Tantermi előadás. Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika. Magasvérnyomás betegség (hypertonia).

Átírás

1 Tantermi előadás Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika Magasvérnyomás betegség (hypertonia). Budapest, III. 20.

2 Az ajánlás osztályai, fokozatai osztály meghatározás szöveghasználat I. osztály bizonyított é/v általános az egyetértés, hogy a kezelés, v. beavatkozás előnyös, hasznos és hatékony II. osztály a bizonyítékok ellentmondóak, é/v véleménykülönbség van a kezelés v. beavatkozás hasznosságáról / hatékonyságáról ajánlott/indikált II/a. osztály inkább hatékony figyelembe kell venni II/b. osztály a hatékonyság kevésbé megalapozott figyelembe vehető III. osztály Bizonyított vagy általános az egyetértés, hogy az adott kezelés vagy eljárás nem hasznos / hatástalan / veszélyes lehet. nem ajánlott

3 Az ajánlás rangsorolása (bizonyítékok szintje) A szintű bizonyíték B szintű bizonyíték C szintű bizonyíték Az adatok több randomizált klinikai vizsgálatból, vagy metaanalízisből származnak Az adatok egy randomizált klinikai vizsgálatból, vagy nagy nem randomizált tanulmányokból származnak A szakértői egyetértés kis tanulmányokon / retrospectiv tanulmányokon / nyilvántartásokon alapul

4 Az okspecifikus mortalitás arányainak alakulása Magyarországon férfiak 1980 nők % 10% 8% 20% tumor kardiovaszkuláris légzőrendszer 4% 7% 6% 8% 18% tumor kardiovaszkuláris légzőrendszer 8% gyomor-bélrendszer gyomor-bélrendszer külső okok külső okok 49% egyéb 57% egyéb % 6% 6% 8% 29% tumor kardiovaszkuláris légzőrendszer gyomor-bélrendszer 3% 4% 5% 10% 23% tumor kardiovaszkuláris légzőrendszer gyomor-bélrendszer külső okok külső okok 45% egyéb 55% egyéb Demográfiai Évkönyv 2013.

5 Kardiovaszkuláris mortalitás / lakos (letöltve 2016.III18.)

6 (letöltve I. 05.) A magyar népesség évi kormegoszlás diagramja % életkor

7 Hypertonia prevalencia Magyarországon 4 megyében, 2001-ben N: reprezentatív adatok Hypertonia prevalencia éves korban, a rejtett hypertoniával együtt, N = 6234 reprezentatív adatok Széles Gy. et al: Eur J Public Health 2005; 15:

8 Ebers-féle papirus i.e Minden végtag tele van csatornákkal, a szív pedig beszél a végtagok csatornáival

9 A hypertonia korai, de igaz története Kína: akupunktőrök pulzusdiagnosztikája Stephen Hales ( ) anglikán lelkész BP mérés (8 láb 3 hüvelyk vízoszlop) Frederik Mahomed ( ) sphygmograph-pulzus Scipione Riva-Rocci ( ) mandzsetta, stb Nyikoláj Szergejevics Korotkov ( ) a hangok 1905.

10 Nyomás a szív-érrendszerben Stephen Hales ( ) anglikán lelkész véres úton vérnyomásmérés 1733-ban

11 Az első vérnyomásmérés A véroszlop magassága 8 láb 3 hüvelyk volt Lüktetett A bal lábszár artériájába (a has magassága körül) 1/6 hüvelyk átmérőjű rézcsö + a hosszú rézcső Mások üvegcsőről írnak, lúd tracheájával illesztenek és a carotisba döfnek 150 évig vér vér vér

12 Nyomás a szív-érrendszerben Riva-Rocci 1896.

13 Nyomás a szív-érrendszerben Korotkov 1905.

14 A hypertonia meghatározása gyakori, sokszor tünetmentes állapot, amely egy kiválasztott vérnyomásérték meghaladásával jellemezhető hypertonia > 140/90 Hgmm (általánosságban) Systoles vérnyomás = az artériákban mérhető nyomás balkamra kontrakció esetén Diastoles vérnyomás = a kontrakciók között az artériákban mérhető minimális nyomás

15 A hypertonia az atherosclerosison keresztül károsítja a szerveket SZEM retina haemorrhagia retina exsudatum retina oedema arteriola constrictio ÉRRENDSZER aneurysma ruptura occlusiv érbetegségek VESE albuminuria fokozatai, ESRD AGY ischaemias stroke haemorrhagias stroke TIA, hypertenzív encephalopathia SZÍV myocardium ischaemia AP, AMI, CHF hírtelen halál

16 Mi határozza meg a vérnyomás nagyságát? perctérfogat perifériás vascularis resistentia az artériákat kitöltő vértérfogat vérviszkozitás az erek falának elaszticitása a mérés technikája

17 A vérnyomásmérés (ESH/ESC 2013.) A rendelői vérnyomásmérést tekintjük ma az arany standardnak.

18 Nyomás az érrendszerben

19 A vérnyomást befolyásoló tényezők (emeli) paciens: halk Korotkov hangok, szorongás, fehérköpeny jelenség, pareticus kar acut kávézás, alkoholizálás, dohányzás beszélgetés, éneklés, fájdalom, vizsgáló: türelmetlenség, hibás leeresztés egyéb: környezeti zaj, eldugult manometer-cső, hideg környezet, végtag és stetoscop, eresztő pumpa, hibás mandzsetta (méret, felrakás), Korotkov IV., remegés, kerekítés

20 Pár tény mandzsettaméret: 12,5-14x22-23,5 karkörfogat méret cm 11x17 sovány cm 13x24 normális cm 17x32 kövér cm 20x42 comb ismétlés: min 2 percenként 4-6 Hgmm-ig karkülönbség: Hgmm orthostasis: 5. percben > 20 Hgmm

21 A Korotkov fázisok Korotkov I. fázis: a hang megjelenik Korotkov II. fázis: a hang zörgővé válik Korotkov III. fázis: a hang felerősödik Korotkov IV. fázis: a hang elhalkul Korotkov V. fázis: a hang eltűnik Gallavardin féle akusztikus hézag: Korotkov I. után a hang eltűnhet

22 Mit tartunk be az ajánlásokból? technika betartás szív magasságában 90 % SBP tapintása 38 % mindkét karon 23 % leengedési sebesség 18 % ideális testhelyzet 10 % 30 perc pihentetés 4 % mandzsettaméret 3 % készülék téveszt: 40% 4, 30% 10 Hgmm N = 114 McKay et al, J Hum Hyper, 1990;4:639

23 Mit kell megtudni a hypertonia kivizsgálása során? vérnyomás nagyságát etiológiát (primer/szekunder) kardiovaszkuláris kockázat nagyságát kockázati tényezők panaszmentes (szubklinikus) szervkárosodások diabetes mellitus, metabolikus szindróma lezajlott kardiovaszkuláris betegség (szövődmény) kezelést befolyásoló társbetegségeket

24 Rizikóbesorolás a ESH/ESC szerint

25 ESH/ESC Rendelői vérnyomás Rendelőn kívüli vérnyomás ABPM HBPM

26 Rendelői vérnyomás: gyakran fehérköpeny hypertonia

27 SBP (Hgmm) DBP (Hgmm) beteg 6 mérés, percenként /4,5 Hgmm mérés mérés NICE 2011.

28 Otthoni vérnyomásmérés: XXI. századi standard

29 8. hetes primipara: fehérköpeny hypertonia

30 ABPM: rejtett hypertonia (rendelői normális vérnyomás) gyógyszerhatás (túl rövid)

31 CV esemény incidenciája 1000 beteg/év A hypertonia típusok prognózisa prevalencia hozzávetőleg a hypertoniások %-a fehér köpeny: 8-40% beállítatlan: 50-96% rejtett: 10 % 11,1 12,1 beállított 23/685 fehér köpeny 24/656 25,6 beállítatlan 236/ ,6 rejtett 41/462 Bobrie et al. JAMA 2004;291:1342-9

32 normotonia-izolált szisztolés határeset dipper

33 megfordult diurnális ritmus nondipper görbe dipper görbe extrem dipper görbe

34 non-dipper vérnyomásgörbe extrém dipper vérnyomásgörbe

35 tisztítatlan görbe, hibaforrás: kövér kúp formájú kar

36 tisztított görbe probléma: túl kevés mérés maradt

37 Vérnyomásváltozás (Hgmm) találka + 20/15 munka + 16/13 utazás + 14/9 gyaloglás + 12/6 öltözködés + 11/9 telefon + 10/7 étkezés + 9/10 TV +0,3/1,1 alvás - 10/7,6

38 A rendelői vérnyomás osztályozása (ESH/ESC 2013.) kategória szisztolés diasztolés optimális <120 és <80 normális és/vagy magas-normális és/vagy hypertonia 1. fokozat és/vagy fokozat és/vagy fokozat 180 és/vagy 110 ISH 140 és <90 (Hgmm)

39 A hypertonia definíciója az ESH/ESC (MHT 2015.) szerint kategória szisztolés diasztolés rendelői 140 és/vagy 90 otthoni (HBPM) 135 és/vagy h (ABPM) 24-órás átlag 130 (125) nappali átlag 135 (130) éjszakai átlag 120 és/vagy 80 és/vagy 85 és/vagy 70 (Hgmm)

40 gyakoriság (%) A diasztolés vérnyomás eloszlása a HDFP alapján n = kor: év fiatalok idősek 10 > 90 = 25,3 % > 95 = 14,5 % 5 0 > 100 = 8,4 % > 110 = 2,9 % > 115 = 1,4 % RRd

41 A vérnyomás életkor szerinti eloszlása a populációban férfi nő PP 110 PP életkor (év) PP=Pulzusnyomás életkor (év) Adapted from : Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995;25:305-13

42 8 éves valószínűség /1000 lakos A Framingham Heart Study alapján a CV kockázat növekedésének változása SBP: cholesterin: DM: dohányzás: EKG-LVH: 105 >>> >>> >>> >>> >>> Kannel, 1983

43 stroke mortalitás (/100 ezer lakos) A hypertonia prevalentia és a stroke mortalitás összefüggése Finnország Olaszország Anglia Németország USA Kanada Svédország Spanyolország hypertonia prevalentia (%) Wolf-Maier K, et al.: JAMA 2003;289:

44 ISH jelentősége CHD halálozási arány beteg-év SBP (Hgmm) <70 DBP (Hgmm) < Neaton J et al. Arch Intern Med 1992;152:56 64

45 Cor hypertonicum meghatározása klasszikus leírás: balra nagyobb szív, AII!, A: ejekciós hang, M: regurgitatios zörej a hypertoniára (megnövekedett afterload és társult neurohumoralis eltérések) adott maladaptív válasz = a szív minden egyes kompenzációs módosulása újabb károsodásként értelmezhető

46 Franklin Delano Roosevelt kórtörténete év vérnyomás komplikáció kezelés /78-53 éves /98 phenobarbital /90- alacsony só és /100 zsírtartalmú diéta masszázskezelés /105 szívmegnagyobbodás v.s. lacunaris infarctusok /108- keringési elégtelenség digitalis /126 veseelégtelenség 1945 IV. 12-én hunyt el agyvérzésben, 63 évesen Bruenn HG.: Ann. Int. Med

47 major CV-események kumulatív incidenciája (%) Major KV események kockázata nem hypertoniásokban BP: normális ( /80-84 mm Hg) BP: magas normális ( /85-89 mm Hg) BP: optimális (<120/80 mm Hg) idő (év) Adaptáció: Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:

48 CV mortalitás kockázata Minden 20/10 Hgmm-es BP emelkedés* megduplázza a CV kockázatot *40-89 év, 115/75 Hgmm-től 115 / / / / 105 SBP / DBP (Hgmm) Lewington et al. Lancet. 2002;360:

49 Populációs preventív stratégia: BPsyst. csökkentés intervenció után intervenció előtt BPsyst. csökkentés BPsyst. csökkentés (Hgmm) mortalitáscsökkenés (%) stroke CHD összes Whelton PK. Et al.: JAMA. 2002;288:1884

50 BP (Hgmm) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1: A vérnyomás változása reggel 200 kezeletlen hypertoniások reggel normotoniások reggel 150 SBP (X+/-SEM) DBP (X+/-SEM) Idő (a nap órája) Idő (a nap órája)

51 A hirtelen szivhalál circadian ritmusa halálozás (%) Willich: AmJCardio:1992. ébredés után eltelt idő (h) 0 - alvás

52 Jól beállított vérnyomású betegek aránya (%) a világon Olaszország Anglia Németország prevalencia 37,7 % 41,7 % 55,3 % ismert 51,8 % 35,8 % 36,5 % kezelt 32,0 % 24,8 % 26,1 % beállított 9,0 % 10,0 % 7,8 % RR < 140/90 Hgmm kor: év n: RR: Riva-Rocci módszerrel mért vérnyomás Wolf-Maier K et al.: Hypertension 2004;43:1-8.

53 Legújabb USA hypertonia felmérés Kedvező változás Több beteg van célértéken (RR < 140/90 Hgmm)» 1988: 27 %, 2008: 50 % Kedvezőtlen változás Nagyobb hypertonia-prevalencia felnőttekben» 1988: 24 %, 2008: 29 % Nagyobb a kövérek aránya (BMI > 30 kg/m 2 )» 1988: 22 %, 2008: 32 % Egan et al. JAMA, 2010; 303:

54 Rizikóbesorolás a ESH/ESC szerint

55 A hypertonia diagnosztikai vázlata etiológia alapvizsgálat kiterjesztés minden hypertonia kórtörténet echocard. vérnyomásmérés mellkasrtg. fizikális vizsgálat ABPM vizelet, vérkép, + gyanújelek vérkémia EKG, (echocard.) szemfenék Doppler-UH boka/kar index

56 Az alapvizsgálat kiterjesztésének indikációja fiatal beteg (<30 év) súlyos hypertonia a vérnyomás hirtelen emelkedése terápiarezisztens hypertonia* malignus hypertonia speciális szekunder jelek két kar közötti vérnyomáskülönbség kóros vizelet lelet speciális életkor + hasi érzörej paroxismusos flush, palpitatio, fejfájás hypo/hyperthyreosis klinikuma kóros alkat (Cushing, acromegalia), hypokalaemia

57 A hypertonia ismert okai alvási apnoe syndroma gyógyszerfüggő* chronicus vesebaj primer hyperaldosteronismus renovascularis hypertonia chronicus steroid terápia/cushing syndroma pheochromocytoma coarctatio aortae pajzsmirigy/mellékpajzsmirigy betegség

58 Szekunder hypertonia kivizsgálása obstructiv alvási apnoe syndroma primer aldoszteronismus chronicus vesebetegség artéria renális stenosis pheochromocytoma Cushing syndroma coarctatio aortae alvásvizsgálat polysomnográffal nagy aldoszteron/renin arány creatinin clearance < 30 ml/min CT-angio (18 és 60 év körüli rizikócsoportban, és romló vesefunkciók mellett) epizodikus hypertonia, palpitatio, verítékezés, fejfájás, magas chromogranin A, magas 24 órás vizelet metanephrin szint holdvilágarc, centrális elhízás, livid striák, bölény-nyak, overnight oradexon suppressziós teszt, 24 órás szabad cortisol vérnyomáskülönbség a két kar, vagy a karok és a comb között, néha érzörej

59 A hypertoniás beteg vérnyomáscsökkentő kezelésének a célja A magas vérnyomással kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése A célszervkárosodások megelőzése A célszervkárosodás(ok) progressziójának megelőzése, a regresszió elősegítése A cardiovasculáris kockázat mérséklése A társuló betegségek kezelése A beteg életminőségének a javítása

60 a kezelés elemei testsúly konyhasó bevitel diéta fizikai aktivitás ajánlás optimális BMI (<25 kg/m 2 ), és haskörfogat (férfi <102, nő <88 cm) elérése, és/vagy fenntartása konyhasó bevitel max 5-6 g/nap friss gyümölcs, zöldség, diétás és oldékony rost, teljes kiőrlésű gabona, növényi eredetű fehérje bőségesen; a telített zsír-, és koleszterintartalom csökkenjen, a tejtermékek legyenek zsírszegények rendszeres dinamikus (gyaloglás, futás, úszás, kerékpározás stb.) mozgás 5-7 alkalom/hét legalább 30 percig alkoholfogyasztás napi max.: férfi g, nő g dohányzás teljes elhagyás és ehhez segítségnyújtás ESH/ESC 2013.

61 a kezelés elemei testsúly konyhasó bevitel diéta fizikai aktivitás ajánlás életmód I. A optimális BMI (<25 kg/m 2 ), és haskörfogat (férfi <102, nő <88 cm) elérése, és/vagy fenntartása konyhasó bevitel max g/nap Hgmm friss gyümölcs, zöldség, 8-14 diétás Hgmm és oldékony rost, teljes kiőrlésű gabona, növényi eredetű fehérje bőségesen; a telített zsír-, és koleszterintartalom csökkenjen, a tejtermékek legyenek zsírszegények rendszeres dinamikus (gyaloglás, 4-9 Hgmm futás, úszás, kerékpározás stb.) mozgás 5-7 alkalom/hét legalább 30 percig alkoholfogyasztás napi max.: férfi g, 2-4 nő Hgmm g dohányzás -SBP 5-20 Hgmm/10 kg teljes elhagyás és ehhez? segítségnyújtás ESH/ESC 2013.

62 A hypertonia kezelése az ESH/ESC szerint

63 A hypertonia kezelése az ESH/ESC szerint MAGAS- NORMÁLIS /85-89 É L E T M Ó D gyógyszer III. A hacsak nincs valamilyen speciális bizonyíték

64 A hypertonia kezelése az ESH/ESC szerint I-II. fokozat /<90 gyógyszer III. A É L E T M Ó D I. A FIATAL, a kar izolált SBP-emelkedése tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer akkor, ha szervkárosodás lépne fel

65 A hypertonia kezelése az ESH/ESC szerint I. fokozat /90-99 gyógyszer IIa. B É L E T M Ó D I. A alacsony/közepes kockázat, ismételt rendelői, ABPM, otthoni vérnyomásmérések ésszerű ideig tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, várakozás a gyógyszerrel

66 A hypertonia kezelése az ESH/ESC szerint I. fokozat /90-99 gyógyszer I. B É L E T M Ó D I. A tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer nagy/igen nagy kockázat, a hypertonia fokozat megerősítése ismételt rendelői, ABPM, otthoni vérnyomásmérésekkel

67 A hypertonia kezelése az ESH/ESC szerint II-III. fokozat 160->/100-> gyógyszer I. A É L E T M Ó D I. A tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer

68 Újak a célértékek! Mindenkiben < 140/90 Hgmm Kivételek, terhességben??? (korábban 150/95) IIb. C diabetes < 140/85 Hgmm, biztonságos proteinuriában < 130 Hgmm (egfr ellenőrzés!) időskor (>60 év), ha az SBP > 160 Hgmm» 80 év alatt, biztonságos,» 80 év alatt, ha fitt, akkor < 140 Hgmm» 80 év felett, ha jó fizikai és szellemi állapotú, akkor biztonságos NINCS TÖBB KIVÉTEL!!!

69 A gyógyszeres kezelés stratégiája az ESH/ESC szerint kiemelve: celiprolol, carvedilol, nebivolol!!!

70 A vérnyomáscsökkentők lehetséges kombinációi ESH/ESC 2013

71 A gyógyszeres kezelés kontraindikációi gyógyszercsoport biztos kontraindikáció lehetséges kontraindikáció diuretikum (thiazid) köszvény metabolikus sy, glukóz intolerancia, terhesség hypok, hyperca béta blokkoló asthma, metabolikus sy. CALB, II., III. gr AV blokk (kiv. vazodilalator BBl) glukoz intolerantia, fizikailag aktívak (sport!) ARB terhesség, hyperkalaemia, fogamzóképes nők kétoldali veseartéria stenosis ACE-gátló ua. + angioneuroticus oedema fogamzóképes nők calciumantagonista (D) az ESH/ESC szerint calciumantagonista (ND) II., III. gr AV blokk CHF, súlyos LVdyscunctio mineralocort.r.a. egfr < 30 ml/min, hyperk tachyarrhythmia, szívelégtelenség

72 A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(esh/esc 2013.) tünetmentes szervkárosodás bal kamra hypertrophia ACE-g, CaA, ARB panaszmentes atherosclerosis CaA, ACE-g microalbuminuria ACE-gátló, ARB renalis funkciózavar ACE-gátló, ARB egyéb ISH (idős kor) diureticum, CaA metabolikus syndroma ACE-gátló, ARB, CaA diabetes mellitus ACE-gátló, ARB terhesség methyldopa, BBl(főleg labetalol), CaA fekete rassz diureticum, CaA A rangsor a speciális vizsgálatokban meghatározott feltételek mellett elért eredményeken alapul

73 A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(esh/esc 2013.) klinikai esemény: korábbi stroke bármelyik korábbi MI BB, ACE-gátló, ARB angina pectoris BB, CaA szívelégtelenség diureticum, BB, ACE-gátló, ARB, MRA aorta aneurysma BBl pitvarfibrillatio preventio fr. control ESRD/proteinuria ACE-gátló, ARB, perifériás érbetegség ACE-gátló, CaA megfontolható ARB, ACE-gátló, BB, MRA BB, non-dihydropiridine CaA A rangsor a speciális vizsgálatokban meghatározott feltételek mellett elért eredményeken alapul

74 Terápiarezisztens hypertonia meghatározása A célvérnyomást életmód-változtatással és három különböző osztályba tartozó vérnyomás-csökkentővel sem lehetett elérni Ideális a kezelés akkor, ha a dózisok optimálisan nagyok, a három vérnyomáscsökkentőből legalább az egyik diuretikum ESH/ESC 2013.

75 A terápiarezisztens hypertoniások főbb jellemzői idős életkor (> 75 év) magas kiindulási vérnyomás (fontosabb a systoles érték) elhízás (> 30 kg/m 2 ) túlzott konyhasó bevitel chronicus vesebetegség diabetes mellitus bal kamra hypertrophia női nem fekete rassz

76 A terápiarezisztens hypertonia hátterében álló tényezők gyógyszerhatás láz-, fájdalom-, gyulladáscsökkentők (acetilszalicilsav, nemszteroid gyulladásgátlók, szelektív COX2-gátlók) szteroid, cyclosporin, erythropoetin sympathicomimeticumok (hashajtók, fogyasztószerek, kokain, orrcseppek) stimulánsok (amphetamin, methamphetamin, dextroamphetamin, methylphenidate, dexmethylphenidate, modafinilmodafinil) orális fogamzásgátlók gyógynövények: édesgyökér (licorice), csikófarok mag, ma huang gyógyfű (ephedrin tartalmú)

77 Terápiarezisztencia esetén ESH/ESC :életmódváltoztatás alfa blokkoló centrális szer direkt vazodilatátor NINCS RANGSOR ha nincs kontraindikáció 4 alapszer + egyéb vérnyomáscsökkentő utolsó lépés: műszer

78 Hypertoniás sürgősségi állapot felismerése Hypertoniás krízissel fenyegető állapot felismerésére azért kerülhet sor, mert a beteg általános panasz (szédülés, gyengeségérzés, fejfájás stb.) miatt mégiscsak orvoshoz fordult, vagy megmérte a vérnyomását. Hypertoniás krízis észlelése azt jelenti, hogy az emelkedő vérnyomás már szervi perfúziózavart jelző panaszokat, vagy tüneteket váltott ki. Nagy V.: HSA in Tulassay Zs.:Belgyógyászat 2014.

79 A hypertoniás sürgősségi állapotok kezelése klinikai kép intravénásan ajánlott szer szájon át fenyegető krízis fölösleges captopril, nitroglycerin cerebrovascularis keringészavar ACSy acut balkamra elégtelenség acut aortadissectio eclampsia katecholamin kiáramlás urapidil, enalaprilat nitroglycerin, esmolol, labetalol, (enalaprilat) enalaprilat, urapidil, nitroglycerin urapidil, labetalol, esmolol, nitroglycerin urapidil, dihydralazin, labetalol, MgSO 4 phentolamin, labetalol é/v nitroglycerin (captoril, nitroglycerin) (captopril, nitroglycerin) (v. nifedipin) Nagy V.: HSA in Tulassay Zs.:Belgyógyászat 2014.