Gyermek és felnőttkori csuklótáji törések összehasonlító elemzése

Átírás

1 MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai analitikus Képalkotó Diagnosztikai Analitika Specializáció Gyermek és felnőttkori csuklótáji törések összehasonlító elemzése Konzulens: Prof. Em. Dr. Lombay Béla Klinikai Radiológiai Tanszék Készítette: Majoros Mónika IV.évfolyam képalkotó diagnosztikai szakos hallgató 2018

2 Tartalomjegyzék I. Bevezetés Téma jelentősége Célkitűzések, kérdések... 5 II. Szakirodalmi áttekintés Alkar csontok anatómiája Csöves csontok növekedése: Csontnövekedés az extrauterin életben Hosszú csöves csontok szerkezete Csonttörésekről általában Törés létrejöttének okai: Törések mechanizmusai Csuklótörések okai Csonttörések gyermek és felnőttkori típusai Zöldgallytörések Epiphyseolysisek Galeazzi törés (speciális gyermekkori törés) Töréstípusok (A-O beosztása) Stressz törés Patológiás törések Klinikai vizsgálat Radiológiai vizsgálatok eljárásai Röntgenkontrollok A traumatológiai röntgenvizsgálat gyermekkori sajátosságai A gyermekkori törésgyógyulás jellegzetességei Csonttörések kezelése általában Rehabilitáció általában Prevenció lehetőségei felnőtt és gyermekkorban III. Anyag és módszer A kutatás mintája A kutatás módszere IV. Eredmények ismertetése Csuklótörések eredményeinek összehasonlítása gyermek és felnőtt korban V. Összegzés- Konklúzió

3 VII. Szakirodalom VIII. Köszönetnyilvánítás IX. Ábra- és képjegyzék

4 I. Bevezetés 1.1. Téma jelentősége A mindennapi életben az egyik leggyakrabban kialakuló csonttörés a csuklón jön létre. Legnagyobb számban a radius típusos helyén történő törés fordul elő. Keletkezésében rendszerint kézre esés a kiváltó ok. [1] Felismerése már több mint másfél évszázaddal ezelőttre tehető, számos szerző foglalkozott a törések felosztásával, és egyes törésfajták leírásával, kezelésével. Ennek ellenére a törés kezelése még ma sem mondható teljesen megoldottnak. A legtöbb dislocatióval járó törésnél ugyanis a konzervatív kezelés után bizonyos fokú összecsúszás, és ennek következtében relatív ulna hosszabbodás következik be. Korábban a törést kizárólag konzervatív úton kezelték. A mai kezelések alapja is konzervatív, de egyes típusoknál ma a műtéti kezelést feltétlenül előnybe helyezzük. [2] A baleseti okok jól tükrözik egy adott társadalom fejlettségét. Hazánkban ma első helyen az ún. szabadidő-balesetek állnak (barkácsolás, sport stb.), második helyen a közlekedési és harmadik pedig az ipari-mezőgazdasági baleset gyakorisága. [3] A törés jellegét meghatározza, hogy hogyan történik az esés vagy az ütés, ami által alakul ki. Ezen kívül sokszor otthon, vagy a munkahelyen éri a betegeket a hirtelen trauma. Az időjárási viszonyok is nagyban befolyásoló tényezők lehetnek. A társadalom öregedésével nő a sérültek között a geriátriai esetek aránya. A 65 éves kor felettiek száma a világban ötszörösére fog nőni a következő 50 évben. Ezzel arányban nőnek majd az osteoporosisra visszavezethető törések gyakorisága. [3] Napjainkban a felnőttkori balesetekkel egyenes arányban a gyermekkori esetek száma is szaporodik. Legnagyobb számban gyermekeknél a sport által szerzett trauma a legjelentősebb. Az előbb említett baleseteken kívül az otthoni, iskolai és sport sérülések következményeképpen alakul ki. Az iskolában előforduló sérülések oka sokszor a figyelmetlenség, verekedés, egymásra nem odafigyelés, de 4

5 előfordul, hogy a felnőttek gondatlansága és nem megfelelő felügyelet miatt alakul ki sérülés. A gyermekek csontjai különböznek a felnőttekétől, ezek a különbségek hozzájárulnak az életkor-specifikussérülési megnyilvánulásokhoz. Arányosan több a porc és a kollagén, mint a felnőtt csontokban. A csontváz viszonylag gyengébb, de nagyobb rugalmassággal rendelkezik, és nagyobb a valószínűsége a törésnek, de kisebb a valószínűsége a törések ismétlődésének ( kivéve egyes specifikus csont betegségeket). A vastagabb periosteum a gyermek csontjaiban elősegíti a gyors és hatékonyabb csontos gyógyulást és átalakítás. A distalis alkar és a csukló sérülése meglehetősen gyakori gyermekeknél is. Ha figyelmen kívül hagyják, ezeket a sérüléseket akkor a későbbiekben szövődményei és funkcionális következményei lehetnek. [4] Dolgozatomban kiemelten foglalkozom a különböző gyermek és felnőttkori csuklótáji törések sajátosságaival. Vizsgálom, hogy milyen hasonlóságok és különbség lehetnek a törés kialakulásában, törések típusaiban, röntgen vizsgálattal történő képalkotó eljárásban, kezelésben, törésgyógyulásban, és rehabilitációban Célkitűzések, kérdések Dolgozatomban a következő kérdésekre szeretnék választ kapni: Csuklótörést szenvedett gyerekek és felnőttek nemek és életkor szerinti előfordulása? Melyik generációt érinti legjobban a csuklótörés és mik lehetnek a befolyásoló tényezői? Milyen okok vezetnek a csuklótörés kialakulásához? Melyik évszakban történnek leggyakrabban traumák és mi lehet ennek az oka? Melyik alkart érinti a sérülés? 5

6 Csuklótörés diagnosztizálásához és kezeléséhez hány darab röntgenfelvétel szükséges? Gyermekkori epiphyseolysis sérülés melyik típusa fordul elő leggyakrabban? Melyik nemet és korosztályt érintik leginkább a különböző epiphyseolysis típusok? Felnőttkori csuklótáji trauma esetén milyen arányban és milyen irányú diszlokáció történ törés követően? Konzervatív töréskezelés sikeressége, milyen arányban volt szükséges műtéti beavatkozás? 6

7 2.1. Alkar csontok anatómiája II. Szakirodalmi áttekintés Az alkar (antebrachium) csontjait két részre oszthatjuk. Mediálisan hosszabb singcsont (ulna) és laterálisan rövidebb orsócsont (radius) található. Singcsont (ulna): Az alkarcsontok közül a rögzítettebb, proximalis végdarabja vastagabb, míg középdarabja distal felé fokozatosan vékonyodik, és distalis végdarabja kis fejecskében ér véget. A proximalis része villáskulcsra emlékeztet, amelynek porccal borított bevágása a trochlea humerival való ízesülését teszi lehetővé. Közepén egy dorsovolaris irányban futó léc halad végig, ami beilleszkedik a trochlea bevágásába, és ez által nem tud a humerus és az ulna között az ízület tengelyirányba eső elcsúszni. Az ulna teste háromszögletű átmetszetű. Az ulna hátsó éle egész hosszban kitapintható az alkar bőre alatt. A distalis végdarab kicsi, gömbszerű, porccal borított fejecs (caput ulnae), amelyből dorsal és medial felé pici csonttövis, a processus styloideus nyúlik lefelé. Orsócsont (radius): A két alkarcsont közül a kevésbé rögzített, az ulnánál rövidebb, jóval lejjebb kezdődik, de valamivel distalisabbra ér. Az ulnával ellentétesen proximalis vége karcsú, a distalis jóval tömegesebb.. Proximalis végdarabját a porccal borított korongszerű fej (caput radii) alkotja. A fej alatt a radius karcsú nyakká (collum radii) változik, amely egy előre- és medial felé tekintő dombszerű érdességgel halad át a testbe. Distalis végdarabja a kéz síkjában szélesebbé válik, a dorsalis oldalon domború felszínű, rajta a kézháti inak befekvésére hosszanti lécek által határolt barázdák vannak. Lateralis oldalán kicsúcsosodó nyúlvány, a processus styloideus látható. A processus styloideuson kezdődve az egész distalis véget birtokolja. [5] 7

8 1. ábra: Alkar anatómia felépítése Csöves csontok növekedése: A gyermekkori traumák sok esetben másabbak, mint a felnőttek. A sérülések keletkezéseinek okai, körülményei, töréseinek típusai, továbbá a csontok szerkezetéből és működéséből adódóan a gyógyulás és a kezelési elvei, és azok esetleges következményei. A különbség alapvető oka a mozgásszervi sérülések vonatkozásában a gyermekszervezet sajátos funkciója: a növekedés. [6] Csontnövekedés az extrauterin életben Két irányt különböztetünk meg: 1. Haránt irányú vagy vastagságbeli 2. Hosszanti növekedés. 1.A haránt növekedése először perikondrális, majd perioszteális csontképzéssel kezdődik: a diafízist körülvevő széles porchártya felől a porc külső felszínén csontréteg jön létre, és erre még újabb csontrétegek kerülnek. A vaskos perioszteum a csonthoz lazán, a növekedési porchoz erősen kötődik, és ez bizonyítja a gyermekkori törési formák keletkezési mechanizmusát (zöldgallytörés, epifizeolízis). Minél fiatalabb korú a gyermek, annál szélesebb intenzív, homogén árnyékot ad a röntgenképen a hosszú csöves csontok kortikálisa, esetenként ún. 8

9 kettős kortikális is megfigyelhető. A spongióza a metafízisben kiszélesedik viszont a diafízisben keskeny, 2.A hosszanti növekedés enkondrális csontosodással valósul meg. A csontosodási folyamat a porcsejtettelepekből (epifíziscsontmagok), indul ki. A porcos epifízis végekben és a diafízis felől is hasonló folyamata történik. A diafízis és az epifízis határán a növekedés befejezésekor csontosodik el véglegesen az epifízis porc ezt fugazáródásnak nevezzük. Radiológiailag: a csontmagok megjelenése, növekedése eltérő életkorban jól követhető, a kezdetben széles epifízisfuga fokozatosan elvékonyodik, majd a pubertásban eltűnik. Kivétel lehet a rádiusz disztális vége, ebben az esetben az epifízisfuga perzisztálhat. [3] Hosszú csöves csontok szerkezete A gyermek csontjainak szerkezete, felépítése eltérő ezért külső behatásokra általában másként reagálnak, mint a felnőtt csontjai. A növekedéshez ugyanis speciális funkciójú alkotó elemekkel (physis, metaphysis, epiphysis, apophysis) rendelkeznek, amilyenek a felnőtt csontjaiban nem találhatóak meg. A hosszú csöves csontok fő tömegét a diaphysis adja, aminek az egyik vagy akár mindkét végén másodlagos csontmagok (epiphysis) jelennek meg. A diaphysis és az epiphysis között található a növekedési zóna: a physis (növekedési porc), amely az elcsontosodó porcot állítja elő, illetve ennek a diaphysis felé eső oldalán a metaphysis, ahol a porc elcsontosodásával a csont hossznövekedését biztosító primer spongiosa állomány képződik. Ennek az átépüléséből alakul ki a csont diaphysise, a corticalis állomány. [7] 9

10 2.2. Csonttörésekről általában A csont folytonosságának megszakadását hívjuk törésnek (fractura). Ez történhet direkt vagy indirekt módon. A törtvégeket törési rés választja el. Amikor leletírás történik, minden esetben szerepelnie kell a törtvégek helyzetének leírása, törési rés lefutásnak, az elmozdulás típusának és annak mértékének, továbbá az esetleges kitört csontdarabok és a romzóna meglétéről kell nyilatkozni. [3] Törés létrejöttének okai: Az extrinsic (külső) faktorok közül az erőbehatás mértéke, tartama, iránya és az erőbehatás növekedésének sebessége a döntő. Amikor egy szilárd testek állandóan növekvő erőbehatás éri akkor méretváltáson megy keresztül nagy feszültség hatására. Először rugalmas megnyúlás ezt követően deformálódik, végül megszakad, folytonosság tehát eltörik. Az intrinsic (belső) tényezők közül legfontosabb a csont energiaelnyelő kapacitása, rugalmassági együtthatója, denzitása és ellenállása a fáradásos erőbehatásokkal szemben. A csont főleg kollagénből álló matrixból és ásványi részből áll. Kollagén a megnyúlással szembeni ellenállást biztosítja, míg az ásványi rész az összenyomással szembeni ellenállást és a merevséget adja. A csontfuratok területén a csont meggyengül, amikor a furat átmérője meghaladja a csontátmérő egyharmadát. Minden hosszú időre beültetett fém implantátum meggyengíti a csontot, mert véd a feszültségtől. Ugyanakkor a fém-csont határon, ahol a beültetett lemez végződik, a rugalmas csont és a merevlemez között túl hirtelen az átmenet, és az ebből adódó feszültség törést eredményezhet a hosszan bent hagyott lemez distalis végének szomszédságában. [3] 10

11 Törések mechanizmusai A törést fedő bőr állapota szerint megkülönböztetünk nyílt és zárt törést. Törtvégek lehet elmozdulás nélküli vagy elmozdulással járó törés. Nagy erőbehatás meghaladja az ép csont ellenállóképességét és ez okoz törést. Kisebb erőbehatásra is keletkezhet törés, ha a csont ellenállóképessége valamilyen betegség következtében csökken, ezt pathológiás törésnek hívjuk (pl. osteogenesis imperfecta). Ha a csontot hosszabb ideig állandóan ismétlődő kisebb- nagyobb erőbehatás éri, amit a csont már nem tud elviselni. Ez az ún. stressz törés, ami leginkább sportolóknál, táncosoknál jelentkezik. A törésvonal szerint: haránt, ferde, spirál és hosszanti irányú törés lehet Mechanizmus szerint: kompressziós, hajlításos, csavarásos, szakításos, darabos ficammal együtt járó törés különíthető el. [1,8] A tört végek egymáshoz képest általában elmozdulnak. Ez történhet hosszirányban, rövidüléssel, vagy eltávolodással, tengelyeltéréssel és elcsavarodva rotációs eltéréssel.[3] Csuklótörések okai Mind gyermek és felnőtt korban vannak egyforma okok és tényezők, amik törést váltottak ki. Természetesen előfordulnak olyan tényezők, amik tipikusan csak gyermek vagy kizárólag felnőtt betegeknél fordul elő és idéz törést. A csukló disztális részének törését a leggyakrabban nyújtott karra esés okozza. Továbbá közlekedési, munkahelyi, szabadidő és sport balesetek. Befolyásoló tényező a környezeti viszonyok, táplálkozás, és egyéb meglévő betegségek. Gyermekeknél 11

12 jellegzetes játszótéri és sportszer vagy sport által ért trauma, míg felnőtteknél idős korban a csontritkulás, ami fokozott csonttöréshez vezet Csonttörések gyermek és felnőttkori típusai A gyermekkorban elszenvedett sérülések sok szempontból különböznek a felnőttkori sérülésektől. A rugalmas fiatal csont eltérő biomechanikai sajátosságai miatt több jellegzetes törési formája van ilyen például a zöldgallytörés és az epiphyseolysisek. [9] 2.4.1Zöldgallytörések A csöves csontok jellegzetes sérülése gyermekkorban, aminek három típusát különíthetjük el: a) leggyakoribb a hosszú csöves csontok metafízisének gyűrődése", mely lehet széli, izolált vagy a csont egész keresztmetszetét érintő kompressziós gyűrődés", esetenként tengelyirányú elmozdulással; b) a diafízistörések egy részében a csontot körülvevő vastag, csak részben sérült perioszteum megakadályozza a tört végek oldalirányú elmozdulását, viszont kisebbnagyobb tengelyeltérés létrejöhet; c) az előző törési típus legenyhébb és ritkább formája a végtagcsontok traumás meghajlása. Ilyenkor a csont rugalmasságát meghaladó erő a homorú oldalon a spongiózában és a kortikálisban mikrofraktúrákat hoz létre. A perioszteum ép, és szubperioszteális vérzés sincs. [9] 12

13 2. ábra: zöldgallytörés típusai Epiphyseolysisek Nagyobb mértékű traumás erőbehatására az epiphysis magok elcsúsznak a metaphysisról. Több féle típusú felosztás ismert, melyek közül a Salter és Harris által ajánlott az egyik bevált módszer. I. típus: egyszerű vagy tiszta epiphyseolysis, amikor az epiphysis úgy válik el a metaphysistől, hogy abból nem törik le csontrész. II. típus: a metaphysisből egy kis darab letörik és az epiphysissel együtt mozdul el. III. típus: az epiphysis intraarticularis törése ez lehet tengelyirányú vagy ferde, és a letört epiphysis darab elmozdul. IV. típus: A törés végighalad az epiphysisen, a növekedési zónán és a metaphysisen, tengely irányban halad és a metaphysisből letörik egy kis darab. V. típus:. A növekedési zóna egy részének részleges compressios károsodása, amelynek eredményeképp a növekedés itt lezárul, az ép részen pedig tovább folytatódik és végül az excentricus növekedés miatt deformitas alakul ki. Röntgenfelvételen az epiphysis fuga beszűkülése utalhat e típusra. [8] 13

14 3. ábra epiphyseolysis felosztása 4. ábra Anamnézis: 8 éves kisfiú labda ütötte meg a jobb csuklóját. Lelet: 4. ábra alapján a radius distalis epiphysise 5 mm-t dorsal felé dislocalódott. A törtvégek között 13 fokos dorsalis szöggel járó tengelyeltérés látható. Az epiphysis rés vetületében radialisan-ventralisan 4 mm nagyságú, héjszerű kitört fragmentum látható. SH II.típus törés látható. 14

15 2.4.3.Galeazzi törés (speciális gyermekkori törés) A Galeazzi-törés a gyermekkori radius és ulnasérülések egy speciális és egyedi formája, amely formailag felnőttkorban is előfordul. Galeazzi-törésnek nevezik a radius diaphysisének törését, amely az ulna distalis harmadának subluxatiójával, luxatiójával vagy epiphyseolysisével jár együtt. Több formáját különítjük el: 1. extenziós típus: radiustörés dorsalis tengelyeltéréssel és a volaris ulna diszlokációja 2. flexiós típus: radiustörés volaris tengelyeltéréssel és a dorsalis ulna diszlokációja. 3. abdukciós típus: radiuson radialis tengelyeltérés és az ulnaris ulna subluxatiója. [10] 5. ábra: Galeazzi törés típusai 2.melléklet: 15

16 Töréstípusok (A-O beosztása) Felnőtt korban a legismertebb és leggyakrabban használt Frynkmann, Melone, Fernandez, valamint a Müller-féle A-O beosztás. Európában is széles körben elfogadott Müller által szerkesztett A-O beosztást alkalmazzuk. Három fő csoportot különböztetünk meg. A) Extraarticularis törés, a radius izületi felszíne ép. Ebbe a csoportba tartozó töréseknek három alcsoportja lehetséges. 1. Izolált distalis ulnavég sérülés van. 2. egyszerű beékelt exraarticularis radiustörés ulnavégsérüléssel 3. klasszikus helyen következik be a darabos extraarticularis törés (Colles, Smith forák) Colles törés: tenyérre eséskor keletkező extenziós haránt vagy ferde irányú sérülés. Smith törés: kézháti erőbehatás által létrejövő flexiós törés. B) Egyszerű izületbe hatoló, dorsalis vagy palmaris részleges intraartikularis törésnél az epi- és a metaphysis között az összeköttetés részben megmarad, itt is három alcsoportja van. 1. processus styloideus radii törés: a kéztőcsontok törésével vagy luxatiójával járó instabil törés 2. radius dorsalis peremtörése: extensiós Barton-törés 3. volaris peremtörés: flexiós Barton-törés C) Komplikált ízületi törések, ebbe a csoportba az intraarticularis darabos és romtörések tartoznak, ezeknek is három alcsoportja van. 1. az ízületi felszín kongruenciája megtartott 2. az ízületi felszín inkongruens 3. a többszörös intraarticularis törés az ulnavégre is ráterjed. 16

17 Mindhárom fő csoport három alcsoportjának további 3-3 változata ismeretes. Így az AO-féle beosztás az alkar distalis vég töréseinek 27 lehetséges változatát mutatja be. [2] 6. ábra: A radius típusos helyén keletkező törések formái: (a) extraarticularis extensiós törés (Colles); (b) flexiós törés (Smith), (c) intraarticularis törés (Barton); (d) intraarticularis darabos törés; (e) a processus styloideus radii törése 17

18 7. ábra: Anamnézis: 60 éves hölgy munkába menet bal csuklójára esett. Lelet: A radius típusos helyén kb fokos dorsalis tengelyeltéréssel kísért, ízületbe hatoló fractura van,radius distalis metafízine letört. Súlyos osteoporosis jelei láthatóak. 8. ábra: 18

19 Lelet: Előző betegről készült egy újab kétirányú csuklóröntgen felvétel műtét után. Volaris szögstabil támasztólemezes synthesist végeztek tűzéssel kiegészítve. Drain eltávolítás után operált végtagot gipszsínben rögzítették Stressz törés Serdülő korban igen gyakori a stressz törés, amely leginkább nagymértékű sportaktivitás során jelentkezik. Leggyakrabban az ulnán fordul elő. A korai fázisában radiológiailag néha fel sem ismerhető, hanem csak szcintigráfiával igazolható. Tartósabb pihentetésre, konzervatív kezelésre jól reagál, csak ritkán szükséges műtéti rögzítés. [3] Patológiás törések A csontszerkezet kóros változásai általános vagy lokális megbetegedés következtében törésre hajlamosít, így már viszonylag kis erőhatásra a csont eltörhet. Általános okok: magzati élet során osteogenesis impeifectánál kialakult csonttörések. Nagyobb gyermekeknél leukémia vagy egyéb rosszindulatú betegségek, anyagcsere-betegségek, vagy oszteoporózis esetén. Lokális okok: a juvenilis csontciszta a leggyakoribb, főként a hosszú csövescsontok proximális végén ezen kívül primer vagy szekunder malignus csontdaganatok esetén alakul ki. [9] Felnőtteknél, főként idős korban osteoporózis 19

20 2.5. Klinikai vizsgálat Nagyon fontos, hogy az alábbi szempontokat nézve kövessük a lépések előírt sorrendjét ahhoz, hogy megfelelő diagnózist kaphassunk. Szükséges, hogy oki összefüggést találjunk a diagnosztikus jelek és a beteg panaszai között. A klinikai (fizikális) vizsgálatok a diagnosztika alapját képzi. A diagnosztikus algoritmus a következő lépések sorrendjében alakul: Anamnézis: sérülés mechanizmusa, kéz helyzete a baleset pillanatában, fájdalom jellegzetessége. Inspectio: fizikálisan feltűnő duzzanat, feszülő ízületi vérömleny, deformitás, különösen jellemző az alakváltozás az extensiós típusoknál, ahol oldalnézetben a hátradőlt kéz a villa hátára emlékeztet, míg ap. nézetben a radialis irányú dislocatio bajonett állást idéz elő. Palpatio: Fájdalom, illetve nyomásérzékenység lokalizációja. Különösen fontos, a csukló körül elhelyezkedő inak tapadási helyeinek vizsgálata. Mozgások vizsgálata: mozgási amplitúdó, spontán kattanás, roppanás a csukló aktív mozgása közben. [6] 2.6. Radiológiai vizsgálatok eljárásai A röntgen vizsgálatok elsődleges szerepet töltenek be mai napig a csuklótáji törések diagnosztikájában. A törés helyéről, formájáról, az elmozdulás mértékéről, a kétirányú, egymással merőleges sugáriránnyal készült röntgenfelvétel ad pontos tájékoztatást. A felvételeken az alkarcsontok mindkét ízületi végét is ábrázolni kell, ugyanis csak így biztosítható, hogy a szártörésekhez társuló vég ficamokat, illetve az esetleges sérüléseket felismerjük.[11] 20

21 9. ábra Kétirányú negatív csuklóröntgen felvétel Kisgyermekek vizsgálata esetén a film méretének kiválasztásakor ne spóroljunk, mert a gyermekek sokszor nem a törés kialakulásának helyén jelzik és mutatják a fájdalmat, ezért fontos, hogy nagyobb végtagterületeket vizsgáljunk. Abban az esetben, ha nem tudjuk megállapítani a törést biztosan, akkor egy-két hét múlva szükséges, hogy egy újabb kontrollvizsgálatot végzünk (kallusz), s a leletben is ennek megfelelően foglalunk állást. Az epifízismagok, illetve a járulékos csontmagok nagy variációs megjelenése, az irreguláris meszesedés az epifízisfugák változatos lefutása gyakran okoz problémát, ilyenkor mindig összehasonlító felvételt kell készíteni. [9] 21

22 Röntgenkontrollok Nem csak a betegek és a klinikus számára fontos, hogy a radiológus megfelelő, pontos leírást adjon a törésről, hanem biztosítási és igazságügyi vonzatai is lehetnek. Ezért igen lényeges az első lelet pontos megfogalmazása. Kontrollfelvételeknél (repozíció után) a következő véleményeket adjuk: a) a tört végek állása kifogástalan b) a tört végek állása jó c) további korrekció szükséges -A csöves csontok esetén törtvég állásának megállapításánál szabály szerint mindig a disztális vég helyzetét szükséges meghatározni. -A proximális végek epifizeolízisénél azonban az ízület közeli részt tekintjük, elmozdulnak, és ezt formáljuk szöveggé a leletben. -A kontrollfelvételek száma a törés helyétől, típusától és kezelési módjától függ. Egyes esetekben repozíció után, végleges rögzítéskor, ill. a gipszlevételt követően ellenőrizzük a törtvég állást vagy a törés gyógyulását.[9] A traumatológiai röntgenvizsgálat gyermekkori sajátosságai A felvételi technika lényege, hogy a röntgenfelvételek a sérülthez alkalmazkodóan készülnek. Különösen érvényes a gyermekkorra, hiszen csaknem minden esetben számolnunk kell a gyermek ijedtségével, nyugtalanságával. A felvételi technika többnyire azonos a felnőtteknél alkalmazott módszerekkel, amit kiegészítünk a fokozott sugárvédelemmel, segédeszközök használatával, nyugtatással vagy helyi érzéstelenítéssel, gyakorlott, türelmes gyermek centrikus asszisztensekkel.[9] 22

23 2.7. A gyermekkori törésgyógyulás jellegzetességei A gyermek csontszövet szinte teljesen képes a tökéletes gyógyulásra.. A törést követően gyors callusképződés keződik, ami már néhány nap múlva látható a röntgenképen. Minél fiatalabb a beteg, annál intenzívebb a callusképződés. Megfelelő repositio esetén szinte tökéletes gyógyulás történhet.. Epiphysis sérüléseknél mindig tökéletes, anatómiai repositio szükséges a megfelelő gyógyuláshoz. Nem tökéletes reposito esetén növekedési zavar, korai fugazáródás, rövidülés, deformitások, funkció zavar vagy fokozott hossznövekedés alakulhat ki. [8] 2.8. Csonttörések kezelése általában A csonttörések kezelésére alapvetően 2 módszerünk van: Konzervatív és Műtéti. Konzervatív kezelés: Töréskezelést konzervatívnak nevezzük, ha a vértelen eljárást alkalmazunk a törtvégek összetartására a csont gyógyulás elérése céljából. Mai napig döntően gipszrögzítéssel történik a konzervatív töréskezelés. Nagymértékű diszlokáció esetén a gipsz felhelyezése előtt repozíciót kell végezni. Ez helyi érzéstelenítésben vagy nekrózisban történik, majd az elért helyzetet vagy gipszsínekkel, vagy körkörös gipszkötéssel fixáljuk. Mivel a törés miatt a végtag további duzzadása várható friss törés esetén körkörös gipszet fel kell vágni és kicsit lazábban gézzel visszapólyázni. Ugyancsak a konzervatív töréskezelés eszköztárába tartozik a velőűrsínezés is, amikor a hosszú csöves csontok velőűrébe vezetett drótok segítségével akadályozzuk meg az oldal irányú elmozdulást. [1] Műtéti kezelés: Ízületbe hatoló komoly elmozdulással, mechanikai instabilitással járó törések esetén sem az anatómiai helyretétel sem a korrekt rögzítés nem valósulhat meg fedetten ezért e típusú töréseket műtéti kezeléssel gyógyítjuk. [14] 23

24 Statisztikám elkészítése során 4 leggyakrabban használt műtéti rögzítő módszerrel találkoztam. Percután tűzés: ez a törésrögzítés nem kellően stabil, ezért szinte kivétel nélkül 5-6 hetes gipszrögzítést is igényel. A törés helyreállítása általában húzásellenhúzással fedetten történik és a helyre tett csontdarabokat bőrön keresztül röntgen képerősítő ellenőrzése mellett bevezetett úgynevezett Kirchnerdrótokkal (tűződrótokkal) rögzítjük. Lemez-synthesis: Ez a legstabilabb törésrögzítési módszer. Minden esetben sebészi feltárást igényel, ami a töréstípustól függően lehet volaris vagy dorzalis. Ezt követően a törési rés kitisztítása és a törés helyretétele történik, majd az elér megfelelő anatómiai repozíciót lemezzel és a lemezt rögzítő csavarokkal fixáljuk. A lemez-synthesis stabilitása annyira jó, hogy már közvetlenül a műtét utáni 1-2 napon megkezdhető a végtag korai mobilizációja Csavar-synthesis: Történhet percutan módon, amikor a repozíció fedetten történik és a törtvégek rögzítése nem tűződrótokkal, hanem csavarokkal valósul meg. A csavarok sokkal nagyobb stabilitást biztosítanak, ezért ritkán igényel külső rögzítést, azaz gipszet. Csavaros rögzítés nem csak fedett repozíció esetén, percutan módon, hanem nyílt töréskezelés során a törés sebészi feltárása után helyre tett csontok rögzítésekor is használható.[12] Fixateur externe: Más néven külső rögzítő, a nyílttörések, roncsolt sérülések potenciálisan fertőzött környezetére lett kifejlesztve. Ez a töréstől távoli csontrészek Shancz-csavarokkal, nyársakkal és az ezeket kívül bilincsekkel rögzítő és stabilizáló rudakkal történik. Ez a módszer jó stabilitást biztosít, egyéb külső rögzítést nem igényel.[13] 24

25 elmozdulás nélkül Distalis radius törés reponálható elmozdult Kezelési algorithmus nem reponálható/instabil extra-articularis A2 stabil Gipszkötés Másodlagos elmozdulás fedett repositio Percutan tűzés vagy percutan repositio intra-articularis B1, C1 instabil extra-articularis A3 Fixateur externe vagy lemezes rögzítés intra-articularis részleges B1, B2, B3 Feltárás repositio, belső rögzítés: csavar, lemez, szögstabil lemez tűződrót teljes C2, C3 Fixateur externe, tűződrót, szögstabil lemezes rögzítés, spongiosa plastica 10. ábra: töréskezelés algoritmusa 10. ábra: Töréskezelés algoritmusa 11. ábra 25

26 Anamnézis: 12 éves kifiú hintából kiesett. Lelet: Mk. alkarcsont distalis metaphysisén haránttörés látható. A radius törtvégei között csaknem teljes szárszélessényi dorsalis és egyharmad szárszélességnyi ulnaris irányú dislocatió, valamint 22 fokos dorsalis szöggel járó tengelyeltérés látható. A rövidülés kb. 5 mm. Az ulna törtvégei között fél szárszélességnyi dorsalis és ulnaris irányú dislocatió valamint 22 fokos ulnaris és 31 fokos dorsalis szöggel járó tengelyeltérés látható. 12. ábra Műtét után készült kontroll felvétel az előző betegről. Lelet: Radius törtvégeit 1 darab tűződrót jó helyzetben rögzíti. Az ulna tengelyállása jó. A törtvégek között cortikálisnyi dorsalis és ulnaris irányú dislocatió ábrázolódik. 26

27 Rehabilitáció általában A törés kezelése során a gyógyulásra késztetés csak az egyik cél. A másik a jó funkció, ezért találták ki a komplex rehabilitációs programot, amely nem egyszerűen mozgásgyakorlásból áll. Ennek részei az aktív izomgyakorlatok, a mozgásgyakorlatok, a passzív mozgatások, megfelelően kialakított elektromos gépekkel ingeráram-kezelés és egyéb fizioterápiás kezelések a fájdalom, és az oedema csökkentésére. A funkcionális kezelés másik célja a teljes ízületi mozgás amplitúdó és az izomerő helyreállítása, vagyis a funkció restitutiója. A funkció helyreállítása azonban visszahat a törés és a lágyrészek gyógyulására, hiszen ismert, hogy mind a csontgerendák remodellálódása, és a tört végek terhelés hatására bekövetkező zömülése, mind az ízületi szalag kollagének oldalláncainak kialakulása a működés hatására jön létre.[3] 2.9. Prevenció lehetőségei felnőtt és gyermekkorban A traumatológiai károsodások egy része sajnos nem megelőzhető. Másik részük részben egészségügyi ellátás fejlesztésével előzhető meg (oszteoporózisos betegek szűrése és kezelésbe vétele). A megelőzés csoportba tartoznak azok az erőfeszítések, melyek a külső lehetséges okok szerepének csökkentését célozzák. Idetartozik a megfelelő munkahelyi védőfelszerelések alkalmazása, a közlekedési eszközök védelmi berendezéseinek (légzsák) fejlesztése. Sok esetben a balesetek háztartási eredetű ezért fontos, hogy tisztába legyünk az eszközök pontos biztonságos használatával. [1] Gyermekek esetén fontos, hogy a szülők illetve az óvodai és iskolapedagógusok tájékoztassák a gyerekeket a játékok és a sporteszközök megfelelő rendeltetésszerű használatára, tartsák be a balesetvédelmi szabályokat, továbbá törekedjenek saját maguk és társuk biztonságának megóvására, hiszen nekik sok esetben nincs veszély érzetük. 27

28 III. Anyag és módszer 3.1 A kutatás mintája Kutatásom a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Képalkotó diagnosztikai osztály azon belül a Velkey László Gyermek Egészségügyi Központ gyermeksebészeti szakambulancia és Gyermeksebészeti, Traumatológiai és Égési Osztályra felvett és vizsgált gyerekek továbbá Traumatológiai kézsebészet, Traumatológiai szakrendelés és Traumatológiai osztályra felvett és vizsgált felnőttek beteganyagát néztem át. Kutatásom 2017.január1. és 2017.december 31. közötti vizsgált betegek dokumentációjából tekintettem át. Csuklósérülés gyanújával érkező betegek járóvizsgálati összefoglalójában található anamnézisek, kórházi zárójelentések és röntgen leletek alapján végeztem kutatásomat retrospektív dokumentáció és képelemzés módszerét felhasználva. 3.2 A kutatás módszere Az általam vizsgált időintervallumban a Gyermeksebészeti szakrendelésen 2173 beteg, jelent meg csuklótörés gyanújával. A gyermek betegek közül 951 fő röntgen lelete, ami törést igazolt. Felnőttek esetében a vizsgált betegek közül 2605 esetben alakult ki törés. Mind gyermek és mind felnőtt vonalon vizsgált betegek pozitív tehát elváltozást mutató leletéből válogatás nélkül beteg anyagát választottam ki, tekintettem át és dolgoztam fel a kutatási munkám során. Az imént említett betegek adataiból megnéztem a kor és nem szerinti eloszlást, a törések keletkezéseinek okait, érintett oldalt, törések típusait, képalkotó vizsgálatok számát, jellegzetes gyermekkori csuklótörés előfordulását, felnőttkori törések esetén esetlegesen fellépő elmozdulások arányát és a törések kezelését. 28

29 IV. Eredmények ismertetése 4.1 Csuklótörések eredményeinek összehasonlítása gyermek és felnőtt korban Az alábbiakban 500 gyermek és 500 felnőtt beteg leleteiben leírt eredményeit ismertetem: 1. Grafikon: Nemek szerinti feloszlás Az 1. grafikon jól ábrázolja, hogy gyermekek esetében fiúknál sokkal gyakoribb a törés, mint a lányoknál. Ennek oka a fizikai aktivitás, a fiúk általában sokkal hiperaktívabbak és nagyobb a mozgás igényük. Felnőtt vonalon ennek pont a fordítottja, hiszen nőknél több mint kétszer annyi törés alakul, ki mint férfiaknál. Ennek oka, hogy a nők átlagosan tovább élnek, illetve a csontszerkezetük gyengébb továbbá összefüggésben állnak az osteoporosissal. 29

30 Korosztály Sérültek száma táblázat: gyermekkori sérültek életkor szerinti megoszlása 2.Grafikon: Gyermekkori sérültek korcsoport szerinti megoszlása A 2. grafikon alapján leolvasható, hogy 0-6 év közötti gyerekeknél jóval kevesebb törés alakul, ki mint a 7-14 év közötti betegeknél. 0-6 év között összesen 106, míg 7-14 éves kor között 394 esetben történt törés. Legmagasabb számban a 11 éves gyermekeknél fordult elő. 30

31 Felnőtt sérültek száma 63 fölött 44% % % % 3.Grafikon: felnőtt sérültek korcsoport szerinti megoszlása A 3. grafikon ábrázolja a felnőttkori csuklótörése életkor szerinti megoszlását. (A csoportosítást önkényesen választottam) év közötti sérültek száma 49 fő éves kor között 47 beteg éves korosztálynál 186 fő. 63 éves kor fölött pedig 218 esetben történt törés. Jól látható, hogy idős korban történik a legtöbb baleset. Ennek oka leginkább a postmenopausalis osteoporosis, ami a nők esetében a leggyakoribb. 31

32 Csuklótörés oka egyéb játék sport esés esés sport játék egyéb gyerek felnőtt Grafikon: A traumát kiváltó ok korosztály szerinti felosztása 4. grafikon a trauma által ért törés okát mutatja gyermek és felnőtt korban. Négy kategóriába osztottam és szemléltettem a kiváltó okokat. Gyermekeknél esés következtében az esetek 38%-ban történt törés viszont felnőtteknél ez 73%-os arányt mutat. Minden gyermek életében történik játék által szerzett valamilyen sérülés, legyen szó akár egy aprócska horzsolásról vagy jelen esetben törésről. Ennek oka a különböző játékok gondatlan nem rendeltetésszerű használata, esetleg a szülők figyelmetlenségéből, nem odafigyelésükből adódó trauma. Ez esetben a sérülések 10%-át teszi ki. Felnőtt korban ezt nem igazán kategorizáljuk, hiszen az ilyen jellegű sérülések leginkább sport közben éri őket. Minden ember életében fontos a fizikai aktivitás. A sportolás iránti szeretetből adódóan sok esetben történik trauma. Legyen szó zúzódásról-ficamról, vérzésről vagy törésről. Gyermekek esetében igen magas számban fordul elő, ami nem meglepő, hiszen ha nem is járnak külön sportfoglalkozásra az iskolai testnevelés órán is szerezhetnek sérüléseket. Az esetek 48%-ában fordul elő gyermekkorban, ami az összes törés kialakulási tényező majdnem fele. Felnőttek esetében ez a mutató 18%. 32

33 Sérülések száma (fő) Egyéb kategóriába soroltam minden olyan sérülést, ami e három kategóriába nem tartozik bele. Ilyen például az autóbaleset, ütések által ért törés, illetve verekedés és bántalmazás. Gyermekek esetében ebbe a kategóriába összesen 3% felnőtteknél 9%-ban fordul elő. Csuklótörések száma évszakok szerinti megoszlásban tavasz nyár ősz tél gyerek felnőtt Évszak 5. Grafikon: törések évszakok szerinti felosztása Az időjárási viszonyok is befolyással vannak a trauma kialakulásában. Az 5. grafikon ábrázolja, hogy az általam vizsgált gyermekek esetében tavasszal történik a legtöbb trauma. Jelen esetben 173 fő. Minden gyermek örül, hogy a jeges havas hideg tél után jön a tavasz, jó idő van, és sok időt tölthetnek kint a szabadba. Ez a statisztika is ezt bizonyítja, hogy ezért történik a gyermek kategóriában tavasszal a legtöbb sérülés. Felnőttek esetében pedig téli évszakban dominál a legjobban. Jelen esetben 140 fő. Csúszós, havas, jeges úton, sokkal hamarabb történik trauma, akarva akaratlanul bármikor bárki elcsúszhat és történik sérülés. Felnőttek esetén szinte kétszer annyi sérülés történik télen, mint a gyermekek esetében. 33

34 Betegek száma (db) Törést ért oldalak megoszlása gyerek felnőtt 50 0 bal jobb mindkettő Érintett oldal 6. Grafikon: törést ért oldal megoszlásának összehasonlítása Mind gyermek mind felnőtt betegek esetében lényegesen több a bal oldali csukló törések száma. Gyermekek esetében bal oldali csukló sérülések száma 279 fő, ami az összes törés 55%-a. Jobb oldalon 215 fő, ami az esetek 43%-a. Felnőtt csuklótörések esetében baloldalon 289 fő. Ami az összes felnőtt törés 58%-a. esetén 208 betegnél fordult elő jobb oldali törés, ami az összes törés 42%-a. Azonban néhány esetben előfordult az is, hogy a betegek mindkét csuklóját érte törés. Viszont ezek száma nagyon minimális és nem vagy éppen éri el az esetek 1%-át. Gyermekeknél 6 felnőttek esetében pedig 3 főt érint az 500-ból. 34

35 7. grafikon: Csuklótörés miatt készült röntgenfelvételek száma Ahhoz, hogy diagnosztizálni tudjuk a csukló sérülését szükség van minden esetben egy kétirányú röntgenfelvétel készítésére. Ezt követően, ha gipsz kerül felhelyezésre illetve ha repozíció történik, minden esetben készítenek egy újabb kontroll felvételt. Műtéti kezelés esetén is, ha rögzítőt helyeznek be ugyanez az eljárás. Újabb felvételek készülnek a törtvég állásról és a gyógyulásról. Gyermekek esetében 128 betegnél fordul elő, hogy 1db kétirányú röntgenfelvételt készítettek a betegség diagnosztizálásához. Ez az esetek 26%-át teszi ki. Felnőtt betegeknél is azt mutatják a statisztikai adatok, hogy legtöbb esetben egy felvétel készült. Számokban mérve 140 fő, ami az összes beteg 28%-a. Ezen törések esetén nem vagy csak minimális Ennek sugárvédelmi oka 35

36 Epiphyseolysisek Típus I. II. Betegek száma 8 45 Lányok száma 1 8 Fiúk száma Táblázat: epiphyseolysisek előfordulása Az általam megvizsgált 500 törést igazolt röntgen lelete alapján összesen 53 esetben találkoztam epiphyseolysis sérüléssel. Az 5 típus közül az első két fajtával találkoztam kutatásom során. A táblázat alapján láthatjuk, hogy az első típusban nagyon kevés, elenyésző számban fordul elő. Összesen 8 gyermeket érint. Lányok esetében 1 fő fiúk esetén pedig 7 beteggel találkoztam. Ez az összes epiphyseolysis 15%-a. A maradék 85% pedig a második típusba tartozik szám szerint 45 fő. Fiúk esetében jóval nagyobb százalékban fordul elő a sérülés, mint a lányoknál. 36

37 8. Grafikon: Epiphyseolizsisek korszerinti megoszlása A diagramon szépen elkülöníthető, hogy melyik korosztályt érinti leginkább ez a fajtasérülés. 10 illetve 11 éves korban mutatkozik a leggyakrabban. I. típusú sérülés esetén a 10 évesek közül 2 főt, azaz 25% II. típusnál pedig 10 beteget, ami az esetek 22%-át jelzi. 11 éves korosztály esetében az I. típushoz 3 gyermek tartozik ami38%-ot a II. típushoz pedig 15 fő, ami 33%-ot jelent. Az első típusnál az összes eset 8 fő a másodiknál pedig 45 fő jelentette a 100%-ot. Dorzális Ventális Nincs elmozdulás Diszlokáció 3. Táblázat: Töréssel járó elmozdulási formák 273 fő 33 fő 194 fő Az 500 törést mutató röntgenfelvétel leleteit áttekintve megnéztem, milyen irányú elmozdulás figyelhető meg leginkább a törések által. A táblázatban látható három féle lehetőség közül a dorzális elmozdulás volt a leggyakoribb, ami az összes eset 37

38 55%-át jelenti. Számos esetben nem vagy csak nagyon kismértékű elmozdulás volt fellelhető ennek százalékos aránya pedig 38%. A legkevesebb esetben történik ventrális irányú elmozdulás, ami mindösszesen 7%. 9. Grafikon: Csuklótörés következtében műtött és nem műtött betegek száma Törések következtében előfordul, hogy a repozíció illetve a gipszsin felhelyezése nem elegendő a gyógyuláshoz. Gyermekek esetében 16% és felnőtt betegeknél 20%-ban történt műtéti beavatkozás. De a legtöbb esetben szerencsére elegendő volt a konzervatív kezelés. Ha a gyermek és felnőtt statisztikai adatokat egybevetem akkor 1000 betegből 818 esetben nem történt feltárás, ami az összes eset 82%-át jelenti. 38

39 V. Összegzés- Konklúzió Szakdolgozatom témája a gyermek és felnőttkori csuklótörések összehasonlítása mellyel célom az volt, hogy összehasonlítsam a gyermek és felnőtt csontszerkezetet, csonttörések típusát, okát, kezelésüket és gyógyulásokat továbbá a célkitűzésben leírt kérdésekre választ kaphassak. Találtam közös és teljesen ellentétes nézeteket kutatásom során. Csuklótáji törések minden korosztályt és nemet egyaránt érinti. Törés minden életkorban előfordult. Éves szinten nagyon magas számban fordulnak elő a csuklótörések. Az átlag életkor növekedésével egyenes arányban növekszik a törések száma. Mind gyermek mind felnőtt pozitív röntgen leleteiből válogatás nélkül beteg leletét, kórlapját vagy zárójelentését vizsgáltam meg. Statisztikáim alapján leolvasható, hogy felnőtt nők esetében több mint kétszer gyakoribb a törés, mint férfiaknál. Ennek, oka hogy a nők átlagosan tovább élnek, ami kapcsolatban áll az időskori csontritkulással. Gyermekek esetében pedig pont fordítva ugyanis a fiúknál gyakoribbak a sérülések elszenvedése. Ennek oka legnagyobb arányban a sport által ért balesetek voltak. Magas fokú mozgás igényük egyes sportok iránti elhivatottságra, hiperaktivitásra, egymásra nem odafigyelésre és a pajkosságra vezethetőek vissza az adatok. Funkcionális különbség miatt néhány esetben más-más típusú törések fordulnak elő gyermek és felnőtt esetében egyaránt. A kezelések alapja mindkét esetben ugyanaz néhol másabb technikákkal viszont a cél minden esetben a mihamarabbi gyógyulás és teljes körű tökéletes anatómia visszarendeződés. 39

40 VII. Szakirodalom [1] Dr. Kállyané őri csilla Dr. Kállay Miklós: a traumatológiai betegségekbe n szenvedők ápolása, Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, oldal [2] Dr. Zelcher László- Dr. Glancz János: A kéztő fedett sérülései, elváltozásai, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest oldal [3] Gaál, Csaba: Sebészet. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, oldal, oldal. [4] J. T. Little, N. B. Klionsky at all. Pediatric Distal Forearm and Wrist Injury: An Imaging Review, RadioGraphics 2014; 34: [5] Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális Anatómia I. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, oldal [6] Renner Antal: Traumatológia; Medicina Kiadó Zrt. Budapest, oldal, oldal, oldal, oldal. [7] Oláh Éva Gyermekgyógyászati kézikönyv II. Medicina könyvkiadó, Budapest XXIV/2. fejezet A csontrendszer jellegzetességei gyermekkorban [8] Antalfi Bálint, Bágyi Péter, Fornet Béla, Gombos János, Harkányi Zoltán, Kiss Máté, Lázár István, Lombay Béla, Martos János, Morava Réka, Molnár Katalin: Radiopatológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem, oldal, oldal. [9] Dr. Lombay Béla: Baleseti röntgendiagnosztika gyermekkorban, Medicina könyvkiadó, Budapest, oldal, oldal, oldal, 28. oldal, 76.oldal, 111.oldal. 40

41 [10] Magyar Radiológia évfolyam 2. szám Integratív orvosi közlemények Galeazzi-törés gyermekkorban Lombay Béla ( [11] [12] Michael Wagner, Robert Frig: Belső rögzítők- A töréskezelés AO kézikönyve, Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2010 [13] 2-3,% htm [14] 41

42 VIII. Köszönetnyilvánítás Elsősorban köszönetem szeretném kifejezni konzulensemnek, Prof. Em. Dr. Lombay Béla Tanár Úrnak, hogy szakmai tudásával és tanácsaival segített a szakdolgozatom elkészítésében! Továbbá szeretném megköszönni a Borsod- Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Velkey László Gyermekegészségügyi Központ Gyermek Radiológiai osztály dolgozóinak, különösen Zelei Szabolcsnak a nagyvonalú segítség nyújtását! 42

43 IX. Ábra- és képjegyzék 1. ábra: 2. ábra: Antalfi Bálint, Bágyi Péter, Fornet Béla, Gombos János, Harkányi Zoltán, Kiss Máté, Lázár István, Lombay Béla, Martos János, Morava Réka, Molnár Katalin: Radiopatológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem, 381.oldal 3. ábra: Antalfi Bálint, Bágyi Péter, Fornet Béla, Gombos János, Harkányi Zoltán, Kiss Máté, Lázár István, Lombay Béla, Martos János, Morava Réka, Molnár Katalin: Radiopatológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára, Miskolci Egyetem, 382.oldal 4. ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Archívuma 5. ábra: Lombay Béla: Főiskolai jegyzet, III. Csonttrauma, ábra: Gaál, Csaba: Sebészet. Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Archívuma 8. ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Archívuma 9. ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Archívuma 10.ábra: +kezel%c3%a9si+algoritmusa&source=lnms&sa=x&ved=0ahukewi4hqbugqna AhWGjiwKHdzoCRMQ_AUICSgA&biw=1225&bih=577&dpr=1.1# 11. ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Archívuma 12. ábra: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Archívuma 43