bal kamra functio -myocardium perfusio és viabilitás -billentyű betegségek -bal pitvar és pulmonalis vénák anatómiája -congenitalis szívbetegségek -nem szíveredetű eltérések (pl. pulmonológiai eltérések, nycsomók)

10 A szív 3D képe CT vizsgálattal

14 A vizsgálat alkalmassága 7-9 pontszám. A vizsgálat a specifikus indikációnak megfel, indokolt (A) pl. A(9) 4-6 pontszám. A vizsgálat a specifikus indikációnak bizonytalanul felel, csak bizonyos esetekben lehet indokolt (U) pl.u(6) 1-3 pontszám. A vizsgálat a specifikus indikációnak t nem felel meg, nem alkalmas az adott indikációban (I) pl. I(2) Appropriate Uncertain Inappropriate

15 Coronaria calcium-score meghatározás Natív CT, kontrasztanyag nélkül Agatson score a coronariákban mérhető teljes calcium tartalom (+130 a Hounsfield unit HU) Ca percentilis (kor, nem, etnikai csoport) Az absolute calcium score jobb a percentilishez képest az ISZB valószínűségének vizsgálatában

16 Coronaria calcium-score Agatson score: <10-minimális közepes magas >400-extenzív calcificatio a coronariákon

17 A LAD súlyos calcificatioja

18 Coronaria és billentyű calcificatio CT képe

19 Vizsgálatok tünetmentes, közepes CV rizikójú betegek esetén Carotis IMT kóros >0.9 mm Plaque: 0.5 mm (or 50%) of the IMT CT Agatson score (<10 minimális, közepes, magas,>400-extenzív calcificatio) ABI<0.9 50% stenosis az aorta és a distalis artériák között PAD J. Perk et al. Eur Heart J, 33, 1635, 2012.

20 CT angiographia indikációk Chronicus mellkasi fájdalom esetén (közepes szintű előzetes koronária betegség valószínűség, negatív ergometriai vizsgálat esetén is) A(7) Akut mellkasi fájdalom esetén (Közepes szintű előzetes koronária betegség valószínűség és EKG eltérés nincs és nekroenzim emelkedés nincs) A(7)

21 CT angiographia ISZB detektálására

22 Mellkasi fájdalom kivizsgálásának lehetőségei 1. Terheléses vizsgálatok: - terheléses EKG vizsgálat (nem képalkotó) - terheléses szívizom perfúziós SPECT vizsgálat - terheléses echocardiographiás vizsgálat 2. Coronaria CT vizsgálat 3. Coronarographia 4. MR angiographia/mr perfúzió, MR viabilitás

23 Akut mellkasi fájdalom Triple-rule out acut coronaria syndroma, aorta disszekció és tüdő embólia együlésben történő kizárása közepes szintű előzetes valószínűség a fenti kórképek egyikére és EKG-n nincs STeleváció és nincs nekro-enzim emelkedés U(4) Magas koronária betegség valószínűség és EKG-n ST-eleváció és/vagy nekro-enzim emelkedés I(1) (coronarographia szükséges) Negatív Prediktív Érték: 97%-100%! Zárjuk ki a betegséget!

24 REVASZKULARIZÁCIÓT KÖVETŐEN (PCI VAGY CABG) Bypass graftok és koronária anatómia megítélésére ha a beavatkozás óta a betegnek újkeletű mellkasi fájdalma jelentkezett U(6) inkább coronarographia mérlegelendő Percutan revascularisatio és stent implantáció az anamnézisben és a beavatkozás óta a betegnek újkeletű mellkasi panasza van U(5) coronarographia mérlegelendő

25 REVASZKULARIZÁCIÓT KÖVETŐEN (PCI VAGY CABG) Bypass graftok és koronária anatómia vizsgálata 5 évvel a CABG után és a beteg tünetmentes I(3) Bypass graftok és koronária anatómia vizsgálata <5 évvel a CABG után tünetmentes betegnél I(2) In-stent restenosis és koronária anatómia vizsgálata PCI után tünetmentes betegnél I(2)

26 RCA szignifikáns stenosis és stentek CTA-al és szívkatéterezéssel

27 Coronaria CT CABG és stent implantáció után

28 Strukturális szívbetegségek vizsgálata CT-vel Komplex kongenitális szívbetegségek vizsgálata, beleértve a koronária keringés, nagy erek, szívüregek és billentyűk anomáliáit A(7) Koronáriák vizsgálata új keletű szívelégtelenség esetén az etiológia meghatározására A(7)

29 Kamra-és billentyűfunkció vizsgálata Ritka indikációk Bal kamra funkció vizsgálata miokardiális infarktust követően vagy szívelégtelenségben echokardiográfiával technikailag korlátozottan megítélhető esetekben U(5) Szívbillentyűk és billentyű protézisek vizsgálata transthoracalis, transesophagealis echokardiográfiával, vagy MRI-vel technikailag korlátozottan megítélhető esetekben U(5)

30 Intra- és extrakardiális struktúrák vizsgálata szív CT módszerrel Kardiális terimék megítélése (tumor vagy trombus gyanú) transthoracalis, transesophagealis echokardiográfiával, vagy MRI-vel technikailag korlátozottan megítélhető esetekben A(8) Perikardium vizsgálata (terime, constrictiv pericarditis) transthoracalis, transesophagealis echokardiográfiával, vagy MRI-vel technikailag korlátozottan megítélhető esetekben A(8)

31 Intra- és extrakardiális struktúrák vizsgálata szív CT módszerrel Véna pulmonálisok megítélése pitvarfibrilláció radiofrekvenciás ablációja előtt A(8) Noninvazív koronária véna térképezés biventrikuláris pacemaker beültetés előtt A(8) Noninvazív koronária artéria térképezés, beleértve az artéria mammaria interna-t is, ismételt szívsebészeti revaszkularizációt megelőzően A(8)

32 Szív CT vizsgálat a PV vizsgálatára

33 Plakk analízis

34 A Coronaria CTA előnyei Gyors és nem invazív A betegség kizárására kiválóan alkalmas. Negatív prediktív értéke %. Szimultán vizualizálja a pulmonalis és szisztémás ereket a mellkasban és így a mellkasi fájdalom egyéb okai is kizárhatók (pl. pulmonális embolia, aorta dissectio).

35 A Coronaria CT hátrányai Röntgen sugárzással jár Gyors és irregularis pulzus mellett nehezen értékelhető A stentek és bypass graftok (clippek) vizualizációja nehéz lehet a műtermékek miatt A stenotikus léziót a coronaria CT súlyosabbnak mutathatja a valósnál meszes plakkok esetén. Egyéni elbírálás az ISZB diagnosztikus algoritmusában (pulmonológiai társbetegség, beteg preferencia stb.)

36 Dr. Szabados Eszter Egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

37 Mire alkalmas a szív MR vizsgálat? A bal- és jobb kamra méretének és funkciójának pontos mérése Myocardium perfúzió és viabilitás vizsgálata Szöveti karakterizáció (tumor, thrombus) Abnormális anatómiai összeköttetések és áramlások vizsgálata és anomális coronária eredés felismerése Coronaria angiográfia

38 A bal- és jobb kamra méretének és funkciójának mérése

39 Balkamra funkció és méret vizsgálata

40 Myocardium perfúzió és viabilitás Terheléses vizsgálat Adenosine, dipyridamol, dobutamine (hasonlóan más farmakológiai terheléses vizsgálatokhoz) Kontrasztanyag Gadolinium i.v.

41 MR myocardium perfúzió Nyugalmi Terheléses

42 MR viabilitás (életképesség) vizsgálat Késői (tíz perccel később) típusú kontrasztanyag halmozás jellemző az infarktus zónájában irreversibilisen károsodott myocardiumot jelent heg (fehér szín) Transmuralis kiterjedés: revascularisationak nincs értelme Ha a késői képeken normál szignál intenzitás látható: viabilis a myocardium Mikor végezzük: revascularisatios stratégiához (pl. elzárt coronaria megnyitása előtt)

43 Késői típusú kontrasztanyag halmozás

44 Szív MR vizsgálat indikációk Új keletű szívelégtelenségben Cardiomyopatiákban, myocarditisben Ventricularis tachycardiában (heg, ARVD) ISZB, Viabilitás - revascularisatio Felnőttkori congenitalis szívbetegségben Natív és prostheticus billentyű megítélésére Paracardialis terime vizsgálatára Pericardialis betegségekben Vascularis betegségekben

45 CMR-Cardiomyopathiák Ddg Cardiovascular Magnetic Resonance (CMR) HCM Sarcoidosis Amyloidosis

46 CMR-CARDITIS

47 CMR MR Coronaria Angiographia Sensitivity: 82%; specificity 90% Sakuma et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:

48 CMR kontraindikációk Intracranialis clippek (a modern clippek már nem ferromágnesesek és biztonságosak) Cochlearis implantátumok (a mágnes tönkreteszi) PM, ICD (dysfunctio, helyi forróságot okoz, pacelheti a szívet az adott radiofrekvenciával Hosszútávú mellékhatás nem ismert

49 MRI nem kontraindikált Sternum drótok, vascularis clippek esetén (de artefaktokat okoz) Stentek: nem ferromágnesesek (de implantatio után 6 héttel javasolt csak MR) Valvularis prosthesisek (de artefaktot okoz)

50 ÖSSZEFOGLALÁS CMR a klinikai kardiológia része CMR Gold-standard a balkamra és a jobb kamra méret és functio meghatározásában Gold-standard a myocardium viabilitás megítélésében Drága vizsgálat, a megfelelő indikációk betartása fontos

51 Köszönöm a figyelmet!