Felső légutak betegségei. Dr. Gábor Smuk

Átírás

1 Felső légutak betegségei Dr. Gábor Smuk

2 I.a. Allergiás rhinitis/sinusitis szénanátha Felnőttben a leggyakoribb sinusitis forma Gyermekben a virális után második leggyakoribb I-es típusú hyperszenzitív (IgE mediált) reakció már szenzitivizált szervezetben, allergén expozíciót követően ( pollen, por atka, egyebek ) nyákos orrváladék (bakteriális felülfertőződés hiányában) Mikroszkópos lelet: submucosalis oedema, kevert lobsejtes beszűrődés eosinophilek dominanciájával

3 I.b. Infektív rhinitis/sinusitis Virális rhinovirus, influenza, parainlfuenza, adenovirus Jellemzően önkorlátozó Morfológia: catarrhalis gyulladás tömeges nyákszekréció, mucosa oedemája, orrüregi obstrukció tünetei. A nyálkahártya vörhenyes, megvastagodott. Szövődményként bakteriális felülfertőződés és sinusitis létrejöhet Bakteriális Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influensae, Staphylococcus aureus akut, subakut, krónikus forma mucopurulens exsudatum

4 I. c. Sinusitis Akut sinusitis Rhinitis lehetséges szövődménye Periapicalis infekció is lehet a forrása Empyema létrejöhet a paranasalis sinus nyílásának elzáródása következtében Krónikus sinusitis Kevert bakteriális infekció Kartagener-szindróma manifesztációja lehet (primer ciliaris dyskinesis immotilis cilia) Csontszövetre terjedhet (osteomyelitis), szeptikus thrombophlebitist okozhat intracranialis vénás sinusokban

5 I.d. Sinonasalis (inflammatorikus) polyp Nyálkahártya nem neoplasticus eredetű polypoid duzzanata Allergiás, infektív, cystás fibrosis, aszpirin intolerancia eredetű lehet Lehet egyedüli vagy multiplex, egy vagy kétoldali egyaránt Seromucinosus mirigyek tágultak illetve nyákkal teltek, oedemás stroma Limfociták, plazmasejtek, eosinophil és neutrophil granulocyták Másodlagos jelenségek: ulceráció, infarctus, metaplasia, granulációs szövet, mirigy hyperplasia

6 I. e. Gombás fertőzés sinonasalis traktusban Non-invazív aspergillus mycetoma (fungal ball) allergiás reakciót válthat ki Invazív aspegillus fertőzés immunszuprimált egyénben Sinonasalis mucormycosis Fertőzés inhaláció útján, orrvérzés tünetével Diabetes mellitusban és immunszupresszió esetén Angiotrop kórokozó, térképszerű nekrózis

7 II. Orrüreg, orrmelléküreg neoplasia II.a. Schneiderian papilloma (sinonazális papilloma) A. Exophit: 25%, LR HPV, papillaris szerkezet B. Invertált: 70%-ban, LR or HR HPV asszociált, invertált növekedés (laphám, transitionalis és columnaris sejtek mezői), gyakori kiújulás, malignus transzformáció lehetősége II.b. Sinonasalis carcinoma 1. Adenocarcinoma (intestinális/nemintestinális) fafeldolgozás, bútorgyártás (reaktív nitrogén gyökök), férfiak érintettek főként 2. Laphámsejtes carcinoma

8 Malignus tumorok II.d. Olfaktorikus neuroblastoma Neuroectodermalis olfactorikus sejtekből orrüreg, ritkábban nasopharynx vagy sinus maxillaris lokalizáció Kis kerek tumorsejtek eosinophil neurofibrillaris matrixba ágyazódva, lobularis mintázat II.e. Diffúz Nagy B-sejtes lymphoma (DLBCL) II.f. Plasmocytoma (extramedulláris) II.h. Extranodalis NK/T sejtes Lymphoma EBV asszociált, ázsiai, mexikói, dél-amerikai férfi beteg érintettek főként arc középvonalából kiinduló destruktív lézió perforált septum, os palatum Makroszkópia: törmelékeny, vérzéses és necroticus tumorszövet Histologia: CD56 + atypusos lymphoid sejtek vascularis struktúrákat infiltrálnak (angicentrikus folyamat), térképszerű necrosis

9 III. Garat gyulladásai III.a. Tonsillitis: bakteriális, néha virális duzzadt, hyperaemiás, purulens exsudatummal borított acut exudative tonsillitis fiatalkorban jellemző Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus (vaccinatiot megelőző időkben: diphteria, pertussis) III.b. Peritonsillaris abscessus tonsilla felső pólusánál típusos gyakran kétoldali

10 IV. Nasopharynx Neoplasia IV.b. Nasopharingealis carcinoma WHO I. típus : keratinizáló laphám cc. WHO II. típus: nem keratinizáló differenciált, differenciálatlan illetve basaloid subtípus Az esetek egy jelentős része EBV asszociált, férfiakban gyakoribb Kelet-Ázsiában gyakori malignus betegség Klinikai megjelenés: tünetmentes nyaki tumor massza

11 V. Gége betegségei V.a. Polyp vagy nodulus a hangszalagon Mechanikus igénybevétel (énekescsomó), infekció, alkohol, dohányzás, hypothyreozis Tünet: rekedtség Makroszkópia: sessilis (csomó) vagy polypoid Histologia: oedema a Reinke térben (nyirokerek hiánya), myxoid kötőszövet, fibrosis, hyalin depositio, haemorrhagia

12 V.b. Gége gyulladásai Akut laryngitis: Virális, rövid ideig tart (napok) Hyperaemia, ödéma (tünet: köhögés) Rhinovírus vagy influenza Akut bakterális szuppuratív laryngitis: Haemophilus influenzae Leginkább gyermekben epiglottitis formájában Epiglottis és környzetének mucosája duzzadt, obstruktív hatás Croup Corynebacterium Diphteriae Pseudomembran képződés Pseudocroup Légzési nehezítettség Nincs összefüggésben diphteriával

13 V.b. Gége gyulladásos betegségei Chronicus gyulladás: - Staphylococcus, Treponema pallidum, Mycobacterium Nem infektív gyulladás: - Sarcoidosis, Wegener granulomatosis, Rheumatoid arthritis Vc. Gége oedema Infektív Allergás: I-es típusú hyperszenzitivitás Quinke oedema Herediter angioneurotikus oedema (c1 q inhibitor hiány) Reinke oedema dohányzás, hangszallag megerőltető igénybevétele, GERD, hypothyroidismus

14 VI.a. Papilloma/Papillomatosis Benignus, kiérő laphámmal borított exophyt laesio, melynek redői/papillái tengelyében fibrovascularis szövettel Keratinizáló forma: dohányzás Lehet HPV asszociált (kis kockázatú törzsek: HPV 6-11) Rekurrálhat: HPV pozitívra jellemző Juvenilis és felnőttkori formák Juvenilis HPV asszociált, multiplex formája gyakrabban recidívál Dysplasia előfordul Malignus transzformáció ritka (2%)

15 VI.b. Rákmegelőző/Precancerozus állapotok Dysplasia Carcinoma in situ Férfi>Nő 60 éves kor felett jellemzően Az esetek 1/3-ban mindkét hangszalagot érinti leukoplakia vagy erythroplakia formájában dohányzás Krónikus gyulladás A vitamin hiány ipari szennyezés HPV

16 VI.c. Squamous cell carcinoma supraglottic glottic transglottic subglottic

17 VI.c. Laphám carcinoma Epidemiologia Az összes rosszindulatú gégetumor 95%-a A rosszindulatú tumorok 1%-a (ffi) illetve 0,3%-a (nő) Etiologia >95% dohányzó a glotticus lokalizáció estén Supraglotticus carcinoma esetén alkoholnak is szerepe van További lehetséges rizikó tényezők: genetikai hajlam, Humán Papilloma Vírus, A és C-vitamin hiány, vas hiány, megelőző nyaki irradiáció, környezeti/munkahelyi expozíció (pl. azbeszt, nikkel, isopropyl alkohol) Tünetek Rekedtség nyelési nehezítettség, idegentest érzése a torokban, nyaki terime Subglotticus sokáig rejtve maradhat, lokálisan erőrehaladott formában jelentkezik

18 Glotticus (60-65%) Felfedezéskor jellemzően kis méretűek, sebészileg kezelhetők köszönhetően a korai tüneteknek: rekedtség, a beszédhang megváltozása Leggyakrabban a hangszalag anterior régiója érintett Supraglotticus (30-35%) epiglottis (45% to 55%) > álhangszalag> aryepiglotticcus redő> ventricles és arytenoids Supraglotticusrégió gazdag nyirokerekben, gyakori a nyirokcsomó metastasis kisméretű lokalis kiterjedés esetén is. Subglotticus (5%) Stridor, dysphagia lehet az első tünet. Jellemzően infiltratív növekedési szél, gyakran rosszul differenciált laphámcarcinoma. Transglotticus Lokálisan előrehaladott betegség a legtöbb esetben Hangszalag paralysis gyakori Nyirokcsomó áttétek az esetek ¼-ben

19 III. Acute lung injury (ALI)/ Diffuse Alveolar Damage (DAD) Acute lung injury: nagyszámú lehetséges tüdő károsító hatás ALI: rapidan létrejött hypoxaemia, radiológiai felvételen kétoldali pulmonális infiltrátum Oedema, vascularis permeabilitás, epithel sejt necrosis Diffúz alveolaris károsodásnak (DAD) hívjuk súlyos és kiterjedt formában Klinikailag legsúlyosabb manifesztáció az Akut Respirációs Distressz Szindróma (ARDS) Magas mortalitás (50%) Újszülöttekben Neonatal RDS (NRDS) éretlen tüdőszövet/surfactans hiánya kapcsán jön létre

20 Akut Respirációs Distress Szindróma (ARDS) ARDS egy rapidan kialakuló légzési elégtelenség mechanikus ventillácóra nem javuló hypoxia levegő a bronchusokra korlátozódik: levegő bronchogram.

21 Etiology of DAD Szepszis Terápiás besugárzás Masszív aspiráció Akut pancreatitis Éges Shock Trauma (pl. fejsérülés) Hemorrhágiás Neurogén Cardiogén Paraquat Inhalációs eredet Toxicus gőzök Füst Infekció Immunszuppresszált betegek Virálisinfekció: adenovírus, influenzavírus, herpesvírus, CMV SARS; RSV Legionella Mycoplasma/Chlamydia Rickettsia Pneumocystis jiroveci Gyógyszerek Kemoterápia: busulfan, bleomycin, methotrexate, azathioprine, Amiodaron egyéb Idiopátiás forma Acut interstitialis pneumonia

22 Diffúziós távolság Hypoxaemia Hyalin-membrán Surfactans hiány Felületi feszültség Szepszis Infekció Shock Pancreatitis egyéb Exudáció (Plazma kiáramlás) Epithel és endothel sejt károsodás Oedema és atelektázia Nyíró erő Pulmonalis vasoconstrictio Hypoxaemia

23 Diffúz alveoláris károsodás (DAD) 1. Exudatív fázis (hyalin membrán képződése) I-es típusú epithel sejtek és capillaris endothel károsodása Epithelsejtek necrosisa a basal membrán denudációját eredményezi Fibrin gazdag exudatum halmozódik fel a légterekben Surfactans hiánya lép fel, tüdőállomány collapsusa Exudátum resolutioval vagy reparációval gyógyul 2. Regeneráció proliferatív fázis 1 2 hét elteltével az akut tüdőkárosodást követően a II-es típusú alveolaris sejtek proliferációja és I-es típusú pneumocytákká történő differenciációja jön létre a denudált alveolus belfelszín reepitelizációjának érdekében 3. Reparáció/Fibrosis Kötőszövet képződés a bronchioloalveolaris alapszerkezet torzulásához és a tüdőparenchyma retrakciós alapú térfogat csökkenéshez vezet Az epithel sejtek az újonnan formálódott kötőszövetet borítják

24 Alsó légúti infekciók

25 Alsó légúti infekcióra hajlamosító állapotok Garat reflex, köhögés hiánya (comatosus állapot, anesthesia, neuromuscularis betegség, mellkasi fájdalom) Csökkent mucociliaris funkció (dohányzás, vírus infekció eredményeképp, toxikus gázok, gőzök, Kartagener sy) Nyákretenció (bronchiectasia, légúti obstrukció) Csökkent phagocyta funkció (dohány füst, oxigén hiánya, oxigén intoxicatio) Pangás és vizenyő (hypostaticus pneumonia ágyhoz kötött, chronikus betegségekben szenvedő betegeknél) Alsó légúti infekciók típusai Bronchitis: légúti nyák felköhögése jellemző tünet, esetenként nehézlégzés Bronchiolitis: légúti obstrukcióhoz vezet Pneumonia: alveolaris terekben megjelenő exsudatum Pneumonitis: dominálóan interstitiumban lobsejtes beszűrődés, vizenyő

26 Vírus infekciók Egészséges egyénben Primer légúti infekció Respiratory syncytial virus Parainfluenza Influenza Adenovirus Szisztémás infekció mellett Rubeola Varicella-zoster virus Adenovirus Immunszupresszió/ deficiencia esetén Cytomegalovirus Herpes simplex virus Varicella-zoster virus Adenovirus

27 Influenza (microbiologia és epidemiológia) Járványok jellemzően téli hónapokban fordulnak elő. Erdetileg madarakban, innen egyéb fajokra átterjed (sertés, ember, stb). 3 típusa ismert: A, B és C (járványokat főként A típus okozza) haemagglutinin and neuraminidáz felszíni antigének változása jellemző (antigén labilitás). a. Minor változás: antigén drift - gyakran, évszakról évszakra. b. Major változás: antigén shift teljes haemagglutinin és neuraminidáz RNA cseréje vírus rekombináció által. Szerotípusok: H1N1 Spanyol nátha (1917), Sertés influenza (2009) H5N1 Madár influenza (1997 Hong Kong) Antigén shift új subtypust hoz létre (jellemzően A vírus szubtípusai a leggyakoribbak) minimális immunitás az új subtypusra nézve Világméretű járványok

28 Influenza - morfológia Karakterisztikus degeneratív elváltozások bronchus és bronchiolus mucosa epithelsejtseiben. Mélyebb szövetekben ödéma, mononuclearis lobsejtes beszűrődés van jelen. Elpusztult bronchialis epithelium hajlamosít bakterialis felülfertőződésre

29 Cytomegalovírus Széles körben elterjedt, élethosszig perzisztáló infekció Az infekció azokban felnőttekben manifesztálódik jellemzően, akik átestek szolid szerv transzplantáción vagy HIV fertőzöttek Cytomegalovirus okozta mononucleosis Immunkompetens egyénben Mononucleosis infekcióza jellegű betegség lázzal, atypusos lymphoid sejtekkel, lymphocytosissal, lymphadenopathiával A vírus a fertőzött fehérvérsejtekben perzisztál Cytomegalovirus immunszupresszált egyénekben Lehet primer infekció vagy reaktiváció eredménye CMV egykor a leggyakoribb opportunista fertőzés volt AIDS-ben szolid-szerv transzplantátum recipensei (szív, máj, vese) fertőződhetnek a donor szervből eredően CMV infekció primeren a tüdőt (pneumonitis) és a gastrointestinális tractust érinti (colitis)

30 Cytomegalovírus Karakterisztikus inkluzió: bagolyszem Intranuclearisan akár 10 µm átmérővel, sejtmagon belüli világos udvarral körülvett Cytoplasma inkluziók legfeljebb 2 µm átmérővel Típusos megnagyobodott epithel sejtek inkluzióval interstitialis mononuclearis infiltrátum (lehet fokális necrosis) Diffúz alveolaris károsodás (DAD) ARDS Kimutatás: vírus kultúra, emelkedő antiviralis antitest titer, CMV antigének és PCR-alapú CMV DNS kimutatás

31 Bakteriális pneumonia Közösségben szerzett Lobáris pneumonia Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Atypusos pneumonia Mycoplasma pneumoniae Chlamidia pneumoniae Legionella Nosocomialis pneumonia Lobularis/Bronchopneumonia Gram-negativ enterális bacillus Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae család (Escherichia coli, Proteus és Klebsiella species) MRSA

32 Közösségben szerzett pneumoniák Pneumococcus pneumonia közösségben szerzett lobáris típus Lobaris pneumonia típusosan, de okozhat bronchopneumoniát binge-drinking, lép eltávolítást követően, légzést depresszáló gyógyszerek, diabetes mellitus, nephrosis szindróma, cirrhosis Hirtelen kezdet, gyorsan kifejlődő tünetek. Gyors felépülés specifikus antitestek megjelenését követően. Haemophilus pneumonia Gram negatív bacillus, gyakori kórokozója felső légúti infekcióknak Predisponáló tényező: idős életkor, alkoholizmus, chronicus bronchitis (COPD acut exacerbációja). Staphylococcus aureus Gram pozitív coccus gyakori influenzát követően Gyakran vezet abscessus képződéshez, pleuritishez

33 Nosocomialis pneumonia Klebsiella pneumoniae Alkoholisták, idősek és cukrobetegek különösen fogékonyak, rossz száj hygénia szerepe A betegség predilekciót mutat felső lebenyekre nézve. Klebsiella pneumonia nagy arányban vezet abscessus létrejöttéhez (akár gangrénába is progrediálhat). Nagy mortalitás ráta: 21% (64% alkoholistákban) Pseudomonas aeruginosa Belélegzéssel vagy haematogén úton jut el a kórokozó a tüdőbe. Infekció kialakulhat megelőző antibiotikus terápia kapcsán légúti normál flóra visszaszorulása Tracheotomia és gépi lélegeztetés szerepe Pseudomonas aeruginosa: normál epithel sejtekkel is létrejön adherencia

34 Atypusos pneumonia Enyhébb tünetek, gyulladásos infiltrátum az alveolusfalakban, jellemzően nincs vagy minimális alveoláris exsudatum, kevés köpet jellemzi Elsődlegesen a mucociliáris clearence illetve respiratorikushám károsodása, bronchus nyálkahártya ulcerációja jöhet létre A fertőzés a perifériás tüdőparenchymára terjedhet, itt interstitiális gyulladást idéz elő. Legsúlyosabb esetekben hyalinmembrán képződés jön létre. Mycoplasma pneumoniae Fiatal felnőttekben és gyerekekben gyakori (sporadikus vagy járványszerű pl. iskolákban) Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii Legionella Virális fertőzések (interstitialis gyulladást hoznak létre perifériás tüdőállomány érintettsége esetén - pneumonitis) Influenza (A és B), Parainfluenza, adenovírus, egyebek

35 Atypusos pneumonia Legionella pneumonia- Legionella pneumophila Legionárius betegség illetve Pontiac fever (kevésbé súlyos felső légúti betegség) Aerob (1 2-µm) Gram-negatív bacillus (speciális tenyésztést igényel, kedveli a vizes/nedves környezetet) Légköri kontamináció révén terjed (légkondicionáló szerepe) Kórházban szerzett fertőzés jellemző immunszupresszált egyénekben (poszt transzplantációs fertőzés) Közösségben szerzett fertőzés jellemző idősekben, alkoholistákban Morfolgia: necrotizáló fibrinopurulens pneumonia légutak érintettsége nélkül Humorális és neutrophil válasz limitált hatású, főként macrophagoknak van szerepe

36 Bronchopneumonia Intraalveolaris exsudátum foltos/gócos eloszlásban Lobáris pneumonia Teljes lebenyt érintő intraalveolaris exsudátum Intersticiális pneumonia - pneumonitis Alveolus spetumokra lokalizált gyull. infiltrátum

37 Bronchopneumonia Legyengült szervezet, csökkent védekező mechanizmusok mellett: Lokális predisponáló állapotok: akut légúti infekciók, például influenza. Krónikus gyulladások, visszatérő infekciók hajlamosítanak: chronicus bronchitis és cystás fibrosis. Bronchopneumonia lehet következménye légutakat irritáló gázok belégzésének, kialakulhat étel és hányadék aspiráció, bronchus obstrukció vagy idegentest belégzése talaján. bronchopneumonia gyakori terminalis esemény végstádiumú daganatos betegekben. Generalizált metabolikus betegsége (diabetes) szerepe

38 Lobáris pneumonia Hepatizáció rubra Stasis bőséges fibrines exsudatum Hepatizáció grisea Lobsejtek nagy számban vannak jelen először neutrophilek jelennek meg Később macrophagok accumulálódnak Hepatizáció flava/rezolúció Fibrinolysis következtében megnyilnak a légterek Apoptotikus sejteket, sejttörmeléket a macrophagok bekebelezik Lobáris pneumonia lehetséges komplikációi septicus shock Acute endocarditis, pneumococcal meningitis, peritonitis Inkomplett fibrinolysis fibrózishoz/karnifikációhoz vezet

39 Aspirációs pneumonia Aspiráció Infekt betegségek (tüdőtályog, nekrotizáló pneumonia) Nem infekt léziók: exogen lipid vagy kémiai pneumonia Aspiráció eszméletlen állapotban vagy garatreflex hiányában Ittaság, általános anaesthesia, cerebrovasculáris események, drog túladagolás vagy kóma kapcsán.

40 Aspergillosis Aspergillus spórák nagy mennyiségben vannak jelen környzetünkben, Aspergillus fumigatus a leggyakoribb fajtája, mely betegségez hoz létre emberben Hypha szeptált, konstans átmérővel bír (3-5 μm) Típusosan dichotom elágazódások hegyesszögben (35 45 ) PAS és Grocott festés (HE festéssel is felismerhető) Bronchopulmonarisbetegségek allergiás, saprophyta and invazív formában jellenek meg.

41 Allergiás bronchopulmonális aspergillosis Allergiás reakció aspergillusra Légutakra lokalizált Emelkedett eosinophil szám Asthmás betegekben jellemző Keringő antitestek Aspergillus antigén ellen Mucoid impactáció: nagy nyákdugó jön létre, típusosan 1 2 cm vastag és 2 5 cm hosszú, ezek felköhögése jellemző A dilatált légút chronicus gyulladása jellemzi eosinophilsejtes beszűrődéssel Bronchiectasia jön létre

42 Aspergilloma Definició A gomba egy preformált üregben nő (e.g.: cavernoma - tuberculózis, bronchiectasia, abscessus, necroticus carcinoma) tüdő parenchyma nem érintett Gömbszerű gombaszövedék akkumulálódik Makroszkópos megjelenés: Szürkés-vöröses barna, morzsalékony Filcszerű hálózata a gombafonalaknak Garnulációs szövet veszi körül Invazív aspergillosis vascularis invázió thrombosist, infarctust eredményez Generalizált infekció jön létre a szervezetben

43 Pneumocystis jirovecii Kórokozó: Primitív gomba fajta: mycelium egysejtes állapotban. Vastag fallal bíró cystákat formál (3 6 µm). Sejt mediált immunitás hiányában lép fel (AIDS, transzplantáció kapcsán). Pneumocystis pneumonia makroszkópos megjelenése : Bilaterális kiterjedt konszolidáció jöhet létre Ritkán solid vagy cavitáló nodulusok Hisztológia Cysta és trophozoita Alveolusok habos, halvány eosinophil exsudatummal teltek HE nem festi a kórokozót Grocott ezüstözés: kerek cysták (5 µ) Félhold alakú formák összeesett cystának felenek meg (gömbszerű formák) Interstitialis gyulladás

44 Krónikus obstruktív tüdőbetegség COPD

45 COPD FEV1 Krónikus bronchitis A légút falának megvastagodása gyulladás következtében, nyákdugó kialakulása időszakosan Krónikus obstruktív bronchiolitis A légút falának gyulladásos megvastagodása és peribronchiolarisfibrózis Emphysema Megőrzött szerkezetű légutak abnormális összeesése a tüdő elasztikus szövetének elvesztése következtében Asthma Légúti szűkület fokozott nyákszekréció, gyulladás mentén létrejövő oedema és simaizom hypertrophia következtében Levegő áramlás a légutakban

46 COPD klinikai tünetei Klinikai kép légszomj, csökkent fizikai terhelhetőség és köhögés. A köhögés jellemzően produktív krónikus bronchitis. A köpet típusosan fehér és nyákos. Akut bronchitissel járó jellegű fellángolásokban a köpet sárga színűvé válik (purulens) Klasszikus felosztás a fő tünetek, oxygenáció szerint: Chronic bronchitis A típus rózsaszín szuszogók : a beteg felszínes lélegzése mellett normál gázcsere áll fenn (hyperventiláció emphysemában). Cachexiás alkat. B típus : kék fújtatók (cyanosis). Cor pulmonaléhoz és kardiális elégtelenséghez vezethet. Általában elhízottak (chronicus bronchitis). Small airway disease Asthma Emphysema

47 Krónikus bronchitis Definíció: folyamatos vagy ismétlődő produktív köhögés 3 egymást követő hónapon át, legalább 2 éven keresztül Etiológia: dohányzás (leggyakoribb ok) légszennyezés Lakóhelyen belüli légszennyezés Foglalkozási porártalom, köd, nyirkos, hideg klíma Légúti vírális és bakteriális fertőzések Pathomehanizmus: Gyulladás, nyákszekréció MUC gének fokozott átíródása, Epidermalis növekedési faktor (EGF) kulcsfontosságú mediátor a nyáktermelő mirigyek hyperplasiájában

48 Krónikus bronchitis Makroszkópos megjelenés Bronhusok nyákkal kitöltöttek (+/- purulens váladék) Nyálkahártya vörhenyes Distális bronchusok enyhén dialtáltak Histologia Gyulladásos reakció: limfociták, macrophagok (+/- neutrophilek) Submucosalis mirigy hyperplasia (seromucinosus mirigyekből tisztán mucinous mirigyek jönnek létre). Reid index kiszámítása: a mirigyek által képzett réteg vastagsága viszonyítva a teljes fal vastagságkoz viszonyítva (a basal membrán és porc belső felszíne között) Reid index a normál érték (0.3) duplája is lehet Kehelysejtek száma

49 Emphysema Emphysema a szövet patológiás légtartalmát jelenti. Definíció: a légterek abnormális, permanens tágulata a terminalis bronchiolusoktól distálisan, az alveolus falak destrukciójával társulva. Makroszkópos morfológia: a tüdőállománynak tésztaszerű tapintata van, ujjbenyomatot megtartja, a tüdő a mellkas megnyitásakor nem esik össze és a nagyméretű tüdőlebenyek részben elfedik a szívet. normal centriaciner panacinar paraseptal

50 Centriacinaris emphysema A lézió az acinus centrumát involválja (alveolusok falai itt hiányoznak) Elsősorban a felső lebenyekben Súlyos centriacinaris emphysema nehezen különíthető el panacinaris emphysemától Bulláról beszélünk amikor az abnormális tágulat 1cm-nél nagyobb Panacinaris emphysema Panacinaris emphysema minden légteret érint a terminális bronchiolustól disztálisan Súlyos parenchyma destrukció

51 Paraseptalis emphysema septumok és pleura menti légtereket érinti A septumokat vongáló erők okozhatják leginkább a gyulladásnak is szerepe lehet benne. (Más emphysema formához is társulhat). Interstitialis emphysema emphysema szerű állapot Levegő kerül a normálisan légtelen szövetekbe Levegő jellemzően akkor jut be a tüdő interstitiumába, ha nagy nyomás az alveolusok falának szakadását hozza létre (barotrauma). Okozhatja a túlzottan nagy nyomás lélegeztetés kapcsán, légköri nyomás emelkedése robbanás környezetében, gyors dekompresszió vagy a tüdőszövetet felsértő törött bordák.

52 Emphysema pathogenezise Centriacinaris emphysema a dohányzáshoz kapcsolódó légúti gyulladás következménye. Neutrophilek által akut gyulladásos epizódok alatt szekretált elasztázok központi szerepet töltenek be. Panacinaris emphysema örökletes α 1 - antitrypsin deficiencia kapcsán jön létre. α 1 -antitrypsin hiányában az elasztáz kontrol nélkül fejti ki hatását tüdőszöveten. Bullák ugyanazon módon jönnek létre mint a kisebb emphysematosus léziók (tágító erőknek nincs számottevő szerepük).

53 Emphysema patomechanizmusa A tüdőparenchyma rugalmas szöveteinek destrukciója kapcsán a légutak abnormális (kilégzés alatt történő) záródása lép fel a terminális bronchilusok szintjén A következményes levegő felhalmozódás felelős a tüdő hyperinflált jellegéért (kórosan megnőtt légtartalom). A hordó alakú mellkas jellemző emphysemára. Mire az alveolus tágulat eléri a 4mm-t, a teljes alveolus felszín az eredeti 10%-a Tünetek: dyspnoe, csökkent kilégzési levegőtérfogat, súly csökkenés A vérgáz értékek normálisak lehetnek nyugalomban Cor pulmonale jobb szívfél elégtelenség, légzési elégtelenség, pneumothorax alakulhat ki

54 Bronchiectasia Klinikai képe: Krónikus produktív köhögés (bűzös köpet) dyspnoe (orthopnoe és cyanosis jelenhet meg) Etiológia 14 53% idiopátiás 29 32% posztinfektív Infekció: rubeola, pertussis, adenovírus Kémiai károsodás: gyomorsav, toxicus gázok Obstrukció: tumor, idegen test, megnagyobbodott hilusi nyirokcsomó Károsodott mucociliaris clearence: cystás fibrosis, ciliarisdyskinesia Allergia: allergiás bronchopulmonaris aspergillosis Diffúz tüdőfibrosis

55 Bronchiectázia pathogenezise A bronchialis epithelium károsodása Mucociliáris clearance zavara Másodlagos bakteriális fertőzések Folyamatos gyulladás, infekció A bronchus fal alap szöveti struktúráinak elvesztése a (neutrophilek által termelt) proteolyticus enzimek és szabad gyökök felhalmozódása következtében.

56 Asthma bronchiale Definíció: Periódikusan kialakuló nehézlégzés a légutak kiterjedt szűkülete következtében. Spontán vagy terápiás hatásra rövid időn belül csökken a légúti szűkület mértéke. Tünetek: Epizódikus sípoló légzés, mellkasi szorító érzés, légszomj és köhögés. A nehézlégzés különösen kifejezett kilégzés alatt Extrinsic asthma (atopia): Allergia exogen organikus anyagok kapcsán, gyerekkorban kezdődik, paroxysmalis tünettana van. Gyakran családi halmozódást mutat. Intrinsic asthma: Felnőttkorban jön létre. A krónikus betegség súlyosbodik az életkor előrehaladtával (főként légszennyezés eredményeként).

57 Asthma patogenezise Belélegzett antigénhez immunoglobulin E kötődik, mely aktiválja a bronchusokban jelen lévő hízósejteket, ennek eredményeképp mediatorok szabadulnak fel hízósejtekből. Két fázis: 1. Korai fázis: Bronchokonstrikció, nyáktermelés, vasodilatáció 2. Késői fázis: T-sejtek, eosinophilek, neutrophilek beszűrődése Eosinophil-sejtekből major bázikus protein szabadul fel, ez a légúti hámot közvetlen károsítja.

58 Asthma bronchiale - morfológia Makroszkópos morfológia Status asthmaticus: nyákdugók töltik ki a légutak illetve a tüdőállomány hyperinflált jellege látható. Latin kifejezéssel: volumen pulmonum auctum acutum Mikroszkópos morfológia A légutak szűkületét létrehozó nagy mennyiségű intraluminalis nyák, gyulladás kapcsán létrejött oedema és simaizom hypertrophia. Eosinophilsejtes beszűrődés a bronchusok falában és proximális bronchiolusokban. Limfociták (főként T-sejtes beszűrődés) nagy számban vannak jelen. Légúti remodelling : simaizom hypertrophia, submucosus mirigy hyperplasia, bazálmembrán megvastagodása, kifejezett vaszkularizáció

59 Asthma bronchiale Morfológia A köpet viszkózus és sárgás (myeloperoxidase eredményeként). Charcot Leyden kristály: lysophospholipase alkotja, eosinophil eredetű fehérjék. A Curschmann spirál dugóhúzó szerű csavarulata az összesűrűsödött nyáknak (néhány mm hosszú).

60 Tüdő malignus tumorai

61 Incidencia 20 század legnagyobb járványa Dohányzásnak van legnagyobb szerepe a fejlett világban Fejlődő világban házon belüli ( indoor ) légszennyezésnek nagy szerepe van Légkör szennyezés kisebb mértékben kockázati tényező

62 A dohányzás szerepe Az alacsony kátránytartalmú cigaretták elterjedésének köszönhetően mélyebbre lélegzik a dohányfüstöt, melynek köszönhetően megnőtt a perifériás tumorok aránya (főként adenocarcinoma) polycyclicusszénhidrogének - squamosus carcinoma nitrosaminok - adenocarcinoma Környezeti carcinogének Polycyclicus szénhidrogének fosszilis üzemanyagok tüzeléséből (nyugati világban járművek illetve keleten házon belüli levegő szennyezés). Ionizáló sugárzás Urán bányászok: 30 rizikó 67 kockázat nagy dohányosokban ionizáló sugárzás mellett Házon belüli légterekben felhalmozódott radon Terápiás besugárzás (p.l.: emlőrák kapcsán terápiás besugárzás) Egyéb kockázati tényezők Idiopathiás tüdőfibrózis (IPF) HPV (felvethető a szerepe) Azbeszt

63 Rákmegelőző állapotok Normál bronchiális epithelium Irritáció, epithelium károsodás Rezerv sejtes hyperplasia benzpyrene, nitrosamines Laphám metaplasia benzpyrene, nitrosamines Dysplasia 8 év Carcinoma in situ 4 év Invazív carcinoma (laphámcarcinoma)

64 Atípusos adenomatous hyperplasia (AAH) AAH hyperplasticus II-es típusú alveolaris epithel sejtekből vagy bronchioláris Clara sejtekből épül fel. AAH <5 mm átmérővel bír. Adenocarcinoma-in-situ Korábban: bronchioloaveolaris carcinoma - BAC A hámsejtek az alveolus belfelszínén nőnek, anélkül hogy alveolaris struktúrát elpusztítanák. Lézió legnagyobb átmérője 3cm, különben invazívnak tekintendő 100% 5 éves túlélés teljes eltávolítás esetén Microinvazív carcinoma invázió 5 mm, az egész elváltozás 3cm prominens centrális hegszövet

65 A tüdőrák legrégebbi klasszifikációja Non - small cell lung cancer (NSCLC) Squamous cell carcinoma (SCC) Adenocarcinoma Adenosquamous carcinoma Nagy Sejtes carcinoma (LCLC) Small cell lung cancer (SCLC) Nincs sebészi beavatkozás Carcinoid Atypical carcinoid Nagy Sejtes Neuroendocrine Cc Sarcomatoid carcinoma egyéb

66 WHO 2015 Classification of lung tumours

67 Carcinoma planocellulare Laphámcarcinoma Korábban a leggyakoribb tumor Centrális lokalizáció jellemzően A metszlapon szemcsés, törékeny tumor Gyakran nagy területen cavitáló tumor a centális necrosis miatt Atypusos laphámsejtek fészkei, sejtlemezei alkotják Keratinizáció jól differenciált léziókban jellemző Keratin koncentrikusan lammellált szarugyöngyöket hozhat létre Basaloid variáns palisad jelenségét mutatja a sejtlemezek perifériás részén, basaloid cytomorphologia jellemzi (laphám basalalis, parabasalis rétegére emlékeztet). Rosszab prognózis, kiszámíthatatlan viselkedés.

68 Adenocarcinoma Nem dohányzókban és fiatalokban nagyobb arányban van jelen. Főként perifériás lokalizáció, centralis tumor esetén rosszabb prognózis Különböző mutációk mutathatóak ki perifériás és centrális bronchialis kiindulású tumorokban TTF-1, NapsinA, pozitív IHC 80-90%-ban Szubtípus a mintázat szerint (általában kevert mintázat egy tumoron belül) i. Lepidikus predominans ii. iii. iv. Acinaris predominans Papillaris predominans Micropapillaris predominans v. Solid predominans Lassú növekedés Mérsékelten aggresszív Rosszabb prognózis

69 Driver mutations in non-small cell lung cancer Druggable mutation: EGFR, ALK, BRAF, ROS1 Nondruggable mutation: KRAS

70 Neuroendocin tumorok Lassú progresszió Agresszív viselkedés Alacsony mitotikus ráta Alacsony proliferációs index (Ki67 IHC) Magas mitotikus ráta Magas proliferációs index Carcinoid Atypical carcinoid LCNEC SCLC Carcinoid: < 2 mitózis per 2 mm 2 Atypusos carcinoid: 2 mitózis per 2 mm 2 Nagy-sejtes neuroendocrine carcinoma (LCNEC): >10 mitózis per 2 mm 2 Kis-sejtes tüdőcarcinoma (SCLC): nagy mitotikus aktivitás, karakterisztikus morfológia

71 Kissejtes carcinoma (SCLC) Általában nagyobb bronchuságakban jön létre Gyors növekedés jellemzi, korán ad metastasist Kemoterápiára érzékeny többségében Sebészi eltávolítás csak nagyon korai esetekben lehetséges, szelektált beteg populációban (kis perifériás tumor) 3p, 13q and 17p chromosoma deléció jellemzi, p53 mutáció Morfológia Kis (zabszem sejtes) vagy közepes méretű megnyúlt sejtek sejtfészkekbe rendeződve vagy egysejtes formában vannak jelen Keskeny, alig látható cytoplasma Sejtmag finom szemcsés/finoman diszpergált chromatin mintázattal bír A tumorsejtek gyakran crush artefaktot mutatnak biopsziás mintában ( haematoxyphil magtörmelék érfalban Azzopardi jelenség) Immunohistochemia (IHC): epithelialis and neuroendocrin markerekkel pozitív (synaptophysin, CD56), mitotikus alakok nagy számban vannak jelen.

72 Neuroendokrin tumorok Carcinoid - típusos Fiatal életkorban Centrális/bronchialis lokalizáció leggyakrabban Kevés mitotikus alak (<2 mitosis per 2 mm 2 ), sejtmag: só és bors chromatin mintázat Lumenbe domborodó intrabronchiális (polypoid) növekedés karakterisztikus. Dohányzással nem asszociált Dense core neurosecretoros granulumok a cytoplasmában (chromogranina +) Carcinoid - atípusos Többségében perifériás Mérsékelt mitotikus aktivitás Necrosis lehet jelen, szignifikáns sejtmag atypia Nagy-sejtes neuroendocrin carcinoma (LCNEC) Rosszul differenciált neuroendokrin neoplasia. Nagyfokú mitotikusaktivitás Kifejezett nuclearis atypia, kiterjedt necrosis

73 Nagysejtes carcinoma Differenciáció hiánya (sem keratintermelés, sem nyákszekréció) Immunfenotípus (IHC): szöveti típusra specifikus markerek hiánya (TTF-1, CK5, p40, chromogranina negatív) Egyre kisebb az aránya diagnosztizált tumorokon belül, mivel immunfenotípus meghatározás morfológiai jelek nélkül is segít eldönteni a hámtumor típusát. Morphologia Általánosságban mérsékelt mennyiségű cytoplasma, a nagyméretű, hypechrom, pleomorph sejtmag prominens nucleolust tartalmaz.

74 Paraneoplasia 1. Ectopiás hormon szekréció: adrenocorticotrophic hormon vagy antidiureticus hormon szekréciója a tumor által (SIADH: SCLC) 2. Eaton Lambert syndrome myasthenia gravis szerű betegség (tumorsejt membrán fehérjéi ellen termelt antigén kötődik neuromuscularis junctio komponenseihez is) 3. Parathyroid-related (PTHrP) protein termelése Carcinoma asszociált hypercalcaemia laphám carcinomában 4. Adrenocorticotrop hormon (ACTH) termelés Glükóz intolarencia 5. Thrombocytosis, thrombosis

75 Lymphangitis carcinomatosa: Eredete: artériás tumoros mikroembolusok lymphaticus erekbe jutnak Makroszkópos megjelenés: prominens nyirokerek kirajzolódnak a pleura felszín felől vizsgálva. Az interlobularis septumok kitágultak, periarterialis szürkésfehér "köpeny" képződik Hisztológia: tágult nyirokerek tumorsejtek fészkeivel, lemezeivel kitöltve, obstruálva Lehetséges primer carcinoma: gyomor, hasnyálmirigy, emlő, vastagbél (és tüdő). Jellemző tünet: dyspnoe

76 Lokalizáció Évtizedekkel ezelőtt a centrális tumorok kétszer gyakoribbak voltak a perifériás tumorokhoz képest. Jelenleg a centrális és perifériás tumorok közel egyenlő arányban vannak jelen. Trachea primer malignus tumora ritka Tüdőtumor terjedése Metastasis képzés mellékvesébenkiemelkedően magas Wirchow csomó: gyakori a supraclavicularis árokban lévő nyirokcsomó érintettsége Pancoast tumor (sulcus superior tu.): ganglion stellatum érintettség Horner triászt eredményez (miosis, anhidrosis, ptosis), váll fájdalom Vena cava superior szindróma: a véna obstrukciója, illetve külső kompressziója metastaticus mediastinalis nyirokcsomók révén fejnyak régió oedemájához és cyanosishoz vezet