Antikoagulánsterápia - Hol lehet a gyógyszerész szerepe benne?

Átírás

1 Antikoagulánsterápia - Hol lehet a gyógyszerész szerepe benne? Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Egészségtudományi Kar

2 A vénás trombózis patomechanizmusa Genetikai hajlam (familiaris thrombophilia) magyar lakosság %- a FV Leiden mutáció Antithrombin-deficit Protein C-deficit Protein S-deficit Provokáló tényező (szerzett thrombophilia) Immobilis állapot Malignus alapbetegség ( cancer procoagulans ) Orális kontraceptív szer Elhúzódó utazás Műtét Terhesség Antifoszfolipid-szindróma Manifeszt trombózis

3 Thromboprofilaxis Primer Korábban nem volt trombózis Nagy kockázat van a trombózis kialakulására LMWH Rugalmas harisnya

4 Thromboprofilaxis Secunder Korábbi trombózis megismétlődésének megakadályozása! Antikoaguláns terápia

5 Antikoagulánsok Heparinok(UFH, LMWH) Pentaszacharidok( ULMWH -csak anti-fxa, fondaparinux; danaparoid) Kumarinok(acenocoumarol, warfarin) NOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) Direkt thrombin-gátlók: hirudin, bivaluridin, argatroban

6 Adherenciavizsgálata antitrombotikus terápiában részesülő betegek körében

7 Kérdőíves vizsgálat Anonim Vizsgált személyek n=118 beteg Személyesen felvett kérdőív kérdezők: gyógyszerészek, gyógyszerész hallgatók, ápolók Szakambulanciákon megjelent 18 évnél idősebb járóbetegek Vizsgálat helyszínei: Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika Budapest Szent Rókus Kórház Budapest Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika - Budapest

8 118 megkérdezett beteg véralvadásgátló gyógyszere K-vitamin antagonistátszedő betegek: 80 % NOAC-otszedő betegek: 20 % Syncumar: 58 % Marfarin: 21 % Xarelto: 15 % Pradaxa: 3 % Eliquis: 3 %

9 Miért kell véralvadásgáló tablettát szednie? Nem tudja (11 fő) 9% Csípő-vagy térdízületi protézise van (1 fő) 1% Vénás tromboembólia primer és szekunder prevenciója (67 fő) 54% Egyéb ok (9 fő) 7% Pitvarfibrillációba na szisztémás embolizáció megelőzésére (34 fő) 27% Műbillentyűs betegekben a műbillentyűtrombózis és a szisztémás embolizáció megelőzése (3 fő) 2%

10 Moriskykérdőív A kérdéssor a gyógyszeres betegegyüttműködést Feledékenység Figyelmetlenség Az állapot-rosszabbodás Az állapot-javulás szempontjából vizsgálja.

11 8 kérdéses Morisky kérdőív alapján készült kérdések: 1. Előfordul-e néha, hogy elfelejti beszedni véralvadásgátló gyógyszerét? 2. Az elmúlt két hetet átgondolva, volt-e olyan nap, amikor nem szedte be a véralvadásgátló gyógyszerét? 3. Előfordult-e valaha is, hogy csökkentette, vagy abbahagyta gyógyszere szedését anélkül, hogy orvosát vagy gyógyszerészét arról tájékoztatta volna? Igen 27,1 % ( 32 fő) 11,9 % (14 fő) 15,3 % (18 fő) Nem 72,9 % (86 fő) 88,1 % (104 fő) 84,7 % (100 fő)

12 8 kérdéses Morisky kérdőív alapján készült kérdések: Igen Nem 4. Amikor elutazik, vagy elmegy otthonról előfordul-e néha, hogy elfelejti magával vinni a véralvadásgátló gyógyszerét? 5. Beszedte-e tegnap a véralvadásgátló gyógyszerét? 6. Előfordult-e Önnel, hogy abbahagyta a véralvadásgátló gyógyszer szedését annak ellenére, hogy az jól be volt állítva? 7. Gondot okoz-e Önnek, hogy pontosan betartsa a véralvadásgátló gyógyszerére vonatkozó utasításokat? 12,7 % (15 fő) 92,4 % (109 fő) 4,2 % (5 fő) 15,3 % (18 fő) 87,3 % (103 fő) 7,6 % (9 fő) 95,8 % (113 fő) 84,7 % (100 fő)

13 8. Milyen gyakran okoz nehézséget, hogy pontosan betartsa a véralvadásgátló gyógyszerére vonatkozó utasításokat? Soha/ritkán 80,5 %(95 fő) Alkalmanként 12,75 (15 fő) Néha 6,8 %(8fő) Rendszeresen 0 Mindig 0

14 Adherenciaértékelése a Morisky kérdések alapján Ezen értékelés alapján a szakrendeléseken megkérdezettek: 17% - alacsony adherenciát 36% - közepes adherenciát 47% - magas adherenciátmutatott.

15 Betegek gyógyszerismerete INR érték A K-vitamin antagonistát szedő beteg 79 %-a tudta megmondani, hogy mi volt a legutóbbi INR értékük. Közülük pedig 65 %volt a megfelelő INR terápiás tartományban. INR értéktartomány Betegek száma (%) 2 alatti fölötti 4

16 Betegek gyógyszerismerete INR érték 17 % nem tudja, hogy miért fontos az INR érték! 10 % nem tudja, hogy számára mi lenne a megfelelő INR érték! A betegek 25 %-a úgy gondolja, hogy nem történik semmi, ha az INR érték túl magas! 30 % szerint, ha az INR túl alacsony, akkor nem történik semmi!

17 A véralvadásgátló terápia megkezdésekor vagy közben Ön megkapta-e az alábbi kérdésekre a választ? 1. Miért van szükséga véralvadásgátló készítményre? 2. Hogyan hat a véralvadásgátló gyógyszer? Igen, kapottróla tájékoztatást. Nem, nem kapott róla tájékoztatást. 94,9 % (112 fő) 5,1% (6 fő) 53,4 % (63 fő) 46,6 % (55 fő) 3. Mennyi ideig kell szedni? 67,8 % (80 fő) 32,2 % (38 fő) 4. Hogyan kell szedni? 90,7 % (107 fő) 9,3 % (11 fő) 5. Mi történik, ha abbahagyja a véralvadásgátló gyógyszer szedését? 65,3 %(77 fő) 34,7 % (41 fő)

18 A véralvadásgátló terápia megkezdésekor vagy közben Ön megkapta-e az alábbi kérdésekre a választ? Igen, kapottróla tájékoztatást. Nem, nem kapott róla tájékoztatást. 6.Mi történik, ha nem szedi rendszeresen? 7. Mi tegyen, ha elfelejti bevenni? 8. Milyen mellékhatásai lehetnek? 9. Mennyibe kerül az egy havi gyógyszer? 10. Milyen más gyógyszerekkel szedhető együtt? 57,6 %(68 fő) 42,4 %(50 fő) 54,2 %(64 fő) 45,8 %(54 fő) 45,8 %(54 fő) 54,2 %(64 fő) 33,9 %(40 fő) 66,1 %(78 fő) 44,1 %(52 fő) 55,9 %(66 fő)

19 A véralvadásgátló terápia megkezdésekor vagy közben Ön megkapta-e az alábbi kérdésekre a választ? Igen, kapottróla tájékoztatást. Nem, nem kapott róla tájékoztatást. 11. Milyen fájdalomcsillapítóval szedhető együtt? 42,4 % (50 fő) 57,6 % (68 fő) 12. Mit tegyen, ha vérzést észlel magán? 57,6 % (68 fő) 42,4 % (50 fő) 13. Mit tegyen, ha hosszú utazásra készül? 42,4 % (50 fő) 57,6 % (68 fő) 14. Milyen étrendkiegészítőkkel szedhető együtt? 16,9 % (20 fő) 82,2 % (98fő)

20 Kitől kapta a leghasznosabb információt a gyógyszerével kapcsolatban? Kezelőorvostól 78 % Háziorvostól 5 % Ismerőstől 2 % Internetről 4 % Gyógyszerésztől 0 % Nem válaszolt 11 % Kap-e információt a gyógyszertárban? Igen 38 % Nem 62 %

21 Non-adherenciátfokozó tényezők 1. Betegek félelme: 1. Balestek -72 % 2. Szövődmények 62 % 3. Gyógyszerismeret hiány 42 % 4. Más gyógyszerek kölcsönhatásai 38 % 5. Hosszú utazások 27 % 2. Mellékhatások: 45 % - ban kellemetlen mellékhatásokat okoz a betegek számára 3. Lelki probléma A betegek 27 % -a számára lelki teher a gyógyszer szedése megbélyegzés

22 Non-adherenciátfokozó tényezők 4. Napi tevékenység korlátozása A betegek 12 %-át zavarja a mindennapi életben, sportolásban 5. Gyakori ellenőrzések (csak VKA esetében): % -bana betegek számára megterhelő, hogy gyakran kell ellenőrizni az INR értéket % -bangondot okoz a sok vérvétel 6. Diétás interakciók ( csak VKA esetében) A betegek 46 % -ánálgondot okoz a diéta megtartása 7. A gyógyszer kiváltása (csak NOAC esetében) A NOAC-otszedő betegek 32 %-ának gondot okoz a gyógyszer ára.

23 Összegzés A Morisky gyógyszer előírás pontos betartására vonatkozó skála (MMAS-8-Item) a betegek felét minősíti adherensnek. A betegek közel fele nem kapja meg a terápiájukhoz szükséges ismereteket a terápia elindításakor. A betegedukáció hiánya nagymértékben növeli a non-adherenciát.

24 Célkitűzés A thromboemboliás kórképek okozta morbiditás és mortalitás csökkentése az adherencia növelésével. Adherencia növelésének lehetőségei: A terápia megkezdésekor és közben is BETEGEDUKÁCIÓ A szakambulanciákon, háziorvosi rendelőkben, illetve gyógyszertárakban betegek számára egy rövid, jól érthető edukációs anyag elkészítése.

25 Betegedukáció Mit mondjunk el a betegnek, amikor LMWH-texpediálunk? 1. LMWH beadása Előtte a bőrt fertőtlenítse le! Szúrja a tűt teljes mélységében merőlegesen a bőrredő egyik alkalmas szögletébeés adja be az injekciót. A bőrredőt az injekció beadásának teljes időtartama alatt tartani kell. Adja be a fecskendőben található összes gyógyszert. (Clexanealkalmazási előirat)

26 2. LMWH dózisa Profilaktikus dózis: Naponta egyszer, kis dózisban Terápiás dózis: Testtömegre számolt dózis, általában naponta kétszer A dózist az orvos határozza meg, azonban mint gyógyszerész, ellenőrizzük a dozírozást!

27

28 Kumarinok Számos beteg részesül K-vitamin antagonistaterápiában: A NEAK adatok szerint a Syncumaraleggyakoribb vényköteles expediált gyógyszer a patikákban. Az INR nehezen beállítható a terápiás tartományba, minden betegnek egyéni adagolás szükséges. Beteg-együttműködés és egészségműveltség jelentősége nagy: Fontos a folyamatos gyógyszerszedés, az egyenletes vérszint fenntartása. A betegeknek ismerniük kell a gyógyszer-, étrendkiegészítő-és ételinterakciókat, ésnagy figyelmet kell fordítaniuk azokra a mindennapokban. A mellékhatások között ott szerepelnek az életet veszélyeztető vérzéses események. A gyógyszerek alkalmazása során jelentkező problémák miatti kórházi felvételek egyik vezető oka az antikoagulánsokokozta nemkívánatos hatások

29 Terápia monitorozása Elengedhetetlen a rendszeres laboratóriumi vizsgálat! Terápia kezdete: az első 6 hét során 2 hetente Ezt követően, stabil INR esetén: 4 hetente Új gyógyszer vagy gyógyszer elhagyása, illetve vérzéses szövődmény jelentkezése: Soron kívüli INR ellenőrzést kell végezni! Cél INR érték: A legtöbb indikációban általában2,0-3,0 (mechanikus szívbillentyűvel rendelkezők és akiknél erős thrombogén körülmények állnak fenn 2,5 3,5) Alacsony INR THROMBÓZIS Emelkedett INR VÉRZÉS

30 K-vitamin antagonistákbeállítása és fenntartó kezelése Kis dózisban indítjuk a vérzés-és a kumarinnekrózis kialakulása Kumarinkezeléstmindig LMWH védelmében indítjuk ölelkező terápia A reggel beadott LMWH után 3-4 órával az első kumarindózis(4-5 mg), négy-hat napig együtt! Amikor a megfelelő INR értéket elértük (ez kb. 4. vagy 5. napon van), akkor az LMWH elhagyható

31 Gyógyszer-kölcsönhatások

32 Kumarinokhatását befolyásoló étrendkiegészítők Hatásfokozódás (emelkedett INR): Aloe, A-vitamin, Kondroitin, E-vitamin, Fokhagya, Ginkgobiloba, Glukozamin, Grapefruit, Guarana, Gyömbér, Halolaj (omega3), Kamilla, Koffein, Lime, Mangó, Melatonin, Oolongtea, Panaxginseng, Senna, Torma, Tökmag, Vörösáfonya, Tőzegáfonya, Zöld tea, Diólevél Hatáscsökkenés (INR csökkenés): Koenzim Q10, C-vitamin, csipkebogyó, Fekete tea, K- vitamin (multivitaminok), Orbáncfű, Panaxginseng, Zöld tea

33 NOAC-okalkalmazása Az új szerek fix dózisban adagolhatóak, nincs szükség a gyógyszerszint ellenőrzésére. A K-vitamin antagonistákkalösszehasonlítva rövidebb idő szükséges a hatás beállásához, így egyéb antikoagulánsokról történő átálláskor nem szükséges a párhuzamos adagolás. Felezési idejük szintén rövidebb, a rivaroxabantnaponta egyszer, az apixabantés dabigatrantnaponta kétszer kell adagolni. A dabigatran készítménye valójában dabigatran etexilátot tartalmaz, tehát prodrug. Tárolása során fokozottan kell figyelni a nedvességtől való védelemre, így a bliszter közvetlenül felhasználás előtt történő kinyitására, illetve a tartály zárva tartására. Az új szerek előnyei közé tartozik, hogy alkalmazásuk során nincs szüksége diétás megkötésekre.

34 Terápia monitorozása Rutin véralvadási tesztek végzése nem szükséges. (adherenciát esetlegesen csökkentheti az állandó kontroll hiánya) Mivel egyelőre nincsenek olyan, könnyen elérhető tesztek, melyek a véralvadásgátlás mértékét meg tudnák határozni, így a dózis nem titrálható, valamint a terápiás hatás hiányakor nehéz megtalálni az okot (rossz adherencia vs. terápiás kudarc).

35 Mellékhatások A leggyakoribb mellékhatások a vérzéses események Sokféle formában jelentkezhetnek: hematóma, orrvérzés, fogínyvérzés, véres köpet, hematúria, gasztrointesztinális vérzés, subconjuctivális vérzés, intracraniális vérzés. Az új típusú szerek expediálása során is fel kell hívni a beteg figyelmét minden esetben az esetleges vérzéses szövődményekre, ezek egyértelmű és kevésbé nyilvánvaló tüneteire is.

36 Orális antikoagulánsokfinanszírozása Elsősorban a kumarinok támogatottak NOAC Eü. emelt: Amennyiben a 6 hónapot meghaladó kumarinterápia mellett az INR értékek kevesebb, mint 60%-a esik a terápiás tartományba Kumaronszedése mellett stroke vagy szisztémás embolizációalakult ki. Kumarin alkalmazása ellenjavallt 70 éves kor felett 65 éves kor+diabetes mellitus, hipertonia, koszorúérbetegség

37 Mire figyelmeztessük még az antikoagulált beteget?

38 Hosszú utazás WizzAir katalógus

39 Terhesség A terhesség thrombotikusirányú változásokat okoz a haemostasisban. Általában a thromboprofilaxistaterhesség teljes időszakában és a szülést követő 6 hétben érdemes alkalmazni.

40 Terhesség LMWH alkalmazása vagy profilaktikus vagy terápiás dózisban (attól függően, hogy milyen rizikófaktorok állnak fenn) Havonta laboratóriumi kontroll szükséges Szoptatás ideje alatt kumarinkezelés megengedett, NOAC nem használható

41 Köszönöm a figyelmet!