A VESE TUMORAI. Dr. Semjén Dávid

Átírás

1 A VESE TUMORAI Dr. Semjén Dávid

2

3

4 A FELNŐTTKORI VESERÁKOK KLASSZIFIKÁCIÓJA A szöveti megjelenésen (Störkel 1989) és a cytogenetikai sajátosságokon alapul (Heidelbergi klasszifikáció 1996) A napi rutinban leggyakrabban a vesesejtes carcinomák különböző variánsai illetve az oncocytoma fordul elő.

5 VESESEJTES CARCINOMA (CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS) Korábban hypernephromának nevezték (mellékvese eredet) Leggyakrabban éves kor között, férfiakban gyakoribb (2:1), kilencedik leggyakoribb daganat férfiakban, Számos rizikó faktor bizonyított: sclerosis tuberosa, von Hippel- Lindau betegség, vese transzplantáció,chr. dialízis, szerzett cysticus megbetegedések, melyek gyakran végstádium veséhez kapcsolódnak, dohányzás, triklóetilén (vas zsírtalanítás) stb. Klinikailag nagy utánzó Incidentálisan fedezik fel leggyakrabban 25%-ban távoli metastasisok vannak Prognosztikus faktorok: stage és a nuclearis grade, histologiai typus

6 VESESEJTES CARCINOMA (CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS) TYPUSOK Világossejtes variáns, a conventionalis vagy klasszikus jelző használatos (CC) Papillaris typus (PAP) Chromophob typus (CH) Collecting duct (Bellini ductus carcinoma) (CD)

7 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CONVENTIONALIS TYPUS A leggyakoribb variáns, mintegy 65-70%-a az epithelialis tumoroknak. A proximalis kanyarulatos csatornából ered Cytogenetikai jellemzők: 3p deléció (VHL) Lehet sporadikus vagy örökletes (VHL szindróma, Sclerosis tuberosa stb.) Rosszabb prognosis mint a CH vagy a PAP Metasztázis gyakoriság szerint 27-37%: tüdő, nycs, máj, csont, mellékvese, vese, agy 38% belehal a tumorába

8 3P KROMOSZÓMA

9

10

11 A VESE INDÍTÁSA

12

13

14

15 MAKROSZKÓPIA: ÁLTALÁBAN JÓL KÖRÜLHATÁROLT, VÉRZÉSES, NECROTICUS, GYAKRAN CYSTICUS, SÁRGÁS (LIPID) TUMOR. GYAKRABBAN AZ ALSÓ PÓLUSBAN JELENIK MEG, A VENA RENALISBA TERJEDÉS GYAKRAN MEGFIGYELHETŐ.

16 VENA RENALIS PROPAGATIO (NYÍL)

17 CAPSULA ADIPOSA INFILTRATIO

18 MULTILOCULAR CYSTIC RENAL NEOPLASM OF LOW MALIGNANT POTENTIAL: KIVÁLÓ PROGNOSIS

19

20 FUHRMAN GRADE A mag nagyságán és alakján valamint a nucleolus jelenlétén, számán és méretén alapul, csak a konvencionális vese cc-nál alkalmazzuk. ISUP: nucleolus hiánya vagy megléte, milyen prominens GrI-IV Gr. IV sarcomatoid, rhabdoid megjelenésű A Fuhrman grade általában korellál a prognosissal

21 FUHRMAN GRADE I-II Gr I Gr II

22 FUHRMAN GRADE III-IV Gr III Gr. IV rhabdoid

23 FUHRMAN GRADE IV Rhabdoid Sarcomatoid

24 FUHRMAN GRADE IV Piros nyíl: Gr. I-II Sárga nyíl: Sarcomatoid terület

25 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CONVENTIONALIS TYPUS, IMMUNHISZTOLÓGIA Pozitív reakció: CK, CD10, EMA, RCC, Vimentin, CAIX (szénsavanhidráz), PAX8 (transzkripciós faktor) expresszió Negatív: CK7, CK20, CEA

26 VESESEJTES CARCINOMA (CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS) TYPUSOK Világossejtes variáns, manapság conventionalis vagy klasszikus jelző használatos (CC) Papillaris typus (PAP) Chromophob typus (CH) Collecting duct (Bellini ductus carcinoma) (CD)

27 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS PAPILLARIS TYPUS Korábban: chromophil carcinoma proximális vagy distalis tubulusból indul ki, 12-14% az incidencia (2. leggyakoribb), 75%-ban férfiakban Cytogenetikai jellemzők: +7 (MET), +17, -Y Szintén lehet örökletes vagy sporadikus Papillaris vagy tubulopapillaris növekedési mintázat, habos macrophagokkal, intracellularis hemosziderinnel, nincsenek világos magok Szürkés, morzsalékony megjelenés, vaskos pseudocapsula Hajlamos bevérzésre, necrosisra 5 éves túlélés 82-90%

28 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS PAPILLARIS TYPUS Vena infiltráció

29 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS PAPILLARIS TYPUS

30 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS PAPILLARIS TYPUS

31 VESESEJTES CARCINOMA (CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS) TYPUSOK Világossejtes variáns, manapság inkább a conventionalis vagy klasszikus jelző használatos (CC) Papillaris typus (PAP) Chromophob typus (CH) Collecting duct (Bellini ductus carcinoma) (CD)

32 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CHROMOPHOB TYPUS A corticalis gyüjtőcsatorna intercalaris sejtjeiből indul ki. Incidencia: 2-4% Cytogenetikai jellemzők: multiplex monosomiák; általában hypodiploid, 80% 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, Y kromoszóma vesztés, 25%-ban 3p vesztés is. Bőséges cytoplasmájú, éles sejthatárral rendelkező (növényi sejtre emlékeztető) sejtek, elszórtan mitosisok, halvány, granulált cytoplasma, perinuclearis halo 5 éves túlélés 78-92%, 3-6% belehal a tumorába

33 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CHROMOPHOB TYPUS

34 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CHROMOPHOB TYPUS

35 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CHROMOPHOB TYPUS

36 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CHROMOPHOB TYPUS

37 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS CHROMOPHOB TYPUS

38 VESESEJTES CARCINOMA (CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS) TYPUSOK Világossejtes variáns, manapság inkább a conventionalis vagy klasszikus jelző használatos (CC) Papillaris typus (PAP) Chromophob typus (CH) Collecting duct (Bellini ductus) carcinoma (CD)

39 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS BELLINI DUCTUS TYPUS Igen agresszív, epithelialis tumor, mely a distalis gyüjtőcsatornából ered. Incidencia: 1% Kifejezetten rossz prognosis: 0-2 éven belül halálhoz vezet. Manapság a Medullaris carcinomat is BD egy typusának tartják. Sokszor nehéz diagnosis

40 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS BELLINI DUCTUS TYPUS

41 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS BELLINI DUCTUS TYPUS

42 CARCINOMA RENOCELLULARE RENIS BELLINI DUCTUS TYPUS Irregularis ductusok, heges stromaban, jellemzőek a hobnail sejtek. (nyíl)

43 VESERÁKOK TNM BEOSZTÁSA pt1: <7 cm (a: <4, b: >4 cm); pt2a: 7-10 cm; pt2b >10cm pt3: nagy véna, mellékvese, zsíros tok (a: mv, peripelvicus és perirenalis zsír, v. renalis b: v. cava a diaphragma alatt, c: diaphragma feletti jelenlét a v. cavaban); pt4: Gerota fascia áttörése pn1: regionalis nycs érintettség M1: leginkább klinikai

44 BENIGNUS DAGANAT: ONCOCYTOMA Benignus tumor, mely jellemzően uniform, bőséges cytoplasmaval rendelkező sejtekből áll Az intercalaris sejtekből ered Incidencia: 4-7% Cytogenetikai jellemzők: 1-es kromoszóma abnormalitások (leggyakrabban del.) 88%-ban a bilateralis tumoroknál. Sokszor a chromophob carcinomatól nehéz elkülöníteni és sokszor csak cytogenetikailag lehet ezt megtenni!

45 ONCOCYTOMA Jellegzetes mahagóni barna, jól körülhatárol tumor, centrális heggel

46 ONCOCYTOMA

47 ONCOCYTOMA ET CYSTA RENIS

48 ONCOCYTOMA

49 ONCOCYTOMA

50 ONCOCYTOMA

51 ONCOCYTOMA Benignus, de infiltrálhat!nem a malignitás jele!

52 ONCOCYTOMA VERSUS CH??

53 ONCOCYTOMA VERSUS CH Oncocytoma Chromophob carcinoma

54 Angiomyolipoma

55 MELAN-A

56 EPITHELIOID AML

57 NÉHÁNY EGYÉB ENTITÁS: ADULT CYSTICUS NEPHROMA

58 LIPOSARCOMA

59 LIPOMA

60 TRANSLOCATIOS CARCINOMA (XP11.2) ; 1 VAGY 17

61 PLEOMORPH SARCOMA

62 Wilms tumor

63 Rhabdoid tumor

64 Malignus lymphoma

65 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

66 AZ ALSÓ HÚGYUTI TRAKTUS PATHOLOGIÁJA Dr. Semjén Dávid

67 AZ URETEREK CONGENITALIS ANOMALIÁI Kettős vagy bifid ureter: általában kettős vesemedencével; közös beszájadzás a hólyagba; egyoldali, klinikailag nem fontos Ureteropelvicus junctio obstructiói: congenitalisak, gyakoribbak fiúknál; bilateralisak 20%-ban; gyakori okai a hydronephrosisnak; felnőttek esetében gyakoribb nőknél és általában unilateralis; simaizom abnormális szerveződés és collagen depositio; vese agenesis nem ritka a másik oldalon Diverticulumok, hydroureter, elongatio és kanyargós ureter: infectiók

68 AZ URETEREK GYULLADÁSAI ÉS TUMORAI Gyulladások: ritkák, non-infectiosusak: ureteritis follicularis (lymphoid nodulusok- granularis felszín), Brunn fészkek, ureteritis cystica: 1-5 mm-es cysták ellapult urothellel, ureteritis glandularis, Tumorok és tumorszrű léziók: A benignus tumorok ritkák (fibroepithelialis polyp- gyerekek) Malignomák: urothelialis carcinoma időnként parallel pelvicus és hólyag tumorokkal, idős kor

69 URETER OBSTRUCTIO INTRINSIC: Vesekövek, ritkán nagyobbak, mint 5 mm. A nagyobb kövek nem jutnak be az ureterekbe. Hatást a szűkületeknél fejtenek ki ureteropelvicus junctio, valamint ahol az ureterek keresztezik az iliacalis ereket, és ahol belépnek a hólyagba súlyos vesekólikát okoznak. Stricturák: Congenitalisak vagy szerzettek (gyulladások). Tumorok: Transitionalis carcinoma az ureterben. Ritkán benignus tumorok vagy fibroepithelialis polypok. Véralvadékok: masszív haematuria vesekő vagy tumor, esetleg papilla necrosis miatt Neurogen: a hólyagbeidegzés zavara

70 URETER OBSTRUCTIO EXTRINSIC: Terhesség: A simaizom fiziológiás relaxációja vagy ureter kompresszió a növekvő uterus fundus miatt Periureteralis gyulladások: Salpingitis, diverticulitis, peritonitis, sclerotisáló retroperitonealis fibrosis Endometriosis: kismedencei manifesztáció, hegesedés Tumorok: rectum, hólyag, prostata, ovarium, uterus, cervix carcinoma; lymphomák, sarcomák

71 URETER OBSTRUCTIO Eredmény: hydronephrosis, infectio, pyelonephritis Sclerotisáló retroperitonealis fibrosis: IgG4-szint emelkedés, ritka fibrosus gyulladásos folyamat. 70% idiopathiás (Ormond): megoldássebészi (ureterolysis). Okok lehetnek még: iatrogén, irradiáció, gyógyszerek, környezetben gyulladások (diverticulitis, IBD, vasculitis), tumorok (lymphoma, urothelialis cc).

72 ORMOND KÓR

73 A HÚGYHÓLYAG CONGENITALIS ANOMÁLIÁI Diverticulumok: 1-5 cm, izomfejlődés zavara. gyakoribb: szerzett urethra obstructio miatt (prostata hpl)-valójában pseudodiverticulum. Komplikációk: infectiók, kövek, VUR, tumorok Extrophia: a hasfal és a hólyag elülső falának defektusa. Infekciók, adenocarcinoma kifejlődése. VUR: ascendáló infectio fontos oka

74 HÓLYAG EXTROPHIA

75 A HÓLYAG GYULLADÁSAI Infekciózus cystitisek: Bakteriális: leggyakoribb, coliform baktériumok okozzák, (E.coli) Malakoplákia: Gyakrabban középkorú nőkben. Ismeretlen granulomatózus gyulladás, fagocytózis zavara. Sokszor coliform infekciókhoz társul. Jellemző a makrofág akkumuláció az epithel alatt, intracytoplasmalis inklúziókkal (Michaelis-Guttman testek) TBC Virus: HPV (ritka), Adenovírus, Papovavírus (hemorrhagiás cystitits) Schistosomiasis: dél-amerikában, afrikában endémiás, parazita laposféreg. Gombák:Ritka, Candida, aspergillus Non-specifikus cystitisek: Acut haemorrhagiás: mérgek, cytotoxicus gyógyszerek (cyclophosphamid), adenovirus, idiopáthiás follicularis cystitis:tüszők, tumorokhoz, fertőzésekhez társul

76 A HÓLYAG GYULLADÁSAI Specifikus cystitisek: eosinophil cystitis (általában nonspecificus, ritkán része szisztémás allergiának) Interstitialis cystitis: diagnosztikus probléma, nem specifikus tünetek illetve pathologiai kép. 90% nők. Panaszok: gyakori vizelés, fájdalom,

77 HAEMORRHAGIÁS CYSTITIS

78 MALACOPLAKIA

79 A HÓLYAG DAGANATAI A 7. leggyakoribb daganat világszerte Főként (90%) urothelialis (transitionalis) sejtes tumorok, de laphám és mirigyhám eredetűek is előfordulnak Sok urothelialis tumor multifocalis a diagnosiskor (vesemedence, ureter is érintett lehet) Predisponáló faktorok: öröklődő betegségek (Lynch syndroma, retinoblastoma), fontosabbak a környezeti tényzők: dohányzás (tumorosk 50%-a dohányos), aromás aminok (naphtilamin) Foglalkozási ártalmak: söfőrök (aromás amin expozíció a dízel párából), festők Arzén (magyarországon is) Phenacetin Radioterápia Schistosoma

80 PATHOGENEZIS 9p, 9q tumorszupresszor deléció felszínes papilláris tumor (RAS) P53 (RB) mutáció invazivitás Vagy P53 mutáció in situ carcinoma 9 kromoszóma vesztés progresszió, invazivitás

81 A HÓLYAG DAGANATAI WHO/ISUP Grade-ek: Urothelialis papilloma Alacsony malignus potenciálú urothelialis neoplasia (PUNLMP) Papillaris urothelialis carcinoma, alacsony grádusú Papillaris urothelialis carcinoma, magas grádusú

82 PAPILLARY UROTHELIAL NEOPLASM OF LOW MALIGNANT POTENTIAL (PUNLMP) (2004) PUNLMP Low Grade (Grade 2) High Grade (Grade 2,3)

83 GRADING 1973 Grade 1 Grade 2 Grade 3

84 IN SITU CARCINOMA

85 FLAT LAESIOK

86 Multifocalis urothelialis cc

87 PAPILLOMA

88 A HÓLYAG DAGANATAI Macroscopia: tisztán papillaris, nodularis vagy lapos Papilloma: 1%, normál megjelenésű urothelialis sejtekből épül fel. Exophytikus és invertált formák. Alacsony malignus potenciálú urothelialis neoplasia: hasonló a papillomához, de az epithelium vagy vastagabb vagy diffúzan nagyobb magok láthatók. Nagyobbak, mint a papillomák. Recurrálhat hasonló morphologiával, ritkán magasabb grádusú tumorként.

89 A HÓLYAG DAGANATAI Papillaris urothelialis carcinoma, alacsony grádusú: rendezett megjelenés, megtartott polaritás, minimális nuclearis atypia. Az alacsony grádusúak gyakran recurrálnak, de csak ritkán válnak invazívvá. Papillaris urothelialis carcinoma, magas grádusú: diszkohezív sejtek, nuclearis polymorphismus, hyperchromasia. Architecturalis rendezetlenség, polaritás elvesztése. Gyakoribb invasio az izomrétegekbe és nagyobb metasztatikus potenciál. Az alacsony grádusú carcinomák kevesebb, mint 10% invazív, a magas grádusúaknak viszont 80%-a mutat inváziót

90 A HÓLYAG DAGANATAI Az agresszív tumorok nemcsak a hólyagfalba, hanem, előrehaladottabb stádiumban a prostatára, vesicula seminalisokra, ureterekre és a retroperitoneumba terjedhetnek. Néhány tumor fisztulát képezhet a vaginával vagy rectummal. Az ilyen mélyen invazív daganatoknak 40%-a adhat metastasist a regionalis nyirokcsomókba. Haematogen terjedés főleg a májba, tüdőkbe és a csontvelőbe történhet.

91 INVAZÍV UROTHELIALIS CARCINOMA

92 INVAZÍV UROTHELIALIS CARCINOMA

93 A HÓLYAG DAGANATAI Klinikai jellemzők: fájdalmatlan haematuria (gyakran az egyetlen tünet); ureter szájadék: hydronephrosis, pyelonephritis; minden grádusban- recurrálás, gyakran progressioval magasabb grádusba. Kezelési lehetőségek: TUR, BCG installatio (recurrálás veszélyekor), radikális cystectomia (muscularis propria invasio, prostaticus húgycsőszakaszra vagy prostatára terjedés, BCG rezisztencia).

94 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!