Gyakori gyermek- és ifjúságpszichiátriai kórképek diagnosztikai és terápiás javaslatainak gyűjteménye

Átírás

1 Dr. Vetró Ágnes Dr. Pászthy Bea Gyakori gyermek- és ifjúságpszichiátriai kórképek diagnosztikai és terápiás javaslatainak gyűjteménye Korlátozás Szerhasználat Tik zavarok Bántalmazás Autizmus ADHD Pszichózisok Evészavarok Sürgősség Szorongásos zavarok Agresszív gyermek Hangulatzavarok Viselkedészavarok

2 GYAKORI GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK DIAGNOSZTIKAI ÉS TERÁPIÁS JAVASLATAINAK GYŰJTEMÉNYE SZERKESZTŐK Dr. Vetró Ágnes Dr. Pászthy Bea ISBN Készült az EFOP Gyermek- és ifjúságpszichiátriai, addiktológiai és mentálhigiénés ellátórendszer infrastrukturális feltételeinek fejlesztése című projekt keretében

3

4 Gyermek és ifjúságpszichiátriai kórképek irányelvei 3 ELŐSZÓ Az Állami Egészségügyi Ellátó Központ az EFOP Gyermek- és ifjúságpszichiátriai, addiktológiai és mentálhigiénés ellátórendszer infrastrukturális feltételeinek fejlesztése elnevezésű projekt tervezésekor felkérte az Egészségügyi Szakmai Kollégium Gyermekpszichiátriai és Addiktológiai Tagozatát, hogy az infrastrukturális fejlesztések mellett tegyen javaslatokat az országban működő gyermekpszichiátriai és mentálhigiénés hálózatok szakmai színvonalának emelése, egységesítése érdekében. Mivel az emberi erőforrások minisztere 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelete a vizsgálati és terápiás eljárási rendek kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeket érintő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályairól rendelkezett, tagozatunk a gyakoribb gyermekpszichiátriai zavarok szakmai irányelveinek összeállítását javasolta. Így készült el a tíz új gyermekpszichiátriai irányelv és került frissítésre a korábbi három. Mivel ezek az irányelvek egy év alatt egyenként, elszórva jelentek meg a különböző egészségügyi közlönyökben, ez a mindennapi életben való használhatóságukat megnehezíti. Ezért terveztük azt, hogy az új és a felújított irányelvek diagnosztikus és terápiás fejezeteit egy kötetben összevonva adjuk ki, és készítünk hozzá egy olyan tesztkönyv mellékletet, melyben azokat a kérdőíveket, interjúkat és tünetbecslő skálákat gyűjtjük össze, melyet mindennapi munkánk során a leggyakrabban alkalmazunk. A meglévők mellett három új diagnosztikus kérdőív és egy tünetbecslő skála hazai adaptációjára is sor került. Az irányelv komplett formáját a honlapon kikereshetik az érdeklődők. Itt található a közlönyben való megjelenésének és az érvényességének az ideje is. Az irányelvek fejlesztésére egy-egy hazai szaktekintélyt kértünk fel, aki abban a kórképben nagy szakismerettel rendelkezik. Ő hozta létre munkacsoportját, akikkel a munkát közösen végezték. Mindenkinek felhívjuk a figyelmét arra, amit valamennyi irányelv előszava is hangsúlyoz, hogy bár az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni. Bízunk abban, hogy munkánk eredményeként országosan egységesebbé válik a gyermekpszichiátriai betegek diagnosztikája és terápiás ellátása, az ellátó helyek közötti színvonalkülönbségek csökkennek, a képzésben lévő rezidensek munkája, valamint felkészülésük a szakvizsgára könnyebbé válik. Az irányelvek segítségül szolgálnak az országos és regionális szakfőorvosoknak minőségbiztosítási munkájuk ellátása során. Ezúton köszönjük meg valamennyi munkatársunknak lelkiismeretes, szakmailag magas szintű munkáját, amivel az irányelvek, jelen könyv, valamint a mellékelt tesztkönyv és tesztek fejlesztéséhez hozzájárultak. Dr. Vetró Ágnes Dr. Pászthy Bea szerkesztők

5 4 Gyermek és ifjúságpszichiátriai kórképek irányelvei TARTALOMJEGYZÉK 1. A gyermek- és serdülőkori akut mentális tünetek és/vagy viselkedési problémák sürgősségi ellátásáról A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Ajánlások a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (hiperkinetikus zavar) kórismézéséhez, kezeléséhez és gondozásához Ajánlások a gyermekkori hangulatzavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Az agresszív gyermek ellátása Az Autizmusról/Autizmus spektrum zavarokról Az egészségügyi ellátók feladatairól gyermekek bántalmazásának, elhanyagolásának gyanúja esetén Egészségügyi szakmai irányelv- a tik zavarok és a Tourette-szindróma ellátásáról Gyermekek és fiatalkorúak szerhasználati és egyéb addiktív zavaraihoz kapcsolódó javaslatok Gyermekkori viselkedészavarok ellátása Veszélyeztető és közvetlen veszélyeztető magatartást mutató 0-18 év közötti fiatalkorúak esetében alkalmazott megelőző és korlátozó intézkedések személyi és tárgyi feltételei, valamint a betegellátás folyamata az egészségügyi intézményekben különös tekintettel az emelt biztonságú ágyakra...461

6 A GYERMEK- ÉS SERDÜLŐKORI AKUT MENTÁLIS TÜNETEK ÉS/VAGY VISELKEDÉSI PROBLÉMÁK SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSÁRÓL Kapornai Krisztina 1, Tényiné Csábi Györgyi 2, Pásztor Pál Zoltán 3 1 Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály 2 Pécsi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály 3 Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ Azonosító szám:

7 6 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása TARTALOMJEGYZÉK A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása... 8 Diagnosztika és terápia... 9 Általános megfontolások... 9 A mentális tünetekkel jelentkező betegek belgyógyászati vizsgálata Eszközös vizsgálatok Mentális státusz vizsgálata Agitáció/agresszivitás sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Agitáció/agresszivitás intoxikáció (alkohol/drogfogyasztás, gyógyszer) következtében Agitáció/agresszivitás pszichózisban Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban depressziós epizód pszichotikus tünetekkel Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban mániás epizód pszichotikus tünetekkel Agitáció/agresszivitás oppozíciós zavarban és magatartászavarban Krízis (családi, serdülőkori, kapcsolati, negatív életeseményhez kötött) kapcsán jelentkező agitáció/agresszivitás Öngyilkos magatartás sürgősségi ellátása gyermek és serdülőkorban Nem-szuicidális önsértés Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált viselkedés delírium miatt Katatónia miatt kialakult zavart, szokatan/bizarr viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Disszociatív állapotokban észlelhető zavart, szokatlan/bizarr viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Egyéb pszichiátriai kórképek, melyek sürgősségi ellátást igényelhetnek Pánikzavar Evészavar Autizmusspektrum-zavar Gyermekbántalmazás Pszichiátriai kórképek gyógyszeres kezelésével összefüggő sürgősségi ellátást igénylő állapotok Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) a sürgősségi ellátásban A szerotonin szindróma a sürgősségi ellátásban...35 Mellékletek Ellenőrző kérdőívek, adatlapok Paykel öngyilkossági skála (PSS-kérdőív) Ottawa Önsértő Kérdőív (OSI-klinikai változat)...36 Rövid értékelés gyermekek és serdülők agresszió kockázatáról (BRACHA)... 36

8 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 7 Rövidítések jegyzéke AACAP: AAP: APA: ADHD: BMI: CBT: CK: DKA: ECT: EEG: FDA: GYIP: IACAPAP: IC: LDH: NICE: NMS: NMDA:,,Off-label use : PANDAS: SLE: SSRI: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Amerikai Gyermek és Serdülőpszichiátriai Akadémia) American Academy of Pediatrics (Amerikai Gyermekorvosok Akadémiája) American Psychiatric Association (Amerikai Pszichiátriai Társaság) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Hiperaktivitás figyelemzavar betegség) Body Mass Index (Testtömeg index) Cognitive Behavioural Therapy (Kognitív viselkedésterápia) Creatine Kinase (Kreatin kináz) Diabéteszses Ketoacidózis Electroconvulsive Therapy (Elektrosokk kezelés) Electroencephalogram Food and Drug Administration (Táplálék és Gyógyszerügyi Hatóság, USA) Gyermek- és Ifjúságpszichiátria International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (Nemzetközi Gyermek- és Ifjúságpszichiáterek és Társszakmák Társasága) Vérzés: intracraniális vérzés Lactate Dehydrogenase National Institute for Health & Clinical Excellence Neuroleptikus malignus szindróma N-methyl-D-aspartate Indikáción túli gyógyszeralkalmazás Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (Gyermekkori streptococcus fertőzéshez társuló autoimmun neuropszichiátriai betegség) Systemic lupus erythematosus (Szisztémás lupus erythematosus) Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (Szelektív szerotonin visszavétel gátló)

9 8 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása A gyermek vagy a serdülő és környezete számára is uralhatatlan mentális tüneteket vagy viselkedési problémát mutató, önmagára vagy környezetére veszélyt jelentő páciensek ellátása sürgősségi beavatkozást igényel. A nemzetközi irodalom azt mutatja, hogy világszerte a gyermekgyógyászati és gyermekpszichiátriai osztályokon a mentális sürgősségi állapotok száma az elmúlt 10 évben folyamatosan emelkedett, és ez a folyamat az előrejelzések alapján tovább folytatódik. További nemzetközi adatok azt mutatják, hogy a sürgősségi ellátásba kerülő páciensek 70%-ánál áll fenn legalább 1 mentális betegség és 23% meríti ki 2 vagy több pszichiátriai kórkép diagnosztikus kritériumait. Magyarországon nem állnak rendelkezésre pontos epidemiológiai adatok a fenti veszélyeztető viselkedésproblémák és mentális tünetek miatti sürgősségi ellátás gyakoriságára vonatkozóan. Klinikai tapasztalat alapján elmondható, hogy a leggyakoribb sürgősséget indikáló állapotok az agresszivitással, és a szerhasználattal kapcsolatba hozható sürgősségi állapotok, a krízisszituációk, és az öngyilkos viselkedés. Az agresszivitás hátterében előforduló kórképek közül a kóros szerhasználat előfordulási gyakorisága a évesek körében és serdülőkorban növekszik, elsősorban az alkohol, és alkalmi vagy rendszeres droghasználat (pl: stimulánsok, designer drogok hallucinogének) miatt. Emellett gyakori a krízis, mely meghatározás szerint viszonylag rövid idő lefolyása alatt kifejlődő helyzet, melynek kialakulásához olyan körülmények és/vagy események vezetnek, melyek a gyermek és környezete alkalmazkodási képességét és megküzdési stratégiáit átmenetileg vagy általában meghaladják. A sürgősségi veszélyeztető helyzet kezelése, a biztonság megteremtése ami gyakran nagy szakmai kihívást és terhelést jelent az ellátók számára mind a beteg, mind a személyzet számára alapvető fontosságú. Jelen közlemény az akut mentális tünetekkel vagy viselkedési problémákkal járó állapotok sürgősségi ellátására kíván szakmai ajánlást nyújtani. Ezen akut esetek jelentkezhetnek alapellátásban, illetve járóbeteg egészségügyi szolgáltatóknál, de a krízisben lévő vagy akut pszichiátriai tüneteket és/vagy viselkedési problémát mutató gyermekek és serdülők legbiztonságosabb és minőségi ellátása kórházi sürgősségi osztályon valósulhat meg. Az akut mentális és/vagy viselkedési tünetek lehetnek valamely gyermekpszichiátriai rendellenesség tünetei, vagy állhat a hátterében krízishelyzet is; ennek differenciál-diagnosztikája gyermekpszichiátriai kompetencia. Ugyanakkor nagyon fontos, hogy a mentális tünetek (zavart, nyugtalan vagy meglassult/katatón viselkedés, öngyilkos magatartás, auto/heteroagresszió, hallucináció, bizarr magatartás, súlyos szorongás, stb.) hátterében állhatnak súlyos belgyógyászati vagy neurológiai történések. Ezek sürgősségi gyermekgyógyászati kivizsgálás során történő kizárása, esetleg lege artis kezelése elengedhetetlen ahhoz, hogy megelőzzünk egy esetleges maradandó károsodást. Jelen közlemény az akut ellátást igénylő mentális tünetek/kórképek és viselkedési problémák ellátásával kapcsolatos javaslatokat a főbb tünet/viselkedészavar, vagyis a sürgősségi ellátást indokoló állapot (mentális vagy viselkedési probléma) szerint tárgyalja. Az akut mentális tünetek vagy viselkedésproblémák oki tényezőinek ismertetésekor, amennyiben az adott kórkép/állapot egy korábban tárgyalt tünetnél be-

10 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 9 mutatásra került, az esetleges specialitások bemutatásán túl, csak utalunk a megfelelő fejezetben elhangzottakra. Felhasználói célcsoport A közlemény útmutató kíván lenni a gyermek-, serdülőkori mentális sürgősségi állapotok diagnosztizálásában és kezelésében résztvevő szakmák (háziorvosok, házi gyermekorvosok, gyermekorvosok, sürgősségi orvosok, mentőorvososok, mentőtisztek/ápolók, gyermekpszichiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták) számára. A közlemény célja a szakmai kompetenciák biztonságos növelése, ezáltal a diagnosztika és a felismerés javítása, a korszerű kezelési lehetőségek elsajátításával pedig a terápiás hatékonyság növelése. A közlemény igyekszik rámutatni a szakmák közötti együttműködés szükségességére, a betegutak fontosságára. A közlemény hasznos lehet a szakmai döntéshozók, ellátásszervezők számára is, korszerű, bizonyítékon alapuló orvoslásra támaszkodó ismeretanyagával a nemzetközileg elfogadott és követendő megközelítést képviselve. A közlemény célja továbbá, hogy a betegek, betegképviseletek és egyéb civil szervezetek számára az ellátás szabályaiba betekintést nyújtson. Diagnosztika és terápia Általános megfontolások Ajánlás 1 A gyermek/család feszültségének, izgalmának csökkentése és a helyzet mihamarabbi felismerése érdekében a megnyugtatást segítő, az agresszivitást megelőző és/vagy csökkentő és a releváns, több forrásból származó információszerzést segítő technikák alkalmazása javasolt. Ajánlás 2 Elsődleges cél az életet veszélyeztető/ károsodást okozó háttér kizárása, vagy ehhez megfelelő intézménybe/osztályra juttatása, illetve a gyermek és környezete biztonságának biztosítása. A vitális jelek ellenőrzése mellett, elsődleges a beteg és környezete, illetve a szakszemélyzet biztonsága, a kárt okozó tárgyak, fegyverek eltávolítása, a gyermek állandó felügyeletének biztosítása. A szakember elsődleges feladata a gyermek/ család feszültségének, izgalmának lehetőség szerinti csökkentése, a helyzet mihamarabbi felismerése, nyugodt és szisztematikus felmérése. Cél annak megállapítása, hogy: a páciens tünetei/magatartása következtében fennáll-e veszélyeztető, vagy közvetlen veszélyeztető állapot, a kialakult probléma hátterének minél pontosabb tisztázása, akut ellátást igénylő organikus háttér felmérése, kizárása/kezelése, a páciens további kezelését illető döntések meghozatala. A fizikális és mentális státusz felmérésekor a kérdések feltétele során arra kell törekedni, hogy a fennálló probléma hátteréről a lehető legtöbb, releváns információt gyűjtsük. Ennek érdekében érdemes a tünetekről/viselkedésproblémáról/krízisről a helyszínen tartózkodók mindegyikét külön-külön is megkérdezni. A releváns információnyerés érdekében a szakember lehet direktív, irányíthatja a beszélgetést a szülő/információadó félbeszakításával, adekvát kérdés feltevésével/ismétlésével. Érdemes a szülőkkel, majd egyéb felnőtt személlyel kezdeni kisebb gyermekek esetén, akiknél általában nem szerencsés a szeparáció. Serdülőknél lehetőséget kell biz-

11 10 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása tosítani arra, hogy őt külön is meghallgassuk. Amennyiben az anamnesis felvétele során nem merül fel az öngyilkosság vagy súlyos depresszió témája, minden esetben kérdezzünk erre rá. A vitális jelek ellenőrzése mellett elsődleges szempont a beteg és környezete, illetve a szakszemélyzet biztonsága (pl. kárt okozó tárgyak, fegyverek eltávolítása), az agresszív magatartás kockázatának felmérése. A gyermek állandóan látható helyen legyen, semmi esetre se hagyjuk felügyelet nélkül a helyszínre érkezés után. Javasolt az agresszivitást megelőző/csökkentő, a megnyugtatást a releváns információszerzést segítő kommunikációs technikák, de-eszkalációs módszerek alkalmazása: a beteghez egyszerre egy ember beszéljen, a kezelőorvos (vagy a helyzetet irányító szakember) mutatkozzon be, s mutassa be a személyzetet is, a gyermeket kérdezzük meg, hogyan szólíthatjuk, nyugodt, de határozott, magabiztos hangvétellel, szemkontaktust tartva beszéljünk, rövid, tömör és egyszerűen megfogalmazott mondatokban. Az agitált beteg verbális információ-feldolgozó képessége sérült lehet, a testtartás legyen barátságos, nem fenyegető (csípőre vagy karba tett kéz kerülendő), kerüljük a hirtelen mozdulatokat is, tartsuk tiszteletben a beteg személyes terét - 2 karnyi távolság, lehetőség szerint ingerszegény környezet (kevés fény/zaj/személyek) biztosítása, mindig magyarázzuk el röviden, egyszerűen, mi fog történni, erősítsük meg, hogy a segítségére, a biztonsága érdekében vagyunk itt, fontos az empátiát, megértést és elfogadást tükröző verbális és non-verbális kommunikáció, melyhez a páciens helyzetének elfogadása, megértése, nézőpontjának átgondolása szükséges, hallgassuk meg a mondanivalóját empatikusan, kerüljük a kritikát és bíráló megjegyzéseket, ajánljunk jutalmat, csábító, érdekes játékot amennyiben együttműködik; ez a figyelemelterelés eszköze is lehet, magyarázzuk el, mit szeretnénk elérni és kapcsoljuk hozzá, mi az, amit tőle várunk el ennek eléréséhez, miért lesz az együttműködés számára is kedvező, az agresszivitást/hosztilitást a család vagy a gyermek részéről soha ne tekintsük ellenünk irányulónak, kerülendő a viszont-agresszió, a beteg kritizálása, becsmérlése, megszégyenítése, a parancsoló vagy fölényes hangnem és a beteg sérelmeinek, problémáinak bagatellizálása, nyerjük meg a szülők együttműködését, mely a gyermek együttműködését is facilitálja, ha a személyes szabadságot korlátozó intézkedésre sor kerül, annak feloldását követően a beteggel és a személyzettel annak feldolgozó ülésen való megbeszélése javasolt. A sürgősségi differenciál diagnosztika során az első számú prioritás a viselkedésváltozás/ mentális tünetek hátterében álló bármely (nem pszichiátriai) organikus ok kizárása (lásd: A mentális tünetekkel jelentkező betegek belgyógyászati vizsgálata fejezetben). Számos organikus zavar (neurológiai, endokrin, gyulladásos betegség, autoimmun kórkép, intoxikáció, táplálkozási hiánybetegségek, stb.) járhat viselkedésváltozással, illetve mentális/pszichiátriai tünetekkel (részletesen lásd: 1. táblázat).

12 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 11 Neurológiai Endokrinológiai kórképek Metabolikus és szisztémás zavarok Mérgezéssel, gyógyszerhatással összefüggő állapotok 1. táblázat: Szomatikus kórképek, melyek mentális tünetekkel járhatnak Fej sérülése (kontúzió, posttraumás epidurális hematoma) Epilepszia (különösen a komplex partial görcs) Narkolepszia Agytumorok (elsődleges vagy metasztatikus) Normál nyomású hydrocephalus Parkinson betegség Sclerosis multiplex Huntington chorea Alzheimer kór Metachromáziás leukodystrophia Migraine Hypothyroidismus Hyperthyroidismus Hypoadrenalismus Hyperadrenalismus Hypoparathyroidismus Hyperparathyroidismus Hypoglycemia Hyperglycemia Diabetes mellitus Panhypopituitarismus Pheochromocytoma Gonadotropin hormonzavarok Graviditás Folyadék és elektrolit háztartás (e.g., antidiuretic hormon szekréció) zavarai Hepatikus encephalopathia Uraemia Porphyria Hepatolenticularis degeneració (Wilson kór) Hypoxémia (krónikus pulmonáris betegségek) Hypotenzió Hypertensive encephalopathia Drog, alkohol intoxikáció, vagy drog-alkohol abuzusnál elvonási tünetek Felirt gyógyszerek mellékhatása, vagy túladagolása Környezeti toxinok (illékony anyagok, ólom, szénmonoxid, szerves foszfátok) Krónikus ciklosporin kezelés

13 12 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása Táplálék/nyomelem hiány állapotok Fertőző betegségek Autoimmun kórképek Neoplazmák Vitamin B12 hiány (anemia perniciosa) Nicotinsav hiány (pellagra) Fólsav hiány (megaloblastic anemia) Thiamine hiány (Wernicke Korsakoff syndroma) Nyomelemek hiánya (cink, magnesium) Nemspecifikus malnutricio és dehydratio AIDS Neurosyphilis Vírus meningitisek and encephalitisek (e.g., herpes simplex) Agytályog Virus hepatitis Mononucleosis Infectiosa Tuberculosis Szisztémás bakterialis fertőzések (különösen pneumonia) és virémia Streptococcus infektiok Fertőzések által kiváltott autoimmun neuropsychiatriai betegségek Systemás lupus erythematosus Anti-NMDA-receptor encephalitis PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders) Központi idegrendszer elsődleges és metasztatikus tumorai Endokrin tumorok Paraneoplasma syndromák Amennyiben nem tisztázható egyértelműen az etiológia, és az organikus vagy a kevert (organikus és pszichiátriai okok) eredet legkisebb gyanúja felmerül, a szomatikus kivizsgáláshoz kell ragaszkodni. A vizsgálat során fontos szem előtt tartani, hogy kezelés alatt álló vagy újonnan induló pszichiátriai kórkép mellett is fennállhat akár életet veszélyeztető, vagy kezelés hiányában maradandó károsodás veszélyét rejtő gyermekgyógyászati sürgősség. Ennek megfelelően a sürgős ellátást igénylő mentális tüneteket vagy viselkedési problémákat mutató gyermek és serdőlő páciensek akut ellátása és szükség esetén a megfelelő intézménybe történő felvétele az 1. ábrán bemutatott algoritmus szerint javasolt.

14 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása ábra: A gyermek és serdülőkori akut mentális tünetek és/vagy viselkedési problémák sürgősségi ellátásnak folyamata Gyermek érkezik a sürgősségi osztályra Vitális paraméterek felmérése Vitális paraméterek stabilizálása Veszélyeztető viselkedés felmérése Veszélyeztetés stabilizálása Stabil Anamnézis (organikus, mentális) Belgyógyászati, neurológiai, mentális státusz vizsgálata Organikus ok nem zárható ki Akut pszichiátriai felvétel, pszichiátriai differenciál diagnosztika Organikus ok kizárható, de pszichiátriai konzílium alapján akut pszichiátriai kórkép gyanúja feltételezhető Akut gyermekgyógyászati ellátás, organikus differenciál diagnosztika Akut ellátást igénylő organikus v. pszichiátriai betegség nem áll fenn, ill. a problémás viselkedés megszűnt Pszichiátriai kórkép, pszichiátriai terápia Hazaadás, szükség esetén ambuláns gyermekgyógyászati, pszichiátriai vagy adddiktológiai ellátásban utógondozás Organikus kórkép, organikus terápia

15 14 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása A mentális tünetekkel jelentkező betegek belgyógyászati vizsgálata Ajánlás 3 A mentális tünetekkel a sürgősségi osztályra érkező betegek esetében mindenképpen szükséges a minden részletre kiterjedő, pontos anamnézis felvétele, illetve fizikális vizsgálat elvégzése. Ajánlás 4 Eszközös vizsgálatok rutinszerű elvégzése nem tűnik indokoltnak, de mindenképpen szükségesek, amennyiben anamnesztikus adat, vagy fizikális eltérés valószínűsít organikus eredetet. A gyermeksürgősségi osztályon dolgozó gyermekgyógyászok elsődleges feladata a tünetek hátterében álló belgyógyászati kórképek (1. táblázat, lásd: 13. oldalon ) tisztázása és ezek kezelésének mielőbbi megkezdése. Ez az angolszász irodalomban medical clearance -ként emlegetett folyamat (a továbbiakban belgyógyászati vizsgálat), mely részletes anamnézisfelvételt, fizikális vizsgálatot, illetve szükség esetén eszközös vizsgálatokat (képalkotók, labordiagnosztika, stb.) és mentális státusz vizsgálatot foglal magában. Sajnálatos módon tekintettel a mentális zavarok hátterében esetleg meghúzódó organikus problémák sokféleségére egységes protokoll, illetve ajánlás létrehozására nincs lehetőség. Jelen fejezet célja a nemzetközi irodalom és gyakorlat áttekintése, a mindennapi betegellátásban jól használható ajánlás megfogalmazása, hogy a fenti esetekben a lehető legnagyobb segítséget nyújtson a sürgősségben dolgozó gyermekgyógyászoknak az organikus és pszichés kóreredet elkülönítésében. Anamnézisfelvétel: Több multicentrikus, nagy esetszámú vizsgálat igazolta, hogy az organikus és pszichés eredet elkülönítésében a legfontosabb eszköz a pontos és részletes anamnézis. Ahhoz, hogy megfelelően hozzáférhessünk a beteghez, szükség van az esetleges agitáció/agresszió minél hatékonyabb kezelésére, megelőzésére (lásd: még Általános megfontolások fejezet). Így tehát a belgyógyászati vizsgálaton kívül a kezelés első fázisa is a sürgősségi osztályon zajlik. Ennek három fő csoportja van. Az első a környezet, mely lehetőleg bizalomkeltő, a beteg számára megnyugtató, illetve biztonságos kell, hogy legyen. A második a vizsgáló személy viselkedése. Nagyon fontos, hogy ilyen esetekben a vizsgáló orvosnak nem tiszte megítélni a beteg viselkedését társadalmi vagy illemtani szempontból. Igyekezzünk nyugodt hangon kommunikálni, figyeljünk oda a beteg, illetve a szülők panaszaira. Ezekkel az eszközökkel megnyugtathatjuk a beteget, elnyerhetjük bizalmát, mely a későbbiek során jó és könynyebb együttműködést eredményez. A harmadik, és egyben utolsó választandó eljárás a (önkéntes, vagy kényszerű) gyógyszeres nyugtatás. Amennyiben a beteg viselkedésével akutan veszélyezteti saját magát, vagy másokat, szükséges lehet a fizikai korlátozás. A veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartású betegek törvényes keretek között történő elkülönítésére és korlátozására, illetve ennek dokumentálására vonatkozó szakmai javaslatok részletezése meghaladja a jelen közlemény kereteit, erre vonatkozóan utalunk a témában elérhető nemzetközi és hazai szakmai útmutatókra (lásd: Egészségügyi szakmai irányelv Veszélyeztető és közvetlen veszélyeztető magatar-

16 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 15 tást mutató 0-18 év közötti fiatalkorúak esetében alkalmazott megelőző és korlátozó intézkedések személyi és tárgyi feltételei, valamint a betegellátás folyamata az egészségügyi intézményekben különös tekintettel az emelt biztonságú ágyakra). Az anamnézisben számos olyan elem található, melyek segítenek egy-egy tünetcsoport organikus, vagy pszichés eredetének elkülönítésében. Az anamnézis ki kell, hogy terjedjen a tünetek kezdetének idejére, vizuális, taktilis, vagy auditív hallucinációk meglétére. Volt-e a betegnek görcse, érte-e bármilyen trauma. Észlelt-e bármilyen egyéb tünetet (fejfájás, fogyás, láz, tremor, stb.). Részletes múltbeli eseményekre is kiterjedő anamnézisre van szükség, fel kell deríteni, hogy a beteg szed-e gyógyszert, ha igen, mit, szedi-e rendszeresen, volt-e a közelmúltban dózisváltoztatás. Van-e a betegnek ismert, diagnosztizált mentális betegsége. Fel kell deríteni a beteg szociális státuszát is, beleértve a családi állapotot, barát/barátnő meglétét, stb. Az alábbiakban felsorolt néhány, az organikus vagy pszichés háttér valószínűségét sejtető anamnesztikus adat segíthet a differenciáldiagnosztikában. Organikus eredetre utaló anamnesztikus adatok: Fiatal kor (<10-13 év); a tünetek akut kezdete; vizuális (látási) vagy taktilis (tapintási) hallucinációk; szerhasználat; gyógyszerhasználat (új gyógyszer bevezetése, vagy akár meglévő gyógyszer esetén dózisváltás); görcsök; mentális szempontból negatív családi anamnézis. Pszichés eredetre utaló anamnesztikus adatok: Ismert pszichiátriai betegség; a tünetek fokozatos eszkalálódása; auditív (hallási) hallucinációk; negatív anamnézis szerhasználat, vagy gyógyszerszedés, dózisváltás szempontjából; egyéb organikus eredetre utaló tünetek (pl.: görcsök, láz) hiánya; mentális betegségre vonatkozóan pozitív családi anamnézis. Fizikális vizsgálat: A mentális tünetekkel érkező betegek esetében sem maradhat el a pontos és igen részletes fizikális vizsgálat, melynek során a vitális paraméterek rögzítése mellett teljes belgyógyászati és neurológiai státuszt kell felvenni. A vitális paraméterek rögzítése, bár sok, nem kooperáló beteg esetén késést szenved, elengedhetetlen. Az eltéréseket mindig dokumentálni kell, bár specificitásuk alacsony, mégis számos esetben segítenek belgyógyászati okok felderítésében (tachycardia, hyperpyrexia, magas vérnyomás, stb.) A részletes fizikális vizsgálat során talált leletek, melyek az organikus eredetet valószínűsíthetik: Magas vérnyomás: agynyomás-fokozódás, hypertenzív encephalopathia, intracraniális vérzés, vagy intoxikáció (pl.: szerotonin szindróma); Alacsony vérnyomás: shock, intoxikáció, hypovolaemia; Tachycarida: intoxikáció, sepsis, thyreotoxikus krízis, hypoxia, szermegvonás; Bradycardia: intoxikáció, agynyomás-fokozódás, hypothyreózis; Tachypnoe: thyreotoxicosis, metabolikus ok (DKA), intoxikáció; Bradypnoe: intoxikáció, agynyomás-fokozódás;

17 16 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása Láz: infekciók, sepsis, intoxikáció, szermegvonás; Alacsony hőmérséklet: sepsis, hypoglycaemia, hypothyreózis; Kültakaró: zúzódások, vérzés: trauma, bántalmazás; tűszúrásnyomok: szerhasználat; petechiák/purpurák: sepsis; Neurológia fokális deficit: stroke, IC vérzés, térfoglaló folyamat; tarkókötöttség: meningitis; görcsök: epilepsia, IC vérzés, agynyomásfokozódás, metabolikus, vagy elektrolitzavarok; Papillaoedema: agy-nyomásfokozódás, térfoglaló folyamat; Retina vérzés: trauma; Eszközös vizsgálatok: Az ilyen esetekben leggyakrabban elvégzett laboratóriumi vizsgálatok a következők: elektrolitok, máj- és vesefunkció, gyulladásos paraméterek, vérkép-, illetve vércukor- és vizelet-drogtesztek. A rutinszerűen elvégzett elektrolit, máj- és vesefunkció, illetve vérképvizsgálatok nem javasoltak. A vér-, illetve vizeletdrogtesztek szükségessége szintén erősen kérdéses. Egyrészt, mert pontos anamnézist és fizikális vizsgálatot követően az eredmény prognosztizálható (szóba jöhet persze az egyértelműsítés eszközeként), másrészt, mert e vizsgálatok csak limitált számú szert képesek kimutatni, így egy esetleges negatív eredmény egyáltalán nem zárja ki a szerabúzust. Az ágy mellett elvégezhető tesztek közül a vércukor-, illetve vérgázellenőrzés jön szóba, mivel ezek egy ujjbegyes vérvételből elvégezhetők, képet adnak a beteg elektrolit-háztartásáról (ezen eredményeket fenntartással kell kezelni), metabolikus állapotáról, következtethetünk anaemiára. A vércukor-ellenőrzés mindenképpen ajánlott, hiszen a gyermeksürgősségi osztályon észlelt viselkedészavarok közel 10%-ának hátterében a hypoglycaemia, az egyik leggyakoribb gyermekkori pszichés tüneteket eredményező organikus ok áll. Összességében elmondható, hogy a rutinszerűen elvégzett laborvizsgálatok az esetek túlnyomó többségében nem juttatnak többlet információhoz és nem változtatják meg a beteg menedzsmentjét. A részletes és pontos anamnézis és fizikális vizsgálat az esetek több mint 90%-ában elégségesnek bizonyul az organikus, illetve pszichés eredet elkülönítésében. Általános irányelvként azt fogalmazhatjuk meg, hogy a fizikális vizsgálat során esetleg felmerülő organikus eredet kizárására, vagy megerősítésére kérjünk célzott eszközös vizsgálatokat. Fontos szempont továbbá, hogy a fölöslegesen megrendelt, a beteg további sorsát nem befolyásoló vizsgálatok szükségtelenül több órával elnyújthatják a beteg sürgősségi osztályos tartózkodását, késleltetve a definitív ellátóhelyre történő transzportot, mely pszichés betegek esetében különösen érzékeny probléma lehet. A képalkotó vizsgálatokkal hasonló a helyzet, rutinszerű elvégzésük nem javasolt. Nem szabad azonban késlekedni, ha az anamnézis, vagy a fizikális vizsgálat felveti például központi idegrendszeri kórfolyamat lehetőségét (pl.: agynyomás-fokozódás, koponyaűri térfoglalás gyanúja, fokális neurológiai jelek, stb.). Kiemelt figyelmet kell szentelni az esetleg szedett gyógyszerek dózisára, a mellékhatás spektrumára, illetve több gyógyszer szedése esetén az esetleges interakciókra. A 2. táblázat a jellemző tünetegyüttesek/kórképek és viselkedési problémák jeleinek és jellemző vizsgálati leleteinek áttekintését nyújtja, melyek figyelembe vétele javasolt a sürgősségi differenciál diagnosztika során.

18 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása táblázat: Akut ellátást igénylő gyermek- és serdülőkori tünetegyüttesek/kórképek és viselkedési problémák jeleinek és jellemző vizsgálati leleteinek áttekintése, differenciál diagnosztikai megfontolások Diagnózis Jelek, tünetek Vizsgálati leletek Megjegyzés Pszichotikus tünetek Szkizofrénia Akut átmeneti pszichotikus zavar Hangulatzavar Major depresszió Bipoláris zavar (mániás fázis) Disszociatív zavar o agitáció, agresszivitás o hosztilitás o együttműködés hiánya o auto és heteroagresszivitás o extrém szorongás o furcsa magatartás o nem oda illő viselkedési/ érzelmi reakciók o lehet extrém szorongás o inkoherens beszéd o hallucináció (általában auditoros) o negativizmus o katatónia o szomorúság; gyerekeknél lehet ingerlékenység, magatartásproblémák o teljesítményromlás o pszichotikus tünetek o hirtelen hangulatváltozások o agitáció o agresszivitás o szuicid viselkedés (gyakran a mánia depresszióba történő átcsapásakor!) o viselkedésváltozás (grandiozitás, költekezés, csökkent alvásigény) o bipoláris beteg a családban o megváltozott, bizarr viselkedés o memóriaproblémák o éjjeli vagy hosszabb kimaradás otthonról o pszichotrauma időnként azonosítható o súlyos visszahúzódás o normál vitális paraméterek, de o tachycardia lehet o tudati vigilitás megtartott o orientáció általában megtartott o gondolkodás tartalmi és alaki zavarai o perceptuális zavarok o hangulati nívó általában megtartott o normális vitális paraméterek o falcolás jelei o normál vitális paraméterek o tudati vigilitás megtartott o dezorientáltság o téves eszme, percepciózavar előfordulhat o súlyos szorongás o kognícióban memóriazavar (retrográd) első shubos szkizofrénia és az akut és átmeneti pszichotikus zavar lehet teljesen hasonló megjelenésű, a szkizofrénia kivizsgálás és hosszabb lefolyás alapján diagnosztizálható. Akut átmeneti pszichózisnál gyakoribb a negatív életesemény differenciál diagnosztikai szempontból fontos kizárni a temporális epilepsziát

19 18 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása Katatónia Pánikroham Anorexia nervosa Agresszivitás Magatartászavar o fluktuálóan jelentkező sztereotíp mozgások, cselekedetek o flexibilitas cerea o lehet teljes motoros retardáció o mutizmus, stupor o heves agitáltság o teljes negativizmus (étkezés, ivás, vizeletürítés elutasítása) o incontinencia o hirtelen, kiváltó tünet nélkül jelentkező extrém szorongásos állapot, mely szubjektív tünetei általában: o szédülés o ájulásérzés, hányinger o mellkasi nyomásérzés o szívdobogásérzés o végtagi zsibbadás o légszomj o halálfélelem, stb, o leromlott szomatikus állapot o étkezés, ivás visszautasítása, vagy minimális szintje o gyakran szövődik depresszióval o lehet szuicid késztetés o opponáló magatartás o betegségbelátás hiánya o irritábilis, hosztilis magatartás o verbális/fizikális agresszió o szülőkkel, nevelőkkel, társakkal szembeni oppozíció, agresszió o mentális retardáció lehet o nehezen vizsgálható beteg az együttműködés teljes hiánya miatt o emelkedett testhő o tachycardia o iv. benzodiazepinre átmeneti javulás o tachycardia, hyperventilláció előfordul o EKG eltérés nélkül o mentálisan vigilitás, orientáció megtartott o súlyos szorongás o bradycardia (extrém is lehet) o amenorrhoea o lanugo o mentálisan vigil, orientált o alacsonyabb fekvésű alaphangulat, vagy depresszió o fizikálisan általában eltérés nélkül o mentálisan: irritábilitás, csökkent frusztrációs tolerancia, verbális vagy fizikális agresszió o szuicid fenyegetőzés előfordul o alkohol- és drog fogyasztás gyakran társul hozzá o hátterében lehetnek pszichiátriai (hangulati zavarok, szkizofrénia, autizmus), és szomatikus kórképek (neurológiai betegségek, metabolikus zavarok) o Neuroleptikus malignus szindróma (NMS): neuroleptikum/ szerotonerg szer mellékhatás/ túladagolás o potenciálisan életet veszélyeztető (általában lázzal jár) differneciál diagnosztika fontos az akut miokardiális infarktushoz hasonló tünetek miatt o sürgősségi ellátást a vitális paraméterek eltérése esetén igényel o major pszichiátriai kórkép kizárását követően terápiája szociális jellegű

20 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 19 Mentális státusz vizsgálata Ajánlás 5 Ha (amennyiben arra szükség volt) a beavatkozást igénylő organikus eltérés rendezését követően, a mentális tünetek továbbra is fennállnak, a beteget gyermekpszichiátriai szakemberhez kell irányítani, aki dönt a további GYIP-ellátás szükségességéről és annak szintjéről. A mentális státusz vizsgálata ideális esetben a fizikális vizsgálattal és az anamnézis felvételével párhuzamosan történik. Ennek elemei: Megjelenés, általános viselkedés felmérése. Tudati vigilitás (éberség) megítélése, párhuzamosan felmérhető a külső megjelenés, higiénés állapot. Orientáció megállapítása (helyet, időt, saját és egyéb személyt illetően). Hangulati/érzelmi állapot (jelen és korábbi), felmérése, hangulatváltozása, hangulatingadozás, annak gyakorisága, szuicid késztetés, érzelmi igénybevehetőség, szorongásos tartalmak. Gondolkodási zavarok felmérése. Alaki és tartalmi zavarok felmérése a beszéd alapján, egyszerű műveletek, közmondás-magyarázat, a téma és annak összefüggősége alapján a spontán beszédben és kérdésekre. A gondolkodás felgyorsulása, inkoherens, követhetetlen beszéd, bizarr vagy irreális gondolati tartalmak (paranoid, grandiózus téveszmék). Érzékelés, észlelés. Hallucinációkra, illúziókra rákérdezni. Kognitív funkciók rövid tájékozódó vizsgálata. Memória (rövid és hosszú távú), betegségbelátás, kooperáció felmérése. A tudat vigilitási (világosságbeli) zavarainál pszichés státus csak igen korlátozott mértékben vehető fel, ezért a gyermekpszichiátriai konzíliummal várjunk, míg a beteg tudata feltisztul. A sürgősségi vizsgálat során nyilvánvalóan nincs lehetőség részletesebb gyermekpszichiátriai/pszichológiai vizsgálatok elvégzésére. Mindazonáltal, a páciens további sorsát illető döntésekhez, illetve a magas kockázatú, egyébként nehezen elérhető mentális problémákkal küzdő gyermekgyógyászati populációk szűrésére és azonosítására rövid szűrőtesztek alkalmazása kívánatos lenne. 2 szűrőteszt bizonyult hasznosnak a rizikópopuláció azonosításában, egyik a depresszió felmérésére, a másik a problémás serdülőkorú alkoholfogyasztásban alkalmazott szűrőtesztek. A nemzetközi irodalom továbbá javasolja a szuicid rizikó mérését, melyhez megfelelő pszichometriai adatokkal rendelkező 4 kérdéses kérdőív az Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) teszt. (A tesztről részletesebben lásd: Szuicid magatartás sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban fejezetben.) Tudomásunk szerint ezek a mérőeszközök magyar nyelven nem elérhetőek, bár használatuk segítséget nyújthatna a sürgősségi ellátásban. Ugyancsak nem validált gyermek-, serdülő populációra a felnőtt pszichiátriai ellátásban kidolgozott Rövid kockázatbecslő skála, mely néhány perc alatt kitölthető teszt az öngyilkossági rizikó és az agresszió kockázatának tájékozódó felmérésére. Jelenleg gyermek/ serdülőpopulációban való használatával kapcsolatosan nincs tapasztalat, ezért alkalmazása minden esetben csak tájékozódó jellegű lehet, szűrésre vagy diagnosztikus célra nem javasolt.

21 20 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása Felvétele azonban a részletes öngyilkos és/vagy agresszió rizikófelmérés részeként lehet hasznos és dokumentálható eszköz. A közlemény szerzői itt szeretnék hangsúlyozni, hogy az ellátási hely adottságaitól függően a részletes gyermekpszichiátriai vizsgálat megvalósulhat az adott gyermeksürgősségi vagy gyermekgyógyászati osztályon, amennyiben azon az ellátó helyen a szakmai team tagja gyermekpszichiáter vagy elérhető gyermekpszichiátriai konzílium. Amennyiben ez nem lehetséges és a beavatkozást igénylő organikus eltérés rendezését követően a pszichiátriai tünetek továbbra is fennállnak, a beteget gyermekpszichiátriai szakemberhez kell irányítani, aki dönt a további GYIP-ellátás szükségességéről és annak szintjéről. Pszichiátriai indikációval akut gyermekpszichiátriai osztályos felvétel, veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartás fennállása esetén magas biztonságú kórteremben történő elhelyezéssel javasolt. Agitáció, agresszivitás sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Ajánlás 6 A zavart, agresszív beteg ellátása során elsődleges a beteg, illetve az ellátó személyzet testi épségének biztosítása. A beteg esetlegesen agresszív viselkedése esetén mihamarabb közbe kell avatkozni, hogy a definitív kivizsgálás/ellátás ne szenvedjen késedelmet. Ehhez először mindig a legkevésbé korlátozó beavatkozást, technikákat alkalmazzuk, majd ezek sikertelensége, elégtelensége esetén a korlátozóbb beavatkozások (gyógyszeres, fizikális) jönnek szóba. Ajánlás 7 Korlátozó intézkedés csak abban az esetben alkalmazható, ha a beteg aktívan törekszik arra, hogy ártson önmagának vagy másoknak, és a verbális technikák nem eredményesek. Amennyiben a verbális megnyugtatás nem eredményes, a farmakális megnyugtatás preferálandó, a mellékhatások figyelembe vétele mellett, elsőként az orális adagolás felajánlásával. Ha fizikai korlátozás elkerülhetetlen volt, a pácienst megnyugvása után azonnal fel kell oldani, és az intézkedést megfelelően dokumentálni kell. Az agitált, agresszív beteg kezelése (1. ábra lásd: a 13. oldalon). Általában véve fontos szem előtt tartani, hogy az agitált, esetleg agresszív beteg mindaddig nem tekinthető pszichiátriai betegnek, míg a potenciális organikus okokat elfogadható biztonsággal ki nem zárjuk és ezt dokumentáljuk. Fenti magatartásformákat így tünetként kell kezelni. Az agresszív magatartás legsúlyosabb megjelenési formája a saját maga, vagy az ellátó személyzet elleni agresszió, tettlegesség. Mind az ellátó személyzet, mind a beteg érdeke ennek megelőzése az agresszió jeleinek felmérése, de-eszkaláció és a belgyógyászati okok felderítésének mielőbbi megkezdése. Az ilyen helyzetek kezelése a legkevésbé korlátozó ténykedéssekkel kezdődjön, de adott esetben komolyabb korlátozó intézkedésekre is szükség lehet (itt utalunk a veszélyeztető/közvetlen veszélyeztető állapot kezelésére vonatkozó szakmai ajánlásokra). Ezekkel párhuzamosan a lehető legminimálisabb késedelemmel igyekezni kell a definitív ellátás és keze-

22 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 21 lés megkezdésére. Az agitált, agresszív beteget a többiektől elkülönítve kell elhelyezni, egy biztonságos és lehetőleg a beteg számára kényelmes, megnyugtató környezetben. Az esetleges veszélyforrások, illetve triggerek kiiktatása is fontos (pl.: sérülést okozó, vagy fegyverként használható tárgyak eltávolítása, lásd még: Általános megfontolások fejezet). Az ellátó személyzet viselkedése szintén meghatározó ilyen esetekben. Fontos, hogy a beteg érezze, hogy figyelünk rá, megértjük és látjuk a problémáját, illetve, hogy célunk az, hogy segítsünk rajta. A bizonytalanság sokszor okozhatja és fokozhatja a beteg agitáltságát. Magyarázzuk el nyugodtan, a beteg számára érthető nyelvezettel, hogy mi fog történni, milyen esetleges vizsgálatokat tervezünk, stb. Amennyiben fentiek nem hoznak eredményt, további korlátozás, farmakológiai nyugtatás (elsőként a páciensnek felajánlott önként per os adagolás preferálandó) vagy fizikális korlátozás válhat szükségessé. (Korlátozó intézkedések alkalmazásánál vegyük figyelembe az Egészségügyi szakmai irányelv Veszélyeztető és közvetlen veszélyeztető magatartást mutató 0-18 év közötti fiatalkorúak esetében alkalmazott megelőző és korlátozó intézkedések személyi és tárgyi feltételei, valamint a betegellátás folyamata az egészségügyi intézményekben különös tekintettel az emelt biztonságú ágyakra című irányelv ajánlásait.). Sürgősségi osztályokon speciális ágy és felszerelés biztosítása szükséges, állandó felügyelet és a vitális paraméterek rendszeres ellenőrzése mellett. A páciens megnyugvása után a korlátozó intézkedést azonnal fel kell oldani, és az intézkedést megfelelően dokumentálni Magyarországon az agitáció, agresszió, akut pszichózis esetében midazolam, benzidoazepinek (clonazepam, diazepam), illetve haloperidol használható. Amennyiben erre kerül sor, fokozott elővigyázatosság szükséges, hiszen előállhat olyan helyzet, amikor nem áll rendelkezésre információ a beteg által esetleg rendszeresen szedett gyógyszerekről, gyógyszerallergiáiról, vagy a tünetek hátterében feltételezhető intoxikációt okozó szer mibenlétéről. Farmakoterápia alkalmazása esetén a gyermekek/serdülők adagját valamennyi területen egyedileg kell megállapítani az életkor, fejlettség, általános állapot és az egyéni reakció figyelembevételével. Fontos megemlíteni, hogy elsőként a per os (PO) adagolásra kell törekedni. Diazepam intramusculáris adása nem javasolt. Vegyük figyelembe, hogy egyidejű detoxikálás az adagolt antiagresszív szer felezési idejét is lecsökkenti, így hatástartama rövidebb. A nemzetközi ajánlások alapján javasolható terápiás adagokat a 3. táblázatban foglaltuk össze.

23 22 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 3. táblázat: Agitált/agresszív beteg gyógyszeres kezelése Hatóanyag Dózis Mellékhatás Lorazepam Diazepam Midazolam Haloperidol Risperidon Olanzapin Ziprasidone 0,05-0,1 mg/kg PO/IM/IV perc után ismételhető 0,04-0,2 mg/kg max: 10mg 0,5 mg/kg po 0,1 mg/kg IM/IV 0,025-0,075 mg/kg IM/PO 0,025-0,05 mg/kg PO/IM 0,1 mg/kg PO/IM éves 10 mg PO/IM >16 éves mg PO/IM max: 40 mg/die Rövidítések: PO = per os; IM = intramusculáris; IV = intravénás Szedáció Légzésdepresszió Hipotenzió Paradox nyugtalanság (különösen kisebb gyerekeknél és mentális elmaradásnál) QT megnyúlás Ritmuszavar (Torsades de pointes) Hipotenzió Dystonia/EPS NMS QT megnyúlás Ritmuszavar (Torsades de pointes) Hipotenzió Dystonia/EPS NMS Hyperprolactinaemia QT megnyúlás Ritmuszavar (Torsades de pointes) Hipotenzió Dystonia/EPS NMS Szedáció QT megnyúlás Ritmuszavar (Torsades de pointes) Hipotenzió Dystonia/EPS NMS

24 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 23 Agitáció/agresszivitás intoxikáció (alkohol-/drogfogyasztás, gyógyszer) következtében Ajánlás 8 Intoxikált beteg ellátása esetén, a különböző dekontamináló eljárások (hánytatás, aktív szén, gyomormosás) indikációs köre jelentősen beszűkült, rutinszerű alkalmazásuk hiba. Amennyiben nem a bizonyítottan a toxikus ágens bevételét követő egy órán belül vagyunk, hatásosságuk erősen kérdőjeles, alkalmazásuk pedig a rizikó és az előnyök alapos megfontolása után, különös körültekintéssel jön csupán szóba. Intoxikáció akut ellátásának általános szempontjai A gyermeksürgősségi osztály beteganyagának egy jelentős részét mérgezéses esetek teszik ki. Az utóbbi évben a mérgezések spektruma jelentősen megváltozott. Míg korábban a növényi részek, háztartási vegyszerek, szén-monoxid okozta mérgezések tették ki az esetek többségét, az utóbbi években a gyógyszerek, drogok okozta mérgezéseké a főszerep (akár véletlen, akár szándékos). A mérgezéseknek több típusa lehet. Balesetszerű mérgezés az, amikor a beteg nem szándékosan (örömszerzési, vagy szuicid céllal) intoxikálódik. Ez jellemzően fiatalabb betegek (2-5 éves) esetében fordul elő. Szándékos túladagolásról beszélünk, amikor a beteg tudatosan intoxikálja magát. Ezzel általában idősebb korban, serdülőknél, tinédzsereknél találkozunk. Meg kell említeni, hogy a szándékos túladagolás egyre gyakrabban fordul elő a fiatalabb populációban is (akár 10 éves kor alatt is). Tinédzser korban igen gyakori az örömszerzési céllal elkövetett szerabúzus is. Az intoxikáció a fentieken túl lehet iatrogén is, például beállított gyógyszer adagolási hibája, vagy adverz reakció. Az intoxikált beteg akut ellátása A részletes fizikális vizsgálat során számos intoxikációra, szerabúzusra utaló jelet észlelhetünk, melyeket a 4. táblázatban foglaltunk össze. 4. táblázat: Intoxikációra, szerabúzusra utaló tünetek és a tünetet okozó szerek Tachypnoe aspirin, theophyllin, CO Bradypnoe Metabolikus acidosis Tachycardia Bradycardia Hypotenzió Hypertenzió Tűhegy pupillák Dilatált pupillák Görcsök Hypothermia Heperthermia alkohol, ópiátok, barbiturátok, egyéb sedatívumok alkohol, etilén-glikol, CO antidepresszánsok, amfetamin, kokain β-blokkolók, digoxin barbiturátok, benzodiazepinek, β-blokkolók, ópiátok, triciklikus antidepresszánsok amfetamin, kokain ópiátok, organofoszfátok amfetamin, atropin, kannabisz, kokain, triciklikus antidepresszánsok organofoszfátok, triciklikus antidepresszánsok barbiturátok, alkohol amfetamin, kokain, ecstasy, szalicilátok Általánosságban elmondható, hogy az anamnézisfelvétel, illetve a fizikális vizsgálat határozzák meg az elvégzett eszközös vizsgálatokat,

25 24 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása a felmerült gyanú igazolására, vagy kizárására. Amennyiben intoxikáció gyanúja merül fel, azonnal a területileg illetékes toxikológiai központtól kérjünk iránymutatást! A mérgezéses esetekben a mérgezést okozó ágens eltávolítását célzó, korábban rutinszerűen alkalmazott dekontamináló eljárások indikációs köre mára jelentősen beszűkült. Bizonyos esetekben, a további felszívódást megakadályozandó aktív szén adása szóba jöhet, leginkább akkor, ha a mérgezés bizonyíthatóan egy órán belül történt. Legtöbbször azonban az eszméletén levő beteg esetén már a beadás is nehézségekbe ütközik (nem jó ízű, nem kooperál a beteg). Eszméletlen, vagy akár csak szomnolens beteg esetén az aktív szén adása csak szoros légútvédelem mellett javasolt, mivel az aktív szén a légutakba kerülve súlyos tüdőkárosodást okoz! A forszírozott hánytatás szintén csak a mérgezéstől számított egy órán belül lehet szükséges, és akkor is csak a lenyelt méreganyag mintegy 30%-a távolítható el ezen módszerrel. A gyomormosás indikációs köre mára csak kivételes esetekre szűkült. A fentiekhez hasonlóan szintén fontos, hogy időkorláton belül legyünk, de még akkor is komolyan mérlegelendő, amennyiben a rizikó legtöbbször bőven meghaladja az esetleges előnyök mértékét. Agitáció/agresszivitás pszichózisban Ajánlás 9 A szkizofrénia sürgősségi ellátása során súlyosan veszélyeztető magatartás esetén vagy 15 éves kor alatt a hazai gyakorlat alapján haloperidol adható, esetenként benzodiazepinnel kiegészítve. Ezen kívül veszélyeztető állapot esetén fizikai korlátozás is indokolt lehet. Az antipszichotikus kezelés extrapiramidális mellékhatásainak kivédése céljából biperiden javasolható. Ajánlás 10 A gyermekkori szkizofrénia sürgősségi kezelésében a második generációs szerek az elsőként választandók. A jelenlegi hazai szabályozás szerint aripiprazol és paliperidon adható. Mindkét szer csak 15 éves kor felett alkalmazható. Pszichotikus állapotban a valósággal való adekvát kapcsolat megszakad, a beteg elveszíti realitáskontrollját. Az erre az állapotra jellemző percepciós zavarok és téveszmék következtében a beteg viselkedése kiszámíthatatlan. Ön- és közveszélyes állapot alakulhat ki, mely sürgősségi pszichiátriai ellátást tesz indokolttá (lásd még: A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának szakmai irányelve). Agitáció/agresszivitás organikus eredetű pszichózisban Pszichózisra utaló tünetek megjelenhetnek belgyógyászati, neurológiai betegségek részeként, illetve intoxicatio vaqy drogmegvonás tünetei is lehetnek (1. táblázat, lásd: 13. oldalon). Ezekben a heterogén etiológiájú kórképekben közös, hogy legtöbbször a tudat világosságának zavara észlelhető, melyeket az éberségi és integritási zavarok párhuzamos és különböző arányú károsodása jellemez. A tudat vigilitásának és integritásának együttes zavarai súlyossági fokozat szerint elkülönítendőek: kuszaság, oneroid állapot, tenebrositas, delírium. A delíriumban szenvedő beteg viselkedése kiszámíthatatlan, ön- és közveszélyes, folyamatos orvosi felügyeletet igényel. A delírium súlyos, életveszélyes állapot, mely az esetek jelentős részében intenzív terápiás ellátást tesz szükségessé. A hátteret tisztázandó diagnosztikus vizsgálatok (labor, EEG, lumbál punctio, MR) elvégzése és az ezen alapuló oki kezelés mellett fontos a keringés, a légzés, folyadék- és elektro-

26 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 25 lit-háztartás monitorizálása. A nagyfokú nyugtalanság miatt benzodiazepineket (diazepam, clonazepam) alkalmazhatunk, a pszichotikus tünetek antipszichotikus kezelést (haloperidol) tesznek szükségessé. Agitáció/agresszivitás korai kezdetű szkizofréniában A szkizofrénia az elmeműködés zavara, melyet a percepció, gondolkodás, érzelmi élet, motiváció és magatartás zavarai jellemezhetnek (lásd:,,a gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának szakmai irányelve ). Az észlelhető tünetek közül a percepciós zavarok döntően akusztikus hallucinációk, melyek lehetnek elemi hanghallások, gondolatfelhangosodások, továbbá kommentáló vagy imperatív hanghallások. Ez utóbbiak különösen veszélyesek az öngyilkosság, illetve a heteroagresszív megnyilvánulások szempontjából. A téveszmék többnyire bizarrak, de előfordulhatnak nem bizarr téveszmék, amelyek közül sürgősségi pszichiátriai szempontból a perszekutoros (üldöztetési) doxasmák emelhetők ki. Az ilyen téveszmék hatása alatt álló beteg gyakran elzárkózik környezete elől, vagy a vélt veszély elhárítása céljából támadóvá válhat. Serdülőkorban a drog-intoxikációk, a drog-indukálta pszichózisok, a temporális epilepszia, az autoimmun enchephalitisek (leggyakrabban az anti-nmda receptor ellenes enchephalitis) jelenthetnek nehézséget az elkülönítő diagnózisban. Az akut pszichotikus tüneteket mutató gyermeknél, veszélyeztető magatartás esetén az organikus háttér tisztázását követően gyermekpszichiátriai osztályos kezelés megkezdése indokolt, még akkor is, ha a beteg és/vagy a szülő a hospitalizációt visszautasítja. Ebben az esetben bírói szemle elvégzése szükséges, mely dönthet a kötelező gyógykezelésről. Az antipszichotikus szerek közül a második generációs szerek az elsőként választandóak a gyermekkori szkizofrénia kezelésében. A jelenlegi hazai szabályozás szerint aripiprazol és paliperidon adható. Mindkét szer csak 15 éves kor felett alkalmazható. A kezdeti akut fázisban, súlyosan veszélyeztető magatartás esetén vagy 15 éves kor alatt a hazai gyakorlat alapján haloperidol adható, esetenként benzodiazepinnel kiegészítve. Az elsőgenerációs antipszichotikumok alkalmazása mellett számolni kell extrapiramidális mellékhatások megjelenésével, melyek kezelése és/vagy kivédése céljából biperiden javasolható. Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban depressziós epizód pszichotikus tünetekkel Ajánlás 11 A gyermekkori bipoláris depreszszió vagy az unipoláris major depreszszió pszichotikus tünetekkel kórképek esetében antidepresszáns kezelés (fluoxetin) és antipszichotikus kezelés (aripiprazol, paliperidon) együttesen alkalmazandó. Bipoláris depresszió esetén az antidepresszív monoterápia kontraindikált. Bipoláris kórkép esetén hangulatstabilizáló líthium terápia bevezetése is indokolt. A súlyos depresszió tünetei (hypothymia, pszichomotoros gátoltság, gondolkodás meglassultsága, inszomnia, étvágycsökkenés) mellett érzékcsalódások és téveszmék léphetnek fel, vagy stupor (mutizmus, negativizmus) alakulhat ki. A téveszmék típusosan holotím doxazmák, melyek tartalma a hangulattal kongruens. Pl.: bűnösségi, hipochondrias, nihilisztikus téveszmék (Cotard-tünet), ez utóbbi esetében a beteg úgy érzi, már nem is él, vagy valamelyik életfontosságú szerve (szí-

27 26 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása ve, tüdeje, veséje) állítása szerint nem működik, leállt. A kórkép legnagyobb veszélyét a szuicid magatartás jelenti, pszichotikus depresszió esetén a beteg hospitalizációra szorul, s a terápia során az antidepresszív medikáció antipszichotikummal is kiegészítendő az öngyilkossági rizikó csökkentése és a szuicídium megelőzése céljából. Mivel az elsőgenerációs antipszichotikumok farmakogén depressziót okozhatnak, második generációs szerek javasolhatók. Az öngyilkossági rizikó felmérése során fontos szempont az esetlegesen már azonosítható korábbi szuicídium, valamint hangsúlyozni kell a családi anamnézis feltárásának fontosságát mind az affektív kórképek, mind az öngyilkos magatartás szempontjából. Agitáció/agresszivitás hangulatzavarban mániás epizód pszichotikus tünetekkel Ajánlás 12 Az esetek legnagyobb részében antipszichotikum (haloperidol, aripiprazol) és benzo-diazepin adagolása válhat szükségessé, majd az organikus okok kizárását követően gyermek- és ifjúságpszichiátriai osztályra való áthelyezés javasolt a terápia folytatására. A mániás állapotok, amelyek bipoláris betegség esetében észlelhetőek, sürgősségi pszichiátriai szempontból gyakran jelentős kihívást és nehézséget jelentenek. A mániás beteg pszichomotorosan nyugtalan, hyperthym, gondolkodása felgyorsult, inszomniás, étvágya és szexuális aktivitása fokozott, s különösen jelentős, hogy ezen betegek egy része kifejezetten irritábilis és hosztilis, amely akár súlyos agreszszióhoz is vezethet. Gyakori nehézség az is, hogy a mániás/ hipomániás állapotban levő serdülők alkoholt és/vagy drogot is gyakrabban fogyasztanak (örömszerző tevékenységek fokozódása), amely mind az elkülönítő kórismézés, mind a bevezetendő farmakoterápia szempontjából kihívást jelent. A sürgősségi ellátás kapcsán a tünetek súlyosságára való tekintettel az esetek legnagyobb részében antipszichotikum (haloperidol, aripiprazol) és benzodiazepin adagolása válhat szükségessé, majd az organikus okok kizárását követően gyermek- és ifjúságpszichiátriai osztályra való áthelyezés javasolt a terápia folytatására (lásd: A Gyermekkori Hangulatzavarok Diagnosztikájának és Ellátásának Szakmai Irányelve -ében). Agitáció/agresszivitás oppozíciós zavarban és magatartászavarban Agitált, hosztilis, agresszív magatartás, a korábban diszruptív viselkedészavarok csoportjába tartozó oppozíciós zavar, viselkedészavar és figyelemhiányos hiperaktívitás zavar esetén is előfordulhat. Oppozíciós zavar esetén a fejlődési szintnek nem megfelelő opponáló, veszekedős, hosztilis magatartás az autoritás személy (leggyakrabban szülő, nevelő) ellen irányul, legalább 6 hónapja fennáll és jelentősen rontja a gyermek mindennapi funkcióját, s gyakorta áll a nevelési nehézségek, családi krízisek hátterében, vagy rontja azt. Ezeknek a gyerekeknek vagy serdülőknek a szabálytartása nehezített, frusztrációs toleranciájuk alacsony, könnyen elvesztik önuralmukat, dühüket nehezen kezelik. Ugyancsak jellemző a dühkezelési nehezítettség a viselkedészavar esetén, ahol a szociálisan elfogadott normák és társadalmi szabályok megsértése társul az agresszív, erőszakos cselekedetekhez. Veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartás esetén a sürgősségi ellátás során a korábban leírt ellátás javasolt (lásd: Az agitált, agresszív beteg kezelése szakasz).

28 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 27 Krízis (családi, serdülőkori, kapcsolati, negatív életeseményhez kötött) kapcsán jelentkező agitáció/ agresszivitás A krízishelyzet olyan szituáció is, melyben a veszélyt jelentő viselkedésváltozás valamely élethelyzeti szituációra adott maladaptív reakció. A sürgősségi osztályra kerülő, agresszív magatartást mutató páciensek egy jelentős részénél szülő-gyermek konfliktus igazolódik a hátterében, melyben a probléma megoldására a család nem rendelkezik megfelelő erőforrásokkal, a gyermek viselkedése uralhatatlanná válik. A szülőkkel/nevelőkkel való súlyos konfliktusok bármely életkorú gyermeknél vezethetnek agresszivitáshoz, erőszakos magatartáshoz, szuicid fenyegetőzéshez és legsúlyosabb esetben önmagára vagy környezetére veszélyeztető magatartás kialakulásához. Sürgősségi osztályon a cél annak megállapítása, hogy fennáll-e valamilyen súlyos szomatikus vagy mentális kórkép a viselkedési probléma hátterében és annak megállapítása, hogy a gyermek visszanyerte-e önuralmát, s otthonába/biztonságos környezetbe hazabocsátható, illetőleg szorul-e bármilyen szomatikus vagy pszichiátriai kezelésre. Meg kell említeni, hogy krízis szituáció és ennek kapcsán agresszív vagy egyéb akut ellátást igénylő állapot (súlyos szorongás, pánikroham, öngyilkos magatartás, stb.) kialakulhat egyéb akut stressz talaján (szeretett személy elvesztése, szülők válása, költözés, iskolaváltás, romantikus kapcsolat megszűnése, bullying, családból való kiemelés) is, az arra vulnerábilis gyerekekben, serdülőkben. Az ilyen esetek ellátása lényegében nem különbözik a vonatkozó fejezetekben bemutatott ellátástól. Kiemelendő, hogy a krízisszituáció és az akut stresszt jelentő események átbeszélése (lehetőség szerint gyermekpszichiátriában, krízisintervencióban jártas szakember által) és a szuicid rizikó felmérése minden esetben javasolt. Amennyiben nem áll fenn fenyegető veszély, további felmérés és tanácsadás céljából javasolt a pácienst/családot járóbeteg-ellátás felé terelni és ezt dokumentálni. Öngyilkos magatartás sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Ajánlás 13 Amennyiben a sürgősségi ellátás oka öngyilkos viselkedés, vagy az ellátás során ez felmerül, biztosítani kell, hogy a páciens birtokában vagy a környezetében lévő, önsértésre alkalmas eszközök eltávolításra kerüljenek, a beteg biztonságos helyre kerüljön, folyamatos felügyeletet kapjon. A pszichiátriai felmérést lehetőség szerint mentális problémákban jártas szakember végezze. A pácienst és hozzátartozóját együtt és külön-külön is meg kell hallgatni. Ajánlás 14 Amennyiben az akut kezelést igénylő organikus eltérés kizárása vagy kezelése (intoxikáció, törések, stb.) megtörtént, fenyegető szuicid veszély esetén azonnali gyermekpszichiátriai vizsgálat és/vagy hospitalizáció szükséges. Öngyilkos magatartás fogalmán a halál vágyát, az öngyilkossági gondolatokat és tervet, a megkísérelt és a befejezett öngyilkosságot értjük. A legnagyobb rizikót jelentő pszichiátriai sürgősségi állapotok között szerepel. A befejezett öngyilkosság a 2-3. vezető halálok gyermek- és serdülőkorban. Az öngyilkossági kísérletek száma különböző tanulmányok alapján szorosa a befejezett öngyilkosságoknak. A lányok gyakrabban kísérelnek meg ön-

29 28 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása gyilkosságot, viszont a fiúknál gyakoribb a súlyosabb kísérlet és a befejezett öngyilkosság is. Öngyilkos magatartás, illetve nem szuicidális önsértés (vágás, égetés, szurkálás, ütögetés nem meghalási szándékkal) kialakulhat különféle pszichiátriai kórképek, illetve élethelyzeti krízisek talaján, melyet a sürgősségi osztályon sok esetben különösen serdülőknél az intoxikált állapot (alkohol és/vagy drog) komplikál. Fontos azonban, hogy a sürgősségi ellátó helyen tapasztalt bánásmód nagyban befolyásolja a páciens és a család együttműködését a további akut, illetve szükség esetén a hosszútávú pszichiátriai kezelés során, így igen jelentős szerepe lehet a visszatérő szuicid magatartás vagy ismételt szuicid kísérlet prevenciójában. Az öngyilkos magatartás kialakulásában legjelentősebb rizikófaktor a fel nem ismert és kezeletlen mentális betegség. A leggyakrabban fennálló kórképek öngyilkos magatartású fiataloknál a hangulatzavarok (major depresszív zavar, dysthymia, bipoláris zavar), a pszichoaktív szerhasználat és a viselkedészavarok, és kiemelt kockázatot jelent a több pszichiátriai zavar egyidejű fennállása. Sürgősségi osztályon a szomatikus okok vagy komplikációk (detoxikálás, sebkezelés) ellátása mellett legfontosabb a szuicid veszély felmérése. A háttérben esetlegesen fennálló pszichiátriai ok tisztázása, differenciál diagnózisa gyermekpszichiátriai kompetencia. Amennyiben a sürgősségi ellátás öngyilkos viselkedés miatti, vagy az ellátás során ez felmerül, biztosítani kell, hogy a páciens birtokában vagy a környezetében lévő, önsértésre alkalmas eszközök eltávolításra kerüljenek, a beteg biztonságos helyen, folyamatos felügyeletet kapjon. A pszichiátriai felmérést lehetőség szerint mentális problémákban jártas szakember végezze. A pácienst és hozzátartozóját együtt és külön-külön is meg kell hallgatni (lásd: általános megfontolásoknál). Nincs egyértelmű és egységes protokoll a szuicid veszély nagyságának meghatározására és a javasolt ellátás szintjére vonatkozóan, de szakmai konszenzus alapján, magas kockázatúnak tekintendő, és bár nincs arra vonatkozó randomizált vizsgálat, hogy a kórházi kezelés életmentő lehet/csökkenti a befejezett öngyilkosságok számát. Gyermekpszichiátriai hospitalizációt igényel, amennyiben a beteg: továbbra is öngyilkossági szándékot, meghalási vágyat hangoztat, ha továbbra is nyugtalan és/vagy reménytelennek látja helyzetét, nem bevonható a további biztonságossági tervek kidolgozásával kapcsolatban, a környezetében nincs megfelelő támasz, ha a szuicid kísérletet súlyos, vagy erőteljes meghalási vágy vezérelte, további rizikótényező a férfi nem, a komorbid szerhasználat és az agresszív/impulzív magatartás. Tévhitnek bizonyult az a feltevés, hogy a szuicid gondolatokra történő rákérdezés ötletet ad, vagy növeli a szuicid magatartás esélyét. A szuicid rizikó mérésében a nemzetközi irodalomban megfelelő pszichometriai adatokkal rendelkező kérdőív az Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) teszt. A teszt négy kérdésből áll: Kívántad-e az elmúlt néhány hétben azt, hogy bárcsak meghalnál? Érezted-e azt az elmúlt néhány hétben, hogy neked vagy családodnak jobb lenne, ha meghalnál?

30 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 29 Az elmúlt héten, gondoltál-e arra, hogy megölöd magad? Megpróbáltad-e valaha megölni magad? A 4 kérdés bármelyikére adott igen válasz esetén a jelen szuicid gondolat felmérése szükséges: Most gondolsz-e arra, hogy megölöd magad? Pozitív ASQ-teszt esetén osztályos gyermekpszichiátriai kivizsgálás javasolt. Enyhébb esetben a járóbeteg-ellátás felé történő terelés a választandó, de minden esetben javasolt, hogy a sürgősségi osztály szakembere (gyermekgyógyász, sürgősségi orvos) közvetlenül vegye fel a kapcsolatot a gyermekpszichiátriai szolgáltatóval és a további kezelési tervet, annak dokumentálása mellett, egyeztessék. A további öngyilkos magatartás megelőzésében jótékony hatású lehet egy ún. biztonságosság terv egyeztetése a szülővel/ felnőtt gondozóval és a pácienssel, az alábbi pontok szerint: potenciális figyelmeztető jelek, kiváltó faktorok azonosítása, ismételten jelentkező szuicid gondolatok esetén használandó megküzdő stratégiák megbeszélése, olyan egészséges/figyelemelterelő tevékenységek végzése, melyek a szuicid gondolatokat csökkentik, vagy arról a figyelmet elterelik, a szociális támaszt biztosító személy/környezet azonosítása az ismételten jelentkező szuicid gondolatok esetére, annak tisztázása, hogy amennyiben fokozódik az öngyilkossági rizikó, azonnali segítséget kérjenek, szakmai segítség kéréséhez kapcsolat (telefon, ) megadása. Becslés lehetősége gyermekkorban még: Paykel öngyilkossági skála (PSS-kérdőív) Nem-szuicidális önsértés Az öngyilkos magatartás tárgyalásánál ki kell térnünk a nem-szuicidális önsértésre (vágás, égetés, szurkálás, ütögetés), mely jellegzetesen a serdülőkorban kezdődő jelenség és sürgősségi ellátásban igen gyakran találkozik vele a szakember. Prevalenciája a nemzetközi adatok alapján serdülőkorban 15-46% és lányokban kétszer-háromszor gyakoribb, mint fiúknál. Klinikai mintákon a nemzetközi prevalencia- adatok még magasabbak: 40-80%. Hazai adatok 25%-ot mutattak klinikai mintában. Elkülönítése fontos az öngyilkos magatartástól (az illető csak maximum közepes mértékű károsodást okoz magának, hátterében nem a meghalásvágy, hanem valamely rossz érzéstől/interperszonális nehézség okozta feszültségtől való megszabadulás áll), de fontos tudni, hogy nem független jelenségekről van szó. A nem-szuicidális önsértés és öngyilkos magatartás együttes előfordulása 50-70%-os, gyakran tapasztaljuk, hogy a korábban önsértő serdülőnek öngyilkos gondolatai, kísérlete következik be. Sürgősségi ellátás során tehát ilyen esetben is mindig javasolt az öngyilkossági rizikó felmérése, annak erőssége szerinti döntés a további ellátást illetően. Amennyiben az öngyilkosság kockázata nem követeli meg, egyéb veszélyeztető/közvetlen veszélyeztető magatartás nem áll fenn ideális esetben gyermekpszichiátriai konzílium kizárja a sürgős gyermekpszichiátriai felvétel szükségességét, a páciens elektív fekvőbeteg- vagy járóbeteg-ellátás, illetve pszichológiai megsegítés felé terelendő.

31 30 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása Becslés lehetősége: Ottawa Önsértő Kérdőív (OSI-klinikai változat). Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált viselkedés pszichózisban Zavart viselkedést leggyakrabban a különböző eredetű (drogabúzus, mániás epizód, szkizofrénia okozta) pszichotikus állapotokban tapasztalunk. A különböző eredetű pszichotikus állapotok tárgyalását és sürgősségi ellátásukkal kapcsolatos ajánlásokat illetően utalunk jelen közlemény korábbi fejezeteire. Zavart, szokatlan/bizarr, dezorganizált viselkedés delírium miatt Ajánlás 15 A delírium súlyos, életveszélyes állapot, mely az esetek jelentős részében intenzív terápiás ellátást tesz szükségessé. Kezelése alapvetően a kiváltó ok kezeléséből áll, azonban sok esetben tüneti kezelésre is szükség lehet, hiszen a zavart beteg magatartása sokszor megnehezíti a diagnosztikát/definitív terápiát. A nagyfokú nyugtalanság miatt benzodiazepineket (diazepam, clonazepam) alkalmazhatunk, a pszichotikus tünetek antipszichotikus kezelést (haloperidol) tesznek szükségessé. Delíriumnak nevezzük azt az akut állapotot, melyet átmeneti agyi működészavar jellemez. Klinikai megjelenésére jellemző az akut kezdetű figyelemzavar, tudatzavar, illetve ezek fluktuálása. A delírium, mint tünetcsoport, valamely organikus ok következtében alakul ki, súlyos, sok esetben a beteg életét veszélyeztető állapot. A gyermekpopulációban leggyakoribb okok a következők: fertőzés (nem kizárólag központi idegrendszeri fertőzés), szerhasználat (iatrogén, vagy szerabúzus), vagy alkohol-, drogmegvonás, autoimmun betegségek, malignus kórképek, illetve szervelégtelenség. A delírium mortalitása, a hátterében feltehetően meghúzódó súlyos problémának köszönhetően, 20% körül van, így korai felismerése és kezelése kritikus fontosságú. A delírium felismerése gyermekkorban nehézkes lehet, hiszen míg a serdülőkori delírium megjelenésében a felnőtt populációban jól leírt tünetekkel jár, a fiatal gyermekkor, illetve a preverbális kor tüneteit gyakran igen nehéz észlelni. A főbb tünetek közé tartozik a figyelem zavara (nehezen kontaktusba vonható beteg), zavartság, érzelmi labilitás, agitáltság. A pre-verbális korban legjellemzőbb az apátia, vagy éppen agitáltság, a kisded nehezen megnyugtatható. Amint azt korábban említettük, a delírium súlyos, életveszélyes állapot, mely az esetek jelentős részében intenzív terápiás ellátást tesz szükségessé. A nagyfokú nyugtalanság miatt benzodiazepineket (diazepam, clonazepam) alkalmazhatunk, a pszichotikus tünetek antipszichotikus kezelést (haloperidol) tesznek szükségessé. A haloperidollal van a legtöbb tapasztalat gyermekkorban és tekintettel alacsony anticholinerg és hypotensiv mellékhatásspektrumára meglehetős biztonsággal használható. Egyre több adat támasztja alá azonban egyéb szerek létjogosultságát a delírium tüneti kezelésében, mint például az olanzapin, vagy risperidon. Bizonyos felmérések szerint a hiperaktív tünetekkel járó delírium haloperidolra jobban reagál, míg a kevert, vagy hipoaktív forma esetében a risperidon részesítendő előnyben.

32 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 31 Katatónia miatt kialakult zavart, szokatan/bizarr viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban Ajánlás 16 Gyermekkorban katatónia esetén elsődlegesen alkalmazandó szer a benzodiazepin (diazepam). Amennyiben az antipszichotikus kezelés elkerülhetetlen, aripiprazol vagy paliperidon adandó. Ineffektivitás esetén elektrokonvulzív terápia (ECT) alkalmazható. A katatónia a pszichomotorium zavarát jelenti, előfordulhatnak izgalmi és gátlásos tünetek. Míg korábban a katatóniát a pszichiátriai klasszifikáció a szkizofrénia egy altípusa számára tartotta fenn, az újabb klasszifikációkban a katatónia alatt valamennyi stuporos állapottal járó tüneti manifesztációt értjük, legyen annak szkizofréniás, depressziós vagy organikus háttere. A katatónia differenciáldiagnosztikája során itt is fel kell hívnunk a figyelmet az anti-nmda receptorellenes encephalitis differenciálására, mivel ez az elsősorban serdülőkorban és inkább lányokban manifesztálódó autoimmun agyvelőgyulladás gyakran katatón tünetekkel is jár. Katatónia diagnózisát állíthatjuk fel, ha a klinikai képet az alábbiak közül 3 vagy több tünet uralja. Stupor (pszichomotoros aktivitás hiánya, nem viszonyul aktívan a környezethez); katalepszia (gravitáció ellenében kitartott pozíció passzív indukciója); viaszhajlékonyság (a testhelyzet vizsgáló általi változtatásával szembeni enyhe, egyenletes ellenállás, majd a beteg, mint egy viaszbábu, minden külső impulzusnak utána enged. A legfurcsább testhelyzetet is felveheti, és esetleg ezt meg is tartja (cristallisatio); mutizmus (némaság); negativizmus (instrukciókkal vagy külső ingerekkel szembeni ellenállás vagy azokra adott reakciók hiánya); pózolás (valamilyen póz gravitációval szembeni spontán vagy aktív fenntartása); manierizmus (a normális cselekvések furcsa, körülményes karikatúrája); sztereotípiák (repetitív, nem célirányos mozdulatok abnormális frekvenciával); agitáció, melyet külső ingerek nem befolyásolnak; grimaszolás; echolália (hallott szavak visszamondása); echopraxia (látott mozdulatok ismétlése). A katatón állapot (akkor is ha pszichiátriai betegség tünete) sürgősségi ellátást igényel, intenzív osztályos felvétel is indokolt lehet. Súlyos negativizmus, a táplálkozás elutasítása esetén szükség lehet szondatáplálásra, vagy parenteralis táplálásra, ezen kívül benzodiazepinek adása javasolt. Katatón betegnél előfordulhat hirtelen tünetváltás, a stuporos állapot szélsőséges agitált állapotba mehet át. Fennáll a veszélye a minden előzmény nélküli drasztikus auto- és heteroagresszív viselkedésnek. Mindegyik állapot fatális kimenetelű is lehet a vegetatív funkciók súlyos zavara miatt. Ritkán előfordulhat centrális láz és tachycardia is, amely akár az életet veszélyeztető ún. Stauderféle letális katatónia tüneti képét is mutathatja. Katatónia kezelésében elsőként választandó szer a benzodiazepin (lorazepam). Katatóniában az antipszichotikumok kerülendők, mivel a tüneteket súlyosbíthatják. Abban az esetben, ha mégsem elkerülhető az adásuk, akkor az antipszichotikumok közül a második generációs szerek alkalmazhatók, paliperidon, s különösen hatékony a parciális dopaminagonista hatással rendelkező aripiprazol. Az elektrokonvulzív kezelés (ECT) felnőttkorban jól bevált kezelési módozata a súlyos katatóniának, mely gyermekkorban is hatékonynak bizonyult.

33 32 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása Disszociatív állapotokban észlelhető zavart, szokatlan/bizarr viselkedés sürgősségi ellátása gyermek- és serdülőkorban A disszociatív állapotok között a disszociatív identitászavar ún. abortív formái jelentik a legjelentősebb sürgősségi problémát. A korábbi pszichotraumák kapcsán a disszociatív elhárítást működtető, önsértő vagy heteroagresszív magatartást mutató páciens viselkedése gyors változásokat mutat, látszólag minden értelmezhető ok nélkül hirtelen jelenik meg a magatartás megváltozása, a skarifikáció, vagy a heteroagresszív támadó viselkedés. A jelenség kapcsán akár mikropszichotikus epizódok is megjelenhetnek. Klinikai ritkaságnak számít a disszociatív fúga jelensége, amikor elkóborlás, motiválatlan elutazás hátterében disszociatív mechanizmusok állhatnak. Ez utóbbi esetében organikus tényezők is húzódhatnak (patológiás részegség, epilepszia), amelyek kizárása fontos. A disszociatív amnézia kellemetlen emlékek elfelejtését jelenti. Ilyen páciens jelentkezhet a sürgősségi ellátásban. Szupportív, humanisztikus pszichoterápiás alapú ellátói attitűd (empátia, tolerancia, kongruencia), súlyos esetekben benzodiazepin vagy antipszichotikum (haloperidol, risperidon) adása is indokolt lehet. Egyéb pszichiátriai kórképek, melyek sürgősségi ellátást igényelhetnek Pánikzavar Visszatérő, súlyos szorongással járó rohamok, melyek hirtelen, minden kiváltó ok nélkül jelentkeznek, a beteg számára bejósolhatatlanul. Főbb tünetei a szédülés, ájulásérzés, remegés, végtagzsibbadás, hányinger, hasi diszkomfort, mellkasi fájdalom, szívdobogásérzés, légszomj, deperszonalizáció, derealizáció, megőrüléstől és haláltól való félelem. A súlyos szorongás, illetve a pánikroham a beteg számára jelentős szenvedést okoz, mely miatt ezek a betegek gyakran kerülnek a sürgősségi betegellátásba. Fontos, hogy a háttérben álló organikus eredetű gyermekgyógyászati kórképeket kizárjuk, így súlyos szorongás, mellkasi panasz, légszomj, palpitáció esetén gondolnunk kell pneumothoraxra, szívritmuszavarra, hyperthyreosisra, intoxikációra (koffein, kannabisz, amfetamin), drogelvonásra is. Természetesen egyéb pszichiátriai betegségek részjelensége is lehet a szorongás, így pszichózisban, hangulatzavarokban is előfordulhatnak. A szorongásos zavarok és pánikbetegség kezelésében a kognitív viselkedésterápia (CBT) és az SSRI-szerek ( off-label ) javasolhatóak a gyermekeknél, ugyanakkor a sürgősségi ellátás keretében a benzodiazepinek adása az esetek egy részében nem nélkülözhető. A rövid időtartamú benzodiazepin-kezelés lehetővé teszi az akut tünetek redukcióját, hozzáférhetővé teszi a gyermeket a CBT számára. Evészavar Evészavar (anorexia nervosa, bulimia nervosa) következtében súlyos szomatikus és pszichiátriai komplikációk jelentkezhetnek, melyek szükségessé teszik a beteg kórházi kezelését. Veszélyeztető állapot esetén a beteg/hozzátartozó akarata ellenére is indikálható a kórházi kényszergyógykezelés (72 órán belül bírósági szemle). Szomatikus veszélyeztetettségre utal az alacsony BMI (<14 kg/m²), hipokalémia, 45/perc alatti pulzusszám, kontrollvesztett táplálékfelvétel, étel-ital elutasítása. Pszichiátriai szempontból súlyos kockázati tényezőnek minősül a szuicid veszély, a súlyos depresszió és a társuló impul-

34 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 33 zuskontroll-zavarok. Ha a gyermekpszichiátriai osztályon gyermekgyógyász végzettségű kolléga is dolgozik, a gyermek kezelhető pszichiátriai osztályon a visszatáplálási időszakban, ha ilyen végzettségű kolléga nem elérhető, akkor a kezdeti fázisban intenzív osztályon vagy belgyógyászati osztályon kezelendő a beteg pszichiátriai kontroll mellett. Fontos kiemelni, hogy az újratáplálási szindróma részeként súlyos ioneltérések, következményes kardiális szövődmények és központi idegrendszeri komplikációk jelentkezhetnek. Autizmusspektrum-zavar Ajánlás 17 Autizmussal élő gyermek vagy serdülő agresszív magatartásának sürgősségi ellátása során különösen fontos a nyugodt, ingerszegény környezet és/vagy szenzoros megnyugtatást segítő eszközök és az ún. vizuáliskártya-rendszer használata. Ajánlás 18 Autizmussal élő, agresszív gyermek vagy serdülő agresszív magatartásának sürgősségi ellátása során haloperidol, mentális retardáció társulása esetén risperidon adható. Sürgősségi pszichiátriai ellátás szükséges lehet autizmusspektrum-zavarral élő gyermekek esetében, ahol leggyakrabban pszichomotoros nyugtalanság, súlyos auto- és heteroagresszív viselkedés adja a kórházi felvétel indokát. Számos, az autizmussal élőkre jellemző faktor nehezítheti a sürgősségi osztályon dolgozó személyzet dolgát ilyen páciens ellátása esetén. Jellemzően nehezen, rugalmatlanul alkalmazkodnak a környezet bármely változásához, nyelvi nehézségeik lehetnek, vagy egyáltalán nem beszélnek és az állapothoz gyakorta társul kognitív deficit is. Nem utolsó sorban azok a szakemberek, akik a gyermekgyógyászati sürgősségi ellátásban dolgoznak, általában kevés specifikus ismerettel rendelkeznek az autista gyermekkel vagy serdülőkkel való kommunikációról. A megnyugtatást és a kommunikációt segítheti a minél ingerszegényebb, nyugodt, csendes környezet, a vizuális kártyák használata, szünetek, étkezés beiktatása a vizsgálat során, szenzoros játékok, médiaeszközök felajánlása. Fontos, hogy a hozzátartozót kikérdezzük azzal kapcsolatban, hogy mi a feltételezett kiváltó oka az agresszív viselkedésnek, mivel gyakran a sztereotip magatartási mintázatok megzavarása, megváltoztatási kísérlete húzódik annak hátterében. Sokszor elegendő ezen kiváltó ok beazonosítása és eliminálása, az esetek egy jelentős részében azonban szükség van a gyógyszeres intervencióra. Nem állnak rendelkezésre randomizált, kontrollált vizsgálati eredmények a bizonyítottan hatékony pszichoaktív szerek alkalmazásával kapcsolatban autista betegek agresszivitásának kezelésében, s a hazai szabályozás szerint haloperidol, mentális retardáció társulása esetén risperidon adható. Off-label aripiprazol terápia is megkísérelhető. Érdemes figyelemmel lenni a korábban alkalmazott szerekkel kapcsolatos tapasztalatokra, ugyanis egyes szakértők szerint a nem tipikus reakciók (idioszinkrázia, paradox reakciók) gyakoribbak ebben a populációban. Gyermekbántalmazás Ajánlás 19 Az akut mentális tüneteket és/vagy viselkedési problémákat mutató páciensek sürgősségi ellátása során minden esetben fel kell mérni a bántalmazásra utaló jeleket, tüneteket.

35 34 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása A gyermekbántalmazás a szomatikus következmények mellett pszichiátriai tüneteket is eredményezhet, alkalmazkodási zavar szorongásos és/vagy depresszív tünetekkel és viselkedésváltozással jelentkezhet, szuicid magatartás jelenhet meg. Ismétlődő és/vagy súlyos esetekben poszttraumás stresszzavar tünettana is kialakulhat. Ezekben az esetekben a sürgősségi ellátás nem különbözik a fent leírtaktól, pszichiátriai betegség gyanúja esetén a pontos diagnózis felállítása és kezelése gyermekpszichiátriai ellátásban kell, hogy történjen. A fontos az, hogy a sürgősségi ellátás szakembere felismerje a bántalmazásra utaló jeleket, illetve a sürgősségi ellátás során a szomatikus következmények ellátása mellett szükség esetén krízisintervenció alkalmazandó. Pszichiátriai kórképek gyógyszeres kezelésével összefüggő sürgősségi ellátást igénylő állapotok Neuroleptikus malignus szindróma (NMS) a sürgősségi ellátásban Ajánlás 20 NMS fennállása esetén az antipszichotikus kezelést le kell állítani. Szupportív terápia mellett és bromokriptin és dantrolen iv. adása indokolt. Az antipszichotikus kezelés potenciálisan életveszélyes mellékhatása a neuroleptikus malignus szindróma, mely tünetegyüttes kialakulhat dopamin agonista szerek elvonásakor is. Megjelenése az első generációs antipszichotikumok alkalmazása mellett jóval gyakoribb volt, azonban ritkán második generációs szerek mellett is számítani kell a kialakulására. Tünetei hyperthermia, izzadás, rigor, tremor, izomfeszülés, akinézia, szapora szívműködés és légzés, hipertenzió, hyporeflexia, dilatált pupilla, tudatzavar. Az izmok károsodása miatt megemelkedik a kreatinin-kináz (CK), májenzimek és LDH szintje, emellett leukocitózis és metabolikus acidózis is megfigyelhető. Myoglobinuria miatt vesekárosodás, veseelégtelenség alakulhat ki. A tünetek fokozatosan, néhány nap alatt fejlődnek ki. Ezen tünetek észlelése esetén intenzív terápiás ápolás válik szükségessé. Az antipszichotikus terápiát le kell állítani, benzodiazepin-kezelés indítása javasolt. Lázcsillapítás, súlyosabb esetben dopamin agonista bromokriptin és izomrelaxáns dantrolen kiegészítő terápia indokolttá válik. Nagyon súlyos esetben légzés-, keringéstámogatás, dialízis is szükségessé válhat. Az NMS differenciáldiagnosztikája kapcsán óvatos, de körültekintő klinikai megközelítés hangsúlyozandó. A katatónia és a neuroleptikus malignus szindróma tünetei között számos átfedés mutatkozik, mely sokszor differenciáldiagnosztikai problémát okozhat. Míg katatóniára jellemző a stupor és katalepszia mellett, hogy a betegek képesek egy adott mozgássorozat elindítására és végrehajtására, ugyanakkor a mozgássorozat lezárása már nem sikerül. NMS-ben

36 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása 35 a súlyos izomrigiditás miatt a beteg nem tudja beindítani a mozgásokat, de nincsenek kényszertartások és motoros anozognózia. Ezen kívül a katatóniára jellemzőek még az affektív tünetek és a súlyos szorongás, valamint viselkedésbeli tünetek, mint sztereotípiák, perszeveráció, negativizmus, melyek NMS-ben nem típusosak. A klinikai hasonlóság, a patofiziológiai átfedések, a benzodiazepin és ECT-terápia hatékonysága alapján feltételezhető, hogy a két betegség ugyanazon spektrumba tartozó kórkép. A sürgősségi pszichiátriai gyakorlat szempontjából fontos felhívni a figyelmet arra, hogy míg mérsékelt CK-emelkedés súlyos pszichomotoros nyugtalanság, intramuszkuláris injekciós kezelés vagy rögzítés és konvulziók kapcsán is kialakulhat, addig a hyperthermia NMS-ben igen jelentős és a CK-emelkedés is igen kifejezett. A szerotonin szindróma a sürgősségi ellátásban Ajánlás 21 Szerotonin szindróma esetén az antidepresszáns-kezelést (SSRI) le kell állítani. Cypro-heptadin- és bezodiazepin (diazepam)-kezelés javasolt. Az SSRI-szerek alkalmazása során jelentkező, ritka, súlyos mellékhatás a szerotonin szindróma. A szerotonin szindróma tünetei sok hasonlóságot mutatnak az NMS tüneteivel. Jellemző a hipertermia, hidegrázás, profúz izzadás, hányinger, hányás, hasmenés, tremor, izomrigiditás, hiperreflexia, mozgáskordinációs zavar, hipertónia, tachycardia, tachypnoe, tudatzavar. A tünetek rapidan, néhány óra leforgása alatt fejlődnek ki. A szerotonin szindróma és NMS elkülönítésében fontos, hogy míg szerotonin szindrómában hiperreflexia, hasmenés és főleg alsó végtagi izomrigiditás figyelhető meg, NMS-ben a reflexek csökkennek, a bélműködés enyhe. A szerotonin szindróma kezelésében fontos az SSRI leállítása, a folyadék- és elektrolitháztatás rendezése, lázcsillapítás, szerotonin antagonista cyproheptadin és benzodiazepin adása. A diagnosztikus kivizsgálás során a szakembereknek a BNO-10 és a DSM-5 kritériumait kell figyelembe venniük. Ez növeli a diagnózis megbízhatóságát a kevésbé tapasztalt szakemberek esetében is. Jelenleg Magyarországon a diagnosztikai besorolása a BNO-10 klasszifikációs rendszer alapján történik.

37 36 Gyermekkori akut mentális/viselkedési tünetek sürgősségi ellátása Mellékletek Ellenőrző kérdőívek, adatlapok A következő kérdőíveket értékelő skálákat lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.: A gyermekpszichiátriában alkalmazott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák" (2020), ÁEEK, Budapest. Paykel öngyilkossági skála (PSS-kérdőív) Ottawa Önsértő Kérdőív (OSI-klinikai változat) Rövid értékelés gyermekek és serdülők agresszió kockázatáról (BRACHA)

38 A GYERMEK- ÉS SERDÜLŐKORI EVÉSZAVAROK ELLÁTÁSA Pászthy Bea, Ábrahám Ildikó, Törzsök-Sonnevend Mária Semmelweis Egyetem, I. Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály Azonosító szám:

39 38 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása TARTALOMJEGYZÉK A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása Diagnosztika, differenciáldiagnosztika Anamnézisfelvétel és első interjú Szomatikus kivizsgálás Pszichiátriai komorbiditások vizsgálata Differenciáldiagnózis Szomatikus és pszichiátriai kockázatbecslés Kezelési formák Ambuláns kezelés Intézményi háttérre vonatkozó ajánlások Táplálásterápia Ambuláns kontrollvizsgálatok Pszichoedukáció Pszichoterápia Családterápia Kognitív viselkedésterápia (CBT) Kognitív remediációs terápia Egyéni dinamikus terápia Non-verbális pszichoterápiás módszerek Gyógyszeres kezelés A különböző evészavarok klinikuma Anorexia nervosa Bulimia nervosa Falászavar (Binge eating disorder) Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar Egyéb táplálkozási zavarok A DSM 5-ben önállóan nem szereplő, de a klinikai gyakorlat szempontjából fontos evészavarok Orthorexia nervosa Hányásfóbia Nyelésfóbia (phagophobia) Szelektív evés/szelektív evészavar Pica Rumináció/rágás-köpés szindróma Mellékletek Tájékoztatók Tájékoztató fiatalok számára Tájékoztató evészavarban érintett fiatalok pedagógusai számára Útmutató házi gyermekorvosok számára Kérdőívek, tesztlapok, táblázatok... 69

40 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 39 Rövidítések jegyzéke AACAP: AED: AN: ARFID: BED: BMI: BN: BNO: CBT: cqt: DSM: EBM: EDI: EDES: EZ: GOR: HRT: NICE: ON: PAN: Pc: RAN: RANZCP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Academy for Eating Disorders Anorexia Nervosa Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar Binge eating disorder Falásroham zavar Body Mass Index Testtömegindex Bulimia Nervosa Betegségek Nemzetközi Osztályozása Cognitive Behavioral Therapy Kognitív viselkedésterápia Frekvenciakorrigált QT-intervallum Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Evidence Based Medicine Bizonyítékokon alapuló orvoslás Eating Disorder Inventory Evészavar Kérdőív Eating Disorder Evaluation Scale Evészavar Gastrooesophagealis reflux Habit Reversal Training, Szokás visszafordító tréning National Institute for Health and Care Excellence Orthorexia Nervosa Purgáló Anorexia Nervosa Percentil érték Restriktív Anorexia Nervosa Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists RCT: Randomizált Control Test Randomizált kontrollált vizsgálat, beavatkozás hatékonyságának mérésére SIGN: Scottish Intercollegiate Guideline Network SSCM: Specialist Supportive Clinical Management

41 40 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása Az evészavarok rendkívül súlyos pszichoszomatikus betegségek, gyermekkorban a harmadik leggyakoribb krónikus betegségként vannak nyilvántartva. Mind az egyre korábbi betegségkezdet, mind a betegség szomatikus szövődményei, a magas halálozási ráta, a gyakori és jelentős életminőség-károsodás, valamint az idő- és költségigényes kezelés súlyos terheket jelent népegészségügyi, társadalmi és gazdasági szinten egyaránt, nem elhanyagolva a családok és páciensek terheit sem. Mindezek mellett a kórképek dinamikus változékonysága is indokolja az irányelv megszületését. A tünettan, a megjelenési forma, az életkori sajátosságok, a nemi arányok rengeteget változtak az elmúlt évtizedekben, az evészavarokat már nem a fehér, nyugati nők betegségeként tartjuk számon. Az utóbbi évtizedben számos új kórkép látott napvilágot, melyek korai felismerése és kezelése rendkívül fontos a pá-ciens későbbi életminősége szempontjából. Magyarországon nincs egységes álláspont a gyermekkori evészavarok kezelését illetően, különböző házi protokollok, eltérő szemlélet, gyakorlat nehezíti a betegek és családok útját az egészségügyben és végső soron a betegek gyógyulását. a következményes komorbid állapotokat, csökkentsük a hospitalizáció, illetve az iskolai hiányzások időtartamát, a szülők által táppénzen töltött napok számát és az egészségügyet terhelő felesleges költségeket. Az evészavarokon belül részletesen kitérünk az anorexia nervosára, a bulimia nervosára, a falásroham zavarra, az elkerülő restriktív evészavarra, és a szubklinikai evészavarokra. Mellékletben írunk a klinikai szempontból fontos egyéb evészavarokról. Bár az obezitás is az evészavarok közé tartozik, ennek részletesebb elemzése nem képezi az irányelv részét. Diagnosztika, differenciáldiagnosztika Anamnézisfelvétel és első interjú Ajánlás 1 A különböző típusú evészavarok diagnózisának felállításához elengedhetetlen a részletes pszichiátriai vizsgálat, mely az egyéni és családi kórelőzményeket, illetve az evéssel kapcsolatos magatartás részletes explorációját is tartalmazza. A klinikai diagnózis a tünetek alapján a diagnosztikus rendszerek (BNO-10, DSM-5) segítségével állítható fel. Mind a BNO-10, mind a DSM-5 szakértői konszenzuson alapuló diagnosztikai kritériumrendszer. Szakmai irányelv célja Jelen közlemény célja, hogy az evészavarokkal kapcsolatos korszerű bizonyítékon alapuló ismereteink tudományos összefoglalásával segítse a betegség minél korábbi felismerését, kezelésének hatékonyságát, ezen keresztül javítsuk a páciensek és családjaik életminőségét, kivédjük Ajánlás 2 Az evészavar diagnózis felállítása ideális esetben gyermekpszichiátriai kompetencia, amennyiben gyermekpszichiáter nem elérhető, akkor háziorvos, gyermekgyógyász és pszichológus közreműködésével is megvalósulhat.

42 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 41 Ajánlás 3 Az első interjún a szülő részvétele elengedhetetlen. A család vagy a gyermek hibáztatása helytelen és az együttműködést rontja. A családtagokra potenciális erőforrásként tekintsünk. Az első találkozásra az érintett gyermeket és lehetőleg mindkét szülőt várjuk, de legalább egy szülő jelenléte elengedhetetlen. Pontos anamnézis felvételre és heteroanamnézisre van szükség, melynek célja az evészavarra vonatkozó jellemzők feltárása. Evészavar-specifikus testi és magatartásbeli tünetek E tünetek feltárása a páciens környezetében élő, nem-evészavaros személyt (szülőt, vagy más családtagot) bevonásával történjen. Erre azért is van szükség, mert az evészavarban érintett gyermek-serdülőkorú beteg csekély betegségbelátással rendelkezik, nem érzékeli sem tünetei súlyosságát, sem a szövődmények veszélyességét. Az alultápláltság megítélése gyermekeknél az életkorra illesztett testsúly, testmagasság és BMI percentilisek alapján történjen (lásd: 1. táblázatban a mellékletben). Tisztázandó kérdések: A testsúly változásai, a fogyás dinamikája: súlyvesztés vagy növekedési elmaradás. A beteg által ideálisnak tartott testsúly. Táplálék- és folyadékbeviteli szokások felmérése. Az étel és a bevitt folyadék mennyisége (mit, milyen mennyiségben és mikor fogyaszt átlagosan egy nap, illetve az elmúlt napokban?). A falásrohamok során elfogyasztott étel menynyisége (objektív vagy szubjektív falásroham). Falásroham esetén van-e kontrollvesztés élménye? Az étel minőségével kapcsolatos kérdések: ételek vagy összetevők elkerülése (ha igen, akkor mit és mi okból?). Étkezési szokások, rituálék: sajátos étkezési szokások, pl.: kerüli a közös étkezéseket, merev, ritualisztikus módon eszik, lassan, elnyújtva fogyaszt kis adagokat, apró falatokra vágja az ételt, kicsi tányérból eszik. Fokozott fizikai aktivitás: mit, mikor, mennyit sportol? Vannak-e ebben kényszeres elemek? Kompenzáló viselkedés: túlzott mennyiségű sportolás, hánytatás, hashajtók, vízhajtók, fogyasztószerek, drogok használata testsúlycsökkentés céljából. Kognitív eltérések: testképzavar, testtel való elégedetlenség, gyarapodástól való félelem. Az éhezés következményeként gyakori a gondolkodás meglassulása, figyelmi és emlékezeti problémák, koncentrálási nehézségek. Gyakran megfigyelhető továbbá a gondolkodás rugalmasságának (paradigmaváltási képesség, avagy szempontváltási képesség) beszűkülése. Önsértő viselkedésformák, addikciók. A fogyáshoz társuló gyakori testi tünetek és panaszok: Általános megjelenés: soványság, sápadt beesett arc, a bőr alatti zsírszövet atrófiája, fáradtság- és gyengeségérzet, csökkent fizikai terhelhetőség. Bőr és bőrfüggelékek: sápadt, száraz, berepedezett bőr, lanugo, fénytelen, töredezett haj, hajhullás, berepedt szájzug, gyulladt körömágy, töredezett köröm, acrocyanosis. Kardiovaszkuláris eltérések: leggyakrabban bradycardia, a korrigált QT-idő (cqt) megnyúlása, low voltage, repolarizációs zavar, hypotonia, ortosztatikus hipotenzió,

43 42 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása fokozott vagus tónus, a mitrális billentyű prolapszusa, csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg, csökkent kontraktilitás és pericardialis folyadékgyülem. Előfordulhat bokaduzzanat (ödéma). Hypothermia. Só-vízháztartás eltérései: hypernatraemiás exsiccatio gyakori, nagy mennyiségű elektrolitszegény folyadék fogyasztása esetén hyponatraemia, önhánytatás, vagy vízhajtó és hashajtó abúzus kapcsán hypokalaemia fordulhat elő. Újratápláláskor gyakori a hypophosphatae-mia. Gasztroinesztinális eltérések: hasi fájdalom, mely gyakran evéshez kapcsolódik, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura. Excesszív postprandialis (evést követő) hasi fájdalom felveti az arteria mesenterica superior szindróma gyanúját, de az esetek többségében az éhezés miatt csökkent emésztőnedv-termelés okozza. Nőgyógyászati eltérések: szabálytalan menses, a primer vagy szekunder amenorrhea egyértelműen kórjelző, tartós betegség fennállás infertilitáshoz vezet. Hosszú távú következmények: a menarche fogyás miatti elmaradása, illetve a menstruációs ciklus megszűnése maradandó osteopeniát és csökkent végleges testmagasságot okozhat, mely a csökkent csontképződés és a fokozott csontreszorpció következtében alakul ki. Az osteopenia kialakulásáért számos faktor tehető felelőssé anorexia nervosában: alacsony ösztrogén, csökkent inzulinszerű növekedési faktor-1 és emelkedett kortizol szintek, csökkent kalcium- és D-vitamin-bevitel. A csont ásványianyag-sűrűség értékek összefüggést mutatnak az AN kezdetének és fennállásának idejével és a testtömegindexszel. A teljes test csontsűrűsége önmagában a testtömeg gyarapodására is elkezd javulni, még akkor is, amikor a menses még nem tér vissza. Az osteopenia elsődleges terápiája tehát a súlygyarapodás. A hossznövekedés zavarának kialakulásában döntő szerepet játszik, hogy a korai kezdetű AN a nemi érés mely szakaszában kezdődik el. Minél inkább a pubertás és a fejlődés korai szakaszában indul az AN, annál inkább okoz növekedési retardációt és csökkentheti a végleges várható, genetikailag determinált testmagasságot]. Egyéb fontos kérdések: Családi struktúra, genogram, változások a családi struktúrában, evéshez, testhez való viszony a családban. Családi anamnézis (mind szomatikus, mind pszichiátriai szempontból, különös tekintettel evészavarra, szubklinikai evészavarokra, affektív és szorongásos kórképekre). Életút, életesemények, trauma, veszteségek, ezek összefüggése a testsúllyal, testtel való elégedetlenséggel. Betegségbelátás és motiváció felmérése. Szomatikus kivizsgálás Ajánlás 4 Az első alkalommal részletes fizikális vizsgálat (belgyógyászati és neurológiai), vérnyomásmérés, EKG és labor elengedhetetlen. A további szomatikus vizsgálatok elvégzése javasolt a lehető leghamarabb, a fogyáshoz vezető esetleges szervi ok kizárása céljából. Sürgősségi paramétereket alapul véve a kockázatbecslés elengedhetetlen. A vizsgálatok egyrészt a szomatikus differenciáldiagnózis, másrészt a kockázatbecslés érdekében javasoltak.

44 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 43 Szomatikus vizsgálatok, egyéb szomatikus betegségek és esetleges szövődmények feltárása testsúlycsökkenés esetén Rutin gyermekorvosi vizsgálat. Pulzusmérés állva, fekve, valamint terhelés (pl.: 20 guggolás) után, a nyugalmi bradycardia mértékének meghatározására, illetve a szívfrekvencia variabilitás becslésére. Vérnyomás és testhőmérséklet mérése. Malnutríció tüneteinek regisztrálása: bőrszárazság, töredezett körmök, hajhullás, hipertrichosis, lanugo, cheilosis, viszketés, sárgás színezetű bőr. EKG-vizsgálat: Az eszközös vizsgálatok legfontosabb része, tekintettel a bradycardia gyakoriságára és potenciálisan életveszélyes voltára. Az első elvégzendő vizsgálatok között szerepel, testsúlytól függetlenül. Normál BMI melletti markáns fogyás esetén is feltétlenül indokolt az EKG, súlyos bradycardia itt is előfordulhat. Laboratóriumi vizsgálatok: Kémiai vizsgálatok: nátrium, kálium, klorid, kalcium, magnézium, foszfát, éhgyomri vércukor, vas, összfehérje, albumin, kreatinin, karbamid, koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, LDH, GOT, GPT, GGT, CRP. Menarche előtt, ill. fiúknál: pajzsmirigyhormonok, reggeli kortizol. Menarche után: pajzsmirigyhormonok, FSH, LH, ösztradiol, reggeli kortizol. Kvantitatív és kvalitatív vérkép: neutropénia gyakori szövődmény (éhezés miatti myelosuppressio). Képalkotó vizsgálatok: Mellkasröntgen-felvétel, hasiultrahang-vizsgálat a fogyáshoz vezető esetleges szervi okok kizárása, következményként kialakuló kórállapotok verifikálása céljából. Az evést követő erős hasi fájdalom felveti az arteria mesenterica superior szindróma lehetőségét (az ér megtöretése a hasi zsírszövet hiánya miatt erős, ischaemiás típusú postprandialis fájdalmat okozhat), melyet ultrahang igazolhat. Lányoknál kismedencei ultrahang a női nemi szervek állapotának felmérésére hónapnál régebben fennálló evészavar-betegség esetén a csontok állapotának vizsgálata (kéztőröntgen, osteodenzitometria). Szomatikus vizsgálatok szövődmények, purgálás, illetve más, invazív kompenzáló módszerek (hashajtók, vízhajtók, drogok) gyanúja esetén A fenti vizsgálatokon túl purgálás, illetve más, invazív kompenzáló módszerek (hashajtók, vízhajtók, drogok) gyanúja esetén a következőkre kell figyelemmel lenni: Bőrtünetek: Az önhánytatás jele lehet a kéz dorsalis felszínén, leggyakrabban a metacarpophalangealis ízület felett található horzsolás, hámhiány, krónikus esetben bőrkeményedés (Russell-jel). Szem és orr: hánytatás miatt subconjunctivalis bevérzés, recidív orrvérzés. Száj-garatképletek: savas felmaródások, fogzománc-károsodás, fogszuvasodás, fogágybetegségek, nyálmirigyek megnagyobbodása (leggyakrabban a parotis-mirigyek hörcsögarc ). Savas reflux miatt torokfájás, hangszalaggyulladás, rekedtség, krónikus köhögés. Gastrointestinalis szövődmények: Gastrooesophagealis reflux, nyelési nehézségek, fájdalmas nyelés. Krónikus esetben a nyelőcső felmaródása, fekélye, vérzése. A nyelőcsőfekély (Barrett-oesophagus) prekancerózus állapot, melyre érdemes szűrni a savcsökkentő

45 44 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása kezelésre nem reagáló betegeket. A legsúlyosabb szövődmény excesszív önhánytatás esetén: a nyelőcső ruptúrája (Boerhaave szindróma) sebészeti sürgősségi állapotot jelent. Az endoszkópos vizsgálatok gyakran nem tárnak fel jelentős szervi eltérést, és a szervi eltérések nem korrelálnak a szubjektív panaszokkal. Felső panendoszkópia minden, évek óta önhánytatást végző betegnél indokolt, illetve minden olyan betegnél, akiknél friss dysphagia lép fel. Folyadék- és elektrolitháztartás: Kiszáradás, hypokalaemia gyakori. Pszeudo-Bartter szindróma: Az aldoszteron termelés kiszáradás miatti fokozódása, hypokalaemia és metabolikus alkalózis kíséri. Gyors ütemű infúziós elektrolitpótlás gyakran ödémával jár. A K-pótlás addig hatástalan marad, amíg a folyadékhiány nem rendeződik. Ebben az esetben az újratáplálással óvatosan kell haladni kcal/óra. Az ödéma általában néhány hét alatt megszűnik. A kiszáradással, önhánytatással együtt járó alacsony K-szintet nem sikerül rendezni, ha nem keressük és kezeljük először a metabolikus alkalózist. Szív-érrendszer: A kiszáradás kapcsán nyugalmi és terhelési tachycardia, orthostaticus hypotonia és hypotensio alakul ki. Az emetin tartalmú köptetők (ipekakuána) fogyasztása nagy mennyiségben kardiotoxikus lehet, arrythmiákhoz, hirtelen szívhalálhoz vezethet. Tüdő: a hányadék aspirációja, az öklendezés miatt pneumomediastinum. Idegentest: hánytatáshoz használt eszköz gyomorban, nyelőcsőben. Hashajtó abúzus: legveszélyesebbek a stimuláns típusú hashajtók (phenolphthalein, senna, bisacodyl, anthraquinone) mert nagy mennyiségű, hirtelen vízvesztéssel járó has- menést okoznak. A rendszeres hashajtó használat enyhébb szövődménye az obstipáció, mely általában a hashajtó használat leállításával rendeződik, de ez hetekig eltarthat. Súlyosabb esetben a hashajtókhoz habituálódott, a stimuláns hashajtók toxicitása miatt nyálkahártyájában, izomrétegeiben és idegsejtjeiben is károsodott vastagbél elveszti motilitását. Szisztémás hatások: hipovolaemia, elektrolitzavar, sav-bázis eltérések. Pszichiátriai komorbiditások vizsgálata Ajánlás 5 Az evészavarok sikeres kezeléséhez elengedhetetlen a diagnózis felállításakor a betegség tüneteinek, súlyosságának felmérésén túl az esetlegesen társuló pszichiátriai komorbid állapotok feltérképezése. Ajánlás 6 Komorbid kórkép(ek) jelenléte estén a gyermekpszichiátriai vizsgálat elengedhetetlen. Komorbid pszichiátriai betegségek A leggyakoribb komorbiditások: szorongásos zavarok, depresszió, kényszerbetegség, szerhasználat, szuicidalitás és szándékos önsértés. Ezekre a kivizsgálás során rá kell kérdezni. Az éhezés önmagában triggereli a depressziós, kényszeres és szorongásos tünetek megjelenését, erre a nők fogékonyabbak, mint a férfiak. Komorbiditás szempontjából a személyiségzavarokat fontos még kiemelni, jelenlétük az evészavarok mellett gyakoribb, mint más I-es tengelyű betegségek mellett. Leggyakoribbnak a

46 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 45 C-cluster személyiségzavarokat írták le, ezt követték a B-cluster, majd az A-cluster kórképek. Magyarországon a személyiségzavarok evészavarok melletti diagnosztizálása messze elmarad a szakirodalmi mutatóktól, pedig fontos terápiás hozadéka lenne, hisz ismert, hogy jelenléte roszszabb prognózist sejtet. Differenciáldiagnózis Ajánlás 7 Szomatikus differenciáldiagnózis: a fejezetben részletezett szomatikus vizsgálatok alapján lehet az evészavar tüneteivel átfedést mutató kórképeket elkülöníteni. Ezért ezek elvégzése feltétlenül, minden esetben indokolt. Szomatikus betegségek, melyek fogyáshoz vezetnek, kizárandók: pajzsmirigy-túlműködés, glukokortikoid alultermelődés, Addisonkór, gastroenterológiai betegségek (gyulladásos bélbetegségek, gyomor- vagy nyombélfekély, coeliakia), diabetes, autoimmun kórképek, krónikus gyulladások, daganatos betegségek. Ajánlás 8 Pszichiátriai differenciáldiagnózis: depresszió, kényszerbetegség, szorongásos zavarok, pszichózis. A tünetek időbeli lefolyásából, dinamikájából, jellegéből meg kell állapítani, hogy komorbiditásról beszélünk, vagy az evészavaros tüneteket egy másik pszichiátriai kórkép jobban magyarázza. Az alábbi pszichiátriai betegségekben előfordulhat megváltozott evésmagatartás: hangulatzavarok, kényszerbetegség, szorongás (különösen: nyelésfóbia, hányásfóbia), pszichózis, szerhasználat, falászavar. Ezeket az anorexiától és a bulimiától a testképzavar hiánya, illetve a testsúly/alak kitüntetett fontosságának hiánya különíti el az alaptüneteken túl. Potenciális tévedési lehetőségek Fel nem ismert szervi okoknak a lehetősége mindig fennáll, mert számos más betegség okozhat hasonló tüneteket. Ebben az esetben viszont irányadó, hogy az evészavarok gyakoriak, az összes többi betegség ezzel ellentétben gyermek- és serdülőkorban viszonylag ritka. A táplálás újrakezdésével nem ártunk, sok esetben diagnosztikus, amennyiben provokálhatja az addig rejtett evészavaros tünetek megjelenését (étkezés elkerülése, étel elrejtése, önhánytatás, dührohamok stb.). Szomatikus és pszichiátriai kockázatbecslés Ajánlás 9 A kockázatbecslés részei az aktuális állapot, az elvégzett vizsgálatok eredményei, komorbid depresszió mértéke, szuicid veszély mértéke, a kezelési tervekkel való együttműködés készsége, beszűkültség mértéke, gyógyulásra való motiváció, a páciens egészségmagatartása. A kockázatbecslésnél a fenti paraméterek együttes mérlegelése szükséges. Szomatikus és/vagy pszichiátriai sürgősség esetén azonnali kórházi felvétel indokolt. Szomatikus szempontból sürgős kórházi felvétel kritériumai: 40/perc alatti bradycardia, veszélyeztető arrythmia, kg/m2 alatti testtömegindex (BMI), vagy a kor szerint és magasság szerint elvárható testsúly 75%-a alatti testsúly, vagy nagyon gyors súlyvesztés, napi 600 kcal táplálékbevitel alatti fogyasztás, kiszáradás,

47 46 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása gyakori önhánytatás (napi rendszeresség), hypokalaemia, sav-bázis háztartás zavarai, hypothermia (<35,5 Celsius fok), hypotensio: szisztolés vérnyomás <80 Hgmm, diasztolés érték <40 Hgmm, ortosztatikus instabilitás: Vérnyomásmérés legalább egy perc fekvés után, majd felállás után egy perccel. Kórjelző, ha a pulzus emelkedés >20/perc, systolés vérnyomás csökkenése >20 Hgmm, QT intervallum (frekvenciakorrigált QTintervallum) megnyúlása (>450 msec). Pszichiátriai szempontból sürgős kórházi felvétel kritériumai: súlyos komorbid depresszió öngyilkossági szándékkal, pszichotikus szintű testképzavar és beszűkültség, mely miatt nem képes az állapotát javító intézkedésekkel együttműködni. Ebben az esetben felmerül gyógyszeres kezelés, illetve fokozott biztonságú intézmény szükségessége. Kezelési formák Ambuláns kezelés Ajánlás 10 Első választandó kezelési formaként az ambuláns kezelés javasolt, kivéve, ha szomatikus vagy pszichiátriai szempontból veszélyeztető állapot áll fenn (lásd: kockázatbecslés). Ajánlás 11 Sürgős felvétel esetén a hiányzó betegségbelátás miatt nem támaszkodhatunk a beteg beleegyezésére. A szomatikus és/vagy pszichiátriai sürgősség ugyanúgy sürgősségi felvétel indikációját jelenti, mint pl. egy szuicid krízis (önmagára veszélyeztető állapot). Ajánlás 12 Osztályos felvétel oka lehet a család együttműködési nehézségei, kimerülése, vagy ha a terápián való részvétel földrajzi távolság miatt akadályozott (relatív indikáció). Mérlegelni kell a kórházi felvételt, ha a családi együttélés súlyosan zavart, például fokozott ellenségesség, kritikusság, elmérgesedett evés körüli konfliktusok, bántalmazás és elhanyagolás esetén, illetve ha a beteg állapotának javítása ambuláns terápiával nem megoldható, például messze lakik vagy a szülők nem vállalják a gyermek szállítását. Ajánlás 13 Osztályos felvételt az ambuláns terápia sikertelensége, elakadása is indokolhatja (relatív indikáció). Intézményi háttérre vonatkozó ajánlások Ajánlás 14 Általános alapelv, hogy mind a szomatikus, mind a pszichés kontroll és betegvezetés párhuzamosan történjen a betegeknél. Az utóbbi években született több RCT is arra mutat rá, hogy a sürgősségi esetektől eltekintve a kórházi és ambuláns (vagy nappali kórházi) kezelés eredményessége hasonló, vagyis a kórházban történő kezelésnek nincsen addicionális terápiás előnye az ambuláns ellátáshoz képest. Hazánkban sajnos még nem alakult ki az evészavaros betegekre specializálódott intézményhálózat, ennek kialakítása elodázhatatlan. Optimális esetben a betegek kórházi kezelése olyan intézményben kellene történjen, ahol rendelkezésre áll mind a szomatikus vizsgálatokhoz és ellá-

48 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 47 táshoz szükséges infrastruktúra és személyzet, mind a pszichodiagnosztikához és pszichoterápiás ellátáshoz szükséges személyzet. Amennyiben ez nem lehetséges, akkor a veszélyeztetettség jellege szerint kell eljárni: szomatikus sürgősség esetén a területileg illetékes gyermekgyógyászati, szükség esetén intenzív osztályos felvétel javasolt a testsúly stabilizálása céljából, ehhez a területileg illetékes gyermekpszichiátriai osztály vagy ambulancia konzultációs hátteret biztosít. Pszichiátriai sürgősség esetén azonban gyermekpszichiátriai osztályon történő elhelyezés az elsődleges. A súlyos alultápláltság miatt életveszélyes állapotban lévő gyermekeknél a nemzetközi ajánlásokban az újratáplálás megkezdése elsőbbséget élvez a pszichiátriai szakellátásba való bekerüléssel szemben. Hazai tapasztalatunk azonban az, hogy az újratáplálással párhuzamosan, kiemelten fontos a beteg gyógyulással kapcsolatos motivációjának elérése és a pszichoterápia mihamarabbi megkezdése. Az ambuláns gondozást gyermekpszichiát-riai ellátás elérhetetlensége esetén végezheti orvosi szempontból a háziorvos, terápiás szempontból pszichológus. Fontos, hogy a két szakember konzultáljon egymással, állapodjanak meg abban, hogy a súlykontroll, illetve a táplálkozási magatartás követése melyikük kompetenciája. Táplálásterápia Ajánlás 15 Újratáplálást általában javasolt napi kcal/kg adaggal kezdeni, azonban a kalóriabevitel nem lehet kevesebb, mint amennyit a beteg a terápia megkezdése előtt evett. A gyarapodáshoz a kezdő kalóriabevitelt napi kcal-val lehet fokozatosan emelni. Kivételek lásd: lentebb. Ajánlás 16 Magas energiatartalmú, gyógyászati célra szánt tápszerek felajánlhatók. Lehetőség szerint ezek igénybevételéről a beteg és orvos együtt dönt. Ajánlás 17 Az újratáplálás leggyakoribb szövődménye az újratáplálási szindróma. Ennek elkerülése és szükség szerinti kezelése érdekében az ionok, különösen a foszfát rendszeres monitorozása, szükség esetén pótlása javasolt. Hosszabb éhezést vagy tartós alultápláltságot követő újratáplálás potenciálisan életveszélyes szövődménye az újratáplálási szindróma. A szindróma elsősorban súlyosan alultáplált betegnél alakul ki. E betegeknél a táplálás megkezdésekor súlyos ion- és folyadékháztartási zavarok léphetnek fel, a legveszélyesebb a hypophosphataemia: következménye szívelégtelenség, izomgyengeség, rekeszizom-bénulás, rhabdomyolysis, epilepsziás görcsök, immundiszfunkció lehet, de akár halált is okozhat. A jelenség nem függ a táplálás módjától, akár orális, enterális vagy parenterális úton történő újratáplálás esetén is felléphet. Súlyosan alultáplált anorexiás serdülők 75%-ában a szérum foszfátszint mélypontja a kórházi felvétel első hetében alakul ki. Ezen tapasztalatok alapján fontos hangsúlyozni, hogy a súlyosan alultáplált serdülő betegek újratáplálását kórházi körülmények között, illetve szoros orvosi monitorizálás mellett kell megkezdeni, továbbá az újratáplálást fokozatosan szabad csak bevezetni. Az újratáplálási szindróma veszélye miatt azonban ne adjunk kevesebb kalóriát a páci-

49 48 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása ensnek, mint amennyire szüksége van. A bevitt kalóriamennyiségnél jobban befolyásolta a hypophosphataemia megjelenését az alultápláltság mértéke. A terápiás ajánlások a foszfát korai pótlását, a táplálékmennyiség fokozatos emelését, az ionés kardiális státusz szoros ellenőrzését javasolják. Megjelentek RCT-közlemények, melyek szerint az kcal/nap átlagos (szondán át folyamatosan történő) újratáplálással, profilaktikus foszfátpótlást alkalmazva nem találtak szignifikáns eltérést a hagyományosan (alacsony kezdődózisokkal, bolusban) táplált anorexiás serdülőkhöz képest, a kórházi kezelés azonban jelentősen lerövidült. A kálium- és magnéziumszint újratáplálást követő változásai is okozhatnak arrhytmiákat, izomgyengeséget. Újratáplálási szindróma rizikófaktorai: Nagyon alacsony testsúly, BMI <12. A Junior MARSIPAN irányelv hármas kockázati besorolást alkalmaz BMI szerint: alacsony (15 felett), közepes (13-15 között) és magas (13 alatt). Ha a páciens már napokig nem evett semmit. Nagyarányú, gyors lefolyású súlyvesztés. Elektrolitzavar az újratáplálás előtt. Kardiológiai problémák különösen szívelégtelenség. Alkohol-, drog- vagy gyógyszerfogyasztás (inzulin, diuretikumok, savlekötők). Ajánlás 18 A szondatáplálás alkalmazása a büntető jellege miatt komoly megfontolást igényel. Megfelelően végzett motiváló szakasz után, veszélyeztető szomatikus állapotú, továbbra is beszűkült, súlyosan restriktív betegeknél terápiás szerződésben foglaltak mentén (tehát a beteggel előre megbeszélt és elfogadott paraméterek szerint) alkalmazható. Ebben az esetben az újratáplálás javíthatja a pszichés beszűkültséget is. Ajánlás 19 A normál táplálkozási magatartás eléréséig ártalomcsökkentésként javasolt multivitamin- és különösen D-vitamin-, valamint kalciumpótlás. Ajánlás 20 Az újratáplálás lehetőség szerint a beteg saját étrendbeli preferenciáit használva, dietetikus bevonásával történjen. Az evészavarral élő páciensek mindenképp táplálkozási tanácsadást és az evésmagatartás rendszeres kontrollját (súlymérés, az elfogyasztott ételmennyiség, súlycsökkentő eljárások) igénylik, ez történhet ambulánsan vagy kórházban. A táplálkozási tanácsadás tekintetében dietetikus bevonása ajánlott. Újratáplálási ajánlások: A kórházban bevitt kalória mennyisége semmiképp ne legyen kevesebb, mint a felvételt megelőzően. A kcal/testtömeg (kg)/nap újratáplálás a legtöbb beteg számára biztonságos.

50 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 49 Az elektrolit- és különösen a foszfátszintet (norm. 0,81-1,46 mmol/l) monitorozni kell. A kockázat csökkenthető, ha a táplálék szénhidráttartalma nem haladja meg a százalékot. A foszfátszint esésekor meg kell állni a kalóriaadag növelésével, és meg kell kezdeni a foszfátpótlást, a bevitt energiamennyiséget nem kell csökkenteni. Az újratáplálási szindróma szempontjából magas rizikófaktorral rendelkező betegeknél javasolható az alacsonyabb kezdeti energiabevitel 10 kcal/testtömeg (kg)/nap vagy a foszfátpótlás újratáplálással párhuzamos megkezdése és akár napi kétszeri ellenőrzés. Nasogastrikus szondán át tápláltaknál, vagy rizikófaktorral rendelkező betegeknél az első héten naponta javasolt a foszfátszint ellenőrzése. A rizikófaktorral nem rendelkező, orálisan táplált betegeknél a vérvétel gyakorisága személyre szabható. A teljes szükséges napi energiamennyiség elérése 5-7 nap alatt történjen, napi kcal-val emelhető a bevitt energiamennyiség. Veszélyeztető mértékű, kórházi felvételt igénylő hypophosphataemia: 0,4 mmol/l alatt. Ambuláns kontrollvizsgálatok Ajánlás 21 A szomatikusan nem, vagy kevésbé veszélyeztetett páciensek ambuláns terápiája során ritkább, de rendszeres kontrollvizsgálatok elvégzése javasolt (labor, EKG). Ezt végezheti gyermekpszichiáter, vagy házi gyermekorvos a teljes szomatikus gyógyulásig (célsúly elérése, rendszeres menstruáció megjelenése). A vizsgálatokra vonatkozó javaslatot lásd: Az,,Útmutató háziorvosoknak mellékletben. Heti 0,5-1 kg súlygyarapodás várható el rendszeres pszichoterápia mellett. A testsúly rendszeres kezdetben napi szintű mérése nagyon fontos paramétere a változásnak. Az alábbi szomatikus vizsgálatok feltétlenül javasoltak: EKG: fogyás esetén hetente, folyamatos gyarapodás és 15-ös BMI felett havonta. EKG-eltérés esetén kardiológiai konzílium javasolt. Ionok: fogyás esetén hetente, a gyarapodás mértékétől függően hetente-kéthetente. Foszfát: A gyarapodás megindulásakor vagy később, kiugró (napi fél kg-nál nagyobb) gyarapodás esetén hetente. Ha a foszfát a normál tartomány alsó részén van, vagy ha a páciens purgál, hetente. A nemzetközi szakirodalom szerint az újratáplálással 16 kg/m 2 BMI-közeli állapot elérése a cél. Az angolszász területeken 15 kg/m 2 BMI alatt megkezdik az újratáplálást, többnyire nasogastricus szonda útján. A hazai gyakorlatban a szondatáplálást nem alkalmazzuk rutinszerűen, inkább a motivációs eszközökkel és pszichoterápiával nem megközelíthető és szomatikusan veszélyeztető állapotú gyermekeknél alkalmazzuk utolsó eszközként. Pszichoedukáció Ajánlás 22 A terápia megkezdésekor a pszichoedukáció elengedhetetlen, a tájékozott beleegyezés a terápia alapja. Az evészavarok multikauzális, az egyes diagnosztikus kategóriákon belül is heterogén kórképek. Kialakulásukban genetikai tényezők,

51 50 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása neurobiológiai eltérések, személyiségjegyek, családi és környezeti hatások, életesemények egyaránt szerepet játszanak. Az éhezés további maladaptív önfenntartó köröket indít be különböző agyi rendszerekben. Éppen ezért a kórképek hajlamosító, kiváltó és fenntartó tényezőire javasolt a bio-pszicho-szociális megközelítés keretében tekinteni. Tartózkodjunk a hibáztatástól bár a szülők gyakori kérdése, hogy Mit rontottunk el? A kockázati, kiváltó és fenntartó tényezők ismeretében a beteg és családja motiválása és változás megindítása a terapeuta legfontosabb feladata. A változásban a család a legfontosabb erőforrás. A terápia kezdetén a serdülő betegségbelátásának javítása, a gyógyulás iránti elköteleződés elérése a cél. Ezért az első két családterápiás ülés (ún. motivációs ülés) tulajdonképpen pszichoedukáció, mely során a betegség pszichés és szomatikus tünetei, rövid és hoszszú távú szövődményei kerülnek ismertetésre és körvonalazódik a család anorexiával, annak tüneteivel kapcsolatos hiedelemrendszere. A pszichoedukációt mindig a család jelenlétében végezzük, egyrészt, mert a gyermek/serdülő a családtól nem választható el, másrészt szükség van közös konszenzusra, harmadrészt a betegségbelátás gyakori hiánya miatt a fiatalnak is szüksége van a család hatékony támogatására. A cél az, hogy a serdülő saját gyógyulása érdekében felelősséget érezzen, s hogy a gyógyulása tekintetében a kontrollt ő gyakorolja a szülők helyett. Az első néhány terápiás ülés a fenti cél elérése érdekében kiemelt fontosságú, s nagyban hozzájárul a terápia későbbi sikeréhez. A pszichoedukáció tartalmi ajánlásai: Miután elég információt szereztünk a gyermek evésmagatartásáról, az esetlegesen fennálló komorbiditásokról, meg kell nevezni a felmerülő diagnózist/diagnózisokat, és az evészavar-tüneteket is a gyermek és a család előtt. A szükséges vizsgálatok, azok menetének elmagyarázása. Információ a testsúly, étvágy, emésztés szabályozásáról, a káros evésmagatartás testi-lelki szövődményeiről, a tünetek összefüggéseiről (pl.: a koplalás falásrohamokat provokál). Amennyiben testképzavar is része a tüneti képnek (AN), ajánlott azt nem csak elmagyarázni, hanem objektív mérőeszközzel a fiatal és a család számára láthatóvá tenni. Az evést követő gyakori diszkomfortérzések fő oka a hiányos emésztőnedv-termelés. Egy esetleges szomatikus betegség (pl.: táplálékallergia, ritkán arteria mesenterica superior szindróma) a szomatikus vizsgálatok eredményeivel igazolható/kizárható, a nem megalapozott diéták károsak. Bár súlyos betegségről és potenciálisan súlyos szövődményekről van szó, mindig hangsúlyozzuk, hogy a lehetőség a gyógyulásra adott és a gyermek/fiatal kezében van az irányítás, hogy a kezelés milyen irányba halad. A gyógyítók a testsúly alakulása szerint tesznek lépéseket. Mindezt érdemes terápiás szerződésbe foglalni. A cél az életkornak és testmagasságnak megfelelő egészséges testsúlytartomány alsó részének elérése és az egészséges testsúly megtartása kamaszoknál a menstruáció elérése/visszaállása. Amennyiben a testmagasság változik, a célsúly is ennek megfelelően kell, hogy változzon. A célsúlyról a gyermekkel együtt állapodjunk meg. Fontos már az elején beszélni a célsúly elérése utánra tervezett testsúlymegtartó intézkedésekről.

52 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 51 A prognózist tekintve a gyermekkori evészavarok kedvezőbb kimenetelűek, mint a felnőttkori evészavarok, de számít a minél korábbi és minél hatékonyabb kezelés. Állapodjanak meg abban, hogy ki, hol, milyen formában végzi a kezelést, ez milyen feladatokat jelent a gyermekre/fiatalra és a szülőkre nézve. A pszichoedukáció a motiváció alapja. A sikeres motiváció pedig a hatékony terápia elkezdésének feltétele. Mivel az anorexiában a betegségbelátás igen csekély, a betegség gyógyításának alapfeltétele a tájékozott és motivált beteg. Ajánlás 23 A terápia kiszámíthatósága és a beteg jobb együttműködése érdekében célszerű terápiás szerződést alkalmazni. A pszichoedukáció megalapozza a terápiás szerződés megkötését, ami a terápia alapját adja. Ez biztosítja a terápiában a kiszámíthatóságot, a kereteket. A szerződés megkötésére a pszichoedukáció végén, a terápia egyik első lépéseként kerítsünk sort. Szerencsés, ha ezen aktívan részt vesz mind a páciens, mind a szülők. Ajánlás 24 A nemzetközi irányelvek és a hazai szakirodalom és gyakorlat szerint is gyermek- és serdülőkori evészavarokban a családterápia bizonyítottan hatékony eljárás, ezért elengedhetetlen. A testsúlymérés kiiktatása a terápiás munkából igen gyakran azon alapul, hogy a terapeuta nem akarja vállalni az ellenálló beteggel a konfrontációt, ezért tudattalanul kiszolgálja a beteg patológiás igényeit (kollúzió). A terápia során a testsúly mérése elengedhetetlen. Ajánlás 26 Törekedjünk a lehető legkevesebb megszorító intézkedésre és lehetőleg kerüljük a büntető hatású intervenciókat, ezek hatástalanok és rontják a páciensek közérzetét és együttműködését. Az összes, terápia során felmerülő korlátozó intézkedés a terápiás szerződés megkötésekor, előre megbeszélt, a páciens számára világos keretek között, lehetőleg általa választott módon (pl.: választhat, hogy fogyás esetén többet eszik vagy kevesebbet mozog stb.) kerüljön bevezetésre. Ajánlás 27 Az evészavaros betegekre többé-kevésbé jellemző a keretek áthágása, a súllyal, evéssel való manipuláció és a terapeuta megtévesztésének igyekezete ezeken a területeken. Ezeket a próbálkozásokat a terapeuta asszertíven utasítsa vissza, és segítse elő ezek felszámolását, de ne vegye személyes sértésnek. Ajánlás 28 A terápiára való kötelezettség a célsúly eléréséig tart, azonban a pszichés tényezők átdolgozása további időt vehet igénybe. Szükség esetén a kapacitás függvényében biztosítsunk lehetőséget a további terápiára. Ajánlás 25 Pszichoterápia során is fontos a testsúly és az evési magatartás követése, ezek figyelmen kívül hagyása gyakran kollúzióhoz és a javulás elmaradásához vezet. Pszichoterápia Az egyes pszichoterápiás módszerek hatékonysága máig sokat kutatott és vitatott téma, nem csak evészavarokban. Mindig találni olyan

53 52 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása metaanalíziseket és szakértői véleményeket, melyek egyik vagy másik módszer nagyobb hatékonyságát mutatták ki. Ebben az eltérő vizsgálati idő, eltérő konceptualizáció és eltérő kutatási módszertan, valamint az egyes eljárások manualizálhatóságának jelentős különbségei is akadályozzák a tisztánlátást. A pszichoterápia nem-specifikus hatótényezői (empátia, kongruencia, feltétel nélküli elfogadás a terapeuta részéről) ugyanakkor a választott módszertől függetlenül, bizonyított hatékonysági mutatók. Számos külföldi protokoll a mihamarabbi újratáplálást hangsúlyozza, akár a gyermekpszichiátriai ellátásba való bekerülés előtt is, nem javasolják a pszichoterápia megkezdését a testsúly stabilizálódásáig és a kognitív deficitek megszűnéséig. Ezzel szemben Magyarországon nagyobb hangsúlyt fektetünk a motiváció-ra, a táplálkozási rehabilitáció és a pszichoterápia együttes megkezdésére. Kerüljük a kényszerítő módszerekkel történő táplálást, fektessünk hangsúlyt a beteg motivációjára és már kezdetben javasoljuk pszichoterápia megkezdését. A hazai gyakorlatban az integratív terápiás megközelítés a legeredményesebb, mely egyéni, család- és csoportterápiát, illetve különböző pszichoterápiás módszerek integrálását, betegség-specifikus megközelítéseket foglalja magába. Az egyes pszichoterápiás módszerek rövid bemutatása: Családterápia A családterápiás szemléletben a család működése bonyolult rendszer, melyben a családtagok tudatos és tudattalan interakciói szabályozzák a tagok egymásra hatását, együttműködését. A tünet a családi kommunikáció terméke, melynek ebben a szabályozásban célja, értelme és,,haszna van. A terápiás beavatkozás a családi kommunikáció, családi kapcsolatszabályozás megváltoztatása, mely adaptívabb megküzdési stratégiák lehetőségét adja a családnak. Számtalan családterápiás iskola létezik, ezek felsorolása meghaladja az irányelv kereteit. Gyermek- és serdülőkorú evészavaros páciensek többségénél különösen fontos terápiás eljárás, egyrészt, mert a gyermek együtt él a családtagokkal, másrészt, mert az evészavarok leggyakoribb jelentkezésekor sok család a serdülőkori életciklusváltás problémáival is küzd. A családterápia evészavarra specifikus, manualizált formája a Family Based Therapy, viselkedésterápiás fókuszú eljárás. Cél kezdetben a szülők bűntudatának csökkentése, a szülői szerepük, kompetenciájuk és hatékonyságérzetük erősítése, mígnem hatékony stratégiákat sajátítottak el a gyermek evésmagatartásának kezelésében. Ezt követi a szülők bátorítása, hogy a megfelelő ütemben adják vissza a kontrollt a serdülőnek az evésmagatartás szabályozásában. A lezáró szakaszban az egészséges szülőserdülő viszony kialakítása, a családi kommunikáció megváltoztatása fontos úgy, hogy ne az evészavar legyen a bejáratott kapcsolódási minta. Átlagos ülésszám ülés/egy év, vizsgálati elrendezésenként eltér. Kognitív viselkedésterápia (CBT) Széles körben javasolt terápiás megközelítés, mely az emberi elme modellalkotó tulajdonságain alapul. Alapvetései közé tartozik, hogy a gondolkodás elsődleges az érzelmek, az önkép és a magatartás, valamint a társas környezethez, a világhoz és a jövőhöz való viszony szabályozásában. Meghatározott pszichiátriai betegségekhez jelleg-

54 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 53 zetes, diszfunkcionális gondolkodásbeli torzítások társíthatóak. Evészavarban javasolt főbb témák: önértékelés, hízástól való félelem, testkép, interperszonális kapcsolatok, perfekcionizmus. A kognitív viselkedésterápia evészavarra specifikus változatát Fairburn dolgozta ki 2008-ban (enhanced CBT vagy CBT-E). A CBT-t megközelítése és betegségmodellje alkalmassá teszi arra, hogy önsegítő programok váza legyen. A mai integratív kezelési programokban, a lépcsőzetes ellátásnak megfelelően az önsegítés jól kiegészíti a pszichoterápiát. Serdülőknél és gyerekeknél az önsegítő programokat, könyveket csak a terápia kiegészítéseként ajánljuk. Ezek akkor hatékonyak, ha strukturált CBT-eszközökre épülnek. Kognitív remediációs terápia Neuropszichológiai rehabilitációs eljárás, mely kognitív feladatokat alkalmaz a gondolkodási képességek fejlesztése érdekében. Különösen hatékony a kognitív flexibilitás javításában. A gondolkodás folyamatára, módjára koncentrál, nem a gondolkodás tartalmára. Manualizált, 10 alkalmas kiegészítő terápia, mely során a páciens megtanul nagyobb képet látni a részletekben való elveszés helyett, illetve a mindennapokban használható rugalmasabb gondolkodást és információfeldolgozási stratégiákat alakít ki a terapeuta segítségével. Szakértői szupportív klinikus betegvezetés (Specialist supportive clinical management, SSCM) Elsősorban a táplálkozási magatartás helyreállítására fókuszál kognitív módszerekkel, de az evészavarral kapcsolatban álló életproblémákkal is foglalkozik. Motiváció alapú terápia Motiváció alapú terápiákat számos pszichiátriai betegségben kidolgoztak, így evészavarban is. A legújabb irodalmi áttekintések kritikusak ezek önálló értékével szemben, inkább amellett érvelnek, hogy minden pszichoterápia része kell legyen a változással szembeni ellenállás megdolgozása, a pácienseknél a valódi belső motiváció felkeltése. Egyéni dinamikus terápia A dinamikus szemlélet szerint a terápia célja a tünet mögött rejlő érzelemszabályozási és kapcsolatszabályozási mintázatok feltárása és megváltoztatása. Elsődleges a terápiás kapcsolat alapos vizsgálata, az ebben zajló kapcsolati folyamatoknak (áttétel-viszontáttétel) kitüntetett szerepe van, modellként szolgál a külső és korábbi kapcsolatok megértésében és az érzelmi-kapcsolati nehézségek átdolgozásában. A más terápiákkal való összehasonlítást nehezítheti, hogy az elsődleges cél nem a tünetek csökkentése, hanem a megértés, belátás elősegítése, mely az egyén autonómiáját növelve egy hatékonyabb érzelemés kapcsolatszabályozást tesz lehetővé, amelyben a tünet feleslegessé válik. Az ajánlott kezelési idő és módszer erősen függ a páciens személyiségszerveződésétől. Ego-orientált egyéni terápia, újabb elnevezéssel serdülőfókuszú terápia Manualizált, elterjedt módszer. Központi alapvetése, hogy az anorexiás páciensek éngyengeséggel küzdenek és összekeverik a biológiai szükségleteiket a kontrolligényeikkel. A cél kezdetben az érzelmek megfelelő azonosítása, később, hogy a megnövekedett énhatékonyság által növekedjen a negatív affektusok tűrési képessége, ahelyett, hogy az éhezés-

55 54 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása sel,,némítanák el ezeket. Kezdetben a terapeuta teherbíró kapcsolatot épít ki, felméri a motivációs bázist és formulálja a páciens lelki igényeit. A súlygyarapodásban végig aktívan támogatja a pácienst és világos súlycélokat fogalmaz meg. A terapeuta értelmezi a páciens viselkedését az érzelmekre és a motivációkra vonatkozóan, segíti a serdülőt abban, hogy az érzelmi állapotait és testi szükségleteit különválassza. Továbbá bátorítja a serdülőt abban, hogy ő vállaljon felelősséget az evésmagatartásáért. Később a fókusz a szeparáció-individuáció és a negatív affektusok tűrésének megsegítése. Átlagos ülésszám: ülés/év. Integrált megközelítéssel dolgozó pszichoterápiás irányzatok Az integrált megközelítéssel dolgozó pszichoterápiás irányzatok (sématerápia, dialektikus viselkedésterápia, mentalizáció alapú terápia, áttétel fókuszú terápia) számos kórképben jó eredményeket mutatnak, azonban gyermek- és serdülőkori evészavarokban nem áll rendelkezésre kellő mennyiségű adat. Non-verbális pszichoterápiás módszerek Evészavarcentrumokban gyakran alkalmaznak non-verbális pszichoterápiás módszereket, elsősorban csoportos formában (művészetterápia, zeneterápia, tánc- és mozgásterápia). Ezek vezető terápiaként nem terjedtek el, mint a családterápiás eljárások, emiatt korlátozottan kutatottak. Kiegészítő terápiaként azonban alkalmazhatók, különösen a testképzavar leküzdésére. Evidenciák az egyes kórképek pszichoterápiás kezelésére vonatkozóan Serdülőknél a legtöbb nagy létszámú, randomizált-kontrollált vizsgálat családterápiával történt, ezek döntő többsége hatékonyabbnak mutatta a családterápiát, vagy családterápiával kombinált egyéni terápiát az egyéni terápiához képest. A tartósan beteg, súlyos evészavarral és/vagy súlyos komorbid pszichopatológiával küzdő serdülőknek a családterápia a megfelelő eljárás. Emellett természetesen más terápiás modalitás (egyéni CBT, művészetterápia) alkalmazható. Serdülőkorú bulimiás betegeknél a családterápia és az egyéni terápia nem egyértelműen különül el hatékonyságban. Gyógyszeres kezelés Ajánlás 29 A nemzetközi irányelvek és a hazai gyakorlat szerint az evészavarokban gyógyszeres kezelés önmagában nem hatékony és nem javasolt. Farmakoterápia anorexia nervosaban nem áll rendelkezésre, egyelőre nincsenek meggyőző bizonyítékok. Komorbiditás (pl.: depresszió, kényszerbetegség) esetén természetesen szükség lehet a megfelelő pszichofarmakon adására. Kizárólag olyan pszichofarmakont adjunk, mely gyermekek számára adható a társbetegségnek terápiás irányelve alapján. A kórképpel járó szokványos ingerültség és dac nem indokolja sem antidepresszívum, sem antipszichotikum adását. Az antipszichotikumokat régebben szinte rutinszerűen alkalmazták eredmény nélkül, gyermekkorban ennek adása kontraindikált. Gyakori hiba, hogy az ellenállás kezelésében járatlan terapeuta tehetetlenségében fordul a gyógyszeres terápiához. Alapelv, hogy az evés-

56 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 55 zavarok kezelésében a farmakoterápia nem lehet kizárólagos módszer, egyidejű pszichoterápia mindig szükséges. Külön megemlítendő a menstruáció elmaradása esetén a hormontartalmú fogamzásgátlók használatának kérdése. A hormontartalmú fogamzásgátlók használata csak látszólag rendezi az amenorrheát. A megvonásos vérzés nem egyenértékű a menstruáció visszatérésével, nem hozza magával az utóbbi kedvező élettani hatásait (csontanyagcsere, fertilitás stb.), a beteg együttműködését viszont jelentősen ronthatja. A menstruáció elmaradásának terápiája az egészséges testsúly visszatérése, vagyis a komplex pszichoterápia, mely testsúlygyarapodáshoz vezet. Hormontartalmú gyógyszerek használata gyermek- és serdülőkorban nem javasolt. A különböző evészavarok klinikuma Az alábbi fejezetben a különböző, DSM 5-ben szereplő evészavar-kórképek áttekintése található, ezen irodalmi összefoglaló képezi az ajánlások alapját. Anorexia nervosa A gyermek- és serdülőkorban kezdődő AN súlyos, életveszélyes pszichiátriai betegség, mely a felnőttkorra átívelő krónikus pszichés és szomatikus betegségekhez és korai halálozáshoz vezethet. A tíz éven belüli halálozási ráta 10%, a legnagyobb mortalitású pszichiátriai kórképek egyike. Az AN-ban szenvedők halálának oka túlnyomó részben szervi szövődmény, kisebb részben öngyilkosság. Az AN leggyakrabban éves kor körül kezdődik, manapság azonban egyre többször találkozunk a korai pubertáskori formával (10-12 év körül), s a régebben irodalmi ritkaságnak számító prepubertáskori AN is megjelent a klinikai gyakorlatban. A betegség kialakulásában a pszichológiai, családi, társadalmi tényezők (perfekcionizmus, kedvezőtlen családi működés, soványság iránti kulturális preferencia) mellett a genetikai-neurobiológiai tényezőknek is jelentős szerepük van. Evészavaros betegek elsőfokú rokonai közel 12-szeres relatív kockázattal lesznek anorexiások életük során. Feltételezhető, hogy vannak olyan genetikai eltérések, amelyek a betegségre hajlamosítanak. Gyakorisága 0,4-0,8%. A betegség szubklinikai megjelenési formái (a serdülő lány populációban 1-3%) is különösen jelentősek, hisz potenciális veszélyt jelentenek a teljes kórkép megjelenésére. Főként a lányokat érinti a betegség, a fiú:lány arány 1:10. A DSM-5 nem különbözteti meg a gyermekkori AN-t a felnőttkoritól. Diagnosztikus kritériumok: az energiabevitel korlátozása, mely jelentősen alacsony testsúlyt eredményez, intenzív félelem a testsúlygyarapodástól vagy az elhízástól, testsúlygyarapodást akadályozó viselkedés a jelentősen alacsony testsúly ellenére, a testsúly vagy a testalak megélésének zavara (testképzavar), a testsúly vagy testalak önértékelésre gyakorolt indokolatlan befolyása vagy a jelen alacsony testsúly súlyosságával kapcsolatos felismerés tartós hiánya.

57 56 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása Gyermekkorban alkalmazzuk a Great Ormond Street kritériumokat: határozott súlycsökkenés (étel-visszautasítás, túlzott testmozgás, önhánytatás, esetleg hashajtó használat következtében), a testsúly és alak észlelésének zavara (testképzavar), túlzott foglalkozás a testsúllyal és alakkal, valamint a táplálkozással. Az anorexiás gyermek fél a súlygyarapodástól, és rendkívül elégedetlen súlyával, alakjával. A legszembetűnőbb változás, melyet a szülők a betegség indulásakor észlelhetnek, a megváltozott táplálkozási magatartás, melynek célja a kalóriabevitel korlátozása. Ide tartozik: közös étkezések kerülése, alacsony kalóriatartalmú étrend, kalóriák számolása, gyakori súlymérés, ritualisztikus étkezés, lassú étkezés, az étel apró falatokra vágása, túlzott folyadékfogyasztás (különösen evés előtt/helyett), az étel elrejtése, felhalmozása, a gyermek/fiatal másoknak sokat főz, de nem/alig eszik belőle. Ha a restrikció, az ételfelvétel korlátozása a vezető tünet, akkor az AN restriktív altípusát diagnosztizálhatjuk. Az AN purgáló típusánál a másik meghatározó tünetcsoport a kalórialeadást célozza. Az anorexiás beteg intenzív testedzést végez; állandó mozgáskésztetése van, naponta több órát tölt testmozgással; bűntudata van, ha nem edzhet; úgy érzi, ha eszik, le kell dolgoznia. A fogyást esetleg önhánytatással vagy hashajtók használatával segíti. Társbetegségek Leggyakoribb társbetegségek a depresszió, a disztímia, a szociális fóbia, a generalizált szorongás és a kényszerbetegség. Következményes pszichés eltérések: ingerlékenység, depresszió, szociális visszahúzódás, a kortárskapcsolatok megromlása, az étellel és evéssel kapcsolatos beszűkültség, valamint a romló kognitív funkciók. Terápia A komplex kezelés olyan speciális evészavar osztályokon eredményesebb, ahol a pszichiátriai és szomatikus diagnosztika, a táplálkozási rehabilitáció és a pszichoterápiás gyógykezelés egyszerre történhet. A gyermek- és serdülőkori AN pszichoterápiájában az integratív megközelítés a helyes út. A többféle terápiás módszert integráló programok segítik leginkább a beteg gyógyulását (családterápia, csoportterápia, egyéni kognitív viselkedésterápia és kognitív remediációs terápia). A gyermek- és serdülőkori AN terápiájában a családterápiának kiemelt szerepe van, mint az egyedüli bizonyítottan hatékony eljárásnak, mely a betegség hosszú távú kimenetele szempontjából a legkedvezőbb hatású. Az AN terápiája nem ér véget a célsúly elérésénél. A gyermek- és serdülőkorú betegek hoszszú távú követése kiemelt fontosságú a későbbi visszaesés, illetve a tünetváltás megelőzése szempontjából. Bulimia nervosa Visszatérő falási epizódok jelenléte, mely magába foglalja a kontrollvesztés élményét is. Jellemző a testsúlygyarapodás megakadályozására irányuló kompenzátoros viselkedés jelenléte (önhánytatás, a koplalás, a túlzott testmozgás, illetve a gyógyszerek hashajtó, diuretikum, inzulin, vagy fogyasztó hatású drogok használata).

58 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 57 Fontos faktor a gyakoriság, amennyiben a falásroham és a kompenzátoros viselkedés egyaránt minimum heti egyszer jelentkeznek, minimum 3 hónapon át. A testsúly és/vagy testalak kiemelt szerepet kap az önértékelésben, az étkezéssel és testképpel kapcsolatos aggodalmak szintén hangsúlyosak. Az anorexia purgáló altípusától a kórosan alacsony testsúly hiánya és a testképzavar hiánya különbözteti meg elsősorban. A betegségtörténet feltérképezése során fontos kitérni korábbi evészavaros tünetekre, epizódokra (akár anorexiás kritériumokra) és a komorbid állapotokra, melyek befolyásolhatják a prognózist, illetve a terápiás intervenciókat. A bulimia nervosa élettartam prevalenciája nőkben 2% körül, férfiakban 0,5%. A nemi megoszlás BN-ban hasonló az AN-hoz. Egy ausztrál vizsgálat szerint a BN pontprevalenciája fiatal nők körében átlagosan 1% körül van. Egy hazai epidemiológiai vizsgálat szerint a bulimia nervosa pontprevalenciája éves nők között 0,41%. Kelet-közép-európai és magyarországi vizsgálatok eredményeinek összefoglalásai magyar nyelven is elérhetők. A BN standardizált mortalitási rátája egy 2011-es metaanalízis szerint 1,93%. Míg az anorexia nervosa leggyakrabban korai, illetve közép serdülőkorban, sőt egyre gyakrabban gyermekkorban kezdődik, addig a bulimia nervosa és a falásroham zavar inkább későbbi serdülőkorban és fiatal felnőttkorban jelentkezik. Szomatikus vizsgálatok, általános terápiás megfontolások tekintetében az ajánlások fentebb olvashatóak. A purgálás vagy egyéb invazív súlycsökkentő stratégiák miatt a rendszeres szomatikus kontroll elengedhetetlen. Bulimiára specifikus pszichoterápiás ajánlások a következők: Első lépésben bulimia nervosa-fókuszált családterápia (18-20 ülés fél év alatt), ennek részeként egyéni ülésekre is sor kerül. A pszichoedukációban nagyon fontos a testsúlyszabályozásra, a diétázásra, valamint a purgáló viselkedések mellékhatásaira vonatkozó információk átadása. Az egyik cél, hogy a család segítsen a fiatalnak a rendszeres étkezés kialakításában és a purgálás minimalizálásában, mindezt együttműködő hozzáállással tegyék. Az egyén számára fontos a bulimiás viselkedésekre való önészlelés kiépítése, a triggerelő és protektív faktorok azonosítása. A terápia későbbi szakaszában a kornak megfelelő autonómiatörekvések megvalósítása fontos pont. A lezárás előkészítésekor gondolni kell a relapszus prevencióra. Ha a családterápia nem hatékony vagy nem kivitelezhető első lépésben, egyéni kognitív viselkedésterápia javasolt (18 ülés fél év alatt, kezdetben akár heti kétszer, +4 ülés szülőkonzultáció). Kezdetben fontos annak körüljárása, hogy a betegség milyen szerepet tölt be a fiatal életében, illetve a változási motiváció felépítése. A pszichoedukációban a tünetek önfenntartó jellegét érdemes hangsúlyozni, a fiatalt a rendszeres étkezésre kell bátorítani. A fiatallal közös formulációt követően a gondolatok, érzések, hiedelmek feltárása, majd a diszfunkcionális gondolatok és hiedelmek átdolgozása következik, problémamegoldó stratégiák alkalmazásával. Itt is fontos a relapszus prevenció. A szülőkonzultáció/családkonzultáció szerepe egyrészt az edukáció, másrészt a tüneteket fenntartó családi tényezők azonosítása, illetve a családi erőforrások használata a gyógyulás érdekében.

59 58 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása A bulimiás betegek több, mint 50%-a teljes mértékben felépül, és a kezeléssel járó eredmények is jók, ha nem jobbak, mint a falásrohamzavarban. Bár egyes vizsgálatok hangsúlyozzák a gyógyulás definíciójából adódó eltéréseket. Egy 5 éves utánkövetéses vizsgálat azt találta, hogy a páciensek 83%-a 5 év múlva nem merítette ki a DSM-kritériumokat, 65%-a nem merítette ki az evésszavar diagnózisát, míg csak 36%-uk volt tünetileg absztinens. Gyógyszeres kezelés szóba jöhet, az antidepresszívumok (SSRI-szerek) hatékonyak lehetnek. A farmakoterápia mellett pszichoterápia is szükséges. Falászavar (Binge eating disorder) Visszatérő falásrohamok, az epizód az étkezés feletti kontroll elvesztésével jár. A falásnak legalább heti három alkalommal, három hónapon át kell jelentkeznie. A kontrollvesztés miatt az epizódokat a szégyen, a depresszió és az undor érzései kísérik, a tünetek titkolása nehezíti a diagnózist. Az is jellemző, hogy az evés, az alak és a testsúly kérdései hasonlóan más evészavarokkal élőkhöz nagy fontossággal bírnak, és meghatározzák az érintett önbecsülését. Az élettartam prevalencia 1-2% között mozog, a nők közel másfélszer gyakrabban érintettek. Serdülőkorú lányoknál 2,3%, serdülő fiúknál 0,8% a falászavar prevalenciája. Túlsúlyos, elhízott fiatalok között közel 26%. Kevés specifikus rizikófaktor ismert falászavarra vonatkozóan. A tünetek tipikusan serdülőkorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődnek, gyakran jelentős fogyás, fogyókúra után. A kutatások a restriktív evésmagatartást, a soványság iránti késztetést, testtel való elégedetlenséget, az érzelmi evést, alacsony önértékelést, és az alacsony társas támogatottságot vetették fel, illetve a szorongás és a depresszió kiváltó szerepét hangsúlyozták. A családi rizikótényezők szisztematikus áttekintése a súllyal kapcsolatos csúfolást és a szülők érzelmi elérhetetlenségét mutatta ki. Bár ez a leggyakoribb evészavar, a páciensek kevesebb, mint fele keres segítséget. Jellemző, hogy inkább a társuló testi-lelki jelenségekkel foglalkoznak és azokat próbálják megoldani. A pszichiátriai komorbiditások 79%-ban fordulnak elő körükben), a személyiségzavarok aránya 29%. Szomatikus panaszok, komorbiditások és kockázatok: elhízás, metabolikus szindróma, alvászavar, fájdalom, gasztrointesztinális problémák, menstruációs zavarok, csökkent terhelhetőség, cukorbetegség, magas vérnyomás, életminőségromlás. Differenciáldiagnózis Súlycsökkenést célzó kompenzatorikus viselkedések bulimia nervosára jellemzőek (purgálás, hashajtó használat, excesszív testmozgás). A falászavarral élők bár gyakran diétáznak nem teszik ezt olyan szigorúsággal, mint a bulimiások, szembetűnő az étkezés szabályozatlansága. Az elhízottak többségének nincsenek visszatérő, falással járó epizódjai, míg a falászavarral élők kalóriabevitele nagyobb, mint az illesztett testsúlyú elhízott pácienseké. A falászavarral élők kevesebb, mint fele elhízott. Hangulatzavaros epizódot kísérhet étvágyváltozás, de ezt nem kíséri a kontroll elvesztése.

60 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 59 Falással járó szomatikus betegségek: központi idegrendszeri daganatok, Prader-Williszindróma, Kleine-Levin-szindróma, Kluver- Bucy-szindróma, gastrointestinalis zavarok. Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar (Avoidant/restrictive food intake disorder ARFID) ARFID esetén a páciens látszólag nem érdeklődik az étkezés vagy az étel iránt, az étkezéseket el is kerüli, illetve aggódik az étkezés nemkívánatos következményei miatt. Az étkezés elkerülése jelentős tápanyag- vagy energiahiányhoz vezet, az ennek rendezésére irányuló kísérletek rendre kudarcba fulladnak. Vezető tünete lehet a jelentős súlyvesztés vagy az elvárt testsúlygyarapodástól való elmaradás, ami miatt a páciens akár parenterális táplálásra vagy orális tápanyag-kiegészítésre szorulhat. Az étkezés elkerülése mögött számos faktor húzódhat meg: félelem (pl.: fulladástól, hasfájástól), megelőző trauma, fájdalom vagy distressz elkerülése. Néhány beteg nagyon szelektíven táplálkozik vagy fél az új ízek, ételek kipróbálásától, vagy az étkezést az élelmiszerek szerkezete, megjelenése vagy íze miatt utasítja vissza. Ezen tényezők részletes feltérképezése a terápia alapját szolgálhatják. Az ARFID-ot el kell különíteni az anorexia, illetve a bulimia nervosától, fontos differenciáldiagnosztikai támpont a testképzavar, illetve a testsúllyal, alakkal kapcsolatos aggodalmak hiánya. A szelektív evéstől való differenciálása nehéz, mindkettő központi tünete az étrendbeli változatosság korlátozása. Akár spektrumként is gondolkodhatunk róluk, ahol a spektrum egyik vége a normál fejlődésű gyermek várható fejlődési pályáján előforduló étkezési szokások, időszakos válogatósság, míg a másik vége a súlyos károsodást okozó ARFID. Másik fontos diffenerciáldiagnosztikai kérdés a tüneteket magyarázó, vagy a tünetekkel összefüggésbe hozható szomatikus, illetve mentális betegségek előfordulása. A terápiára vonatkozóan nincsenek még EBM-ajánlások. A klinikai gyakorlat a distressz és étkezési tünetek hátterében körvonalazható faktorok fókuszba emelését ajánlja. Multidiszciplináris kezelő team (szomatikus orvos, pszichoterapeuta, dietetikus) összehangolt munkája szükséges, akár közös konzultációk formájában is. Etiológia és kockázati tényezők Az ARFID specifikus rizikófaktora ismeretlen. Szorongásos és depressziós tünetek gyakran előfordulnak ARFID-os pácienseknél. Emellett autizmus (a szelektív étkezési mintázat miatt), elhanyagolás, a bántalmazás és idegrendszeri késés növelheti az ARFID kockázatát. Prevalencia tekintetében az ARFID-ról ezidáig kevés publikáció született, gyakorisága tekintetében az elsősorban retrospektív vizsgálatok adataira támaszkodhatunk: 0,57-0,69/ A gyermek evészavar-programokon belül a diagnosztikus kritériumokat újragondolva a gyerekek 5-22%-nál ARFID volt megállapítható. Az ARFID-páciensek általában fiatalabbak, mint az adoleszcens anorexiás vagy bulimiás betegek, a betegség időtartama hosszabb, és gyakrabban alakul ki fiúk körében, illetve gyakoribbak a komorbid pszichiátriai és/vagy szomatikus állapotok.

61 60 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása Egyéb táplálkozási zavarok Atípusos vagy szubklinikai evészavarok Az atípusos, vagy szubklinikai evészavarokat a DSM-5,,Egyéb meghatározott táplálkozási vagy étkezési zavar -ként tartja számon. A csoportba azon betegségek tartoznak, amelyek nem merítik ki a fenti diagnosztikus kritériumokat akár a tünetek száma, gyakorisága, akár a súlyossága mentén, de mégis jelentős funkcióromlást okoznak. Azon kórképek is itt kapnak helyet, amelyek még nem váltak a diagnosztikus rendszereken belül értelmezhető önálló kórképpé (pl.: orthorexia nervosa, izomdiszmorfia, purgáló zavar, éjszakaievésszindróma stb.). A DSM-5 bevezetésével szűkült a szubklinikai vagy máshol nem osztályozott evészavarok tág, nehezen vizsgálható halmaza). A képlékeny diagnosztikus határok miatt igen eltérőek a prevalenciára vonatkozó adatok (0,8-14%), mindeközben az enyhébb tünettan ellenére súlyos következményeket, komorbid pszichiátriai állapotokat vonhat maga után. Fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy a testi-lelki szövődmények megjelenése szubklinikai evészavar esetén is várható, illetve a kifejlett evészavar-betegségek előfutára lehet. A szomatikus vizsgálatok elvégzése ebben a betegcsoportban is ugyanolyan fontos. Ismert adat, hogy az evészavar-betegek 30-40%-a felnőtt korban is mutat tüneteket, a páciensek 5-15%-a definiáltan evészavarossá válik, 50%-uknál írnak le teljes remissziót. Terápiára vonatkozó hatékonyságra vonatkozó szisztémás kutatás továbbra is ritka erre a csoportra vonatkozóan. A DSM 5-ben önállóan nem szereplő, de a klinikai gyakorlat szempontjából fontos evészavarok Orthorexia nervosa Az orthorexia nervosa (ON) fő tünete az ételek minőségére vonatkozó megszállottság: minden olyan étel elkerülését eredményezi, amely egészségtelen, vagy annak tartott összetevőket tartalmaz. Hiányállapotokhoz, testsúlycsökkenéshez vezethet. A pathológia határát elsősorban a funkcióromlás jelenti. Kóros esetben az ételekkel való foglalkozás az idő nagy részét felemészti, a páciens munkaképtelenné, szociálisan izolálttá válhat, a tünetek jelentős egészségkárosodás (pl.: hiánybetegségek, gasztrointesztinális zavarok, az éhezéshez kapcsolódó szívelégtelenség) ellenére is fennmaradnak. Az egészséges étkezés betartása az önértékelés fontos pillérévé válik. Számos kényszeres elem is megjelenhet a tünetek között, akár az ételek összetevőinek pontos kimérését, akár az étkezések időpontját illetően. Gyakoriság tekintetében 1% alá becsülik a klinikai szintű előfordulását. Hányásfóbia Az érintett személy az ételt attól való túlzott félelmében utasítja el, hogy elhányja magát. Jelentős alultápláltsághoz vezethet. Gyakran jár megváltozott étkezési szokásokkal: minőség és mennyiség beszűkülése, lassú evés, az étel alapos tisztítása, frissességének folyamatos ellenőrzése, az evés különösen a mások előtti evéssel járó aktivitások kerülése. Ezeknek az elkerülő viselkedéseknek lehet kényszeres jellegük, de a kényszerbetegség mint komorbiditás

62 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 61 is gyakran felmerül. Hypochondriához hasonló tüneti megjelenéssel is járhat, a fokozott aggodalmaskodás, egészségszorongás, a normál gasztrointesztinális működéssel kapcsolatos testérzetek katasztrofizálása miatt. A nyelésfóbia általában hányást, vagy félrenyelést, mint kulcsélményt követően alakul ki, és az ettől való túlzott félelem vezet az evés, súlyosabb esetben az ivás, vagy a nyál lenyelésének elutasításához. Nőkben gyakoribb, prevalenciája az átlagpopulációban 0,1% körül van. A szakirodalomban jobbára esettanulmányok jelentek meg, szisztematikus áttekintés készítéséhez Baijens és mtsai 2013-ban nem találtak megfelelő számú kutatást. A szakirodalom áttekintése során leginkább esettanulmányokat találtunk. Nyelésfóbia (phagophobia) Okada és mtsai (2007) esetsorozatukban kétfajta etiológiát különítettek el, a poszt-traumás típust és a betegségelőny-típust. A kényszeres személyiségvonások megléte rossz prognózist jelentett. Kezelése rövid ideje fennálló esetekben kognitív viselkedésterápiával eredményes, a hosszabb ideje fennálló zavar komplex kezelést igényel. Szelektív evés/szelektív evészavar Beszűkült spektrumú táplálkozás, mely kevesebb, mint 10 féle étel fogyasztását jelenti, minimum hat hónapon át. Az érintett személy új ételek fogyasztását megtagadja. Sem testképzavar, sem alakra vagy súlyra fókuszáló figyelem nem jellemző. Nem áll fenn félrenyeléstől, hányástól való félelem és az étel kerülése nem magyarázható szomatikus betegséggel. A testsúly és a szomatikus szövődmények függnek az elfogyasztott ételek összetételétől és mennyiségétől. Az ételrepertoár idővel változhat, de a beszűkültség a legtöbb gyermek esetén a hozzátápláláskor kezdődik és megmarad, komorbid önellátási, társas (pl.: a közös étkezéssel járó társas helyzetek kerülése) és pszichés (szorongásos, hangulati zavarok) nehézségeket eredményezve. Fontos a háttérben gyakran meghúzódó autizmusspectrum-zavar felismerése, az autizmussal élő gyermekek százaléka szelektív evő. Rizikótényezőként a szorongásos, kényszeres jegyek (mind az anyánál, mind a gyermeknél) a férfi nem, a nehéz temperamentum és legfontosabb mediátorként a szenzoros túlérzékenység járulnak hozzá a kórkép megjelenéséhez. Szükséges az ételelkerülés magyarázatának minél pontosabb körüljárása. Terápiás lehetőségek: Autizmus spektrum zavarban autizmus specifikus fejlesztés, szenzoros túlérzékenység esetén szenzoros integrációs terápia szükséges. Egyéb esetekben kisebb gyermekeknél játékterápia, bábterápia, nagyobb gyermekeknél kognitív viselkedésterápia, relaxációs, imaginációs módszerek egyaránt hasznosak lehetnek. Indokolt lehet a szülő terápiás megsegítése is. Pica A pica a tápláléknak nem minősülő anyagok (föld, agyag, kréta, tégla stb.) rendszeres fogyasztását jelenti. Legalább egy hónapon keresztül. Kiemelendő, hogy akkor beszélünk kórképről, ha a tápláléknak nem minősülő anyag fo-

63 62 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása gyasztása a személy fejlődési szintjének nem megfelelő és a zavar nem valamilyen kulturálisan támogatott vagy társadalmilag normatív gyakorlat része.. Gyermekeknél, különösen 2-5 éves kor között gyakori, hogy egyszer-egyszer tápláléknak nem minősülő anyagokat vesznek szájba, de mivel ez normatív fejlődési folyamat része, nem tartjuk evészavarnak. Több esettanulmány leírta a pica fennállását vas- és cinkhiányos állapotban, ólommérgezésben, valamint alultáplált gyermekeknél. Gyakran társul mentális retardációval. Rumináció/rágás-köpés szindróma Az étel ismételt regurgitációja legalább egy hónapon keresztül. A regurgitált falatot a személy újra rágja, majd lenyeli vagy kiköpi. Akkor beszélünk evészavarról, ha a regurgitáció nem tulajdonítató egyéb betegségeknek (GOR, pylorus stenosis) és ha AN, BN vagy falászavar során keletkezik. Mind a gasztroenterológia, mind a pszichiátria diagnosztikus rendszereiben szerepel. A Rome III kritériumok a hányinger és az öklendezés, a szervi elváltozások (gyulladás, tumoros betegségek, anyagcserebetegségek, anatómiai rendellenességek, pylorus stenosis), valamint a refluxbetegség hiányát hangsúlyozzák. Alvás közben a zavar nem jelentkezhet, a standard anti-reflux kezelés hatástalan, kisgyermekeknél a környezettel való interakciók mérsékelik vagy megszüntetik a tüneteket. Társuló szervi eltérések: oesophagitis, gyomorégés, hasi diszkomfort. Kezelésére vonatkozó átfogó tanulmányok és komolyabb RCT-k hiányoznak. A kezelés gerince a pszichoedukáció és különböző viselkedésterápiás beavatkozások. Hatékony lehet a hasi légzés megtanítása HRT (habit reversal training) keretében, esettanulmányok a rágógumi fogyasztását előnyösnek találták.

64 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 63 Mellékletek Tájékoztatók Tájékoztató fiatalok számára Szia! Fogyózol? Számolod a kalóriákat? Netán ezerrel sportolsz, hogy formáld a tested? Vagy esetleg olyan dolgokkal próbálsz fogyni, amiről nem szívesen beszélsz? Ha a fenti kérdések bármelyikére igen a válaszod, akkor talán hasznos lesz végigolvasnod ezt a rövid összefoglalót. A fogyókúra egy nagyon gyakori dolog akár a kis- és nagykamaszok, akár a felnőttek körében. Sajnos a minket körülvevő világból is nagy nyomás nehezedik ránk, hisz betegesen sovány próbababákon látjuk a ruhákat a kirakatokban, sztárok agyonretusált és lesoványított képei szerepelnek a magazinok címlapján, élettel összeegyeztethetetlen testarányokkal rendelkező rajzfilm-figurákon növünk fel (pl. Ariel, Hófehérke...), az egyre vékonyodó Barbie és egyre izmosabb Ken babákról már ne is beszéljünk. Fogyni nagyon nehéz dolog, hisz az élet egyik legfontosabb ingerét, az éhséget kell legyőzni közben. Ha valakinek sikerül, az egy fontos teljesítmény, jó érzéssel, büszkeséggel töltheti el. Az teljesen rendben van, ha szeretnéd jól érezni magad a bőrödben, ha szeretnéd formálni a tested, ha fontos neked, hogy hogy nézel ki, ha igényes vagy magadra és az étkezésedre. Fontos azonban tudnod, hogy ez egy ponton túl veszélyessé válhat! A hirtelen és/vagy nagymértékű súlycsökkenés súlyos testi vagy pszichés tüneteket okozhat, akár kórházi kezelés is szükségessé válhat. A fogyáshoz társulhat levertség, kedvetlenség, ingerlékenység, koncentrációs problémák, ritkán még öngyilkossági gondolatok is. Vannak, akik hánytatással próbálják a súlyukat és a bennük lévő feszültségeket kézben tartani. A hánytatás során a nyelőcsövön sebek keletkezhetnek, a fogakon súlyos, viszszafordíthatatlan zománchiányt okoz a gyomorsav. Tudnod kell azt is, hogy fogyás mellett nehezebb tanulni, koncentrálni, az agyad ugyanis nehezebben dolgozik éhesen, alultápláltan, és kevesebb energiád marad az egyéb céljaidra. Az anorexia egyik legfontosabb tünete a fogyás mellett a testképzavar. Gyakran az ebben érintett fiatalok egészen másképp látják, élik meg testüket, mint a környezetük, szüleik, családtagjaik, tanáraik, barátaik. Nem látják a soványságot, testüket kövérnek vagy normálisnak élik meg kóros soványság esetén is. A sok riasztó dolog mellett jó hírünk is van számodra. Az evészavarokból meg lehet gyógyulni! Ne félj, szó sincs hízókúráról! Az egészség fokozatos visszaállítása a cél, együtt figyelünk a tested változásaira. Veled együtt próbáljuk megérteni, mi miért történik, mivel is vagy elégedetlen, és melyek a számodra fontos értékek, célok az életben. Hogyan passzolnak ezek a mostani történésekhez. Ehhez a nyomozáshoz a szüleidet, családodat is segítségül hívjuk időnként, de mindig a Te jelenlétedben. Tudjuk, hogy segítséget kérni sokszor nehéz. Talán nem is érzed betegnek magad, talán azt érzed, hogy kézben tartod a dolgaidat és nem lehet baj. Megfogalmaztunk egy-két támpontot, ami segítheti az ebben való tájékozódást.

65 64 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása Fontos lenne egy orvosi vizsgálat, 1. ha a testsúlyod több, mint 10%-át leadtad (pl.: 50 kg-nál 5 kg), 2. ha állandóan a tested, alakod, étkezésed körül forognak a gondolataid, ha az önértékelésedben nagy szerepet tölt be a testsúlyod (pl.: az egész napodat elrontja, ha reggel 10 dekával többet mutat a mérleg), 3. ha a fogyókúra, az ételekkel való foglalkozás túl sok időt visz el, vagy nagyon megváltoztatta az életed, 4. ha egyre kevésbé okoznak örömöt a hobbijaid, barátaid, 5. ha fizikailag gyengének érzed magad, vagy bármilyen testi tüneted van (szédülés, ájulás), 6. ha ingerlékeny, befelé forduló lettél, 7. ha gyógyszerrel vagy önhánytatással próbálsz fogyni, 8. ha felborult a menstruációs ciklusod (amenynyiben menstruálsz) vagy bár már ideje lenne, de nem kezdesz menstruálni. Ha úgy érzed, érintett vagy, kérlek jelezd ezt szüleidnek, orvosodnak, fordulj hozzájuk bátran. Egy orvosi vizsgálat segít eldönteni, hogy van-e szükséged egyáltalán segítségre, és ha igen, milyen jellegűre.

66 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 65 Tájékoztató evészavarban érintett fiatalok pedagógusai számára Tisztelt Pedagógus! Magyarországon egyre több az evészavarban érintett fiatal. Lányok körében népszerűbbek a különböző evészavarfajták, de egyre több fiút is látunk már. Vannak, akik kalóriát számolnak, állandóan diétáznak, néha még a folyadékbevitelt is csökkentik, emellett testsúlycsökkentő sportok rabjaivá válhatnak. Gyakori jelenség, hogy a fiatalok a valóságosnál sokkal kövérebbnek ítélik meg testüket, tudomást sem véve a gyakran életveszélyes fogyásról. A diéta és a testképzavar az anorexia nervosa vezető tünetei. Az önhánytatás vagy más testsúlyemelkedést kompenzáló viselkedések (sport, gyógyszerek, drogok) anorexia és bulimia tünetei is lehetnek. Az orthorexiások az egészséges táplálkozás rabjai, minden energiájukat az étrendjük megtervezésére és kivitelezésére fordítják. Fiúknál gyakoribb az izomdiszmorfia, az érintett fiatalok függőségszerűen űznek izomtömegnövelő sportokat, nemritkán fehérje- és/vagy szteroidfogyasztással kiegészítve, miközben magukat soványnak, csenevésznek látják. Mit tud tenni tanítványáért, ha úgy érzi, érintett a fenti nehézségek valamelyikében? Sokat! Az Ön lehetőségeit két csoportban fogalmaztuk meg. 1. Segítheti a fiatal terápiára való motivációját, ha még nem kapott támogatást, terápiát e téren. Vészjelek fogyás esetén: Vészes fogyás (rövid idő alatt 10%-ot meghaladó testsúlycsökkenés). Normál testsúly mellett is előfordulhatnak súlyos testi szövődmények (pl.: életveszélyesen alacsony pulzus vagy laboreltérések). Markáns (10%- os vagy annál nagyobb) fogyás esetén az orvosi vizsgálat elengedhetetlen! Fogyással összefüggésbe hozható fizikai tünetek (pl.: szédülés, ájulás, gyengeség). Markáns viselkedésváltozás: a fogyásra való beszűkülés mellett visszahúzódás, lehangoltság. Tanulmányi eredmény változása, dekoncentráció. Lányoknál a menstruációs ciklus felborulása fogyás kapcsán. Vészjelek, ha nincs fogyás: Testsúlycsökkentésre irányuló kompenzáló viselkedés: extrém sportolás, önhánytatás, gyógyszerek, drogok. Markáns izomtömeg-növekedés mellett is soványnak, csenevésznek tartja önmagát a fiatal. Szteroid- vagy fehérjefogyasztás izomtömegnövelés céljából. Egészséges ételek fogyasztására történő beszűkülés, mely az életminőséget rontja (pl.: nem megy el osztálykirándulásra, közös programokra). Mit tegyen vészjelek esetén? Fontos a fiatallal négyszemközti beszélgetést kezdeményezni annak a pedagógusnak, akiben a fiatal bízik. Érdemes jelezni a változást, amit a pedagógus érzékel és kifejezni az aggodalmat. A gyermek szüleinek értesítése elkerülhetetlen, az életkor mellett a kórképekre jellemző hiányzó betegségbelátás miatt is. Gyakran a pedagógusok előbb látják a problémát, mint a szülők. A szülőkkel történő közös konzultáció során fontos lenne elérni, hogy házi gyermekorvosi vizsgálat történjen, aki a fiatal állapotának súlyos-

67 66 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása sága alapján kórházba vagy ambuláns terápiára irányítja a családot. A fiatalok jobban elfogadnak egy orvosi kockázatelemzést, mintha mindjárt terápiára küldjük őket. A gyerekek/fiatalok noszogatása, étkezésre való bíztatása,,,etetése nem vezet célra, sőt ártalmas, kérjük, ezt ne tegye! Fontos, hogy a fent részletezetett lépések a gyermek tudtával történjenek, hogy a bizalom a későbbiekben se sérüljön. 2. Terápiában lévő evészavaros fiataloknál mások az Ön lehetőségei Evészavaros gyerekeknél a terápia általában a gyermekkel és a családdal szoros együttműködésben történik, a családtagok, illetve a gyermek közvetlen környezete fontos erőforrás. A terápia során,,terápiás szerződést kötünk a fiatalokkal és a családjukkal, ahol a test biztonsága és a szükséges gyarapodás érdekében az aktivitást (iskolába járást, testnevelés órai részvételt, sportolást, osztálykiránduláson való részvételt) súlyosságtól füg-gően korlátozzuk és testsúlyhoz kötjük. E kérdésben mindig egyedi elbírálás a mérvadó. A gyógyulás érdekében elengedhetetlen, hogy ezt minden felnőtt következetesen betartsa. Amenynyiben a terápia érinti az iskolai aktivitást, akkor erről a terapeuta írásbeli dokumentációban értesíti Önt, orvosi felmentést, igazolást ad. Amenynyiben szükségesnek tartja, hogy felvegye a terapeutával a kapcsolatot, akkor ezt Ön a család és a gyermek tudtával teheti meg, közös konzultációkra is van lehetőség. A fentiek összegzéseképpen kiemelnénk a korai felismerést, a vészjelek értékelését, a kockázatbecslő orvosi vizsgálat szükségességét. Amennyiben terápiára kerül sor, ott minden felnőtt részéről fontos a következetesség, a terápiás lépések, szabályok maximális betartása. Megtisztelő figyelmét köszönjük!

68 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 67 Útmutató házi gyermekorvosok számára Tisztelt Háziorvos Kolléga! Az evészavar pszichoszomatikus jellegéből adódóan az ebben érintett gyermekek, fiatalok terápiája több pilléren nyugszik. Mind a pszichoterápia (egyéni és/vagy családterápia), mind a betegek szomatikus kontrollja elengedhetetlenül fontos a teljes gyógyulásig. A teljes gyógyulásnak több kritériuma van: a célsúly elérése, a menstruációs ciklus visszatérése, a táplálkozási magatartás normalizálódása, a pszichopatológiai eltérések, rizikó- és fenntartó tényezők javulása, melyek időben rendszerint nem egyszerre következnek be, és átmeneti vagy tartós visszaesések is lehetségesek. A célsúlynál sok szempontot mérlegelünk: gyermekeknél fontos az egyéni fejlődési görbe, különösen primer amenorrheában. Szekunder amenorrheánál a menstruáció elvesztésekor mutatott testsúly lehet irányadó. Gyermek- és serdülő korosztályban a BMI helyett percentilis értékekben gondolkodunk (lásd: 1. táblázatot a mellékletben). Előfordulhat, hogy a pszichoterapeuta a gyermekháziorvos segítségére szorul a szomatikus kontrollt illetően. A terapeuta feladata jelezni a háziorvos felé, hogy mely tünetek értékelésében, szükséges orvosi vizsgálatok elrendelésében vár segítséget a gyermekorvos kollégától. Súlymérés Eleinte otthon naponta, majd meggyőző súlygyarapodás mellett lehet heti kétszer-háromszor, célsúly felé ez tovább ritkítható. A reggeli testsúlymérés ébredés után éhgyomorra, vizeletürítés után, fehérneműben és szülői kontroll mellett történjen. Az evészavaros betegeknél gyakran előfordul manipuláció a súlymérések előtt (pl.: nagymértékű folyadékfogyasztás, súlyok elhelyezése ruhába), a fehérneműben történő mérés ezért fontos. A betegek ezért nem hibáztathatók, érdemes ezt a betegség tüneteként, a betegségbelátás hiányaként értelmezni (mint ahogy a dackorszakban lévő gyermek,,dolga a saját erő és akarat megmutatása). Amennyiben felmerül a gyanú a manipulációra, akkor ezt az egyéni terapeuta felé jelezni kell, hisz ő tud a pácienssel ezen dolgozni. A páciens a reggeli testsúlyokat az evésnaplójában rögzíti, és ezt mind a pszichoterapeutának, mind a szomatikus kontrollt vezető orvosnak meg kell néznie! Az orvos ez alapján láthatja a testsúly alakulásának dinamikáját, ennek mentén tud vizsgálatokat elrendelni. A súly validálása miatt a gyermekorvosi rendelőben is történjen súlymérés. Az evésnapló étkezésre vonatkozó elemzése már a pszichoterápia részét képezi. Az evészavaros páciensek gyakran kényesek a visszajelzésre, sokszor szenzitíven értékelnek minden (akár pozitív, akár negatív) testre, súlyra, étkezésre vonatkozó viszszajelzést, ezért érdemes ezeket mellőzni. Egy teherbíró pszichoterápiás kapcsolatban természetesen e kérdésben is egyéni a megítélés. Az elvárt gyarapodás (általában heti 0,5-1 kg) a terápiás szerződés részét képezi. Szomatikus vizsgálatok EKG: Fogyás esetén hetente. Egyéb eltérés (pl.: arrhythmia, bradycardia) esetén kardiológiai konzílium indokolt. Itt is fontos a premorbid állapot minél pontosabb feltérképezése (pl.: sportoló). Fokozatos súlygyarapodás esetén 15 kg/m 2 BMI fölött havonta egy kontroll EKG indokolt, amennyiben az előzőek nem jeleztek kórosat.

69 68 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása Laborvizsgálatok: ionok (Na, K, Ca, Mg, P!): o fogyás esetén hetente, súlygyarapodás esetén hetente-kéthetente (mértékétől függően, újratáplálási szindróma, foszfátszint), kiugró súlygyarapodás (napi 50 dkg-nál nagyobb mértékű) esetén, vagy a gyarapodás megindulásának kezdetén, vagy ha a foszfát alsó határ közelében mozog, vagy gyakori purgálás esetén hetente 1-2 alkalommal, vércukor, májfunkció, vesefunkció: fogyás vagy korábbi eltérés esetén állapottól függően, egyéb esetben állapottól függően 2-4 hetente, teljes vérkép: fogyás vagy korábbi eltérés esetén 2-4 hetente, egyéb esetben 2 havonta, vas: ha anaemia gyanúja felmerül, amiláz: amennyiben volt eltérés, akkor kontroll indokolt. A sürgősségi osztályos felvétel kritériumait a Gyermek- és serdülőkori evészavarok szakmai irányelve dokumentumban találják. Összegzésképpen hangsúlyozzuk a pszichoteraputa és a szomatikus orvos szoros együttműködésének szükségességét a beteg mielőbbi gyógyulása érdekében. Köszönjük együttműködését!

70 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 69 Kérdőívek, tesztlapok A következő kérdőíveket értékelő skálákat lásd: Rózsa S., Tárnok Zs., Nagy P.:,,A gyermekpszichiátriában alkalmazott kérdőívek, interjúk és tünetbecslő skálák (2020), ÁEEK, Budapest. Evési Zavar Kérdőív (Eating Disorder Inventory, EDI) Rövid Evészavar Kérdőív (Sick-Control-One-Fat-Food Questionnaire, SCOFF) Evési Attitűdök Teszt (Eating Attitudes Test, EAT) Bulimia Kognitív Disztorziós Skála (Bulimia Cognitive Distortions Scale, BCDS) Evészavartünetek Súlyossági Skála (Eating behaviour severity scale, EBSS) Anorexia Nervosa Önértékelő Kérdőív (Anorexia Nervosa Inventar zur Selbstbeurteilung, ANIS)

71 70 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása A testtömeg-index (BMI) referencia-percentilisei 6-18 éves korig (Leányok) Életkor Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (kg/m 2 ) (N) (kg/m 2 ) (SD) év ,55 1,88 12,88 13,61 14,32 15,25 16,42 17,16 17,80 19,74 7 év ,75 2,08 12,91 13,62 14,41 15,38 16,64 17,62 18,34 20,53 8 év ,18 2,34 13,00 13,75 14,60 15,60 17,18 18,36 19,20 21,49 9 év ,65 2,58 13,15 13,95 14,80 15,90 17,86 19,16 20,02 22,65 10 év ,18 2,84 13,44 14,32 15,25 16,45 18,54 19,89 21,05 24,10 10,5 év ,47 2,97 13,60 14,54 15,48 16,72 18,85 20,32 21,51 24,76 11 év ,87 3,13 13,80 14,75 15,74 17,13 19,24 20,84 22,05 25,40 11,5 év ,24 3,26 14,05 15,00 16,03 17,54 19,63 21,36 22,53 26,05 12 év ,68 3,29 14,38 15,33 16,42 18,05 20,09 21,71 22,96 26,53 12,5 év ,07 3,27 14,65 15,71 16,80 18,42 20,55 22,10 23,40 26,94 13 év ,52 3,26 15,05 16,10 17,29 18,91 21,00 22,44 23,89 27,26 13,5 év ,89 3,25 15,48 16,56 17,73 19,21 21,34 22,75 24,28 27,60 14 év ,22 3,25 15,83 16,90 18,03 19,60 21,62 23,05 24,57 27,90 14,5 év ,52 3,22 16,10 17,22 18,39 19,84 21,90 23,33 24,87 28,18 15 év ,77 3,32 16,35 17,48 18,66 20,15 22,12 23,58 25,09 28,40 15,5 év ,04 3,15 16,54 17,76 18,93 20,42 22,30 23,81 25,23 28,70 16 év ,09 3,07 16,76 17,98 19,09 20,60 22,50 24,03 25,38 28,90 16,5 év ,25 3,11 16,94 18,18 19,23 20,74 22,63 24,22 25,48 29,09 17 év ,32 3,11 17,12 18,30 19,38 20,80 22,73 24,39 25,60 29,20 17,5 év ,48 3,08 17,31 18,40 19,46 20,82 22,83 24,54 25,67 29,27 18 év ,56 3,05 17,44 18,52 19,54 20,84 22,87 24,67 25,77 29,30

72 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 71 A testtömeg-index (BMI) referencia-percentilisei 6-18 éves korig (Fiúk) Életkor Esetszám (N) Átlag (kg/m 2 ) Szórás (SD) Percentilisek (kg/m 2 ) év ,66 1,80 13,12 13,77 14,52 15,38 16,48 17,13 17,67 19,62 7 év ,91 1,99 13,20 13,88 14,62 15,56 16,67 17,59 18,27 20,66 8 év ,37 2,29 13,40 14,16 14,93 15,91 17,05 18,33 19,12 21,96 9 év ,89 2,61 13,65 14,37 15,25 16,32 17,71 19,14 20,20 23,81 10 év ,50 2,96 13,85 14,65 15,58 16,78 18,60 20,47 21,40 25,33 10,5 év ,83 3,16 13,97 14,78 15,72 17,00 19,08 20,93 22,05 26,12 11 év ,17 3,32 14,06 14,94 15,94 17,30 19,59 21,36 22,66 26,72 11,5 év ,54 3,48 14,20 15,10 16,17 17,59 20,06 21,77 23,30, 27,32 12 év ,85 3,57 14,40 15,25 16,40 17,95 20,45 22,14 23,80 27,86 12,5 év ,22 3,62 14,66 15,45 16,70 18,29 20,80 22,48 24,18 28,34 13 év ,52 3,58 14,95 15,75 17,06 18,60 21,05 22,80 24,51 28,65 13,5 év ,79 3,54 15,19 16,05 17,38 18,92 21,28 23,08 24,74 28,92 14 év ,00 3,51 15,50 16,45 17,70 19,23 21,45 23,33 24,93 29,06 14,5 év ,28 3,37 15,81 16,82 18,02 19,52 21,70 23,56 25,10 29,12 15 év ,52 3,36 16,08 17,15 18,35 19,85 21,92 23,75 25,25 29,15 15,5 év ,79 3,27 16,45 17,45 18,63 20,13 22,10 23,92 25,40 29,20 16 év ,99 3,18 16,81 17,80 18,86 20,42 22,30 24,05 25,55 29,25 16,5 év ,35 3,30 17,11 18,08 19,15 20,71 22,53 24,16 25,73 29,30 17 év ,57 3,24 17,30 18,29 19,38 20,97 22,81 24,23 25,90 29,37 17,5 év ,76 3,01 17,50 18,45 19,70 21,22 23,06 24,28 26,02 29,45 18 év ,90 3,11 17,66 18,60 19,88 21,41 23,30 24,29 26,20 29,60

73 72 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása Magyar leányok növekedési referencia értékei: átlag ( ); szórás (SD); percentilisek születéstől 18 éves korig Életkor Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (cm) (N) (cm) (SD) Születéskor ,15 2,07 46,60 47,61 48,82 50,04 51,48 52,85 54,20 1 hónap ,30 2,06 49,45 50,70 52,03 53,22 54,59 56,06 57,45 2 hónap ,42 2,15 52,35 53,77 55,05 56,45 57,0 59,20 60,60 3 hónap ,48 2,25 55,25 56,68 58,07 59,30 60,80 62,20 63,70 4 hónap ,15 2,28 58,00 59,45 60,72 62,10 63,60 65,00 66,50 5 hónap ,52 2,35 60,24 61,67 63,06 64,56 66,00 67,45 69,00 6 hónap ,60 2,45 62,05 63,60 64,90 66,48 67,96 69,39 71,00 8 hónap ,42 2,50 65,00 66,60 68,05 69,70 71,15 72,55 74,30 10 hónap ,03 2,59 67,25 68,92 70,56 72,22 73,81 75,42 77,20 12 hónap ,76 2,68 69,58 71,35 72,90 74,80 76,53 78,30 80,16 15 hónap ,09 2,96 72,52 74,38 76,09 78,07 80,04 81,85 83,88 18 hónap ,15 3,18 75,14 77,16 79,12 81,20 83,13 85,12 87,12 21 hónap ,02 3,37 77,65 79,85 82,00 84,08 86,10 88,10 90,20 2 év ,88 3,54 80,03 82,31 84,55 86,50 88,80 91,00 93,12 3 év ,56 4,08 87,80 90,32 93,05 95,53 98,18 100,75 103,05 4 év ,31 4,25 94,50 97,01 99,08 102,60 105,28 108,20 110,96 5 év ,07 4,67 100,37 103,24 106,15 109,17 112,15 115,11 118,02 6 év ,55 4,96 106,23 109,30 112,31 115,61 118,83 122,05 125,19 7 év ,00 5,29 112,02 115,36 118,40 121,90 125,6 128,61 132,16 8 év ,64 5,64 117,20 120,50 124,04 127,58 131,28 135,00 138,50 9 év ,15 5,98 121,95 125,68 129,28 133,17 137,22 140,74 144,72 10 év ,84 6,51 126,80 130,75 134,64 138,80 143,08 147,06 151,20 10,5 év ,06 6,68 129,45 133,50 137,65 142,21 146,44 150,57 154,60 11 év ,48 6,97 132,52 136,44 140,85 145,60 150,13 154,37 158,40 11,5 év ,83 7,18 135,50 139,50 144,11 149,02 153,62 158,14 162,14 12 év ,01 7,10 138,75 142,50 147,36 152,25 156,91 161,08 165,04 12,5 év ,82 6,93 141,80 145,55 150,23 155,13 159,58 163,52 167,35 13 év ,33 6,65 144,87 148,60 153,05 157,55 162,02 165,78 169,52 13,5 év ,41 6,36 147,56 151,23 155,33 159,70 163,82 167,54 171,22 14 év ,07 6,12 149,70 153,30 157,17 161,17 165,30 168,90 172,67 14,5 év ,26 6,15 151,00 154,60 158,50 162,40 166,50 170,20 173,90 15 év ,38 6,09 152,00 155,70 159,60 163,50 167,70 171,30 174,95 15,5 év ,22 5,98 152,80 156,40 160,40 164,40 168,70 172,35 175,90 16 év ,92 6,16 153,38 157,10 161,00 165,20 169,40 173,10 176,70 16,5 év ,61 6,02 153,65 157,50 161,60 165,80 170,00 173,70 177,40 17 év ,96 6,03 154,10 158,00 162,00 166,40 170,60 174,30 177,95 17,5 év ,75 6,09 154,40 158,50 162,50 166,90 171,00 174,80 178,40 18 év ,20 6,13 154,08 159,00 163,10 167,50 171,40 175,10 178,70

74 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 73 Magyar fiúk növekedési referencia értékei: átlag ( ); szórás (SD); percentilisek születéstől 18 éves korig Életkor Esetszám (N) Átlag (cm) Szórás (SD) Percentilisek (cm) Születéskor ,82 2,18 47,00 48,20 49,51 50,72 52,14 53,65 55,09 1 hónap ,08 2,22 50,02 51,24 52,68 54,10 55,55 57,03 58,55 2 hónap ,44 2,34 53,08 54,45 56,00 57,60 59,05 60,40 62,02 3 hónap ,74 2,42 56,03 57,60 59,10 60,85 62,40 63,80 65,17 4 hónap ,55 2,49 58,62 60,35 62,00 63,70 65,30 66,62 68,20 5 hónap ,06 2,55 61,00 62,80 64,51 66,10 67,75 69,11 70,72 6 hónap ,19 2,55 63,00 64,80 66,38 68,00 69,70 71,10 72,70 8 hónap ,02 2,63 66,10 68,00 69,50 71,10 72,85 74,40 76,20 10 hónap ,63 2,68 68,58 70,56 72,04 73,81 75,60 77,20 79,15 12 hónap ,28 2,76 71,09 72,99 74,56 76,40 78,12 79,79 81,80 15 hónap ,52 2,98 74,07 76,01 77,74 79,57 81,51 83,19 85,20 18 hónap ,44 3,19 76,60 78,60 80,65 82,60 84,55 86,45 88,45 21 hónap ,21 3,44 78,88 81,08 83,28 85,36 87,38 89,50 91,60 2 év ,98 3,60 81,09 83,35 85,68 87,90 90,00 92,17 94,45 3 év ,39 4,06 89,02 91,31 93,83 96,36 99,01 101,50 104,15 4 év ,06 4,25 95,18 97,90 100,26 103,20 106,06 108,55 111,50 5 év ,74 4,66 101,06 103,82 106,68 109,76 112,90 115,65 118,50 6 év ,26 4,95 107,10 110, ,30 119,40 122,52 125,47 7 év ,70 5,27 112,50 115,98 119,15 122,48 125,92 129,15 132,45 8 év ,35 5,61 117,94 121,31 124,60 128,44 132,07 135,45 139,00 9 év ,79 5,99 122,47 126,34 129,75 133,99 137,73 141,45 145,26 10 év ,99 6,34 127,22 131,14 134,91 139,09 143,08 147,41 151,15 10,5 év ,77 6,38 129,95 133,60 137,44 141,75 145,96 150,06 154,00 11 év ,46 6,68 132,25 136,05 139,99 144,58 148,69 153,05 157,16 11,5 év ,35 6,90 134,85 138,59 142,57 147,32 152,05 156,19 160,16 12 év ,37 7,26 137,37 141,15 145,37 150,38 155,22 159,60 164,06 12,5 év ,57 7,70 139,81 143,70 148,47 153,51 159,00 163,44 168,24 13 év ,06 7,95 142,45 146,80 151,95 157,05 162,43 167,65 172,15 13,5 év ,64 8,13 145,10 150,00 155,30 160,40 166,48 171,03 175,40 14 év ,20 8,09 148,15 153,25 158,96 164,30 169,85 174,36 178,65 14,5 év ,16 7,95 151,35 157,00 162,00 167,50 172,70 177,00 181,40 15 év ,93 7,57 154,90 160,50 165,00 170,00 175,15 179,30 183,90 15,5 év ,92 7,23 158,00 163,10 167,30 172,00 176,80 181,20 185,50 16 év ,66 6,93 160,20 165,20 169,10 173,50 178,30 182,50 186,70 16,5 év ,69 6,74 162,10 166,60 170,20 174,60 179,55 183,50 187,90 17 év ,72 6,66 163,65 167,90 171,25 175,50 180,40 184,40 188,50 17,5 év ,44 6,23 164,95 169,15 172,20 176,00 180,70 185,00 188,75 18 év ,92 6,22 165,58 169,93 172,93 176,45 180,80 185,20 189,10

75 74 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása Magyar lányok testtömegének életkor szerinti referencia átlagai és referencia-percentilisei születéstől 18 éves korig Életkor Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (kg) (N) (kg) (SD) Születéskor ,20 0,39 2,49 2,70 2,90 3,15 3,40 3,60 3,90 1 hónap ,89 0,44 3,12 3,40 3,65 3,95 4,22 4,50 4,82 2 hónap ,72 0,49 3,80 4,10 4,40 4,73 5,05 5,37 5,70 3 hónap ,49 0,58 4,47 4,80 5,10 5,48 5,86 6,25 6,63 4 hónap ,18 0,64 5,06 5,40 5,74 6,15 6,60 7,01 7,46 5 hónap ,77 0,70 5,55 5,93 6,30 6,75 7,23 7,70 8,19 6 hónap ,29 0,76 5,99 6,37 6,75 7,23 7,75 8,25 8,80 8 hónap ,06 0,84 6,62 7,05 7,46 8,00 8,60 9,20 9,80 10 hónap ,76 0,92 7,10 7,61 8,10 8,70 9,36 10,00 10,63 12 hónap ,42 1,01 7,60 8,16 8,70 9,30 10,01 10,77 11,44 15 hónap ,15 1,10 8,25 8,85 9,45 10,12 10,86 11,60 12,40 18 hónap ,85 1,21 8,85 9,50 10,10 10,80 11,60 12,42 13,28 21 hónap ,49 1,31 9,35 10,10 10,70 11,46 12,29 13,20 14,17 2 év ,15 1,41 9,82 10,56 11,25 12,04 13,00 13,95 15,00 3 év ,37 1,84 11,35 12,30 13,16 14,10 15,32 16,68 18,00 4 év ,30 2,20 12,80 13,90 14,90 16,01 17,60 19,15 21,00 5 év ,43 2,77 14,35 15,50 16,70 18,08 19,85 21,81 24,35 6 év ,84 3,48 15,92 17,22 18,51 20,29 22,51 24,88 25,18 7 év ,56 4,25 17,65 19,10 20,68 22,80 25,48 28,35 32,65 8 év ,50 5,17 19,50 21,09 23,01 25,49 28,80 32,77 37,99 9 év ,71 6,12 21,48 23,32 25,49 28,49 32,39 37,70 44,00 10 év ,33 7,22 23,52 25,85 28,48 31,95 36,60 42,70 50,01 10,5 év ,46 7,74 24,70 27,29 30,20 34,00 39,01 45,42 53,03 11 év ,07 8,53 25,90 29,02 32,03 36,60 41,80 48,50 56,15 11,5 év ,68 9,23 27,55 30,80 34,05 39,20 45,05 51,80 59,50 12 év ,42 9,62 29,50 32,90 36,53 42,07 48,05 55,30 62,80 12,5 év ,96 9,67 31,55 34,98 39,06 44,80 50,90 58,30 66,20 13 év ,50 9,65 33,95 37,38 41,67 47,20 53,20 60,95 69,10 13,5 év ,70 9,62 36,25 39,80 44,01 49,30 55,30 63,16 71,50 14 év ,60 9,59 38,63 42,02 45,98 51,20 57,02 64,97 73,30 14,5 év ,05 9,35 40,40 43,90 47,85 52,85 58,50 66,50 75,00 15 év ,44 9,61 41,65 45,35 49,50 54,20 59,74 67,73 76,25 15,5 év ,78 9,35 42,76 46,60 50,80 55,38 60,85 68,75 77,50 16 év ,42 9,21 43,65 47,65 51,85 56,28 61,85 69,68 78,60 16,5 év ,27 9,55 44,35 48,40 52,65 56,96 62,80 70,45 79,60 17 év ,71 9,39 44,98 49,00 53,30 57,50 63,40 71,18 80,35 17,5 év ,63 9,57 45,45 49,60 53,75 57,99 63,90 71,75 81,00 18 év ,10 9,38 45,94 50,05 54,25 58,34 64,20 72,30 81,50

76 A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátása 75 Magyar fiúk testtömegének életkor szerinti referencia átlagai és referencia-percentilisei születéstől 18 éves korig Életkor Esetszám Átlag Szórás Percentilisek (kg) (N) (kg) (SD) Születéskor ,31 0,42 2,57 2,73 3,00 3,30 3,60 3,88 4,17 1 hónap ,09 0,49 3,24 3,52 3,82 4,15 4,50 4,80 5,12 2 hónap ,05 0,57 4,00 4,31 4,67 5,01 5,42 5,75 6,12 3 hónap ,92 0,64 4,70 5,07 5,51 5,90 6,32 6,70 7,14 4 hónap ,67 0,71 5,35 5,75 6,20 6,65 7,10 7,50 8,03 5 hónap ,3 0,76 5,90 6,32 6,78 7,30 7,78 8,26 8,80 6 hónap ,84 0,82 6,35 6,79 7,25 7,81 8,34 8,83 9,40 8 hónap ,64 0,92 7,02 7,50 8,00 8,60 9,25 9,81 10,45 10 hónap ,35 0,99 7,55 8,10 8,69 9,31 10,01 10,60 11,31 12 hónap ,01 1,07 8,07 8,69 9,29 9,95 10,70 11,32 12,10 15 hónap ,73 1,15 8,65 9,39 10,00 10,69 11,50 12,20 13,00 18 hónap ,41 1,24 9,23 10,00 10,65 11,36 12,25 13,00 13,85 21 hónap ,04 1,33 9,72 10,55 11,25 11,98 12,93 13,76 14,67 2 év ,66 1,43 10,19 10,99 11,78 12,55 13,58 14,45 15,49 3 év ,82 1,84 11,93 12,70 13,60 14,70 15,95 17,02 18,61 4 év ,68 2,17 13,21 14,19 15,20 16,49 17,99 19,31 21,47 5 év ,79 2,70 14,91 16,00 17,01 18,51 20,03 22,00 24,58 6 év ,04 3,41 16,48 17,70 19,00 20,60 22,98 25,18 28,82 7 év ,07 4,19 18,19 19,90 21,21 23,31 25,99 29,21 33,66 8 év ,12 5,17 20,03 22,01 23,78 26,01 29,19 33,62 39,51 9 év ,42 6,31 22,30 24,32 26,29 29,02 32,70 38,52 45,98 10 év ,05 7,65 24,49 26,71 29,01 32,20 36,73 44,30 53,23 10,5 év ,11 8,42 25,82 28,03 30,36 33,93 39,20 47,60 57,11 11 év ,24 9,26 27,00 29,48 32,02 35,80 42,03 50,95 61,03 11,5 év ,61 10,06 28,3 31,00 33,83 37,76 45,02 54,46 64,97 12 év ,00 10,73 29,62 32,50 35,65 40,08 48,00 57,74 68,60 12,5 év ,73 11,33 31,00 34,26 37,88 42,90 51,09 61,06 72,10 13 év ,58 11,79 32,80 36,16 40,21 45,99 54,20 64,35 75,40 13,5 év ,52 12,09 34,70 38,51 43,01 49,32 57,42 67,30 78,20 14 év ,33 12,23 36,65 41,00 45,99 52,35 60,20 69,97 80,55 14,5 év ,95 11,89 39,01 43,78 48,90 55,12 62,90 72,41 82,60 15 év ,55 11,90 41,68 46,36 51,65 57,62 65,15 74,65 84,65 15,5 év ,60 11,57 44,20 49,04 53,95 59,65 66,95 76,50 86,50 16 év ,49 11,34 46,48 51,36 56,05 61,50 68,78 78,20 88,00 16,5 év ,35 11,45 48,78 53,10 57,62 63,35 70,45 79,90 89,20 17 év ,72 11,38 50,58 54,80 59,22 64,96 72,06 81,12 90,28 17,5 év ,88 10,49 52,05 55,93 60,30 66,30 73,38 82,20 91,30 18 év ,65 10,68 52,95 56,97 61,49 67,35 74,32 83,00 92,00

77

78 A GYERMEKKORI PSZICHÓZISOK DIAGNOSZTIKÁJÁNAK ÉS ELLÁTÁSÁNAK MENETE Tényiné Csábi Györgyi 1, Herczeg Ilona 2, Páli Eszter 3, Szűcs Szabina 4 1 PTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Tanszék 2 Heim Pál Gyermekkórház 3 Pécsi Egyesített Egészségügyi Intézmények, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Szakrendelés és Gondozó 4 SZTE, ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály Azonosító szám:

79 78 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete TARTALOMJEGYZÉK A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása...80 Szkizofrénia...80 Kóreredet...80 Kockázati tényezők...81 Protektív faktorok...82 Definíció...82 Diagnózis...83 Az akut pszichózisok diagnosztikájának menete...84 Differenciáldiagnózis...84 Lefolyás, prognózis...86 A pszichózisok kezelése...87 Kezelési kompetenciák az ellátás különböző szintjein...87 Kórházi ellátás...88 Korai poszt-akut időszak...89 Későbbi ellátás az elsődleges ellátórendszerben (alapellátás)...89 Terápiás intervenciók...89 Farmakológiai beavatkozások...89 Antipszichotikumok mellékhatásai...93 Neurolepetikus malignus szindróma...95 Kiegészítő gyógyszeres kezelések...95 Pszichológiai és pszichoszociális intervenciók, rehabilitáció...95 Compliance, adherencia...95 Pszichoedukáció...96 Művészetterápiák...96 Kognitív-viselkedésterápia (CBT)...97 Családi intervenciók...97 Oktatás...98 Pszichotikus tünetekkel járó belgyógyászati és neurológiai zavarok...98 Nagy rizikót jelentő mentális állapotok/pszichózisrizikó- szindróma...98 Attenuált pszichózisszindróma...99 Differenciál diagnózis Továbbküldés az alapellátásból Mellékletek Betegtájékoztató A szkizofrénia diagnosztikus kritériumai a BNO-10 alapján Szkizofrénia diagnózisa DSM-5 alapján Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére...112

80 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 79 Rövidítések jegyzéke ADHD: AIDS: BNO-10: BPRS: CBT: COMT: CPK: CRT: DSM-5: DUP: ECT: EEG: EKG: Gyermek M.I.N.I.: HbA1c: im: MMPI-A: MRI: NICE: NMDA: NMS: PANSS: PTSD: RCT: TAT: WHO: Attention Deficit Hyperactivity Disorder Acquired Immune Deficiency Syndrome Betegségek Nemzetközi Osztályozása Brief Psychiatric Rating Scale Cognitive Behavioural Therapy Catechol-O-methyltransferase Creatine phosphokinase Cognitive Remediation Therapy Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Duration of Untreated Psychosis Electroconvulsive Therapy Electroencephalogram Elektrokardiográfia Mini-International Neuropsychiatric Interview For Children And Adolescents (MINI Kid) Hemoglobin A1c (glikohemoglobin) Intramuszkuláris Minnesota Multiphasic Personality Inventory Adolescent Magnetic Resonance Imaging National Institute for Health And Care Excellence N-methyl-D-aspartate Neuroleptikus Malignus Szindróma Positive and Negative Syndrome Scale Post-traumatic Stress Disorder Randomized Controlled Trial Thematic Apperception Test World Health Organization

81 80 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása A gyermekkori pszichotikus állapotok előfordulási gyakoriságával kapcsolatban nem állnak rendelkezésre részletes vizsgálatokon alapuló hazai szakirodalmi adatok. Nemzetközi epidemiológiai adatok szerint a szkizofrénia incidenciája 0,22 ezrelék, az élettartam prevalencia 0,4-1,4% között mozog, átlagosan 1%. Az első pszichotikus tünetek az esetek 20-40%-ában 20 éves kor előtt jelennek meg, a férfiak esetében a éves kor, a nőknél a éves kor elsősorban a jellemző. A gyermek- és serdülőkori megbetegedésben megkülönböztetjük a 12 éves kor előtt kialakuló igen korai kezdetű szkizofréniát, valamint a éves korban kezdődő korai kezdetű szkizofréniát. A szkizofrén megbetegedések összességét nézve 19 éves kor előtt kezdődik a szkizofrén megbetegedések 22%-a. A betegség kiemelt népegészségügyi jelentőségét az adja, hogy a beteg súlyos funkcióromlását idézi elő, gyakran élethosszig tartó gyógyszeres kezelést igényel. A WHO szerint a szkizofrénia a rokkantságot okozó leggyakoribb 10 betegség között szerepel. A mortalitási arány jelentősen magasabb az átlagnépességhez viszonyítva, melyben a magas öngyilkossági arány (a betegek közel 10%-a halálozik el szuicidium miatt), a gyakoribb erőszakos halál és a belgyógyászati betegségek magasabb gyakorisága játszik szerepet. A szkizofréniában szenvedők esetében gyakoribb a dohányzáshoz köthető testi betegségek előfordulása, az obezitás és a diabetes mellitus. A betegség prognózisa szempontjából kiemelt fontosságú a diagnózis mielőbbi felállítása és a hatékony terápia indítása. Hazai epidemiológiai adatok Prevalencia/Nemi megoszlás A szkizofrénia prevalenciáját illetően 0-18 év között hazai epidemiológiai adatok nem állnak rendelkezésre. A betegség prevalenciája, nemi megoszlása nemzetközi vizsgálatok alapján lett megállapítva. Prepubertás korban a szkizofrénia nagyon ritkán fordul elő, 1,6-1,9/ éves kor után az adoleszcens korban a prevalencia gyorsan nő. Az élettartam prevalencia átlagosan 1% (0,4-1,4%). A szkizofrénia a preadoleszcens korban gyakoribb fiúkban, 2:1, az adoleszcens kortól az előfordulási gyakoriság kiegyenlítődik 1:1. Felhasználói célcsoport Jelen irányelv célja, hogy a hazai gyermekpszichiátriai ellátást végző szakorvosi/szakorvosjelölti/szakpszichológusi/háziorvosi/házi gyermekorvosi kör számára egységes útmutató álljon rendelkezésre. Az intervenciók által célzott populáció a 18 év alatti gyermekek és serdülők, akiknél a legkülönbözőbb helyszíneken (otthon, nevelőintézet, iskola, egészségügy stb.) pszichotikus magatartás jelenik meg. Az intervenciók alkalmazását végzők csoportja pedig mindazok a felnőttek, akik gyerekek felügyeletét, gondozását, oktatását, gyógyítását végzik. Szkizofrénia Kóreredet A szkizofrénia okai jelenleg még nem egyértelműek. Nincs egyetlen kiváltó ok, a betegség a genetikai, biológiai, pszichológiai és szociális faktorok komplex interakciójának eredménye-

82 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 81 képpen manifesztálódik. A ma legelterjedtebb nézet szerint a szkizofrénia etiológiája a stresszvulnerábilitás modellel írható le. Az eredetileg felnőttekre kidolgozott stressz-vulnerábilitás modell gyermekekre is adaptálható. A sérülékenységet biológiai, szociális és pszichológiai faktorok interakciója határozza meg. Ha a sérülékenység kifejezett, akkor relatíve kismértékű stressz is kiválthatja a betegséget. A biológiai vulnerábilitási faktorok közé tartozik az agy strukturális, funkcionális és biokémiai diszfunkciója. A pszichológiai vulnerábilitási faktorok egyrészt az alapvető kognitív funkciók (tanulás, figyelem, memória, végrehajtó funkciók), másrészt az érzelmi feldolgozást is magába foglaló szociális kogníció zavarait foglalja magába. Az idegfejlődési elmélet szerint a központi idegrendszer fejlődése során a fejlődő agyat valamilyen kóros behatás éri, amely kóros folyamat által kiváltott klinikai tünettan csak a későbbi életkorban manifesztálódik. A szkizofrénia kialakulásának szempontjából elkülöníthetünk korai és késői idegfejlődési zavart. Korai idegfejlődési zavar A korai idegfejlődési zavar esetében a prenatális és/vagy perinatális időszakban manifesztálódik valamilyen genetikai vagy epigenetikai ok, amely károsítja az agy fejlődését, elsősorban a neuronok migrációját és a szinapszisok proliferációját. A központi idegrendszeri strukturális eltérések a korai kezdetű szkizofréniában kifejezettek. Késői idegfejlődési zavar A késői idegfejlődési zavar esetében egy, a kamaszkorban fiziológiásan megjelenő természetes folyamat, az ún. szinaptikus elimináció vagy szinaptikus nyesés válik diszfunkcionálissá. A szinaptikus nyesés során az addig nem használt szinapszisok eliminálódnak, a szinapszisok száma csökken, mely élettani folyamat révén a kamaszkor végén és fiatal felnőttkorban a kognitív képességek, elsősorban az absztrakt gondolkodás, a szintetizáló, integratív képességek nagymértékű fejlődést mutatnak. Szkizofréniában a szinaptikus elimináció diszfunkcionális, mely magyarázza, hogy a tünetek időbeni megjelenése a kamaszkor végére, illetve a fiatal felnőttkorra tehető. Az idegfejlődést érintő behatás lehet genetikai és epigenetikai, azaz környezeti. A környezeti noxa lehet biológiai hatás vagy pszichológiai tényező egyaránt. Az idegfejlődési zavar a neurotranszmisszió (dopamin, glutamát, szerotonin) zavarán keresztül idézi elő a szkizofréniára jellemző klinikai tüneteket. Míg a hallucinációk, téveszmék jelentkezéséért a mezolimbikus struktúrák szinapszisainak magasabb dopamin koncentrációja felelős, addig a negatív tünetek és a kognitív tünetek hátterében a prefrontális lebeny alacsonyabb dopaminkoncentrációja áll. Kockázati tényezők A szkizofrénia öröklődése nem mendeli jellegű, a fenotípus több gén összjátékának, illetve a genotípus és az epigenetikai tényezők interakciójának az eredménye. Kendler 1986-ban nagyszámú ikervizsgálat eredményeit elemezte, mely alapján monozigóta ikrek esetében 59,2%-os, dizigóta ikrek esetében 15,2%-os konkordanciát talált, mely eredmények megerősítik a gén-környezet interakció szerepét. További ikerkutatások igazolták, hogy a szülőben előforduló szkizofrénia növeli a betegség rizikóját az utódokban különösen ak-

83 82 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete kor, ha mindkét szülő érintett, illetve ha a nevelkedés során a külső környezeti tényezők is szuboptimálisak. A szkizofrénia rizikója jelentősen megnő az első fokú rokonok körében, így egy testvér rizikója a betegségre 10,1%, a gyermekeké 12,8% abban az esetben, ha szkizofrén testvére vagy szülője van a személynek, összehasonlítva az átlagnépesség 0,85%-os kockázatával. A szkizofréniában szenvedő prepubertális gyerekeknél magas arányban, közel 10%-ban találtak citogenetikai abnormalitásokat, mint deléció, duplikáció. A szkizofrénia etiológiájában a környezeti faktorok közül szerepe van a perinatális komplikációknak, így a szülés során elszenvedett hypoxiás ártalom, az intrauterin vírusinfekciók, az első trimeszter alatti anyai éhezés, Rh inkompatibilitás, anyai preeklampszia, anémia, diabetes hozzájárulhat a betegség kialakulásához. Téli időszakban születettek körében gyakrabban fordul elő szkizofrén megbetegedés. Gyermekbántalmazás fontos környezeti rizikófaktor lehet a betegség kialakulásában, az öszszefüggés dózis-hatás jellegű, amelyet az ún. traumatogén neurodevelopmentális modell foglal össze. Az apa magasabb életkora esetében gyakrabban alakul ki a megbetegedés, ugyanis a spermiumképzés során idősebb korban több mutáció történik. Alacsonyabb szociális státusz, városi környezet, bevándorló státusz szintén gyakrabban társul szkizofréniával. A vizsgálatok szerint a drogfogyasztás rizikófaktornak tekinthető, különösen fiatalkori, 15 éves kor előtti droghasználat. A serdülőkori rendszeres cannabishasználat négyszeresére emeli a szkizofrén spektrumzavarok gyakoriságát. Abban az esetben, ha a dopamint bontó katekol-o-metiltranszferáz (COMT) valin-valin funkcionális polimorfizmusa áll fenn, a cannabishasználat 15-szörösére emeli a szkizofrénia kialakulásának kockázatát szemben a valin-metionin és metionin-metionin genotípusokkal. Protektív faktorok A magas genetikai rizikót hordozó betegekben a védő, támogató családi környezet protektív faktorként szerepel a pszichózis kifejlődése vonatkozásában. Az alacsony Expressed Emotion a családtagok részéről szintén csökkenti a tünetek manifesztációját a rizikócsoportban, továbbá csökkenti a relapszusrátát. Definíció A szkizofrénia az elmeműködés zavara, melyet a különböző pszichés működések, mint pl. észrevevés, gondolkodás, érzelmi élet, motiváció, magatartás zavarai jellemezhetnek, változatos iskolai/munkahelyi és szociális működési problémák kíséretében. A jellegzetes tünetek legalább egy hónapon keresztül (sikeres kezelést követően rövidebb ideig), de egyes jegyek hat hónapon túl is fennállnak. Az észrevevés zavaraként hallucinációk jelennek meg, melyek nagyrészt akusztikusak (hanghallások utasító, kommentáló jelleggel). A gondolkodás alaki zavara inkoherenciában, tartalmi zavara téveszmék formájában nyilvánul meg. Jellemző az érzelmi élet elszegényedése, (ambivalencia, anhedonia), az akarati élet motiváció megváltozása (abulia, apathia). A magatartás zavarai (dezorganizáció, katatonia) mellett megjelenhet a valóságérzékelés és ítélőképesség megváltozása.

84 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 83 A szkizofréniára jellemzőek a pozitív és negatív, valamint dezorganizációs tünetek. Pozitív tünetek: téveszmék, érzékcsalódások. Dezorganizált tünetek: a gondolkodás alaki zavara, dezorganizált beszéd és magatartás. Negatív tünetek: tompult, beszűkült érzelmi élet, a gondolkodás, beszéd produktivitásának csökkenése (alogia), örömtelenség (anhedonia), csökkent indíték (abulia). Diagnózis Az anamnézis és a beteg vizsgálata alapján a diagnózist a BNO-10 és a DSM-5 diagnosztikus kritériumrendszere alapján állítjuk fel (lásd: Mellékletben). A pszichotikus állapot fennállásának megállapításához alapvetően figyelembe kell venni a gyermek korának és fejlettségi szintjének befolyásoló szerepét, melyek erőteljesen színezik a gyermekkori pszichózis klinikai képét. Anamnézis A diagnózis felállításában elengedhetetlen a mindenre kiterjedő, részletes anamnézisfelvétel, mely elsőként az akut állapot tüneteit és a bekerülés körülményeit célozza meg. Második lépésben fontos, hogy információt kapjunk a terhesség lefolyásáról, a születés körülményeiről, a pszichomotoros fejlődés mérföldköveiről, a szocializációról, a közösségbe kerülés körülményeiről és a tanulmányi eredményekről. A gyermekek többségénél premorbid pszichiátriai problémák észlelhetőek, így ADHD, magatartászavar, autizmusspektrum-zavar tünetei. A diagnózis felállításához szükséges a fejlődéstörténet részletes elemzése, különös tekintettel a premorbid zavarokra. A szülőkön/hozzátartozókon kívül célszerű adatokat gyűjteni ha a szülő engedélyezi a fiatal mindennapi életének egyéb szereplőitől is, tanároktól, barátoktól. A korábban a gyermeket kezelőktől szerzett információk begyűjtése, dokumentálása fontos. Kisebb gyermekhez intézett kérdéseinket először mindig a hozzátartozók jelenlétében tegyük fel. Serdülőknél lehetőséget kell biztosítani arra, hogy problémáit négyszemközt is előadhassa, akár elsőként, támogatva ezzel autonómiatörekvéseit. Fizikális vizsgálatok Részletes belgyógyászati és neurológiai vizsgálat szükséges minden esetben. A mindenre kiterjedő fizikális vizsgálat során észlelt eltérések segíthetnek a pszichotikus állapot hátterében álló esetleges organikus okok kizárásában. Fontos a súly, magasság, vérnyomás és pulzus értékek rögzítése a terápia indítása előtt. Laboratóriumi vizsgálatok, egyéb eszközös vizsgálatok Teljes vérkép, elektrolit, vese-májfunkció, prolaktin, pajzsmirigyhormonok, lipidek, HbA1Cvizsgálat javasolt, szerhasználat gyanúja esetén toxikológiai vizsgálat is elvégzendő. Temporális epilepszia, encephalitis kizárása céljából EEGvizsgálat indokolt. Koponya-MR-vizsgálat elvégzése javasolt az agy esetleges strukturális léziójának megítélése céljából. Kardiológiai vizsgálat szükséges az antipszichotikus kezelés bevezetése előtt az ismert kardiális mellékhatások miatt. Genetikai teszt elvégzése akkor indokolt, ha felmerül annak lehetősége, hogy a pszichotikus állapot hátterében valamely speciális genetikai meghatározottságú betegség áll (pl.: DiGeorge-szindróma 22q deléció, Wilson-kór, leukodystrophia). Ha a klinikai tünettan alapján felmerül infektív vagy autoimmun encephalitis lehetősége, szükséges a lumbál punctio és a specifikus antitestek meghatározása vérből és liquorból.

85 84 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete Tesztek BPRS (rövid pszichiátriai becslőskála), PANSS (pozitív és negatív tünetek skálája), Gyermek M.I.N.I, MMPI-A, Rorschach teszt, Szondi teszt, TAT, Világjáték teszt, neuropszichológiai tesztek. Az akut pszichózisok diagnosztikájának menete A diagnózis felállításánál követni kell a BNO- 10 és a DSM-5 kritériumokat. Az átfogó diagnosztikai értékelésnek tartalmaznia kell a korábbi egészségügyi dokumentációkat, és egyéb rendelkezésre álló információkat, a pszichotikus állapottal kapcsolatos megállapításokat: pl.: pszichés státusz, tünetek jellege, betegség lefolyása. Ugyancsak tartalmaznia kell a befolyásoló tényezőket, pl.: fejlődési rendellenességek, hangulati zavarok, trauma az előtörténetben, szerhasználat. A tünetek súlyossága meghatározza az akut pszichózisok diagnosztikájának menetét. A pszichotikus tünetek súlyossága jelentős időbeni változékonyságot mutathat, váratlan felerősödésük, az agitáltság fokozódása gyors, gyakran azonnali döntést igényel. Az agitált állapot prediszpozíciót jelent az auto- és heteroagressszív magatartás, a kifejezetten violens viselkedés kialakulására. Az agitált állapot nehezíti, illetve korlátozza a részletes, adekvát szomatikus és pszichiátriai betegvizsgálatot. Ezekben a sürgősségi helyzetekben nem a pontos pszichiátriai diagnózis felállítása az elsődleges cél, hanem a beteg állapotának gyors rendezése. A szomatikus fenyegetettség felmérése és a vitális jelek vizsgálata mindig alapvető jelentőségű az akut pszichotikus agitációban. A kockázatok felmérésekor külön figyelmet kell fordítani az előzményekben szereplő auto- és heteroagresszív magatartásra, komorbid alkohol és/vagy más pszichoaktív szer abúzusra, a beteg észlelésekor pedig az imperatív hallucinációkra és a szuicidalitásra utaló jelekre. A beteg agitáltságának csökkenésével, illetve megszűnésével el kell végezni a minden részletre kiterjedő adekvát betegvizsgálatot, amely a pszichés státusz felvételén kívül értelemszerűen magában foglalja a fizikális és a neurológiai vizsgálatot is. Differenciáldiagnózis Első lépésként el kell dönteni, hogy a gyermek vagy serdülő által jelzett tünetek valóban pszichotikus betegség megnyilvánulásai-e, vagy valamely más zavarra utalnak (pl.: depressziós serdülő negatív automatikus gondolatai, szorongásos zavarokhoz társuló félelmek). A felmerülő tünetek felmérése mindig a normál fejlődés kontextusában kell, hogy történjen. A pszichózissal járó betegségek gyermek- és fiatalkorban különösen 12 év alatt ritkák. Sok gyermek és serdülő jelez hallucinációkra és téveszmékre utaló tüneteket anélkül, hogy valóban fennállna pszichózis. Ez eredhet a gyermekek élénk fantáziájából, kognitív eltérésekből, vagy a kérdés egyszerű félreértéséből. Felmérések során PTSD, viselkedészavar és/vagy depresszió fennállása esetén a gyermekek és serdülők (különösen, ha bántalmazás szerepelt az anamnézisben) gyakrabban jeleztek pszichotikus jellegű tüneteket, mint a kontroll csoportok. Ez tükrözhet disszociatív tüneteket és/vagy szorongást (beleértve intruzív (betolakodó) gondolatokat/félelmeket, derealizációs vagy deperszonalizációs élményeket). Mindamellett szkizofrénia diagnózisa esetén is gyakori az anamnézisben a trauma

86 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 85 jelenléte, így a traumához kötődő tünetek és a valódi pszichózis elkülönítése komoly és meghatározó diagnosztikus kihívást jelenthet. Szkizofrénia és egyéb pszichiátriai zavarok differenciál diagnózisa a DSM-5 alapján: Major depressziós zavar vagy bipoláris zavar pszichotikus vagy katatón tünetekkel: A megkülönböztetés a hangulati zavar és pszichózis időbeli kapcsolatától függ, illetve a depresszív vagy mániás tünetek súlyosságától. Ha a téveszmék vagy hallucinációk kizárólag a major depressziós vagy mániás epizód során jelentkeznek, a diagnózis depreszsziós vagy bipoláris zavar pszichotikus tünetekkel. Szkizoaffektív zavar: A szkizoaffektív zavar diagnózisa megköveteli, hogy a major depressziós vagy mániás epizód egyidejűleg legyen jelen az aktív fázis tüneteivel (de minimum 2 olyan hét szükséges, mikor a szkizofrén tünetek hangulatzavar tünetei nélkül állnak fenn), illetve hogy a hangulati tünetek az aktív peridódusok teljes időtartamának nagyobb részében jelen legyenek. Szkizofreniform zavar és rövid pszichotikus zavar: Ezen zavarok rövidebb időtartamúak, mint a szkizofrénia ( C kritérium ), amihez a tünetek 6 hónapos fennállása szükséges. Szkizofreniform zavarban az eltérések kevesebb, mint 6 hónapja állnak fenn, rövid pszichotikus zavar esetében pedig legalább 1 napig, de kevesebb, mint 1 hónapig. Deluzív (téveszmés) zavar: A deluzív zavar azáltal különíthető el a szkizofréniától, hogy a téveszmék mellett nem állnak fenn a szkizofréniára jellemző egyéb tünetek (pl.: kifejezett hallási vagy vizuális hallucinációk, dezorganizált beszéd, nagymértékben dezorganizált vagy katatón viselkedés, negatív tünetek). Szkizotípiás személyiségzavar: A szkizotípiás személyiségzavar azáltal különíthető el a szkizofréniától, hogy a tünetek küszöb alattiak, és perzisztáló személyiségvonásokkal állnak összefüggésben. Obszesszív-kompulzív zavar és test diszmorfiás zavar: Obszesszív-kompulzív zavarral és test diszmorfiás zavarral élő egyéneknél is jelen lehet csekély vagy hiányzó belátás, és az aggodalmak elérhetnek deluzív mértéket. Azonban ezen zavarok megkülönböztethetők a szkizofréniától az előtérben álló obszessziók, kompulziók, a test megjelenésével vagy szagával kapcsolatos aggodalmak, gyűjtögetés vagy testre fókuszáló repetitív viselkedések révén. Poszttraumásstressz-zavar: Poszttraumásstressz-zavar esetén előfordulhatnak hallucinatoros jellegű flashback-ek, illetve a fokozott éberség (hipervigilancia) elérhet paranoid mértéket. Azonban a diagnózishoz szükséges egy traumatikus esemény és jellegzetes tünetek, amelyek az esemény újraéléséhez vagy újrajátszásához kapcsolódnak. Autizmusspektrum-zavar vagy kommunikációs zavarok: Ezen zavarok szintén járhatnak pszichotikus epizódra emlékeztető tünetekkel, azonban megkülönböztethetők a társuló szociális interakciós deficitek, rugalmatlan viselkedések és egyéb kognitív és kommunikációs deficitek révén. A korábbi életkori kezdet, illetve a normál fejlődésmenetet mutató időszak hiánya segíthet az elkülönítésben. A korai kezdetű szkizofréniára jellem-

87 86 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete ző premorbid abnormalitások általában kevésbé pervazívak és súlyosak, mint autizmus esetében. Az autizmusspektrum-zavarral vagy kommunikációs zavarral élő egyénnél akkor diagnosztizálható komorbid betegségként szkizofrénia, ha a szkizofrénia teljes kritériumrendszerét teljesítik a tünetek, kifejezett hallucinációkkal vagy téveszmékkel legalább egy hónapon keresztül. Egyéb pszichotikus epizóddal járó mentális zavarok: Delírium esetén előfordulhatnak pszichotikus tünetek, de ezek időbeli lefolyása kapcsolatot mutat a zavarnak megfelelő kognitív változások kezdetével. Drog/ gyógyszerindukálta pszichotikus zavar jelentkezhet a szkizofrénia A kritériumainak megfelelő tünetekkel, de általában elkülöníthető a szerhasználatnak megfelelő időbeli kezdettel, és a pszichózis remissziójával a szerhasználat megszűnésekor. Lefolyás, prognózis A szkizofrénia relapszusokkal járó betegség, amelyek között a beteg remisszióban van, a kórlefolyás során premorbid, prodromális szakasz, első epizód, relapszusok és remisszió különíthetők el. A premorbid fázisban előfordulhatnak viselkedésproblémák, de lényegi funkcióromlás nincs. A szkizofrénia akut tüneteinek megjelenését prodromális fázis vezeti be, mely időszak hónapokon keresztül, akár több évig is tarthat. A prodromális fázis tüneteire jellemzőek a koncentrációs és memóriaproblémák, a tanulmányi eredmény romlása, a szociális visszahúzódás, a kommunikáció megváltozása, furcsa viselkedés, bizarr perceptuális élmények, lehangoltság, apátia. A tünetek gyakran lappangva kezdődnek, aspecifikusak, sokszor inkább keltik depresszió gyanúját, így a diagnózis felállítása késlekedhet. A prodromális fázist akut fázis követi. Az akut fázisban megjelennek a szkizofrénia pozitív tünetei, így a hallucinációk és téveszmék, melyeket agitáció és súlyos viselkedésbeli abnormalitások kísérhetnek. Dezorganizált tünetként jelentkezhet inkoherens gondolkodás és beszéd, dezorganizált viselkedés. Negatív tünetként jelentkezhet anhedonia, érzelmi sivárság, a beszéd produktivitásának csökkenése (alogia), indítékszegénység (abulia), szociális visszahúzódás. A gyógyszeres és terápiás intervenciókat követően a pozitív tünetek megszűnnek, de a negatív tünetek egy része továbbra is fennállhat. A reziduális tünetekkel járó fázis évekig fennállhat, melyet ismételten pozitív tünetekkel járó relapszus követhet. Az első epizódot követő 5 év tekinthető a betegség korai időszakának. Amennyiben további hanyatlás áll be a funkcionalitásban és tünetekben, az elsősorban ebben az időszakban a legvalószínűbb. A betegség második 5 évében egy plató áll be a funkcionalitás és a betegségszint tekintetében. Ezt az időszakot nevezik kritikus időszaknak, mert az utánkövetéses vizsgálatok szerint a betegek 80%-a szenved el relapszust ebben az időszakban. A betegség lefolyása során 10-15% -ban nem jelentkezik újabb epizód, de a többség esetében többszöri exacerbációval és remisszióval kell számolni, és 10-15% krónikusan pszichotikus marad. A szkizofrénia rövidtávú lefolyása rosszabb összehasonlítva más affektív pszichózisokkal: a teljes remisszió szkizofréniában mindössze 12%, míg affektív pszichózisban ez az arány 50%-os. A gyermekkori indulású szki-

88 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 87 zofrénia rosszabb prognózisú, mint a felnőttkori indulású. Azoknál a gyerekeknél, akik teljes remisszióba kerültek, a remisszió a pszichózis indulását követő 3 hónapon belül történt, míg akiknél a pszichózisra utaló tünetek 6 hónapon túl is fennálltak, mindössze 15% esélyük volt a teljes remisszió elérésére. A rossz kimenetelt valószínűsíti a premorbid stádiumban jelen lévő szociális funkciózavar, a kognitív funkciók zavara, az első epizód elhúzódó időtartama, a nem kezelt pszichózis idejének elhúzódó volta ( extended duration of untreated psychosis DUP ) és a negatív tünetek jelenléte. A szkizofréniában szenvedő betegek általános egészségi állapota rosszabb, mint egészséges társaiké, a várható élettartam évvel kevesebb, melynek oka kb. 1/3 arányban öngyilkosság, 2/3 arányban kardiovaszkuláris, pulmonális ok, valamint infekció. A kardiovaszkuláris megbetegedések hátterében a szkizofrén betegeknél gyakori rizikófaktorok fellelhetőek, így dohányzás, obezitás, diszlipidémia, csökkent glukóztolerancia, hipertónia, mely utóbbi 4 rizikófaktor összefüggésbe hozható az antipszichotikumok metabolikus mellékhatásával is. A pszichózisok kezelése Kezelési kompetenciák az ellátás különböző szintjein Általános megfontolások: 1980 óta létezik arra vonatkozó konszenzus, hogy a gyermek- és serdülőkori szkizofrénia alapvetően a felnőttkori szkizofréniával megegyező zavart képvisel. Mindemellett számos jelentős különbség van a gyermekek és serdülők, illetve a felnőttek között, amelyek befolyásolják a kezelési megközelítéseket. A gyermekek és serdülők esetében súlyosabb a szkizofrénia megjelenése és gyakoribb a kezelésre rezisztens forma prevalenciája. A gyermekek érzékenyebbek az antipszichotikus gyógyszerek mellékhatásaira. Más a jellemző komorbid kórképek jellege, gyakoribbak a neurodevelopmentális zavarok (pl.: autizmus, receptív beszédzavar stb.). Nagyobb a kognitív károsodás esélye, gyakoribbak a negatív tünetek és a kevésbé rendezettek a téveszmék és hallucinációk (ami valószínűleg korlátozza a kognitív viselkedésterápiás megközelítések általános alkalmazhatóságát). Pszichotikus gyermekek és serdülők esetében kiemelt szerepe van a családnak az ellátás, a gondozás és a támogatás során (ami hangsúlyozza a családi intervenciók fontosságát). A gyermekekkel és serdülőkkel történő biztonságos és hatékony munka feltételei A pszichotikus gyermekekkel és serdülőkkel történő munkában részt vevő egészségügyi és szociális szakemberek megfelelő képzettséggel és kompetenciával kell rendelkezzenek, a mentális zavarokkal küzdő gyermekek és serdülők ellátása terén. Fel kell tudni mérni a gyermekek és serdülők mentális kapacitását és önrendelkezési jogát az ellátás során. Mérlegelni kell a bírósági bejelentési (bírói szemle) kötelezettséget, amennyiben jogi vonatkozások felmerülnek. Az egészségügyi és szociális ellátásban résztvevőknek biztosítaniuk kell, hogy a pszichotikus gyermek vagy serdülő ellátását egyetlen multidiszciplináris team végezze rutinszerűen, ne kerüljön sor indokolatlan vizsgálatokra, valamint váltásokra a kezelőszemélyzetben. Kommunikáció és információközlés A pszichotikus gyermekekkel és serdülőkkel történő kommunikáció során figyelembe kell venni a gyermek vagy serdülő fejlettségi szintjét, érzelmi érettségét és kognitív kapacitását, beleértve bármely tanulási zavar, látási vagy hallá-

89 88 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete si probléma vagy nyelvi fejlődési késés fennállását. Egyszerű nyelvezetet kell használni, minden klinikai kifejezést világosan meg kell magyarázni. Ellenőrizni kell, hogy a gyermek vagy serdülő, illetve a szülő/gondviselő megértette-e az elmondottakat, szükség esetén használhatók kommunikációs segédeszközök (képek, jelek, nyomtatványok, Braille-írás, jelnyelv vagy egyéb nyelvek). Biztosítani kell a titoktartás és személyi jogok tiszteletben tartását, tisztázni kell a titoktartási kötelezettség korlátait (mely egészségügyi és szociális ellátásban résztvevő szakemberek férhetnek hozzá a diagnosztikus és kezelési információkhoz, illetve milyen körülmények között kerülhetnek azok megosztásra). El kell látni a pszichotikus gyermeket vagy serdülőt és szüleit/gondviselőit írásos információval a betegséget illetően, illetve a támogató csoportok (önsegítő csoportok), szociális és érdekvédelmi szervezetek elérhetőségeire vonatkozóan (lásd: Mellékletben). Kulturális és etnikai megfontolások A pszichotikus gyermekekkel vagy serdülőkkel és szüleikkel/gondviselőikkel történő munka során figyelembe kell venni, hogy a mentálhigiénés ellátás igénybevétele sokszor stigmatizációval és diszkriminációval társul. Figyelembe kell venni, és tiszteletben kell tartani a gyermek és serdülő nemi hovatartozását, szexuális irányultságát, szocioökonómiai státuszát, korát, kulturális, etnikai és vallási hovatartozását, és bármely fogyatékosságát. Szem előtt kell tartani, hogy a mentális zavarok különbözőképpen jelentkezhetnek különböző életkorú, nemű, kulturális és vallási hátterű gyermekek és serdülők esetében. Magyarul nem beszélő pszichotikus gyermekekkel vagy serdülőkkel és szüleikkel/gondviselőikkel történő munka során tolmács igénybevétele szükséges lehet. Továbbküldés és elbocsátás A kezelés vagy ellátás befejezése, illetve egyik egységből a másikba való átadás erős érzelmeket és reakciókat válthat ki a pszichotikus gyermekekből és serdülőkből, illetve szüleikből/ gondviselőikből. Erre való tekintettel biztosítani kell, hogy az ilyen változások tervezetten és előre megbeszélten történjenek, a szociális ellátórendszer vagy egyéb segítő szervezetek rendelkezésre álljanak, illetve krízis esetén elérhetőek legyenek. Más ellátó egységekhez történő irányítás (pl.: pszichológiai intervenciók) esetén előre egyeztetni kell az ellátásukat az illetékes egységgel. Magyarországon a klinikai/kórházi ellátást követően a beteg további kezelését, gondozását területileg illetékes gyermekpszichiátriai szakrendelés veszi át. A gyermekpszichiáter szakorvoson kívül a háziorvosnak fontos szerepe van a beteg fizikai állapotának monitorozásában, továbbá észlelheti a relapszusra utaló tüneteket, felvetheti a gyógyszermellékhatások szerepét. Beutalás az elsődleges ellátórendszerből Sürgősséggel szakellátásba (gyermek- és serdülőpszichiátriai ellátás) kell utalni minden gyermeket és serdülőt, akinél első alkalommal jelentkező, tartósan fennálló pszichotikus tünetek észlelhetők. Kórházi ellátás Amennyiben a gyermek vagy serdülő kórházi ellátást igényel, az a korának és fejlettségi szintjének megfelelő ellátó egységben történjen. A kórházi felvételre kerülő pszichotikus gyermek vagy serdülő, illetve szülők/gondviselők számára szóbeli és írásos tájékoztatást kell biztosítani az adott kórházi osztályról, az elérhető kezelési lehetőségekről és egyéb szolgáltatásokról,

90 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 89 az egészségügyi és szociális szakemberekkel való várható találkozásokról, a kórházi osztály házirendjéről, valamint jogaikról és felelősségükről. Lehetőséget kell biztosítani a gyermek és serdülő, illetve a szülő/gondviselő számára, hogy kérdéseket tegyenek fel mindezzel kapcsolatban. Korai poszt-akut időszak Egy akut epizódot követően tájékoztatni kell a gyermeket és szüleit/gondviselőit arról, hogy magas a relapszus rizikója, amennyiben a gyógyszeres kezelést az akut epizódot követő 1-2 éven belül abbahagyják. Amennyiben az antipszichotikus gyógyszerelés megvonásra kerül, azt fokozatosan kell kivitelezni, és egy esetleges relapszus jeleinek monitorozását legalább 2 éven keresztül folytatni kell. Későbbi ellátás az elsődleges ellátórendszerben (alapellátás) A háziorvosoknak legalább évente egyszer monitorozni kell a pszichotikus gyermekek és serdülők fizikális egészségét. Minél korábban azonosítani kell azon pszichotikus gyermekeket és serdülőket, akiknél dohányzás vagy magasvérnyomás, emelkedett lipidszint vagy derékkörfogat áll fenn, és monitorozni kell őket kardiovaszkuláris betegségek és diabétesz megjelenése irányában. A másodlagos ellátórendszerben dolgozó egészségügyi szakemberek felelőssége továbbra is az antipszichotikus gyógyszerelés mellékhatásainak monitorozása és kezelése. Terápiás intervenciók Gyermek- és a serdülőkorban a szkizofrénia kezelése multimodális megközelítést kíván, azaz gyógyszeres, pszichoterápiás, pszichoszociális, család-orientált intézkedéseket és a kronicizálódó jellegű esetekben rehabilitációs eljárásokat. Farmakológiai beavatkozások Az akut pszichózisok gyógyszeres kezelése Az akut pszichózisok heterogén etiopatogenezise miatt minden kórképet átfogó, egységes kezelési ajánlás megfogalmazása nem lehetséges. A legtöbb tudományos bizonyítékon alapuló adattal az akut szkizofréniák és rokon zavarok kezelésében rendelkezünk. A terápiás megfontolásokat elsősorban a NICE gyermek- és ifjúkori pszichózis kezelési irányelvei, valamint a Pszichiátriai Szakmai Kollégium Szkizofrénia szakmai irányelve és gyakorlati tapasztalatok alapján írjuk. Amennyiben a pszichotikus állapot organikus betegség, szerhasználat, vagy gyógyszerhatás következménye, az alap megbetegedés kezelése az elsődleges. A kezelés célja Az akut pszichotikus állapotokban a kezelés célja az agitáltság csökkentése, a veszélyeztető magatartással kapcsolatos ártalmak megelőzése ha lehetséges, a sürgősségi helyzet kialakulásának megakadályozása, a pszichotikus tünetek visszaszorítása, illetve stabilizálása, a javulás elérése a beteg szerepfunkcióiban, terápiás kapcsolat kialakítása a beteggel és szoros együttműködés kiépítése a hozzátartozókkal. Etikai és jogi megfontolások A fiatalt kora, aktuális állapota és értelmi színvonala szerinti tájékoztatásban kell részesíteni, a kezeléshez, annak módjához egyetértését, beleegyezését kell kérni, akkor is, ha jogilag 14 éves

91 90 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete kor alatt cselekvőképtelennek, illetve afölött korlátozottan cselekvőképesnek minősül. Amennyiben a beteget pszichiátriai osztályra utaljuk, felvétele előtt a szülő/gondviselő, az önkéntes nyilatkozat aláírásával célszerű, hogy megerősítse korábbi, kellő tájékoztatás utáni szóbeli beleegyezését. Abban az esetben, ha a beteg állapota sürgősségi pszichiátriai ellátást tesz indokolttá és a kórházi felvételbe a beteg és/vagy a szülő nem egyezik bele, bírói szemle szükséges, melynek során független pszichiáter szakértő dönt a szükséges kényszergyógykezelés elrendeléséről. A vizsgálatot 3 napon belül kötelesek elvégezni, addig a beteget a szakorvos a fekvőbeteg intézetben tarthatja a beteg és/vagy szülő beleegyezése nélkül is. Antipszichotikus gyógyszeres kezelés Általános irányelvek Több antipszichotikus gyógyszer nincs gyermekek és serdülők számára törzskönyvezve Magyarországon. A felíró orvosnak az ide vonatkozó szakmai ajánlásokat kell figyelembe vennie, a felírás teljes felelősségének tudatával. Ehhez a beteg és törvényes képviselője tájékozott beleegyezése, és annak dokumentálása, illetőleg az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet engedélye, az indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyeztetése szükséges. Aktív tünetek esetében szkizofréniában az antipszichotikus kezelés alapvető fontosságú. Kezdetben mindig egyetlen antipszichotikumot kell választani, lehetőség szerint a hatékony adagot fokozatosan kell elérni. A javasolt maximális adagot jelentősen meghaladó dózis alkalmazásának nincs igazoltan terápiás előnye, viszont megnöveli a mellékhatások és szövődmények rizikóját. Az antipszichotikus hatás jelentkezését ki kell várni, ez minimum 2-4 hét, illetve krónikus, perzisztáló tünetek esetén akár több hónap is lehet. Adjuváns szereket csak később és egyedi megfontolás alapján célszerű alkalmazni. A beteget és családját a kezelés módjáról, időtartamáról, a lehetséges mellékhatásokról tájékoztatni kell. A nemzetközi ajánlások a második generációs szereket ajánlják első választandó szerként a clozapin kivételével, mivel a pozitív tünetek kontrollja mellett az első generációs szereknél jobban befolyásolják a negatív, kognitív és depresszív tüneteket, továbbá nem, vagy ritkán okoznak mellékhatásokat, jobb életminőséget biztosítanak. Mindez egyaránt vonatkozik a pszichotikus betegség első epizódjára és a relapszusokra is. Ha az akut fázisban monoterápiában, hatékony dózisban alkalmazott első antipszichotikum a kellő időtartam után nem hoz eredményt, újabb második generációs szer választása ajánlott. Első generációs antipszichotikum első szerként való alkalmazása korcsoportunkban akkor merül fel, ha a beteg korábban már szedett típusos antipszichotikumot és arra jól reagált, jól tolerálta, vagy a beteg nyugtalan, együttműködésre képtelen. Megfontolások antipszichotikus kezelés indítása előtt A farmakoterápia indítása előtt fel kell mérni, hogy a beteg és családja képes-e (és milyen szinten) a gyógyszeres kezelés alkalmazásának döntési folyamatában részt venni. Ha a beteg (serdülő) döntésképes és nincs közvetlen veszélyeztető tünete, akkor fel kell számára ajánlani az önkéntességen alapuló medikációt. Amenynyiben a beteg és családja ehhez beleegyezését adja, akkor a kezelés szabályszerű orális antipszichotikumokkal megkezdhető. Súlyos pszichotikus állapotokban, közvetlen veszélyeztető tünet és/vagy a gyógyszeres kezelés elutasítása esetén felmerül a parenterális antipszichotikus kezelés alkalmazásának szük-

92 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 91 ségessége, mely esetben magas potenciálú konvencionális antipszichotikum (haloperidol) im. alkalmazása a gyakorlat, esetenként benzodiazepinekkel kombinálva. A kezelés hatására az agitáltság többnyire néhány napon belül mérséklődik és az orális második generációs szerek valamelyikére megtörténhet az átállítás. A gyermekkorban gyakran előforduló, lassú, lappangó kezdetű szkizofrénia esetében, a szakirodalmi adatok messze többségének javaslatai szerint, hagyományos antipszichotikumot első választásként csak akkor alkalmazzunk, ha a beteg erre a szerre korábbi kezelései során tartósan jól reagált, és azt jól tolerálta. A kiválasztott antipszichotikumot monoterápiaként szakszerű alkalmazni. A sürgősségi medikáció bevezetésekor egyes esetekben fizikai kényszer alkalmazására is szükség lehet, ami a későbbi együttműködés szempontjából komoly rizikót jelenthet. Antipszichotikus kezelés Ajánlás 1 A gyermekkori szkizofrénia kezelésében a jelenlegi hazai szabályozás szerint aripiprazol és paliperidon adható. Mindkét szer csak 15 éves kor felett alkalmazható. 6-8 hét érdemi javulás nélküli időszak, terápiarezisztencia esetén 16 éves kor felett clozapin alkalmazása javasolt. Ajánlás 2 A kezdeti akut fázisban, súlyosan veszélyeztető magatartás esetén vagy 15 éves kor alatt a hazai gyakorlat alapján haloperidol adható, esetenként benzodiazepinnel kiegészítve. Ezen kívül veszélyeztető állapot esetén fizikai korlátozás is indokolt lehet. Az antipszichotikus kezelés extrapiramidális mellékhatásainak kivédése céljából biperiden javasolható. Az akut pszichózisok kezelésének alappillérét az antipszichotikus kezelés képezi, amely csak ritka és kivételes esetekben nélkülözhető. Az antipszichotikus kezelést a beteg észlelése után többnyire azonnal meg kell kezdeni, mivel a terápia késedelmes bevezetése fokozza a veszélyhelyzetek kialakulásának rizikóját és meghosszabbíthatja a tüneti remisszió időtartamát. Kivételesen a kezelés megkezdése néhány nappal halasztható, ha a diagnózis megerősítése szükséges, vagy ha a betegnél gyors tüneti javulás jelentkezik a környezetistressz-hatásoktól való mentesítése után. A kezelés késedelmes megkezdése a kórkép hosszú távú kedvezőtlen kimenetelét okozhatja. Akut szkizofrén epizódban elsődleges cél az agitáltság csökkentése, majd ennek mérséklődése, illetve megszűnése után a legfontosabb feladat a pozitív tünetek visszaszorítása. Az antipszichotikus kezelés elsődleges fontosságú a szkizofrénia és szkizofrénia szerű állapotok (spektrumzavarok) esetében a gyermek és serdülő korcsoportban. Az antipszichotikus farmakoterápia hatékonysága jól bizonyított a felnőtt korban megjelenő szkizofrénia akut szakaszának kezelésében. A második generációs szereket tekintik általánosan előnyösebbnek a gyógyszeres terápiában. Ugyanakkor nagy, felnőttek körében végzett vizsgálatok felvetik a lehetőségét, hogy a második generációs szerek hatékonysága nem minden esetben írja felül az első generációs szerekét. Az antipszichotikus szerek közül a második generációs gyógyszerek az elsőként választandó szerként ajánlottak a korai szkizofrénia és szkizofréniaszerű zavarok kezelésében is. Kevés összehasonlító vizsgálat áll rendelkezésre a korcsoportban hatékonyság és biztonságosság szempontjából.

93 92 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete A hosszúhatású antipszichotikumokat nem vizsgálták a gyermek korcsoportban, a szerekkel járó hosszú távú mellékhatások miatt. A magyar gyógyszertörvény alapján csak abban az esetben alkalmazható egy szer, ha annak alkalmazási előiratában szerepel. Ennek a ténynek a figyelembe vételével, valamint a NICE guideline alapján az első választandó szer atípusos, második generációs antipszichotikum, azon belül az aripiprazol és paliperidon. Megjegyzendő, hogy a jelenlegi magyar szabályozás szerint a serdülőkorban adható paliperidon interakciós potenciálja a korábban adható, de jelenleg már nem törzskönyvezett risperidonnal összehasonlítva alacsonyabb. A paliperidon és az aripiprazol csak 15 éves kor felett alkalmazható. 6-8 hét érdemi javulás nélküli időszak, terápiarezisztencia esetén 16 éves kor felett alkalmazható clozapin. Azon gyermekek és serdülők esetében, akiknél a betegség nem reagál megfelelően a clozapin optimalizált dózisára sem, multidiszciplináris átértékelés, a fenti ajánlások ismételt áttekintése szükséges (beleértve a gyógyszerek vérszintjének monitorozását is), mielőtt a clozapin-kezelés augmentálására egy másodok antipszichotikum kerülne bevezetésre. Egy ilyen augmentáció megfelelő tesztelése akár 8-10 hetet is igénybe vesz. Olyan gyógyszert szükséges választani, amely nem fokozza a clozapin gyakori mellékhatásait. A NICE ajánlása a típusos antipszichotikumok alkalmazásáról nem tesz említést. A hazai gyakorlatban a típusos magas potenciálú antipszichotikumokra jellemző módon miszerint effektívek a pozitív tünetek, érzékcsalódások, téveszmék visszaszorításában, és hatékonyak az agitáció, agresszió, feszültség szempontjából is a jó hatáserősségű, 3 éves kor felett adható haloperidol gyakran használt szer a kezelés kezdeti időszakában. A jelenlegi hazai szabályozás szerint 18 év alatti életkorban nem alkalmazható atípusos szer parenterálisan. Súlyos pszichotikus állapot, veszélyeztető tünetek esetében az utóbbiak megakadályozására főképpen fizikai korlátozó intézkedések használatára szorul az ellátás, mely erőteljes etikai kérdéseket vet fel. A második generációs szerek legalább anynyira hatékonyak, mint az első generációs gyógyszerek, mellékhatásprofiljuk azonban kedvezőbb, kisebb valószínűséggel okoznak extrapiramidális mellékhatásokat. A második generációs szerek ezen túl hatékonyak olyan tünetek és funkciók javításában, melyekben az első generációs szerek nem: pl.: negatív, depressziós tünetek, kognitív hiányosságok, életminőség. Hatásukban jelentőséget tulajdonítanak annak, hogy a dopamin receptor antagonizmus mellett a szerotonin receptorokon is szignifikáns hatást fejtenek ki, és a dopamin receptorokhoz való lazább kötődés miatt azokról könnyebben disszociálódnak. Antipszichotikus farmakoterápia jellegzetességei Az antipszichotikumok dózisának titrálása empirikus folyamat, cél a legkisebb hatékony dózis fenntartása, a mellékhatások minimalizálása céljából. A terápiás válasz megítélésénél a kezelőszemélyzet és a hozzátartozók információjára is támaszkodni kell. A kedvező terápiás válasz már az első két hétben kialakulhat, de a klinikai javulás hiánya esetén terápiás döntést a kezelés 6. hete előtt ne hozzunk. Ha a beteg állapota nem javul, érdemes megvizsgálni az alkalmazott dózis nagyságát, a beteg együttműködését és felszívódási zavar vagy szokatlan gyógyszer-metabolizmus lehetőségét. A fentiek kizárása után az új atípusos szerek csoportjából egy

94 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 93 másikat ajánlott választani és azt hatékony dózisban, monoterápiában kell alkalmazni. Ha a második, új atípusos szer alkalmazása sem jár eredménnyel, clozapin alkalmazása jön szóba. Az új atípusos antipszichotikumok akut pszichózisokban történő alkalmazása során a hagyományos szerekkel szemben csak ritkán jelentkeznek olyan mellékhatások, melyek a kezelés megszakításához vezetnek Az atípusos antipszichotikum kezelés mellett leginkább a szedáció, elhízás befolyásolhatja kedvezőtlenül a kezeléssel való együttműködést, de ezek a problémák inkább a hosszú távú kezelés során jelentkeznek. Ha az alkalmazott antipszichotikus kezelés hatására a várható időtartamon belül nincs kielégítő tüneti és/vagy funkcióbeli javulás; és/vagy a kezelés mellékhatásait a beteg nem tolerálja, akkor terápiarezisztencia áll fenn. A terápiarezisztencia tartós fennállása a kórkép hosszú távú, rossz prognózisát és súlyos szövődmények kialakulását vetíti előre Az előbbiekben említett szerekre nem reagáló betegekben a clozapin hatásosságát a legerősebb tudományos bizonyítékok támasztják alá. A clozapin kedvezően befolyásolja a szkizofrén betegek szuicidalitását és violens magatartását is. Potenciális hematológiai mellékhatása miatt a rendszeres laboratóriumi vizsgálatokat külön előírás szabályozza. A görcsküszöböt befolyásoló mellékhatása miatt EEG-ellenőrzés is szükséges. A lehetséges mellékhatások miatt a clozapin általában harmadik választott szerként adható a rezisztenciára utaló bizonyítékok mellett. Clozapinnal történő kezelés esetén fontos a rendszeres vérképellenőrzés: a fehérvérsejt és abszolút neutrofilszám ellenőrzése, különösen az első 6 hónapban, az agranulocitozis elkerülése céljából. A folyamatos gyógyszeres kezelés biztosítja a legtöbb esetben a funkciók javítását és a relapszus megelőzését a korcsoportban. A megszakított antipszichotikus kezelés szignifikánsan emeli a visszaesés kockázatát. Hosszú remissziós időszak esetén néha felmerül a gyógyszerelés fokozatos megszüntetése. Feltétlen indokolt az időszakos ellenőrzés az esetlegesen kialakuló újabb epizód megelőzése érdekében. Antipszichotikumok mellékhatásai Metabolikus és kardiológiai mellékhatások Antipszichotikus szerek alkalmazásakor folyamatos monitorizálás szükséges eleinte havonta, később 2-3 havonta a második generációs szerek alkalmazása esetén a súlygyarapodás és metabolikus funkciók ellenőrzése szempontjából. Hosszú távon diabétesz és hiperlipidémia jelentkezhet. Az egyes vizsgálatoknál tapasztalt (risperidon, quetiapin, aripriprazol) koleszterin- és/vagy triglicerid-emelkedés előrevetíti a metabolikus és kardiovaszkuláris problémák kockázatát. Testsúlyellenőrzés, testtömeg-index, éhgyomri vércukor, triglicerid, koleszterin érték figyelemmel kísérése, vérnyomás, haskörfogat mérése szükséges. A beteg és hozzátartozói figyelmét fel kell hívni a testmozgás és az egészséges életmód fontosságára. Amennyiben a betegnél jelentős súlygyarapodás vagy metabolikus szindróma elhízás, magas vérnyomás, diszlipidémia, inzulinrezisztencia alakul ki, felmerül egy alacsonyabb metabolikus kockázatú szer alkalmazása, vagy kiegészítő szer (pl.: metformin) beállítása. Kardiológiai mellékhatásként értékelendők az EKG-elváltozások (QT intervallum megnyúlása). Felnőtt betegeknél hagyományos és atípusos antipszichotikumok alkalmazásához kapcsolódóan emelkedik a hirtelen halál kockázata. Gyermekpopulációban a hirtelen halál nagyon ritka, mindazonáltal tisztában kell lenni az

95 94 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete antipszichotikumok kardiális mellékhatásaival, beleértve a QT-intervallum megnyúlását és annak megfelelő nyomonkövetését. Endokrinológiai mellékhatások A hyperprolactinaemia nőkben galactorrhoeát, menstruációzavarokat, hyperandrogenismust, férfiakban gynecomastiát, libidócsökkenenést, impotenciát okozhat. A második generációs szerek közül a clozapin indukál legkevésbé prolaktinszint-emelkedést. Az antipszichotikus kezeléshez gyakran társul testsúlygyarapodás, a második generációs alkalmazható szerek közül a clozapin szedése mellett van legnagyobb rizikója a testsúlygyarapodásnak. Az életmódbeli változások (diéta) csökkenthetik az antipszichotikus terápiával járó testsúlynövekedést. A jelenlegi farmakoepidemiológiai vizsgálatok szerint a diabetes prevalenciája magasabb súlyos mentális betegségekben szenvedőknél. A szkizofrén betegek a 2-es típusú diabétesz kialakulása szempontjából fokozottan veszélyeztetett populációt alkotnak. Változatlanul tisztázatlan, hogy a diabétesz incidenciájának és kockázatának növekedése intrinsic (pl.: genetikai fogékonyság) vagy extrinsic (pl.: kezeléssel összefüggő) tényezőkkel, vagy magukkal az antipszichotikumokkal kezelt pszichiátriai betegségekkel kapcsolatos. A diabetes kialakulásának rizikóját szkizofrén betegekben leginkább a clozapin növelheti. Extrapiramidális mellékhatások A hagyományos antipszichotikumok által okozott mellékhatások között a leggyakoribbak az extrapiramidális mellékhatások: az akut disztónia, a parkinsonizmus és az akatízia. Krónikus formájuk a tardív diszkinézia. Az akut disztónia jelensége több, mint 90%-ban a kezelés első 4 napján jelenik meg, elsősorban fiatal férfi páciensek esetében, főleg, ha korábban már tapasztaltak akut disztóniás reakciót, valamint akkor, ha a beteg még nem kapott típusos magaspotenciálú antipszichotikumot. A Parkinson-szindróma jellegzetes tünetei közé tartozik a mimikátlan arc, a merev testtartás, a csoszogó járás, a nyálcsorgás. Az akatíziát nyugtalanság, feszültség, járkálás, az egyhelyben maradásra képtelenség jellemzi. A disztóniás, parkinsonos tünetek antikolinerg hatásmechanizmusú szerekkel (pl.: biperiden) csökkenthetők. Extrapiramidális mellékhatások időnként előfordulhatnak második generációs szerek alkalmazása esetén is. Az akut extrapiramidális mellékhatások elkerülése érdekében antiparkinson szerek profilaktikus alkalmazása célszerű lehet, különösen azon alkalmakkor, amikor az az előtörténetben szerepel. Az akut szak lezajlása után, alacsonyabb dózisú antipszichotikus kezelés mellett újra kell értékelni ezen szerek szükségességét, hosszútávú kezelés esetén sok betegnél szükségtelenek. A második generációs szerek közül a risperidon indukálhat leginkább extrapiramidális tüneteket, de ez általában csak magasabb dózisoknál fordul elő. A clozapinkezelés mellett volt legkisebb az extrapiramidális tünetek incidenciája. Egyéb lehetséges mellékhatások Egyéb lehetséges mellékhatás a szedáció, ortosztatikus hipotonia, szexuális diszfunkció, emelkedett máj transzamináz értékek.

96 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 95 Neurolepetikus malignus szindróma Az antipszichotikus kezelés potenciálisan életveszélyes mellékhatása a neurolepetikus malignus szindróma. Tünetei: izomfeszülés, magas láz, szapora szívműködés, tudatzavar. A dopaminrendszer egyensúlyának felborulása miatti jelentős izomfeszülés az izmok károsodásával jár együtt, a CPK megemelkedik, vesekárosodás, veseelégtelenség alakulhat ki. Ezen tünetek észlelése esetén intenzív terápiás ápolás válik szükségessé. Az antipszichotikus terápiát le kell állítani, benzodiazepin kezelés indítása mellett. Lázcsillapítás, súlyosabb esetben dopamin agonista bromokriptin és izomrelaxáns dantrolen kiegészítő terápia indokolttá válik. Nagyon súlyos esetben légzés-, keringéstámogatás, dialízis is szükségessé válhat. A katatónia és a neuroleptikus malignus szindróma tünetei között számos átfedés mutatkozik, mely sokszor differenciáldiagnosztikai problémát okozhat. Kiegészítő gyógyszeres kezelések A szkizofrénia spektrum megbetegedések egyes eseteiben jótékony hatásúak lehetnek a kiegészítő gyógyszeres kezelések az antipszichotikumok esetleges mellékhatásaként jelentkező tünetek miatt (pl.: agitáció, hangulati labilitás, depresszív tünetek). A klinikai gyakorlatban gyakran használt szerek az antiparkinson gyógyszerek (extrapiramidális mellékhatások), béta blokkolók (akatízia), hangulatstabilizálók, antidepresszívumok vagy benzodiazepinek szorongás, inszomnia, akatízia esetén. A benzodiazepinek általánosan használtak első választandó szerként katatónia fennállásakor. Nem állnak rendelkezésre olyan szisztematikus vizsgálatok, melyek módszeresen javasolnák a kiegészítő gyógyszeres kezeléseket a szkizofréniaszerű kórképekben a korcsoportban. A gyógyszerelésre vonatkozó általános javaslatok a polipragmaziát kiemelten elkerülendőként kezelik. A szkizoaffektív kórképekben természetesen szükséges lehet hangulatstabilizáló, vagy antidepresszív szer beállítása, de szisztematikus vizsgálat nem áll rendelkezésre. Elektrokonvulzív terápia Gyermek és serdülő korcsoportban hazánkban nem alkalmazott módszer az ECT (elektrokonvulzív terápia), mely gyógyszer re zisztens esetekben, katatóniában és neuroleptikus malignus szindróma (NMS) kezelésében jöhet szóba Felnőtt szkizofrén betegeknél a kutatások bizonyítják az ECT jellemzően antipszichotikummal kiegészített terápiájának hasznosságát. Pszichológiai és pszichoszociális intervenciók, rehabilitáció Ajánlás 3 A pszichoedukáció a rutin ellátás részét kell, hogy képezze. Ennek során a gyermeknek és a szülőnek részletes, strukturált tájékoztatást kell adni a betegséggel kapcsolatos tudnivalókról. Compliance, adherencia A szkizofrénia kezelésében alapvető fontosságú a páciens és családjának együttműködése a kezeléssel. Az együttműködést korábban a compliance fogalmával írták le, manapság az adherencia, a terápiás hűség fogalma az elfogadottabb, mely a korábbi alá-fölérendeltségi viszony helyett az orvos-páciens együttműködést hangsúlyozza, az utasítások betartásán túl figyelembe veszi a beteg szükségleteit is. A korai

97 96 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete pszichoszociális felépülést specifikusan célzó beavatkozások kiemelt jelentőséggel bírnak. Pszichoedukáció A sikeres terápia elengedhetetlen feltétele, hogy a páciens és családja minél több ismeretet szerezzen a betegség természetéről. A képzés a családdal való munkával, családterápiával egészülhet ki, melynek célja elsősorban a családi kommunikáció javítása. A képzés folyamatos, végigkíséri a betegség minden fázisát. A pszichoedukáció a rutin ellátás részét kell, hogy képezze. Ennek során a gyermek vagy serdülő, illetve a szülő/gondviselő részletes, strukturált tájékoztatást, oktatást kap a betegséggel kapcsolatos tudnivalókról. A pszichoedukáció történhet egyéni vagy csoportos formában. Hatékony pszichoedukáció esetén csökken a relapszusok előfordulása, mivel javul a gyógyszeres kezeléshez való adherencia, csökkennek a maladaptív viselkedések (pl.: káros szerhasználat), és lehetővé válik a tünetek korai felismerése. Adaptív coping készségek elsajátítása és problémamegoldó tréning szintén részét képezheti a pszichoedukációs folyamatnak. Fontos kitérni a pszichiátriai kórképek, így a szkizofrénia relapszusok kapcsán is figyelmet érdemlő adverz családi miliő, ezen belül az as évek óta vizsgált expressed emotion szerepére. Az expressed emotion egy sor különféle minőségű családi interakciós mintázatként, illetve kapcsolati jellemzőként határozható meg, melynek legfőbb jellemzői a túlinvolvált, érzelmileg túlfűtött viselkedés, kritikusság, ellenségesség, ambivalens elvárások. Gyermek- és serdülőkori pszichózisok és szkizofrénia esetén meglepően kevés tanulmány foglalkozik a kérdéssel. Mindazonáltal a felnőttkori evidenciák alapján az expressed emotion csökkentése (a pszichoedukáció, illetve családi intervenciók részeként) csökkenti a relapszusok és ismételt kórházi felvételek arányát. Művészetterápiák Ajánlás 4 Minden gyermek- és serdülőkori pszichózis esetén mérlegelni kell a művészetterápiás lehetőségeket (mint például tánc/mozgás-, zene-, képzőművészeti vagy drámaterápia), elsősorban a negatív tünetek csökkentése érdekében. A terápia megkezdhető akár az akut fázisban vagy a későbbi ellátás során. A művészetterápiák olyan komplex terápiás eljárások, amelyek a pszichoterápiás technikákat kreatív kifejezőkészséget ösztönző tevékenységekkel kombinálják. Minden művészetterápiában a kreatív folyamatot egy specifikus terápiás keretben történő önkifejezés elősegítésére használják. A cél az, hogy az egyén képes legyen más formában megtapasztalni önmagát és új kapcsolódási módokat kialakítani mások felé. Klinikai evidencia: 18 év alatti korcsoportra vonatkozóan csupán egy RCT készült, így javasolt a felnőttekre vonatkozó evidenciák figyelembe vétele. 6 RCT alapján azt találták, hogy a művészetterápiák hatékonyak a negatív tünetek csökkentésében. Mindezek alapján ajánlott a művészetterápiák alkalmazása gyermek- és serdülőkori pszichó-

98 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 97 zisok akut epizódjának kezelésére. Ennek megvalósítását pszichotikus gyermekekkel és serdülőkkel való munkában jártas, regisztrált művészetterapeuták végezhetik. Kognitív-viselkedésterápia (CBT) Ajánlás 5 CBT ajánlott minden pszichotikus gyermek vagy serdülő részére, kiemelt tekintettel a tünetek redukciójára. Ez elkezdhető az akut fázisban, beleértve a kórházi ellátás idejét is, vagy a későbbi ellátás során. CBT ajánlott a felépülés támogatására perzisztáló pozitív és negatív tünetek és remisszió esetében. A CBT olyan specifikus pszichológiai intervenció, ahol a kliens összefüggéseket tárhat fel a gondolatai, érzései és cselekedetei között, valamint újraértékeli az észleleteit, hiedelmeit vagy következtetéseit a céltünetek vonatkozásában. Klinikai evidencia: 25 év alatti gyermekek és fiatalok esetében kevés tanulmány (6 RCT) alapján alacsony szintű evidenciákat találtak, melyek alapján a CBT nem hatékonyabb, mint az egyéb ellátások. A felnőtt evidenciák figyelembe vétele javasolt, melyek több vonatkozásban (ismételt hospitalizáció, valamint a tünetek gyakoriságának és időtartamának csökkentése) effektívnek találták a CBT-t (31 RCT) szkizofrénia kezelésében. A NICE guideline döntése szerint ajánlott a CBT az antipszichotikus gyógyszerelés kiegészítésére pszichotikus gyermekek és serdülők esetén, mind tünetcsökkentés, mind relapszus prevenciós céllal. Különösen fontos a gyermek vagy serdülő kognitív fejlettségét figyelembe venni, és a CBT-t ennek megfelelően a korosztály jellemzőire szabni. Családi intervenciók Ajánlás 6 Családi intervenció antipszichotikus gyógyszeres kezeléssel együtt alkalmazva ajánlott minden pszichotikus gyermek vagy serdülő részére, kiemelt tekintettel a relapszusok prevenciójára és csökkentésére. Ez elkezdhető az akut fázisban, vagy a későbbi ellátás során is. Olyan specifikus pszichológiai intervenciók, ahol a családi üléseknek specifikus szupportív, edukatív vagy terápiás szerepe van. Klinikai evidencia: 25 év alatti gyermekek és fiatalok esetében nem áll rendelkezésre evidencia (2 RCT szerint a családi intervenció nem hatékonyabb, mint a kontrollmódszer). A felnőtt evidenciák (32 RCT) figyelembe vétele javasolt, melyek jelentős evidenciát találtak a családi intervenciók hatékonyságára vonatkozóan (csökkent a viszszaesések aránya, kórházi felvételek száma, tünetek súlyossága, javult a szociális funkcionalitás és a páciens tájékozottsága a zavarra vonatkozóan). A NICE guideline hangsúlyozza a család bevonásának kiemelt fontosságát a gyermek és serdülő páciensek esetében, tekintettel a függő helyzetükre és fejlődésbeli sajátságaikra. Ajánlja a családi intervenciót antipszichotikus gyógyszeres kezeléssel együtt alkalmazva tünetredukció és relapszus prevenció céljából. A családi intervenció a pszichotikus gyermekkel együtt történik, 3 hónap és 1 év közötti időtartam során kerül kivitelezésre, legalább 10 ülésből áll. Különösen azon családok esetében javasolt a családi intervenció, ahol a pszichotikus gyermeknél vagy serdülőnél relapszus következett be, vagy magas annak rizikója, hogy perzisztálnak a tünetek.

99 98 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete Oktatás Ajánlás 7 A pszichózissal diagnosztizált gyermekeket speciális oktatási szükségletűeknek kell tekinteni, és egyénre szabott oktatási tervet kell kidolgozni számukra. A cél érdekében fel kell venni a kapcsolatot a gyermek pedagógusaival és a Pedagógiai Szakszolgálattal, melyet optimális esetben a Gyermekjóléti Szolgálat szo-ciális munkása végez. A korai kezdetű pszichózissal diagnosztizált gyermekeket speciális oktatási szükségletűnek kell tekinteni, és egyénre szabott oktatási tervet igényelnek. A gyermek iskolájával és Pedagógiai Szakszolgálattal való kapcsolatfelvétel meg kell, hogy történjen a szükségleteinek megfelelő terv kialakítása érdekében. Alap felmérések hasznosak lehetnek, így a gyermek vagy serdülő tanulmányi előrehaladása nyomon követhető, és lehetővé teszi a megfelelő tervezést. Azon gyermekek és serdülők számára, akik a pszichotikus epizód kapcsán nem tudják a normál iskolát látogatni, alternatív oktatási lehetőségeket kell keresni. Klinikai evidencia: Tanulmányok nem állnak rendelkezésre, a NICE guideline esetében szakmai konszenzus alapján történt az ajánlások kidolgozása. Pszichotikus tünetekkel járó belgyógyászati és neurológiai zavarok Pszichoaktív szerek által indukált pszichotikus zavar (kannabisz, amfetamin, kokain, fenciklidin (PCP), hallucinogének, alkoholos hallucinózis, antikolinerg szerek, barbiturát megvonás, belladonna alkaloidok, kortikoszteroidok, antiparkinson szerek) Epilepszia (temporális lebeny) Cerebrális tumor (frontális vagy limbikus) Központi idegrendszer fertőzései (herpesz encephalitis, neuroszifilisz, Creutzfeldt-Jakob-betegség, AIDS) Autoimmun enchephalitiszek (elsősorban az NMDA-receptor ellenes enchephalitisz) Normál-nyomású hydrocephalus Szisztémás lupus erythematosus Akut intermittáló porfíria Endokrinopátiák (hipoglikémia, hipertireózis, Cushing-szindróma, pheochromocytoma) B -hiány, pellagra 12 Szénmonoxid-mérgezés, nehézfém-mérgezés (arzén, ólom, higany) Anyagcsere-zavarok (homocystinuria, Wilson-kór, Niemann Pick-kór (C típus), Fabrybetegség, stb.) Genetikai szindrómák (pl.: velokardiofaciális [22q11] szindróma) Nagy rizikót jelentő mentális állapotok/pszichózisrizikószindróma Az elmúlt mintegy két évtizedben egyre növekvő hangsúly került a korai felismerésre és intervencióra, a pszichózis megjelenésének késleltetése és lehetőség szerinti megakadályozása céljából. Fontos a pszichózis korai felismerése, hogy csökkenjen a kezeletlen pszichózis időtartama (DUP: duration of untreated psychosis), mely a pszichózis kritériumainak megfelelő pozitív tünetek megjelenésétől a megfelelő kezelésig tartó időperiódust jelenti. A késve kezdett kezelés a betegség kedvezőtlenebb kimenetelét okozhatja, hat hóna-

100 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 99 pos késés esetén szignifikánsan rosszabbnak találták a korai felépülés esélyét. A prodroma-kutatások sorában kiemelendő az Ausztráliában, Yung, McGorry és munkatársai által vezetett PACE-Study (Personal Assessment and Crisis Evaluation) és az USAban, a Yale egyetemen, Miller, McGlashan és munkatársai által koordinált PRIME-Study (Prevention Through Risk Indentification, Management, and Education). Megbízható és valid vizsgálatokkal meghatározásra kerültek az ún.,,pszichózis rizikó szindróma jellegzetességei és tünetei, melyek alapján a betegséget megelőző rizikóállapotok 3 formája körvonalazódott a következő kritériumokkal: Attenuált (szubklinikai) pozitív tünetek szindrómája Gyanakvó, vonatkoztatásos gondolatok, furcsa hiedelmek, mágikus gondolkodás, perceptuális eltérések (árnyak, morajlások érzékelése), furcsa, zavaros gondolkodás vagy beszéd, furcsa megjelenés, viselkedés van jelen, de enyhébb formában, a pszichotikus zavar szintjét nem éri el. Rövid intermittáló pszichózis Valódi pszichotikus szintű abnormális gondolati tartalom, gyanakvás, grandiozitás, perceptuális eltérések, inkoherens beszéd jelenik meg rövid ideig, spontán rendeződő, de visszatérő jelleggel. Genetikai kockázat és funkcionális romlás kombinációja Első fokú rokonok között pszichotikus zavar fordul elő, vagy szkizotípiás személyiségzavar áll fenn az egyénnél, és emellett az elmúlt évben jelentős általános pszichoszociális funkcionális hanyatlás következett be. Ezek az állapotok több évvel előzhetik meg a pszichózis kialakulását. A szaksegítséget kérők körében a pszichózis irányába történő konverziós ráta a vizsgálatokban alkalmazott módszerek különbözősége (retrospektív, prospektív, a követés eltérő időtartama) miatt eltérő, Zuschlag és munkatársai 43,4%, Fusar-Poli és munkatársai 27 tanulmány adataiból nyert összesítéssel 29,2 % nagyságúnak találták, Nelson és munkatársai egy hosszú távú követéses vizsgálatban a 10 évre becsült konverziós rátát 34,9%-ban állapították meg. A legnagyobb kockázatot az első két év jelenti, de 10 év elteltével is megfigyeltek pszichózisba való átmenetet. A legtöbb Pszichózisrizikó-szindrómával azonosított gyermeknél más mentális problémák vegyes képe is megfigyelhető (pl.: depresszió, szorongás, szerhasználat, személyiségzavar irányába mutató fejlődés), melyek célzott intervenciókat igényelhetnek. Az Attenuált pszichózisszindróma bekerült a DSM-5 Egyéb meghatározott szkizofréniaspektrum és egyéb pszichotikus zavarok (F28) kategóriájába, és a további vizsgálatokat igénylő állapotokról szóló (III.) fejezetébe. Attenuált pszichózisszindróma A DSM-5 szerint javasolt kritériumok: A. Legalább egy az alábbi tünetekből jelen van, gyengített formában, relatíve intakt realitásteszteléssel, és eléggé súlyos vagy gyakori ahhoz, hogy klinikai figyelmet kapjon: 1. Téveszmék 2. Hallucinációk 3. Dezorganizált beszéd B. A tünetek az elmúlt hónapban legalább heti egyszer jelen voltak.

101 100 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete C. A tünetek az elmúlt évben kezdődtek vagy rosszabbodtak. D. A tünetek eléggé zavaróak vagy akadályozóak az egyén számára ahhoz, hogy klinikai figyelmet kapjanak. E. A tünetek nem magyarázhatóak jobban más mentális betegséggel, köztük pszichotikus tünetekkel járó depresszív vagy bipoláris zavarral, és nem tulajdoníthatók valamilyen szer vagy más medikális állapot fiziológiai hatásának. F. Semmilyen pszichotikus zavar kritériumai soha nem teljesültek. A DSM-5 részletezése szerint az Attenuált pszichózisszindróma fontos jellemzője, hogy pszichózisszerű állapot, de a pszichotikus zavar szintjét nem éri el. A tünetek kevésbé súlyosak, átmenetiek, és az azokra való rálátás relatíve megtartott. Olyan zavar, mely manifeszt patológián, észlelhető károsodott funkcionáláson és disztresszen alapul. Az egyén vagy környezete olyan változásokat észlelnek, melyek a megváltozott mentális állapotra utalnak. Az attenuált téveszmék jellegük szerint különböző tartalmúak lehetnek. Vonatkoztatásos, üldöztetéses, gyanakvó gondolatok lehetnek jelen, kevésbé súlyos formában másokat megbízhatatlannak, rosszindulatúnak feltételeznek, súlyosabb esetben veszélyes vagy ellenséges intenciókat feltételezhetnek, ezek a téveszmék azonban nem fix természetűek, ellentétben a pszichózisban észleltekkel. Jelen lehetnek grandiózus jellegű gondolatok, melyek enyhébb esetben tehetségességről, speciális képességekről szóló elképzelések dédelgetéséről szólnak, súlyosabb esetben felsőbbrendűséggel kapcsolatos meggyőződést jelenthetnek, melyek nem reális tervekhez, befektetésekhez vezethetnek. Az attenuált hallucinációk esetében auditoros vagy vizuális jellegű szenzoros percepcióváltozások jelenhetnek meg. Enyhébb foknál alaktalan képek (pl.: árnyak, nyomok, fények) vagy nem jól definiált hangok (pl.: morajlás, dörgés) vannak jelen, melyek szokatlannak, vagy rejtélyesnek tűnnek, súlyosabb formánál élőbbé, zavaróbbá válnak az élmények (pl.: visszatérő látomások vagy hallucinációk, melyek elvonják a figyelmet, akadályozzák a koncentrációt), de valóságosságukkal kapcsolatosan még kiváltható kétkedés. A beszéd dezorganizáltsága adódhat furcsaságából (bizonytalan, túlkomplikált, metaforikus, sztereotípizált), fókusztalanságából (zavaros, túl gyors vagy túl lassú, irreleváns tartalom vagy irány megjelenése), vagy összefüggéstelen jellegéből (körülményes, érintőleges), melyek következtében enyhébb formánál furcsa, de érthető, kérdésekkel könnyen tisztázható mondanivalójú beszéd érzékelhető, súlyosabb esetben nehéz eljutni segítség nélkül a mondanivalóig, laza asszociációk is megjelenhetnek néha, főleg akkor, ha az illető nyomás alatt van, de visszazökkentő kérdésekkel gyorsan helyreáll a beszélgetés strukturáltsága. Az egyén észreveszi, és megfelelő rálátást tart fenn a pszichózisszerű élményekre, általában helyesen látja, hogy a megváltozott percepciók nem reálisak, a mágikus gondolatok pedig nem ellenállhatatlan jellegűek. Ugyanakkor a tünetek szenvedést okoznak, akadályozzák a társas funkcionálást, a környezet aggódását váltják ki, felvetve orvosi segítség kérését. A fenti jellemzőkön kívül a képhez gyakran kapcsolódik szorongás, szociális visszahúzódás és az alvás-ébrenlét ciklus felborulása. Egyéb negatív tünetek és károsodott kognitív funkciók is gyakran megfigyelhetők. Idegrendszeri képalkotó vizsgálatokkal az Attenuált pszichózisszindrómások cso-

102 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 101 portjában a szkizofréniában talált mintákhoz hasonló, de kevésbé súlyos eltéréseket találtak. Prevalencia Hallucinatoros élmények és téveszmés gondolkodás az orvosi látótérbe nem került populációban 8-13%-ban fordul elő. Lefolyás Az Attenuált pszichózisszindróma kezdete általában a középső és késői serdülőkor közötti, vagy a kora felnőttkorra tehető, leggyakrabban éves kor között diagnosztizálható fennállása. A megelőző fejlődésmenet lehet normális, de megjelenhetnek károsodott kognitív vagy szociális fejlődés jelei, észlelhetők lehetnek negatív tünetek. A segítséget kérő csoportban a tüneti progresszió pszichózisdiagnózist kimerítő mértéke 18%-ban 1 éven belül, 32%-ban 3 éven belül következik be. A hosszú távú kimenetelt még nem írták le. Az érintettek jelentős része idővel javul, sokaknál a tünetek csökkenése esetén is fennmaradhatnak enyhe, közepes károsodások a szociális funkciókban, azonban sokan teljesen felépülnek. Prognosztikai faktorok A negatív tünetek jelenléte, a kognitív károsodás és a szegényes funkcionálás, valamint a pszichózisra pozitív családtörténet függ össze leginkább gyenge kimenetellel és a pszichózisba való átmenet emelkedett kockázatával. Differenciál diagnózis Az Attenuált pszichózisszindróma felállításánál fontos gondosan mérlegelni a tüneteket, és megállapítani, hogy azok nem teljesítik a valódi pszichózisok kritériumait. Ezen kívül differenciáldiagnosztikai szempontból mindazokat a kórállapotokat kell mérlegelni, amelyek a valódi pszichózisok esetében is elkülönítő diagnosztikus feladatot jelentenek. A magas kockázatú mentális állapotok és korai pszichotikus tünetek kezelése Szükség van hatékony intervenciókra a pszichózisba való átmenet lehetőség szerinti megakadályozása vagy késleltetése céljából, a konverzióhoz kapcsolódó jelentős személyes, szociális és anyagi terhek miatt. Számos randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) történt, hasonló definíciókat használva a mentális rizikóállapotokat illetően, melyek adatokat közöltek az antipszichotikus gyógyszeres kezelés és a pszichológiai intervenciók kimenetelére vonatkozóan. Vizsgálatok folytak többek között Ausztráliában, Észak-Amerikában, az Egyesült Királyságban. A létező ajánlások azt a megközelítést támogatják, hogy szelíd, veszélytelen intervenciókat kell alkalmazni (úgy, mint a mentális állapot monitorizálása, esetmenedzselés, társas támogatás és pszichológiai intervenciók), mielőtt olyanokat mérlegelnénk, amelyek jelentősebb mellékhatással járnak, mint pl. az antipszichotikumok, vagy korlátozóak, pl. a hospitalizáció. Mindemellett a helyi lehetőségek és egészségügyi ellátási rendszerek, az orvosi attitűdök és az ajánlások tudatos használatában meglevő különbségek miatt, a mai klinikai gyakorlat úgy tűnik, nagyon változatos, mely egyértelműen látszik a mostanában megjelent nagy nemzetközi kohort vizsgálatokban. Egy Magyarországon történt vizsgálat szerint, 6 hónapig tartó, kisdózisú antipszichotikus kezelést pszichoterápiával kombinálva, minimális mellékhatások mellett a pszichózis megjelenésének kockázata harmadára-felére csökkenthető 1 év távlatában.

103 102 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete Továbbküldés az alapellátásból Ajánlás 8 Ha egy gyermek vagy serdülő átmeneti vagy gyengített pszichotikus tüneteket vagy egyéb olyan élményt él át, amely pszichózis lehetőségét felveti, az alapellátásból késedelem nélkül küldjék el vizsgálatra gyermek- és ifjúságpszichiáter szakorvoshoz járóbeteg szakrendelésre. Állapotfelmérés a gyermek- és ifjúságpszichiátriai szakrendelésen Ajánlás 9 Ha a szakrendelésen nem állítható fel egyértelmű diagnózis, a tüneteket és a funkcionálás változásait rendszeresen monitorizálni kell 3 éven keresztül. Az elbocsájtás után követéses találkozásokat ajánljunk fel, ezután pedig még saját jelentkezési lehetőségeket. A mentális állapotokban bekövetkező további változások monitorizálásának folytatása a háziorvos feladata. Ajánlás 10 Attenuált pszichózisszindróma esetén mérlegelni kell egyéni kognitív viselkedésterápia (CBT) végzését családdal együtt, vagy család nélkül. A fennálló szorongásos zavar, hangulatzavar, személyiségzavar, szerhasználat kezelése szükséges. Ajánlás 11 Az antipszichotikus kezelés rutinszerű alkalmazása nem ajánlható a pszichózis kockázatának csökkentésére, illetve attenuált pszichózisszindróma kezelésére. Figyelembe véve azonban azokat a vizsgálatokat, amelyek egyértelműen jótékony hatásról számolnak be prodromális állapotokban alkalmazott atípusos szerek alkalmazásáról, ajánlásunk szerint attenuált pszichózisszindróma esetén az antipszichotikus kezelés megkezdése individuális mérlegelést (családi anamnézis, tünettani sajátosságok, droghasználat) és döntést igényel.

104 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 103 Mellékletek Betegtájékoztató KIKNEK SZÓL EZ AZ ÚTMUTATÓ? azoknak, akik azt gondolják, lehet, hogy pszichózisuk van azoknak, akiknél pszichózist állapítottak meg és az ő családtagjaiknak és barátaiknak MI A PSZICHÓZIS? TV-n keresztül, vagy éppen valamilyen különleges erő vagy képesség birtokosa); memóriaproblémák, komoly koncentrációs nehézségek, melyek miatt nem tudja végezni az iskolai vagy munkahelyi feladatokat; összefüggéstelen gondolatok és beszéd, érthetetlen szavak használata; hallucinációk: hangokat hall, vagy lát olyan dolgokat, esetleg szagokat érez, amiket más nem; összezavarodottság érzése, hogy mi a valóság és mi nem az. A pszichózis az agy működésének zavara, mely serdülőkorban, gyakrabban fiatalfelnőtteknél jelenik meg. Az egyén elszakad a realitástól, és gyakran lát, hall és hisz olyan dolgokat, amik nem valósak. Zavaros gondolkodás és beszéd, furcsa viselkedés és érzelmi reakciók jelenhetnek meg. KI LESZ PSZICHOTIKUS? A szkizofrénia az a pszichiátriai betegség, ahol a pszichózis tünetei a legkomplexebb formában és időben is tartósan fennállnak. Ezen kívül vannak olyan testi betegségek, vagy agyi sérülések, melyek okozhatnak pszichotikus állapotot, de kiválthatják ezt külső kémiai anyagok, drogok (leggyakrabban marihuána, LSD), vagy bizonyos gyógyszerek is. Nagy, intenzív trauma átélése szintén okozhat átmeneti pszichotikus állapotot. Különböző pszichiátriai betegségekhez (például hangulatzavarokhoz) is kapcsolódhatnak pszichotikus tünetek. MIK A PSZICHÓZIS TÜNETEI? Gondolkozás/Észlelés: téveszmék: hamis meggyőződések, amikhez makacsul ragaszkodik (pl.: üldözik őt, megfigyelik, fenyegetik, vagy üzeneteket kap a Érzelmek: gyakran szomorú, ingerlékeny vagy szorong; indokolatlanul sír vagy nevet; ok nélkül haragot vagy félelmet érez a családtagokkal szemben; lyen érzése nincs. Viselkedés: beszél vagy mosolyog magában; elhanyagolt a megjelenése; bizarr viselkedés, furcsa testtartások; nyugtalan, agitált viselkedés; súlyos alvási nehézség. Társas kapcsolatok: nagyon megromlik a családtagokkal a kapcsolata; kerüli a kontaktust másokkal, izolálttá válik; érzékeny vagy ingerült lesz érintésre. HOGYAN JELENTKEZIK A PSZICHÓZIS? A pszichózis kialakulhat hirtelen, vagy fokozatosan, néhány hét vagy hónap alatt is. Megelőzően gyakran észlelhetők olyan jelek, melyek még nem pszichotikus tünetek, de felkelthetik a gyanút.

105 104 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete KORAI FIGYELMEZTETŐ JELEK alvászavar, szorongás, ingerlékenység, fáradtság, depressziós hangulat; zavar jelentkezhet a világos gondolkodás és a koncentráció területén; aggasztóan romolhatnak az iskolai osztályzatok vagy a munkateljesítmény; túlkomplikált vagy bizonytalan beszéd jelenhet meg; gyanakvás, nyugtalanság érződhet másokkal szemben; nem reális képességekről szóló elképzelések jelenhetnek meg; alaktalan képek, árnyak látása, morajló hangok hallása de kétkedés van valóságosságukról; a személyi higiénében hanyatlás látszik; kiesés a szokásos aktivitásokból; több a magányos időtöltés, mint korábban; Mi ilyenkor a teendő? Mit tehet a beteg, a szülő? MIT TEHETNEK A CSALÁDTAGOK ÉS A BARÁTOK? A beteg fiatal valóságosnak éli meg a hallucinációkat vagy a téveszméket, sokszor hiányzik a betegségbelátás, ő maga nem érzi, sőt, elutasíthatja a segítségkérést. Ilyenkor a családtagok, a barátok oldaláról fontos a beteg fiatal meggyőzése, motiválása a szaksegítség elfogadására, és az aktív részvétel annak megszervezésében. MIÉRT FONTOS A KORAI KEZELÉS? Minél korábban ismerik fel a pszichózist, annál nagyobb esély van a gyorsabb és teljes felépülésre. A korai kezelés megelőzi a betegség súlyosbodását, csökkenti a mentális és szociális káros hatások mértékét, a visszaesések kockázatát. HOGYAN TÖRTÉNIK A PSZICHÓZIS KEZELÉSE? A leghatékonyabb forma a kombinált kezelés, ahol a gyógyszeres kezelés a pszichológiai terápiákkal és közösségi támogatással egészül ki. A gyógyszerek folyamatos és tartós adása javasolt a kezelőorvossal egyeztetett formában és ideig. Az akut szakasz terápiája gyakran kórházi osztályos körülmények között kezdődik, főként veszélyeztető körülmények fennállásánál. Egyéni pszichoterápia a betegséggel való megküzdést segíti. A családtagokra nehezedő terhek miatt az ő pszichés támogatásuk is része a terápiás folyamatnak. KITŐL LEHET SEGÍTSÉGET KÉRNI? Pszichózis tüneteinek észlelésekor gyermek- és ifjúságpszichiáter szakorvoshoz kell fordulni. A megfelelő ellátó helyre való irányításban a házi gyermekorvosnak fontos szerepe van.

106 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 105 A szkizofrénia diagnosztikus kritériumai a BNO-10 alapján A szkizofréniát általánosságban a gondolkodás, a percepció torzulása (széttöredezése), nem megfelelő és/vagy elsivárosodott affektusok jellemzik. A tudat tiszta, az intellektuális képességek megtartottak, de meghatározott kognitív deficit kialakulhat a lefolyás során. Legfontosabb pszichopatológiai tünetek: gondolatok: a gondolatok visszhangosodása, gondolatok betoldása vagy elvonása, a gondolatok szétsugárzása (telekommunikációs eszközzel); külső irányítottságról, befolyásolásról vagy passzivitásról való meggyőződöttség, ami egyértelműen a test vagy testrész mozgására vagy meghatározott gondolatokra, cselekedetekre vagy érzésekre vonatkozik; a percepció kóros értelmezése; akusztikus hallucinációk, a hangok egyes szám 3. személyben beszélnek a páciensről, vagy folyamatosan kommentálják viselkedését, vagy más akusztikus hallucinációk a test különböző részéből; állandó téveszmék, melyek az adott kultúrkörben elfogadhatatlanok és teljesen lehetetlenek (bizarr). Pl.: emberfeletti képességek és erők (képessé válik arra, hogy kontrollálja az időjárást, vagy földönkívüli lényekkel áll kapcsolatban); bármely fajtájú állandó hallucináció, ha társul doxasma-töredékkel vagy átmeneti téveszmékkel affektív komponens nélkül, vagy ha állandó túlértékelt eszmékkel, vagy ha a hét vagy hónap minden napján előfordul; szünetek és betoldások gyakoriak a gondolatmenetben, aminek következtében a beszéd inkoherenssé (összefüggéstelenné) és érthetetlenné válik, vagy neologizmákkal tarkított; kataton viselkedés, mint a nyugtalanság, pózolás, flexibilitás cerea, negativizmus, mutizmus, és stupor; negatív tünetek, mint kifejezett apathia, szűkszavúság, az érzelmi válasz színtelensége, vagy inkongruens (bizarr) volta, általában szociális visszahúzódás, és a közösségi tevékenység csökkenése; egyértelműnek kell lennie, hogy a fent említett tünetek nem neuroleptikum mellékhatásai vagy depreszszió következménye; jelentős és állandó változás a személy viselkedésének minőségében, ami közönyösségben, céltalanságban, munkátlanságban, elmagányosodásban és énközpontúságban fejeződik ki. A szkizofrénia lefolyása lehet folyamatos vagy epizodikus, progresszív vagy stabil deficitekkel. Lehet egy vagy több epizód teljes vagy részleges remisszióval. Szkizofrénia nem diagnosztizálható igen kifejezett mániás vagy depressziós tünetek esetén, csak ha egyértelműen korábban kezdődtek a szkizofrén tünetek. Nem diagnosztizálható, idegrendszeri megbetegedés, valamint drog intoxikáció vagy megvonás esetén. Szkizofrénia alcsoportok Paranoid szkizofrénia F20.0 Stabil, gyakran paranoid téveseszmék észlelhetők, amikhez általában akusztikus hallucinációk, valamint egyéb percepciózavarok társulnak. Az affektusok, az akarati élet és beszéd zavara, valamint a kataton tünetek vagy teljesen hiányoznak, vagy enyhék.

107 106 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete Hebefrénia F20.1 A szkizofrénia azon fajtája, melyben a hangulatzavar kifejezett, a téveszmék és a hallucinációk átmenetiek és fragmentáltak, a viselkedés felelőtlen (meggondolatlan) és kiszámíthatatlan, valamint a manierizmus (gesztikuláció) általános. A hangulat sekélyes, nem odaillő, a gondolatok dezorganizáltak, a beszéd inkoherens. Szociális izolációs tendencia figyelhető meg. A prognózis rossz, mert viszonylag gyorsan alakulnak ki a negatív tünetek, különösen az affektusok elsivárosodása és az akaratszegénység (közömbösség). Hebephreniát általában csak serdülőknél és fiatalfelnőtteknél lehet diagnosztizálni. Kataton szkizofrénia F20.2 A kataton szkizofrénia klinikai képét a pszichomotorium szélsőséges zavarai uralják, ami változhat az extrém hiperkinezistől a stuporig, vagy az automatikus engedelmességtől a negativizmusig. A kényszerű pozíciók és attitűdök hosszú időn át fennállhatnak. A heves izgatottság feltűnő jellegzetessége ennek a szindrómának. A katatonia kombinálódhat élénk szcenikus hallucinációkkal kísért oneiroid (álomszerű) állapottal. A szkizofrénia általános kritériumainak teljesülnie kell (lásd: F20). Átmeneti és izolált katatón tünetek a szkizofrénia egyéb altípusaiban is előfordulhatnak, de a katatonia diagnózisához egy vagy több viselkedésnek dominálnia kell a klinikai képet: stupor (jelentős csökkenése a válaszkészségnek, a spontán mozgásoknak és tevékenységnek) vagy mutizmus; nyugtalanság (egyértelműen céltalan motoros aktivitás, amit külső ingerek nem befolyásolnak); pózolás (akaratlagosan kivitelezett, felvett és fenntartott, a helyzethez nem illő vagy bizarr pózok); negativizmus (látszólag értelmetlen ellenállás minden utasításnak és mozgatási kísérletnek, vagy ellenkező irányba mozog, mint ahogy az utasítás vagy a kísérlet szólt); rigiditás (a merev testhelyzet fenntartása mások akaratlagos megváltoztatásával szemben); flexibilitás cerea (a végtagokat abban a helyzetben tartja meg, amelyikbe valaki elmozgatta); egyéb tünetek, mint a parancsautomatizmus (a felszólításoknak, utasításoknak azonnali feltétel nélküli végrehajtása). A nem kommunikáló páciensnél a szkizofrénia diagnózisa mindaddig provizórikus marad, míg a többi szükséges tünet egyértelműen be nem bizonyosodik. Fontos megérteni, hogy a kataton tünetek nem specifikusak szkizofréniára. Kataton tünet(ek)et okozhatnak a központi idegrendszer betegségei, anyagcserezavar vagy alkohol és drog, valamint hangulat (affektív) zavarban is előfordul. Nem differenciálható (differenciálatlan) szkizofrénia F20.3 Olyan pszichotikus állapot, amelyik megfelel a szkizofrénia általános kritériumainak, de nem illik bele az F20.0-F20.2 altípusokba, vagy több mint egy altípus tüneteit mutatja, anélkül, hogy bármelyik tisztán meghatározó volna. Szkizofrénia utáni depresszió F20.4 Szkizofréniát követő depresszió, amely elhúzódhat. A szkizofrénia negatív vagy,,pozitív tünetei közül néhánynak meg kell lennie, de már

108 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 107 nem uralják a klinikai képet. Ebben az állapotban magas az öngyilkosság veszélye. Reziduális szkizofrénia F20.5 A szkizofrénia krónikusan progrediáló típusa, melyet (nem feltétlenül irreverzibilis) negatív tünetek jellemeznek, mint pl.: meglassult pszichomotorium, érzelmek elsivárosodása, passzivitás, indítékszegénység, a beszéd elsivárosodása, szegényes, nem verbális kommunikáció (az arckifejezésekkel, a szemkontaktus fenntartásával, a hanglejtésekkel és testtartással), elhanyagoltság, és szegényes közösségi (társas) aktivitás. Szkizofrénia simplex F20.6 A tünetek szinte észrevétlenül alakulnak ki, de fokozatosan egyre kifejezettebb különc magatartás észlelhető, a közösségi, szociális elvárásoknak nehezen tud megfelelni, és az összes teljesítménye hanyatlik. A reziduális szkizofréniára jellemző negatív tünetek kifejezett pszichotikus epizód jelentkezése nélkül alakulnak ki. Egyéb szkizofrénia F20.8 Coenaesthopatias szkizofrénia Szkizofreniform zavar k.m.n. Szkizofreniform pszichózis k.m.n.

109 108 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete Szkizofrénia diagnózisa DSM-5 alapján A DSM-5 megszüntette a szkizofrénia altípusokat, bevezetésre került a szkizofréniaspektrumzavar fogalma. Szkizofréniaspektrum és más pszichotikus zavarok Szkizofrénia A. Az alábbiak közül kettő (vagy több) jelen van egy egyhónapos (vagy sikeres kezelés esetén rövidebb) időszak jelentős részében. Ezek közül legalább az egyik az 1., 2., vagy Téveszmék. 2. Hallucinációk. 3. Inkoherens beszéd. 4. Durván szétesett vagy katatón viselkedés. 5. Negatív tünetek. B. A zavar kezdete óta eltelt idő jelentős részében a tevékenység színvonala egy vagy két olyan fő területen, mint munka, tanulás, interperszonális kapcsolatok vagy öngondoskodás jelentősen alacsonyabb a zavar kezdetét megelőző színvonalnál, gyermeknél nem éri el az elvárt színvonalat. C. A zavar jelei legalább 6 hónapon át folyamatosan fennállnak, mely időszak alatt legalább 1 hónapig (vagy sikeres kezelés esetén rövidebb ideig) jelen kell lennie az A kritérium tüneteinek. Előfordulhatnak prodromális vagy reziduális tünetek, melyek lehetnek negatív tünetek vagy az A kritériumok közül legalább 2 tünet attenuált formában jelentkezik. D. A szkizoaffektív zavar, a pszichotikus jegyekkel jelentkező depresszió és bipoláris zavar kizárásra került. E. A zavar nem tulajdonítható valamely szer vagy más egészségi állapot élettani hatásának. F. Ha a kórelőzményben autizmusspektrumzavar vagy gyermekkorban kezdődő kommunikációs zavar szerepel, a szkizofrénia kiegészítő diagnózisa csak akkor adható, ha a szkizofrénia egyéb szükséges tünetei mellett szembetűnő téveszmék vagy hallucinációk vannak jelen legalább 1 hónapon (vagy sikeres kezelés esetén rövidebb időn) keresztül. Jelölendő: Első epizód, jelenleg akut epizód, Első epizód, jelenleg részleges remisszióban, Első epizód, jelenleg teljes remisszióban, Több epizód, jelenleg akut epizód, Több epizód, jelenleg részleges remisszióban, Több epizód, jelenleg teljes remisszióban, Katatóniával való társulás, Súlyosság. Rövid pszichotikus zavar A. Az alábbiak közül egy vagy több jelen van. Ezek közül legalább az egyik az 1., 2., vagy 3. 1 Téveszmék. 2. Hallucinációk. 3. Inkoherens beszéd. 4. Durván szétesett vagy katatón viselkedés. Megjegyzés: A kulturálisan elfogadott reakciók nem számítanak tünetnek. B. A zavar egy epizódjának időtartama legalább 1 nap, de kevesebb, mint 1 hónap és a premorbid funkciók végül maradéktalanul visszatérnek. C. A zavar nem magyarázható jobban pszichotikus jegyekkel jelentkező major depresszív vagy bipoláris zavarral vagy egyéb pszichotikus zavarral, nem tulajdonítható valamely szer vagy más egészségügyi állapot élettani hatásának.

110 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 109 Jelölendő: Jelentős stresszorral vagy stresszor nélkül, Poszpartum kezdettel, Katatóniával való társulás, Súlyosság. Szkizofreniform zavar A. Az alábbiak közül kettő (vagy több) jelen van egy egyhónapos (vagy sikeres kezelés esetén rövidebb) időszak jelentős részében. Ezek közül legalább az egyik az 1., 2., vagy 3. 1 Téveszmék. 2. Hallucinációk. 3. Inkoherens beszéd. 4. Durván szétesett vagy katatón viselkedés. 5. Negatív tünetek. B. A zavar egyes epizódjai legalább 1 hónapon, de legfeljebb 6 hónapon át állnak fenn. C. A szkizoaffektív zavar, a pszichotikus jegyekkel jelentkező depresszió és bipoláris zavar kizárásra került. D. A zavar nem tulajdonítható valamely szer vagy más egészségi állapot élettani hatásának. Jelölendő: Jó prognózisra utaló jegyekkel, Jó prognózisra utaló jegyek nélkül, Katatónia társulása, Súlyosság. Szkizoaffektív zavar A. A szkizofrénia A kritériumának fennállásával egyidejűleg major hangulati (major depressziós vagy mániás) epizód is jelen van. B. Téveszmék és hallucinációk a betegség teljes időtartama során legalább 2 héten keresztül fennállnak major (depressziós vagy mániás) hangulati epizód nélkül. C. A major hangulati epizód kritériumainak megfelelő tünetek a betegség teljes időtartama során jelentkező aktív és reziduális szakaszok legnagyobb részében fennállnak. D. A zavar nem tulajdonítható valamely szer vagy más egészségügyi állapot élettani hatásának. Jelölendő: Bipoláris típus, Depresszív típus, Első epizód, jelenleg akut epizód, Első epizód, jelenleg részleges remisszióban, Első epizód, jelenleg teljes remisszióban, Több epizód, jelenleg akut epizód, Több epizód, jelenleg részleges remisszióban, Több epizód, jelenleg teljes remisszióban, Katatóniával való társulás, Súlyosság. Szkizotípiás zavar A. Különféle helyzetben megnyilvánuló társas és interperszonális deficitek mindent átható mintázata, melyre a szoros kapcsolatok által kiváltott akut diszkomfortérzés és az irántuk való csökkent kapacitás, valamint kognitív és perceptuális torzítások és viselkedésbeli különbségek jellemzőek. Az alábbiak közül legalább 5 kritériumnak kell teljesülnie: vonatkoztatásos gondolatok, viselkedést befolyásoló és a szubkulturális normákkal nem egybevágó szokatlan hiedelmek és mágikus gondolkodás, bizarr fantáziák, gondolatok, szokatlan perceptuális élmények, testi illúziók, szokatlan gondolkodás és beszéd, gyanakvás vagy paranoid gondolatok, nem helyénvaló vagy beszűkült affektusok, szokatlan, excentrikus, különc vagy furcsa, sajátos viselkedés vagy megjelenés, közvetlen rokonokat leszámítva nincsenek barátai vagy bizalmasai, társas helyzetekben túlzott szorongás, mely barátságosság és bizalmasság hatására sem csökken, és ami inkább paranoid félelmekkel, semmint önmaga negatív megítélésével függ össze.

111 110 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete B. Nem kizárólag szkizofrénia, bipoláris zavar vagy pszichotikus jegyekkel jelentkező depresszív zavar, másik pszichotikus zavar vagy autizmusspektrum-zavar során jelentkezik. Paranoid pszichotikus zavar A. Egy vagy több téveszme van jelen legalább 1 hónapon keresztül. B. A szkizofrénia A kritériuma soha nem teljesül. C. A tevékenység nem károsodott jelentősen és a viselkedés nem nyilvánvalóan bizarr vagy furcsa. D. Ha mániás vagy major depresszív epizód is előfordult, ezek időtartama a téveszmés időszakok hosszához képest rövid volt. E. A zavar nem tulajdonítható valamely szer vagy más egészségügyi állapot élettani hatásának és nem magyarázható jobban más mentális zavarral, például testdiszmorfiás zavarral vagy kényszeres zavarral. Jelölendő: Erotomán típus, Grandiózus típus, Féltékenységi típus, Üldöztetéses típus, Szomatikus típus, Kevert típus, Nem meghatározott típus, Bizarr tartalommal, Első epizód, jelenleg akut epizód, Első epizód, jelenleg részleges remisszióban, Első epizód, jelenleg teljes remisszióban, Több epizód, jelenleg akut epizód, Több epizód, jelenleg részleges remisszióban, Több epizód, jelenleg teljes remisszióban, Súlyosság Szer/gyógyszer kiváltotta pszichotikus zavar A. Az alábbi tünetek egyikének vagy mindkettőnek jelenléte - Téveszmék - Hallucinációk B. A kórelőzmények, fizikális vizsgálat vagy laboreredmények alapján az A kritérium tünetei szerint oxikáció, vagy megvonás, vagy gyógyszerhatás során alakulnak ki, és a kérdéses szer képes az A kritérium tüneteinek produkálására. C. A zavar nem magyarázható jobban valamely pszichotikus zavarral. D. A zavar nem kizárólag delírium során jelentkezik. E. A zavar jelentős szenvedést és funkcióromlást okoz. Jelölendő: Intoxikáció alatti kezdettel, megvonás alatti kezdettel. Pszichotikus zavar más egészségi állapot következtében A. Szembetűnő hallucinációk, téveszmék. B. A kórelőzmények, fizikális vizsgálat vagy laboreredmények alapján a zavar egy másik egészségi állapot következménye. C. A zavar nem magyarázható jobban valamely pszichotikus zavarral. D. A zavar nem kizárólag delírium során jelentkezik. E. A zavar jelentős szenvedést és funkcióromlást okoz. Jelölendő: Téveszmékkel jár , Hallucinációkkal jár Egyéb meghatározott szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavar Nem teljesülnek a szkizofréniaspektrum és más pszichotikus zavarok csoportba tartozó egyetlen zavar kritériumai sem. A klinikus úgy dönt, hogy megadja a konkrét okot, mely miatt nem teljesülnek ezek a kritériumok. Nem meghatározott szkizofréniaspektrum és más pszichotikus zavar Nem teljesülnek a szkizofréniaspektrum és más pszichotikus zavarok csoportba tartozó

112 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete 111 egyetlen zavar kritériumai sem. A klinikus úgy dönt, hogy nem adja meg a konkrét okot, mely miatt nem teljesülnek ezek a kritériumok. Katatónia A: A klinikai képet az alábbiak közül 3 vagy több tünet uralja. 1. Stupor (pszichomotoros aktivitás hiánya, nem viszonyul aktívan a környezethez). 2. Katalepszia (gravitáció ellenében kitartott pozíció passzív indukciója). 3. Viaszhajlékonyság (a testhelyzet vizsgáló általi változtatásával szembeni enyhe, egyenletes ellenállás, majd a beteg, mint egy viaszbábu, minden külső impulzusnak utána enged. A legfurcsább testhelyzetet is felveheti, és esetleg ezt meg is tartja (cristallisatio). 4. Mutizmus. 5. Negativizmus (instrukciókkal vagy külső ingerekkel szembeni ellenállás vagy azokra adott reakciók hiánya). 6. Pózolás (valamilyen póz gravitációval szembeni spontán vagy aktív fenntartása. 7. Manierizmus (a normális cselekvések furcsa, körülményes karikatúrája). 8. Sztereotípiák (repetitív, nem célirányos mozdulatok abnormális frekvenciával). 9. Agitáció, melyet külső ingerek nem befolyásolnak. 10. Grimaszolás. 11. Echolália. 12. Echopraxia. Más mentális zavarral társuló katatónia. Katatóniás zavar más egészségi állapot következtében. Nem meghatározott katatónia.

113 112 A gyermekkori pszichózisok diagnosztikájának és ellátásának menete Kérelem indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére Magyarországon több antidepresszáns és szorongásoldó gyógyszer bizonyos életkoron alul indikáción túli alkalmazásnak számít, ezért elrendeléséhez egyéni OGYI-engedély szükséges. Eljárásmenet és beküldendő anyagok letölthetők: gyogyszerrendeles honlapról

114 A GYERMEKKORI SZORONGÁSOS ZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJÁRÓL ÉS ELLÁTÁSÁRÓL Kiss Enikő 1, Baji Ildikó 2, Kaczvinszky Emília 1, Németh Laura 3 1 SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek-Egészségügyi Központ, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály, 2 Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, 3 Vadaskert Kórház és Szakambulancia, Budapest Azonosító szám:

115 114 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról TARTALOMJEGYZÉK A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása Korai felismerés, szűrővizsgálatok Diagnózis felállítása Szeparációs szorongásos zavar Szelektív mutizmus Fóbiák Szociális szorongásos zavar Pánikzavar Agorafóbia Generalizált szorongásos zavar Szer/gyógyszer kiváltotta szorongásos zavar Szorongásos zavar más egészségi állapot következtében Egyéb meghatározott szorongásos zavar Nem meghatározott szorongásos zavar Kényszeres zavar Poszttraumásstressz-zavar (PTSD) PTSD hatéves vagy fiatalabb gyermekek esetében Akut stresszzavar A szorongásos zavarok differenciál diagnosztikája Terápiás beavatkozások Pszichoterápiás ajánlások Pszichoedukáció Kognitív-viselkedésterápia Mindfulness-alapú pszichoterápiák Internetalapú terápiák Relaxációs terápiák (Autogén tréning, progresszív relaxáció, hipnózis) Gyógyszeres terápiás ajánlások SSRI-készítmények Szorongásoldók Benzodiazepinek Buspiron Bétablokkolók Hidroxizin Alkalmazhatósági előírások A kezelés folyamata Multimodális terápiás megközelítés Kényszeres zavar speciális kezelése A PTSD speciális kezelése Mellékletek Betegtájékoztatók Szorongásos zavarokról szülőknek Szorongásos zavarokról gyermekeknek Szorongásos zavarokról serdülőknek Tájékoztató háziorvosoknak, gyermekorvosoknak, iskolaorvosoknak Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok részletes DSM-5 diagnosztika Ellenőrző kérdőívek, adatlapok...152

116 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 115 Gyermekkori Spielberger-teszt Képességek és nehézségek kérdőív (SDQ) Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL SZÜLŐI KÉRDŐÍV) Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL TANÁRI KÉRDŐÍV) Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL ÖNÉRTÉKELŐ KÉRDŐÍV) CBCL kérdőívek kiértékelése...162

117 116 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Rövidítések jegyzéke AACAP: Gyermek és Serdülőpszichiátria Amerikai Társasága (American Association of Child and Adolescent Psychiatry) ADHD: Hiperaktív-figyelemzavar AIP modell: Adaptív információ feldolgozás modell BNO 10: Betegségek Nemzetközi Osztályozása, verzió 10 BRAVE: Testi jelek, relaxáció, segítő gondolatok aktivizálása, győzelem a félelmek felett, Élvezd! Jutalmazd meg magadat! (Body signs, Relaxation, Active helpful thoughts, Victory over fears, Enjoy) Online interaktív program a gyermek- és serdülőkori szorongás megelőzésére CBCL: Gyermekviselkedési Kérdőív CGI: Klinikai globális benyomás ckvt: Komputerizált kognitív-viselkedésterápia CY-BOCS: Yale-Brown kényszerkérdőív DSM 5: Diagnosztikai és statisztikai kézikönyv (Diagnostic and Statistical Manual) verzió 5 EBM: Bizonyítékon alapuló orvoslás EKG: Elektrokardiogramm EMDR: Szemmozgással történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás (eye movement desenzitization and reprocessing) ERP: Expozíción és válaszmegelőzésen alapuló terápia FDA: Élelmiszerbiztonsági és Gyógyszerészeti Hivatal (Food and Drug Administration) GABA: Gamma-aminovajsav GAD: Generalizált szorongásos zavar ISCA-D: Gyermek és Serdülő Interjú Diagnosztikus Változat (Interview Schedule for Children and Adolescents Diagnostic Version K-SADS: Gyermek Interjú Affektív Zavarok és Skizofrénia vizsgálatára (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) KVT: Kognitív-viselkedés terápia MBCT: Mindfullness alapú kognitív terápia MBSR: Mindfullness alapú stresszcsökkentés OCD: Kényszeres zavar (Obsessive-Compulsive Disorder) POTS: Gyermekkori kényszerbetegség kezelési tanulmány (Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study) PTSD: Post traumás stresszzavar RCT: Randomizált klinikai vizsgálat SCARED: Gyermek Szorongásos Zavarok Szűrő Kérdőíve (Screen for Child Anxiety Related Disorders) SCAS: Spence Gyermek Szorongás Kérdőív (Spence Children s Anxiety Scale)

118 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 117 SDQ: SEYLE tanulmány: SIGN: SNRI: SSRI: TAU: TCA: TF-KVT: 5-HT1A receptor: Képességek és Nehézségek Kérdőív (Strength and Difficulties Questionnaire) Fiatal életek megmentése és megerősítése Európában (Saving and Empowering Young Lives in Europe) Skót szakmaközi útmutató hálózat (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Szerotonin norepinefrin visszavétel-gátló gyógyszer Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátló gyógyszer Szokásos terápia (Therapy as Usual) Triciklikus antidepresszáns Trauma-Fókuszált Kognitiív Viselkedésterápia 5 hidroxitriptamin receptor, szerotonin receptor

119 118 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása Retrospektív és prospektív tanulmányok alapján a szorongásos zavarok a leggyakoribb és egyben a legkorábban kezdődő pszichopathológiai problémák, melyek jelentős fejlődési, pszichoszociális és pszichopatológiai eltérést okozhatnak. Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a gyermekkori szorongásos zavar élettartam prevaleciája 15% és 20% között van. Egy meta-analízis, mely a gyermek- és serdülőkori mentális zavarok prevalenciáját vizsgálta a világ összes országában, bármely mentális zavar gyakoriságát 13,4%-nak, bármely szorongásos zavar gyakoriságát 6,5%-nak találta. Európai serdülőket vizsgáló SEYLE-tanulmány 11 országban fiatalt vizsgálva a szorongásos zavarok prevalenciáját 5,8%-nak írta le, míg a diagnosztikus küszöb alatti szorongásos tünetek gyakoriságát 32%-ra tette. Lányok esetében magasabb a szorongásos tünetek megjelenésének az esélye, ez főleg a specifikus fóbia, pánikzavar, agorafóbia és szeparációs szorongás esetében jellemző. Magyarországi adatok a szorongásos zavarok gyakoriságáról a gyermek és serdülő populációban nem állnak rendelkezésre. Csorba és mtsai 5 megyére kiterjedő kutatása alapján a szorongásos tünetek miatt ellátásra jelentkező serdülők (14-18 éves korosztály) között a generalizált szorongásos zavar gyakorisága volt a legmagasabb (15,5%), ezt követte a szociális fóbia (13,6%) és a pánikzavar (10,2%). A gyermekkori szorongásos zavarok serdülőkorra is áthúzódhatnak, sőt akár felnőttkorban is jelen lehetnek. A lefolyás krónikus és állandó problémát okozhat. Utánkövetéses vizsgálatok megállapították, hogy a gyermekkori szorongásos zavarok felnőttkorban gyakran járnak a szociális, családi vagy tanulmányi életterület funkcionális károsodásával, valamint az általános egészségi állapot romlásával. Ugyanakkor a felnőttkori szorongásos és hangulatzavarok gyakran gyermekkorban kezdődnek. Annak ellenére, hogy a gyermek- és serdülőkori szorongásos kórképek komoly közegészségügyi problémát okoznak a későbbiekben, jelentős hányaduk nem részesül kezelésben. Mindezek alapján a tünetek korai felismerése és kezelése, a betegek hosszútávú követése egy egységes diagnosztikai és terápiás protokoll alapján fontos az egyén későbbi mentális és szomatikus egészsége szempontjából. Korai felismerés, szűrővizsgálatok Ajánlás 1 A szorongásos zavarok korai felismerésében és azonosításában standardizált szűrőtesztek és interjúk használata javasolt. Tekintettel a szorongásos zavarok gyakoriságára, minden gyermekpszichiátriai vizsgálat során javasolt a szorongásos tünetek vizsgálata. A szűrőkérdéseket az aktuális diagnosztikus kritériumrendszer alapján kell feltenni (DSM-5 és/vagy BNO-10) a vizsgált gyermek életkorának megfelelő formában. 8 éves életkor felett önkitöltős kérdőívek használata javasolt. Magyar nyelven elérhető, validált kérdőív a serdülők számára a Spielberger Állapot és Vonás Szorongás teszt. Gyermekek és serdülők pszichés és viselkedési problémáit felmérő szülői kérdőívek a Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL) és a Képességek és nehézségek kérdőív (SDQ). Mindkét kérdőív tartalmaz érzelmi zavarokra uta-

120 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 119 ló kérdéseket, melyek internalizáló, szorongásos, visszahúzódásos alskálákban jelzik a probléma meglétét. További szorongásos zavarokra specifikus, ingyen elérhető és letölthető kérdőívek: SCARED ( screen-child-anxiety-related-disorders-scared) és Spence Gyermek Szorongásos Skála (Spence Children s Anxiety Scale, SCAS) ( scaswebsite.com/), melyeknek jelenleg nincs validált magyar fordítása. A vizsgálat során mind a gyermek/serdülő, mind a szülő véleményét javasolt megkérdezni. Gyakori, hogy a szorongásos tüneteket a gyermekek és serdülők nem képesek megfelelően verbalizálni vagy azonosítani önmagukban, ezért ezeket testi tünetekként képesek jelezni, melyek leggyakrabban bizonytalan fájdalmak (fejfájás, hasfájás, végtagfájdalmak). Ezekkel a panaszokkal gyermekorvoshoz, háziorvoshoz fordulnak. Amikor a tünetek hátterében nem igazolódik testi betegség, és a gyermekek, serdülők továbbra is panaszosak, javasolt patológiás szintű szorongás azonosítására alkalmas szűrőtesztek (STAI, SCAS, SDQ) használata és a tesztek eredménye alapján, ha szükséges, a beteg szakellátásba irányítása. A rutinszűrés során fontos rákérdezni, hogy a fiatal átélt-e traumát (például bántalmazást, balesetet) a szorongásos tünetek megjelenését megelőzően. Ha történt ilyen esemény, a gyermektől meg kell kérdezni a PTSD-tüneteit is. Léteznek specifikus önkitöltős kérdőívek a traumát követő szorongás tüneteire (pl.: Impact of Event Scale), de magyar validált kérdőív nem áll rendelkezésre. Fontos a szűrés során a kényszeres tünetekre is rákérdezni (gondolat és/vagy cselekvés). A Yale-Brown kényszer kérdőív (CY-BOCS) jól használható és magyarul is elérhető, bár magyar populáción nem történt validálása. Ajánlás 2 Az anamnézist minden esetben a gyermektől, a heteroanamnézist minden esetben legalább a szülőtől, amennyiben lehetséges más, a gyermek életében fontos szerepet játszó felnőttektől (pl.: pedagógus) vegyük fel. A gyermek vizsgálata, megkérdezése minden esetben és minden életkorban javasolt. Amenynyiben az általános szűrés során valamely szorongásos zavar tüneteire van gyanú, az adott zavar jellemzőit a gyermek életkorának megfelelően megfogalmazott kérdésekkel mérjük fel. A szorongásos tünetek esetében a DSM-5 megjegyzi, hogy a fiatalok nem feltétlenül ismerik fel a szorongás túlzott jellegét, a BNO-10 kritériumrendszerében viszont hangsúlyozott a szokatlan jelleg. A funkciókárosodásnak minden esetben jelen kell lennie a szorongásos diagnózis felállításához. 8 év alatti gyermekek esetében nem javasolt az önkitöltős tesztek használata, inkább az anamnesztikus adatok, szülői kérdőívek, a gyermeket jól ismerő felnőttől származó heteroanamnézis, illetve diagnosztikus interjúk javasoltak. 8 év felett az önkitöltős tesztek a vizsgálat során jól alkalmazhatóak. Az anamnézis során célzott, személyre szabott kérdéseket tegyünk fel az adott szorongásos zavarra vonatkozóan. Minden esetben javasolt a heteroanamnézis felvétele a szülőtől vagy a gyermek életében fontos felnőttől. Egyes esetekben a pedagógus, óvódapedagógus véleménye is kikérhető, természetesen a szülő tudtával és engedélyével.

121 120 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Diagnózis felállítása Ajánlás 3 A diagnosztikus kivizsgálás során a BNO- 10 vagy a DSM-5 kritériumait kell figyelembe venni. A pontos diagnózis felállítása gyermekpszichiáter feladata, strukturált/félig strukrurált diagnosztikus interjú segítségével. A diagnosztikus kivizsgálás során a szakembereknek a BNO-10 és a DSM-5 kritériumait kell figyelembe venniük. Ez növeli a diagnózis megbízhatóságát a kevésbé tapasztalt szakemberek esetében is. Jelenleg Magyarországon a szorongásos zavarok diagnosztikai besorolása a BNO-10 klasszifikációs rendszer alapján történik. A DSM-5 a BNO-10-nél jóval újabb besorolási rendszer, ennek megfelelően didaktikusabb, jobban használható és követhető a szorongásos zavarok besorolása, szemlélete, modern, a legújabb ismereteket építi be a diagnosztikus kategóriákba. A továbbiakban a DSM-5 alapján kerülnek ismertetésre a szorongásos zavarok diagnosztikus kategóriái és megfontolásai. Tekintettel arra, hogy a betegségeket a BNO-10 szerint kódoljuk, a DSM-kódok mellett a megfelelő BNO-kódokat is szerepeltetjük. A szorongásos zavarok a következő betegségeket foglalják magukba: szeparációs szorongászavar (309.21, F93.0), szelektív mutizmus (313.23, F94.0), specifikus fóbia (300.29, F , F40.228, F , F40.248, F40.298), szociális szorongásos zavar ( , F40.10), pánikzavar (300.01, F41.0), agorafóbia (300.22, F40.00), generalizált szorongásos zavar (300.02, F41.1), szer/gyógyszer kiváltotta szorongásos zavar (291.89, F , F , F , F , F , F ), szorongásos zavar más egészségi állapot következtében, egyéb meghatározott szorongásos zavar (300.09, F41.8), nem meghatározott szorongásos zavar (300.00,F41.9). A DSM-4 a szorongásos zavarok közé sorolta a kényszeres zavart (300.3, F42), a poszttraumás stresszzavart (309.81, F43.10) és az akut stresszzavart. A DSM-5 külön csoportba sorolja a Kényszeres és kapcsolódó zavarokat és a Traumával és stresszorokkal összefüggő zavarokat, ennek ellenére a fenti három zavart részletesen ismertetjük jelen közleményben gyermek- és serdülőkorban betöltött jelentőségük miatt. Szeparációs szorongásos zavar (309.21, F93.0) Fejlődésileg nem helyénvaló, túlzott félelem az egyén számára fontos személyektől való szeparációtól. Túlzott distressz a szeparáció gondolatára, túlzott aggodalom a kötődési személy testi épségével, betegségével, halálával stb. kapcsolatban, túlzott aggodalom olyan eseménnyel kapcsolatban, ami a szeparációt előidézi (pl.: elrabolják, balesetet szenved), iskolába járás, az otthon elhagyásának elutasítása, egyedül maradás vagy a fontos személy nélkül maradás elutasítása, otthonon kívül vagy a fontos személy nélkül való alvás elutasítása, szeparációval kapcsolatos rémálmok, testi tünetek (fejfájás, hasfájás). A panaszok legalább 4 héten keresztül fennállnak, jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Szelektív mutizmus (313.23, F94.0) A személy nem képes beszélni olyan helyzetekben, ahol azt elvárják tőle (legalább 4 héten keresztül), és ez akadályozza az iskolai és társas kapcsolatokat, annak ellenére, hogy más helyze-

122 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 121 tekben beszél és a probléma nem tulajdonítható hiányos nyelvismeretnek vagy nyelvhasználati problémának (pl.: dadogás, súlyos beszédhiba) és nem magyarázható jobban más mentális betegséggel. Fóbiák Közös jellemzőjük az eltúlzott félelem a félelem tárgyától és a vele való találkozás, szembesülés elkerülése. Specifikus fóbia (300.29, F40.218, F40.228, F40.230, F40.231, F40.232, F40.233, F40.248, F40.298): félelem, szorongás, sírás, lefagyás, dühroham vagy kapaszkodás valamilyen tárgygyal vagy helyzettel kapcsolatban, melyet a személy aktívan elkerül és a félelem mértéke jelentősen eltúlzott. A tünetek legalább 6 hónapon keresztül fennállnak, jelentős distresszt, funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Szociális szorongásos zavar Szociális fóbia (300.23, F40.10): erős félelem, szorongás olyan szociális helyzetekben, amikor a gyermek mások figyelmének van kitéve (társalgás idegenekkel, nemcsak felnőttekkel, kortársakkal is, előadói helyzetek, mások előtt enni, átöltözni stb.), dührohamok, kapaszkodás, bizonyos esetekben kicsire összehúzzák magukat vagy nem tudnak megszólalni. A gyermek a társas helyzeteket elkerüli vagy csak intenzív szorongással képes elviselni, legalább 6 hónapon át szenved a tünetektől, melyek distresszt, funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Pánikzavar (300.01, F41.0) Visszatérő pánikrohamok, melyek során intenzív félelem, diszkomfortérzés alakul ki, intenzitása pár perc alatt tetőzik. A pánikroham alatt a következő tünetek közül legalább 4 jelen van: 1) heves szívverés, 2) izzadás, 3) remegés vagy reszketés, 4) légszomj, fulladásérzés, 5) mellkasi fájdalom, 6) hányinger vagy hasi diszkomfort, 7) szédülés, 8) hidegrázás vagy hevülés, 9) paresztéziák, derealizációs vagy depreszonalizációs élmények, 10) megőrüléstől való félelem, 11) halálfélelem. Legalább egy rohamot követően félelemérzése újabb rohamoktól és ennek következtében a viselkedés jelentős, maladaptív változása (pl.: elkerüli az olyan helyzeteket, ahol pánikroham kialakulásától tart) legalább 1 hónapon keresztül. A tünetek distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más betegséggel. Agorafóbia (300.22, F40.00) Kifejezett félelem vagy szorongás az alábbi helyzetek közül legalább kettővel kapcsolatban: 1) tömegközlekedés használata, 2) nyílt helyen tartózkodás, 3) zárt helyen tartózkodás, 4) tömegben tartózkodás, 5) egyedül lenni az otthonon kívül. Azért félelmetesek ezek a helyek/helyzetek, mert a gyermek azt gondolja, hogy pánikroham vagy bármilyen zavarba ejtő vagy az önálló cselekvést megakadályozó probléma, helyzet esetén a menekülés nem megoldott, illetve nem tud segítséget kérni. Az agorafóbiát kiváltó helyzeteket a gyermek elkerüli, vagy intenzív félelemmel tölti el legalább 6 hónapon át, a tünetek distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel.

123 122 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Generalizált szorongásos zavar (300.02, F41.1) Túlzott aggodalom vagy szorongás számos eseménnyel vagy tevékenységgel kapcsolatban legalább 6 hónapon át, szinte minden nap, a napok nagy részében. A gyermek nem képes aggodalmait kontrollálni. Az alábbi tünetek közül egy legalább jelen van 6 hónapon át: 1) nyugtalanság, felhúzottság, feszültségérzés, 2) fáradékonyság, 3) koncentrációs nehézség (semmi nem jut az eszébe), 4) irritabilitás, 5) izomfeszülés, 6) alvászavar (nehéz elalvás vagy nem kielégítő alvás). A tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Szer/gyógyszer kiváltotta szorongásos zavar (291.89, F , F18.180, F19.180, F , F18.280, F19.280, F , F18.980, F19.980) a klinikai képet pánikroham vagy szorongás dominálja, 1) a tünetek szer intoxikáció/megvonás vagy -használat során vagy azt követően alakulnak ki, 2) a használt szer/gyógyszer képes a tünetek kiváltására. A tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Szorongásos zavar más egészségi állapot következtében A klinikai képet pánikroham vagy szorongás dominálja, melyek a kórelőzményben fizikális vagy laborvizsgálat alapján más egészségi állapot közvetlen patofiziológiai következményei. A tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Egyéb meghatározott szorongásos zavar (300.09, F41.8) Klinikailag jelentős szorongás, mely distresszt okoz, de nem teljesülnek egyetlen szorongásos zavar kritériumai sem. A tünetek jelentősen zavarják a gyermek mindennapi tevékenységét, funkcionális károsodást okoznak. Nem meghatározott szorongásos zavar (300.00, F41.9) Klinikailag jelentős szorongás, mely distresszt okoz, de nem teljesülnek egyetlen szorongásos zavar kritériumai sem, a klinikusnak nem áll rendelkezésére elegendő információ (pl.: sürgősségi ellátás). Kényszeres zavar (300.3, F42) Kényszergondolatok vagy kényszercselekvések vagy mindkettő jelen van. 1) kényszergondolatok: visszatérő, tartósan fennálló gondolatok, késztetések vagy képek, melyeket a gyermek betolakodónak, nem kívánatosnak él meg, és amelyek intenzív félelemmel, szorongással töltik el. A gyermek megkísérli a kényszergondolatokat elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy semlegesíteni, pl.: kényszercselekvésekkel. 2) kényszercselekvések: visszatérő viselkedések (pl.: kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) vagy mentális tevékenységek (pl.: imádkozás, számolás stb.), melyeket a gyermeknek meg kell tennie, vagy a kényszergondolatra adott válaszként vagy olyan szabályok szerint, melyeket mereven be kell tartania. A viselkedés vagy mentális tevékenység célja a szorongás megelőzése vagy enyhítése, valamilyen rettegett esemény bekövetkeztének megakadályozása, azonban a fentiek nem kapcsolódnak realisztikusan ahhoz, amivel kapcsolatban a gyermek végzi őket és egyértelműen túlzó mértékűek. Kisgyermekek nem mindig képesek a te-

124 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 123 vékenységek célját meghatározni! A kényszeres tevékenység legalább 1 órát vesz igénybe naponta, a tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Poszttraumás stresszzavar (PTSD) (309.81, F43.10) Diagnózis A. Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy közeli családtagot/barátot ért traumatikus esemény híre által, a traumatikus események averzív részleteinek megtapasztalása által (pl.: a helyszínen lévő maradványok látványa stb.). B. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó tünetek közül legalább egy jelenléte az alábbiak közül: 1) visszatérő, akaratlan, nyomasztó emlékek a traumával kapcsolatban (6 évesnél idősebb gyermek esetében repetitív játék a traumatikus élménnyel kapcsolatban), 2) visszatérő rémálmok a traumával kapcsolatban (gyermekek esetében lehetnek ijesztő álmok, felismerhető tartalom nélkül), 3) disszociatív reakciók (flashbackek), melyek során az illető úgy érez és úgy viselkedik, mintha az esemény megismétlődne (gyermekek esetében a traumatikus esemény ismételt eljátszása játéktevékenység során), 4) intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén, 5) kifejezett élettani reakció a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén. C. A traumatikus eseménnyel összefüggő ingerek tartós kerülése, az alábbiak közül az egyik vagy mindkettő jellemző: 1) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő emlékek, gondolatok, érzések kerülése, 2) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő, külső emlékeztetők (pl.: emberek, helyek, tevékenységek, tárgyak stb.) kerülése. D. A traumatikus eseménnyel összefüggő kogníciók és hangulat negatív irányú változása, az alábbiak közül kettő jellemző: 1) a traumatikus esemény fontos aspektusaira való visszaemlékezési képtelenség, 2) önmagával, másokkal vagy a világgal kapcsolatos túlzott negatív hiedelmek, 3) torz kogníciók a traumatikus esemény okaival kapcsolatban (pl.: önmagát vagy másokat hibáztat), 4) tartósan fennálló negatív emocionális állapot, 5) jelentősen csökkent érdeklődés a fontos tevékenységek iránt, 6) másoktól való elidegenedés vagy közönyösség érzése, 7) tartósan fennálló képtelenség pozitív érzelmek megélésére. E. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása, az alábbiak közül legalább 2 jellemző: 1) irritabilitás vagy dühkitörések, 2) féktelen vagy öndestruktív viselkedés, 3) hipervigilancia, 4) túlzott megriadási reakció, 5) koncentrációs nehézségek, 6) alvászavar. A tünetek több mint 1 hónapon keresztül fennállnak, jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Késői megnyilvánulással: amikor a diagnosztikai kritériumok csak legalább 6 hónappal a traumatikus esemény után teljesülnek. PTSD hatéves vagy fiatalabb gyermekek esetében A. Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása

125 124 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy szülőt, vagy gondviselőt ért traumatikus esemény híre által. B. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó tünetek közül legalább egy jelenléte 1) visszatérő, akaratlan, nyomasztó emlékek a traumával kapcsolatban (repetitív játék a traumatikus élménnyel kapcsolatban), 2) visszatérő rémálmok a traumával kapcsolatban (nem minden esetben lehetséges a traumával való összefüggést igazolni), 3) disszociatív reakciók (flashbackek), melyek során a gyermek úgy érez és úgy viselkedik, mintha az esemény megismétlődne (a traumatikus esemény ismételt eljátszása játéktevékenység során), 4) intenzív és hoszszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén, 5) kifejezett élettani reakció a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén. C. Az alábbiak közül egy vagy több jellemző: 1) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő ingerek tartós kerülése: a) a traumatikus eseményt felidéző helyek, tevékenységek vagy fizikai emlékeztetők kerülése, b) a traumatikus eseményt felidéző emberek, párbeszédek, interperszonális helyzetek kerülése. 2) A traumatikus eseménnyel összefüggő kogníciók és hangulat negatív irányú változása a) negatív emocionális állapot gyakoribbá válása (szomorúság, szégyen, bűntudat), b) fontos tevékenységek beszűkülése (játék beszűkülése), c) viszszahúzódó viselkedés, d) pozitív érzelemkifejezés csökkenése. D. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása, az alábbiak közül legalább 2 jellemző: 1) irritabilitás vagy dühkitörések, 2) hipervigilancia, 3) túlzott megriadási reakció, 4) koncentrációs nehézségek, 5) alvászavar. A zavar tünetei több mint 1 hónapon keresztül fennállnak, a tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. Késői megnyilvánulással: amikor a diagnosztikai kritériumok csak legalább 6 hónappal a traumatikus esemény után teljesülnek. Akut stresszzavar (308.3, F43.0) Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy közeli családtagot/barátot ért traumatikus esemény híre által, a traumatikus események averzív részleteinek megtapasztalása által (pl.: a helyszínen lévő maradványok látványa stb.). A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó tünetek közül legalább 9 jelenléte szükséges. A traumával kapcsolatos 1) akaratlan, nyomasztó és visszatérően betolakodó emlékek, álmok, 2) disszociatív reakciók (flashbackek), 3)

126 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 125 intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén, 4) tartósan fennálló képtelenség pozitív érzelmek megélésére, 5) a környezet és saját maga valószerűségének megváltozott észlelése (pl.: más perspektívájából látja önmagát), 6) a traumatikus esemény fontos aspektusaira való visszaemlékezési képtelenség, 7) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő emlékek, gondolatok, érzések tartós kerülése, 8) a traumatikus eseménnyel szorosan összefüggő, külső emlékeztetők (pl.: emberek, helyek, tevékenységek, tárgyak stb.) kerülése, 9) alvászavar, 10) irritábilis viselkedés vagy dühkitörések, hipervigilancia, 11) koncentrációs nehézségek, 12) túlzott megriadási reakciók. A zavar a traumát követően 3 naptól 1 hónapig áll fenn, a tünetek jelentős distresszt és funkcionális károsodást okoznak és nem magyarázhatók jobban más mentális betegséggel. A diagnosztikus folyamat során először a tünetek jelenlétét tisztázzuk. A szorongásos zavarok felmérésénél nehézséget okozhatnak a gyermekeknél normál esetben is fennálló szorongásos reakciók elkülönítései a kóros anxietástól. Az egyes tünetek jelenlétének tisztázása után azok súlyosságát is meg kell állapítani. A zavar által okozott probléma mértékét a funkcionális károsodás mutatja, mely a gyermek családi, iskolai és szociális környezetben való nehézségeinek összessége. Szorongásos diagnózis akkor állítható fel, ha funkcionális károsodás igazolódott egy vagy több területen. A gyermekek jelentős hányada jelez szorongásos tüneteket, de a funkcionálás megtartott. Az ő esetükben pszichiátriai zavar diagnózisa nem állítható fel. A pszichiátriai diagnózis felállítása gyermekpszichiáter feladata. A diagnosztizálás folyamatában strukturált vagy félig-strukturált pszichiátriai interjúk állnak rendelkezésre. Ilyenek pl.: az ISCA-D (Interview Schedule for Children and Adolescents, Diagnostic Version, a Kiddie SADS vagy a M.I.N.I. gyermek változata, melyek magyarul is elérhetőek. A szorongásos zavarok differenciáldiagnosztikája Ajánlás 4 A diagnosztikus folyamat során el kell különíteni a szorongásos zavarokat egymástól, valamint az egyéb gyermekpszichiátriai kórképektől, mely gyermekpszichiáter feladata. A differenciáldiagnózis során a kritériumrendszerek (BNO-10 és DSM-5) követése segít a szorongásos zavarok egymástól való elkülönítésében. Az 1. táblázat az egyes szorongásos kórképekre jellemző tüneteket foglalja össze. A táblázat, valamint az 1. ábra algoritmusát követve a szorongásos zavarok fő jellegzetességei alapján a differenciál diagnózis egyszerűen végiggondolható.

127 126 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 1. táblázat: A szorongásos kórképekre jellemző specifikus tünetek Diagnózis Szeparációs szorongás Szelektív mutizmus Specifikus fóbia Szociális szorongásos zavar Pánikzavar Agorafóbia Generalizált szo rongásos zavar Kényszeres zavar Poszttraumatikus stresszavar Tünetek szorongás a szeretett személytől való elválástól, félelem az egyedülléttől szorongás idegen felnőtt/ gyerek előtt, mely a beszéd megtagadásában mu-tatkozik. A gyermek otthon beszél. egy konkrét tárgytól, szituációtól, állattól való félelem szorongás a figyelem középpontjába kerüléstől, félelem a megszégyenüléstől rohamokban jelentkező szorongás, helyzettől függetlenül zsúfolt helyektől való félelem, szorongás olyan helyektől, ahonnan nehéz elmenekülni folyamatos aggódás több különböző dolog miatt szorongás okozta visszatérő gondolat vagy cselekvés pszichotrauma után jelentkező jelentős szorongás A szorongásos zavarok gyakran járnak együtt más szorongásos és egyéb pszichiátriai kórképekkel. A fóbiák gyakran vannak jelen egyszerre (specifikus, szociális és agorafóbia), MDD gyakran komorbid a szorongásos zavarokkal, mely nehezíti a két zavar tüneteinek elkülönítését. A szorongásos zavarok prekurzorai lehetnek a később kialakuló depresszív zavarnak, illetve szerhasználatnak is. Szorongásos kórképek társulhatnak oppozíciós és viselkedészavarral. A PTSD elkerülő és újraátélési tünetei hasonlíthatnak az ADHD-ban megjelenő nyugtalanság, hiperaktivitás tünetere. Szorongásos tüneteket számos gyógyszer, illetve pszichiátriai és szomatikus betegség is okozhat. Pszichiátriai zavarok közül a major depresszív zavar, a bipoláris zavar, a primer szerhasználat, valamint a pszichotikus zavar okozhat szorongásos tüneteket. Gyógyszerek, melyek anxietás tüneteit okozhatják: asztmaellenes gyógyszerek, szimpatomimetikumok, szteroidok, SSRI, antipszichotikumok. Hasonló problémával járhat a hipertireózis, a coffein túladagolás, a migrén, az asztma, valamint a rohamtevékenységgel járó kórképek. Pánikzavar első megjelenésekor szükséges egy teljes körű, alapos fizikális vizsgálat, melynek eredményétől függően további vizsgálatokra is sor kerülhet az esetleges szomatikus komorbiditás kizárására.

128 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról ábra: Szorongásos zavarok diagnózisa kifejezett szorongás funkciókárosodás van? nem igen normál, életkornak megfelelő félelem Időszakosan jelentkező szorongás állandó szorongás nem igen kiváltó tényező van GAD igen igen szituációhoz, tárgyhoz köthető tömeg, zsúfolt helyek agorafóbia figyelem középpontja szociális szorongás szeretett személytől való elválás szeparációs szorongás konkrét tárgy/ szituáció/állat specifikus fóbia konkrét ijesztő esemény PTSD visszatérő gondolatok ismétlődő cselekvések OCD

129 128 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Terápiás beavatkozások Pszichoterápiás ajánlások A szorongásos zavarok terápiájának hatékonysági vizsgálatai túlnyomó részben serdülőkorú szorongó fiatalokon történtek. A fiatalabb gyermekek szorongásos zavarának kezelésében a tudományos bizonyítékok nem olyan erősek, kevésbé állnak rendelkezésre olyan jól kidolgozott, multicentrikus, randomizált kettős vak vizsgálatok, melyek ezt a korosztályt is bevonják. Azoknál a terápiáknál, ahol van adat gyermekekre is, külön jelezzük. Ha a gyermek vagy serdülő tünetei a BNO-10 vagy a DSM-5 diagnosztikus kritériumait kimeríti, akkor indokolt a kezelés. A különféle szorongásos kórképekben közös jegyek figyelhetők meg a viselkedésre (pl.: elkerülés), a gondolkodásra, a testi tünetekre, a tünetfenntartó és egyéb tényezőkre vonatkozóan, így az alábbi ajánlások megfelelő adaptációval minden szorongásos kórképre illeszthetőek. A szorongásos zavarok akut fázisában a cél a tünetredukció és a szorongás feletti kontroll fokozása, a szorongással való adekvát megküzdés kialakítása és a funkcionális károsodás megszüntetése. Ebben a terápiás fejezetben jelentős mértékben az American Academy of Child and Adolescent Psychiatry legutóbbi hivatalos állásfoglalására támaszkodunk, de figyelembe veszszük az ezt követően publikált újabb kutatási eredményeket is. Ajánlás 5 A terápiás terv kidolgozásánál figyelembe kell venni a betegség súlyosságát, a funkcióromlás mértékét, a gyermek fejlődési szintjét, a komorbid kórképeket és a beteg számára elérhető egészségügyi ellátó rendszer lehetőségeit. A kezelési terv kialakításánál nem csak a tünetek súlyosságát kell figyelembe venni, hanem a funkcióromlás mértékét, valamint a gyermek közvetlen környezetét (pl.: otthon, iskola) is. A terápiás cél elérése érdekében be kell vonnunk a szülőket, a tanárokat és szükség esetén a gyermek kortársait. A gyermek életkora, fejlődési szintje, komorbid pszichiátriai és/vagy szomatikus betegségei, a szerfüggőségre vagy öngyilkos magatartásra utaló jelek befolyásolják a terápia fókuszát és a módszerválasztást. Részletesen ki kell kérdeznünk a pszichoszociális stresszorokról, a korábbi kezelésekről és azok hatékonyságáról. Meg kell tudni a beteg elvárásait vagy előítéleteit a pszichoterápiával és a farmakoterápiával kapcsolatban. A terápia során egyaránt figyelni kell a beteg emocionális, oktatási és szociális szükségleteire. A szorongásos zavarok ellátását és az ehhez kapcsolódó ellátási szintek algoritmusát a 2. ábra részletezi.

130 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról ábra: A szorongásos zavarok ellátásának menete és az ehhez kapcsolt ellátói szintek algoritmus Ellátói szint: szorongásos tünetek szorongásos tünetek háziorvos, védőnő iskolaorvos iskolapszichológus gyerekorvos életkornak megfelelő, normál félelmek? nem igen probléma esetén szűrés vizsgálat: anamnézis, heteroanamnézis, tesztek, megfigyelés enyhe tünetek funkcionális károsodás nincs közepes tünetek funkcionális károsodás van súlyos tünetek funkcionális károsodás van pszichoedukáció aktív monitorizálás pszichoedukáció pszichoterápia pszichoedukáció pszichoterápia sz. e. gyógyszer Ellátói szint: GYIPA konzultáns pszichológus háziorvos gyermekorvos pszichológus gyermekpszichiáter pszichológus gyermekpszichiáter

131 130 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Pszichoedukáció Ajánlás 6 A kezelés megkezdésekor fontos a beteg és családjának pszichoedukációja, megfelelő tájékoztatása, ugyanis ez csökkenti a betegséggel kapcsolatos szorongásokat és javítja a terápiás együttműködést. A gyermek vagy serdülő és családja számára fontos konkrét és hiteles információt adni a betegség természetéről és a kezelési lehetőségekről, mert ennek hatására javul a betegek betegségbelátása, kezeléssel való együttműködése. A változásra való motivációja is nő és mindez hozzájárul a destigmatizációhoz. A szóbeli megbeszélést írásos betegtájékoztatóval (lásd: Melléklet) érdemes kiegészíteni, mely a célcsoport életkori sajátosságait is figyelembe véve jellemzi a szorongásos zavart. Kognitív-viselkedésterápia Ajánlás 7 Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok kezelésében elsődlegesen KVT-t alkalmazzunk. A kognitív-viselkedésterápia (KVT) hatékonysága számos, jól kontrollált RCT-vizsgálattal igazolt. A gyermekkori szorongásos zavarok kezelésének öt komponensét Albano és Kendall 2002-ben írta le. 1. Pszichoedukáció gyermeknek és szülőknek a betegség természetéről és a terápiás módszerről. 2. A szomatikus tünetek kontrollálása relaxáció, légzésgyakorlatok és önmonitorozás segítségével. 3. A szorongáskeltő gondolatok azonosítása és megküzdés velük a kognitív átstrukturálás által. 4. Expozíciós módszer (pl.: a félelemkeltő inger fokozatos deszenzitizációja in sensu és in vivo módszerrel), 5. Relapszus prevenciós terv kidolgozása (további megerősítő ülések, az iskolával és a szülőkkel együttműködve). A terápiát rugalmasan kell alkalmazni, figyelembe kell venni az egyéni jellegzetességeket. Az egyes coping stratégiák súlyát és arányát mindig az adott gyermek konkrét tüneteihez és családi körülményeihez kell illeszteni. A gyermekkori kóros szorongás kialakulásában és fenntartásában a túlzott negatív helyzetértékelések, diszfunkcionális attitűdök szerepet játszanak, csökkentésük mindenképpen a szorongás enyhülésével jár. Az erre épülő kognitív terápiás program hatékonynak mutatkozott a szorongás kezelésében. A KVT hatékonyságát gyermekkorban számos vizsgálat támasztja alá, ezért minden szorongásos kórkép terápiájában alkalmazható. Pozitív megerősítés, jutalmazási terv kisebbeknél segítheti a motivációt, hogy a gyermek szembe merjen nézni a szorongáskeltő helyzettel. Kognitív terápiás technikák alkalmazása felső tagozatos kortól ajánlott, a gyermek életkorához igazodva játékos formában alkalmazhatjuk. Fiatalabb korosztályból 64 szorongó óvodást (4-7 éves) random módon vontak vizsgálatba, akik közül az egyik csoport szülő-gyermek KVTben részesült, másik részük pedig nem kapott speciális kezelést, így ők alkották a kontrollcsoportot. Hat hónap múlva sokkal nagyobb javulás volt kimutatható a Klinikai globális benyomás (CGI) Szorongás skálán a KVT-ban részesülteknél (69%), mint a kontrollnál (32%). További eredmény, hogy a KVT-val kezelt gyerekek 59%-ánál a kezelés végére már nem állt fenn a szorongásos zavar diagnózisa, míg a kontrollcsoport esetében ez csak 18%-ukról volt elmondható.

132 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 131 Tizenkilenc randomizált kontrollált vizsgálat metaanalízise alapján a KVT hatékonynak bizonyult gyermekek és serdülők fóbiás és más szorongásos zavarainak kezelésében. Az egyéni és csoportos terápiák egyenértékűek voltak. A gyermekkori szorongás enyhítésére több kognitív viselkedésterápiás szemléletű tréninget dolgoztak ki az elmúlt évek során. A legtöbb bizonyíték szeparációs szorongásban, GAD-ban, szociális fóbiában Philip C. Kendall által kidolgozott Coping Cat (Merész Macska) -programmal kapcsolatban gyűlt össze. Ezt a világon számos helyen alkalmazzák, többek között Magyarországon, és magyar nyelven is elérhető. A 16 hetes terápia hatékonyságát több randomizált vizsgálati eredmény is alátámasztja, amelynek nyomán az Amerikai Gyermek- és Serdülőpszichiátriai Társaság terápiás irányelve is a Merész Macska alkalmazását javasolja a gyermekkori szorongás terápiájára. A Merész Macska program első fele pszichoedukáció, valamint az egyes megküzdési stratégiák általános bemutatásáról szól (1-8. ülés), a második felében pedig az egyes technikák egyénre szabása áll, a megtanult készségek gyakorlása konkrét, ha lehet in vivo helyzetekben. A másik, hazánkban is elérhető program a Csak bátran, Til tigris! című viselkedésterápiás tréning, melynek fő célja a szociális helyzetekben szorongó gyermekek öntudatosabbá, magabiztosabbá tétele, a gyakorlatban is jól alkalmazható cselekvési stratégiák átadása, illetve a meglévő kompetenciák facilitálása. A fő hangsúly a magabiztos viselkedésformák elsajátításán, a stressz és az érzelmek hatékony kezelésén, az önpercepció és a kommunikáció fejlesztésén van. Programkiegészítő segédanyagként használható még a Buron által írt Amikor a félelmeim túl nagyra nőnek! című munkafüzet. A 2. táblázat összefoglalóan bemutatja az egyes szorongásos zavarok kognitív-viselkedésterápiája során leggyakrabban alkalmazott módszereket, technikákat. 2. táblázat: A szorongásos zavarok kognitív-viselkedésterápiájában alkalmazható terápiás intervenciók Szorongásos zavarok Szeparációs szorongás Szelektív mutizmus Szociális fóbia Specifikus fóbia Agorafóbia Pánikzavar Generalizált szorongás OCD PTSD KVT specificitások, terápiás intervenciók expozíció, coping technikák, jutalmazási rendszer pszichoedukáció, szülők, tanárok bevonása, jutalmazási rendszer pszichoedukáció, in vivo expozíció, megszégyenüléstől való félelemmel kapcsolatos kóros gondolatok korrekciója, szociális készség tréning, szülők bevonása (modellálás), önbizalom korrekciója, relaxációs technikák, csoportterápia (expozíciós terápia) pszichoedukáció, in vivo expozíció, modellálás, jutalmazási rendszer, kognitív önkontroll stratégiák modellálás vészjelzők azonosítása, relaxáció, légzésgyakorlatok, interoceptív expozíció szorongással kapcsolatos kognitív folyamatok azonosítása, relaxációs technikák viselkedésterápia, ingerexpozíció, válaszmegelőzés, deszenzitizáció, szorongás-hierarchia, késleltetés, túlceremonizálás, kognitív terápia (túlzott kockázatbecslés, kóros felelősségérzet, perfekcionizmuson alapuló kóros gondolkodási sémák korrekciója), családterápia EMDR, Trauma fókuszált KVT

133 132 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Pszichodinamikus terápia Számos tanulmány leírja a jótékony hatását, de igen kevés bizonyítékon alapuló klinikai vizsgálat áll rendelkezésre a gyermekek és serdülők körében a hatékonyságra vonatkozóan. Göttken és mtsai pilot vizsgálatában 4-10 éves gyermekek üléses pszichoanalitikus gyermekterápiában részesültek, a kontrollcsoportot a várólistás kliensek alkották. A terápia végére a kezelt betegek 67%-ánál a szorongásos zavar diagnosztikus kritériumai már nem álltak fenn, szemben a várólistás gyermekekkel, akiknél nem történt változás ezen időszak során. Amennyiben a KVT vagy a farmakoterápia nem hoz eredményt, akkor felajánlható a pszichodinamikus terápia, mely fókusza az alapkonfliktusos kapcsolati témán van, amely összefügg a szociális szorongásos tünetekkel, a szégyenérzéssel, bátorít a félelemkeltő helyzetekkel való szembenézésre, támogatja az önmegerősítő belső dialógusokat. Mindfulness alapú pszichoterápiák A mindfulness jelentése tudatos jelenlét, amely által képesek vagyunk közvetlenül odafigyelni, ráhangolódni arra, amit éppen csinálunk, vagy ami az elménkben, a testünkben, illetve a külvilágban épp történik. Két megközelítés kap egyre nagyobb teret, az ún. MBSR (mindfulness alapú stresszcsökkentés) és az MBCT: tudatosságon alapú kognitív-behaviour terápia, melyek mindegyike alkalmaz mindfulness meditációs gyakorlatokat. Ezek az irányzatok ígéretesnek tűnnek a szorongásos betegségek kezelésében, de serdülők és gyermekek körében végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok egyelőre nem állnak rendelkezésre. Internetalapú terápiák Az internetalapú terápiák lehetőséget teremtenek a bizonyítékon alapuló terápiák szélesebb körű elérhetőségére, valamint a programokhoz való rugalmas hozzáférhetőségre, további előnyük a költséghatékonyságuk. Egyre több az online, számítógép alapú, kognitív viselkedésterápiás szemléletű terápiás és prevenciós program (ilyen például a BRAVE for children-online, BRAVE for teenagers-online, Cool Teens, Camp Cope- A-Lot), azonban sajnos még magyar nyelven nem hozzáférhetőek. A hatékonyságvizsgálatok eredménye szerint a ckvt hatékony eljárásnak tekinthető gyermek- és serdülőkorban is, azonban figyelembe kell venni, hogy a terápiás lemorzsolódás mértéke is jelentős lehet. A Trauma fókuszált kognitív viselkedésterápia (TF-KVT) egy rövid távú, komponensalapú beavatkozás, amely munkamenetből áll. A program integrálja a kognitív, viselkedési, interperszonális és családi terápiás alapelveket, valamint a traumabeavatkozásokat. Mindegyik komponenst felajánlja a gyermeknek és a szülőnek mind paralel, mind együttes ülésekben. A komponensek a következők: pszicho-edukáció, relaxáció és érzelmi modulációs készségek tanítása, kognitív coping készségek tanítása, trauma narratívával való dolgozás, kognitív feldolgozás, in vivo nyomon követés, biztonság növelése és a jövőbeli fejlődés. Emellett segíti a szülőket, hogy hatékonyan tudjanak megküzdeni a saját érzelmi distresszükkel, hogy tudják támogatni gyermeküket. Relaxációs terápiák (Autogén tréning, progresszív relaxáció, hipnózis) Gyakran alkalmazzák és a tapasztalatok is kedvezőek, de nincs randomizált kontrollált vizsgálat gyermekeknél.

134 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 133 Gyógyszeres terápiás ajánlások Ajánlás 8 Ha a szorongásos zavar tünetei mérsékeltek vagy súlyosak, vagy a részvétel a pszichoterápiában nehezített, vagy a pszichoterápia részleges választ eredményez, akkor gyógyszeres kezelés javasolt. A szorongásos zavaroknál a sokféle diagnózis ellenére a viselkedéses, kognitív és szomatikus tünetek, az elkerülés tünetfenntartó hatása és több más tényező közös, ezért az alábbiakban ismertetett alapelvek megfelelő adaptációval minden kórképre alkalmazhatók. A jelenleg érvényben lévő nemzetközi irányelvek első vonalban SSRI-készítmények alkalmazását javasolják. Jelen fejezet írásának idején nincs olyan SSRI-készítmény, amely hivatalos hatósági engedéllyel rendelkezik a gyermekkori szorongásos zavarok kezelésére Magyarországon. Az irányelvek ajánlásait több randomizált vizsgálat támasztja alá, de fontos tisztában lenni azzal, hogy a gyermekkori szorongásos zavarok SSRI-terápiája off label, vagyis indikáción túli alkalmazásnak minősül, amely Magyarországon egyéni hatósági engedélyhez kötött. A Kérelem az indikáción túli gyógyszerrendelés engedélyezésére nyomtatvány a mellékletben található. A szorongásoldók az egyik leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a pszichiátriai gyakorlatban. Jelenleg több, különböző gyógyszertani csoportba sorolt készítmény áll rendelkezésre a szorongásos kórképek kezelésre, melyek nagymértékben különböznek a szorongásoldó hatás kialakulásának gyorsaságában, tartósságában, a rövid, valamint hosszú távú mellékhatások tekintetében. Ezeknek a tényezőknek gondos mérlegelése szükséges az alkalmazandó terápia kiválasztása során. SSRI-készítmények Számos antidepresszáns készítmény kiváló anxiolitikus hatással rendelkezik, és több szorongásos kórképben (pánikzavar, obszesszívkompulzív zavar, egyes fóbiák, generalizált szorongásos zavar) manapság elsőként választandó szernek tekintendők. Napjainkban leggyakrabban a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat (SSRI) alkalmazzuk ezekben a kórképekben. Anxiolitikus hatásuk fokozatosan, hetek alatt alakul ki (ez alatt az időszak alatt gyakran alkalmaznak benzodiazepineket kiegészítő terápiaként), azonban jelentős előnyük a benzodiazepinekhez képest, hogy nem okoznak szedációt és dependenciát, ezért hosszú távú alkalmazásuk (hónapok-évek) is biztonságosnak tekinthető. Szorongásoldók Benzodiazepinek Anxiolitikus, hipnotikus, izomrelaxáns és antikonvulzív hatással rendelkeznek, mely a központi idegrendszer GABA (gammaaminovajsav) által mediált gátlásának fokozása révén jön létre. Anxiolitikus hatásuk erőssége alapján kis (klórdiazepoxid, diazepam) és nagy ponteciálú (alprazolam, klonazepam, lorazepam) készítményekre osztják a vegyületcsaládot. Az anxiolitikus hatás viszonylag gyorsan, perc alatt kialakul, és készítménytől függően 4-12 órán keresztül fennáll. A dózis növelésével elsősorban a szedatohipnotikus hatás kerül előtérbe, majd a dózis további emelésével altató hatás alakul ki. Egyes rövid hatású benzodiazepin készítményeket elsősorban nem

135 134 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról szorongásoldóként, hanem altatóként alkalmaznak a terápiás gyakorlatban, bár gyermek- és serdülőkorban az alvászavart elsősorban KVTval javasolt kezelni. A benzodiazepineknek, a korábban széles körben alkalmazott barbiturátokhoz viszonyítva, toxicitása csekély, használatuk biztonságos, bár krónikus kezelés a tanulási folyamatok romlását, toleranciát és dependenciát okozhat. A dependencia kialakulásának veszélye miatt az ajánlások szerint benzodiazepineket csak 2-4 hétig ajánlott alkalmazni a súlyos szorongásos állapotok, vagy álmatlanság oldására. A benzodiazepinek nem kívánt mellékhatásai közé rövidtávon álmosság, az éberség csökkenése, koncentrálási és tanulási nehézségek, paradox izgatottság és ataxia tartozik. Hosszú távú kezelés során tolerancia és dependencia kialakulásával kell számolni, valamint gyógyszerabúzus veszélye is szignifikáns. Buspiron 5-HT1A-receptor parciális agonista. Anxiolitikus hatása csak hetek alatt alakul ki, azonban nincs szedatív hatása és nem okoz dependenciát. Bétablokkolók Bizonyos ß-blokkolók (pl.: propranolol) hatásosak lehetnek az elsősorban vegetatív tünetekkel járó szorongásos állapotok enyhítésére. Pszichotikus állapotokban a gyakran jelentkező heveny szorongásos tünetek enyhítésére leggyakrabban egy második generációs antipszichotikum (olanzapin, risperidon, quetiapin) az első választandó szer, azonban pszichotikus állapot hiányában szorongásos tünetek enyhítésére alkalmazásuk nem indokolt. Hidroxizin A gyakorlatban a hidroxizin (Atarax) tablettát használjuk a gyermekkori szorongás tüneti kezelésére, megfelelő körültekintéssel. A hidroxizin a pszicholeptikumok közé tartozó anxiolitikum. Hatását valószínűleg a központi idegrendszer szubkortikális területeinek gátlása révén fejti ki. A szorongás tüneti kezelésére felnőtteknél alkalmazható, gyermekkorban pruritus kezelésére törzskönyvezett szer. Fiatal gyermekeknél gyakrabban léphetnek fel központi idegrendszeri mellékhatások, ellenjavalt QT-intervallum megnyúlásban szenvedő betegeknél. Adagja: 1 mg/ttkg/ nap és 2 mg/ttkg/nap közötti dózisban, több részre elosztva, maximális napi adag 100 mg/nap. Alkalmazhatósági előírások A fentebb ismertetett szerek közül április 4-én érvényes szabályozás szerint 18 év alatti gyermekeknek szorongásos állapot kezelésére diazepam adható, a többi szer az alkalmazási előírásuk alapján nem javasolt. A kényszeres zavar terápiájára az SSRI-szerek közül szertralin adható 6 éves kor felett és fluvoxamine 8 éves kor felett, valamint clomipramine 5 éves kor felett. Az SSRI-k általában jól tolerálhatóak a gyermekkori szorongásos rendellenességekben, eny-

136 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 135 he és átmeneti mellékhatásokkal járnak, beleértve a gasztrointesztinális tüneteket, a fejfájást, a fokozott motoros aktivitást és az álmatlanságot. Az SSRI-kezelést megelőzően rutinszerűen meg kell vizsgálni a bipoláris tünetek jelenlétét vagy a bipoláris családtörténetet a fiatalok körében. Birmaher és mtsai vizsgálatában a szociális fóbiás és a GAD diagnózisú fiatalok szignifikánsan jobban reagáltak fluoxetinre, mint placebóra. Második vonalbeli szerek: A triciklikus antidepresszánsok (TCA) szintén hatékonynak bizonyultak a szorongással küzdő fiataloknál több RCT-ben, különösen a clomipramine, amely élelmiszerbiztonsági és gyógyszerészeti hivatali (FDA, USA) indikációval rendelkezik a 10 éves és idősebb gyermekek OCD-kezelésében. A szociális szorongás kezelését vizsgáló RCT-k az imipramin és clomipramine előnyeit mutatták. TCA olyan betegeknél is alkalmazható, akik az SSRI-kkal szemben intoleranciát mutatnak, vagy az SSRI-k hatásának augmentációjaként alkalmazhatók OCD-ben. Annak ellenére, hogy a triciklikus antidepresszívumokat (TCA) ajánlják, a kedvezőtlen mellékhatás profil miatt mellőzendők. EKG-monitorozásra van szükség a kardiális mellékhatás miatt, a túladagolás halálos is lehet, emellett székrekedés és szedáció fordul elő még mellékhatásként. Mind a TCA, mind az SSRI antidepresszánsok hatékonyan kezelik a szorongásos rendellenességek széles skáláját, azonban az SSRI alkalmazását a nagyobb biztonság és tolerálhatóság miatt előnyben javasolt részesíteni a szorongásos rendellenességek kezelésénél. A kényszerbetegség és a szociális fóbia esetében az SSRI szinte mindig előnyösebb, mivel a TCA a vizsgálatok alapján nem tűnik hatásosnak ezeknél a rendellenességeknél. További kutatásokra van szükség a TCA és az SSRI-gyógyszerek hosszú távú alkalmazásához a szorongásos rendellenességek kezelésében. A nagypotenciálú benzodiazepinek (alprazolam, clonazepam, lorazepam) gyors hatásuk miatt alkalmazhatók pánikrohamban és az SSRIterápia kiegészítésére, rövid ideig. Az SSRIkészítményeken kívül gyakran számos egyéb hatásmechanizmusú, szintén off label gyógyszerrel történik próbálkozás gyerekeknél a szorongásos tünetek enyhítésére, de ezek használatát, biztonságosságát megfelelő evidencia nem támasztja alá, ezért a felnőtteknél gyakran alkalmazott gyógyszerek, főként a benzodiazepinek alkalmazása kerülendő. A 3. táblázat összefoglalja a gyermek- és serdülőkori szorongás terápiájában alkalmazható gyógyszereket. A gyógyszeres kezelést a gyermekkori szorongásos rendellenességek rövid távú kezelése részének kell tekinteni. Az optimális dózis és a gyógyszeres kezelés időtartamának további vizsgálata, valamint az életkor hatása a gyógyszerek hatásosságára és tolerálhatóságára indokolt.

137 136 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Hatóanyag 3. táblázat: Gyermek- és serdülőkori szorongás farmakoterápiája Indikáció és életkor OGYI-engedély Napi adag, kezdő dózis Szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI) Gyermekkori szorongásos zavarokban OGYI- gyermek engedély nincs. 8 éves 5-10 mg, Fluoxetine kor felett mérsékelt, serdülő ill. súlyos major depreszszív 10 mg epizódban. Fluvoxamine Sertraline Obszesszív-kompulzív zavar dg-ben adható 18 éves kor alatt, 8 éves kortól. Egyéb gyermekkori szorongásos zavarokban OGYI-engedély nincs. Obszesszív-kompulzív zavar dg-ben adható 6-17 éves gyermek és serdülő számára. Egyéb gyermekkori szorongásos zavarokban OGYIengedély nincs mg lefekvés előtt mg Paroxetine Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermekpszichiátriai kórképben OGYIengedély nincs mg Szerotonin norepinefrin visszavétel gátló (SNRI) Venlafaxine nyújtott hatóanyag leadású (ER) Duloxetine Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermekpszichiátriai kórképben OGYIengedély nincs. Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermekpszichiátriai kórképben OGYIengedély nincs. 37,5 mg 30 mg Javasolt dózisemelés titrálással Egy hét után 20 mg, ha szükséges. 4-8 hét után lehet emelni a dózist. Kezdő adag 8 éven felül napi 25 mg este. Ezt 4-7 naponként, 25 mg-onként kell emelni hatásos dózis eléréséig mg (gyermek), mg (serdülő), szükség esetén a dózis 1 hét múlva emelhető. 5 mg (gyermek) 10 mg (serdülő), szükség esetén a dózis 1 hét múlva emelhető. 37,5 mg (gyermek), 75 mg (serdülő), szükség esetén a dózis 1 hét múlva emelhető. 30 mg kezdő dózis, 14 nap után emelhető, szükség esetén 30 mg-onként emelhető minden 2-4 hétben, maximum 120 mg/napig. Fenntartó napi adag tartomány mg mg (50 mg-ot meghaladó napi adagot két részre osztva kell bevenni.ha a két rész nem egyenlő, akkor a nagyobb adagot kell este, lefekvés előtt beadni mg mg mg mg Kiválasztott jellemző hatás Hosszú felezési idő. CYP2D6 izoenzim által metabolizálódik. A lányok általában alacsonyabb fenntartó adagot igényelnek. Erőteljesen gátolja a CYP1A2-t és a CYP2C19-et. Kevésbé gátolja a CYP2C9- et, a CYP2D6-ot és a CYP3A4-et. Hasmenés sűrűbben előfordul, mint egyéb SSRI-nál. CYP2D6 izoenzim által metabolizálódik. A szertralinnak enyhe-közepes fokú CYP 2D6-inhibitor hatása lehet. Rövid felezési idő. Enyhe anticholinerg. A paroxetin egy erős CYP2D6 gátló. Súlynövekedés. Dózisfüggő diasztolés RR-emelkedés és/ vagy pulzusszámemelkedés előfordulhat. Súlyvesztés. A CYP 2D6 és 3A4-en keresztül metabolizálódik. QT-szakasz megnyúlás. A CYP1A2 erős inhibitorokkal (pl.: Fluvoxamin) vagy induktorokkal (pl.: Karbamazepin, rifampin) történő alkalmazást általában kerülni kell. Erős CYP2D6 inhibitorok megemelhetik a duloxetine koncentrációt.

138 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 137 Triciklikus antidepresszáns (TCA) és Tetraciklikus antidepresszáns (Te-CA) Imipramine Enurézis nocturna dg: 6 éves kor felett adható. Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermekpszichiátriai kórképben OGYIengedély nincs. Obszesszív-kompulzív zavar dg-ben adható gyermek- és serdülőkorban. Enurézis nocturna dg: Clomipramine 5 éves kortól adható. Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermekpszichiátriai kórképben OGYIengedély nincs. Benzodiazepinek Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermekpszichiátriai kórképben OGYI-engedély nincs. Clonazepam A klonazepám biztonságosságát és hatásosságát pánikbetegségben szenvedő gyermekeknél nem vizsgálták. Lorazepam Antihisztamin Hidroxizin A lorazepám alkalmazása nem ajánlott gyermeknek- és serdülőknek. OGYI-engedély nincs. A hidroxizin javallatai: felnőttkori szorongás, pruritus Gyermekek, serdülők: Pruritus tüneti kezelésére: 12 hónapos kortól: 1-2 mg/ttkg/nap, több részre elosztva. Műtéti előkészítésre. Gyermekkori szorongásos zavarokban és más gyermekpszichiátriai kórképben OGYIengedély nincs mg 25 mg 0,25-0,5 mg 0,25-0,5 mg napi adag 2 mg/ttkg A 25 mg-os napi adag 7 nap után emelhető, ha szükséges. 2 részletben javasolt adni. A 25 mg-os napi adag 7 nap után emelhető. 2 részletben, étkezés közben. 6-8 év: napi 25 mg 9-12 év: napi mg 12 év : napi mg Gyermekek napi adagja a 2,5 mg/ ttkg-ot nem haladhatja meg! Enurézisben a kezdő napi dózis: 5-8 év: mg; 9-12: mg; 12 évtől: mg. Kényszeres zavarokban a kezdő dózis naponta 25 mg, 3 mg/ ttkg napi max. dózis vagy naponta mg. 1-6 mg 0,25-8 mg maximális napi adag 100 mg/nap. clomipramine és imipramine: kardiovaszkuláris ellenőrzés, EKG javasolt a terápia kezdete előtt, antikolinerg mellékhatások. Álmosság, ingerlékenység és hányás előfordulhat. A CYP 1A2, 2C19 és 3A4-en keresztül metabolizálódik. clonazepam and lorazepam: Álmosság, ingerlékenység, oppozíció előfordulhat. Mentális és fizikai addikció is kialakulhat. QT-intervallum megnyúlás. A hidroxizint az alkoholdehidrogenáz és a CYP3A4/5 metabolizálja.

139 138 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról A kezelés folyamata Létfontosságú hangsúlyozni, hogy a pszichoedukáció a szorongásos rendellenességek kezelésének lényeges eleme. A pszichoedukáció magában foglalja a tünetek, a kezelés, a kezelési stratégiák, a lehetséges mellékhatások, a kezelés időtartama stb. magyarázatát. Ezen kívül fontos annak ellenőrzése, hogy a beteg megfelelően használja-e a gyógyszert. A kezelés kezdetén gyakrabban (egy-kéthetente) érdemes beszélni a beteggel, vagy egy telefonos nyomon követés jó alternatívát jelenthet a kezelés megfelelő biztosítása érdekében. Ajánlás 9 Enyhe szorongásos zavar esetén a pszichoterápia az első választandó módszer. Középsúlyos és súlyos esetekben a gyógyszeres terápiát és a pszichoterápiát együtt ajánlott alkalmazni. Az enyhébb tüneteknél a pszichoterápiával kezdjük a kezelést, amely önmagában is hatékony lehet. A választható terápiás forma lehet egyéni (KVT, játékterápia, relaxáció és szuggesztív terápiák, mindfullness alapú kognitív terápia (MBCT), mindfullness alapú stressz-csökkentés (MBSR), csoportterápia (KVT, pszichodráma, önismereti), családterápia, vagy a szülő egyéni terápiájának indikálása, amennyiben a szülő is szorongásos zavarral küzd. A pszichoterápia és a farmakoterápia kombinált alkalmazása indokolt lehet középsúlyos és súlyos szorongásos kórképeknél, komborbid betegség fennállása esetén, illetve ha pszichoterápiával csak részleges javulást értünk el, végül ha úgy látjuk, hogy a kombinált kezelés jobb kimenetelt eredményezne. A kombinált terápiával kapcsolatban kevés kontrollált vizsgálat történt. Súlyos szorongással és depresszióval járó serdülőknél kettős-vak vizsgálat során az imipramin + KVT hatékonyabb volt, mint a placebo + KVT. Egy nagy létszámú, multicentrikus vizsgálatban (CAMS = Child/ Adolescent Anxiety Multimodal Study) 488 középsúlyos és súlyos generalizált szorongásos zavarral, szociális fóbiával vagy szeparációs szorongással diagnosztizált 7-17 éves fiatalt vontak be, akik háromféle terápiában részesülhettek: csak szertralint kaptak, csak KVT-t alkalmaztak vagy KVT-t és szertralint kombinálva. Tizenkét hétig tartó vizsgálat során mindegyik terápia eredményesebb volt a placebohoz viszonyítva (24%), azonban a kombinált terápia (81%) szignifikánsan hatékonyabb volt a KVT-nál (60%) és a gyógyszeres terápiánál (55%) egyaránt. A 24 és 36 hetes követésnél is megmaradtak a pozitív eredmények, és hat év után mindhárom csoportban kb. 50%-uk remisszióban maradt. Ugyanakkor elég sokan visszaestek, és ez felhívja a figyelmet a hosszabb távú gondozás jelentőségére. Compton és munkatársai szorongó serdülőkkel végzett multimodalis vizsgálatának eredménye szerint a kombinált (egyéni KVT és szertralin) kezelés hatékonyabbnak bizonyult minden résztvevő esetében, mint a monoterápiák (szertralin, az egyéni KVT és a placebo). A kombinált KVT a szeparációs szorongásos zavarban szenvedőknél volt a legeredményesebb. A monoterápiák vizsgálata során azt találták, hogy a generalizált szorongásban szenvedőknél a KVT hatékonyabb volt, mint önmagában a farmakoterápia, a szociális fóbiában szenvedőknél viszont pont fordítva, a szertralin segített többet, de a szerzők szerint ez nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy szociális fóbiásoknál a KVT-csoportban történő alkalmazása hatékonyabb lehetett volna.

140 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 139 Multimodális terápiás megközelítés Ajánlás 10 Multimodális terápiás megközelítés javasolt a kezelés során a legjobb terápiás kimenetel érdekében. A multimodális terápiás megközelítés magába foglal minden olyan intervenciót, amely segít a beteg gyógyulásában. Ebbe beletartozik a pszichoedukáció, a konzultáció a gyermek környezetében lévő gondozókkal, a szülők és a tanárok bevonása a terápiába, többféle pszichoterápiás módszer (KVT, szupportív terápia, pszichodinamikus terápia, relaxáció, MBCT, MBSR, egyéni és/vagy csoportterápia) kombinált alkalmazása és a farmakoterápia egyaránt. Az evidence based vizsgálatok igazolták, hogy a KVT rövidtávon és hosszútávon is hatékony terápiás módszer, de nem minden gyereknél lehet elérni teljes gyógyulást. Kb %-nál marad fenn szorongásos tünet a kezelés végén is, és ezért fontos a kezelési tervben a multimodális megközelítés. A szorongásos zavar kialakulásában és fenntartásában szerepe lehet a szülői szorongásnak, a túlóvó nevelési attitűdnek és a bizonytalan kötődésnek. Az intervenciók célja a szülő-gyermek kapcsolat javítása, a családi problémák megoldása, a szülői szorongás csökkentése. Kisebbeknél a szülőknek is megtanított relaxáció, illetve koterapeutaként való bevonásuk a kezelésbe növelheti a gyógyulási esélyeket. A szupportív, támogató pszichoterápiás intervenciót megfelelő empátiás készséggel rendelkező háziorvos biztosíthatja a betegei részére. A speciális pszichoterápiás módszerek pl.: relaxációs terápia (autogén tréning, hipnózis), KVT, családterápia, pszichodinamikus terápiák alkalmazása már képzett szakemberek (pszichiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták) feladata. Gyermekeknél és serdülőknél elsődlegesen ambuláns kezelés javasolt, kórházi kezelésre nagyfokú szenvedésnyomás, magas szintű a funkcióromlás, öngyilkossági kockázat vagy ambuláns kezelésre nem reagáló esetekben kerül sor. Ajánlás 11 A szorongásos zavarokkal társult (komorbid) betegségek kezelése szükséges. A szorongásos zavarok gyakran társulnak depresszióval, ADHD-val, kóros szerhasználattal, amelyek súlyosbítják az állapotot, és korlátozzák a beavatkozási lehetőségeket (pl.: pszichoterápia alkalmazása). A komorbid állapotok pontos diagnózisa és korai kezelésbe vétele döntő a prognózis szempontjából. A diagnózis felállítását nehezíthetik azok a tünetek, melyek több pszichiátriai betegségben is jelen vannak, mint például a koncentrációzavar (ADHD, depresszió, szorongás, szerhasználat tünete lehet). Amennyiben farmakoterápia szükségessé válik, a komorbid betegséget is javasolt figyelembe venni a gyógyszer kiválasztásakor. Komorbid major depresszív zavar jelenléte az életkorral gyakoribbá válik, a szorongásos zavar tüneteit súlyosbítja és jelentősebb funkcionális károsodást okoz. Ebben az esetben az MDD kezelése elsődleges (pszichoterápiával és/ vagy SSRI-kezeléssel), mely a szorongásos tünetek csökkenését is eredményezheti. Figyelemzavar, hiperaktivitás (ADHD) és szorongásos zavar együttes jelenlétekor javasolt elsőként

141 140 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról az ADHD kombinált gyógyszeres és viselkedésterápiája a szülőket is bevonva. Serdülők esetében a szerhasználat (főleg alkohol) másodlagosan alakulhat ki a kezeletlen szorongásos zavarok mellett. Ebben az esetben az alkoholabúzus/ dependencia kezelése mellett alkalmazott KVT csökkenti a szorongásos tüneteket. A szorongás esetében alkalmazható alternatív coping stratégiák kialakítása és megtanulása segíti az alkoholfogyasztás csökkentését is. Ajánlás 12 Javasolt a magas rizikóval rendelkező fiatalok szűrése és szükség esetén prevenciós beavatkozás. A relapszus megelőzése érdekében javasolt stratégiák kidolgozása, átbeszélése a gyermekkel és a szülővel, melyeknek célja, hogy a fiatal a tünetek megjelenésekor minél gyorsabban megfelelő kezelést kapjon. A szorongásos zavarok gyakran fordulnak elő gyermekkorban és serdülőkorban, és hátrányosan befolyásolják a társadalmi és családi kapcsolatokat, valamint az iskolai teljesítményt. A szorongásos zavarokkal küzdő gyermekeknél és serdülőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő az öngyilkossági gondolat vagy az öngyilkossági kísérletet, mint az egészségeseknél. Korai felmérés és beavatkozás megfontolandó a gyermekkori szorongásos zavarok kezelésére és megelőzésére. Idősebb korban a tünetek súlyossága fokozódik, a szülői pszichopatológia, a családi működés nehézségei a rosszabb kezelési eredmények prediktorai. A korai beavatkozás és a megelőzés proaktív módszert kínál a szorongásos tünetek enyhítésére. Ezek a tapasztalatokon alapuló kockázati tényezőket célozzák meg, amelyek alkalmasak a bizonyítékok által támogatott beavatkozásra. A korai beavatkozás és a gyermekkori szorongásos rendellenességek megelőzésének lehetőségei: közösségek szűrése, korai felmérés, korai beavatkozás a közösségi környezetben, médiaalapú és közösségi alapú pszichoedukáció, osztálytermi alapú programok, szülői készségfejlesztő programok, valamint a szülői szorongásos rendellenességek szűrése és kezelése. A közösségek szűrésével (óvodákban, iskolákban) és a korai felméréssel ki tudjuk szűrni a magas rizikójú fiatalokat, rövid önkitöltős tesztvizsgálatokkal, és/vagy a tanár észrevétele alapján. Az iskolai és más közösségi környezetben alkalmazott csoportos beavatkozások KVT-vel hatékony korai kezelést biztosítanak azoknak a gyermekeknek, akiknek enyhe vagy közepesen súlyos szorongásos tünetei vannak és hosszútávú funkciójavulást eredményeznek. Szülői készségfejlesztő tréningprogramok során a szülőknek megtanítják a szorongás menedzselését. Az egészséges szülő-gyermek kapcsolat csökkentheti a szorongásos megbetegedések kialakulását a magas rizikójú fiatal gyermekeknél. Magyarországon szűrővizsgálatra használatos teszt a Spielberger-Gy állapot és vonás kérdőív. A Coping Cat KVT csoportosan használható közösségekben is, nemcsak terápiás, hanem preventív célzattal is. Az iskolai környezet olyan hely, ahol a serdülők életük nagy részét töltik, és az iskolai tantervnek magába kellene foglalnia a mentális egészség hatékony tanulását. Az ilyen pszichoedukáció különösen fontos az öngyilkossági gondolatok gyakorisága miatt. A Thiswayup Iskolai depresszió és szorongás tanfolyamok bizonyították a hasznosságukat. Az ausztráliai oktatási szolgáltatások keretében online tanárvezérelt programot használtak.

142 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 141 Számos vizsgálat igazolta a szorongáskezelési programok hatékonyságát iskolai populációkban. Ezek a programok hasonlóak a terápiás programokhoz, beleértve az edukációt, a relaxációt, a kognitív átalakítást és az in vivo expozíciót; gyakran tartalmaznak további készségeket, például kommunikáció és problémamegoldó készségfejlesztést. Az eredmények leginkább a szorongás csökkenését mutatták, általában alacsony hatékonysággal. A szelektív szorongási programok olyan gyermekekre vonatkoznak, akik mérsékelt vagy több szorongásos tünetet mutatnak, de nem feltétlenül felelnek meg a rendellenesség diagnosztikus kritériumainak. Ezek a gyermekek nagyobb kockázatot jelentenek a rendellenességek jövőbeli kialakulása szempontjából, és ezért a szorongáskezelési képességek oktatása egyértelmű módszert kínál a megelőzésre. A beavatkozások többsége iskolai populációban történik. Többféle módszerrel lehet kiválasztani a jelentős szorongással küzdő gyermekeket, a leggyakrabban a fiatalok önjellemzését és a tanári beszámolót használták. Egyes kutatások folyamatos javulást mutattak be a beavatkozás után két évig. Néhány tanulmány elkezdte vizsgálni az olyan programokat, amelyek a magas kockázati tényezőjű gyermekekre irányulnak. A gyermekeket leggyakrabban a temperamentum-gátlás magas szintje alapján és a szülői szorongás alapján választották ki. Az egyetlen hosszabb távú tanulmányban a Cool Kids-program módosított változatát feljesztették ki, ez a Cool Little Kids. A program célja a gátolt óvodáskorú gyermekek szüleinek szól és 6 csoportos foglalkozást tartalmaz. A program a szülői túlóvás csökkentésére és a gyermekek in vivo expozíciójára irányul. A 7. életévüket megelőzően azok a gyermekek, akiknek a szülői a programban részt vettek, szignifikánsan alacsonyabb szorongásos tüneteket és kevesebb szorongásos diagnózist mutattak, mint azok a gyermekek, akiknek a szülei nem részesültek képzésben. Kényszeres zavar speciális kezelése Ajánlás 13 Az enyhe és középsúlyos kényszeres zavar (OCD) esetében a pszichoedukációt követően első választásként a kognitív-viselkedésterápiát (KVT) kell alkalmazni, és sikertelenség, illetve súlyosabb eseteknél az SSRIkal kombinált kezelés javasolt. Enyhe tüneteknél vagy korai életkorban jelentkező kényszereknél a pszichoedukációval bővített vezetett önsegítés önmagában is hatékony lehet. Ha a pszichoedukáció és az önsegítés nem volt eredményes, illetve ha már középsúlyos esetről van szó, akkor mindenképpen javasolt az expozíción és válaszmegelőzésen (ERP) alapuló kognitív-viselkedésterápia alkalmazása. Számos jól kontrollált vizsgálat és egy meta-analízis is igazolta a hatékonyságát. A rövid, hetes expozíción és válaszmegelőzésen alapuló (ERP) KVT-programok esetében, ahol a szorongáshierarchia mentén ERP jellegű feladatokat oldanak meg, 40-65%-os tünetredukció tapasztalható minden korosztálynál. A National Institute of Mental Health Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study (POTS) randomizált kontrollált vizsgálatban lefektették a terápiás protokollt, amely 12 hét alatt 14 vizitet jelent és öt szakaszra osztható: pszichoedukáció, kognitív tréning, a kényszeres tünetek feltérképezése, ingerexpozíció és válaszmegelőzés (ERP), általános gyakorlás. A 3. héttől kezdve az ülések közé egy-egy 10 perces telefonos interjút iktatnak.

143 142 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról A KVT-t csoportterápia keretében is eredményesen alkalmazzák, illetve súlyosabb esetekben intenzív formában is hatékony módszer. A család bevonása a terápiába nagyon hasznos lehet, különösen, ha kiterjesztett kényszerek is fennállnak. McHugh és mtsai longitudinális vizsgálata szerint a családok csoportban történő pszichoterápiája ugyanolyan hatékony hosszútávon, mint a hagyományos családterápia, sőt a társuló depresszív tünetek jobban csökkentek a csoportos családterápiában résztvevőknél. Idősebb serdülők esetében a nehezebben felvállalható kényszereik (pl.: szexuális jellegű) miatt átgondolandó a szülők terápiába való bevonásának mértéke, azonban a szülőknek tartott pszichoedukáció minden esetben javasolt. Az OCD kognitív-viselkedésterápiájában gyakran alkalmazott módszerek, mint például az ingerexpozíció, válaszmegelőzés, késleltetés, idő- és számcsökkentés, ceremóniaelemek csökkentése, túlceremonizálás, habituációs tréning, gondolatstop mind egyéni, mind csoportos formában egyaránt alkalmazhatók, a lényeg a fokozatosság és az, hogy a gyermeket minél több sikerélményhez juttassuk a kényszerrel szembeni küzdelem során. A súlyos, vagy a pszichoterápiára nem megfelelően reagáló esetekben, illetve ha a család képtelen együttműködni a kezeléssel, indokolt az SSRI-kal kombinált terápia. A nagyon súlyos állapotot okozó kényszerek esetében a KVT-t csak a farmakoterápia elkezdését követően érdemes indítani, amikor a kliens szorongása már oly mértékben oldódott, hogy képes a kényszerek ellen bevethető technikák alkalmazására. Ha semelyik kezelésre sem reagál a kliens, akkor a terápiás tervet újra kell gondolni, figyelembe véve a terápiarezisztenciát okozó egyéb tényezőket, mint például a fennálló komorbid betegségeket, az állandósult pszichoszociális kockázati elemeket (pl.: familiaris diszfunkciók, a szülő mentális problémája). A gyermek- és serdülőkori OCD kezelésében az evidence based medicine (EBM) alapján a KVT hatékony, elsődlegesen választandó módszer, de a kezelés megválasztásánál adaptálni kell a gyermek fejlődési életkorához. Csak a nagyon fiatal kényszerbeteg gyermekek kezelését illetően nincs egyértelmű bizonyíték a kognitív-viselkedésterápia eredményessége mellett. Ígéretesek a többféle komponensből álló terápiás programok, amelyek az általános viselkedésterápiás elemek mellett ingerexpozíciót és válaszmegelőzést (ERP), kognitív stratégiákat és relapszus prevenciót is tartalmaznak, illetve bevonják a családot is. A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) szerint nem bizonyított a pszichodinamikus terápiák kizárólagos használatának hatékonysága OCDben, viszont sok szempont mentén közelíthet a kognitív-viselkedésterápiás irányzathoz. A sématerápiával kombinált kezelés segíthet a terápiát akadályozó korai maladaptív sémák korrekciójában (pl.: ambivalens mentális reprezentációk, sémák kényszerbetegségben betöltött szerepe). OCD-ben elsősorban ambuláns kezelés javasolt, kórházi ellátást akkor igényel, ha erős a szenvedésnyomás, és/vagy magas szintű a funkcióromlás mértéke, vagy nem reagál megfelelően az ambuláns kezelésre, illetve öngyilkossági kockázat fennállása esetén.

144 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 143 A PTSD speciális kezelése Ajánlás 14 A PTSD pszichoterápiájában a szemmozgással történő deszenzitizálás és újrafeldolgozás (EMDR) ugyanolyan hatásosnak bizonyult, mint a traumafókuszú kognitívviselkedés-terápia (TF-KVT). Így a terapeuta képzettségétől függően az EMDR első vagy második választandó pszichoterápia a PTSD kezelésében. Az EMDR bizonyítékon alapuló integratív pszichoterápia a poszttraumásstressz-rendellenesség (PTSD) és más pszichiátriai rendellenességek esetén. PTSD során a pszichopatológiai tünetképződés a traumatikus vagy zavaró káros élettapasztalatok maladaptív kódolásának és/vagy hiányos feldolgozásának eredménye. A traumás események és/vagy a kedvezőtlen élettapasztalatok a memóriában rosszul kódoltak, mely elégtelen vagy gyengébb kapcsolatot eredményez a több adaptív információt tartalmazó memóriahálózatokkal. Az információ diszfunkcionálisan kapcsolódik az érzelmi, kognitív, szomatoszenzoros és időbeli rendszerekbe. Az emlékek ezáltal hajlamosak az idő, a hely és a környezet szempontjából diszfunkcionális visszahívásra, és széttöredezett formában jelentkezhetnek. Az új információk, pozitív élmények és hatások nem képesek funkcionálisan kapcsolódni a zavaró memóriához. A károsodás hozzájárul a tünetek fennállásához, valamint hátráltatja a páciens azon képességét, hogy ezeket a tapasztalatokat adaptív módon integrálja. Az EMDR-terápia lehetővé teszi a normál információfeldolgozást és integrációt, ami a tünetek enyhítését, a zavaró emlékezet csökkenését vagy megszüntetését eredményezi bilaterális vizuális, hallási és/vagy tapintási stimulációt alkalmazva. A folyamat aktiválja a zavaró életesemények memóriaelemeit és megkönnyíti az adaptív információfeldolgozást és az integrációt. Az EMDR szabványos protokoll segítségével kerül alkalmazásra. A terápia során háromoldalú megközelítést alkalmaznak, amely magában foglalja a traumatikus esemény (múlt) etiológiáját, a PTSD tüneteinek jelen trigger tényezőit és a jövőbeni sablonok kidolgozását, a felbukkanó zavaró életeseményekkel való megküzdés megsegítésére. A gyermekek számára egy adaptált protokollt alkalmaznak, életkornak megfelelő módosításokkal. Az EMDR hatékonyságát több vizsgálat igazolta a PTSD kezelésében. Van Etten és mtsai meta-analízisében ugyanolyan hatásosnak találták ezt a terápiát, mint az expozíciós terá-piát és az SSRI-szereket. Két másik metaanalízis szintén arra a következtetésre jutott, hogy a hagyományos expozíciós terápia és az EMDR egyenértékű hatású mind a kezelés után, mind az utánkövetéses vizsgálat során. Egy további metaanalízis 38 randomizált, kontrollált vizsgálat adatait elemezte a PTSD kezelésében és mind a Trauma-Fókuszú KVT-t, mind az EMDR-t hatékonynak találták. Egy további tanulmányban katasztrófa sújtotta gyermekek körében a KVT és az EMDR randomizált összehasonlítása történt. Mindkét kezelés szignifikáns mértékben csökkentette a tüneteket, és az eredmények 3 hónapos utánkövetésnél is megtartottak voltak. Az EMDR kevesebb üléssel ért el pozitív eredményt. Fontos a szülők kezelése is a gyermek terápiájának pozitív kimenetele érdekében.

145 144 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Mellékletek Betegtájékoztatók Szorongásos zavarokról szülőknek A szorongásos kórképek a normál félelmi reakció eltúlzott formái. Kialakulásukban genetikai hajlam, környezeti hatások és a nevelés is szerepet kapnak. Fontos, hogy már a gyermekkor félelemtől mentesen, kielégítő szociális körülmények között és irreális szülői elvárások nélkül, szeretetteljes légkörben teljen. Nagyon fontos, hogy a szülők olyannak fogadják el gyermeküket, amilyen. Ne állítsanak elé elérhetetlen célokat, követelményeik összhangban legyenek a gyermek értelmi-érzelmi-fizikális teljesítőképességével. Fontos, hogy a gyermek tanuljon meg félelem nélkül élni, legyen önbecsülése, tudjon büszke lenni arra, amiben tehetséges, és ne okozzon számára sérülést, ha nem tud minden elvárásnak megfelelni. Arra is figyeljünk, hogy mekkora jelentőséget tulajdonítunk gyermekünk félelmének! A gyermeket az előtte lévő feladatok megoldásában jelentősen hátráltathatjuk, ha a problémát felnagyítjuk. Ugyanakkor a helyzet elbagatellizálása sem válik előnyére. A legjobb először együtt megbeszélni a helyzetet. Érdemes először megismerni a gyermek álláspontját: Mit érez egy ilyen helyzetben? Szerinte mikor, milyen körülmények között alakulhatott ki a szorongása? Hogyan próbálta a gyermek oldani a szorongását? Ezekhez a kérdésekhez szükség van a szülő nyitottságára, kíváncsiságára, érdeklődésére. A beszélgetés során a saját vélemény hangoztatása helyett bátorító, biztató kérdésekkel tudhat meg minél többet a gyermek helyzetéről. Milyen szorongásformák jelentkezhetnek? Sokféle szorongástípus létezik. Szeparációs szorongás: a gyermek szorong a szeretett személytől való elválástól, fél az egyedülléttől. Szociális fóbia: a gyermek szorong, hogy a figyelem középpontjában kell lennie, fél a megszégyenüléstől. Specifikus fóbia: irreális félelem állatoktól, természetben előforduló eseményektől: sötétség, mennydörgés, betegség stb. Agórafóbiánál a zsúfolt helyektől tart, szorong, hogy nem tud elmenekülni. Pánikzavar esetében rohamokban jelentkezik a szorongás. A levegőt kapkodja, szédül, nem tud a helyzeten uralkodni. Ha generalizált a szorongása folyamatosan aggódik. Kényszerbetegségben a visszatérő gondolat, vagy cselekvés zavarja a gyermeket a napi életvitelében. Akaratuk ellenére rendszeresen gondolatok, képek törnek be a tudatukba, melyektől képtelenek szabadulni. Ez a kényszeres gondolkodás. Illetve valamilyen cselekvéssort kell újra és újra végrehajtanunk, melyet akaratuk ellenére meg kell tennünk, ez a kényszercselekvés. Poszttraumásstressz-zavar esetén a gyermekkel történt trauma után szorongás jelentkezik, vagy ha szemtanúja volt egy traumának, utána jelentkezik túlzott szorongás. Legtöbbször bal-

146 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 145 esetek, testi, vagy nemi erőszak után megjelenő tünetegyüttes. Milyen tünetek utalhatnak a gyermek szorongására? Óvodáskorban ősi félelmek, szeparációs szorongás, mutizmus (amikor a gyermek egyáltalán, vagy valamilyen speciális helyzetben nem beszél), ujjszopás, körömrágás, bepisilés (5 év felett), bekakilás (4 év felett), tartós dadogás (5 év felett). Iskolás korban testi panaszokra hivatkozva többször távol marad az iskolától feleléstől való félelem, gyakori hasfájás, fejfájás, testi tünetek (hányás, hasmenés), indulatosság, éjjeli felriadások, alvászavar, étkezési zavarok: pszichogén (lelki eredetű) étvágytalanság, soványság, vagy elhízás. Serdülőkorban fejfájások, alhasi panaszok, különböző étkezési zavarok, iskolafóbia, hirtelen rosszullétek szervi ok nélkül, kényszeres tünetek (pl.: kézmosás). Ha a fenti tünetek közül akár csak egyet is észrevesz a gyermekénél és az tartósan (néhány héten keresztül) fennáll, keresse fel háziorvosát, gyermekpszichiátert, vagy pszichológust, mert gyermekének támogatásra van szüksége. A szorongás terápiája elsősorban pszichoterápia, beszélgetésen, életkornak megfelelő játékon alapuló kezelés, különböző stresszoldó módszerek elsajátítása. A beszélgetések során a terapeuta segít gyermekének azonosítani azokat a gondolatokat, melyek a pszichés stresszt váltják ki, és szorongást idéznek elő. Meg fogják tanítani, hogyan észlelje reálisan a környezetében levő hatásokat, és hogyan tekintsen pozitívabban élete eseményeire. Gyógyszeres terápia is szóba jöhet a tünetek és a súlyosság függvényében. Ahhoz, hogy javulás történjen, több hét folyamatos terápia szükséges. Lehet, hogy az első hetekben nem lát javulást, van, hogy a kezelést hónapokig, vagy tovább is kell folytatni a probléma súlyosságától függően.

147 146 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Szorongásos zavarokról gyermekeknek A szorongás azt jelenti, hogy sokszor izgulsz, legszívesebben nem mennél iskolába, inkább otthon maradnál, vagy jobban szeretnéd, ha láthatatlan lennél. Gyorsabban dobog a szíved, kiszárad a szád, izzad a tenyered és remeg. Nehéz levetkőzni a tornaórához, nehéz bemenni az osztályterembe, mert már sokan ott vannak. Szólj a szüleidnek, beszéld meg velük és kérj segítséget, ha szorongsz, hogy szerepelned kell az iskolában, ha hangosan kell beszélned mások előtt, ha nem mersz bemenni olyan helyekre, ahol sokan vannak, ha folyamatosan izgulsz, félsz valamitől, amit te sem tudsz, hogy mi, ha attól félsz, hogy beteg leszel és ezért sokszor kell pl. kezet mosnod. Fontos, hogy beszélj az érzéseidről egy felnőttel, akivel jóban vagy, az iskolában pl. az osztályfőnököddel vagy egy pszichológussal, vagy otthon a szüleiddel, akik tudnak segíteni. Megfelelő segítséggel jobban fogod magad érezni. A kezelésnek több fajtája lehet, vannak beszélgetős terápiák, ezeket nevezzük pszichoterápiának. Ez lehet egyéni és csoportos, amikor több, hasonló problémával küzdő gyermek van jelen. Lehet olyan terápia is, ahol az egész családod ott van. Van gyógyszeres terápia is. Ha ezt javasolja neked az orvos, fontos, hogy pontosan szedd a gyógyszert. Ha elfogadod a kezelést, a segítséget, hamarosan jobban fogod magad érezni.

148 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 147 Szorongásos zavarokról serdülőknek Az egyik leggyakoribb, elviselhetetlennek tűnő tüneteket okozó lelki jelenség serdülőkorban a szorongás. A szorongás természetesen lehet adaptív, jó értelemben vett vizsgadrukk, de gyakrabban okozhat olyan fokú problémát, ami akadályozza a mindennapi életvitelt, gátló, bénító, mely diszkomfortérzéssel jár és az életminőséget rontja. A szorongásos kórképek vezető tünetei: állandó feszültség, visszahúzódás, rettegés a lehetséges büntetéstől vagy sikertelenségtől, pesszimizmus, önbizalom hiánya, negatív önkép, teljesítménybeli elmaradások, kudarckerülő magatartás, testi tünetek (alvászavar, fejfájás, hasfájás, izzadás, arcpír, sóhajtozás). A szorongó serdülő állandó feszültségben él, retteg a lehetséges büntetéstől vagy sikertelenségtől, nem bízik magában, teljesítménye általában tényleges képessége alatt marad. Ha lehet, elkerüli azokat a helyzeteket, ahol kudarcra számít, így visszahúzódó, kevés barátja van. Testi tünetek is jelentkezhetnek, pl.: alvászavar, fejfájás, hasfájás, izzadás, arcpír, sóhajtozás. Ez a fajta szorongásérzés akkor is elhatalmasodhat, ha éppen nincsen konkrét oka. Pl.: aggódás szeretteinkért, vagy félelem attól, hogy valami szörnyűség fog bekövetkezni. A szorongás jellemző tünetei: Állandó aggódás, zaklatottság a legapróbb dolgok miatt is Nyugtalanságérzés, izgatott, felhúzott állapot Fáradtság érzés Koncentrációs nehézségek Ingerlékenység Izomfeszülés, izomfájdalom Remegés, ijedtség Alvászavarok Fokozott izzadás, hányinger, hasmenés Légszomj, gyorsabb pulzus. Fontos tünete lehet a szorongásnak a halállal vagy öngyilkossággal kapcsolatos gondolatok megjelenése. Ha a fenti tüneteid, gondolataid vannak, beszélj róla egy felnőttel, szüleiddel, iskolapszichológussal. Ezek a gondolatok a betegséged tünetei, ha jobban leszel, el fognak múlni. Ha szakemberhez kerülsz, több alkalommal fog beszélni veled, szüleiddel, együtt és különkülön is. A kezelés állhat rendszeres beszélgetésből, ezt pszichoterápiának nevezzük, mely során megtanulsz megküzdeni a problémáiddal és képes leszel legyőzni a szorongásodat. Fontos, hogy őszinte legyél. Ha pszichoterápiában részesülsz, a kezelés hetekig, hónapokig tarthat. Másik lehetséges terápia, ha gyógyszert kapsz, azt is több hónapig kell pontosan, előírás szerint alkalmazni. Néhány hét után már jobban fogod magad érezni.

149 148 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Tájékoztató háziorvosoknak, gyermekorvosoknak, iskolaorvosoknak A szorongásos zavarok a leggyakoribb gyermek- és serdülőpszichiátriai mentális betegségek. Gyermek- és serdülőkorban szorongás gyakran jelenik meg a normál fejlődés részeként. A csecsemők megriadnak az erős hangoktól, az idegenektől. Az óvodások félhetnek kitalált teremtményektől, sötéttől, az anyától való szeparációtól, sérülésektől, természeti jelenségektől. Iskolás gyermekeknek a legtipikusabb félelmeik az iskolával, saját teljesítményükkel és a kortársakkal kapcsolatban vannak. Ha a szorongás, félelem túlzott (az egészséges gyermek életkorához képest) és a gyermek korának megfelelő életvitelét gátolja, az beavatkozást tesz szükségessé. Ha pl. egy kamasz fél elmenni az iskolába és ezért azt tartósan elutasítja, vagy egy gyermek hosszú távon aggódik ok nélkül azon, hogy az édesanyja súlyos beteg lesz, és emiatt nem tud aludni, romlik a tanulmányi eredménye, akkor ezek nem tudhatók be korspecifikus félelmeknek és így beavatkozást igényelnek. Szorongásos zavar esetén a gyermekek félelmekről és aggodalmakról számolnak be, melyek eltúlzottak és nincsenek arányban vagy nem magyarázhatóak a kiváltó okkal. Sokszor megmagyarázhatatlan aggódás formájában jelentkeznek, sírással, irritábilitással, veszekedéssel, dühös reakciókkal és/vagy testi tünetekkel, melyek leggyakrabban visszatérő fejfájások, hasfájások, végtagfájdalmak. A betegek gyakran próbálják meg elkerülni a szorongást kiváltó helyzeteket, tárgyakat, jelenségeket. A gyakori testi panaszok miatt a betegek többnyire az alapellátásban jelentkeznek és a szorongásos zavarok gyakran nem kerülnek felismerésre, testi betegségnek vagy az irritábilitás miatt viselkedési problémának diagnosztizálják őket. Szorongásos zavarok esetén jellemző, hogy érzelmi, testi és viselkedéses tünetek vannak jelen, és ezek a tünetek jelentősen zavarják a gyermek mindennapi tevékenységét, normál életvitelét és/vagy jelentős szenvedést okoznak számára. Érzelmi tünetek: kifejezett, szituációfüggő vagy állandó félelem, aggódás, aggodalmaskodás. Az élet minden területére vagy bizonyos szituációkra kiterjedő fokozott és indokolatlan veszélyérzet, jövőbe vetített szorongás, mely jelentősen zavarja a gyermek mindennapjait. A betegek egyrésze felismeri, hogy félelmei túlzottak, akár irracionálisak, de képtelenek ezt kontrollálni. A már megtörtént eseményeken való rágódás és az emelkedett szorongásszint miatt koncentrációs zavar gyakori, mely rontja az iskolai teljesítményt. Gyakori az alvászavar, kifejezetten elalvási nehézség. A kialvatlanság és az aggódások miatt gyakran ingerlékenyek, irritábilisak, melyet idegességként panaszolnak, előfordulhatnak dühreakciók is. Fáradékonyság, kisebb pszichés és szomatikus terhelhetőség is gyakori tünet. Szomatikus tünetek: gyermek- és serdülőkorban leggyakrabban bizonytalan fájdalmak formájában jelennek meg. Fejfájás, mely leggyakrabban frontális és occipitális lokalizációjú. Hasfájás, hátfájás, végtagfájdalmak, izomfájdalmak.

150 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 149 Gyakori a finom hullámú kéztremor, izomfeszülés érzése, ellazulási képtelenség, fokozott izzadás, tachycardia, tachypnoe, szédülés, szájszárazság, hasmenés, emésztési panaszok. A tünetek általában nem súlyosak, azonban a panaszok halmozottan fordulnak elő, kifejezett diszfóriát okozva. Tipikus forma a pánikbetegség, amikor pánikrohamok alkalmával számos testi tünet (részletesen lásd lentebb) jelentkezik rohamszerűen és a betegek gyakran élnek meg halálfélelmet vagy megőrüléstől való félelmet a rohamok kapcsán, és szinte minden alkalommal az alapellátásban kerülnek először észlelésre. FON- TOS megjegyezni, hogy a testi panaszokat minden esetben kötelező kivizsgálni és csak abban az esetben tekinthetőek pszichésnek, ha nem igazolódik organikus elváltozás a hátterükben! A szorongásos állapot felismerésében a nonverbális kommunikációs jelek is segítenek. A beteg beszéd közben elpirul, ennek tudatában van, ez gyakran zavarja, eritrofóbia is kialakulhat. A betegek keze általában hideg, nyirkos, csökkent a nyáltermelés, a száj gyakran kiszárad. A beszéd halk, gyakori a torokköszörülés. Ritka szemkontaktus, gyakori pillacsapások jellemzőek. Emelkedett légzési frekvencia, esetleg hiperventilláció, fokozott izzadás, verejtékezés, szegényes mimika és gesztikuláció tipikus lehet. A beteg sokszor nyugtalan, fészkelődik, nehezen koncentrál. A szorongásos zavarok jelentős része gyermek- és serdülőkorban kezdődik, és gyakran jár együtt más gyermekpszichiátriai kórképekkel, leggyakrabban depresszióval, pszichoaktív szerhasználattal és növeli a szuicid rizikót, ezért fontos a korai felismerés és hatékony kezelésbevétel. Ehhez segítséget nyújt a tünetek pontos feltérképezése, a tünetek hátterében lévő gondolatok, érzések, a tünetek kialakulásához hozzájáruló események vagy tevékenységek összegyűjtése, a szomatikus panaszok jelentkezésének körülményei. A gyermekek sokszor nem képesek verbalizálni szorongásaikat, a háttérben lévő gondolatokat, hiedelmeket, ezért fontos a szülő/ olykor még a pedagógus megfigyeléseit is öszszegyűjteni. A tünetek felméréséhez jól használható az SDQ önkitöltős kérdőív, melynek van gyermek, serdülő, szülői és tanári változata, rövid, gyorsan, könnyen kitölthető és értékelhető (lásd: Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok szakmai szabályozó anyag mellékletében). A korai felismerés és a megfelelő, hatékony kezelés képes csökkenteni a szorongásos zavarok negatív hatását a tanulmányi, szociális funkciókra és a szorongásos zavarok felnőttkori előfordulására. A pontos diagnózis felállítása és a differenciáldiagnosztikus megfontolások gyermekpszichiáter feladatai. A terápiás tervet a tünetek súlyossága és a komorbiditások határozzák meg, mely leggyakrabban pszichoterápia, súlyosabb tüneti kép esetén gyógyszeres és pszichoterápia kombinációja. A szülők edukációja a gyermek tüneteivel kapcsolatban és bevonásuk a terápiába minden esetben szükséges.

151 150 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Gyermek- és serdülőkori szorongásos zavarok részletes DSM-5 diagnosztika Szeparációs szorongás iskoláskorban jelentkezik. A gyermek nem képes elválni a számára fontos személyektől (leggyakrabban a szülők), mert attól tart, hogy a szeparáció alatt baj történik vagy a szülővel vagy saját magával (pl.: a szülőt baleset éri, őt magát elrabolják), emiatt elutasítják az iskolába járást és a szeparáció gondolatára is heves szorongással, sírással reagálnak. A fóbiák jellemzője a nagyon erős félelem és a félelmet kiváltó inger elkerülése. Szociális fóbia esetén a gyermek/serdülő fél az olyan helyzetektől, amikor mások figyelmének van kitéve (pl.: szóbeli felelés az iskolában, félhet mások előtt enni, átöltözni, másokkal közös WC-t használni). Az ilyen helyzetek heves szorongást váltanak ki és igyekszik elkerülni őket. Specifikus fóbia esetében a gyermek/serdülő intenzív félelmet él át valamitől, ami lehet egy helyzet, tárgy, állat, természeti jelenség, orvosi beavatkozás stb., a félelem tárgyát igyekszik elkerülni és ez jelentősen zavarja a mindennapi normál életvitelét. Fontos megjegyezni, hogy a gyermekek sokféle félelemről számolnak be, de ezek jelentős része nem zavarja a mindennapi működésüket, ezért nem tekintünk rájuk betegségként (pl.: ha egy gyermek retteg a vadállatoktól, az nem okoz neki napi szinten problémát, viszont ha a kutyáktól fél, az problémás is lehet a mindennapokban). Agorafóbia esetén a gyermekek és serdülők félnek az olyan helyektől ahol sok ember van, és úgy gondolják, hogy ha rosszul érzik magukat, akkor nem tudnak segítséget kérni, pl.: félnek egyedül elmenni bevásárlóközpontba, moziba, színházba, piacra, felszállni zsúfolt járműre. Az ilyen helyeket elkerülik, és ez jelentősen beszűkíti életterüket, problémát okoz a mindennapokban. Súlyos esetben egyáltalán nem hagyják el az otthonukat. Pánikbetegség egy vagy több pánikrohamból áll, melyek után a gyermek/serdülő fél egy következő rohamtól. A pánikrohamok hirtelen alakulnak ki, ok nélkül, melyek során intenzív félelmet, diszkomfortérzést élnek át a betegek, melynek intenzitása pár perc alatt tetőzik. A következő tünetek közül legalább 4 jelentkezik a pánikroham alatt: heves szívverés, izzadás, remegés vagy reszketés, légszomj, fulladásérzés, mellkasi fájdalom, hányinger vagy hasi diszkomfort, szédülés, hidegrázás vagy hevülés, paresztéziák, derealizációs vagy depreszonalizációs élmények, megőrüléstől való félelem, halálfélelem. Legalább egy rohamot követően félelem érzése jelentkezik újabb rohamoktól és ennek következtében a viselkedés jelentős, maladaptív változása (pl.: elkerüli az olyan helyzeteket, ahol pánikroham kialakulásától tart). Generalizált szorongásos zavar (GAD) esetében a gyermek/serdülő túlzott aggodalmat vagy szorongást él át számos eseménnyel vagy tevékenységgel kapcsolatban (a múltban történtekkel, a jövővel, saját kompetenciával) legalább 6 hónapon át, szinte minden nap, a napok nagyrészében. A gyermek nem képes aggodalmait kontrollálni. Jellemző a nyugtalanság, felhúzottság, feszültségérzés, fáradékonyság, koncentrációs nehézség (semmi nem jut az eszébe), irritabilitás, izomfeszülés, alvászavar (nehéz elalvás vagy nem kielégítő alvás).

152 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 151 Kényszeres zavar esetében kényszergondolatok, kényszercselekvések vagy mindkettő jelen van. A kényszergondolatok: visszatérő, tartósan fennálló gondolatok, késztetések vagy képek, melyeket a gyermek/serdülő betolakodónak, nem kívánatosnak él meg és amelyek intenzív félelemmel, szorongással töltik el. A gyermek megkísérli a kényszergondolatokat elnyomni, figyelmen kívül hagyni vagy semlegesíteni pl. kényszercselekvésekkel (tipikus a megfertőződési kényszergondolat semlegesítésére végzett kézmosás). A kényszercselekvések: visszatérő viselkedések (pl.: kézmosás, rendezgetés, ellenőrzés) vagy mentális tevékenységek (pl.: imádkozás, számolás stb.), melyeket a gyermeknek/ serdülőnek meg kell tennie vagy a kényszergondolatra adott válaszként, vagy olyan szabályok szerint, melyeket mereven be kell tartania. A viselkedés vagy mentális tevékenység célja a szorongás megelőzése vagy enyhítése, valamilyen rettegett esemény bekövetkeztének megakadályozása, azonban a fentiek nem kapcsolódnak realisztikusan ahhoz, amivel kapcsolatban a gyermek végzi őket és egyértelműen túlzó mértékűek. Kisgyermekek nem mindig képesek a tevékenységek célját meghatározni! A kényszeres tevékenység legalább 1 órát vesz igénybe naponta. Poszttraumásstressz-zavar (PTSD) Valós vagy fenyegető halál, komoly sérülés vagy testi/ szexuális erőszak megtapasztalása közvetlen átéléssel vagy szemtanúként, vagy közeli családtagot/barátot ért traumatikus esemény híre által, a traumatikus események averzív részleteinek megtapasztalása által (pl.: a helyszínen lévő maradványok látványa stb.). A traumatikus eseménnyel kapcsolatos betolakodó, visszatérő, akaratlan, nyomasztó emlékek, visszatérő rémálmok (gyermekek esetében lehetnek ijesztő álmok, felismerhető tartalom nélkül), disszociatív reakciók (flashbackek), melyek során az illető úgy érez, és úgy viselkedik, mintha az esemény megismétlődne (gyermekek esetében a traumatikus esemény ismételt eljátszása játéktevékenység során), intenzív és hosszan fennálló pszichológiai szenvedés a traumára emlékeztető kulcsinger expozíció esetén. A traumatikus eseménnyel összefüggő ingerek tartós kerülése. Jelentősen csökkent érdeklődés a fontos tevékenységek iránt, másoktól való elidegenedés vagy közönyösség érzése, tartósan fennálló képtelenség pozitív érzelmek megélésére, irritabilitás vagy dühkitörések, féktelen vagy öndestruktív viselkedés, túlzott megriadási reakció, koncentrációs nehézségek, alvászavar.

153 152 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Ellenőrző kérdőívek, adatlapok Gyermekkori Spielberger-teszt Spielberger-Gy Hogyan érzem magam? (STAI-T kérdőív) Utasítás: Néhány olyan megállapítást olvashatsz ezen a lapon, amelyekkel a gyermekek önmagukat szokták jellemezni. Figyelmesen olvasd el valamennyit, és minden esetben döntsd el, hogy az egyes állítások: szinte soha, néha vagy gyakran illenek-e rád. Minden sorba oda tegyél jelet a körbe, amelyik állítást leginkább jellemzőnek tartod magadra. Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkozz túl sokat. Arra válaszolj, hogy általában hogy szoktad magad érezni. 1. Félek attól, hogy hibát követek el. O Szinte soha O Néha O Gyakran 2. Előfordul, hogy sírok. O Szinte soha O Néha O Gyakran 3. Szerencsétlennek érzem magam. O Szinte soha O Néha O Gyakran 4. Nehezen tudom összeszedni magam. O Szinte soha O Néha O Gyakran 5. Nehezen tudom elmondani, ami bánt. O Szinte soha O Néha O Gyakran 6. Ok nélkül is félek. O Szinte soha O Néha O Gyakran 7. Otthon zaklatott a hangulat. O Szinte soha O Néha O Gyakran 8. Könnyen megijedek. O Szinte soha O Néha O Gyakran 9. Rosszul érzem magam. O Szinte soha O Néha O Gyakran 10. Lényegtelen dolgok is sokáig foglalkoztatnak, és nem hagynak nyugodni. O Szinte soha O Néha O Gyakran 11. Félek az iskolától. O Szinte soha O Néha O Gyakran 12. Ha választanom kell, nehezen tudok dönteni. O Szinte soha O Néha O Gyakran 13. Hevesebben szokott verni a szívem. O Szinte soha O Néha O Gyakran 14. Titokban tartom, hogyha félek. O Szinte soha O Néha O Gyakran 15. Túl szigorúak a szüleim. O Szinte soha O Néha O Gyakran 16. Megizzad a tenyerem. O Szinte soha O Néha O Gyakran 17. Kicsit félek, ha holnapra gondolok. O Szinte soha O Néha O Gyakran 18. Előfordul, hogy nem tudok aludni. O Szinte soha O Néha O Gyakran 19. Remeg a gyomrom. O Szinte soha O Néha O Gyakran 20. Félek attól, hogy mit gondolnak rólam mások. O Szinte soha O Néha O Gyakran

154 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 153 Spielberger-Gy Hogyan érzem magam? (STAI-S kérdőív) UTASÍTÁS: Néhány olyan megállapítást olvashatsz ezen a lapon, amelyekkel a gyerekek önmagukat szokták jellemezni. Figyelmesen olvasd el valamennyit és döntsd el, hogy ebben a pillanatban ÉPPEN MOST HOGYAN ÉRZED MAGAD! Minden sorban tegyél jelet a körbe az elé a mondat elé, amelyik érzésed szerint legjobban kifejezi mostani állapotodat. Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkozz túl sokat, hanem a jelenlegi érzéseidet legjobban kifejező választ jelöld meg. Arra válaszolj, hogy ebben a pillanatban, hogy érzed magad: 1. O Nagyon nyugodt vagyok. O Nyugodt vagyok. O Nem vagyok nyugodt. 2. O Nagyon aggódom. O Aggódom. O Nem aggódom. 3. O Nagyon jól érzem magam. O Jól érzem magam. O Nem érzem jól magam. 4. O Nagyon ideges vagyok. O Ideges vagyok. O Nem vagyok ideges. 5. O Nagyon izgulok. O Izgulok. O Nem izgulok. 6. O Nagyon friss vagyok. O Friss vagyok. O Nem vagyok friss. 7. O Nagyon meg vagyok ijedve. O Meg vagyok ijedve. O Nem vagyok megijedve. 8. O Nagyon kipihent vagyok. O Kipihent vagyok. O Nem vagyok kipihent. 9. O Nagyon félek. O Félek. O Nem félek. 10. O Nagyon elégedett vagyok. O Elégedett vagyok. O Nem vagyok elégedett. 11. O Nagyon nyugtalan vagyok. O Nyugtalan vagyok. O Nem vagyok nyugtalan. 12. O Nagyon szerencsés vagyok. O Szerencsés vagyok. O Nem vagyok szerencsés. 13. O Nagyon bízom magamban. O Bízom magamban. O Nem bízom magamban. 14. O Nagyon jó nekem. O Jó nekem. O Nem jó nekem. 15. O Nagyon fáradt vagyok. O Fáradt vagyok. O Nem vagyok fáradt. 16. O Nagyon bosszús vagyok. O Bosszús vagyok. O Nem vagyok bosszús. 17. O Nagyon figyelmes vagyok. O Figyelmes vagyok. O Nem vagyok figyelmes. 18. O Nagyon rémült vagyok. O Rémült vagyok. O Nem vagyok rémült. 19. O Nagyon zavarban vagyok. O Zavarban vagyok. O Nem vagyok zavarban. 20. O Nagyon vidám vagyok. O Vidám vagyok. O Nem vagyok vidám.

155 154 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Spielberger-Gy STAI kérdőív értékelése: Az állítások értékelése 3 pontos skálán történik, a pontok 1-tól 3-ig terjednek. STAI-T (állapot szorongás) szinte soha: 1 pont, néha: 2 pont, gyakran: 3 pont STAI-S (vonásszorongás) 2, 4, 5, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19 tételek: nem: 1 pont, középső tétel: 2 pont, nagyon: 3 pont 1, 3, 6, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 20 tételek: nagyon: 1 pont, középső tétel: 2 pont, nem: 3 pont (fordított pontozás) STAI-T és STAI-S összpontszám: pont Erőteljes szorongást jelez: STAI-T (állapot szorongás) 38 pont felett STAI-S (vonásszorongás) 35 pont felett Spielberger, C.D., Edwards, C.D., Montuori, J., Lushene, R.: State-Trait Anxiety Inventory for Children, Palo Alto, C.A.: Consulting Psychologist Press. Sipos K., Sipos M.: A State-Trait Anxiety Invenoty for Children standardizálása és validizálása magyar nyelven. Elméleti-Módszertani Tanulmányok. Magyar Tudományos Akadémia Pszichológiai Intézete, 1979.

156 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 155 Képességek és nehézségek kérdőív (SDQ) A magyar verziók a weboldalról letölthetők Rövid verzió a nehézségek hatásának vizsgálata nélkül o Rövid verzió szülők és gondozók számára 2-4 éves korban o Rövid verzió szülők és tanárok számára 4-17 éves korban o Rövid önkitöltős gyermek verzió éves korban Bővített verzió a nehézségek hatásának vizsgálatával o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával szülők számára 2-4 éves korban o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával szülők számára 4-17 éves korban o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával gondozók számára 2-4 éves korban o Bővített önkitöltős verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával éves korban o Bővített verzió a nehézség kihatásának vizsgálatával tanárok számára 4-17 éves korban Utánkövetéses verzió o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával szülők számára 2-4 éves korban o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával szülők számára 4-17 éves korban o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával gondozók számára 2-4 éves korban o Utánkövetéses kérdések a nehézség hatásának vizsgálatával tanárok számára 4-17 éves korban Értékelés o A szülő és tanár SDQ-kérdőívek kiértékelése 4-17 éves korban o Önértékelő SDQ-kérdőív kiértékelése éves kor között

157 156 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL SZÜLŐI KÉRDŐÍV) Az alábbiakban gyermekekre jellemző kijelentéseket olvashat. Kérjük, jelezze, hogy a kijelentés milyen mértékben jellemzi gyermekét! nem kissé nagyon tartósan 1. Sokat vitatkozik Nehezére esik koncentrálni, figyelmét semmi nem köti le Nem tud nyugton ülni, nyughatatlan, túlmozgékony Csüng a felnőtteken, önállótlan Panaszolja, hogy magányos Kuszán vagy zavarosan viselkedik Gyakran sír Kegyetlenkedik, piszkálódik Nagyon kell rá figyelni Rongálja saját vagy mások holmiját Otthon vagy az iskolában szófogadatlan Nem jön ki a többi gyerekkel Úgy tűnik, nem érez bűntudatot, ha rosszat tesz Gyakran fél attól, hogy esetleg valami rosszat tesz vagy gondol Úgy érzi vagy arról panaszkodik, hogy senki sem szereti Úgy érzi, hogy mindenki őt akarja bántani Értéktelennek vagy kisebbrendűnek érzi magát Gyakran keveredik verekedésekbe A többiek sokszor csúfolják Könnyen keveredik rossz társaságba Indulatos, meggondolatlanul cselekszik Szívesebben van egyedül, mint mások társaságában Gyakran füllent vagy hazudik Gyakran ideges, feszült, egzaltált A többi gyerek nem nagyon kedveli Túlságosan félős, szorongó Gyakran olyan, mintha szédülne Kimerültnek néz ki Fejfájás ismert egészségügyi ok nélkül Hányinger ismert egészségügyi ok nélkül Hasfájás vagy hasgörcs ismert egészségügyi ok nélkül

158 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Hányás vagy felböfögés ismert egészségügyi ok nélkül Testileg bántalmaz másokat Iskolai teljesítménye gyenge Nem szeret beszélgetni Szégyenlős, gátlásos Bamba, könnyen elbambul Előfordul, hogy otthon vagy otthonán kívül lop Sokat duzzog Könnyen káromkodik, trágár szavakat használ Dührohamai vannak, vagy könnyen indulatossá válik Csavarog, kerüli az iskolát Boldogtalan, szomorú vagy lehangolt Rombol, értelmetlenül tönkretesz dolgokat Visszahúzódó, nem barátkozik a többiekkel Aggodalmaskodó Achenbach, T.M.: Manual for the Child Behavioral Checklist 4/18 and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington, Gádoros J.: Szociodemográfiai rizikótényezők vizsgálata gyermek viselkedési kérdőív alkalmazásával. Psych Hungarica, 1996;11(2):

159 158 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL TANÁRI KÉRDŐÍV) Az alábbiakban gyermekekre jellemző kijelentéseket olvashat. Kérjük jelezze, hogy a kijelentés milyen mértékben jellemzi a tanulót! nem kissé nagyon 1. Sokat vitatkozik Nehezére esik koncentrálni, figyelmét semmi nem köti le tartósan Nem tud nyugton ülni, nyughatatlan, túlmozgékony Csüng a felnőtteken, önállótlan Panaszolja, hogy magányos Gyakran sír Kegyetlenkedik, piszkálódik másokkal Álmodozó vagy túlságosan elmerül saját gondolataiban Nagyon kell rá figyelni Nehezen követi az utasításokat Az iskolában szófogadatlan Zavarja a többieket Nem jön ki a többi gyerekkel Úgy tűnik, nem érez bűntudatot, ha rosszat tesz Gyakran fél attól, hogy esetleg valami rosszat tesz vagy gondol Úgy érzi vagy arról panaszkodik, hogy senki sem szereti Úgy érzi, hogy mindenki őt akarja bántani Értéktelennek vagy kisebbrendűnek érzi magát Gyakran keveredik verekedésbe A többiek sokszor csúfolják Könnyen keveredik rossz társaságba Indulatos, meggondolatlanul cselekszik Szívesebben van egyedül, mint mások társaságában Gyakran füllent vagy hazudik Gyakran ideges, feszült, egzaltált A többi gyerek nem nagyon kedveli Túlságosan félős, szorongó Gyakran olyan, mintha szédülne Kimerültnek néz ki Testi fájdalmak egészségügyi ok nélkül Fejfájás ismert egészségügyi ok nélkül Hányinger ismert egészségügyi ok nélkül Hasfájás vagy hasgörcs ismert egészségügyi ok nélkül is

160 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Testileg bántalmaz másokat Iskolai teljesítménye gyenge Nem szeret beszélgetni Rontja a fegyelmet Szégyenlős, gátlásos Előfordul, hogy lop Sokat duzzog Könnyen káromkodik, trágár szavakat használ Alulteljesít, nem használja ki képességeit Dührohamai vannak, vagy könnyen indulatossá válik Csavarog, kerüli az iskolát Boldogtalan, szomorú vagy lehangolt Visszahúzódó, nem barátkozik a többiekkel Aggodalmaskodó Achenbach, T.M.: Manual for the Child Behavioral Checklist 4/18 and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington, Gádoros J.: Szociodemográfiai rizikótényezők vizsgálata gyermek viselkedési kérdőív alkalmazásával. Psych Hungarica, 1996;11(2):

161 160 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Gyermekviselkedési kérdőív (CBCL ÖNÉRTÉKELŐ KÉRDŐÍV) Az alábbiakban gyermekekre jellemző kijelentéseket olvashatsz. Kérjük jelezd, hogy a kijelentés milyen mértékben jellemez Téged! nem kissé nagyon 1. Sokat vitatkozom Nehezemre esik koncentrálni, figyelmemet semmi nem köti le tartósan Nem tudok nyugton ülni, nyughatatlan, túlmozgékony vagyok Túlzottan a felnőttekre hagyatkozom, önállótlan vagyok Magányosnak érzem magam Kuszán, zavarosan viselkedem Gyakran sírok Tapintatlan, durva vagyok másokkal Gyakran álmodozom, elmerülök gondolataimban A figyelmet gyakran megpróbálom magamra vonni Rongálom saját vagy mások holmiját Otthon vagy az iskolában szófogadatlan vagyok Nem jövök ki a társaimmal Gyakran félek attól, hogy esetleg valami rosszat teszek vagy gondolok Úgy érzem, hogy senki sem szeret Úgy érzem, hogy mindenki ellenem van Értéktelennek vagy kisebbrendűnek érzem magam Gyakran keveredem verekedésekbe A többiek sokszor csúfolnak Könnyen keveredem rossz társaságba Indulatosan, meggondolatlanul cselekszem Szívesebben vagyok egyedül, mint mások társaságában Gyakran füllentek vagy csalok Gyakran ideges, feszült vagyok A többiek nem nagyon kedvelnek Túlságosan félős, szorongó vagyok Gyakran szédülök Könnyen elfáradok Gyakran fáj a fejem ismert egészségügyi ok nélkül Gyakran van hányingerem ismert egészségügyi ok nélkül

162 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Gyakran van hasfájásom vagy hasgörcsöm ismert egészségügyi ok nélkül is Gyakran hányok ismert egészségügyi ok nélkül is Testileg bántalmazok másokat Iskolai teljesítményem gyenge Szívesebben választom nálam idősebb gyermekek társaságát Vannak helyzetek, mikor nem vagyok hajlandó beszélgetni Szégyenlős, gátlásos vagyok Előfordul, hogy otthonról vagy máshonnan lopok Könnyen káromkodom, trágár szavakat használok Indulatos vagyok Lógok, kerülöm az iskolát Boldogtalan, szomorú vagy lehangolt vagyok Visszahúzódó vagyok, nehezen barátkozom Aggodalmaskodó vagyok Achenbach, T.M.: Manual for the Child Behavioral Checklist 4/18 and 1991 Profile. University of Vermont, Department of Psychiatry, Burlington, Gádoros J.: Szociodemográfiai rizikótényezők vizsgálata gyermek viselkedési kérdőív alkalmazásával. Psych Hungarica, 1996;11(2):

163 162 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról CBCL-kérdőívek kiértékelése Gyermekviselkedési kérdőív (7-14 év; Szülői változat) A gyermek neve:... Életkora:... A kitöltés időpontja:... I. II. III. IV. V. VI. Társkapcsolati Szorongás, Figyelemproblémák viselkedés Deviáns Szomatizáció problémák depresszió Agresszivitás Internalizáció Externalizáció Összprobléma I. + II. V. + VI. I. + II. + III. + IV. + V. + VI Össz.:... Össz.:... Össz.: Össz.: Össz.:... Össz.: Össz.:... Össz.:... Össz.:...

164 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról 163 Gyermekviselkedési kérdőív (7-14 év; Tanári változat) A gyermek neve:... Életkora:... A kitöltés időpontja:... I. II. III. IV. V. VI. Társkapcsolati Szorongás, Figyelemproblémák viselkedés Deviáns Szomatizáció problémák depresszió Agresszivitás Internalizáció Externalizáció Összprobléma I. + II. V. + VI. I. + II. + III. + IV. + V. + VI Össz.:... Össz.:... Össz.: Össz.: Össz.: Össz.: Össz.:... Össz.:... Össz.:...

165 164 A gyermekkori szorongásos zavarok diagnosztikájáról és ellátásáról Gyermekviselkedési kérdőív (10-14 év; Önjellemző változat) A gyermek neve:... Életkora:... A kitöltés időpontja:... I. II. III. IV. V. VI. Társkapcsolati Szorongás, Figyelemproblémák viselkedés Deviáns Szomatizáció problémák depresszió Agresszivitás Internalizáció Externalizáció Összprobléma I. + II. V. + VI. I. + II. + III. + IV. + V. + VI Össz.:... Össz.:... Össz.: Össz.: Össz.: Össz.: Össz.: Össz.:... Össz.:...